Обработка отделения при внутрибольничной инфекции

ОРГАНИЗАТОРЫ КОНФЕРЕНЦИИ

ЦЕЛЬ КОНФЕРЕНЦИИ: информирование специалистов отрасли о состоянии проблемы с внутрибольничными инфекциями в стационарах мегаполиса, о современных методах профилактики и борьбы с внутрибольничными инфекциями, внедрение современных медицинских технологий в клиническую практику.

ОСНОВНЫЕ ТЕМАТИЧЕСКИЕ НАПРАВЛЕНИЯ КОНФЕРЕНЦИИ

новое в профилактике ВБИ в ЛПУ различного профиля, в том числе в условиях модернизации здравоохранения. Основные направления и методы
санитарно-гигиеническое состояние ЛПУ, рационализация основных принципов гигиены в ЛПУ
эпидемиологический надзор в отделениях высокого риска
ВБИ в разных типах учреждений здравоохранения (акушерские, хирургические, урологические, отделения реанимации и интенсивной терапии, стоматологические учреждения и др.)
структура ВБИ многопрофильных стационаров, методы профилактики и борьбы с ними
различные подходы к разработке системы профилактики ВБИ в ЛПУ различного профиля
внедрение современных информационных систем в учреждениях здравоохранения, в том числе в части совершенствования аппаратно-программного обеспечения системы эпидемиологического надзора за ВБИ
инфекционная безопасность медицинских работников на всех этапах оказания медицинской помощи
современные средства дезинфекции, стерилизации и их использование в ЛПУ
системный подход к выбору дезсредств
инновационные технологии дезинфекции и стерилизации
подходы к выбору средств дезинфекции в ЛПУ, профилактическая дезинфекция
стерилизационные мероприятия, критерии и выбор стерилизационного оборудования
контроль процессов стерилизации, индикаторы стерильности
предстерилизационная очистка инструментов, проблема предстерилизационной очистки инструментов при малоинвазивных операциях
профилактика инфекционных заболеваний при инструментальных методах исследования
антимикробная терапия нозокомиальных инфекций, антибиотикорезистентность госпитальных патогенов и меры по ее устранению
совершенствование лабораторной диагностики и мониторинга возбудителей ВБИ
безопасность воздушной среды в ЛПУ, современные методы ее обеспечения
новые эпидемиологические подходы к технологии обработки ИМН в многопрофильном стационаре
микробиологическая безопасность воды в ЛПУ, антимикробные фильтры для воды
обработка рук медицинского персонала, как один из факторов неспецифической профилактики ВБИ, современные методы гигиены и защиты
уборка в учреждениях здравоохранения, профессиональный подход

ДОКЛАДЧИКИ И АУДИТОРИЯ: В работе конференции примут участие руководители и врачи учреждений здравоохранения Москвы, Московской области и других регионов. Возглавят заседания и выступят с докладами главные специалисты и врачи учреждений Департамента здравоохранения города Москвы, Минздравсоцразвития РФ, руководители кафедр и медицинских центров, ведущие ученые и практики.

ВЫСТАВОЧНАЯ ЭКСПОЗИЦИЯ: В рамках конференции организуется тематическая выставочная экспозиция производителей и дистрибьюторов

современных средств дезинфекции и стерилизации
кожных антисептиков
антибиотиков, антимикробных препаратов
индикаторов контроля параметров процесса стерилизации, контроля концентраций растворов дезсредств
стерилизационных упаковочных материалов
современных расходных материалов для дезинфекции и стерилизации
моющих средств
стерилизационного оборудования, автоклавов, сухожаровых шкафов, дистилляторов, моечно-дезинфекционных машин
машинок для упаковки инструмента
ультразвуковых моек
камер для стерильного хранения инструмента
УФ-обеззараживателей воздуха и поверхностей в помещении
установок для обеззараживания воздуха
одноразовых медицинских материалов
асептических материалов и одноразового белья для операционных
приборов и реактивов для клинической лабораторной диагностики инфекционных заболеваний

Адрес: Здание правительства Москвы: Москва, ул. Новый Арбат, д. 36/9
Время проведения: с 9.00 до 18.00 (Посещение бесплатное, вход по пригласительным билетам).

Внутрибольничные инфекции (ВБИ) в последние годы приобрели большое значение. В лечебно-профилактических учреждениях проводится не только значительная лечебно-диагностическая работа, но и весьма обширный комплекс санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятии, направленный на профилактику ВБИ. Это особая специфическая категория болезней человека, связанных с получением больным того или иного вида медицинской помощи и являющихся результатом пребывания пациента в стационаре. Во главе всей этой многогранной работы по профилактике ВБИ стоит медицинский персонал, правильность действий которого зависят от теоретических знаний и практических навыков.

