Обработка инфицированных ран ожоговых поверхностей

А.А. АЛЕКСЕЕВ, профессор; А.Э. БОБРОВНИКОВ, доцент

Ожоги являются одним из широко распространенных видов травматизма. В России ежегодно регистрируется более 400 тысяч пациентов с термическими ожогами. При этом только 30% из их числа нуждаются в госпитализации, остальные больные лечатся в поликлинике. Кроме того, большинство больных с последствиями термической травмы после выписки из стационара также продолжают лечение и реабилитацию в амбулаторных условиях. Поэтому эффективное лечение пострадавших от ожогов зависит не только от специалиста-комбустиолога, работающего в ожоговом центре. Во многом квалифицированная медицинская помощь при ожогах на поликлиническом этапе определяет их дальнейшее течение, возможность развития осложнений и исход травмы.

Местное лечение ожогов проводится на всех этапах эвакуации и лечения обожженных в соответствии с установленным объемом медицинской помощи для каждого из этапов.

Первая помощь пострадавшим от ожогов должна оказываться сразу, уже на месте происшествия и начинаться с прекращения действия термического агента и по возможности удаления всех материалов, соприкасающихся с обожженной поверхностью (одежда, украшения и т.д.). Далее при локальных ожогах до 10% поверхности тела необходимо охлаждение поврежденных участков кожи не менее 15—20 минут с помощью воды или использования холодных предметов. Немедленное, не позднее 30 минут после травмы охлаждение обожженной поверхности сокращает время перегревания тканей, препятствуя действию термического агента на глубжележащие ткани. Охлаждение уменьшает отек и снимает боль, оказывает большое влияние на дальнейшее заживление ожоговых ран, предупреждая углубление повреждения. Больному также следует дать обезболивающие и антигистаминные препараты, при обширных ожогах согреть и при отсутствии рвоты напоить. На период транспортировки пострадавших в лечебное учреждение при наличии ограниченных ожогов первичной повязкой может являться сухая асептическая повязка, при обширных ожогах для этих целей используют стандартные контурные повязки или стерильные простыни. Первичная повязка не должна содержать жиры и масла в связи с возникающими впослед­ствии трудностями при туалете ран, а также красители, т.к. они могут затруднить распо­знавание глубины поражения.

В поликлиниках и амбулаториях может оказываться медицинская помощь больным с термическими поражениями, в том числе по срочным показаниям и в порядке подготовки пострадавшего к транспортировке в специализированный или хирургический стационар. При этом тактика лечения определяется возможностью его продолжения амбулаторно или необходимостью госпитализации в стационар. Критериями для госпитализации обожженных являются обширность и глубина ожогов, их локализация, наличие термоингаляционного поражения, сочетанной травмы и сопутствующих заболеваний, а также возраст пострадавшего. Следует заметить, что при первичном осмотре определить глубину ожогов бывает нелегко. Чаще всего истинную глубину ожога удается установить только через 5—7 дней.

Для врача-хирурга амбулаторно-поликлинического звена необходимо иметь четкие представления о показаниях для госпитализации пострадавших от ожогов:

Глубокие ожоги IIIБ—IV степени.Поверхностные ожоги I—II степени — более 15% поверхности тела.Пограничные ожоги IIIA степени — более 5% поверхности тела.Ожоги особых локализаций (лицо, кисти, стопы или половые органы).Термоингаляционное поражение.Ожоговый шок.Общая электротравма.Комбинированная или сочетанная травма.Раневые инфекционные осложнения.

Показания для амбулаторного лечения обожженных

Взрослые пациенты с поверхностными ожогами I—II степени могут лечиться амбулаторно, если площадь поражения не превышает 10—15% поверхности тела, а при пограничных ожогах IIIA степени — 5% поверхности тела, также возможно амбулаторное лечение небольших по площади точечных глубоких ожогов, например от попадания брызг горячего масла. Для этой категории больных основным является местное консервативное лечение ожоговых ран.

Цели местного лечения ожогов I—II—IIIА степени

Местное лечение при ожогах I—II—IIIА степени должно быть направлено на создание наиболее благоприятных условий для их заживления в оптимальные сроки и предусматривать защиту раны от механического повреждения и инфицирования, а при необходимости и эффективное лечение раневой инфекции и стимуляцию репаративных процессов.

Первичный туалет ожоговой раны

Местное лечение начинается с первичного туалета ожоговой раны. После обезболивания осторожно, минимально травматично очищают ожоговую поверхность от загрязнения, инородных тел и обрывков эпидермиса. Рану обрабатывают растворами антисептиков. Вскрывшиеся пузыри удаляют. Крупные невскрывшиеся пузыри надрезают у основания и, не удаляя эпидермис, эвакуируют содержимое. Более мелкие пузыри можно не вскрывать. В случае нагноения содержимого пузырей отслоенный эпидермис следует удалить. Свернувшийся сухой фибрин лучше не удалять, так как при этом травмируются подлежащие ткани, лечение в этих случаях проводится под тонким струпом. Всем обожженным также показано проведение профилактики столбняка.

Местное лечение поверхностных и пограничных ожогов

Лечение ожогов I—II—IIIА степени можно проводить как открытым, так и закрытым методом. При этом в зависимости от характера создаваемой раневой среды эти методы реализуются с помощью сухого или влажного способов. Лечение ожоговых ран открытым методом возможно на лице, в области половых органов и промежности, где повязки затрудняют уход и физиологические отправления. В этих случаях применяют раствор йодопирона, аэрозоли, а также кремы, содержащие препараты серебра. Однако в амбулаторных условиях методом выбора является закрытый метод с использованием различных повязок.

