Антибиотика терапия инфекционных болезней
Цель обзора: обсудить возможности антибактериальной терапии инфекций области хирургического вмешательства (ИОХВ) у больных сахарным диабетом.
Основные положения. Широкое внедрение в клиническую практику методов антибиотикопрофилактики и постоянное совершенствование техники оперирования не гарантируют предотвращения ИОХВ. У хирургических больных с сахарным диабетом частота возникновения и тяжесть течения ИОХВ увеличиваются. Комплексное лечение ИОХВ предусматривает системное применение антибактериальных препаратов. Собственные данные позволяют утверждать, что парентеральное назначение цефалоспоринового антибиотика цефтаролина в комбинации с метронидазолом является надежной альтернативой совместному применению карбапенемов и ванкомицина.
Заключение. Лечение ИОХВ у больных сахарным диабетом требует комплексного подхода. Системная антибактериальная терапия должна проводиться с учетом полимикробного характера флоры.
На протяжении всей истории хирургии ее главным врагом была и остается инфекция. Внедрение современных методов периоперационной антибиотикопрофилактики и постоянное совершенствование техники оперирования не гарантируют предотвращения инфекционных осложнений после хирургических вмешательств. Инфекции области хирургического вмешательства (ИОХВ), в соответствии с действующей классификацией, относятся к вторичным осложненным инфекциям кожи и мягких тканей. Они развиваются в первые 30 дней после хирургического вмешательства или в течение года после установки протеза (клапана сердца, сосуда или сустава) [5]. По данным зарубежных авторов, частота возникновения ИОХВ варьирует от 0,5% до 20% в зависимости от вида хирургического вмешательства и сопутствующей патологии (в среднем — 3–5%), причем около 2 / 3 из них локализуется в области разреза и лишь 1 / 3 затрагивает орган или полость в области хирургического доступа [14]. В среднем каждый случай инфицирования приводит к увеличению продолжительности пребывания пациента в стационаре на 7 суток, одновременно возрастают затраты на лечение. При ИОХВ в 5 раз увеличивается вероятность повторной госпитализации и в среднем в 2,2 раза возрастает риск развития летального исхода [2, 4, 14]. Возникновение септических осложнений сопровождается замедлением реабилитации хирургических больных. Инфекционные осложнения развиваются как после плановых, так и после экстренных оперативных вмешательств.
Частота возникновения ИОХВ зависит не только от степени микробной контаминации, но и от факторов риска, которые можно разделить на модифицируемые и немодифицируемые. К первым относятся длительность пребывания больного в стационаре, проведение антибиотикопрофилактики перед операцией, качество обработки операционного поля антисептиками. Широкое внедрение программы Fast Track в хирургии способствует уменьшению частоты ИОХВ и резистентности микроорганизмов. Это достигается за счет смещения предоперационной подготовки на амбулаторный этап и сокращения длительности пребывания пациента в стационаре, а следовательно, снижения вероятности инфицирования нозокомиальной флорой. По известным причинам такой подход применим только к плановым операциям.
К немодифицируемым факторам риска следует отнести сопутствующие заболевания или состояния, которые снижают резистентность к инфекции и препятствуют заживлению послеоперационной раны: иммуносупрессию, ожирение, кахексию, злокачественные новообразования и сахарный диабет (СД) [3, 10]. Нарушения углеводного обмена довольно часто сочетаются с развитием ИОХВ. У пациентов с СД риск развития инфекции значительно повышен [15]. Увеличение числа случаев инфекций при СД обусловлено целым рядом причин: с одной стороны, при СД наблюдаются нарушения иммунитета, что способствует возникновению инфекционных заболеваний, с другой — нарушения метаболизма при СД препятствуют полноценному проникновению препаратов в гнойный очаг. Не только больные СД подвержены более частому и тяжелому течению инфекционных заболеваний, но и, наоборот, инфекция может приводить к декомпенсации СД, а в 20–25% случаев служит первым его проявлением [8].