Профилактические мероприятия проводятся исходя из положения, что каждый пациент расценивается как потенциальный источник гемоконтактных инфекций (гепатит B, C, ВИЧ и других). При плановом поступлении на стационарное лечение пациенты на догоспитальном этапе подлежат профилактическому обследованию на:

- маркеры гепатитов B и C, сифилис, ВИЧ-инфекцию.

Большое значение в борьбе с ВБИ принадлежит санитарно-гигиеническим мероприятиям: соблюдению медицинским персоналом правил личной гигиены, тщательной обработке рук и дезинфекционному режиму. Большое значение при переносе инфекции от одного пациента к другому играют руки персонала. По имеющимся данным в 40% случаев развитие инфекций, вызванных условно-патогенной микрофлоры, связано с наличием этих микроорганизмов на руках персонала, причём чаще энтеробактерий. В связи с этим в любом случае медицинский персонал должен мыть руки до и после выполнения всех манипуляций. Мытьё рук и использование перчаток не исключают друг друга. Причём, мытьё рук после снятия перчаток также необходимо, так как они могут содержать невидимые трещины или повреждения.

Медицинский персонал должен соблюдать меры индивидуальной защиты при проведении инвазивных процедур: работать в резиновых перчатках, защитных очках и маске; осторожно обращаться с медицинским инструментарием. Большое значение в профилактике внутрибольничных инфекций имеет вакцинация медработников от гепатита В, кори, краснухи, гриппа, дифтерии, столбняка и других инфекций. Все сотрудники ЛПУ подлежат регулярному плановому диспансерному обследованию, направленному на выявление носительства патогенов. Сознательное отношение и тщательное выполнение медицинским персоналом противоэпидемического режима может предотвратить профессиональную заболеваемость сотрудников и внутрибольничное инфицирование пациентов

Предупредить возникновение и распространение внутрибольничных инфекций позволит сокращение сроков госпитализации пациентов, рациональная антибиотикотерапия, обоснованность проведения инвазивных диагностических и лечебных процедур, эпидемиологический контроль в ЛПУ.

С целью профилактики ВБИ для забора крови из вены, необходимо использовать вакуумные системы. Для выполнения медицинских манипуляций необходимо использовать только стерильный материал и изделия медицинского назначения, необходимо контролировать их сроки годности и целостность упаковки. Не допускать повторного использования одноразовых изделий медицинского назначения.

Профилактика ВБИ - вопрос комплексный и многогранный, личная гигиена больных и медицинского персонала, организация дезинфекции, требования к предстерилизационной обработке и стерилизации изделий медицинского назначения. Для дезинфекции изделий медицинского назначения применяют дезинфицирующие средства, обладающие широким спектром антимикробного (вирулицидное, бактерицидное, фунгицидное - с активностью в отношении грибов рода Кандида) действия. Выбор режимов дезинфекции проводят по наиболее устойчивым микроорганизмам - между вирусами или грибами рода Кандида. Качество предстерилизационной очистки изделий оценивают путем постановки азопирамовой или амидопириновой проб на наличие остаточных количеств крови, а также путем постановки фенолфталеиновой пробы на наличие остаточных количеств щелочных компонентов моющих средств (только в случаях применения средств, рабочие растворы которых имеют pH более 8,5) в соответствии с действующими методическими документами и инструкциями по применению конкретных средств.

Следует подчеркнуть особую значимость дезинфекции в отношении профилактики ВБИ, поскольку в ряде случаев (ГСИ, внутрибольничные кишечные инфекции, в том числе сальмонеллез) дезинфекция остается практически единственным способом снижения заболеваемости в стационаре. Кроме того, все госпитальные штаммы возбудителей ВБИ наряду с практически полной антибиотикорезистентностью обладают значительной устойчивостью к воздействию внешних факторов, в том числе и к дезинфицирующим веществам.
Соблюдение противоэпидемического режима и дезинфекции - это, прежде всего, предотвращение заболеваний ВБИ и сохранение здоровья медицинского персонала, особенно работающего в операционных, перевязочных, манипуляционных и лабораториях, т. е. имеющего более высокий риск по ВБИ в результате непосредственного контакта с потенциально инфицированным биологическим материалом (кровь, плазма, моча, гной и т. д.). Работа в этих функциональных помещениях и отделениях требует индивидуальной противоинфекционной защиты и соблюдения правил техники безопасности персоналом, обязательной дезинфекции перчаток, отработанного материала, одноразового инструментария и белья перед их утилизацией, регулярности и тщательности проведения текущих и генеральных уборок.

