| УЧРЕДИТЕЛИ:
Федеральное государственное бюджетное учреждение науки
"Институт токсикологии Федерального медико-биологического агентства"
(ФГБУН ИТ ФМБА России)
Институт теоретической и экспериментальной биофизики Российской академии наук.
199406, Санкт-Петербург, ул.Гаванская, д. 49, корп.2
ТОМ 5, СТ. 63 (стр. 202) //
ПЕРФТОРАН И УЛЬТРАЗВУКОВАЯ КАВИТАЦИЯ В ЛЕЧЕНИИ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРОМЕЖНОСТИ И КОПЧИКА
М.А. Шарипова, Г.Д. Далгатов, Р.Т. Меджидов
Московский Государственный Медицинский Стоматологический Университет, Кафедра хирургических болезней и новых эндохирургических технологий
Лечение гнойных ран в области копчика и промежности остается актуальной проблемой и в настоящее время [1]. Известно местное применение перфторуглеродных эмульсий, в том числе перфторана, при лечении гнойных ран. Так, при лечении перфтораном гнойно-деструктивного панкреатита, поверхностных ожогов, обморожений и гнойных ран установлен положительный эффект, объясненный его оксигенирующим и мембраностабилизирующим эффектами и улучшением кислотно-основного и газового составов раневой поверхности [2, 3, 4, 5, 6]. Известен также эффект ускорения очищения и заживления гнойных ран при обработке низкочастотным ультразвуком [7, 8, 9, 10, 11, 12, 13].
Нами с целью улучшения качества лечения гнойных заболеваний области промежности и копчика в комплексе местного лечения использовано сочетанное воздействие на раневую поверхность низкочастотного ультразвука в режиме кавитации и перфторана [14].
Новый метод лечения мы применили в комплексном лечении гнойных ран в области промежности и копчика у 36 больных (24 больных основной и 12 больных контрольной групп), которым выполнено вскрытие и дренирование гнойников по поводу острого подкожного (19) и ишиоректального парапроктита (8) и эпителиального копчикового хода.
Ультразвуковую кавитационную обработку ран выполняли по традиционной методике в течение 1-3 минут, обработку повторяли курсом до 3-5 процедур ежедневно. В качестве генератора ультразвуковых колебаний использовали аппарат УРСК-7Н-18 (в комплекте с торцевыми волноводами В=0,7-0,18 см), создающий ультразвук резонансной частотой 26,5+0,7 кГц и мощностью 0,5-3 вт/см. В комплект инструментов для обработки входил также набор пластиковых цилиндров воронкообразной формы. В случае если конфигурация, местоположение либо объём полости раны не позволяли заполнить её жидкостью так, чтобы обеспечить качественную кавитационную обработку, к ране, с захватом краёв, прижимали широкой стороной контейнер с кавитирующей средой, вводили волновод и обрабатывали рану. В качестве кавитирующей среды в основной группе использовали перфторан, в группе сравнения - 0,5% раствор гипохлорита натрия. Общее лечение в обеих группах не различалось и выполнялось по традиционной методике.
В процессе лечения оценивали скорость очищения и заживления ран. Использовался также анализ цитологического состава раны путем исследования мазков-отпечатков по методике Меньшикова В.В. (1987). Мазки-отпечатки брали у больных с гнойными ранами области промежности и копчика с поверхности ран до лечения и на 3, 7, 15 и 21 сутки после начала лечения. Фагоцитарная активность определялась путем вычисления фагоцитарного индекса, фагоцитарного числа и индекса бактерицидности.
При анализе клинических показателей установлено, что среднее время заживления ран области промежности и копчика у больных основной группы было в 1,5 раза меньше, чем в группе сравнения. Ускорение некролиза в основной группе, в сравнении с контролем, составило в среднем 1,5 суток, ускорение активного роста грануляционной ткани - в среднем 1,7 суток, ускорение эпителизации - в среднем 1,4 суток, ускорение заживления - в среднем 3,4 суток.
При анализе данных цитологического исследования в основной группе установлено, что применение нового метода лечения в большей степени, чем традиционное, способствует заживлению гнойных ран. Уменьшение микробного обсеменения раны в этой группе регистрировалось уже к 3 суткам лечения; на 7 сутки лечения количество микрофлоры в ранах снижалось до минимума. Фибропластическая реакция, в сравнении с контролем, к 3 суткам лечения в среднем усиливалась в 3 раза, соотношение нейтрофилов уменьшалось в среднем в 1,5 раза, что свидетельствовало о более выраженном, чем в группе сравнения, ускорении репаративного процесса.
При цитологическом исследовании мазков-отпечатков, взятых с поверхности ран у больных основной группы, обнаружены перфторофаги (нейтрофилы и макрофаги, содержащих частицы перфторуглерода в виде вакуолей и микробы в различных стадиях переваривания). В группе сравнения перфторофаги не выявлены. Перфторофаги в основной группе, в постепенно убывающем количестве, обнаруживались в ранах вплоть до их заживления. При анализе показателей фагоцитарной активности установлено, что применение перфторана в среднем в 1,5 раза усиливает активность нейтрофилов и макрофагов, в том числе перфторофагов.
