ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

КЛАССИФИКАЦИЯ

По локализации инфекции МВП подразделяют на инфекции верхних (пиелонефрит, абсцесс и карбункул почек, апостематозный пиелонефрит) и нижних отделов МВП (цистит, уретрит, простатит).

По характеру течения инфекции МВП делятся на неосложненные и осложненные. Неосложненные инфекции возникают при отсутствии обструктивных уропатий и структурных изменений в почках и МВП, а также у пациентов без серьезных сопутствующих заболеваний. Пациенты с неосложненными инфекциями МВП чаще лечатся в амбулаторных условиях и им не требуется госпитализация. Осложненные инфекции возникают у пациентов с обструктивными уропатиями, на фоне инструментальных (инвазивных) методов обследования и лечения, серьезных сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, нейтропения). Любые инфекции МВП у мужчин трактуются как осложненные.

Важно выделять внебольничные (возникают в амбулаторных условиях) и нозокомиальные (развиваются после 48 ч пребывания пациента в стационаре) инфекции МВП.

ОСНОВНЫЕ ВОЗБУДИТЕЛИ

Неосложненные инфекции МВП более чем в 95% случаев вызываются одним микроорганизмом, наиболее часто из семейства Enterobacteriacеae. Основным возбудителем является E.coli - 80-90%, гораздо реже S.saprophyticus (3-5%), Klebsiella spp., P.mirabilis и др. При осложненных инфекциях МВП частота выделения E.coli снижается, чаще встречаются другие возбудители - Proteus spp., Pseudomonas spp., Klebsiella spp., грибы (преимущественно C.albicans). Карбункул почки (кортикальный абсцесс) в 90% вызывается S.aureus. Основными возбудителями апостематозного пиелонефрита, абсцесса почки с локализацией в медуллярном веществе являются E.сoli, Klebsiella spp., Proteus spp.

Как и при других бактериальных инфекциях, чувствительность возбудителей к антибиотикам имеет решающее значение при выборе препарата для эмпирической терапии. В России в последние годы отмечается высокая частота устойчивости внебольничных штаммов E.coli к ампициллину (неосложнненные инфекции - 37%, осложненные - 46%) и ко-тримоксазолу (неосложненные инфекции - 21%, осложненные - 30%), поэтому указанные АМП не могут быть рекомендованы в качестве препаратов выбора для лечения инфекций МВП. Резистентность уропатогенных штаммов кишечной палочки к гентамицину, нитрофурантоину, налидиксовой кислоте и пипемидовой кислоте относительно невысока и составляет 4-7% при неосложненных и 6-14% при осложненных МВП. Наиболее активны фторхинолоны (норфлоксацин, ципрофлоксацин и др.), уровень резистентности к которым составляет менее 3-5%.

ЦИСТИТ

ОСТРЫЙ НЕОСЛОЖНЕННЫЙ ЦИСТИТ

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: пероральные фторхинолоны (левофлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин).

Длительность терапии: при отсутствии факторов риска - 3-5 дней. Терапия одной дозой уступает по эффективности 3-5-дневным курсам. Только фосфомицина трометамол применяется однократно.

ОСТРЫЙ ОСЛОЖНЕННЫЙ ЦИСТИТ

Острый осложненный цистит или наличие факторов риска (возраст старше 65 лет, цистит у мужчин, сохранение симптомов более 7 дней, рецидив инфекции, использование влагалищных диафрагм и спермицидов, сахарный диабет).

Выбор антимикробных препаратов

Применяются те же АМП, что и при неосложненном остром цистите, однако длительность терапии увеличивается до 7-14 дней.

ПИЕЛОНЕФРИТ

ПИЕЛОНЕФРИТ ЛЕГКОЙ И СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: пероральные фторхинолоны (левофлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин), амоксициллин/клавуланат.

Альтернативные препараты: пероральные цефалоспорины II-III поколения (цефуроксим аксетил, цефаклор, цефиксим, цефтибутен), ко-тримоксазол.

Длительность терапии: 10-14 дней.

ТЯЖЕЛЫЙ И ОСЛОЖНЕННЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ

Необходима госпитализация. Лечение, как правило, начинают с парентеральных препаратов, затем, после нормализации температуры тела, переходят на пероральный прием антибиотиков.

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: парентеральные фторхинолоны (левофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин), амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам.

Альтернативные препараты: парентеральные цефалоспорины II-IV поколения (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон, цефепим), цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, ампициллин + аминогликозиды (гентамицин, нетилмицин, амикацин), карбапенемы (имипенем, меропенем).