В целях профилактики ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитов В, С и других ВБИ все изделия медицинского назначения, применяемые при манипуляциях с нарушением целости кожи и слизистых оболочек или соприкасающиеся с поверхностью слизистых оболочек, а также при проведении гнойных операций или оперативных манипуляций у инфекционного больного, после каждого использования должны подвергаться предстерилизационной обработке и стерилизации.
Стерилизацию проводят паровым, воздушным или химическим методом в зависимости от технических возможностей и вида стерилизуемого материала. При отсутствии центрального стерилизационного отделения в стационаре стерилизацию проводят в отделениях в сухожаровых шкафах. По 1-му режиму температура стерилизации в камере 180°С, время 60 мин; по 2-му режиму температура стерилизации в камере 160°С, время стерилизации 150 мин.

К важнейшим направлениям относятся общие требования к санитарному содержанию помещений, оборудованию и инвентарю. Для проведения качественной уборки необходимо, чтобы поверхности стен, полов и потолков в помещениях были гладкими, без дефектов, легкодоступными для влажной уборки и устойчивой к обработке моющими и дезинфицирующими средствами. Покрытие пола должно плотно прилегать к основанию. Сопряжение стен и полов должно иметь закругленное сечение, стыки должны быть герметичными. При использовании линолеумных покрытий края линолеума у стен могут быть подведены под плинтуса или возведены на стены. Швы примыкающих друг к другу листов линолеума должны быть пропаяны.

Текущая (ежедневная) уборка помещений должна проводиться не реже 2 раз в день с использованием бактерицидного облучателя, который включается на 30 минут после проведения текущих уборок и через каждые 2 часа на 15 минут в течение рабочего дня. Генеральная уборка помещений палатных отделений и других функциональных помещений и кабинетов должна проводиться по графику не реже 1 раза в месяц с использованием бактерицидного облучателя, который включается на 2 часа после проведения генеральной уборки, с обработкой стен, полов, оборудования, инвентаря, светильников. Генеральная уборка операционного блока, перевязочных, родильных залов, процедурных, манипуляционных, стерилизационных и других помещений с асептическим режимом проводится один раз в неделю с использованием бактерицидного облучателя, который включается на 2 часа после проведения генеральной уборки.
Проветривание палат и других помещений, нуждающихся в доступе свежего воздуха, через форточки, фрамуги, створки необходимо осуществлять не менее 4 раз в сутки и после каждого использования бактерицидного облучателя.

Сознательное отношение и тщательное выполнение медицинским персоналом требований противоэпидемического режима позволит в значительной степени снизить риск заболевания ВБИ и предотвратит профессиональную заболеваемость сотрудников.

В настоящее время проблема инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП), является крайне острой и актуальной. ИСМП поражают в среднем от 5 до 15 % госпитализированных пациентов, а в отделениях высокого риска — до 40 %.
Согласно позиции Всемирной организации здравоохранения, ни одно лечебно-профилактическое учреждение в мире не может назвать себя свободным от риска возникновения ИСМП. В то же время заболеваемость ИСМП может быть минимизирована путем управления рисками возникновения и распространения инфекций за счет качественных своевременных профилактических и противоэпидемических мероприятий, в том числе дезинфекции.
Рассмотрим два современных метода дезинфекции, которые могут применяться в медицинских организациях для предотвращения случаев внутрибольничных инфекций.

АЭРОЗОЛЬНАЯ ДЕЗИНФЕКЦИЯ

Антимикробное действие мелкодисперсного аэрозоля дезинфицирующего средства достигается за счет испарения частиц препарата, их конденсации на микробном субстрате. В то же время неиспарившиеся молекулы дезинфектанта выпадают на поверхности обеззараживаемых объектов и образуют бактерицидную пленку.

В медицинских организациях для аэрозольного метода дезинфекции допускается использовать готовые к применению средства или концентраты, рабочие растворы которых относятся к IV классу малоопасных или III классу умеренно опасных химиче-
ских соединений при введении в желудок и при нанесении на кожу.
Как правило, в аэрозольном состоянии эти же средства относятся ко II классу высоко опасных или I классу чрезвычайно опасных химических соединений. В связи с этим аэрозольная дезинфекция должна осуществляться строго в отсутствие людей (как пациентов, так и медицинского персонала) при соблюдении необходимых мер безопасности и применении средств индивидуальной защиты лицами, участвующими в проведении обработки.

При проведении аэрозольной дезинфекции необходимо придерживаться стандартных мер предосторожности.
Перед началом эксплуатации нового оборудования в медицинских организациях врач-эпидемиолог и инженер по медицинской технике согласовывают режимы применения аппарата, оценивают состояние вентиляции, энергоснабжения помещений, подлежащих дезинфекции.