У пострадавших с локальными ожогами I—II степени возможно применение аэрозольного препарата Ацербин, обладающего антисептическим и ранозаживляющим действием. Его можно использовать уже при оказании первой помощи. Ацербин при необходимости наносится несколько раз в день на рану, которая закрывается стерильной повязкой, пропитанной раствором.

После удаления отслоенного эпидермиса при отсутствии признаков инфекции достаточно применения атравматичных повязок (Парапран, Воскопран, Бранолинд и другие), однократного наложения которых на пове­р­­­­­­х­­ностные ожоговые раны бывает достаточно для последующей эпителизации под повязкой. Можно использовать и другие раневые покрытия (Активтекс, Апполо), а также повязки с растворами антисептиков или антибиотиков, мазями на водорастворимой основе или кремами на основе сульфадиазина серебра.

При ожогах IIIА степени, а также мелких глубоких ожогах IIIБ степени лечение можно начинать с влажновысыхающих повязок с растворами Йодопирона (Бетадин, Повидон-йод), способствующих формированию тонкого, состоящего из некротизированных слоев кожи и фибрина, струпа. К недостаткам последних следует отнести болезненность при первых перевязках. Под сухим струпом ожоги могут заживать без нагноения. В случаях, когда сухой струп сформировать не удается, уже спустя неделю после травмы развивается его нагноение и отторжение. Лечение следует продолжить повязками с мазями на водорастворимой основе, а отторгающийся струп удалять во время перевязок.

В то же время использование в качестве носителя лекарственных препаратов марлевых повязок имеет ряд недостатков. Удаление присохших повязок из марли на перевязках, даже несмотря на отмачивание, приводит к травматизации молодого эпителия и нарушению спонтанной эпителизации раны, а сами перевязки болезненны. Поэтому

Одним из видов современных повязок являются раневые покрытия Активтекс, представляющие собой текстильную основу, пропитанную гелеобразующим полимером и содержащую различные лекарственные вещества в виде депо-системы. В зависимости от входящих в состав лекарственных препаратов могут применяться различные виды покрытий с антибактериальным, обезболивающим и кровоостанавливающим действием. Лечебное действие компонентов, входящих в состав покрытий Активтекс, проявляется только во влажном состоянии, в связи с чем требуется увлажнение повязки перед применением и в дальнейшем периодически 1—2 раза в день. Преимуществами противоожоговых повязок Активтекс являются отсутствие необходимости их предварительной (непо-средственно перед применением) подготовки и пролонгированные лечебные свойства.

Перевязки следует производит не реже 2 раз в неделю. Если у больного повышается температура, усиливаются боли и отек в области раны, повязка промокает гноем, ее следует заменять чаще. Перевязки следует выполнять щадяще, не травмируя тонкий слой растущего эпителия, особенно при лечении ожогов IIIА степени, когда идет эпителизация из сохранившихся дериватов кожи.

Современной альтернативой сухому способу местного лечения, когда эпителизация поверхностных ожогов происходит под струпом, является создание на ране влажной среды. Влажная среда благотворно влияет на процессы регенерации, при этом сами перевязки проходят атравматично.

Повязочный влажный способ местного лечения ожогов реализуется с помощью использования различных пленочных, гидрогелевых, гидроколлоидных и губчатых повязок, а также кремов на основе сульфадиазина серебра.

При лечении поверхностных и пограничных ожогов высокоэффективны различные пленочные повязки. В то же время отсутствие у пленочных повязок дренирующих свойств требует более частого (ежедневного) перевязывания, особенно при обильном раневом отделяемом. Поэтому применение окклюзирующих повязок противопоказано при лечении гнойно-некротических и инфицированных ожоговых ран с микробной обсемененностью более 104 микробных тел/см2.

При лечении ограниченных поверхност­ных и пограничных ожогов широко применяются повязки, содержащие гидрогели. Хорошую эффективность при лечении ожоговых ран II—IIIАБ степени, а также длительно существующих ран показывают формоустойчивые гидрогелевые покрытия (Гелепран, Гидросорб). Повязка Апполо на сетчатой основе с аморфным гидрогелем выгодно отличается от своих западных аналогов наличием анилокаина в качестве анестетика и йодовидона в качестве антисептика. Возможно также эффективное использование гидроколлоидных повязок (Гидроколл).

Применение биологических материалов при лечении поверхностных ожогов I и II степени нецелесообразно. При лечении пограничных ожогов IIIА степени в условиях поликлиники могут использоваться различные губчатые покрытия (Альгимаф, Альгикол, Сюспур-дерм и др.) Они не требуют частых перевязок, поглощают раневой детрит и способствуют регенерации.

Использование гидрогелевых, гидроколлоидных и губчатых повязок в связи с активной сорбцией отделяемого позволяет выполнять перевязки через 2—3 суток, а в случае отсутствия отделяемого и плотной фиксации повязок к ране их можно оставлять до полной эпителизации и самостоятельного отделения от зажившей поверхности.

Широкое распространение при лечении обожженных получили кремы с серебром, выпускаемые под различными названиями (Аргосульфан, Дермазин, Эбермин), которые поддерживают влажную раневую среду, создают благоприятные условия для эпителизации и являются эффективными средствами для местного лечения поверхностных и пограничных ожоговых ран, особенно в комплексе с пленочными покрытиями.

Применение этих препаратов целесообразно при клинических признаках инфекции и выраженном нагноении ожоговых ран. Кроме них возможно использование раствора Йодопирона (Бетадина) и Лавасепта. В лечении инфицированных ожоговых ран хорошо зарекомендовали себя марлевые повязки с многокомпонентными мазями на водорастворимой (полиэтиленгликолевой) основе (Левомиколь, Левосин, Диоксидиновая, Йодопироновая, Бетадиновая), которые можно использовать в I и II фазах раневого процесса.