Длительность терапии: парентеральное введение антибиотиков до исчезновения лихорадки, затем переход на пероральное применение антибиотиков, как при пиелонефрите легкой и средней степени тяжести. Общая продолжительность антимикробной терапии должна составлять не менее 14 дней и определяться клинико-лабораторной картиной.

АПОСТЕМАТОЗНЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ, АБСЦЕСС ПОЧКИ

Терапия проводится в специализированном урологическом стационаре. При необходимости - хирургическое лечение.

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: оксациллин парентерально.

Абсцесс медуллярного вещества, апостематозный пиелонефрит

Препараты выбора: парентеральные фторхинолоны (левофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин), амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам.

Альтернативные препараты: парентеральные цефалоспорины II-IV поколения (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон, цефепим), цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, ампициллин + аминогликозиды (гентамицин, нетилмицин, амикацин), карбапенемы (имипенем, меропенем).

Длительность терапии: 4-6 нед, определяется клинико-лабораторной картиной. Первые 7-10 дней парентеральное введение, затем возможен переход на прием АМП внутрь.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИЙ МВП ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

При выборе АМП беременным женщинам необходимо учитывать его безопасность для плода: нельзя использовать фторхинолоны в течение всего периода беременности, ко-тримоксазол противопоказан в I и III триместре, аминогликозиды допустимо применять только по жизненным показаниям.

БЕССИМПТОМНАЯ БАКТЕРИУРИЯ, ОСТРЫЙ ЦИСТИТ

Встречается у 7% беременных женщин. Показано назначение АМП в силу высокой (20-40%) частоты развития пиелонефрита.

Длительность терапии: 7-14 дней.

ПИЕЛОНЕФРИТ

Рекомендуется госпитализация. Сначала АМП вводят парентерально, затем переходят на прием внутрь.

Длительность терапии: не менее 14 дней.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИЙ МВП ПРИ КОРМЛЕНИИ ГРУДЬЮ

В период кормления грудью противопоказано использование фторхинолонов, а применение ко-тримоксазола нежелательно в течение первых 2 мес кормления грудью. В случае невозможности проведения альтернативной терапии, допускается назначение вышеуказанных препаратов при переводе ребенка на искусственное вскармливание на период лечения.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИЙ МВП У ЛЮДЕЙ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

У людей пожилого возраста частота инфекций МВП значительно повышается, что связано с осложняющими факторами: доброкачественной гиперплазией предстательной железы у мужчин и снижением уровня эстрогенов у женщин в период менопаузы. Поэтому лечение инфекций МВП должно включать не только применение АМП, но и коррекцию описанных факторов риска.

При доброкачественной гиперплазии предстательной железы проводится медикаментозное или оперативное лечение, у женщин в период менопаузы эффективно местное вагинальное применение эстрогенных препаратов.

Функция почек у людей пожилого возраста нередко снижена, что требует особой осторожности при использовании аминогликозидов. Отмечается большая частота НР при применении, особенно длительном, нитрофурантоина и ко-тримоксазола. Поэтому назначать эти препараты следует с осторожностью.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИЙ МВП У ДЕТЕЙ

Спектр возбудителей у детей не отличается от такового у взрослых. Ведущим возбудителем является E.coli и другие представители семейства Enterobacteriacеae. При среднетяжелом и тяжелом течении пиелонефрита, детей первых 2 лет жизни рекомендуется госпитализировать. Использование цефепима и ко-тримоксазола противопоказано у детей до 2 мес, меропенема - до 3 мес. Применение фторхинолонов допускается только в отдельных случаях при осложненном пиелонефрите, вызванном P.aеruginosa или полирезистентными грамотрицательными возбудителями.

ОСТРЫЙ ЦИСТИТ

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: амоксициллин/клавуланат, пероральные цефалоспорины II-III поколения (цефуроксим аксетил, цефаклор, цефиксим, цефтибутен).

Длительность терапии: 7 дней, фосфомицин трометамол - однократно.

ПИЕЛОНЕФРИТ

Учитывая, что во многих странах пиелонефрит у детей, особенно у мальчиков, является осложненным (развивается на фоне аномалий развития), решающим фактором, определяющим эффективность терапии, является хирургическая операция.

Выбор антимикробных препаратов

Альтернативные препараты: ампициллин + аминогликозиды (гентамицин, нетилмицин, амикацин), ко-тримоксазол*.

Длительность терапии: не менее 14 дней.

ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ АНТИМИКРОБНЫХ ПРЕПАРАТОВ ПРИ РЕЦИДИВИРУЮЩИХ ИНФЕКЦИЯХ МВП

При частых рецидивах (более 2 в течение 6 мес) следует рассмотреть возможность проведения профилактической терапии: продолжительный прием низких доз АМП один раз в сутки на ночь. Предварительно желательно провести бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам.

У пациентов с рецидивами, развивающимися после полового акта, рекомендуется однократный прием препарата после полового акта. При редких рецидивах, можно рекомендовать самостоятельный прием антибиотика при появлении дизурии.

Выбор антимикробных препаратов

Альтернативные препараты: фторхинолоны (норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин), цефалексин, цефаклор.

Инфекция мочевыводящих путей у детей

• Союз педиатров России

Оглавление

Ключевые слова

• дети
• инфекция мочевыводящих путей
• пиелонефрит
• цистит

Список сокращений

СРБ - С-реактивный белок

ВУР – везикоуретральный рефлюкс

ДМСК – DMSA, димеркаптосукциновая кислота

ИМВП- инфекция мочевыводящих путей

МВП- мочевыводящие пути

ПМР- пузырно-мочеточниковый рефлюкс

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЧЛС- чашечно-лоханочная система

Термины и определения

Новые и узконаправленные профессиональные термины в настоящих клинических рекомендациях не используются.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Инфекция мочевыводящих путей (ИМВП) – рост бактерий в мочевом тракте.

Бактериурия – присутствие бактерий в моче (более 10 5 колоний-образующих единиц (КОЕ) в 1 мл мочи), выделенной из мочевого пузыря.

Асимптоматической бактериурией называют бактериурию, обнаруженную при диспансерном или целенаправленном обследовании у ребенка без каких- либо жалоб и клинических симптомов заболевания мочевой системы.

Острый пиелонефрит – воспалительное заболевание почечной паренхимы и лоханки, возникшее вследствие бактериальной инфекции.

Острый цистит - воспалительное заболевание мочевого пузыря, бактериального происхождения.

Хронический пиелонефрит – повреждение почек, проявляющееся фиброзом и деформацией чашечно-лоханочной системы, в результате повторных атак инфекции МВП. Как правило, возникает на фоне анатомических аномалий мочевыводящего тракта или обструкции.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) – ретроградный ток мочи из мочевого пузыря в мочеточник.

Рефлюкс-нефропатия - фокальный или диффузный склероз почечной паренхимы, первопричиной которого является пузырно-мочеточниковый рефлюкс, приводящий к внутрипочечному рефлюксу, повторным атакам пиелонефрита и склерозированию почечной ткани.

Уросепсис - генерализованное неспецифическое инфекционное заболевание, развивающееся в результате проникновения из органов мочевой системы в кровеносное русло различных микроорганизмов и их токсинов.

1.2 Этиология и патогенез

Среди возбудителей инфекций мочевыводящих путей у детей преобладает грам-отрицательная флора, при этом около 90% приходится на инфицирование бактериями Escherichia coli. Грамположительные микроорганизмы представлены, в основном, энтерококками и стафилококками (5-7%). Кроме того, выделяют внутрибольничные инфекции штаммами Klebsiella, Serratia и Pseudomonas spp. У новорождённых детей относительно частой причиной инфекций мочевыводящих путей являются стрептококки групп А и В. В последнее время отмечен рост выявления Staphylococcus saprophyticus, хотя его роль остается спорной.

В настоящее время более половины штаммов E. coli при ИМВП у детей приобрели устойчивость к амоксициллину, однако сохраняют умеренную чувствительность к амоксициллину/клавуланату

Среди многочисленных факторов, обуславливающих развитие инфекции МВП, приоритетное значение имеют биологические свойства микроорганизмов, колонизирующих почечную ткань, и нарушения уродинамики (пузырно-мочеточниковый рефлюкс, обструктивная уропатия, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря).

Наиболее частым путем распространения инфекции считается восходящий. Резервуаром уропатогенных бактерий являются прямая кишка, промежность, нижние отделы мочевыводящих путей.

Анатомические особенности женских мочевыводящих путей (короткая широкая уретра, близость аноректальной области) обуславливают большую частоту встречаемости и рецидивирования ИМВП у девочек и девушек.

При восходящем пути распространения инфекции МВП после преодоления бактериями везикоуретерального барьера происходит их быстрое размножение с выделением эндотоксинов. В ответ происходит активация местного иммунитета макроорганизма: активация макрофагов, лимфоцитов, клеток эндотелия, приводящая к выработке воспалительных цитокинов (ИЛ 1, ИЛ 2, ИЛ 6, фактора некроза опухоли), лизосомальных ферментов, медиаторов воспаления; происходит активация перекисного окисления липидов, что приводит к повреждению почечной ткани, в первую очередь, канальцев.