Сотрудник, выполняющий дезинфекционную обработку, должен находиться за пределами обрабатываемого объекта и при необходимости экстренного входа в помещение надевает средства индивидуальной защиты глаз, кожи, органов дыхания.
После активного распыления аэрозоля и выдержки экспозиции, время которой определяется в соответствии с инструкцией по применению конкретного дезсредства, проводят проветривание с целью снижения остаточного содержания распыленного средства в воздухе до безопасного уровня.

Аэрозольный метод может использоваться в рамках следующих мероприятий

плановая профилактическая дезинфекция с целью уменьшения микробной обсемененности объектов внешней среды и предупреждения возможности размножения микроорганизмов. Чаще всего в плановом порядке аэрозольную дезинфекцию совмещают с проведением генеральных уборок;
профилактическая дезинфекция по эпидемиологическим показаниям для предотвращения распространения возбудителей инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи. Выполняется при выявлении источников инфекций, связанных
с оказанием медицинской помощи, а также при неудовлетворительных результатах санитарно-бактериологического производственного контроля;
заключительная очаговая дезинфекция с целью удаления заразного начала с объектов внешней среды после выписки, перевода, выздоровления или смерти пациента, являющегося источником инфекции.

Аэрозольная дезинфекция может применяться для обработки систем вентиляции и кондиционирования воздуха, а также перед сносом и перепрофилированием медицинских организаций.
Во время генеральных уборок в операционных блоках, перевязочных, процедурных, манипуляционных, палатах отделений хирургического профиля предпочтение следует отдавать режимам обработки, эффективным в отношении бактерий, вирусов, грибов рода Кандида.
В соматических отделениях, кабинетах амбулаторного приема, физиотерапии, лечебной физкультуры, функциональной диагностики и т. д. дезинфекцию осуществляют по бактериальному режиму.
Для проведения заключительной дезинфекции выбираются средства и режимы обеззараживания, обеспечивающие гибель соответствующего возбудителя при использовании аэрозольного метода.

БИОЛОГИЧЕСКАЯ ДЕЗИНФЕКЦИЯ

Биологическая дезинфекция предполагает использование бактериофагов — особых вирусов, уничтожающих бактерии. Бактериофаги строго специфичны — каждая разновидность вируса способна взаимодействовать исключительно с определенным видом бактерий.

Типа фагов по типу взаимодействия с бактериальной клеткой

вирулентные (литические) — приводят к гибели бактерий;
умеренные — инфицируют бактериальную клетку, встраиваются в генетический аппарат бактерии и репродуцируются в процессе деления клетки.

Для дезинфекции биологическим методом применяют препараты лечебно-профилактических бактериофагов, которые содержат комплексы вирулентных (строго литических) бактериальных вирусов, вызывающих гибель гомологичных видов бактерий. Эффект применения бактериофагов достигается за счет внутриклеточного размножения и разрушения бактериальной клетки, что сопровождается выходом зрелых фаговых частиц, способных к заражению новых бактериальных клеток.

По своему составу лечебно-профилактические бактериофаги подразделяются на монокомпонентные препараты, содержащие вирулентные фаги бактерий одного рода или вида (например, стафилококковый, синегнойный бактериофаги), и комбинированные бактериофаги, содержащие несколько видов монокомпонентных бактериофагов (например, бактериофаг колипротейный, секстафаг).
Дезинфекция биологическим методом с использованием бактериофагов наиболее целесообразна в отделениях эпидемиологического риска, к которым принято относить клинические отделения медицинских организаций, где существует высокая вероятность возникновения инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи и других осложнений вследствие широкого применения инвазивных методик лечения, агрессивных медицинских манипуляций, а также госпитализации высоковосприимчивых пациентов, имеющих иммунодефицитные состояния и другие факторы риска.

Высокая вероятность развития ИСМП наблюдается в отделениях анестезиологии и реанимации, трансплантологии, гемодиализа, ожоговых, онкогематологических отделениях. Применение химических дезинфицирующих средств в отделениях риска нередко ограничено невозможностью регулярного освобождения помещений от пациентов, большим количеством сложной медицинской техникой и аппаратов.
Широкое применение антибактериальных препаратов в совокупности с другими факторами медицинской агрессии способствует формированию и распространению в отделениях риска госпитальных штаммов бактерий, которые отличаются устойчивостью к антибиотикам и химическим дезинфицирующим средствам, обладают высоким эпидемическим потенциалом и приводят к возникновению случаев ИСМП.

Признака формирования госпитального штамма

резистентность (устойчивость) к антибиотикам;
устойчивость к химическим дезинфектантам и антисептикам;
прогрессирующее увеличение удельного веса данного микроорганизма в общей структуре возбудителей инфекций, выделяемых от пациентов медицинской организации или конкретного отделения.