При неосложненном течении раневого процесса, правильном выборе методов и средств местного лечения ожоги II степени заживают через 1—2 недели после травмы, ожоги IIIА степени — к 18—21 дню. Длительное консервативное лечение незаживающих ожоговых ран в условиях поликлиники является ошибкой. Все ожоговые раны, не зажившие в течение 3—4 недель, особенно занимающие площадь более 0,5% площади тела, являются глубокими и, скорее всего, нуждаются в проведении аутодермопластики.

Лечение обожженных, выписанных из стационара, с небольшими остаточными ранами, оставшимися после поверхностных ожогов и на участках приживших трансплантатов у оперированных по поводу глубоких ожогов, проводится по общим принципам местного лечения, указанным выше.

Критериями успешного лечения обожженных является не только заживление ран, но и хорошие функциональные и косметические результаты. По данным разных исследований, в 10% случаев после ожогов II степени, в 55—62% после ожогов IIIА степени и в 30—40% случаев после аутодермопластики по поводу глубоких ожогов IIIБ—IV степени развиваются гипертрофические и келоидные рубцы.

При проведении реабилитации перенесших ожоги важно учитывать, что у многих пациентов имеются психические отклонения, связанные с сознанием своей неполноценности. Данное обстоятельство требует особого подхода и часто необходимости медикаментозной коррекции. Кроме развития рубцов и деформаций у пациентов, перенесших тяжелую ожоговую болезнь, могут иметься различные нарушения функций внутренних органов, требующие привлечения к обследованию и лечению таких пострадавших соответствующих специалистов. В нашей стране пока еще нет единой системы реабилитации пострадавших от ожогов. Обучение хирургов поликлиник особенностям лечения и реабилитации пострадавших от ожогов с привлечением специалистов ожоговых отделений может являться одним из путей решения этой задачи. Большее внимание должно уделяться также совершенствованию системы врачебно-трудовой экспертизы лиц, перенесших ожоги, и их трудоустройству.

Появление и внедрение в клиническую практику новых лекарственных препаратов и раневых покрытий делает реальным повышение качества медицинской помощи больным с термическими поражениями, в том числе в условиях поликлиники, при условии соблюдения соответствующих протоколов и стандартов лечения.

В России только по данным официальной статистики, ежегодно регистрируется около 400 тысяч ожогов. Среди пострадавших от ожогов преобладают пациенты с поверхностными поражениями, лечение которых в большинстве случаев проводится амбулаторно [2]. Из числа обожженных, госпитализируемых в стационар, большинство также имеет поверхностные ожоги, требующие консервативного лечения. При всем многообразии способов и средств местного лечения ожоговой раны основной задачей является создание оптимальной среды заживления поверхностных ожогов и сокращение сроков подготовки глубоких ожогов к пластическому закрытию [3]. К сожалению, заживление ожоговых ран нередко происходит с неудовлетворительным эстетическим и функциональным результатом. Одной из ведущих задач комбустиологии является разработка оптимальных методов заживления кожного покрова и подлежащих тканей.

Цель настоящей обзорной статьи – анализ и систематизация сведений по проблеме репарации ожоговых ран в условиях искусственно созданной влажной среды. Регенерация кожи при поверхностных ожогах, затрагивающих эпидермис и верхние слои дермы, происходит за счет клеток базального слоя эпидермиса, а также клеток придатков кожи, расположенных в дерме [1, 16]. При глубоких ожогах вследствие некроза всех слоев кожи возникает необходимость в аутодермопластике [22, 31]. Процесс репарации ран, в том числе ожоговых, обладает цикличностью. Согласно классификации М.И. Кузина выделяют три основные фазы раневого процесса: воспаления (период сосудистых изменений и период очищения раны от некротических тканей), регенерации, реорганизации рубца и эпителизации. При ожогах происходит как непосредственное первичное повреждение тканей, так и вторичная альтерация преимущественно в результате сосудистых нарушений в паранекротической зоне. Высыхание тканей способствует увеличению зоны повреждения. В течение многих лет применялась тактика ведения ожоговых ран под сухим струпом, однако результаты современных исследований свидетельствуют о повышении эффективности репарации ожогов в условиях влажной среды [35]. Современная методология местного консервативного лечения ран основана на дифференцированном применении средств, позволяющих направленно воздействовать на раневой процесс в зависимости от его фазы и особенностей протекания [30, 33, 34].

Известно, что рана заживает быстрее в определенных физических условиях: постоянной температуре на уровне 37 °C, оптимальной для регенерации поврежденных тканей, изоляции раны от инфицирования, кислой среде, препятствующей размножению бактерий. Одним из существенных факторов заживления раны выступает влажная раневая среда, которая способствует делению клеток и аутолизу пораженных тканей, уменьшает болевые ощущения [11, 48, 52]. Эпителизация ран ускоряется в два раза во влажной среде по сравнению с заживлением под струпом [39, 55]. Происходит это благодаря адекватному количеству влаги для обеспечения миграции клеток от края раны к ее центру. Только во влажной среде клетки сохраняют жизнеспособность, способность делиться и обеспечивать репарацию раны. При влажном заживлении в ране сохраняются факторы роста, поддерживается необходимая температура и снижается вероятность растрескивания и повторного инфицирования. Наконец, во влажной среде облегчаются межклеточное взаимодействие, транспорт нутриентов, биологически-активных веществ, факторов роста, гормонов, экскреция внеклеточного матрикса, ускоряется пролиферация кератиноцитов и эндотелиоцитов, синтез коллагена, рост грануляций, сохраняется водный баланс глубоких структур, располагающихся под эпидермисом, а также предотвращается избыточная перспирация [40, 42, 54]. Неудивительно, что в течение последних лет активно обсуждаются вопросы создания оптимальных условий для заживления ожоговых ран во влажной среде [32, 50]. Сохранение и поддержание влажной среды на ожоговой поверхности можно осуществить посредством использования раневых покрытий, с помощью гидрофильных лекарственных средств для наружного применения, а также созданием искусственной жидкой среды на ожоговой поверхности.