Таким образом, установлено, что применение нового метода лечения приводит к ускорению заживления гнойных ран в аноректальной зоне на фоне увеличения относительного количества макрофагов в ране с одновременным усилением их функциональной активности, а также к усилению санирующего воздействия ультразвуковой кавитации. Установлено также, что при сочетанном воздействии перфторана и ультразвуковой кавитации на гнойную рану частицы эмульсии фагоцитируются раневыми микро- и макрофагами с образованием перфторофагов, которые присутствуют в грануляционной ткани вплоть до заживления раны.
1. Руководство по гнойной хирургии / Под ред. В.И. Стручкова, В.К. Гостищева, Ю.В. Стручкова. - М.: Медицина, 1984.- 521 с.
2. Жижин Ф.С., Дряхлое В.А. Лечение гнойно-деструктивных осложнений панкреонекроза перфтораном (предварительное сообщение) // Физиологическая активность фторсодержащих соединений. Пущино. -1995. - С. -216-218.
3. Осипов А.П., Малкова Л.В., Филинков С.Ф., Саймов Е.К. Результаты применения препарата перфторан у пациентов после резекции желудка, с различными ранами и ожогами //Физиологическая активность фторсодержащих соединений. Пущино. -1995. - С. 219233.
4. Крылов К.М., Аникин Ю.В. Перфторан в практике оперативного лечения обожженных. //Физиологически активные вещества на основе перфторуглеродов в экспериментальной и клинической медицине. С-Пб.- 1999. - С. -44.
5. Клигуненко Е.Н., Сорокина Е.Ю., Рожко В.И, Никитченко Н.Н. Местное применение перфторана в комплексном лечении длительно заживающих ран//Перфторорганические соединения в биологии и медицине. Пущино. 1999. - С. 146-150
6. Хрупкин В.И., Мороз В.В., Писаренко Л.В. и др. Использование эмульсии перфторуглеродов в местном лечении ран, осложненных хирургической инфекцией. //Физиологически активные вещества на основе перфторуглеродов в военной медицине. С-Пб. - 1997. - С. 117-118.
8. Липкин М.Е., Ежов В.М. К механизму действия ультразвуковой кавитации при, гнойных ран. //Актуальные вопросы военной медицины. - Львов. - 1970. - С. 206.
10. .Лощилов В.Л., Вершков В.Г., Орлова А.А. Исследование влияния акустических колебаний на процессы ультразвуковой обработки инфицированных ран //там же - С. 32-35.
11. Лощилов В.Л., Вершков В.Г., Орлова А.А. Исследование технологического процесса ультразвуковой обработки инфицированных ран. // там же - С. 36-42.
Далгатов Г.Д. Проблема тканевой оксигенации в лечении гнойных ран. Дисс. док. мед.наук. - Москва. - 2001. - С. 279
Использование: медицина, медтехника для ультразвуковой обработки инфицированных ран. Сущность изобретения: в полость инфицированной раны вводятся нагретые до 23-42 o C лекарственные средства, для этого на ране размещают герметическую камеру, заполненную этими средствами, проводят озвучивание ультразвуком низкой частоты, при этом в камере создают избыточное давление 0,05-0,15 МПа. Устройство для реализации способа содержит незамкнутую камеру с отверcтиями для введения лекарственного раствора и ультразвукового волновода, выполненную с возможностью установки открытым концом на поверхности обработки, дополнительно на камере размещены датчик давления в полости камеры и элементы ее крепления на теле пациента. Технический результат: интенсификация проникновения лекарственных веществ в биоткань. 2 с.п. ф-лы, 3 ил.
Изобретение относится к области медицины, конкретно к ультразвуковой обработке инфицированных ран.
Известен способ ультразвуковой бактерицидной обработки инфицированных тканей с использованием различных лекарственных веществ [1] Лекарственный раствор подавался на поверхность инфицированной раны и подвергался ультразвуковому воздействию за счет введения в озвучиваемую среду ультразвукового инструмента. Обработка осуществлялась при частоте колебаний 26,6 кГц и амплитуде смещения торца инструмента 55-60 мкм, в качестве озвучиваемой среды использовались антибиотики.
Описанный способ не отличается универсальностью. При относительно малых ранах и выступании раневой поверхности над близлежащей частью тела лекарственный раствор не удерживается в ране, он безвозвратно теряется, не оказывая какого-либо лечебного действия. Кроме того, современные штаммы стафилококковой микрофлоры отличаются высокой антибиотикорезистентностью, в том числе и при ультразвуковом воздействии.
Известны результаты использования низкокачественного ультразвука при первичной хирургической обработке инфицированных ран [2] В рассматриваемом случае сохраняются недостатки ранее описанного способа санации инфицированных ран, кроме того, отмечается относительно слабое бактерицидное действие ультразвуковых колебаний на золотистый стафилококк.
