Нарушение глотания при инфекции

Нарушение глотания, включающее трудности в формировании пищевого комка и перемещении его в сторону горла, а также затруднение в начале глотательных движений ( ротоглоточная дисфагия ) или перемещении комка через пищевод в желудок ( пищеводная дисфагия ). Кроме того, выделяется функциональная дисфагия , при которой отсутствуют важные органические причины и взаимосвязь с симптомами кислотного желудочно-пищеводного рефлюкса. Она проявляется чувством кома за грудиной, распирания, давления в грудной клетке и/или чувством остановки пищи в пищеводе; может сопровождаться болью, связанной с глотанием (одинофагия).

1. Причины ротоглоточной дисфагии:

1) структурные изменения — воспаление (слизистой оболочки полости рта, горла и миндалин, абсцесс, сифилис), новообразования (горла, языка, дна полости рта), давление извне (зоб, увеличение лимфатических узлов), тяжелые дегенеративные изменения позвоночника, инородные тела;

2) нервно-мышечные расстройства — чаще всего цереброваскулярные заболевания (ишемический инсульт, эмболия, внутримозговое кровоизлияние), бульбарный и псевдобульбарный синдром, опухоли головного мозга, посттравматические изменения; реже табес, дегенеративные заболевания нервной системы, экстрапирамидные синдромы (болезнь Паркинсона, хорея Гентингтона, поздние дискинезии), периферическая невропатия (на фоне сахарного диабета, саркоидоза, синдрома Шегрена, амилоидоза), системные заболевания соединительной ткани (системная склеродермия, системная красная волчанка, дерматомиозит), синдром Гийена-Барре, дифтерия, ботулизм, воспаление передних рогов спинного мозга (полиомиелит), миастения и миастенические синдромы, миопатии (окулофарингеальная дистрофия, плече-лопаточно-лицевая миодистрофия, митохондриальные миопатии, миотоническая дистрофия).

2. Причины пищеводной дисфагии:

1) сужение пищевода (проявляется при уменьшении просвета до ≈12 мм и менее) — чаще всего рак пищевода и кардиального отдела желудка, осложнения ГЭРБ; реже дивертикулы пищевода (напр., дивертикул Ценкера), стеноз после ожогов едкими веществами, лекарственное (напр., KCl, салицилаты), после лучевой терапии новообразований в области пищевода, кольцо Шацкого, инородное тело, заживающие пролежни после длительного применения назогастрального зонда;

3) сдавление пищевода — порок митрального клапана, загрудинный зоб, опухоли средостения и бронхов, параэзофагеальные грыжи, перенесённые кардиохирургические и торакальные операции.

Дисфагия относится к тревожным симптомам (особенно у пожилых людей, в случае, если появилась недавно и стремительно нарастает) → немедленно исключите рак пищевода и кардии.

1. Анамнез и объективное обследование : определите, находится ли причина на уровне:

1) ротоглотки — существуют трудности в формировании пищевого кома и перемещении его в направлении горла, а также затруднения в начале глотания жидкостей и твердой пищи, которые могут сопровождаться во время еды сухим кашлем, выливанием пищи через нос, поперхиванием, першением в горле, чиханием, слезотечением;

2) пищевода — ощущение препятствия во время глотания (обычно вначале твёрдой пищи), распирания или давления в грудной клетке, рвота, кашель и откашливание, иногда боль при глотании.

2. Дополнительные методы исследования:

1) эндоскопия верхних отделов пищеварительного тракта — необходима для диагностики дисфагии пищевода, позволяет выполнить биопсию для гистологического исследования из макроскопически изменённых участков;

2) рентгенологическое исследование горла и пищевода после перорального введения контрастного вещества — диагностика причин ротоглоточной дисфагии (флюороскопическое исследование акта глотания) и нарушений моторики пищевода;

3) манометрия пищевода — дополнительное исследование, особенно в диагностике функциональных нарушений нижнего пищеводного сфинктера;

4) рН-метрия пищевода — необходима для исключения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с целью выявления функциональной дисфагии.