Гематогенный путь развития инфекции мочевых путей встречается редко, характерен преимущественно для периода новорожденности при развитии септицемии и у детей грудного возраста, особенно при наличии иммунных дефектов. Этот путь также встречается при инфицировании Actinomyces species, Brucella spp., Mycobacterium tuberculosis.

1.3 Эпидемиология

Распространенность ИМВП в детском возрасте составляет около 18 случаев на 1000 детского населения. Частота развития ИМВП зависит от возраста и пола, при этом чаще страдают дети первого года жизни. У детей грудного и раннего возраста ИМП – самая частая тяжелая бактериальная инфекция, она наблюдаются у 10-15% госпитализируемых лихорадящих больных этого возраста. До 3-х месячного возраста ИМВП чаще встречается у мальчиков, в более старшем возрасте – у девочек. В младшем школьном возрасте:

7.8% у девочек и 1.6% у мальчиков. С возрастом после первого перенесенного эпизода ИМВП возрастает относительный риск развития рецидива.

• у 30% в течение 1-го года после первого эпизода;
• у 50% в течение 5 лет после первого эпизода;

- мальчики - у 15-20% в течение 1 года после первого эпизода.

1.4 Кодирование по МКБ-10

Острый тубулоинтерстициальный нефрит (N10);

Хронический тубулоинтерстициальный нефрит (N11):

N11.0 - Необструктивный хронический пиелонефрит, связанный с рефлюксом;

N11.1 - Хронический обструктивный пиелонефрит;

N11.8 - Другие хронические тубулоинтерстициальные нефриты;

N11.9 - Хронический тубулоинтерстициальный нефрит неуточненный;

N13.6 - Абсцесс почки и околопочечной клетчатки;

Цистит (N30):

N30.0 - Острый цистит;

N30.1 - Интерстициальный цистит (хронический).

Другие болезни мочевыделительной системы (N39):

N39.0 - Инфекция мочевыводящих путей без установленной локализации.

1.5 Классификация

1. По наличию структурных аномалий мочевыводящих путей:

• первичная - без наличия структурных аномалий мочевыводящих путей;
• вторичная - на фоне структурных аномалий мочевыводящих путей.

2. По локализации:

• пиелонефрит (при поражении почечной паренхимы и лоханки);
• цистит (при поражении мочевого пузыря);
• инфекция мочевыводящих путей без установленной локализации.

• активная стадия;
• стадия ремиссии.

1.6 Примеры диагнозов

• Острый пиелонефрит, активная стадия. Функции почек сохранены.
• Инфекция мочевыводящих путей, 1 эпизод, активная стадия. Функции почек сохранены
• Инфекция мочевыводящих путей, рецидивирующее течение, активная стадия. Функции почек сохранены.
• Рефлюкс-нефропатия. Вторичный хронический пиелонефрит. Стадия ремиссии. Функции почек сохранены.
• Острый цистит, активная стадия. Функции почек сохранены.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

У новорожденных и детей грудного возраста: лихорадка чаще до фебрильных цифр, рвота.

У детей более старшего возраста: подъемы температуры (чаще до фебрильных цифр) без катаральных явлений, рвота, боли в животе, дизурия (учащенное и/или болезненное мочеиспускание, императивные позывы на мочеиспускание).

2.2 Физикальное обследование

• При физикальном обследовании рекомендовано обратить внимание на: бледность кожных покровов, наличие тахикардии, появление симптомом дегидратации (преимущественно у новорожденных и детей грудного возраста), отсутствие катаральных явлений при наличии повышения температуры (чаще до фебрильных цифр, реже- субфебрильных), резкий запах мочи, при остром пиелонефрите - положительный симптом Пастернацкого (болезненность при поколачивании или, у маленьких детей, - при надавливании пальцем между основанием 12-го ребра и позвоночника).

2.3 Лабораторная диагностика

• В качестве диагностического метода рекомендуется проведение клинического анализа мочи с подсчётом количества лейкоцитов, эритроцитов и определением нитратов [1,2,3,4,5].

(Сила рекомендации A; уровень доказательств 2b)

Комментарии: у детей в период лихорадки без симптомов поражения верхних дыхательных путей показано проведение общего анализа мочи (определение лейкоцитурии, гематурии).