При обсуждении вопросов сочетания СД и инфекции на этиологии и типе диабета внимание обычно не акцентируется. При этом все осложнения рассматриваются как производные от гипергликемии [13]. Однако имеется и противоположная точка зрения, согласно которой при СД 2 типа инфекция протекает тяжелее. Это объясняют особенностями фармакокинетики антимикробных препаратов при сопутствующем ожирении, что проявляется изменениями их распределения, выведения и метаболизма [1].
В исследовании, проведенном в Канаде, сравнили частоту развития инфекционных заболеваний у больных СД и у здоровых добровольцев, в каждую группу включили по 513 749 человек. Установили, что при СД повышается риск возникновения флегмоны подкожной жировой клетчатки (относительный риск (risk ratio — RR) составил 1,81–1,85), пневмонии (RR = 1,46–1,48), цистита (RR = 1,39–1,43). Одновременно повышается риск развития инфекционных заболеваний, требующих госпитализации (RR = 2,10–2,23) [17]. В другое исследование, длившееся 12 месяцев, включили 705 пациентов с СД 1 типа, 6712 — с СД 2 типа и 18 911 больных артериальной гипертензией. Было обнаружено, что у больных СД выше вероятность развития инфекции кожи и мягких тканей (отношение шансов (ОШ) достигло 1,59 для СД 1 типа и 1,33 для СД 2 типа), нижних дыхательных путей (ОШ = 1,42 и 1,32 соответственно), мочевого тракта (ОШ = 1,96 и 1,24 соответственно) [15]. Таким образом, наличие СД ассоциируется с увеличением числа инфекционных осложнений.
Риск развития септических осложнений при СД связан как с дефектами иммунитета, так и с макро- и микрососудистыми осложнениями и автономной невропатией. В экспериментальных и клинических работах показано, что при СД изменения наблюдаются и в клеточном, и в гуморальном звене иммунитета. Исследования in vitro демонстрируют, что у больных СД скомпрометированы функции нейтрофилов, моноцитов и лимфоцитов, а гуморальная антиинфекционная защита подавлена [13]. Макро- и микрососудистые поражения, автономная невропатия обуславливают повышенную склонность к инфекциям определенной локализации. Нарушение микроциркуляции замедляет ответ на микробную инвазию и ухудшает заживление повреждений кожи и слизистых оболочек, приводит к нарушению их барьерной функции. В результате повышается частота инфицирования кожи и подлежащих мягких тканей [9]. При присоединении на этом неблагоприятном фоне нарушений чувствительности нижних конечностей вследствие сенсорной невропатии отсутствуют симптомы микротравм данной локализации и усугубляется риск инфекции. Наиболее типичным примером такого развития событий является формирование диабетической стопы.
Возникновение инфекции напрямую связано с уровнем гликемии. Приводятся данные, что риск развития инфекции у больных СД зависит от степени компенсации нарушений углеводного обмена [16]. В исследовании с участием 55 408 пациентов с СД, оперированных по поводу различных заболеваний (были исключены кардиохирургические вмешательства), установлено, что превышение в послеоперационном периоде уровня гликемии в 8,3 ммоль/л сопровождается увеличением количества септических осложнений [12].
Возможная микробная контаминация области хирургического вмешательства при операциях требует проведения антибиотикопрофилактики, что имеет решающее значение для предотвращения развития ИОХВ. Антибактериальные препараты, назначаемые с целью профилактики ИОХВ, вводят за 60 минут до проведения разреза. Длительность профилактики составляет не более 24 часов с момента первого введения антибиотика. При выборе препарата обычно ориентируются на данные локальной антибиотикорезистентности. Чаще всего используют цефалоспорины 1-го поколения или ингибиторзащищенные пенициллины [7].
Диагностика ИОХВ проводится на основе осмотра раны, обычно имеются местные симптомы инфекции: боль, отек, гиперемия и гнойное отделяемое. У пациентов с ожирением или глубокими ранами внешние признаки ИОХВ могут появляться позднее. Сопутствующая воспалению лихорадка, как правило, возникает на 3–5-е сутки после операции.