В настоящее время для использования в комбустиологии разработано большое количество средств, которые могут применяться в зависимости от фазы заживления раны [4, 7, 8, 23, 24, 25]. Идеальное раневое покрытие должно отвечать следующим требованиям: создавать оптимальную микросреду для заживления ран, предотвращать проникновение микроорганизмов, иметь достаточную проницаемость для газов, исключать высушивание дна раны, обладать эластичностью, возможностью моделирования поверхностей со сложным рельефом, не иметь пирогенного, антигенного, раздражающего и токсического действия [42, 43]. Раневые покрытия, способствующие сохранению влажной среды на ожоговой поверхности, подразделяются в зависимости от: происхождения (клеточные и неклеточные), химического состава (полиуретановые, коллагеновые, альгинатные и др.), структуры (однослойные, двухслойные, сложные), основных функциональных свойств (подавляющие микрофлору, способствующие очищению раны, улучшающие заживление), формы выпуска (пленки, пластины, гели, губки и др.). Благодаря современным покрытиям поддерживается влажная среда во все фазы раневого процесса: воспаления, образования грануляционной ткани и заживления [53]. Однако, до настоящего времени ни одно раневое покрытие не приближается по своим свойствам к идеальному и универсальному для всех этапов ведения ран. В результате нередко усугубляется интоксикация, увеличивается зона паранекроза, происходит инфицирование и заживление приводит к образованию грубой рубцовой ткани. Существенным недостатком покрытий является дополнительная травматизация ожоговой раны в процессе перевязки. Немаловажна также высокая стоимость современных раневых покрытий.

Имеются многочисленные публикации по использованию пленочных полиэтиленовых повязок, создающих в ране условия парникового эффекта влажной камеры, с подробным описанием происходящих морфологических изменений. На большом клиническом материале доказано, что влажная среда, создаваемая на ранах под пленочными повязками, обеспечивает благоприятное протекание всех процессов заживления: снижает степень клеточной адгезии и колонизации бактерий, активизирует макрофагальную реакцию и усиливает их фагоцитарную активность, поддерживает постоянную температуру и влажность, нормализует микроциркуляцию и снижает отек, приводит к быстрой элиминации токсических продуктов некролиза и бактериальных токсинов, нейтрализации рН раневого экссудата и снижению тканевого ацидоза [32]. В то же время, полиэтиленовые повязки обладают рядом недостатков – не позволяют уменьшить зону вторичного некроза тканей, контролировать экссудацию, развитие болевого синдрома в случае низкой эксудации либо ее отсутствия.

Одним из перспективных направлений комбустиологии представляется создание искусственной жидкой среды на ожоговой поверхности [12, 13, 18, 21, 26]. Известно, что перевязка под водой или физиологическим раствором почти безболезненна, сам физиологический раствор не раздражает ткани, широко используется в комбустиологии [49]. Издавна было замечено, что вода не ухудшает течения ожогов, напротив, она способствует заживлению ожогов. Репарация в жидкой среде происходит в условиях, приближенных по своим физико-химическим свойствам к внутренней среде организма, что закономерно отражается на особенностях течения и исходе раневого процесса [18]. Заживление ран в жидкой среде обладает рядом преимуществ. Не происходит некроза обнаженных тканей, возникающего при подсушивании, возможно постоянное местное воздействие факторов роста на раневую поверхность, осуществляется удаление путем диффузии в жидкость продуктов распада, избытка биологически активных веществ [15, 20]. В отличие от временных покрытий, в жидкой среде не происходит скопления экссудата, некротических масс на раневой поверхности. В жидкой среде также обеспечивается атравматичное ведение ран. В настоящее время имеются доказательства того, что водная изотоническая среда является благоприятной для регенерации кожи.

Технологии репарации тканей в искусственных жидких средах активно развивались в Ивановской медицинской академии [15, 37]. В публикациях показано не только уменьшение выраженности склероза в кожных регенератах, но и повышение полноты посттравматической регенерации кожи с восстановлением в ряде случаев кожных дериватов. Были созданы специальные камеры-изоляты для длительного непрерывного пребывания ран в искусственной жидкой среде. В эксперименте на животных была показана возможность удаления токсинов из обожженной кожи в постоянно омывающий тело животного в камере-изоляторе физиологический раствор [15]. Коллективом ученых под руководством профессора П.П. Иванищука разработан способ местного консервативного лечения ожоговой интоксикации в водной среде, приводящий к уменьшению токсемии [36]. Способ дополнительно обеспечивал изоляцию ожоговой раны, а добавление в раствор антибактериальных препаратов позволяло избежать инфекционных осложнений. Доказан стимулирующий эффект 0,9 % водного раствора хлорида натрия на репарацию ожоговых ран [15]. В эксперименте показана эффективность изотонического раствора на заживление ожогов у крыс. А.В. Ковалев разработал методику частичной регенерации кончика хвоста и фаланг пальцев новорожденных крысят в условиях жидкой среды. В дальнейшем, создание искусственной водной среды с помощью камеры-изолята позволило обеспечить полное восстановление утраченных тканей без образования рубца при травматических дефектах кончика ногтевой фаланги пальцев кисти у детей [19].