• Рекомендовано определить уровень С-реактивного белка (СРБ) при повышении температуры тела выше 38 градусов и прокальцитонина (ПКТ) – при подозрении на уросепсис.

(Сила рекомендации B; уровень доказательств 2a)

Комментарии: данные клинического анализа крови: лейкоцитоз выше 15х10 9 /л, высокие уровни С-реактивного белка (СРБ) (?10 мг/л) указывают на высокую вероятность бактериальной инфекции почечной локализации [1,2,3,4,5].

• Рекомендовано проведение бактериологического исследования: посев мочи при (при наличии лейкоцитурии и до начала антибактериальной терапии) [1,2,3,4,5].

(Сила рекомендации A; уровень доказательств 1a)

• Рекомендуется при выявлении лейкоцитурии более 25 в 1 мкл или более 10 в поле зрения и бактериурии более 100 000 микробных единиц/мл при посеве мочи на стерильность диагноз инфекции мочевыводящих путей считать наиболее вероятным [1,2,3,4,5].

(Сила рекомендации A.; уровень доказательств 2b)

• Не рекомендуется изолированную пиурию, бактериурию или положительный нитратный тест у детей до 6 месяцев считать признаками инфекции мочевыводящих путей, так как перечисленные показатели не являются в этом возрасте достоверными признаками данной патологии [1,2,3,4,5].

(Сила рекомендации B; уровень доказательств 3а)

• Рекомендуется проведение биохимического анализа крови (мочевина, креатинин) для оценки фильтрационной функции почек [1,2,3,4,5].

(Сила рекомендации B; уровень доказательств 2b)

Комментарий: Дифференциально-диагностические критерии острого цистита и острого пиелонефрита приведены в таблице 1.

Таблица 1 - Дифференциально-диагностические критерии острого цистита и острого пиелонефрита

• КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: беременность, обструктивная уропатия, стентирование мочеточников, пиелонефрит беременных, мочекаменная болезнь

Инфекция мочевых путей, ассоциированная с обструктивной уропатией

Частота инфекции мочевыводящих путей значительно повышается у беременных с хронической болезнью почек, при которой распространенность истинной бактериурии, по нашим данным, составляет 38,2% [1]. Наиболее часто рост микроорганизмов выявляется у беременных с вторичным хроническим пиелонефритом на фоне мочекаменной болезни (МКБ) и врожденных аномалий мочевой системы, где этот показатель соответствует 70,2% и почти в два раза превышает таковой при хроническом гломерулонефрите (45%).

Согласно европейским и российским национальным рекомендациям любая инфекция мочевыводящих путей во время беременности считается осложненной [2], так как беременность способствует снижению иммунитета, прогрессивно механически ухудшает уродинамику, повышает риск осложнений МКБ. Важно понимать, что помимо возможных урологических и/или нефрологических осложнений вследствие неразрывной связи матери и плода инфекция мочевыводящих путей может играть ведущую роль в развитии таких акушерских и перинатальных осложнений, как угроза прерывания беременности, самопроизвольный выкидыш, преждевременные роды, рождение маловесных новорожденных [1, 3].

Самое грозное осложнение инфекций мочевыводящих путей – внутриутробные инфекции, которые могут стать причиной инфекционно-воспалительных заболеваний новорожденных, в том числе требующих проведения реанимационных мероприятий (пневмония, энцефалит, энтерит, сепсис). Внутриутробная инфекция во время беременности четко не диагностируется. Существуют косвенные факторы, которые указывают на ее наличие: признаки фетоплацентарной недостаточности, визуализация изменений внутренних органов у плода, качество околоплодных вод и плаценты по данным ультразвукового исследования (УЗИ), нарушение весоростовых параметров плода, признаки хронической внутриутробной гипоксии. Иногда внутриутробная инфекция реализуется у новорожденных, не имевших антенатально перечисленных признаков.

Лечение внутриутробной инфекции в некоторых случаях требует проведения реанимационных мероприятий, привлечения высококвалифицированного медицинского персонала, серьезных экономических затрат [4]. Именно в силу этих обстоятельств бессимптомная бактериурия у беременных, в отличие от таковой у небеременных женщин, требует назначения антибактериальных средств с учетом чувствительности к ним патогенных микроорганизмов и классификации Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (Food and Drug Administration – FDA) [5, 6]. Эти же обстоятельства диктуют необходимость проведения у беременных антибактериальной терапии после малоинвазивных урологических процедур, не подразумевающих назначения антибиотиков вне беременности (цисто- и уретероскопия, стентирование), а также динамического мониторинга бактериограммы мочи и УЗ-контроля состояния плода [7, 8].