При поверхностных ИОХВ у пациентов без сопутствующей патологии достаточным лечением могут быть раскрытие операционной раны, удаление инфицированного шовного материала и последующие регулярные перевязки до наложения, при необходимости, вторичных швов или заживления вторичным натяжением. При глубоких инфекциях, относящихся к некротическим, требуется хирургическое вмешательство в сочетании с антибактериальной терапией. Продолжительность антибактериальной терапии у больных с ИОХВ в каждом клиническом случае индивидуальна. В целом если оперативное вмешательство по санации гнойного очага проведено своевременно и адекватно, то потребность в антибиотиках не превышает 5–10 дней. Дальнейшее ведение пациентов необходимо осуществлять с использованием местных антибактериальных средств на основе мазей. Кроме того, в практике лечения ран достаточно широко применяются комплексные соединения йода с поливинилпирролидоном, обладающие широким спектром антимикробной активности. В задачи лечения входят локализация и санирование гнойного процесса, недопущение генерализации инфекции.
Одним из важнейших компонентов лечения ИОХВ, наряду с проведением санирующих операций, является антибактериальная терапия. При этом в подавляющем большинстве случаев она носит эмпирический характер. Спектр наиболее вероятных возбудителей определяется областью операции и локальными особенностями конкретного стационара. В большинстве случаев хирургу при ИОХВ приходится сталкиваться с полимикробной флорой — это прежде всего S. aureus , Streptococcus spp. и такие анаэробные микроорганизмы, как группа B. fragilis , Fusobacterium spp. Отдельную проблему представляет S. aureus , который является частым возбудителем ИОХВ. Эффективность лечения стафилококковых инфекций снижается вследствие широкого распространения в стационарах штаммов, устойчивых к метициллину (methicillin-resistant Staphylococcus aureus — MRSA); наряду с устойчивостью к бета-лактамным антибиотикам они часто резистентны и к другим классам антибактериальных препаратов, в частности к аминогликозидам, линкозаминам, фторхинолонам. В связи с этим лечение ИОХВ, особенно у пациентов с СД, представляет значительные трудности. Эмпирическое назначение ванкомицина при MRSA производится с осторожностью из-за возможного развития нефротоксических эффектов.
На базе отделения гнойной хирургии ЦКБ с поликлиникой Управления делами Президента РФ (заведующий отделением — А. Л. Рябов, главный врач ЦКБ — профессор Н. К. Витько) нами выполнено исследование эффективности комбинированной антибактериальной терапии у 34 пациентов с ИОХВ и СД (15 женщин и 19 мужчин, возраст 71,5 ± 6,9 года). ИОХВ были диагностированы в 3 случаях после плановых операций и в 31 случае после экстренных хирургических вмешательств. У всех пациентов клиническая картина соответствовала некротическому целлюлиту или фасциту без признаков сепсиса.
Комплексное лечение для всех больных включало санирующие операции и местное назначение препаратов с антибактериальными свойствами. Коррекция уровня глюкозы в крови проводилась простым инсулином под контролем гликемического профиля. Больных рандомизировали в две группы. Пациентам первой группы (n = 15) назначали внутривенно цефтаролина фосамил по 600 мг 2 раза в сутки и метронидазол (Метрогил) по 500 мг 3 раза в сутки, больные второй группы (n = 19) получали внутривенно меропенем по 0,5 г 3 раза в сутки и ванкомицин по 15 мг/кг 2 раза в сутки. На момент диагностики ИОХВ по клиническим признакам антибактериальная терапия носила эмпирический характер, после получения посевов отделяемого из операционной раны в случае отсутствия MRSA ванкомицин отменяли. Длительность антибактериальной терапии составляла 7–10 суток.
Под влиянием комплексного лечения в состоянии больных отмечалась положительная динамика: улучшались самочувствие и аппетит, нормализовалась температура тела, снижался уровень лейкоцитоза и исчезал лейкоцитарный сдвиг влево. Наблюдалось заживление послеоперационой раны, прекращалось выделение из нее гноя.
При бактериологическом исследовании отделяемого раны, взятого во время операции, у 38,2% пациентов выявили полимикробную флору. У 66,7% больных первой группы была обнаружена грамположительная флора (в том числе MRSA — у 33,3%), у 40,0% — грамотрицательная флора и у 40,0% — анаэробная флора; во второй группе распределение по возбудителям инфекции составило соответственно 68,4%, 31,6%, 42,1% и 42,1%. Достоверных различий между группами по результатам бактериологического исследования не выявили. Полученные данные свидетельствуют, что этиология ИОХВ у больных СД нередко полимикробна и достаточно часто регистрируются MRSA и анаэробные возбудители.