Лечебно-профилактические бактериофаги представляют собой стерильные очищенные фильтраты фаголизатов соответствующих видов бактерий. В промышленных условиях их освобождают от продуктов жизнедеятельности бактерий, эндо- и экзотоксинов, продуктов фаголизиса бактериальных клеток, белковых и антигенных комплексов питательных сред.

Преимущества биологической дезинфекции

ее можно проводить в присутствии людей, в том числе недоношенных детей и беременных женщин;
бактериофаги устойчивы во внешней среде, совместимы со многими химическими дезинфицирующими средствами.

Эффективная дезинфекция биологическим методом с использованием бактериофагов в медицинской организации возможна при постоянном осуществлении и реализации программы микробиологического мониторинга, которая включает оценку микробного пейзажа отделений учреждения, динамическое наблюдение за циркулирующими микроорганизмами, а также их чувствительностью к антибактериальным препаратам, дезинфицирующим средствам и антисептикам.

Показаниями к проведению биологической дезинфекции

регистрация эпидемиологического неблагополучия в медицинской организации или конкретном ее отделении, связанного с возникновением бактериальных инфекций;
высокий риск появления и распространения инфекций, оцениваемый по данным эпидемиологического анализа и микробиологического мониторинга;
наличие признаков формирования госпитального штамма бактерий; выявление штаммов микроорганизмов, устойчивых к антибиотикам и химическим дезинфицирующим средствам.

Существуют две схемы дезинфекции биологическим методом с использованием бактериофагов: интермиттирующая и однократная.
Врач-эпидемиолог выбирает схему дезинфекции на основании имеющихся эпидемиологических данных с учетом конкретной эпидемиологической ситуации в медицинской организации и прогнозом ее развития.

Интермиттирующая схема используется как мера профилактики возникновения и распространения инфекционных болезней при высоком риске заноса (распространения) известного возбудителя инфекции. Она предполагает проведение биологической дезинфекции регулярно, через каждые 3 дня. Обработка проводится в течение времени, равного трем инкубационным периодам инфекционного заболевания, в отношении которого осуществляется профилактика (в среднем до 3 недель).
Интермиттирующую схему используют в отделениях реанимации и интенсивной терапии, гнойной хирургии, ожоговом и других отделениях высокого эпидемиологического риска.
Однократная схема дезинфекции биологическим методом с использованием бактериофагов используется при интенсивном обсеменении больничной среды полирезистентным возбудителем или госпитальным штаммом микроорганизма, а также при заключительной дезинфекции после выведения больного инфекционным заболеванием из очага в медицинской организации.

При формировании эпидемического очага инфекционной болезни применяется как интермиттирующая, так и однократная схема.
Не рекомендуется непрерывное длительное (более 3 инкубационных периодов) использование бактериофага из-за риска формирования резистентных к фагу микроорганизмов.
При отсутствии возбудителя бактериофаг элиминируется из больничной среды в течение 3 суток.

Решение о проведении дезинфекции биологическим методом с использованием бактериофагов принимает заместитель главного врача по эпидемиологической работе (врач-эпидемиолог) медицинской организации. Биологическая дезинфекция проводится медицинским персоналом учреждения, который проходит соответствующий инструктаж.
Перед использованием проводят визуальную оценку качества жидкого бактериофага в заводской упаковке. Препарат должен быть прозрачным, не содержать осадка или хлопьев.
Вскрывают флакон с бактериофагом с соблюдением правил асептики. Перед использованием флакон тщательно встряхивают. Вскрытый флакон должен быть использован в течение 2 часов.
При проведении дезинфекции биологическим методом жидкий препарат наносится на поверхности в помещениях, медицинскую мебель, оборудование, изделия медицинского назначения. Доза препарата — 1–2 мл/м2.
Для достижения максимального эффекта бактериофаг наносится на объекты внешней среды способом орошения (распыления). С этой целью целесообразно использовать беспропеллентные аэрозольные упаковки однократного применения.
Чтобы снизить мешающий эффект вспенивания препарата, допускается его разведение физиологическим раствором в соотношении 1:1.

С целью элиминации возбудителя из наркозно-дыхательной аппаратуры бактериофаг вносится в увлажнитель.
При регистрации очагов внутрибольничного сальмонеллеза или других бактериальных острых кишечных инфекций обработка соответствующим возбудителю бактериофагом проводится в палатах для пациентов, туалетных и санитарных комнатах.