Доказано, что местное лечение глубоких ожоговых ран, аутодермотрансплантатов и донорских ран в условиях влажной среды с применением антибактериальных пленочных повязок позволяет уменьшить инфицированность раны, создать оптимальные условия для ее очищения от некротических тканей, способствует самостоятельному заживлению поверхностных ожогов, донорских ран и эпителизации ячеек пересаженных аутодермотрансплантатов, а также сократить период предоперационной подготовки, общую продолжительность лечения, улучшить косметические и функциональные результаты [14, 17, 22, 27, 45, 47].

Показаны благоприятные результаты лечения ожогов стоп у детей в условиях влажной среды и изоляции полиэтиленом [51].

Дополнительные возможности увлажнения ожоговой поверхности создают гидрофильные лекарственные препараты для наружного применения, что описано в многочисленных публикациях. Рядом авторов в качестве таких средств предложены серебросодержащие кремы. В частности, Парамонов Б.А. и соавторы наносили на ожоговые раневые поверхности препараты сульфадиазина серебра (Сильваден или Дермазин), после чего конечности помещали в полиэтиленовые пакеты или в перчатки большого размера [29]. В результате наступало заживление ожоговых ран дистальных отделов конечности при ожогах II–IIIа степени. При использовании пакетов с серебросодержащими кремами отмечено повышение экссудации, особенно выраженное в первые сутки лечения. Возможно, это объясняется осмотическим действием данных гидрофильных кремов. Очищение ран от омертвевших тканей происходило быстро и безболезненно. С.А. Еремеев и др. опубликовали возможные направления улучшения результатов оказания медицинской помощи пострадавшим с ожогами кистей и описали метод лечения с помощью полиэтиленовых пакетов большого объема путем предварительного нанесения на ожоговую рану кремов с сульфадиазином серебра или тех же средств в комбинации с никотиновой кислотой. В результате сроки заживления ожоговых ран сократились на 16–22 % [13].

Изменение состава жидкой среды, добавление факторов роста, питательных сред, антибиотиков позволило повысить эффективность лечения ран. В ряде исследований показана высокая эффективность лечения ожогов путем применения культивированных клеток (фибробластов, стволовых клеток и др.) [10, 46]. Активно разрабатываются в последнее время клеточные технологии репарации ожоговых ран в условиях влажной среды [38, 44].

Таким образом, ведение ожоговых ран в условиях влажной среды представляется одним из наиболее перспективных методов консервативного лечения ожогов, позволяющих добиться заживления в максимально короткие сроки с высокими функциональными результатами.

Островский Н.В., Никитюк С.М., Киричук В.Ф., Бецкий О.В., Креницкий А.П.,
Майбородин А.В., Тупикин В.Д., Шуб Г.М., Лунева И.О.

Резюме

Впервые исследована возможность использования электромагнитного излучения (ЭМИ) терагерцового диапазона на частотах молекулярного спектра излучения и поглощения оксида азота (150,176 – 150,664 ГГц) для местного комплексного лечения ожоговых ран с ограниченной площадью. Обсуждены некоторые результаты воздействия электромагнитного излучения на раневой процесс. Обоснована перспектива использования терагерцовых волн (ТГВ) в комбустиологии.

Ключевые слова

Статья

Ожоговый травматизм является важной медицинской и социальной проблемой. По данным отечественных авторов [1], общая летальность от ожогов в целом по России, колеблется от 2,3 до 3,6%, при этом 85 – 90% - это люди трудоспособного возраста и дети. Ежегодно регистрируется около 600 тыс. случаев ожоговой травмы. Около 70% больных получают ограниченные по площади и неглубокие ожоги [2].

Раны, возникшие вследствие глубоких ожогов (IIIб и IV степени) самостоятельно не эпителизируются, поэтому лечение направлено на возможно более быстрое удаление омертвевших тканей и на подготовку ран к пластическому закрытию аутокожей [2,3,4,6]. В ранние сроки после получения травмы целесообразно добиваться высушивания ожогового струпа. На следующем этапе традиционно выполняется либо химическая некрэктомия посредством аппликации 40% мази салициловой кислоты, либо острая хирургическая некрэктомия. После этого осуществляется подготовка ран к аутодермопластике на раны, выполненные молодыми яркими однородными мелкозернистыми грануляциями. Отторжение некротических тканей при глубоких ожогах и формирование грануляций всегда сопровождается гнойно–воспалительными явлениями в ране. Развитие обильной патогенной микрофлоры в ране ведет к изъязвлению грануляций, извращает раневой процесс, затрудняет подготовку больного к аутодермопластике [5,6].

КВЧ-терапия достаточно широко вошла в медицинскую практику и доказала свою эффективность в лечении широкого ряда заболеваний, оказывая восстанавливающее действие на механизмы развития общепатологических процессов, лежащих в основе заболеваний [7,14,15,16,27,28,29].

На сегодняшний день установлено, что терапевтический эффект ЭМИ КВЧ проявляется в анальгезирующем, противовоспалительном, иммуномодулирующем, антистрессорном действии [11,12,13,14,15,16,17,27,28], а также в стабилизации системы гемостаза, улучшении реологических свойств крови, процесса микроциркуляции [8,18]. Изучен бактерицидный эффект миллиметровых волн. В экспериментах на лабораторных животных показано ускорение процесса регенерации гнойных ран, приживления кожного лоскута, достижения абактериального состояния ран под влиянием ЭМИ терагерцового диапазона. [19,20].

Лечебный эффект и возможность управления клеточным метаболизмом получены на частотах 41 – 240 ГГц и выше в процессе КВЧ-терапии и биомедицинских исследований [30]. В этом диапазоне существует очень частый спектр поглощения основных метаболитов, причем количество спектральных линий на каждые 10 ГГц увеличивается. В спектре одного из активных метаболитов - оксида азота (NO) в терагерцовом диапазоне от 100 ГГц до 300 ГГц содержится 8 линий поглощения в атмосферном воздухе [30].