При контрольном бактериологическом исследовании на 10-е сутки после операции у одного больного первой группы выявили грамположительную флору; во второй группе у одного больного обнаружили грамположительную флору и у одного — грамотрицательную. MRSA и возбудителей анаэробной инфекции в группах обнаружено не было. Стоит заметить, что положительные посевы из области хирургической раны после проведения антибактериальной терапии не сопровождались клиническими признаками воспаления, это свидетельствовало об эффективности лечения. Выявление возбудителей расценивалось нами как колонизация ран микроорганизмами, не требовавшая системной антибактериальной терапии. Результаты нашего бактериологического исследования по частоте выявления грамположительной и грамотрицательной флоры согласуются с данными, приводимыми в литературе [2, 6, 14]. Однако мы чаще регистрировали MRSA и анаэробную флору. Это, на наш взгляд, было связано с наличием у больных СД, преобладанием лиц пожилого и старческого возраста, которые чаще обращаются за медицинской помощью, госпитализируются в стационары и получают антибиотики. Вероятность выделения MRSA возрастает при предшествующих госпитализациях и приеме антибактериальных препаратов [11]. Кроме того, показано, что наличие СД является фактором риска развития анаэробной инфекции [10].
Таким образом, полученные нами результаты свидетельствуют об эффективности обеих схем антибактериальной терапии. Вместе с тем использование цефтаролина фосамила и Метрогила более оправданно. Меропенем назначали ввиду его эффективности в отношении анаэробной флоры, так как у цефалоспориновых антибиотиков такой активности нет. Комбинация цефтаролина фосамила и Метрогила позволяет в большинстве случаев отказаться от назначения меропенема и ванкомицина. С одной стороны, это дает возможность сохранить меропенем в резерве и уменьшить формирование к нему резистентности флоры, с другой — наличие у цефтаролина фосамила анти-MRSA активности не требует использования ванкомицина, отказ от которого особенно желателен у больных СД, имеющих скомпрометированную почечную функцию.
Нарушения углеводного обмена сопровождаются увеличением риска возникновения инфекций области хирургического вмешательства (ИОХВ) вследствие депрессии клеточного и гуморальных звеньев иммунитета, нарушений микроциркуляции. Комплексная терапия ИОХВ должна включать системное назначение антибактериальных препаратов. Стартовая антибактериальная терапия носит эмпирический характер. Комбинация цефтаролина фосамила — цефалоспоринового антибиотика с активностью в отношении S. aureus , устойчивого к метициллину, — и метронидазола, активного в отношении анаэробной флоры, позволяет перекрыть весь спектр микробной активности и оптимизировать результаты лечения этой категории больных.
Инфекции нижних дыхательных путей (ИНДП) являются одними из наиболее распространенных заболеваний человека и до настоящего времени занимают ведущее место в структуре заболеваемости и смертности от инфекционных болезней.
Инфекции нижних дыхательных путей (ИНДП) являются одними из наиболее распространенных заболеваний человека и до настоящего времени занимают ведущее место в структуре заболеваемости и смертности от инфекционных болезней. Так, в отношении заболеваемости внебольничной пневмонией (ВП) известно, что ежегодно общее число взрослых больных ВП в пяти европейских странах (Великобритания, Франция, Италия, Германия, Испания) превышает 3 млн человек, в США регистрируется порядка 5–6 млн случаев заболевания, а в РФ расчетные данные говорят о 1,5 млн заболевших в год [1–3]. Хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) в странах Евросоюза и Северной Америки страдают от 4% до 10% взрослого населения [4]. При этом в структуре общей смертности среди лиц старше 45 лет ХОБЛ занимает 4-е место, уступая только сердечно-сосудистым, цереброваскулярным заболеваниям и пневмонии, ежегодно становясь причиной смерти более 2,75 млн человек [5]. Кроме всего прочего, эксперты ВОЗ прогнозируют, что к 2020 г. общемировая распространенность ХОБЛ переместится с 12-го места на 5-е, а смертность от этого заболевания к 2030 г. удвоится [6].