Дезинфекция биологическим методом с использованием бактериофагов проводится в любое время суток, желательно за 3–4 часа до выполнения текущей или заключительной дезинфекции химическими дезинфицирующими средствами или же
через аналогичное количество времени после ее осуществления.
При правильном распылении на участках нанесения бактериофага становится заметным мелкодисперсный слой. Это обеспечивает интенсивную циркуляцию вирусов во внешней среде и резко повышает вероятность их контакта с соответствующими бактериями, определяя высокую эффективность использования бактериофагов.
В процессе проведения биологической дезинфекции врач-эпидемиолог или помощник врача-эпидемиолога осуществляет визуальный контроль, который предполагает оценку соблюдения технологии применения препарата.
Чтобы проконтролировать качество дезинфекции биологическим методом с использованием бактериофагов, в бактериологической лаборатории проводят микробиологические исследования смывов с обработанных поверхностей через 6–8 часов после проведения дезинфекции в соответствии со следующим алгоритмом:

С объектов внешней среды в отделениях, где проводилась биологическая дезинфекция, стандартным способом отбирают смывы, помещая тампоны в пробирки с простым питательным бульоном
В пробирки со смывами добавляют по 2 капли взвеси 18-часовой чистой культуры свежевыделенных бактерий, чувствительных к бактериофагу. Предварительно чувствительность микроорганизмов может быть определена качественным методом. Пробирки со смывами инкубируют при 37°С 18 часов
После инкубации пробирки прогревают на водяной бане при температуре 56–60 °С в течение 30 минут для уничтожения посторонней микрофлоры. Чтобы избавиться от посторонней микрофлоры, можно профильтровать содержимое инкубированных пробирок через бактериальные фильтры
На чашки Петри с простым питательным агаром сплошным газоном засевают 18-часовую чистую культуру. Используется та же культура, на которой производилось подращивание фага
Поверхность чашки делится на квадраты размером 3–4 см2, в каждый из которых отградуированной на 5 мм петлей вносится по 1 капле прогретого содержимого пробирки (или фильтрата, если использовались бактериальные фильтры). Количество исследуемых смывов определяется количеством квадратов. Через 15–20 минут чашки помещают в термостат при 37 °С на 18 часов

Результат исследования считается положительным, если на месте нанесения капли прогретого содержимого пробирок (или фильтрата) обнаруживается негативное (прозрачное) пятно лизиса бактерий. Размеры, форма и морфология его могут быть различными.
Результат дезинфекции считается успешным, если бактериофаг обнаруживается не менее чем в 75 % исследуемых смывов.

1 Утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 06.04.2015, 28.09.2015.

2 Утв. Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 18.05.2010 № 58 (в ред. от 10.06.2016).

3 Утверждены руководителем Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Главным государственным санитарным врачом РФ 27.05.2015 (далее — МР 3.5.1.0101-15).

Хрусталева Н.М., Зуева Л.П., Любимова А.В., Любименко В.А., Шулаева С.В.

Детская городская больница №1, Санкт-Петербург, Санкт-Петербургская Государственная Медицинская Академия им. И.И. Мечникова

Введение: Большие достижения в области неонатологии и реаниматологии открыли возможность выхаживания глубоконедоношенных детей и новорожденных с серьезными проблемами при рождении. Однако с этим же обстоятельством связано повышение и без того высокого риска возникновения внутрибольничных инфекций (ВБИ) у новорожденных. Прежде всего, это отражается на заболеваемости пациентов интенсивной терапии и реанимации новорожденных.

Проблема гнойно-септических инфекций (ГСИ) новорожденных, и борьбы с нею является актуальной для всей системы здравоохранения страны и Санкт-Петербурга, в частности. Заболеваемость ГСИ обусловливается, наряду с нарушениями правил асептики и антисептики и противоэпидемического режима, наличием объективных факторов, таких как: значительное техническое усложнение диагностических и лечебных манипуляций, увеличение количества операций, а также их усложнение и проведение часто на фоне иммунодепрессии и в раннем неонатальном периоде. Кроме того, происходит неуклонное расширение показаний к антибиотикотерапиии, причем преимущественно препаратов резерва, активное использование большого количества дезинфектантов и антисептиков. Все эти факторы способствуют процессу формирования госпитальных штаммов микроорганизмов, мультирезистентных к антибиотикам. Тем самым увеличивается риск возникновения внутрибольничного инфицирования за счет формирования коллективов ослабленных детей с различной патологией соматического и хирургического генеза, которые нуждаются в большом количестве инвазивных манипуляций, использовании различной, сложной в обработке аппаратуры, а также в обслуживании большим количеством медицинских работников.

Внутрибольничные гнойно-септические инфекции являются одной из ведущих причин смертности и летальности, затрудняют проведение лечебно-диагностического процесса, резко снижают эффективность лечения, увеличивают длительность стационарного лечения, приводя в целом к увеличению экономических затрат и нанося существенный социальный ущерб.

Высокая заболеваемость внутрибольничными гнойно-септическими инфекциями является следствием целого ряда нерешенных проблем, связанных с отсутствием системного подхода к организации профилактики и борьбы с ВБИ.