Известна работа Захаровой Г.Н. посвященная применению низкочастотного ультразвука в профилактике и лечении гнойных ран [3] где показана возможность совмещения действия ультразвука и антисептических растворов. Однако и в этом случае не наблюдался бактерицидный эффект при воздействии на стафилококковую микрофлору; достаточно устойчивыми к низкочастотному ультразвуку оказались также протей и синегнойная палочка.
Известны результаты ультразвуковой обработки ран [4] когда в качестве озвучиваемых сред использовались как антибиотики (тетрациклин), так и антисептики (фурацилин). Оказывается, что бактерицидный эффект проявляется при сравнительно больших временных дозах ультразвукового воздействия от 30 до 180 с/см 2 , что приводило к усилению воспалительного процесса, а при дозе 180 с/см 2 отмечался некроз мышц.
Приведенные результаты исследований показывают, что время экспозиции, при котором обеспечивается бактерицидная обработка биотканей, остается достаточно большим и колеблется в пределах от 6 до 9 мин в зависимости от вида бактериальной микрофлоры. В этом случае возможно проявление негативного действия ультразвука на здоровые клетки и грануляционный слой раны.
Кроме того, и в данном способе не гарантируется активное попадание лекарственного раствора во все полости и карманы инфицированной раны. Эффективность способа значительно снижается при малых размерах раны или выступании раневой поверхности, что не позволяет лекарственному раствору надежно накапливаться на озвучиваемых биотканях.
Задача, на решение которой направлено заявляемое изобретение, усиление бактерицидной способности ультразвуковых колебаний, создание благоприятных условий для ультразвуковой обработки любых ран независимо от размеров и состояния раневой поверхности, интенсификация проникания лекарственных веществ в биоткани, сокращение времени стерилизации инфицированных ран и процесса заживления в целом.
Указанная задача решается тем, что ультразвуковая обработка инфицированных биологических тканей осуществляется в герметичной камере, заполненной нагретым лекарственным раствором под внешним статистическим давлением в диапазоне 0,05-0,15 МПа. Камера в виде воронки накладывается на раневую поверхность и закрепляется на ней, полностью закрывая наружные края раны. В камеру на глубину 10-15 мм вводится волновод, не касающийся каких-либо участков поверхности инфицированной раны, после чего в камеру под давлением 0,05-0,15 МПа подается предварительно нагретый до температуры 37-42 o C раствор лекарственного вещества, в качестве которого первоначально опробовались антисептики окислительной группы.
Нагретый антисептический раствор, подаваемый в камеру под давлением, выполняет роль постоянно присутствующей контактной среды и способствует непрерывности процесса озвучивания ран любой формы и размеров. Избыточное статистическое давление обеспечивает надежное попадание антимикробных средств во все полости и карманы инфицированной раны. Наложение оптимальной величины внешнего статистического давления на озвучиваемую среду приводит к повышению гидростатического давления, что в свою очередь увеличивает скорость захлопывания кавитационных полостей (каверн), интенсифицирует действие ударных волн и усиливает процесс кавитации в целом. В этом случае активизируется химическое (окислительное) действие ультразвука с образованием в растворе большого числа химически активных радикалов, увеличивается проницаемость клеточных мембран, усиливается диффузионное проникание химически активных веществ через оболочки клеток, что в целом значительно сокращает необходимое время санации инфицированных ран.
Постоянное присутствие лекарственной среды в камере обеспечивает непрерывность процесса ультразвукового воздействия и возможность ультразвуковой обработки различного типа ран независимо от их формы и размеров на разных стадиях протекания раневого процесса. С другой стороны, наличие оптимальной величины внешнего давления усиливает бактерицидное действие ультразвуковых колебаний, создает условия для надежного попадания лекарственного вещества во все полости и карманы раны, способствуя распространению ультразвуковых колебаний по всему объему раны, интенсифицирует накопление лекарственных веществ в биотканях, активизирует очистку и массаж раневых поверхностей от некротических налетов, обеспечивает условия для эпитализации раны и значительно снижает сроки заживления. Признаки, отличающие заявляемый способ обработки инфицированных ран от способа, изложенного в прототипе, не выявлены в других способах при изучении данной и смежных областях медицины и, следовательно, обеспечивают заявляемому решению соответствие критерию "изобретательский уровень".
Для выполнения указанного способа обработки инфицированных ран разработано устройство для введения лекарства в организм.
Известно устройство для введения лекарств в организм, которое содержит рукоятку, камеру с мембраной, заполненную лекарственной жидкостью, аппликатор ультразвука и согласующий элемент в виде тампона, примыкающего к аппликатору со стороны дистальной части устройства и соединенный с камерой. Тампон выполнен эластичным [6] Данное устройство не позволяет вводить лекарственную жидкость под заданным избыточным статическим давлением, тем самым не обеспечивается надежное попадание антимикробных средств во все полости и карманы инфицированной раны.
Наиболее близким по технической сути к предлагаемому устройству обработки инфицированных ран является устройство введения лекарств в организм [7] содержащее незамкнутую камеру с отверстиями для введения лекарственного раствора и ультразвукового волновода, устанавливаемую открытым концом на поверхность обработки.