Этиология ИНДП
Антибиотикорезистентность основных возбудителей ИНДП
Существенную проблему представляет растущая во всем мире резистентность S. pneumoniae к пенициллину. Так, по данным многоцентрового исследования Alexander Project, распространенность резистентных штаммов пневмококка варьирует от 0% до 56% [22]. При этом устойчивость S. pneumoniae к пенициллину часто ассоциируется с резистентностью к другим группам антибиотиков (макролиды, тетрациклины). Данные о резистентности клинических штаммов S. pneumoniae в Российской Федерации в 2006–2009 гг. представлены в табл. 1. Они свидетельствуют о том, что уровень устойчивости пневмококков к пенициллину в нашей стране остается стабильным и не превышает 10%, при этом в большинстве случаев выявляются умеренно резистентные штаммы [23]. В то же время к основному антибиотику, применяемому в амбулаторной практике, — амоксициллину частота умеренно резистентных штаммов не превышает 0,4%. Уровень устойчивости H. influenzae к аминопенициллинам в России также остается низким, составляя 4,7% [24].
.jpg)
Современные режимы антибактериальной терапии ВП
Алгоритм эмпирической антибиотикотерапии ВП представлен в табл. 2. Целесообразно выделять группы пациентов с ВП, различающиеся по степени тяжести заболевания, наличию сопутствующей патологии и предшествующему приему антибактериальных препаратов, что в свою очередь позволяет актуализировать круг потенциальных возбудителей заболевания и, соответственно, определить направления антибактериальной терапии. В соответствии с данным подходом выделяют пациентов с ВП нетяжелого течения, не требующих госпитализации и наблюдающихся в амбулаторных условиях, пациентов с ВП, требующих госпитализации, и больных с тяжелым течением ВП [1].
.jpg)
.jpg)
Рекомендуемый режим приема антибактериальных препаратов при нетяжелой ВП — пероральный. Парентеральное введение антибиотиков при нетяжелой ВП должно применяться лишь в единичных случаях (например, предполагаемая низкая комплаентность больного). В таких случаях применяются цефалоспорины III поколения (желательно, цефтриаксон). Антибактериальная терапия при нетяжелой ВП может быть завершена по достижении стойкой нормализации температуры тела ( 3 , препаратами выбора являются цефтазидим, цефепим, цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам, карбапенемы (меропенем, имипенем), ципрофлоксацин. Все вышеуказанные препараты можно применять в монотерапии либо в комбинации с аминогликозидами II–III поколения (нетилмицин, амикацин). При подозрении на аспирацию рекомендовано применение амоксициллина/клавуланата, амоксициллина/сульбактама, цефоперазона/сульбактама, тикарциллина/клавуланата, пиперациллина/тазобактама, карбапенемов.
Обострение ХОБЛ
Классическими признаками, характеризующими обострение заболевания, являются критерии, предложенные Anthonisen N. и соавт. [27]: появление или усиление одышки; увеличение объема отделяемой мокроты и усиление гнойности мокроты. Наличие всех трех вышеуказанных критериев описывается как I тип, двух из них — как II тип, одного — как III тип обострения заболевания. Наибольший эффект от применения антибиотиков наблюдается при наличии всех трех признаков [28], а также у лиц с выраженной бронхообструкцией [29]. Напротив, отсутствие гнойной мокроты является надежным предиктором небактериальной этиологии обострения, что делает назначение антибиотиков нецелесообразным [30]. Показаниями к назначению антимикробных препаратов при обострении ХОБЛ являются [31]:
- обострение ХОБЛ I типа;
- обострение ХОБЛ II типа при наличии гнойной мокроты;
- любое обострение ХОБЛ, требующее проведения неинвазивной или искусственной вентиляции легких.