Более семи лет назад мы приступили к решению данной проблемы.

Материалы и методы: Работа проводилась на базе отделения реанимации и интенсивной терапии на 30 коек (24 аппарата ИВЛ). Детская городская больница ╧1 - крупнейшая детская больница в Санкт-Петербурге и Ленинргадской области (600 коек и 30 коек отделения реанимации новорожденных). Новорожденные поступают в отделение из родильных домов и других стационаров для хирургической и терапевтической помощи.

Работа по разработке системы инфекционного контроля и ее внедрению была начата в середине 1997 года. С этого периода в помощь госпитальному эпидемиологу была введена должность сестры по инфекционному контролю.

С 1998 года организовано постоянное эпидемиологическое наблюдение, микробиологический мониторинг, результаты которых периодически докладывались медицинскому персоналу и администрации отделения, создана аптека для приготовления парентеральных лекарственных препаратов.

В 1999 году разработана система индивидуальной и когортной изоляции пациентов, введена должность сестры-педагога.

В 2000 году введена обработка рук безводным антисептиком, каждое рабочее место обеспечено безводным антисептиком, проведено обучение медицинского персонала правилам обработки рук и работа по улучшению качества.

С 2001 года и по настоящее время продолжается работа по улучшению качества медицинской помощи в части обработки рук, внедрению алгоритмов выполнения манипуляций, безопасных в эпидемиологическом отношении и др.

Результаты и их обсуждение: С 1997 года сестра по инфекционному контролю ведет учет бактериологических исследований у детей в соответствующих базах данных, проводит выборку инфекционных диагнозов из историй болезни, других источников и заносить в соответствующие базы данных. При обнаружении у 2-х и более детей одинаковой микрофлоры и выявлении факта высева микроорганизмов, устойчивых к антибиотикам, сообщает об этом эпидемиологу, зав. отделением. Заносит данные о характеристике лечебно-диагностического процесса в соответствующие базы данных.

В 1998 году была введена схема микробиологического обследования пациентов: посев крови, кала, смыва из трахеобронхиального дерева, желудочного содержимого, мочи на 1-е, 3-е, 7-е сутки, еженедельно после первой недели и по клиническим показаниям, все данные вводятся в программу Whonet 5.0, и отражаются на хронограмме. Введен сбор данных о случаях инфекции на основе стандартных определений случая, признаки инфекции и общие данные о пациентах регистрируются в специально разработанной карте. Данные микробиологических исследований и данные о случаях инфекции подвергаются ежемесячному анализу. Рассчитываются общая частота внутрибольничной инфекции и колонизации на 100 поступивших пациентов и на 1000 пациенто-дней, частота заносов инфекции на 100 поступивших, частота колонизации нижних дыхательных путей, связанной с ИВЛ (на 100 пациентов и 1000 ИВЛ-дней), частота бактериемий, связанных с катетеризацией сосудов (на 100 пациентов и 1000 катетеро-дней) и т.д.

В этот же период были разработаны и внедрены алгоритмы приготовления внутривенных растворов в специально оборудованном для этого помещении, оснащенном шкафом с ламинарным потоком воздуха. Выделен пост медицинских сестер, которые были обучены разработанным алгоритмам. Эти мероприятия позволили снизить частоту бактериемий у новорожденных, которая остается на стабильно низком уровне (Рисунок 1).

Частота бактериемий у пациентов реанимации новорожденных

В 1999 году были внедрены изоляционно-ограничительные мероприятия, которые стали применяться к пациентам с манифестной формой инфекции, пациентам, носителям потенциально опасных микроорганизмов, таких как P.aeruginosa, K.pneumoniae (наиболее часто вызывают вспышки ГСИ в отделениях реанимации), антибиотикорезистентных штаммов любых условно-патогенных микроорганизмов.

Изоляционно-ограничительные мероприятия назначаются как в отношении одного пациента (индивидуальные), так и в отношении группы пациентов (когортные). Индивидуальной изоляции подвергаются пациенты, поступающие на отделение из родильных домов на 4 и более сутки жизни при наличии манифестной формы инфекции или при эпидемиологическом неблагополучии в родильном доме. Когортная изоляция назначается к группе пациентов, выделяющих один и тот же возбудитель, а также к группе пациентов, находящейся в контакте с носителем эпидемически опасных штаммов, если существует высокая вероятность заражения этих пациентов.

При изоляционно-ограничительных мероприятиях соблюдаются следующие условия: строгое закрепление среднего медицинского персонала, обслуживающего данных пациентов, оборудования для их обслуживания (фонендоскоп, электроотсос, манипуляционный стол и т.д.).