Дренирование верхних мочевыводящих путей

Между тем ни гестационный пиелонефрит, ни обострение хронического пиелонефрита или МКБ не являются абсолютными показаниями к немедленному дренированию верхних мочевыводящих путей (ВМП) [7]. На первом этапе проводится консервативное лечение (инфузионная, антибактериальная, спазмолитическая и обезболивающая терапия) и наблюдение с ежедневным УЗ-мониторированием состояния ВМП.

Срочное дренирование ВМП для восстановления нарушенного оттока мочи из почки требуется при таком неотложном состоянии, как обструктивная уропатия беременных, потенцирующая риск развития обструктивного пиелонефрита [13–15]. Среди показаний к срочному дренированию ВМП также выделяют:

• признаки острого пиелонефрита при МКБ с гипертермией;
• некупируемую почечную колику;
• поликистоз почек;
• крупный (более 1 см в одном измерении) камень;
• МКБ в первые трое суток обструкции в отсутствие признаков воспалительных изменений в паренхиме почки, которые могут быть диагностированы по совокупности клинических, лабораторных данных, результатов УЗИ и магнитно-резонансной томографии;
• двустороннее поражение ВМП;
• сопутствующие акушерские осложнения (многоводие, многоплодие);
• обезвоживание при многократной повторяющейся рвоте;
• наличие одной функционирующей почки;
• хроническую почечную недостаточность.

Кроме того, дренирование ВМП выполняется в случае отсутствия эффекта от консервативного лечения [8].

При возникновении обструктивной уропатии у беременных используют такие методы дренирования ВМП, как установка мочеточникового катетера-стента и наложение пункционной нефростомы. Проведение чрескожной пункционной нефростомии предпочтительно при множественных и/или крупных камнях ВМП, остром инфекционном процессе с подозрением на деструктивные изменения органа, двустороннем поражении, врожденных аномалиях мочевой системы, функционирующем почечном трансплантате в гестационных сроках, соответствующих первому триместру или концу третьего триместра беременности [16]. При выборе метода дренирования ВМП необходимо учитывать мнения уролога и пациентки, наличие соответствующих условий и оборудования [17]. Однако операция осуществляется под рентгеноскопическим контролем, что ограничивает ее выполнение в период гестации, поэтому беременным, как правило, устанавливают double-J (J-J)-стенты.

В случае диагностики деструктивных изменений в паренхиме почки выполняется люмботомия с декапсуляцией почки и наложением нефростомы. При явных гнойно-деструктивных, визуально подтвержденных в ходе операции изменениях паренхиматозного слоя почки показана нефрэктомия.

Установка наружного мочеточникового катетера оправданна в следующих случаях:

• непродолжительное (до двух-трех суток) дренирование почки и/или необходимость контроля мочи и раздельного измерения диуреза;
• после удаления камня мочеточника при уретероскопии, если в области локализации удаленного камня отсутствует отек или воспалительные изменения стенки мочеточника.

Стентирование: преимущества, недостатки и осложнения

Установка катетера-стента мочеточника – малоинвазивная урологическая операция, которая у беременных проводится транс­уретральным (ретроградным) путем при цистоскопии под УЗ-контролем. В случае необходимого дополнительного визуального контроля при обнаружении препятствия во время катетеризации мочеточника применяется уретероскопия. Необходимым условием выполнения процедуры является оказание анестезиологического пособия.

Стентирование мочеточников имеет как преимущества, так и недостатки [18]. Из преимуществ следует указать меньший риск дренажной нозокомиальной инфекции, отсутствие наружных дренажных трубок и мочеприемников, что улучшает качество жизни беременной и повышает благоприятный прогноз при родоразрешении [19]. Среди недостатков (осложнений) внутреннего стентирования – возможность развития пузырно-мочеточникового рефлюкса, дизурия, связанная с раздражением дистальным концом стента шейки мочевого пузыря [8], индивидуальная непереносимость стента и ряд других осложнений [20]. Нельзя забывать, что во время беременности ввиду изменений физико-химических свойств мочи может увеличиваться частота самых грозных осложнений стентирования, к которым относятся инкрустация, обструкция, инфицирование стентов, образование на них камней, травмы мочеточника при их установке/замене или извлечении [21, 22]. Травмирование ВМП при замене или извлечении стента, как правило, происходит вследствие других осложнений: образования камней на катетере-стенте, присоединения инфекции, инкрустации, а также фрагментирования стента (рисунок).