Алгоритм антибактериальной терапии пациентов с инфекционным обострением ХОБЛ представлен в табл. 4. Антибиотиками выбора у пациентов с простым/неосложненным обострением ХОБЛ (нечастые (
А. А. Зайцев, кандидат медицинских наук
Т. В. Пучнина
И. Ц. Кулагина
Госпиталь им. Н. Н. Бурденко, Москва
Контактная информация об авторах для переписки: a-zaicev@yandex.ru
1 Факторы риска антибиотикорезистентных S. pneumoniae: возраст > 65 лет, терапия бета-лактамами в течение последних 3 месяцев, хронический алкоголизм, иммунодефицитные заболевания/состояния (включая терапию системными глюкокортикоидами).
2 Факторы риска грамотрицательных энтеробактерий: обитатели домов престарелых, сопутствующие сердечно-сосудистые (например, застойная сердечная недостаточность) и бронхолегочные (например, ХОБЛ) заболевания, проводимая антибактериальная терапия.
Назначение антибактериальных препаратов требует соответствующих знаний клинической фармакологии и изучения основ сравнительно новой дисциплины -- клинической микробиологии. Только тогда терапию инфекционных заболеваний можно будет отнести к истинно этиот
 |
В настоящее время проблема рациональной антибиотикотерапии представляет серьезные трудности и остается одной из самых сложных в практической фармакотерапии. Это связано во-первых, с огромным количеством существующих и вновь создаваемых лекарственных препаратов антибактериального действия (только одних цефалоспоринов известно около 2 тыс. соединений), во-вторых, изменением спектра возбудителей инфекционных заболеваний, а также увеличением и распространением их резистентности.
Следует отметить, что около 30-40% госпитальных больных терапевтического профиля нуждаются в проведении антибактериальной терапии и, по данным зарубежной статистики, 45-50% из них получают неадекватную терапию. По-видимому, это обусловлено тем, что для правильного выбора антибактериального препарата необходимо располагать не только данными анамнеза и результатами обследования конкретного пациента, но также уметь интерпретировать и применять на практике существующие представления о вероятном патогенном микроорганизме, что принципиально отличает антибактериальную терапию от фармакотерапии других видов.
Из клинической практики хорошо известно, что показанием для назначения антибактериальных препаратов часто служит повышение температуры, необъяснимая слабость, утомляемость и некоторые другие, неспецифические признаки инфекционных заболеваний. В то же время причиной данной симптоматики могут быть и иные, не связанные с инфекцией заболевания, такие как ревматизм, аутоиммунные заболевания, опухоли, естественно не требующие назначения антибактериальных препаратов. Но и не редки случаи, когда в амбулаторных условиях при определении диагноза ОРВИ уже подразумевается вирусная этиология заболевания, что тем не менее не ограничивает применение антибактериальных препаратов. Их назначение при вирусной природе заболевания объясняется необходимостью профилактики присоединения бактериальной инфекции, однако это лишено каких-либо разумных обоснований. Говорить о целесообразности подобной профилактики можно лишь в случае крайне тяжелых вирусных заболеваний, в том числе гриппа, при тяжелой сопутствующей патологии, когда врач вправе ожидать у больного значительного снижения иммунитета. В случае легкого и среднетяжелого течения ОРВИ назначение антибиотиков и других антибактериальных препаратов может не только оказаться бесполезным, но и причинить больному вред. Таким образом, поводом для назначения антибактериальных препаратов должно служить наличие инфекционного процесса именно бактериального происхождения.
Сопутствующие заболевания и неблагоприятный социальный профиль больного. Сопутствующие хронические заболевания можно рассматривать как фактор дополнительной иммунодепрессии, чаще всего требующей коррекции проводимой антибактериальной терапии. Такие заболевания, как сахарный диабет, недостаточность кровообращения, хроническая почечная и/или печеночная недостаточность, особенно де- и субкомпенсированные формы, хронический алкоголизм, заболевания, требующие назначения стероидных препаратов, — типичные состояниями, влияющие и иногда определяющие течение инфекционного процесса. Больным с сопутствующими заболеваниями целесообразно рекомендовать антибактериальные препараты с большей активностью, особенно в отношении таких возбудителей, как E.coli, Proteus, Klebsiella, Staphylococcus, поскольку они чаще встречаются у данной категории пациентов. Асоциальный профиль больного (наркоманы, бомжи, проститутки и др.), длительный авитаминоз, угнетенный иммунитет извращают реакцию больного на инфекционный агент и значительно снижают эффективность традиционной антибактериальной терапии.