Применение электромагнитного излучения (ЭМИ) терагерцового диапазона на частотах молекулярного спектра излучения и поглощения оксида азота является естественным физиологическим регулятором эндогенного оксида азота в живом организме [7,8].

В настоящее время большой интерес вызывает изучение свойств оксида азота (NO) как универсального регулятора физиологических и метаболических процессов в отдельной клетке и организме в целом [9,10,21-26]. Оксид азота, функционируя как сигнальная молекула практически во всех органах и тканях человека и животных, благодаря высокой проникающей способности влияет на внутриклеточные процессы, не взаимодействуя с клеточными рецепторами, поскольку он способен диффундировать сквозь клеточную мембрану и взаимодействовать с мишенями непосредственно внутри клетки.

Эндогенный оксид азота существует и непрерывно синтезируется в органах, тканях и клетках ферментативным путем при участии NO-синтаз – ферментов, использующих в качестве единственного субстрата аминокислоту L-аргинин [9].

Следует отметить, что на процесс заживления влияет также и экзогенный NO [10], содержащийся в атмосферном воздухе. Термодинамика и кинетика образования атмосферного NO достаточно изучена и связана не только с природными процессами преобразования газов атмосферы, но и с промышленными выбросами NO в атмосферу.

Так как фармакологическая регуляция синтеза NO в живом организме может сопровождаться возникновением побочных эффектов, возникает необходимость изыскания новых неинвазивных физических регуляторов оксида азота на основе естественного физиологического регулирования.

Перспективным с точки зрения поставленной задачи является использование низкоинтенсивного электромагнитного излучения терагерцовой частоты (ЭМИ ТГЧ).

Вероятно, молекулярное возбуждение молекул NO, как находящихся в атмосферном воздухе, так и возникающих ферментативным путем в сохранившихся клетках раневой поверхности, электромагнитным излучением на частоте его вращательно-колебательных спектров поглощения и излучения существенно повышают его диффузионную и реакционную способность, что способствует улучшению микроциркуляции и санации раневой поверхности.

Из-за малой энергии ЭМИ миллиметровых волн не оказывает разрушающего действия на структуру клеток, не обладает побочным действием, хорошо переносится больными [11,16,27,28].

Целью настоящего исследования явилось изучение влияния ЭМИ терагерцового диапазона на раневой процесс в комплексном лечении ожоговых ран для достижения в кратчайшие сроки самостоятельного заживления раны и в подготовке ожоговой раневой поверхности к аутодермопластике.

Объекты и методы исследования

Нами была использована комплексная терагерцовая спектрально – молекулярная терапия для лечения 8 больных с поверхностными ожогами II – IIIа степени и 12 больных с глубокими ожогами. В группе сравнения было 10 больных с поверхностными ожогами и 10 пациентов с глубокими ожогами.

Для повышения эффективности воздействия на раневую поверхность экзогенного NO в ОАО ЦНИИИА (г.Саратов) разработан квазиоптический терагерцовый генератор спектров поглощения и излучения оксида азота, работающего на частоте 150,176-150,664 ГГц. В отличие от экзогенной NO-терапии, предложенной профессором Кабисовым Р.К., генератор обеспечивает молекулярное возбуждение атмосферного NO в потоке воздуха, проходящего через скрещенные магнитное и электрическое поля. При этом создаются условия максимального взаимодействия между СВЧ полем, атмосферным NO и раневой поверхностью, т.к. дипольные молекулы NO в скрещенных полях движутся по циклоиде. Таким образом создаются условия максимальной диффузии оксида азота в рану.

Сеансы облучения осуществляли на частотах 150,176-150,664 ГГц, при плотности потока мощности 0,02-0,03 мВт/см 2 . Использовали режим амплитудной модуляции. Расстояние между излучающей апертурой аппарата и раневой поверхностью равнялось 15 – 20 см. Продолжительность сеанса составляла 15 минут. Курс лечения предусматривал 7 – 10 ежедневных процедур. При отсутствии через 2 – 3 дня эффекта продолжительность сеанса увеличивали до 30 минут, при этом режим излучения изменяли на непрерывную генерацию.

При лечении поверхностных ожогов терагерцовую терапию назначали на 9 – 10 сутки с момента получения травмы после начала отторжения ожогового струпа.

При лечении глубоких ожогов применяли следующую схему лечения. Первый сеанс ТГЧ-терапии проводили после выполнения химической некрэктомии на 8 – 9 сутки с момента травмы. На следующие сутки после второго сеанса ТГЧ-терапии при наличии умеренного гнойного отделяемого проводили аутодермопластику на незрелые гранулирующие раны. В случае обильного гнойного отделяемого аутодермопластику выполняли после 4 – 6 сеанса. В контрольной группе аутодермопластика выполнялась в среднем через 21 день с момента травмы.

Результаты

Впервые установлено, что на фоне общепринятой терапии при применении терагерцовых молекулярных спектров излучения и поглощения NO отмечается благоприятное течение ожогового раневого процесса. Так, при лечении поверхностных ожогов через 2 – 3 сеанса у всех больных появлялись островки активной эпителизации, а через 5 – 7 сеансов наступала полная эпителизация ожоговой раны. В контрольной группе лишь к исходу второй недели заболевания наблюдали полное отторжение омертвевших тканей, а на 14 – 16 сутки появлялись островки эпителизации. Полная эпителизация ожоговой раны наступала только через 20 - 23 суток.