Данное устройство также не позволяет вводить лекарственную жидкость под заданным избыточным статическим давлением, тем самым не обеспечивается надежное попадание антимикробных средств во все полости и карманы инфицированной раны.
Сравнительный анализ показал, что заявляемое решение отличается от прототипа наличием элементов крепления устройства на теле, обеспечивающих герметизацию, и датчика давления, что обеспечивает критерий изобретения "новизна".
Признаки, отличающие заявляемое устройство от прототипа, не выявлены в других аналогах при получении данной и смежных областях медицины и, следовательно, обеспечивают заявляемому решению соответствие критерию "изобретательный уровень".
На фиг. 1 представлено устройство для реализации способа ультразвуковой обработки инфицированных ран, вид сверху; на фиг.2 общий вид устройства в разрезе; на фиг.3 схема обработки инфицированной раны.
Устройство состоит из корпуса (камеры) 1 с двумя отверстиями 2 и 3 для ввода лекарственного раствора и волновода через втулку 4 и гайку 5, а также поворотного клапана 6 регулирования поступления раствора в камеру, на торце камеры предусмотрено резиновое уплотнение 7 с прокладкой 8. В корпус встроен датчик давления, состоящий из втулки 9, цилиндра 10, плунжера 11, винта 12 и отторированной пружины 13. Устройство снабжено гайкой 14 с прорезями 15 18 крепления бандажных жгутов.
Способ обработки инфицированной раны осуществляют следующим образом.
На предварительном этапе реализации способа по общеизвестным методикам проводят клинический анализ крови и мочи, исследуют мазки из раневой полости на флору. Бактериологическими исследованиями устанавливают виды патогенной микрофлоры, присутствующие в ране, преобладающий вид микроорганизмов, а также наличие микробных ассоциаций. По результатам исследований выбирают основные параметры процесса ультразвуковой обработки. Больного укладывают в положение, при котором устройство накладывают на раневую поверхность и закрепляют на ней, полностью закрывая наружные края раны. Закрепление устройства обеспечивают натяжением бандажных жгутов 19, захваты которых входят в прорези 15 18 гайки 14. Степень натяжения определяют условиями герметизации, обеспечивают вручную и фиксируют специальным зажимом.
В камеру устройства вводят волновод 20 через отверстие 3 гайки 5 и уплотнительной втулки 4. Расстояние между излучающим торцем волновода и раневой поверхностью не должно быть меньше 5-10 мм, что исключает термомеханическую деструкцию тканей раны.
Через отверстие 2 клапана 6 во внутреннюю полость устройства подается предварительно нагретый до температуры 37-42 o C лекарственный раствор, выбор которого определяется превалирующим видом микрофлоры в ране. Подачу раствора осуществляют с помощью медицинского шприца, наконечник которого вводят в отверстие 2 до упора в валик клапана 6. За счет принудительного нагнетания раствора в камере искусственно создают избыточное давление в пределах 0,05-0,15 МПа. При достижении в камере заданной величины давления валик клапана 6 поворачивают на 90 o путем нажатия на лепесток с насечкой, что перекрывает отверстие для подачи раствора в камеру.
В процессе осуществления бактерицидной обработки допускаются некоторая разгерметизация стыка и незначительные утечки жидкости из камеры при условии сохранения в ней величины избыточного давления в пределах 0,05-0,15 МПа, что достигается периодической принудительной подпиткой в камеру лекарственного раствора. Включают источник низкочастотных ультразвуковых колебаний и осуществляют обработку раны при общепринятых оптимальных параметрах процесса озвучивания биотканей: частота ультразвуковых колебаний 26,5 кГц; амплитуда колебаний излучающего торца волновода-инструмента 40-50 мкм; продолжительность ультразвукового воздействия 4-5 мин, что соответствует интенсивности озвучивания 20-25 с/см 2 .
Повторный визуальный, а при необходимости микробиологический и патологический контроль осуществляют периодически при смене повязки. По результатам контроля делают заключение о целесообразности и сроках проведения повторной обработки раны. Количество сеансов обработки инфицированной раны предлагаемым способом определяют в каждом конкретном случае индивидуально, в зависимости от типа и состояния раны, степени ее бактериальной загрязненности, микробного пейзажа раны, состояния организма больного, динамики протекания послеоперационного периода заживления. Общее количество сеансов за весь курс лечения не превышает пяти-семи.
Разработанный способ обработки инфицированных ран позволяет не только обеспечить эффективное подавление бактериальной микрофлоры независимо от формы и размеров ран на различных стадиях протекания раневого процесса, но и снизить опасность метастазирования инфекции из зоны гнойного очага в слои биотканей, прилегающих к области озвучивания за счет интенсивной очистки раневых поверхностей, активной импрегнации в них лекарственных растворов с превышением минимально подавляющей концентрации.
1. Николаев Г.А. Лощилов В.И. Ультразвуковая технология в хирургии. М. Медицина, 1980, с. 222.
2. Горячев А.Н. и др. Низкочастотный ультразвук при первичной хирургической обработке. Тезисы докладов II-й Всесоюзной конференции "Рана и раневая инфекция". М. 1986, с. 27.