К другим осложнениям стентирования ВМП относятся пузырно-мочеточниковый рефлюкс, миграция стента, а также его обструкция. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс при длительном нахождении стента может создавать условия для склеротических изменений почки и еще больше способствовать распространению инфекции восходящим путем, создавая риск возникновения осложненных форм пиелонефрита. При пузырно-мочеточниковом рефлюксе с развитием рефлюкс-пиелонефрита в мочевом пузыре проводятся следующие мероприятия: установка постоянного катетера, замена катетера-стента на модель с антирефлюксным клапаном на пузырном конце или выбор другого метода дренирования ВМП.

Факторами риска миграции катетера-стента могут быть несоответствие размеров катетера-стента по длине или диаметру размерам мочеточника, специфика полимерных покрытий определенных моделей стентов, усиливающая их подвижность. Особую роль в миграции стента может играть гестационный срок при его установке. Так, в первом триместре беременности риск миграции максимален, поскольку изменения диаметра мочеточников под воздействием физиологической перестройки организма проявляются позднее. По этой причине некоторые урологи осуществляют замену установленного в первом триместре катетера-стента, не дожидаясь истечения трехмесячного периода его пребывания в ВМП, через один месяц [3].

Обструкция мочеточника чаще всего обусловлена инкрустацией катетера-стента, адгезией воспалительного детрита или сгустка крови на поверхности или в просвете катетера-стента, гиперпластическим разрастанием слизистой мочеточника с образованием воспалительных стриктур у концов стента. Наличие в моче патогенных микроорганизмов и протеинурия увеличивают адгезию солей к поверхности стента. Большое значение имеют временной эффект, соблюдение специфической диеты при МКБ, разработанной на основании химического состава возможных факторов литогенеза. Важно знать, что инкрустация почечного конца катетера-стента делает невозможным его последующее извлечение ретроградным доступом при цистоскопии и становится показанием к многоэтапным перкутанным и/или трансвезикальным операциям после родоразрешения [23].

Особо значимым акушерским осложнением является колонизация стента бактериями с образованием антибиотикорезистентных бактериальных ассоциаций (биопленок) [24]. Вероятность реализации внутриутробной инфекции у новорожденных подтверждает целесообразность родоразрешения пациенток с установленными во время беременности катетерами-стентами в стационаре третьего уровня, где есть отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных. Колонизация стента бактериями зависит от генетических адгезивных факторов самих патогенных микроорганизмов, иммунологических характеристик пациентки, а также от длительности стентирования и материала, использованного для покрытия стента [25, 26]. Колонизация может развиться в течение нескольких часов или суток после установки, а вероятность микст- и/или микотической инфекции не зависит от вида урокультуры и прямо пропорциональна времени нахождения стента в ВМП [27]. Отрицательное бактериологическое исследование мочи вовсе не означает отсутствия инфекции. Подтвержденная после извлечения инфицированность стентов часто не сопровождается клиникой инфекционно-воспалительных осложнений. Биоценоз в биопленке способствует отложению солей в белковой матрице [28]. Литогенез, спровоцированный таким образом, выступает фактором защиты бактерий в биопленке. Вследствие этого антибактериальная терапия в отношении колонизированных стентов может оказывать очень незначительный эффект. Акушерам и неонатологам следует знать эту специфику и всегда быть готовыми к высокой вероятности реализации внутриутробной инфекции новорожденных, включая развитие тяжелых форм, требующих проведения реанимационных мероприятий.

Решить эти проблемы отчасти позволят применение специальных антирефлюксных катетеров-стентов или моно-J-стентов (то есть стентов, не имеющих пузырного кольца), тщательный антропометрический подбор катетера-стента для конкретной больной по длине и диаметру, поведенческая профилактика пузырно-мочеточникового рефлюкса (режим учащенного мочеиспускания), динамический контроль бактериограмм мочи, проведение курсов антибактериальной терапии и профилактических курсов растительных уросептиков [29].

Согласно законам патофизиологии наличие катетера-стента, как любого инородного тела, способствует развитию воспалительных и микроциркуляторных нарушений, отека и лейкоцитарной инфильтрации стенки мочеточника. Выраженность этих нарушений зависит от биоинертности материала катетера-стента, степени колонизации его микроорганизмами и инкрустации, присоединения обструкции, продолжительности стентирования. Пролонгированное нахождение стента может сопровождаться необратимыми склеротическими изменениями в стенке мочеточника. В этой связи необходим активный патронаж пациенток с установленными катетерами-стентами в ВМП женскими консультациями, а также динамический контроль функции почек [30].