, MD, Perelman School of Medicine at The University of Pennsylvania

Last full review/revision April 2018 by Kristle Lee Lynch, MD

Глотательный аппарат состоит из глотки, верхнего пищеводного (крикофарингеального) сфинктера, тела пищевода и нижнего пищеводного сфинктера (НПС). Верхняя треть пищевода и структуры проксимальнее пищевода представлены поперечно-полосатой мускулатурой; дистальная часть пищевода и НПС представлены гладкомышечной тканью. Эти структуры функционируют как интегрированная система, которая транспортирует пищу от полости рта до желудка и предотвращает ее рефлюкс в пищевод. Функционирование этой системы может нарушаться вследствие физической обструкции или нарушений, приводящих к изменению моторной функции (нарушения моторики пищевода).

Осложнения

Дисфагия может привести к аспирации в трахею пищи, слюны или того и другого. Аспирация может вызвать острую пневмонию; повторная аспирация может привести со временем к хроническому заболеванию легких. Длительная дисфагия часто ведет к неадекватному питанию и потере веса.

Этиология

Дисфагия классифицируется на орофарингеальную или эзофагеальную в зависимости от того, на каком уровне она происходит.

Орофарингеальная дисфагия представляет собой затрудненное продвижение пищи из ротоглотки в пищевод; возникает из-за нарушения функции проксимальнее пищевода. Симптомы включают изначально затрудненное глотание, носовую регургитацию и аспирацию в трахею, сопровождаемую кашлем.

Чаще всего ротоглоточная дисфагия встречается у пациентов с неврологическими состояниями или мышечными нарушениями, которые затрагивают поперечно-полосатую мускулатуру ( Некоторые причины орофарингеальной дисфагии).

Некоторые поражения моторных нейронов (боковой амиотрофический склероз, прогрессирующий бульбарный паралич, псевдобульбарный паралич)

Эзофагеальная дисфагия представляет собой затрудненный пассаж пищи по пищеводу. Она является результатом либо механической обструкции, либо нарушения моторики ( Некоторые причины пищеводной дисфагии).

Наружное сдавление (например, по причине влияния увеличенного левого предсердия, аневризмы аорты, сосудистых изменений, такие как аберрантная подключичная артерия [дисфагия загадочная], загрудинного зоба, цервикального костного экзостоза или опухоли грудной полости)

Обследование

Анамнез болезни начинается с описания остроты начала и длительности существования симптомов. Пациенты должны описать, какие продукты вызывают дисфагию и где локализуется затруднение проглатывания. Особенное внимание следует обратить на то, какая – твердая, жидкая или и та и другая – пища вызывает дисфагию, выбрасывается ли пища через нос, вытекает ли изо рта слюна или выпадает пища, наблюдалось ли застревание пищи, кашляют ли они или поперхиваются во время еды.

Анализ симптомов должен выявить характерные симптомы нейромышечных, желудочно-кишечных и системных заболеваний, а также выявить осложнения. Значимые симптомы нейромышечных болезней включают слабость и быструю утомляемость, нарушения походки или балансирования, тремор, затруднения речи. Значимые симптомы желудочно-кишечной патологии включают изжогу или другие жалобы, свидетельствующие о рефлюксе. Симптомы поражения соединительной ткани, включают боль в мышцах и суставах, феномен Рейно, а также поражения кожи (сыпь, отечность, утолщение).

С помощью анамнеза можно выявить ранее установленные заболевания, которые могут служить причиной дисфагии ( Некоторые причины орофарингеальной дисфагии и Некоторые причины пищеводной дисфагии).

Обследование должно выявить типичные признаки нейромышечных, желудочно-кишечных и системных заболеваний, а также выявить осложнения.

Общий осмотр должен определить нутритивный статус (включая массу тела). Полное неврологическое обследование является обязательным и должно уделять особое внимание наличию тремора в покое, функции черепных нервов (рефлекс со стороны зева в норме может отсутствовать; его отсутствие, таким образом, не является достоверным свидетельством дисфункции глотания) и мышечную силу. Пациенты, у которых отмечается быстрая утомляемость, должны пройти исследования на выполнение повторяющихся действий (таких как мигание, устный счет) до достижения быстрого снижения их работоспособности. Следует провести наблюдение за походкой пациентов и их способностью к поддержанию равновесия. Кожа проверяется на наличие высыпаний и утолщений или изменение текстуры, особенно на кончиках пальцев. Проводится обследование мускулатуры на предмет наличия мышечной слабости и фасцикуляций, а также пальпация мускулатуры на болевую чувствительность. Шея исследуется на наличие тиреомегалии или других опухолевидных образований.

Дисфагия сама по себе выступает как тревожный симптом, но некоторые критерии особенно важны:

признаки полной непроходимости (в частности, истечение содержимого полости рта, полная невозможность проглатывания);

дисфагия, приводящая к похуданию;

появление новых признаков очагового неврологического дефицита, особенно объективно подтвержденной мышечной слабости

Дисфагия, которая возникает в сочетании с острой неврологической патологией, наиболее вероятно, представляет одно из ее проявлений; впервые возникшая дисфагия на фоне стабильно протекающего хронического неврологического заболевания может иметь другое происхождение. Дисфагия только плотной пищи указывает на механическую обструкцию; затруднение глотания как плотной, так и жидкой пищи не имеет специфического характера. Истечение слюны и пищи из полости рта во время еды или регургитация в полость носа характерны для орофарингеального типа поражения. Регургитация небольших количеств пищи при надавливании на шею сбоку указывает на наличие глоточного дивертикула.

Жалобы на затрудненную эвакуацию пищи из ротовой полости или застревание на уровне нижнего пищеводного сфинктера, как правило, достаточно точно указывают на уровень локализации патологического процесса. При ощущении затрудненного прохождения пищи в верхней части пищевода локализацию процесса установить сложнее.

Многии признаки указывают на возможность наличия того или иного заболевания ( Вспомогательные признаки при дисфагии), но их чувствительность и специфичность варьируют и не позволяют надежно подтвердить или опровергнуть конкретный диагноз; однако на их основе можно планировать дальнейшее обследование.

(Дисфагия)

Norton J. Greenberger

, MD, Brigham and Women's Hospital

Некоторые также испытывают затруднения при глотании (дисфагию). При дисфагии пища и/или жидкости обычно не двигаются нормальным образом от горла (глотки) к желудку. Люди чувствуют, как будто пища или жидкости застревают на пути вниз в трубке, соединяющей горло с желудком (пищеводе). Дисфагию не следует путать с комком в горле (ощущение комка), при котором у людей возникает ощущение комка в горле, но отсутствует затрудненное глотание.

Осложнения

Дисфагия может привести к тому, что люди вдыхают (аспирируют) слюну и/или съедаемую или выпиваемую пищу. Аспирация может вызывать острую пневмонию. Если аспирация происходит в течение длительного периода времени, может развиться хроническое заболевание легких. У людей, страдающих дисфагией в течение длительного времени, часто наблюдаются нарушения питания и снижение массы тела.

Причины

Хотя для большинства людей глотание кажется чем-то обычным, на самом деле это довольно сложный процесс. Для нормального глотания мозг должен рефлекторно координировать активность многочисленных мелких мышц горла и пищевода. Эти мышцы должны сильно сокращаться в надлежащей последовательности для того, чтобы протолкнуть пищу во рту к задней стенке горла и затем в пищевод. После этого нижняя часть пищевода должна расслабиться, чтобы позволить пище войти в желудок. Таким образом, затрудненное глотание может возникнуть в результате следующего:

Расстройства мозга или нервной системы

Заболевания мышц в целом

Расстройства пищевода (физическая блокада или двигательное нарушение [нарушение моторной функции])

Расстройства мозга и нервной системы, вызывающие затрудненное глотание, включают инсульт, болезнь Паркинсона, рассеянный склероз и боковой амиотрофический склероз (БАС). У людей с этими расстройствами помимо затрудненного глотания обычно имеются и другие симптомы. У многих людей эти расстройства уже были диагностированы.

Общие заболевания мышц, вызывающие затрудненное глотание, включают миастению гравис, дерматомиозит и мышечную дистрофию.

Физическая блокада может возникнуть в результате рака пищевода, образования тканевых колец или перепонок во внутренней части пищевода и рубцевания пищевода вследствие хронического кислого рефлюкса или после проглатывания едкой жидкости. Иногда пищевод сжимается соседним органом или структурой, например, увеличенной щитовидной железой, выпуклостью в большой артерии в грудной клетке (аневризма аорты) или опухолью в средней части грудной клетки.

Расстройства двигательной функции пищевода включают в себя ахалазию (при которой значительно уменьшены ритмичные сокращения пищевода, и нижняя мышца пищевода не расслабляется нормальным образом, чтобы позволить пище пройти в желудок) и спазм пищевода. Системный склероз (склеродермия) может также вызвать нарушение моторики пищевода.

Обследование

Не каждый случай дисфагии требует немедленной оценки врачом. Следующая информация может помочь людям решить, когда необходимо проведение осмотра у врача, и подскажет им, чего ожидать во время проведения такого осмотра.

У людей с дисфагией причиной для беспокойства служат определенные симптомы и особенности. Они включают:

Симптомы полной физической блокады (такие, как слюнотечение или полная неспособность что-либо проглотить)

Дисфагия, приводящая к снижению массы тела

Боль при глотании (одинофагия)

Новая проблема со стороны нервов, спинного мозга или функции мозга, особенно любая слабость

Те, у кого присутствуют настораживающие признаки, должны немедленно посетить врача, если только единственными настораживающим признаком не является снижение массы тела. В таких случаях задержка в течение недели не причинит вреда.

Люди с дисфагией, у которых отсутствуют настораживающие признаки, должны посетить своего врача в течение недели. Однако оценку состояния людей, которые кашляют или задыхаются всякий раз, когда едят или пьют, необходимо проводить быстрее.

Сначала врачи расспрашивают пациента о его симптомах и медицинском анамнезе. Затем они проводят физикальное обследование. Результаты сбора анамнеза и проведения физикального обследования часто позволяют предположить причину дисфагии и определить, какие анализы могут потребоваться ( Некоторые причины и признаки затрудненного глотания).

В ходе сбора анамнеза врачи спрашивают о следующем:

Затрудненное глотание твердой пищи, жидкостей или того и другого

Пища, выходящая через нос

Слюнотечение или пища, выливающаяся изо рта

Кашель или удушье во время еды

У тех, кто испытывают одинаковые трудности при проглатывании жидкостей и твердой пищи, с большей вероятностью будет наблюдаться расстройство двигательной функции. У людей, у которых постепенно усиливаются затруднения при глотании сначала твердой пищи, а затем жидкостей, может наблюдаться усиливающаяся физическая блокада, например, опухоль. Спонтанное вытекание пищи из носа или изо рта указывает на неврологическую или мышечную проблему, а не на проблему с пищеводом.

Врачи ищут симптомы, указывающие на нервно-мышечные, желудочно-кишечные расстройства и расстройства соединительной ткани. Основные нервно-мышечные симптомы включают в себя слабость, либо постоянную слабость части тела (например, руки или ноги), либо преходящую слабость, возникающую в ходе выполнения действий и проходящую во время отдыха, нарушения походки или равновесия, непроизвольные, ритмичные, дрожащие движения (тремор) и затрудненную речь. Врачи также должны знать, болен ли человек заболеванием, вызывающим дисфагию ( Некоторые причины и признаки затрудненного глотания).

Затем они проводят физикальное обследование. Физикальное обследование сосредоточено на проведении неврологического обследования, однако, врачи также обращают внимание на состояние питания человека и любые аномалии кожи и/или мышц. В ходе физикального обследования врач обращает особое внимание на следующие органы и симптомы:

Тремор имеется в состоянии покоя

Мышечная сила (включая мышцы глаз, рта и лица)

Выполнение повторяющихся действий (например, моргание или счет вслух) людьми, которые испытывают слабость при занятии какой-либо деятельностью (чтобы видеть, насколько быстро ухудшаются их результаты)

Походка и способность удерживать равновесие

Кожа на наличие сыпи и утолщений или изменений текстуры, особенно на кончиках пальцев

Мышцы, чтобы выявить, происходит ли дегенерация или видимое подергивание под кожей (фасцикуляции) или имеются ли болезненные ощущения

Шея на наличие увеличенной щитовидной железы или другого образования

Обычно ранее диагностированный инсульт

Слабость или паралич с одной стороны тела, затрудненная речь, трудности при ходьбе или сочетание этих симптомов

КТ или МРТ головного мозга

Ригидность мышц и меньшее количество сознательных движений в сравнении с нормой

Непроизвольные, ритмичные, дрожащие движения (тремор), расстройство координации (атаксия) и расстройство равновесия

Иногда КТ или МРТ

Преходящие симптомы, относящиеся к различным частям тела, в том числе расстройства зрения, мышечная слабость и/или аномальные ощущения

Иногда слабые, неуклюжие движения

Часто спинномозговая пункция

Некоторые болезни двигательного нейрона, такие, как

Подергивание мышц, дегенерация и слабость

Прогрессирующие затруднения при жевании, глотании и разговоре

Электродиагностические анализы (такие, как электромиография с игольчатым электродом, включающая стимуляцию мышц с последующей регистрацией их электрической активности)

МРТ головного мозга

Слабые, обвисшие веки и слабые глазные мышцы

Чрезмерная слабость мышц после работы ими

Применение лекарственных препаратов (вводимых внутривенно), временно восстанавливающих силы, если причиной является миастения

Повышенная температура, утомляемость и снижение массы тела

Иногда боль и/или припухлость суставов

Иногда темная, красная сыпь

Мышечная слабость, начавшаяся в детстве

Двигательные нарушения (нарушение моторной функции) пищевода

Ахалазия (ритмические сокращения пищевода значительно уменьшены, а нижняя мышца пищевода нормально не расслабляется)

Затрудненное глотание (дисфагия) твердой пищи и жидкостей, которое ухудшается в течение нескольких месяцев или лет

Иногда регургитация (отрыгивание) непереваренной пищи во сне

Ощущение дискомфорта в грудной клетке

Ощущение переполнения желудка после приема небольшого количества пищи (ощущение быстрого насыщения), тошнота, рвота, вздутие, а также симптомы, ухудшающиеся при приеме пищи

Исследование с помощью бариевой взвеси ( Проведение анализов)

Измерения давления, производимого во время сокращений пищевода (эзофагоманометрия)

Преходящее затрудненное глотание

Исследование с помощью бариевой взвеси

Боль и/или припухлость суставов

Припухлость, утолщение и натяжение кожи пальцев, а иногда лица и других областей

Периодическая изжога, затрудненное глотание и одышка

Обычно анализы крови

Физическая блокада пищевода

Сужение, обусловленное рубцовой тканью, возникшей в результате воздействия желудочной кислоты (пептическая стриктура)

В анамнезе наблюдаемые в течение длительного времени симптомы желудочно-кишечного рефлюкса (такие, как изжога)

Эндоскопия (обследование внутренних структур с помощью гибкого зонда, используемого для визуального исследования)

Постоянное затрудненное глотание пищи и жидкостей, которое ухудшается в течение нескольких дней или недель

Преходящее затрудненное глотание

Исследование с помощью бариевой взвеси

Компрессия пищевода, которая может быть вызвана:

Выпуклостью в большой артерии в грудной клетке (аневризма аорты)

Увеличенной щитовидной железой

Опухолью в грудной клетке

Иногда увеличенной щитовидной железой

Исследование с помощью бариевой взвеси

Рентгенография, проведенная после внутривенного введения рентгеноконтрастного вещества (видимого на рентгенограммах) (артериография)

При подозрении на аортальный аневризм или опухоль, КТ

Проглатывание едкого вещества, такого как сильные кислоты и щелочи

Затрудненное глотание, возникшее спустя недели или месяцы после известного проглатывания

*К признакам относятся симптомы и результаты проведенного врачом обследования. Указанные признаки являются типичными, но присутствуют не всегда.

КТ — компьютерная томография; МРТ — магнитно-резонансная томография.

Возможно проведение следующих видов обследований:

Эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Исследование с помощью бариевой взвеси

Тем, у кого присутствуют симптомы полной или почти полной блокады, врачи немедленно обследуют пищевод с помощью гибкого зонда, используемого для визуального исследования (эндоскопия верхних отделов ЖКТ).

Тем, у кого симптомы не указывают на полную блокаду, врачи обычно проводят рентгенографическое исследование, в то время как человек глотает бариевую взвесь (которая видна на рентгенограммах). Как правило, люди сначала глотают простую бариевую взвесь, а затем бариевую взвесь, смешанную с каким-либо материалом, например, зефиром или печеньем. Если рентгенографическое исследование с помощью бариевой взвеси указывает на блокаду, врачи затем обычно проводят эндоскопию верхних отделов ЖКТ для поиска причины (особенно для исключения рака). Если исследование с помощью бариевой взвеси не дало положительных результатов или указывает на расстройство двигательной функции, врачи изучают двигательную функцию пищевода. При изучении двигательной функции люди проглатывают тонкий катетер, содержащий датчики давления. По мере того, как люди проглатывают катетер, датчики давления показывают, происходит ли нормальное сжатие пищевода и расслабляется ли нижняя часть пищевода нормальным образом.

Лечение

Лучшим способом лечения дисфагии является лечение конкретной причины.

Для облегчения симптомов дисфагии врачи обычно советуют откусывать небольшие куски и тщательно пережевывать пищу.

Тем, у кого дисфагия вызвана инсультом, может помочь лечение у специалиста в области реабилитации. Мероприятия по реабилитации могут включать в себя изменение положения головы во время еды, тренировку мышц, участвующих в процессе глотания, выполнение упражнений, улучшающих способность проглатывать куски пищи во рту, или выполнение упражнений на развитие силы и координации для языка.

Людям, которые не могут глотать без высокого риска удушья, возможно, следует прекратить принимать пищу и питаться через зонд для питания, введенный через брюшную стенку в желудок или тонкую кишку.

Главное, что нужно знать пожилым людям

Жевание, глотание, дегустирование и общение требуют наличия неповрежденной координации неврологической и мышечной функций рта, лица и шеи. Двигательная функция рта особенно ухудшается с возрастом, даже у здоровых людей. Ухудшение функции может проявляться несколькими способами:

По мере старения людей сила и координация мышц, необходимых для жевания, снижается, особенно у людей с частичными или полными зубными протезами. Это снижение может привести к тенденции проглатывать более крупные куски пищи, что может увеличить риск поперхнуться или пострадать от аспирации.

С возрастом перемещение пищи изо рта в горло занимает больше времени, что повышает вероятность аспирации.

После возрастных изменений наиболее распространенными причинами двигательных расстройств в полости рта являются нервно-мышечные расстройства (такие, как невропатии черепного нерва, вызванные диабетом, инсульт, болезнь Паркинсона, боковой амиотрофический склероз или рассеянный склероз). Иногда лечение может приводить к развитию двигательных расстройств в полости рта. Например, лекарственные препараты (такие, как антихолинергические препараты или диуретики), лучевая терапия головы и шеи, а также химиотерапия могут значительно ухудшить выделение слюны. Сниженное выделения слюны (гипосаливация) является основной причиной задержки и ухудшения глотания.

Помимо основного врача, людей с двигательными расстройствами или дисфункцией в полости рта также лечат специалисты в области протезирования зубов, реабилитационной медицины, патологии речи, отоларингологии и гастроэнтерологии.

Ключевые моменты

Людям с дисфагией обычно необходима эндоскопия верхних отделов ЖКТ или исследование с помощью бариевой взвеси.

Если результаты эндоскопии и исследования с помощью бариевой взвеси нормальные, или если они указывают на расстройство двигательной функции, врачи изучают двигательную функцию пищевода.

Лечение направлено на устранение причины заболевания.

Дисфагия, часто наблюдаемая после инсульта, может быть стойкой, способствуя аспирации пищи и развитию связанных с ней инфекционных заболеваний дыхательной системы

Translated, with permission of the ACP—ASIM, from: "Swallowing problems after stroke were common and associated with continued swallowing problems, chest infection, and aspiration". ACP J Club 1999;131:51. Abstract of: Mann G., Hankey G.J., Cameron D. Swallowing function after stroke. Prognosis and prognostic factors at 6 months. Stroke 1999;30:744—8, and from the accompanying Commentary by R.L. Harvey.

Выяснить, существует ли связь между дисфагией, часто наблюдаемой в течение 3—10 сут после первого инсульта, и уровнем смертности, частотой развития повторных инсультов, а также инфекционных заболеваний дыхательной системы (ИЗДС) в течение последующих 6 мес.

Когортное исследование, включавшее больных с первым инсультом; продолжительность наблюдения — 6 мес.

Специализированное инсультное отделение университетского госпиталя, Перт, Австралия.

128 больных (70% в возрасте 65 лет и старше, 64% мужчины) с первым инсультом (отвечавшим критериям Всемирной организации здравоохранения) и сохраненным сознанием, стабильным клиническим состоянием, отсутствием в анамнезе дисфагии или заболеваний, которые могли бы привести к подобным нарушениям. До конца исследования наблюдался 91% больных.

Оценка прогностических факторов

Учитывались клинические синдромы, этиология и патогенетичес кие особенности инсульта, степень снижения трудоспособности, возраст и пол больных. Оценивались клинические признаки дисфагии (замедленная или неполная эвакуация содержимого ротовой полости, слабый кашлевой рефлекс или его отсутствие, аспирация пищи или жидкости, "булькающий" голос) и ее рентгеноскопические признаки (замедленное прохождение содержимого ротовой полости, вялый глотательный рефлекс или его отсутствие, неполная эвакуация содержимого ротовой полости или глотки, его попадание в ложные голосовые складки и аспирация).

Смерть, развитие повторного инсульта, ИЗДС (трахеит, бронхит или пневмония), наличие стойкой дисфагии и рентгеноскопичес ких признаков аспирации, необходимость в изменении диеты в первые 6 мес после инсульта.

К концу наблюдения стойкие клинические проявления дисфагии сохранялись у 56 больных. У 5 больных, умерших за этот период, исходно отмечались рентгеноскопические признаки дисфагии. Многофакторный регрессионный анализ позволил выявить связь между развившимися у 26 больных ИЗДС и наличием у них рентгеноскопических признаков вялого глотательного рефлекса или его отсутствия; отношение шансов (ОШ) развития ИЗДС при наличии таких признаков составило 12 при 95% доверительном интервале (ДИ) от 3,3 до 50. Стойкая дисфагия, наблюдавшаяся у 56 больных, была связана с наличием рентгеноскопических признаков попадания содержимого ротовой полости в ложные голосовые складки (ОШ=17 при 95% ДИ от 4,8 до 59) или его замедленной эвакуации (ОШ=6 при 95% ДИ от 1,7 до 24) и любых клинических признаков нарушенного глотания (ОШ=4 при 95% ДИ от 1,3 до 15). У 15 больных с замедленной эвакуацией содержимого ротовой полости потребовалось сменить диету (ОШ=32 при 95% ДИ от 4,1 до 261). У 59 больных была выявлена связь между комбинированным показателем клинических исходов (стойкая дисфагия, развитие ИЗДС или рентгеноскопические признаки аспирации) и такими признаками, как попадание содержимого ротовой полости в гортань (ОШ=14 при 95% ДИ от 4 до 51), его замедленная эвакуация (ОШ=14 при 95% ДИ от 4 до 50), возраст >70 лет (ОШ=5 при 95% ДИ от 1,4 до 21) и мужской пол (ОШ=5 при 95% ДИ от 1,5 до 18).

Дисфагия, часто наблюдаемая после инсульта, может быть стойкой, способствуя аспирации пищи и развитию связанных с ней инфекционных заболеваний дыхательной системы.

Источники финансирования: Medical Research Foundation of Western Australia; Sandoz Gerontological Society; Royal Perth Hospital Medical Research Foundation.

Адрес для корреспонденции: Dr. G.J. Hankey, Royal Perth Hospital, Wellington Street, Perth, Western Australia, Australia 6001. FAX 61-89-224-3323.

В исследовании G. Mann et al. с 6-месячным периодом наблюдения оценивалась прогностическая значимость дисфагии; показано, что снижение или отсутствие глотательного рефлекса часто выявляется при видеорентгеноскопии в ранние сроки после инсульта и предшествует развитию ИЗДС. Результаты исследования очень важны, поскольку развитие различных осложнений инсульта, например аспирационной пневмонии (АП), увеличивает затраты на лечение, усугубляет степень инвалидности, повышает уровень заболеваемости и смертности среди таких больных.

После инсульта часто замедляется эвакуация содержимого ротовой полости и глотки, что способствует его попаданию в преддверие гортани и подсвязочное пространство, а затем и аспирации [1]. Применение различных загустителей повышает вязкость пищи и предотвращает ее попадание в гортань. При неэффективности такого подхода можно прибегать к другим способам кормления больного, например через гастростому.

Результаты рентгеноскопии свидетельствуют о том, что аспирация пищевых масс происходит у 45% больных, перенесших инсульт, поэтому данное заболевание следует считать фактором риска развития АП. В остром периоде инсульта до начала кормления больного опытный специалист должен оценить глотательную функцию [2]. Если данные клинического осмотра не позволяют исключить ее нарушения, целесообразно назначить видеорентгеноскопию для выявления аспирации, а затем определить эффективность применения загустителей пищи или других способов, улучшающих процесс глотания.

До сих пор мы мало знаем о естественном течении бессимптомной аспирации; чувствительность и специфичность ее выявления при прогнозировании развития ИЗДС невысоки [2]. Развитию АП также способствуют снижение кашлевого рефлекса, жевательной функции, интеллекта и общая слабость. Кроме того, никто пока не изучал влияние специальных диет на частоту развития АП после инсульта; в большинстве исследований, включая данное, не оценивалось влияние принимаемой пищи на выраженность дисфагии. Пока не будут проведены такие испытания, следует особенно тщательно следить за тем, чтобы содержимое ротовой полости и глотки не попадало в гортань, это позволит в определенной степени предотвратить развитие АП.