3. Захарова Г.Н. и др. Применение низкочастотного ультразвука в профилактике и лечении гнойных ран. Тезисы докладов II-й Всесоюзной конференции "Раны и раневая инфекция". М. 1986.
4. Младенцев П.И. и др. Применение кавитационного ультразвука при хирургической обработке ран. Тезисы докладов II-й Всесоюзной конференции. "Раны и раневая инфекция". М. 1986.
5. Черкашин В. В. и др. Влияние физико-химических факторов на усиление бактерицидного действия ультразвука. Сб. Ультразвук в физиологии и медицине. -Тезисы докладов III-й Всесоюзной конференции. Ташкент, 1980, с. 176.
6. Авт. св. SU N 288873, кл. А 61 М 37/00, 1964.
7. Авт. св. SU N 882528, кл. А 61 М 37/00, 1964.
1. Способ ультразвуковой обработки инфицированных ран, включающий введение в полость раны лекарственного раствора, нагретого до 23 42 o С, с последующей обработкой ультразвуком низкой частоты, отличающийся тем, что ультразвуковую обработку инфицированных тканей осуществляют в герметической камере, размещенной на ране, заполненной нагретым лекарственным раствором, при этом создают избыточное давление 0,05 0,15 МПа.
2. Устройство для ультразвуковой обработки инфицированных ран, содержащее незамкнутую камеру с отверстиями для введения лекарственного раствора и ультразвукового волновода, выполненную с возможностью установки открытым концом на поверхности обработки, отличающееся тем, что дополнительно на камере размещены датчик давления в полости камеры и элементы ее крепления на теле пациента.
![]()
![]()
Автореферат диссертации по медицине на тему Ультразвуковая обработка ожогов и длительно незаживающих ран (клиническое исследование)
На правах рукописи
СТЕПАНЕНКО Александр Александрович
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ОБРАБОТКА ОЖОГОВ И ДЛИТЕЛЬНО НЕЗАЖИВАЮЩИХ РАН (клиническое исследование)
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Работа выполнена в Военно-медицинской академии имени С М Кирова Научный руководитель —
Лауреат премии Правительства РФ доктор медицинских наук профессор СКВОРЦОВ Юрий Радиевич
доктор медицинских наук профессор ШАПОВАЛОВ Владимир Михайлович
доктор медицинских наук профессор БАИНДУРАШВИЛИ Алексей Георгиевич
Защита состоится 18 февраля 2008 года в 14 часов на совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215 002 10 при Военно-медицинской академии имени С М Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул Акад Лебедева, д 6)
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени С М Кирова
Автореферат разослан « > января 2008 г
УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ СОВЕТА
доктор медицинских наук профессор ДУЛАЕВ Александр Кайсинович
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. Лечение пациентов, как с ожогами, так и с длительно незаживающими ранами, включает использование как консервативных, так и хирургических методов Подготовка ран к кожной пластике требует значительного по времени и трудозатратам этапа местного лечения Для этой цели используется большое количество лекарственных средств, а также медицинской аппаратуры
В настоящее время внимание специалистов привлекло применение физических течебиых факторов, одним из которых является низкочастотная ультразвуковая терапия
Клиническое применение методов хирургического лечения с помощью ультразвуковых инструментов в нашей стране началось с 1964 года, когда В А Поляковым были разработаны методы ультразвуковой сварки и наплавки костных тканей, а позднее — и резки биологических тканей (Петровский Б В , 1972)
Основным результатом этих работ явилось формирование в экспериментальной и клинической медицине нового раздела — низкочастотной ультразвуковой хирургии (Николаев Г А , Лошилов В И , 1980)
Лечебные свойства низкочастотного ультразвука (НЧУЗ) связаны с его антибактериальными, противовоспалительными,
противоаллергическими, спазмолитическими, болеутоляющими, гипотензивными, эффектами Работы ВМ Шаповалова (1981), ВН Балина (1988), В М Седова (1998) установили, что данный физический фактор механически разрушает некротизированные ткани, дезинтегрирует и инакгивирует макромолекулы нротеаз на поверхности язв и гнойных ран, разрушает клетки микроорганизмов, кроме этого, улучшает микроциркул щию посредством микромассажа тканей в зоне воздействия
В настоящее время ультразвуковая (УК) хирургия имеет четыре направления сварка (соецинение), наплавка (воссоздание), резка (разъединение тканей), обработка биологических тканей через жидкие среды (Варданян В Г , 1998, Мишенькин Н В с соавт , 1992, /11е!1 М е1 а1 1996)
В то же время в доступной литературе мы практически не встретили материалов, посвященных изучению влияния УЗ кавитации на ожоги различной степени Не рсследованным остается влияние ультразвука на течение раневого процесса в ожоговых ранах Противоречивые данные существуют и по срокам и кратности воздействия на раны ультразвуком Следует отметить появление новых аппаратов УЗ-диссекции (кавитации I с поточной подачей жидкости,
значительно облегчающих обработку ран, особенно обширных и поверхностно расположенных