Еще одно осложнение установки катетера-стента мочеточника – ирритативная симптоматика. Дистальный отдел стента раздражает шейку мочевого пузыря, что ведет к дизурии, боли и дискомфорту в области мочевого пузыря и нижних отделов живота. Мы наблюдали усиление таких жалоб у некоторых беременных по мере прогрессирования гестации и прижатия головки плода к входу в малый таз, вероятно, опускающаяся предлежащая часть еще более усиливает раздражение этих отделов. Другой причиной, вызывающей эту симптоматику, может быть миграция стента.

При появлении ирритативной симптоматики показан УЗ-контроль расположения и функционирования катетера-стента. Кроме того, необходимо проследить за состоянием тонуса матки, провести дифференциальную диагностику этого осложнения с клинической картиной угрозы прерывания беременности, назначить с лечебной или профилактической целью курсы литокинетической и/или спазмолитической терапии [31]. В случае развития обструктивной уропатии на фоне МКБ в ранние сроки беременности с целью исключения длительного пребывания нефростомического дренажа или мочеточникового катетера-стента в современных условиях стало возможным выполнение контактной ретроградной уретеролитотрипсии. Необходимость проведения данной операции определяется каждый раз индивидуально совместно с акушером и анестезиологом и зависит от наличия соответствующей аппаратуры, квалификации уролога, срока гестации, а также осложнений беременности [32, 33].

Следовательно, среди всех осложнений стентирования беременных с МКБ наиболее тяжелыми являются те, которые ставят под сомнение возможность последующего извлечения стента ретроградным доступом с применением цисто­скопии: камнеобразование на стенте, его миграция, инкрустация солями, фрагментация. Подобные осложнения чаще всего обнаруживаются при МКБ и могут стать причиной много­этапных урологических операций или даже нефрэктомии, что закономерно обосновывает необходимость проведения мероприятий по их профилактике.

Профилактика осложнений стентирования

Профилактика вышеуказанных осложнений, на наш взгляд, должна проводиться по нескольким направлениям.

Оперативное лечение МКБ на этапе прегравидарной подготовки: проведение плановых операций по удалению камней почек, мочеточников и мочевого пузыря с последующей диетотерапией, а также своевременное и полноценное лечение мочевых инфекций.

Выполнение контактной ретроградной уретеролитотрипсии во время беременности, позволяющей избежать длительного нахождения стента в ВМП. Возможность ее проведения определяется индивидуально совместно с акушерами, анестезиологами и зависит как от наличия соответствующей аппаратуры и квалификации уролога, так и от гестационных сроков и других осложнений беременности.

Тщательное междисциплинарное наблюдение беременных, перенесших стентирование при невозможности выполнения контактной ретроградной уретеролитотрипсии.

Установка мочеточниковых катетеров-стентов во время беременности должна выполняться в специализированном стационаре на фоне адекватного обезболивания (внутривенная или спинальная анестезия). Операцию должен выполнять уролог, имеющий опыт установки катетеров-стентов беременным и владеющий методом УЗИ. Беременным предпочтительно устанавливать катетеры-стенты с антирефлюксной защитой с соблюдением соответствующей размерности. Обязательно назначение антибактериальной терапии с учетом результатов бактериограмм мочи и классификации FDA (категория B).

Комплексное лечение обструктивной уропатии беременных обусловливает необходимость междисциплинарного подхода, четких рекомендаций по режиму, диете, водной нагрузке, поведенческой профилактике пузырно-мочеточникового рефлюкса, контроля расположения и функционирования катетера-стента, оценки функции почек и фетоплацентарного комплекса. Высокий риск реализации тяжелых форм внутриутробной инфекции новорожденных предполагает родоразрешение таких беременных в акушерских стационарах третьего уровня.

Сдерживают инкрустацию катетера-стента и камнеобразования соблюдение водной нагрузки, диеты, снижающей действие факторов камнеобразования, соблюдение сроков удаления или замены катетера-стента (не реже чем через 2,5–3 месяца), борьба с мочевой инфекцией, прием растительных уросептиков.

Таким образом, не только урологам, но и акушерам, которые должны контролировать состояние беременной и плода, а также осуществлять патронаж пациенток в случае их неявки к врачу, необходимо иметь информацию о модели установленного стента, дате предполагаемого динамического контроля его функций и расположения, времени его эксплуатации. Такие беременные нуждаются в динамическом контроле функции почек, исследовании бактериограмм мочи, проведении обследований, позволяющих предположить наличие внутриутробной инфекции плода, для начала ее своевременного лечения еще внутриутробно.