Возраст больного. Влияние возрастного фактора при выборе антибактериального препарата определяется, с одной стороны, фармакокинетикой препарата, с другой – изменяющимся с возрастом спектром вероятной микрофлоры, вызывающей те или иные заболевания (табл. 1). Назначение некоторых лекарственных препаратов противопоказано детям и новорожденным в связи с недостаточностью ферментов печени: левомицетин может вызвать развитие острой сердечно-сосудистой недостаточности; сульфаниламиды — нарушение обмена билирубина, желтуху; тетрациклин и фторхинолоны — нарушение роста костной и хрящевой ткани. У пожилых и престарелых пациентов в связи с нарушением элиминации должно быть ограничено применение аминогликозидов и полимиксина. Возрастные изменения физиологии желудочно-кишечного тракта могут приводить к нарушению всасывания, метаболизма и других фармакокинетических процессов превращения лекарственных препаратов.
Среди свойств, характеризующих патогенный микроорганизм, следует особо отметить патогенность, чувствительность и резистентность. Под патогенностью и степенью ее выраженности — вирулентностью — подразумевают способность микроорганизма в результате инфекционного процесса вызывать развитие инфекционного заболевания. В связи с этим можно выделить две группы микроорганизмов: патогенные и условно-патогенные. К первой относятся некоторые виды Shigella, ко второй — Streptococcus группы A, E coli и ряд других. Следует отметить, что основная причина возникновения неспецифических инфекционных заболеваний в клинике внутренних болезней — именно условно-патогенная флора.
С точки зрения практикующего врача, больший интерес представляет чувствительность микроорганизмов и их резистентность к проводимой антибактериальной терапии. О чувствительных бактериях говорят тогда, когда рост возбудителя прекращается при создании терапевтических концентраций лекарственного препарата в крови. К резистентным относят те штаммы, антибактериальный эффект в отношении которых может быть достигнут лишь в условиях эксперимента при высоких концентрациях, неприемлемых для клинического применения. В случае когда группа или вид бактерий не чувствительны к антибактериальному препарату, говорят о так называемой природной резистентности (устойчивость кишечной палочки к пенициллину, грибов к антибиотикам, атипических бактерий к цефалоспоринам). Все другие случаи развития устойчивости, связанные с мутацией и селекцией таких микроорганизмов, относят к приобретенной резистентности. О первичной резистентности в этом случае говорят, когда она возникает до начала проведения антибактериальной терапии у конкретного больного (нарастающая резистентность пневмококка к пенициллину, гонококка к ампициллину, гемофильной палочки к цефаклору). Вторичная развивается непосредственно в процессе конкретного курса проводимой антибактериальной терапии (устойчивость респираторных патогенов к макролидам). Именно проблема резистентности требует ограничения необоснованно широкого использования антибактериальных препаратов, разработки стандартов и алгоритмов проведения антибактериальной терапии.
Aureus b+лактамаза
b-лактамаза
Epider b+лактамаза
b-лактамаза
Clostridium
Fusobacterium
Peptostreptococcus
Legionella
Chlamydia
Pneumoniae Pyogenes (гр. А)
Faecalis (гр. D или энтерококк)
Кокки – gonococcus
meningitis
Moraxella Catarrhalis
Последнее время в литературе особое внимание уделяется проблеме атипической инфекции и трудностям терапии заболеваний, вызываемых этими возбудителями. Еще 25—30 лет назад их удельный вес среди прочих патогенов был значительно ниже и не представлял серьезной проблемы. Сложности терапии такой инфекции (хламидия, микоплазма и легионелла) связаны с внутриклеточным расположением микроорганизмов, что диктует необходимость использования антибактериальных средств, проникающих внутрь клетки (например, тетрациклины, фторхинолоны, макролиды, в меньшей степени ко-тримоксазол). Однако следует отметить и тот факт, что реальный вес атипической флоры в этиологической структуре респираторных заболеваний не превышает 8—12% в течение календарного года. Если говорить об атипической инфекции как причине летальных исходов, то данная цифра не превышает 2—6% в год. В то же время в период эпидемий, описываемых каждые три-четыре года, частота такой инфекции достигает 25—35%. Хотя утверждать, что эти данные отражают истинную картину, трудно, так как на амбулаторном этапе микробиологические и серологические исследования, необходимые для этиологической диагностики, проводятся крайне редко.