При комплексной ТГЧ-терапии глубоких ожогов после 4 – 6 сеансов отмечали значительное уменьшение экссудации, раневая поверхность была представлена молодой грануляционной тканью. После аутодермопластики проводили еще 4 – 5 ежедневных процедур. Приживление трансплантатов достигало 80 – 90%. В контрольной группе наиболее полное приживление трансплантатов происходило при кожной пластике ярких гранулирующих ран в сроки от 18 до 26 суток с момента травмы.

После первого сеанса терагерцовой терапии микробная обсемененность ожогового отделяемого снизилась в сотни раз. После 2-3 сеанса практически у всех пациентов снижалась выраженность болевого синдрома, улучшалось общее самочувствие, нормализовался режим сна. После 5-7 сеанса раны в большинстве случаев характеризовались низкой микробной обсемененностью. Побочных явлений не выявили.

Представленные данные свидетельствуют о том, что при использовании метода комбинированной ТГЧ-терапии ожоговых ран наблюдаются:

• отсутствие нагноения ожоговых ран и углубления пограничных ожогов III а степени;
• сокращение сроков эпителизации пограничных ожогов III а степени на 5 – 6 дней;
• сокращение сроков подготовки ран к аутодермопластике при ожогах III б степени на 4 – 7 дней.

С целью иллюстрации вышеизложенного приводим выписки из историй болезни.

1. Больной П., 44 лет, история болезни №394, поступил в Саратовский Ожоговый Центр 17.05.2004 г. с диагнозом: Ожог кипятком II - III а,б степени бедер, левого предплечья площадью 5% от поверхности тела через 4 суток с момента получения травмы. Площадь глубоких ожогов составила 3%. Больному назначили симптоматическую терапию, перевязки с растворами антисептиков, подсушивание ожоговых ран. 21.05 на раны бедер нанесли 40% салициловую мазь. 23.05 под внутривенной анестезией выполнили химическую некрэктомию. Рана была выполнена незрелыми грануляциями, характеризовалась умеренным гнойным отделяемым. Ожоги II степени на левом предплечье к этому моменту эпителизировались полностью. Назначили 5 ежедневных сеансов КВЧ-терапии на раны бедер продолжительностью 15 минут на частотах 150,176 – 150,664 ГГц в режиме амплитудной модуляции. Начали антибактериальную терапию оксампицином по 1,0 х 4 раза в сутки. Результаты бактериологического исследования ожогового отделяемого от 24.05.2004 г.: микробная обсемененность раны составляла 10 4 КОЕ/мл. Выделена ассоциация гемолитического штамма S.aureus и негемолитического штамма S.epidermidis. После КВЧ – сеанса микробная обсемененность раны S.aureus снизилась в 1000 раз, S.epidermidis в 100 раз. 25.05.2004 года выполнили аутодермопластику на раны бедер площадью 3 % от поверхности тела. На перевязке 28.05.2004 г. приживление трансплантатов составило 90%, трансплантаты розовые, жизнеспособные. Результаты бактериологического исследования от 28.05.2004 г.: микробная обсемененность раны 5х10 2 КОЕ/мл при соотношении S.aureus/S.epidermidis=1/9. После ТГЧ-сеанса снижение микробной обсемененности S.aureus в 10 раз, S.epidermidis в 100 раз. Раны характеризовались низкой микробной обсемененностью. 4.06.2004 г. больной выписан из стационара с остаточными мозаичными ранами на бедрах S=6 см 2 на амбулаторное долечивание у хирурга в поликлинике по месту жительства. Срок лечения составил 18 койко-дней.

2. Больной Б., 48 лет, история болезни № 389, поступил в Саратовский Ожоговый Центр 14.05.2004 в 01 ч. 15 мин. с диагнозом: Ожог пламенем II – III а,б степени шеи, груди, кистей площадью 10% от поверхности тела через 1 час с момента получения травмы. Площадь глубоких ожогов составила 7%, раны локализовались на шее, туловище. С целью превентивной терапии ожогового шока больному назначили инфузионную терапию в объеме 1200 мл, а также симптоматическую, антибактериальную терапию оксампицином 1,0 х 4 раза в сутки, местное лечение ран с растворами антисептиков, подсушивание ожоговых ран. 22.05.2004 г. на рану шеи, туловища площадью 7 % от поверхности тела, представленную сухим ожоговым струпом, нанесли 40% мазь салициловой кислоты. 24.05.2004 г. под внутривенной анестезией выполнили химическую некрэктомию. Раны характеризовались обильным гнойным отделяемым. Назначили 10 ежедневных сеансов ТГЧ-терапии на раны шеи, туловища продолжительностью 20 минут на частотах 150,176 – 150,664 ГГц в режиме амплитудной модуляции. Результаты бактериологического исследования отделяемого ожоговой раны от 24.05.2004 г.: микробная обсемененность раны составляла 10 5 КОЕ/мл. Выделена ассоциация гемолитического штамма S.aureus и негемолитического штамма S.epidermidis, оба штамма высокочувствительны к цефтриаксону. После КВЧ-сеанса отмечалось снижение микробной обсемененности S.aureus в 1000 раз, S.epidermidis в 100раз. Больному проводились ежедневные перевязки с растворами антисептиков, назначен цефтриаксон в дозе 2,0 г в сутки. 31.05.2004 г. отмечалось умеренное гнойное отделяемое ожоговой раны, рана была представлена ярко-розовыми мелкозернистыми грануляциями. Результаты бактериологического исследования отделяемого ожоговой раны от 31.05.2004 г.: исходная микробная обсемененность раны равна 10 4 КОЕ/мл, после ТГЧ-сеанса – стократное снижение. Микрофлора была представлена S.aureus. 1.06.2004 г. больному выполнена аутодермопластика площадью 7% от поверхности тела. На перевязке 4.06.2004 г. приживление трансплантатов составило 85%, трансплантаты жизнеспособны. Результаты бактериологического исследования от 4.06.2004 г.: исходная микробная обсемененность ожоговой раны составляла 10 3 КОЕ/мл, после сеанса КВЧ-терапии – стократное снижение (штамм S.aureus). Больной выписан из стационара 9.06.2004 г. с полностью эпителизированными ожоговыми ранами. Срок лечения составил 26 койко-дней.