Цель исследования: Изучить эффективность лечения ожогов и длительно незаживающих ран путем применения низкочастотного ультразвука (НЧУЗ)
1 Проанализировать влияние низкочастотной ультразвуковой кавитации на течение раневого процесса в ожоговых и длительно незаживающих ранах
2 Исследовать клиническую эффективность применения ультразвука в лечении ожоговых и длительно незаживающих ран
3 Провести сравнительный анализ применения различных лечебных методик подготовки ран к хирургическому лечению
4 Разработать режимы применения ультразвуковой кавитации у больных с ранами различной этиологии
Научная новизна. На большом клиническом материале оценена эффективность применения ультразвука низкой частоты в лечении больных с ожогами и длительно незаживающими ранами На основании комплексного клинико-лабораторного исследования оценена эффективность применения ультразвука на ожоги и раны различной этиоло тга
Проведена оценка эффективности различных режимов УЗ-кавитации при лечении ожогов и ран различной этиологии
Практическая значимость. Применение УЗ-кавитации у пострадавших с глубокими ожогами и длительно незаживающими ранами позволяет сократить сроки подготовки к оперативному восстановлению кожного покрова, а у пациентов с ожогами Illa степени существенно ускорить эпителизацию
Разработан алгоритм использования режимов кавитации при различных видах ран
Предложена методика комплексного воздействия метода на раневую поверхность ожоговых и длительно незаживающих ран
Положения, выносимые на защиту:
1 Применение НЧУЗ благоприятно влияет на местное течение раневого процесса при ожогах и ранах Это ускоряет подготовку глубоких ожогов и длительно незаживающих ран к оперативному восстановлению кожного покрова, а при ожогах Illa степени ус коряет спонтанную эпителизацию
2 Эффективность применения НЧУЗ зависит от индивидуального подбора параметров воздействия
3 Воздействие всего комплекса медикаментозного лечения (совместно с УЗ-кавитацией) на раневыг дефекты способствует благоприятному течению раневого процесса
Апробация работ и. Основные положения диссертационного исследования доложены на
- I Съезде комбустиологов России Москва, 2005 г ,
- Международной конференции, посвященной 60-летию ожогового центра НИИ Скорой помощи им И И Джанелидзе Санкт-Петербург, 2006 г ,
Реализация работы Данные настоящего исследования использованы с положительными результатами при лечении больных в клинике термических поражений, в ожоговом отделении 1 городской детской клинической больнице, в ожоговом центре Ленинградской областной клинической больницы Материалы диссертации применяются в учебном процессе на кафедре термических поражений при проведении занятий с группами комбустиочогов, травматолеп ов и хирургов
По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, внедрено 6 рационализаторских предложений
Объем и структура диссертации. Материалы диссертации изложены па 98 страницах текста, набранного шрифтом Times New Roman 14 пт в редакторе Word 2003 for Windows ХР Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Работа содержит 33 рисунка и 7 таблиц Список литературы включает 266 источник, из них 191 отечественных и 75 иностранных авторов
1 Общая характеристика клинических наблюдений и архивного материала
Работа основана на результатах обследования и лечения 229 больных с ожогами, длительно незаживающими ранами и пролежнями различных локализаций, наблюдавшимися в клинике термических поражений Военно-медицинской академии им С М Кирова в период с 2002 по 2007 год
Комплексное местное лечение ожоговых и длительно незаживающих ран с применением ультразвуковой кавитации проведено у 126 больных в возрасте от 14 лет до 91 года (125 взрослых и 1-го ребенка) Средний возраст составил - 52,3+1,9 лет Среди них было 72 пациента мужского пола и 54 -женского
Лечение 103 больных контрольной группы проводилось традиционными методами В этой группе, как и в первой, проводились клинико-лабораторные исследования течения раневого процесса
Данные об общей характеристике больных представлены в таблице 1
Общая характеристика больных_
Нозологические единицы Контрольная группа Основная группа
Ожоги 76 (73,8%) 105 (83,3%)
Трофические язвы 12(11,7%) 11 (8,7%)
Пролежни 10(9,7%) 7 (5,5%)
Отморожения 5 (4,7%) 3 (2,4%)
Всего 103 (100%") 126(100%)
Распределение обожженных по этиологическому агенту и глубине представлено в таблице 2
___Этиология и глубина ожогов_
Этиологический фактор Контрольная группа Основная группа
ША ШБ-1У ША ШБ-1У
Пламя 14 20 17 25
Горячая жидкость 11 19 12 21
Контакт с раскаленным предметом 2 8 2 20
Всего 27 (35 5%) 49 (64 5%) 37 (35 2%) 68 (64 8%)
Площадь ран составляла от 5 до 1900 см2
Основная и контрольная группы сопоставимы по полу, возрасту, тяжести течения раневого процесса, что позволяет рассчитывать на достоверность данных
2 Характеристика ультразвуковых диссекторов
В ходе выполнения работы использовались 2 модификации аппарата 8опоса-400 и Яопоса-180 (немецкой фирмы Бопгщ)
Каждый аппарат состоит из основного компонента - генератора ультразвука и рабочей части - ручной насадки-зонотрода