По-видимому, именно в периоды верифицированной эпидемии, а также в соответствующие месяцы года следует внимательнее относиться к диагностике атипических инфекций (табл. 3).
Cемейство Enterobacteriacea|
|
|
|
|
V
Shigella
Salmonella
Klebsiella spp
Proteus mirabilis vulgaris
Providencia spp.
Serracia spp.
Citrobacter spp.
Acinetobacter spp.
Pseudomonas spp.
- Препарат
Выбор конкретного антибиотика должен строиться на основании следующих данных.
2. Накопление препарата в тканях призвано обеспечивать достаточную концентрацию антибиотика против конкретного возбудителя. Например, широко используемые в клинической практике пенициллин и ампициллин не создают достаточно высоких концентраций к основным респираторным патогенам в мокроте, придаточных пазухах носа и барабанной полости, что значительно ограничивает целесообразность их использования при лечении инфекций верхних и нижних дыхательных путей.
Таким образом, для адекватной антибиотикотерапии важно выбрать антибиотик, с одной стороны, действующий на верифицированного или вероятного возбудителя, с другой — накапливающийся в пораженном органе в необходимой концентрации.
4. Связь с белками для практического врача, как правило, не представляет большого интереса, хотя иногда знание этого параметра может оказаться необходимым. Связь с белками учитывается при определении терапевтической дозы препарата. В то же время при назначении двух и более лекарственных препаратов с высокой связью с белками дозу препаратов необходимо уменьшать. Рассмотрим случай одновременного использования цефтриаксона (связь с белками — 99%) и нестероидного противовоспалительного препарата — бутадиона (связь с белками — 97—98%). Терапевтическая доза бутадиона рассчитывается исходя из 1—2% активной фракции. При появлении цефтриаксона с высоким сродством к альбуминам плазмы значительно большая доля бутадиона (в норме не более 1—2% от общей сывороточной концентрации) высвободится из связи с белками. Это приведет к резкому повышению концентрации его свободной активной фракции в плазме, что, в свою очередь, грозит серьезными побочными эффектами.
 |
6. Элиминация препарата представляет интерес для практического врача с точки зрения возможного влияния других лекарственных средств на выведение антибактериального препарата и с позиции выбора препарата, элиминируемого через здоровый орган (например, при заболевании почек со сниженной функцией предпочтение следует отдавать препаратам с печеночной элиминацией).
- Оценка эффективности антибактериальной терапии
Оценка клинической эффективности антибактериальной терапии позволяет сориентироваться в отношении выбора антибиотика и рекомендовать его замену в случае недостаточного антибактериального эффекта. Оценка эффективности антибактериальной терапии должна проводиться у каждого больного не менее трех раз: вторые и третьи сутки с момента ее начала с целью убедиться в правильности выбора препарата; по окончании курса для решения вопроса об ее отмене и к 3-му месяцу — после ее окончания во избежание персистенции, рецидива инфекционного заболевания.
Для наиболее полной оценки эффективности антибактериальной терапии необходимо контролировать не только данные клинического состояния больного, но и результаты бактериологического исследования.
Смена антибактериального препарата, как указывалось выше, проводится на вторые-третьи сутки, однако при ургентной ситуации, а именно при крайне тяжелом состоянии больного, такую замену можно произвести уже к концу первых суток.
Учитывая объективные трудности при выборе антибактериальных препаратов, а также недостаточный уровень подготовки врачей в вопросах практической химиотерапии, весьма целесообразной может оказаться разработка необходимых стандартов терапии инфекционных заболеваний на первичных этапах лечения. Это позволит определить оптимальный перечень наиболее эффективных и безопасных антибактериальных препаратов, контролировать сложный процесс антибиотикотерапии и создать условия для профилактики бактериальной резистентности. В то же время процесс выбора антибактериальной терапии — это творческий процесс, несомненно предполагающий определенный уровень компетентности врачей в вопросах практической химиотерапии.
Читайте также:
