Неотложная помощь на догоспитальном этапе при инфицированных ранах

Раны классифицируются по различным признакам.

1. По характеру повреждения тканей – колотые, резаные, рубленые, ушибленные и рваные, укушенные, отравленные, огнестрельные.

Колотые раны наносятся колющим оружием (штык, игла и др.). Анатомической особенностью их является значительная глубина при небольшом повреждении покровов. При этих ранах всегда имеется опасность повреждения жизненно важных структур, расположенных в глубине тканей, в полостях (сосуды, нервы, полые и паренхиматозные органы). Внешний вид колотых ран и выделения из них не всегда обеспечивают достаточно данных для постановки диагноза. Так, при колотой ране живота возможно ранение кишки или печени, но выделения кишечного содержимого или крови из раны обычно обнаружить не удается. При колотой ране в области с большим массивом мышц может быть повреждена крупная артерия, но в связи с сокращением мышц и смещением раневого канала наружное кровотечение может отсутствовать. Образуется внутритканевая гематома с последующим развитием ложной аневризмы.

Колотые раны опасны тем, что из-за малого количества симптомов могут быть просмотрены повреждения глубоколежащих тканей и органов, поэтому необходимо особо тщательное обследование больного. Опасны колотые раны также тем, что с ранящим оружием в глубину тканей вносятся микроорганизмы, а раневое отделяемое, не находя выхода наружу, служит для них хорошей питательной средой, что создаст особо благоприятные условия для развития гнойных осложнений.

Резаные раны наносят острым предметом. Они характеризуются небольшим количеством разрушенных клеток; окружающие ткани не повреждаются. Зияние раны позволяет произвести осмотр поврежденных тканей и создает хорошие условия для оттока отделяемого. При резаной ране имеются наиболее благоприятные условия для заживления, поэтому, обрабатывая любые свежие раны, их стремятся превратить в резаные раны.

Рубленые раны наносят тяжелым острым предметом (шашка, топор и др.). Для таких ран характерны глубокое повреждение тканей, широкое зияние, ушиб и сотрясение окружающих тканей, снижающие их сопротивляемость и регенеративные способности.

Ушибленные и рваные раны являются следствием воздействия тупого предмета. Они характеризуются большим количеством размятых, ушибленных, пропитанных кровью тканей с нарушением их жизнеспособности. Ушибленные кровеносные сосуды нередко подвергаются усиленному образованию тромбов, что создает благоприятные условия для развития инфекции.

Укушенные раны характеризуются не столько обширными и глубокими повреждениями, сколько тяжелой инфицированностью вирулентной флорой рта человека или животного. Течение этих ран чаще, чем других, осложняется развитием острой инфекции. Укушенные раны могут быть заражены вирусом бешенства.

Отравленные раны – это такие раны, в которые попадает яд (при укусе змеи, скорпиона, проникновении отравляющих веществ и др.).

Огнестрельные раны отличаются от всех остальных характером ранящего оружия (пуля, осколок); сложностью анатомической характеристики; особенностью повреждения тканей с зонами полного разрушения, некроза и молекулярного сотрясения; высокой степенью инфицированности; разнообразием характеристики (сквозные, слепые, касательные и др.).

• 2. По причине повреждения раны делят на операционные (преднамеренные) и случайные.
• 3. По инфицированности разделяют раны асептические, недавно инфицированные и гнойные.
• 4.По отношению к полостям тела (целости черепа, груди, живота, суставов и др.) различают проникающие и непроникающие раны. Проникающие раны представляют большую опасность в связи с возможностью повреждения или вовлечения в воспалительный процесс оболочек, полостей и расположенных в них органов.
• 5. Выделяют простые и осложненные раны, при которых имеется какое-либо дополнительное повреждение тканей (отравление, ожог) или сочетание ранений мягких тканей с повреждением кости, полых органов и др.

Виды заживления ран. Различают первичное заживление, когда при сближенных, соприкасающихся краях и стенках раны процессы заживления идут быстро, без осложнений, и вторичное заживление, когда имеется большая полость раны, много погибших тканей, разнилась гнойная инфекция и процессы регенерации протекают медленно, путем образования грануляций.

Заживление гнойных ран, как правило, происходит вторичным натяжением. Вторичным натяжением заживают и незашитые раны с расхождением краев и стенок, раны, заполненные сгустками крови, с наличием в них инородных тел или некротизированных (погибших) тканей.

Наличие у больного общих заболеваний, ухудшающих процессы регенерации (авитаминозы, сахарный диабет, кахексия при злокачественных опухолях, сифилис и др.), также нередко приводят к вторичному заживлению не только случайных, но и операционных ран.

Процессы заживления гнойных ран протекают в следующей последовательности. Сначала рана очищается от некротизированных тканей, клеток, сгустков крови и др. Далее на отдельных участках стенок гнойной полости появляются разрастания клеток в виде красных узелков, которые, постепенно увеличиваясь в количестве и размере, покрывают все стенки и дно раны.

Заживление раны начинается с первых дней. Эпителий, размножаясь, нарастает на грануляционную ткань. Если она молодая, с хорошо развитыми сосудами, то эпителизация бывает прочной. Если же грануляции покрыты погибшими клетками или уже образовалась грубая фиброзная ткань, то эпителий, гибнет и энителизация задерживается, образуются длительно не заживающие раны, изъязвляющиеся рубцы.

От концов разрушенных нервных веточек стенок раны и кожи начинается регенерация нервных волокон, которые, разрастаясь, направляются к эпителию и там образуют рецепторы. Нервные волокна растут вдоль коллагеновых волокон рубца, они толще нормальных и извиты. Рост их идет медленно, в течение нескольких месяцев. При обширных и плотных рубцах нервные волокна нередко не проникают в их центр.

Грануляционная ткань является барьером, отделяющим внутреннюю среду организма от внешних воздействий. Грануляционная ткань состоит из очень легкоранимых клеток и сосудов, поэтому даже слабая механическая или химическая травма (протирание марлей, повязка с гипертоническим раствором и др.) повреждает ее. Такое нарушение целости грануляционной ткани открывает входные ворота для микробов.

При лечении различных гнойных процессов можно наблюдать разное количество и разный состав гноя, который представляет собой богатый белком воспалительный экссудат, содержащий большое количество нейтрофилов, микробов и ферментов.

При оказании неотложной помощи раненым решаются следующие задачи:

• • остановка кровотечения;
• • профилактика инфекции;
• • борьба с шоком;
• • своевременная транспортировка в лечебное учреждение.

Несмотря на общность задач, стоящих перед медицинскими работниками или свидетелями несчастного случая, при всех разновидностях ран следует помнить и о некоторых относящихся к отдельным видам ран требованиях.

Примерная последовательность действий при оказании неотложной помощи раненому:

• а) при обычных ранениях:
  • • обнажить рапу и оценить характер повреждения;
  • • остановить наружное кровотечение (пальцевое прижатие артерии, наложение кровоостанавливающего жгута, максимальное сгибание конечности в суставах, тугая тампонада рапы, давящая повязка);
  • • удалить с поверхности раны обрывки одежды или другие свободно лежащие инородные тела, фиксированные ранящие предметы не трогать;
  • • окружность раны смазать раствором йода, спиртом, бриллиантовой зеленью. При этом следует избегать попадания антисептиков в глубину раны, так как это приводит к нарушению процесса заживления;
  • • наложить первичную повязку, используя стерильный или внешне чистый перевязочный материал;
  • • при локализации раны в области сустава или вблизи него произвести иммобилизацию конечности импровизированными шинами;
  • • применить болеутоляющие средства;
  • • решить вопрос о транспортировке раненого;
• б) при особо загрязненных ранах, т.е. при ранах, полученных во время работы в животноводческих помещениях, на огородах, садовых участках и др.:
  • • обнажить рану и оценить характер повреждения;
  • • при сильном кровотечении – остановить его;
  • • обильно промыть рану 3%-ным раствором перекиси водорода или розовым раствором марганцево-кислого калия, 0,5%-ным раствором хлоргексидина или фурациллина и осушить салфеткой;
  • • наложить первичную повязку;
  • • дать болеутоляющие средства;
  • • обеспечить доставку раненого в ближайшие часы в лечебное учреждение;
• в) при укушенных ранах (причиненных домашними или дикими животными):
  • • обнажить рану;
  • • остановить наружное кровотечение;
  • • обильно промыть рану мыльной водой с использованием хозяйственного мыла и высушить салфеткой;
  • • наложить первичную повязку;
  • • при наличии обширных, множественных ран конечностей обеспечить иммобилизацию;
  • • применить болеутоляющие средства;
  • • способствовать непременному обращению пострадавшего (даже при поверхностных ранах и ссадинах) в лечебное учреждение для решения вопроса о дальнейшем лечении и прививках против столбняка и бешенства.

Принципы лечения ран строятся с учетом биологических процессов, происходящих в ране.

Лечебные мероприятия должны улучшать процессы регенерации и создавать неблагоприятные условия для развития микроорганизмов в ране. В комплекс лечебных мероприятий включают средства, действующие местно на рану, и общие, действующие на весь организм. И те, и другие должны способствовать улучшению условий естественного течения раневого процесса. Они должны быть различны при свежих и гнойных ранах, в разных фазах течения раневого процесса, а также при разной выраженности процесса.

Общими задачами лечения ран являются:

• • умение предвидеть и предупредить опасные осложнения рапы;
• • уменьшение количества и вирулентности инфекции;
• • удаление нежизнеспособных тканей;
• • усиление процессов регенерации.

Оценка ран в отделениях первой помощи (в том числе на догоспитальном этапе)

Основная цель при лечении ран — восстановление анатомической целостности и функции поврежденных тканей, а также предупреждение развития инфекционных осложнений.

Лечение сопряжено с принятием целого ряда решений, определяемых нормальным заживлением ран или их инфицированием.

Лечение пациентов с повреждениями мягких тканей начинается парамедицинским персоналом (на месте происшествия) под контролем (консультации и руководство) врача отделения неотложной помощи, который осуществляется по радио- или телеметрической связи.

При первичном обследовании пострадавшего следует оценить состояние вентиляции и кровообращения и выявить источник кровотечения. Наружное кровотечение почти всегда можно остановить давящей повязкой. Перед наложением повязки все загнутые или перекрученные лоскуты кожи необходимо расправить, с тем чтобы предотвратить сдавление сосудов. Кровотечение из поврежденной конечности, которое не поддается прямому прижатию раны, остановится после раздувания манжетки сфигмоманометра, наложенной проксимальнее места кровотечения. Предварительно конечность приподнимают на 1 мин, а затем раздувают манжетку настолько, чтобы сила компрессии превысила систолическое артериальное давление у пациента. Достигнутый таким образом уровень инфляционного давления может поддерживаться не менее 2 ч без опасений повредить подлежащие сосуды и нервы. Как только состояние пациента стабилизируется, необходимо провести повторное обследование.

Отделение неотложной помощи

После доставки пациента в отделение неотложной помощи продолжается лечение жизнеугрожаюших повреждений, которому отдается предпочтение перед лечением ран мягких тканей. Если имеющиеся жизнеугрожающие повреждения требуют немедленного оперативного вмешательства, то одновременно может осуществляться и хирургическая обработка ран мягких тканей при условии наличия четкой координации работы и плана взаимодействия специалистов (хирургов и анестезиологов).

Перед осмотром раны врач ОНП должен подробно расспросить пациента о времени и механизме повреждения. От времени, прошедшего с момента происшествия, в значительной мере зависит выбор хирургической тактики. Отсрочка лечения более чем на 3 ч часто связана с быстрой бактериальной пролиферацией, приводящей к развитию раневой инфекции и ограничивающей терапевтическую эффективность антибиотиков. Механизм повреждения Раны с разорванными краями более подвержены инфицированию, чем неповрежденные ткани. Сопротивление инфекции варьирует в зависимости от механизма повреждения. В результате режущего действия кусочка стекла, острого края металлического предмета или ножа возникают линейные раны мягких тканей. Резаные раны обладают значительной устойчивостью к развитию инфекции.

Если рана получена в результате удара или столкновения, то механизмом повреждения является преимущественно сдавление или растяжение, а не разрыв. Энергия, требуемая для повреждения тканей при воздействии таких сил, значительно больше той, которая необходима для их разрыва. Раны, возникающие вследствие сдавления или растяжения, в 100 раз более чувствительны к инфекции, чем резаные раны. Хотя антибиотики, несомненно, полезны при лечении таких ран, их эффективность значительно ниже, чем в случае резаных ран при одинаковом уровне бактериальной обсемененности.

Разрывы сосудов кожи и подлежащих тканей проявляются кровоподтеками. Некоторые гематомы рассасываются, но те, которые инкапсулируются, обычно требуют хирургического лечения. В отсутствие лечения такие гематомы могут привести к деформации подкожной клетчатки. Когда гематома находится в стадии желе, наилучшим способом ее лечения является рассечение тканей с последующим дренированием. По мере разжижения гематомы становится возможной ее аспирация с помощью толстой иглы (№ 18 или больше). При огнестрельных ранениях уровень поглощения энергии единицей объема ткани значительно выше, чем при тупой травме. Так как ранящий снаряд наносит удар тканям, взаимодействие режущих, растягивающих и сжимающих сил вызывает относительно воспроизводимое количество разрушений.

Тяжесть ранения зависит от количества кинетической энергии, переданной телу. Эффективность передачи кинетической энергии зависит от следующих факторов:

- скорости и направления полета снаряда по своей траектории;

- деформации снаряда в тканях;

- эластичности и плотности тканей, через которые проходит снаряд.

Различают два основных типа огнестрельного оружия: нарезное и гладкоствольное.

Нарезное оружие, в том числе пистолеты и винтовки, имеет в стволе спиральную нарезку, по которой при выстреле выбрасываются горячие газы, копоть, частички пороха и пуля. Пули для нарезного оружия по количеству энергии, передаваемой тканям, можно разделить на две группы. Первая группа представлена пулями 22-го калибра, передающими небольшое количество кинетической энергии (менее 400 Дж). Они вызывают повреждения, подобные простым колотым ранам, в которых повреждение тканей ограничивается раневым каналом. Такие раны не требуют хирургической обработки и могут лечиться консервативно, поскольку раневой канал узок и значительное загрязнение раны при внедрении осколков вряд ли возможно. Разрывы сосудов и жизненно важных органов являются более серьезными последствиями пулевых ранений, которые требуют немедленного лечения.

Поскольку в результате ранения такими пулями разрушение тканей выходит за пределы раневого канала, необходимо обширное иссечение нежизнеспособных тканей. Поскольку степень деструкции тканей велика и установить ее с достаточной точностью вскоре после ранения нелегко, рану оставляют открытой, что позволяет проводить ее ежедневный осмотр в операционной и удалять любую остающуюся в ней нежизнеспособную ткань.

Микробное загрязнение ран

Из окружающей среды, в которой происходит повреждение, в рану могут попадать различные патогенные микроорганизмы. Проникновение бактерий в количестве, достаточном для инфицирования, происходит либо из экзогенного источника (например, ранящий инструмент), либо с поверхности тела человека (его собственная микрофлора).

Как правило, состав кожной микрофлоры позволяет разделить поверхность тела на три анатомические области.

На большей части поверхности туловища, верхних конечностей и верхних отделов нижних конечностей уровень бактериальной обсемененности составляет всего несколько тысяч микроорганизмов на 1 см². На увлажняемых потом участках тела, таких как подмышечные впадины, промежность, межпальцевые промежутки и места опрелости, на площади в 1 см² содержатся миллионы бактерий.

Аналогичную бактериальную плотность обнаруживают открытые участки тела (голова, лицо, кисти и стопы), составляющие третью анатомическую область.

Имеются существенные различия в количестве и разнообразии микроорганизмов в перечисленных областях. Количество микроорганизмов на ладонной и тыльной поверхностях кисти в норме исчисляется сотнями на 1 см².

Большая часть микробов на кистях находится под дистальным концом ногтевой пластинки или в ногтевых желобах. На коже скальпа и предплечья количество бактерий достигает несколько миллионов на 1 см². В большинстве анатомических областей бактериальная колонизация кожи ограничивается ее роговым слоем, в трещинах которого на отмирающих клетках и размножаются микроорганизмы.

Роговой слой придатков кожи, выстилающий устье волосяных фолликул, служит резервуаром для бактерий. Однако эти микроорганизмы редко внедряются глубже устья выводного протока сальной железы.

Глубокое залегание апокринных потовых желез делает их недоступными для бактерий. Микроорганизмы, обитающие в кожных слоях, глубина которых не превышает 250 мм, находятся в пределах досягаемости для местно применяемых антисептических препаратов.

Следовательно, стерильность (или состояние, близкое к стерильности) может быть достигнута на большей части поверхности тела. Раны от укусов обычно имеют значительное микробное загрязнение случайными разновидностями и облигатными анаэробами.

В полости рта огромное количество микроорганизмов обнаруживается в зубодесневых карманах и в зубных отложениях. Количество бактерий, определяемое на зубных протезах и удаленных фрагментах шейки зуба составляет 10° на 1г массы материала, что значительно превосходит критический уровень (106 на 1г ткани), при котором происходит инфицирование большинства ран мягких тканей.

Таким образом, раны, полученные при укусах человеком или животными, характеризуются массивным микробным загрязнением и высокой частотой инфекционных осложнений.

При осколочных ранениях в поврежденных тканях встречаются части одежды и ранящих снарядов.

В ранах, полученных в результате несчастных случаев в промышленности или сельском хозяйстве, часто обнаруживаются почва и грязь.

Из почвы выделены специфические фракции, потенциально способствующие развитию инфекции; к ним относятся органические компоненты почвы, а также неорганические вещества, входящие в состав глины. Для инфицирования ран, загрязненных этими фракциями, вполне достаточно наличия всего лишь 100 бактерий. Их влияние на повышение частоты инфекции, по-видимому, связано с вызываемым ими нарушением защиты организма. В присутствии этих фракций лейкоциты неспособны поглощать и уничтожать бактерии.

Это вредное влияние на защитную функцию лейкоцитов является результатом взаимодействия обладающих высоким зарядом частичек почвы и лейкоцитов. Потенцирующие инфекцию почвенные фракции оказывают также значительное влияние на неспецифические гуморальные факторы. Воздействие этих фракций на свежую сыворотку устраняет ее бактерицидную активность.

Фракции песка, имеющего крупные размеры частиц и низкий уровень химической реактивности, вызывают значительно меньшее поражение тканей, чем фракции, усиливающие инфекционные осложнения.

При осмотре раны обследующий должен надеть перчатки и маску.

Исследование пораженной области начинают с выявления каких-либо сенсорных, моторных и сосудистых осложнений. Если повреждена конечность, то осмотр проводится только при остановленном кровотечении. Пальпация кости в области раны может выявить болезненность или нестабильность, предполагающую повреждение кости.

Диагноз подтверждается при рентгенографии поврежденной области. Повреждения, требующие открытой репозиции костных отломков, сшивания нервов и сосудов или восстановления целости сухожилия, обычно проводятся в условиях операционной. При отсутствии повреждений внутренних органов, костей и сосудов лечение ран мягких тканей может проводиться в ОНП. Важное значение при этом имеют локализация, конфигурация и биомеханические свойства раны.

Биомеханические свойства раны

Окончательный внешний вид рубца можно предопределить, учитывая статическое и динамическое натяжение кожи в области раны. Статическое натяжение обеспечивается силами, растягивающими кожу над подлежащей костью в состоянии покоя. Сила натяжения раны зависит от физиологических характеристик дермальных коллагеновых волокон и от формы их переплетения.

Клинически натяжение проявляется ретракцией краев раны. Силы статического натяжения кожи по своей величине и направленности значительно отличаются у разных лиц и в различных анатомических областях у одного и того же человека. У мужчины-добровольца сила статического натяжения кожи конечностей в 5 раз выше, чем в области живота. В некоторых областях отмечается направленная ориентация статического натяжения кожи. Эстетически более удовлетворительный рубец образуется в том случае, когда его длинная ось направлена по максимальному натяжению кожи. При последующем сближении краев раны статическое натяжение кожи непрерывно растягивает их, что обусловливает образование заметного рубца.

Окончательная ширина рубца пропорциональна величине статического натяжения. Раны на коже, подверженной сильному статическому натяжению, обычно заживают с образованием широкого и неэстетичного рубца. Напротив, узкий и аккуратный рубец формируется при заживлении ран со слабым статическим натяжением кожи.

Как показывают клинические наблюдения в ОНП, учет статического натяжения кожи служит надежным способом прогнозирования внешнего вида рубца после закрытия раны. Определение степени расхождения краев раны вследствие контракции позволяет ориентировочно оценить величину статического натяжения кожи.

Раны со значительной ретракцией краев (более 5 мм) подвержены сильному статическому натяжению и заживают с образованием широкого рубца. В случае минимального (менее 5 мм) расхождения краев формируется эстетичный рубец.

Следует проинформировать пациента и его родственников о возможном внешнем виде рубца, который обусловлен биологией заживления раны. Величина статического натяжения кожи (в расчете на единицу длины раны) значительно влияет на конфигурацию рубца. При неровных, зазубренных краях раны ее периметр значительно больше, чем в случае линейной раны.

Следовательно, величина статического натяжения на единицу длины раны с зазубренными краями меньше, чем у раны с ровными краями. В пластической хирургии существует требование тщательного сопоставления зазубренных краев раны, что дает удовлетворительный результат (формирование узкого рубца).

Неосведомленность в отношении биомеханических свойств заживающих тканей при ранении может привести к выбору неадекватного метода, при котором рана с зазубренными краями лечится как рана с ровными краями. Такой подход увеличивает отрицательные последствия повреждения. Плохо выполненная первичная хирургическая обработка исключает потенциальную выгоду большого периметра раны, обусловливая чечевицеобразный дефект, значительно более обширный, чем первоначальная рана. К сожалению, в результате несчастных случаев возникают раны, оси которых проходят параллельно динамическому натяжению кожи. В таких случаях следует предупредить пациента о неизбежном образовании широкого рубца и рекомендовать ему обратиться к специалисту по пластической хирургии для окончательного обследования и лечения.

Впоследствии (через 12 мес) форма рубца может быть изменена с помощью W- или Z-образной пластики.

По статистике, 70 % летального исхода от различных ран приходится на случаи бездействия очевидцев или неграмотных доврачебных действий, при этом пострадавший погибает еще до приезда скорой помощи. Многих смертей можно было бы избежать, если бы люди знали о том, что делать в чрезвычайной ситуации и как помочь травмированному человеку.

В статье расскажем о таких травмах, как раны, дадим их классификацию и подскажем, как оказать первую медицинскую помощь до прибытия врачей.

Рана – это травма, характеризующаяся нарушением целостности кожи и слизистой оболочки. Выделяют множество видов ран:

1. По наличии инфекции – гнойные, свежеинфицированные и асептические.
2. По характеру повреждений – открытые и закрытые.
3. По объединению с анатомическими полостями – проникающие и непроникающие.
4. По характеру повреждений – простые и сложные.
5. По расположению – раны головы, живота, руки или ноги и т.д.

Также классифицируют раны и по способам их нанесения – на огнестрельные и неогнестрельные. О последней группе повреждений поговорим ниже

Виды ран и их описание

Характеризуются ровными краями, длина повреждения слизистой превышает глубину. От повреждений других видов резаная рана отличается меньшей степенью поражения прилегающих тканей, однако глубина повреждений может быть большой.

Резаная рана образуется под воздействием острого предмета – ножа, стекла или бритвы. Боль при таком повреждении средней степени интенсивности, а кровотечение может быть обильным. Потенциальной угрозой для жизни пострадавшего является повреждение кровеносных сосудов или вскрытие полостей. Если же рана неглубокая – серьезной опасности нет, поврежденные ткани восстановятся быстро.

Колотые раны образуются под воздействием какого-либо узкого и острого предмета – иглы, гвоздя, шила. Такие повреждения отличаются значительным превышением глубины над площадью поражения поверхностей. Боль при колотых ранениях умеренная, кровь из отверстия может не выступать, однако есть риск возникновения обильного внутреннего кровотечения.

Подобные травмы могут осложняться повреждением нервных волокон, кровеносных сосудов или внутренних органов. При определенных обстоятельствах есть угроза для жизни пострадавшего по причине внутренних кровотечений или инфицирования.

Наносятся по касательной тупым, тяжелым предметом и характеризуется большой площадью повреждения. Сила воздействия при этом значительно превышает эластичность мягких покровов, что приводит к отслойке и снятию кожи, разрушению тканей. Площадь повреждения, обычно, значительная.

При рваных ранах нарушается снабжение отдельных участков тканей питательными веществами, что приводит к развитию некроза. В большинстве случаев повреждения не глубоки, но обширны. Интенсивность кровотечения может быть меньше, в сравнении с разными и рубленными ранами, но инфицирование будет выражено сильнее за счет большего загрязнения.

Образуются при ударе тяжелым и острым предметом, чаще всего топором. Отличаются большой глубиной повреждения при относительно малой площади. Рубленые раны имеют признаки резаных и ушибленных, при этом может нарушаться целостность внутренних органов, анатомических полостей, костей и кровеносных сосудов.

Рубленые раны практически всегда осложняются развитием некроза. Боль очень сильная, кровотечение средней степени интенсивности, может быть как наружным, так и внутренним.

Открытые раны сопряжены с повышенным риском развития инфекционных процессов, кроме того проявляются обильными или умеренными кровотечениями, которые угрожают жизни пострадавшего. Многое зависит от того, насколько грамотно оказана первая помощь, которую нужно проводить в определённом порядке.

Кровотечение несет основную угрозу для жизни пострадавшего. Так, при кровопотере 1-2 л (25 % от общего объема) риск развития шока и летального исхода возрастает в несколько раз. Поэтому, оказывая доврачебную помощь, важно правильно определить кровопотерю. Если пострадавший лежит на земле, и количество вытекшей крови не видно, сделать это можно с помощью прощупывания пульса. Если он составляет около 100 ударов/мин. – значит можно говорить о кровопотере 1 литра и более.

Однако основную опасность имеет не объем потерянной крови, а скорость кровотечения.

Временная остановка кровотечения при ранах

Поэтому нужно сразу же останавливать кровотечение одним из следующих способов:

1. Оказать давление на рану. Способ подходит при колотых и резаных повреждениях. Травмированного человека нужно положить на спину, приложить к повреждению салфетку или платок и надавить на рану пальцами.
2. Прижать артерию пальцем. Способ хорош в комбинации с предыдущим и позволяет снизить интенсивность кровопотери, что важно для оценки ситуации и выбора дальнейших действий. В зависимости от локализации раны прижимается височная, сонная, плечевая или бедренная артерии к кости.
3. Сделать тампонаду. Способ подходит для остановки кровотечения при резаных или рубленных открытых ранах, имеющих большую глубину повреждения. Раневой канал тампонируют чистой салфеткой (не бумажной), платком или обрывком ткани.
4. Наложить давящую повязку. Накладывается на рану с целью снижения скорости потери крови. Перед наложением важно удостовериться в отсутствии в раневом канале инородных тел, в противном случае кровотечение усилится.
5. Согнуть и зафиксировать конечность. Предварительно в суставную впадину закладывают ткань, скрученную жгутом. Способ можно применять при отсутствии переломов и вывихов.

Накладывание жгута применяют лишь в двух ситуациях: если имеется сильное артериальное кровотечение или оторвана конечность. В остальных случаях подобная мера помощи нецелесообразна и принесет больше вреда, чем пользы.

После остановки кровотечения нужно принять меры для предотвращения инфицирования через раневой канал.

Сделать это можно в следующей последовательности:

1. Обработать руки и края раны дезинфекционным раствором (йодом, спиртом, одеколоном и т.д).
2. Наложить чистый платок или отрезок ткани поверх открытой раны.
3. Наложить повязку. Она должна полностью покрывать рану и не быть сильно тугой.

Если ранение образовалось на ноге или руке – нужно принять меры по их обездвиживанию. Для этого накладывают шины или фиксируют конечность с помощью перевязки (косынки) в подвешенном состоянии. Подобные меры помогут предупредить появление гнойной раны и облегчат дальнейшее лечение пострадавшего.

Наложение повязок на раны

Третий шаг, предназначение которого заключается в предупреждении развития болевого шока.

В зависимости от ситуации, для снятия болевого синдрома можно применять следующие препараты и методики:

• анальгин в таблетках;
• трамадол;
• пакеты со льдом, снегом или холодной водой.

При ярко выраженном болевом синдроме может потребоваться введение промедола, фентанила или других препаратов.

Если бригада скорой помощи по каким-либо причинам не может быстро прибыть на место происшествия, нужно постараться организовать перевозку пострадавшего в ближайшую больницу. При этом важно следить за положением его тела, чтобы снизить риск развития осложнений и смягчить страдания. Например, при рваной ране на ноге или ранении живота нужно положить пострадавшего на спину, а при ранении в грудь – посадить, слегка наклонив вперед.

Чаще всего очевидцы пытаются оказать помощь пострадавшему, но делают это неправильно, что приводит к более длительному восстановлению, а в тяжелых случаях – к смерти до приезда бригады СМП. Помимо алгоритма доврачебной помощи нужно знать еще ряд правил.

Нельзя самостоятельно извлекать из раны колющие предметы, а также любые посторонние тела – осколки стекла, железа, костей. В этом случае нужно с помощью свернутого в жгут бинта или марлевого тампона сделать кольцо. Оно должно заканчиваться выше постороннего предмета, оставлять его свободным и быть зафиксированным. Сверху накладывается стерильная или чистая повязка. Если инородный предмет небольшого размера и расположен неглубоко – можно попробовать его вымыть с помощью проточной воды.

До приезда врачей нельзя оставлять пострадавшего без присмотра, нужно его всячески ободрять, рассказывать о своих действиях, следить за самочувствием. Одежду лучше снять, если не получается – разрезать. По прибытии бригады скорой помощи нужно сообщить врачам о предпринятых действиях, введенных препаратах, времени травмирования. Эта информация поможет сберечь драгоценные минуты и увеличит для пострадавшего шанс на выживание.

Приведенные в статье этапы доврачебной помощи актуальны для ранений любой локализации, в том числе и для открытых ран живота, головы, груди. При этом в каждой ситуации есть свои тонкости. Так, при открытой резаной ране живота кровь останавливают методом тампонады, а выпавшие органы вправлять самостоятельно нельзя. Их окружают кольцом из скрученного жгутом бинта, или чистой ткани, накрывают сверху чистой повязкой и фиксируют. Перевозят такого пострадавшего только на спине.

При проникающем ранении в области грудной клетки нужно создать условия для герметизации раны, используя пленку, клеенку, лейкопластырь. Рану дезинфицируют, сверху накладывают герметизирующий материал и плотно фиксирует его с помощью лейкопластыря. Для обезболивания можно приложить к ране холод.

При ранениях головы – ее нужно зафиксировать. Посторонний предмет из раны извлекать нельзя. Если имеются симптомы травмы головного мозга – пострадавшему запрещено давать какие-либо обезболивающие средства. Нужно обеспечить травмированному покой и как можно скорее госпитализировать.

Источники:

• Б.А. Самура. Первая доврачебная помощь. 2004.
• Учебник Д.В. Марченко. Первая медицинская помощь при травмах и несчастных случаях. 2009.