3. Больная Б., 58 лет, история болезни № 334, поступила в Саратовский Ожоговый Центр 5.04.2004 года с диагнозом: Ожог пламенем II-III а степени обоих предплечий, кистей площадью 7% от поверхности тела через 6 часов с момента получения травмы. В течение первых 9 дней больная получала традиционную медикаментозную терапию. На 9-е сутки после частичного удаления тонкого ожогового струпа назначили 7 ежедневных сеансов ТГЧ-терапии на предплечья, кисти продолжительностью 15 минут на частотах 150,176 – 150,664 ГГц в режиме амплитудной модуляции. После 2 сеанса отмечено появление первых островков активной эпителизации на обоих предплечьях. 21.04.2004 г. на фоне проводимой терапии ожоговая рана эпителизирована полностью. Больная в удовлетворительном состоянии выписана из стационара. Продолжительность госпитализации составила 16 койко-дней.

4. Больной Н., 47 лет, история болезни № 361, поступил в Саратовский Ожоговый Центр 28.04.2004 г. с диагнозом: Ожог кипятком II – IIIа,б степени нижних конечностей площадью 8% от поверхности тела. Площадь глубоких ожогов составила 4%. Больному назначена антибактериальная, симптоматическая терапия, местное лечение ожоговых ран растворами антисептиков, подсушивание ран. 6.05.2004 г. на сухой ожоговый струп обоих голеней наложена 40% салициловая мазь. 8.05.2004 выполнена химическая некрэктомия. Рана характеризовалась обильным гнойным отделяемым. Больному продолжена антибактериальная (оксампицин 1,0 х 4 р/день, гентамицин 80 мг х 3 р/день), симптоматическая терапия, местное лечение ран ежедневными перевязками с растворами антисептиков, водорастворимыми мазями. 19.05.2004 г. раны выполнены розовыми, мелкозернистыми грануляциями. 20.05.2004 года под внутривенной анестезией выполнена аутодермопластика. 24.05.2004 на перевязке отмечен частичный лизис трансплантатов. На перевязке 31.05.2004 г. в верхней трети обеих голеней остаточные мозаичные раны площадью 0,5% от поверхности тела. 1.06.2004 выполнена операция аутодермопластика. 4.06.2004 г. на перевязке трансплантаты жизнеспособны. 9.06.2004 г. больной в удовлетворительном состоянии выписан из стационара. Ожоговые раны эпителизированы полностью. Срок пребывания в стационаре составил 42 койко-дня.

5. Больная Б., 59 лет, история болезни № 402, поступила в Саратовский Ожоговый Центр 20.05.2004 г. через двое суток с момента получения травмы с диагнозом: Ожог кипятком I – II – IIIа степени левой нижней конечности, правого бедра площадью 8 % от поверхности тела. Больной назначена антибактериальная, симптоматическая терапия, местное лечение ожоговых ран. На 9-е сутки начата поэтапная некрэктомия тонкого ожогового струпа. Ожоговая рана характеризовалась умеренным гнойным отделяемым. 4.06.2004 г. появились единичные островки активной эпителизации. 11.06.2004 ожоговая рана эпителизировалась полностью. Больная в удовлетворительном состоянии выписана из стационара. Срок пребывания в стационаре составил 22 койко-дня.

Заключение

Предложен новый метод – терагерцовая терапия ожоговых ран воздействием эндогенного и экзогенного NO, возбуждаемого электромагнитным излучением на частотах молекулярного спектра излучения и поглощения оксида азота. Показано более эффективное воздействие терагерцовых электромагнитных волн на ожоговые раны по сравнению с больными, у которых не был применен указанный метод.

Показано, что ЭМИ ТГЧ является фактором, под влиянием которого осуществляется воздействие экзогенного атмосферного NO, а также синтез эндогенного оксида азота в различных биологических средах и клетках организма, а также регуляция биохимических реакций, способствующих взаимодействию оксида азота с продуктами метаболических процессов [7,8]. Предложенный метод ТГЧ-терапии дает возможность осуществить местное лечение, воздействуя непосредственно на раневую поверхность. Это позволяет создать оптимальное локальное воздействие и избежать нежелательных общих эффектов.

Положительный эффект комбинированной терагерцовой терапии на частотах молекулярного спектра излучения и поглощения оксида азота поверхностных и глубоких ожоговых ран может быть обусловлен как повышением реакционной способности экзогенного атмосферного оксида азота, так и усилением синтеза эндогенного NO сохранившимися клетками ожоговой раневой поверхности за счет повышения в них активности NO-синтазы [21,22,24,25].

Механизм комбинированного действия NO на раневой процесс заключается в вазодилатации и нормализации микроциркуляторных нарушений [8,23,24,26], улучшении сосудистой трофики и тканевого обмена; прямом бактерицидном влиянии; усилении фагоцитоза бактерий нейтрофилами и макрофагами; ингибиции свободных кислородных радикалов, прямым воздействием на пролиферацию фибробластов [10].

Представленные данные позволяют надеяться что использование ТГЧ-терапии на частотах молекулярного спектра излучения и поглощения оксида азота займет достойное место в комплексном лечении ожоговых ран.