Основные характеристики аппаратов приведены в таблице 3
Технические характеристики ультразвуковых диссекторов
Технические данные 8опоса-400 8опоса-180
Используемая частота ультразвука 25 и 35 кГц 25 кГц
Скорость орошения 0-150 мл/мин струйная подача жидкости, регулируется на насадке
Скорость аспирации 0-350 мл/мин -
Давление вакуумной аспирации в режиме с ультразвуком 0-0,45 бар -
Как видно из таблицы 3, технические характеристики аппарата йопоса-400 более широкие, так как он дополнен инфильтрационным насосом и системой аспирации Управление скоростью подачи жидкости и аспирации вынесено на переднюю панель Кроме того, более широкие возможности выбора частот расширяют параметр использования насадок
У обоих аппаратов также имеется регулятор мощности ультразвука в пределах от 0 до 100%, вынесенный на переднюю панель, и напольная педаль, включающая ультразвук
Генератор ультразвука и ручная насадка соединены между собой волноводом, шлангом для подачи ирригационного раствора (Бопоса-Ш), Бопоса-400) и шлангом для аспирации (8опоса-400)
3 Метод ультразвуковой кавитации
Для ультразвуковой кавитации использовали аппарат Бопоса-180 (фирмы "Sorшg" Германия), позиционируемый производителем для обработки хронических язв, глубоких и труднозаживающих ран и диссектор 8опоса-400
Продолжительность, интенсивность и кратность воздействия ультразвуком зависели от площади раны и ее первоначального состояния Ультразвуковую обработку осуществляли ежедневно или через день во время перевязок на мощностях от 20 до 100% с различной интенсивностью подачи растворов При наличии участков некроза использовалось контактное ультразвуковое воздействие, при гранулирующих ранах проводилась бесконтактная обработка поверхности В качестве ирригационных жидкостей чаще всего использовались 0,5% раствор новокаина и 0,9% раствор хлорида натрия Растворы антисептиков и комбинации с антибиотиками и ферментами применялись в нескольких наблюдениях
Лечение начинали на 10-22-и сутки после травмы (в среднем - на 16±1,7-е сутки) Ультразвуковая обработка гранулирующих ран применялась одномоментно на площади от 2 до 10% поверхности тела Время воздействия на 100 см2 раневой поверхности — 20—30 сек При необходимости для местного обезболивания раневой поверхности применяли 10 % раствор лидокаина в аэрозоле, нанесенном за 1-2 минуты до обработки После ультразвуковой кавитации применяли полиферментные салфетки, повязки с мазью "Левомеколь" и "Левосин" Каждому болшому проводилось от 1 до 7 ультразвуковых обработок ожоговых ран
4 Методы исследования
Кроме клинического наблюдения, были проведены физико-химические, микробиологические, цитологические, планиметрические исследования Полученные данные подвергнуты статистическому анализу
За исключением ультразвуковой кавртации консервативное и оперативное лечение ожогов было традиционным и существенно не отличалось в обеих группах больных
Клиническую оценку результатов лечения проводили на основе визуального контроля за течением ранегого процесса, количества и характера отделяемого, сроков эпителизации с начала лечения Болевую реакцию оценивали в процессе УЗ-обработки и через 30 мин после нее
Цитологическое исследование ран проводили, используя препараты-отпечатки с поверхности ран по методике МП Покровской (1942) в модификации О С Сергель (1990) Общее заключение по цитограммам выражали в виде определения типа цитограмм по М Ф Камаеву (1970) в модификации О С Сергель (1990) Различали следующие типы цитограммы некротический, дегенеративно-вос палительный, воспалительный, регенераторно-воспалительный, регенераторный
Исследование количества микробных тел в расчете на 1 см2 поверхности и на 1 г биоптата раны проводилось по методике, разработанной L Brentano (1965), CP Baxter et al (1973), EC Loeble et al (1974), модифицированной в лаборатории микробиочогии и иммунологии Института хирургии им А В В ni jневского Забор биоптата осуществлялся непосредственно перед ультразвуковой обработкой и сразу после нее в 1-е, 3-й, 7-е сутки лечения
1 Зависимость эффек ¡ивности очищения ран от различных факторов
1 1 Мощность и экспозиция воздействия
Ультразвуковое воздействие мощностью 20-40% использовали на ранах с небольшим количеством раневого отделяемого, легко кровоточащими грануляциями и низкой бактериальной обсемененностью Длительность обработки ран в данном режиме составила около двух минут на 1% площади тела Показаниями к такому режиму рассматривали ожоги Ша степени и гранулирующие раны на заключительном этапе подготовки к пластике К преимуществам можно отнести менее выраженные болевые ощущения, низкий расход ак /стических сред Недостатком данного варианта воздействия является значительная продолжительность обработки, что препятствует работе с большими площадями
Раны с обильным гнойным отделяемым, умеренно кровоточащие, с высокой бактериальной обсемененностью обрабатывали на мощности 60%
Длительность воздействия на раны в среднем составила около 1 минуты на 1% площади тела Этот режим использовался при лечении ожогов Шб степени, а также длительно незаживающих ран, трофических язв, пролежней на этапе их очищения При этом обязательным условием было отсутствие прочно фиксированных с дном раны некротических масс и фибрина При интенсивной подаче акустических растворов возможна обработка на данной мощности обширных ожогов Illa степени при малой экспозиции Данный режим оказался наиболее сбалансированным по соотношению мощности и экспозиции, так как реализует в полной мере положительные эффекты ультразвуковой кавитации
На мощности 80-100% обрабатывались раны с обильным гнойным отделяемым, умеренно кровоточащие, с высокой бактериальной обсемененностью Экспозиция составляла от 30 секунд до 1 минуты на 1% площади тела Такой режим использовался при обработке длительно незаживающих ран, трофических язв и пролежней, когда дно раны представлено рубцово-измененной тканью со слабо выраженными грануляциями Зависимость мощности ультразвукового воздействия от состояния раны указана в табл 4
Зависимость мощности ультразвукового воздействия раны от состояния
Признаки Мощность воздействия, %
Кровоточивость раны Выраженная + ± -
Острое воспаление в окружающих тканях Имеется - + +
Бактериальная обсемененность Высокая - ± +
Таким образом, выбор мощности ультразвуковой кавитации раны зависел от ее исходного состояния Чем выше бактериальное загрязнение и значительно выражены рубцовые изменения дна раны, тем более интенсивным должно быть воздействие
Ультразвуковая обработка ожоговых ран, трофических язв, пролежней и длительно незаживающих ран сопровождается болевыми ощущениями, за исключением случаев, когда у больных имеются нарушения болевая чувствительности
В случае воздействия на обширные ожоги, для купирования болевого синдрома УЗ обработка выполнялась при перевязках под общим
обезболиванием Пациентам, которым не выполнялся наркоз (ограниченные по площади ожоги и раны), назначали таблетированные и парентерально вводимые аналгетики Хороший аналы езирующий эффект достигался при местном обезболивании путем орошения раны аэрозолем 10% лидокаина или аппликацией салфеток, смоченных 2% раствором лидокаина После 1 минутной экспозиции приступали к УЗ-обработке Болевые ощущения при этом были либо незначительными, либо отсутствовали
1 2 Периодичность обработки
Наибольшее количество обработок требовали пациенты с трофическими язвами и пролежнями Это было связано с морфологическими изменениями в ране (значительный массив некротических тканей, плохое кровоснабжение, выраженное рубцевание, обильное гнойное отделяемое, высокая микробная обсеменснность)
Для стимуляции эпителизации ожогов Illa степени было достаточно 1-2 обработок Глубокие ожоги обрабатывались в среднем 3-5 раз После отторжения струпа требовачось удалить остатки некротических тканей и детрита Далее, после появления грануляционной ткани, УЗ-кавитация стимулировала ее скорейшее созревание, очищение от фибринозно-гнойного налета, уменьшение контаминации микроорганизмами Тем самым сокращался срок подготовки ожоговых ран к оперативному восстановлению кожного покрова
В отдельных случаях УЗ-обработка выполнялась интраоперационно, непосредственно перед укладыванием срезанных трансплантатов на рану
2 Комплексное лечение пациентов с ожогами и ранами
Данный метод обеспечивал постоянное воздействие на рану факторов, способствующих как быстрому ее очищению, так и стимуляции роста, развитию грануляционной ткани
2 Оценка эффективности ультразвукового воздействия на ожоговые раны 2 1 Цитологические изменения при ультразвуковой обработке
При цитологическом исследовании до на1-ала лечения в ране выявлено преобладание дегенеративно-воспалительного процесса, отражающего слабые признаки воспалительной реакции В препаратах содержались большое количество нейтрофилов в состояние дегенерации и деструкции, большое количество микроорганизмов (кокки, палочки), нити фибрина Фагоцитарная активность была слабой (единичные макрофаги), фагоцитоз -незавершенным Качественная харак геристика цитограмм больных указана в табл 5
На фоне проводимого лечения в фазе воспаления в обеих группах больных отмечали положительную .динамику в цитологической картине, но на разные сроки Это проявлялось в смене дегенеративно-воспалительного типа на воспалительно-регенераторный тип цитограммы Последний характеризовался стиханием воспалительной реакции, уменьшением количества нейтрофилов до 70%, наличием большого количества макрофагов, активацией фагоцитоза, увеличением количества полибластов, лимфоцитов, появлением единичных фибробластов Микрофлора наблюдалась в небольшом количестве Однако, смена типа цитограммы у больных основной группы заканчивалась на 7-8-е сутки, тогда как в контрольной - на 10-12-е сутки
Качественная характеристика цитограмм больных контрольной и ___ основной групп__
5 сутки 10 сутки
Клеточные элементы До лечения Контрольная группа Основная Контрольная группа Основная
Читайте также:
 Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.
Copyright © Иммунитет и инфекции
| 