Кроме того, по отношению ко всем пациентам были введены стандартные меры предосторожности.

В 2000 году мы разработали и внедрили руководство по обработке рук медицинского персонала и использованию перчаток применительно к каждой выполняемой манипуляции, а также обобщенные требования. Новые требования отличаются от тех, которым обычно обучают, но которые фактически не выполняются (мойте руки до и после любого контакта с пациентом). В требованиях мы сделали акцент на том, что руки должны быть обработаны антисептиком после любой манипуляции. Это позволит избежать контаминации объектов окружающей среды и инфекции от пациента к пациенту.

Внедрение проводилось в несколько этапов: наблюдение за соблюдением требований обработки рук на протяжении всего периода внедрения (8 месяцев); обучение медицинского персонала правилам и технике обработки; обеспечение каждого реанимационного места дозатором с безводным антисептиком на основе этанола; обучение на рабочем месте технике мытья рук с мылом и обработки рук антисептиком; создание с рабочей группы, в которую вошли зав. отделением, эпидемиолог, сестра по инфекционному контролю, старшая сестра отделения, сестра-педагог; изучение правильности выполнения рекомендаций по обработке рук для каждой манипуляции; обсуждение с рабочей группой результатов наблюдения независимыми наблюдателями и наблюдателями из больницы, выявление и устранение рабочей группой причин, препятствующих обработке рук; подготовка сестры-педагога для обучения сотрудников и вновь поступающих правилам обработки рук и использованию перчаток, демонстрация результатов наблюдения за выполнением требований обработки рук и частоты перекрестной колонизации сотрудникам отделения, индивидуальные беседы с теми, кто игнорирует обработку рук; наконец, была составлена инстуркция по гигиене рук, которую должен был подписать каждый медсотрудник отделения. Было проведено анонимное анкетирование персонала, при котором просили ответить, считают ли они необходимым мытье рук с мылом и/или обработку рук антисептиком при перечисленных манипуляциях и всегда ли они это соблюдают.

В результате проведенной работы удалось снизить частоту внутрибольничной колонизации с 46,3 до 14,6 на 1000 пациенто-дней. Так же снизилась и частота манифестных внутрибольничных инфекций.

Проводилась оценка экономической эффективности данной работы Рисунок 2), которая показала, что несмотря на увеличение расхода антисептика и соответственно и затрат на антисептик, снижение затрат на приобретение антибиотиков, шприцы для их введения и идентификацию микроорганизмов, выделенных от пациентов и определение их антибиотикочувствительности привело к тому, что общие затраты на 1 пациента только по этим параметрам снизились в среднем на 311 рублей. Кроме того, уменьшились средние сроки пребывания пациента в отделении реанимации, что также уменьшило затраты больницы.

Средние расходы на одного пациента на антибактериальные препараты, шприцы для их введения, среды для идентификации микроорганизмов и антисептик для обработки рук

В 2001 году были снова проведены наблюдение за выполнением требований по обработке рук медицинским персоналом и измерен расход антисептика, беседа с медицинским персоналом, где были доложены результаты наблюдения и расхода антисептика в этом году по сравнению с предыдущим, еще раз обсуждены требования к обработке рук персонала применительно к каждой манипуляции. Вновь был проведен опрос медицинского персонала по той же самой анкете, которая была использована при первом анкетировании. Кроме того, были проведены мероприятия по улучшению качества соблюдения стандартных мер предосторожности. Были усовершенствованы базы данных, используемых при микробиологическом наблюдении. Нами разработаны и апробированы эпидемиологически безопасные алгоритмы медицинских манипуляций.

Результатами проведенной работы с 1997 года явились: возможность более ранней диагностики случаев инфекции и более раннего назначения терапии, увеличение знаний и настороженности в плане диагностики инфекций у врачей, возможность оперативного вмешательства в зависимости от эпидемической ситуации, не дожидаясь вспышки, значительное снижение частоты внутрибольничной колонизации (Рисунок 3). Отделение работает без закрытия в течение 5 лет, за этот период не было ни одной вспышки внутрибольничных инфекций. Уменьшилась частота выделения от пациентов антибиотикорезистентных возбудителей, что позволяет сократить использование антибиотиков резерва.

Частота внутрибольничной колонизации пациентов реанимации новорожденных

Заключение: Внедрение современных, действенных методов инфекционного контроля способствует улучшению качества оказания медицинской помощи новорожденным, а также снижает затраты на их лечение. Кроме того, результаты проведенной работы позволили продемонстрировать администрации других отделений эффективность мер инфекционного контроля и реальность их внедрения.

1 Приказ №318 от 04.12.1992 "О переходе на рекомендованные Всемирной Организацией Здравоохранения критерии живорождения и мертворождения"

Читайте также: