ПРОТИВОВИРУСНЫЕ ХИМИОПРЕПАРАТЫ

Существует несколько групп противовирусных препаратов, различающихся по клинико-фармакологическим характеристикам и особенностям практического использования:

противогерпетические,
противоцитомегаловирусные,
противогриппозные,
препараты расширенного спектра,
антиретровирусные.

ПРОТИВОГЕРПЕТИЧЕСКИЕ ХИМИОПРЕПАРАТЫ

К основным противогерпетическим ЛС с эффективностью, доказанной в рандомизированных клинических исследованиях, относятся четыре близких по структуре препарата из группы аналогов нуклеозидов - ацикловир, валацикловир, пенцикловир и фамцикловир. Причем валацикловир и фамцикловир представляют собой исходно неактивные соединения, которые в организме человека превращаются в ацикловир и пенцикловир, соответственно. Все эти ЛС блокируют синтез ДНК у размножающихся вирусов герпеса, но не действуют на вирусы, находящиеся в латентном состоянии.

При резистентности ВПГ и вируса varicella-zoster применяют фоскарнет в/в*.

Для местного применения используются ацикловир, пенцикловир, идоксуридин, фоскарнет и тромантадин.

В России при офтальмогерпесе применяется отечественный препарат полудан, обладающий интерфероногенными и иммуномодулирующими свойствами, однако рандомизированных клинических испытаний этого препарата не проводилось.

Аналоги нуклеозидов

Механизм действия

Ацикловир является родоначальником противогерпетических препаратов – блокаторов синтеза вирусной ДНК. Противовирусное действие оказывает активный метаболит ацикловира - ацикловира трифосфат, который образуется в клетках, пораженных вирусом герпеса. Ингибируя вирусную ДНК-полимеразу, ацикловира трифосфат блокирует синтез вирусной ДНК. Препарат обладает очень низкой токсичностью, так как не действует на ДНК-полимеразу клеток человека и неактивен в здоровых клетках.

Пенцикловир в пораженных вирусом клетках человека активируется, превращаясь в пенцикловира трифосфат, который нарушает синтез вирусной ДНК. Пенцикловир имеет длительный внутриклеточный период полувыведения (7–20 ч), что значительно выше, чем у ацикловира (менее 1 ч). Но он обладает меньшим сродством к вирусной ДНК-полимеразе, чем фосфорилированный ацикловир.

В целом, все три препарата (ацикловир, валацикловир и фамцикловир) при приеме внутрь имеют сравнимую клиническую эффективность.

Фоскарнет образует неактивные комплексы с ДНК-полимеразой герпетических вирусов и ЦМВ.

Спектр активности

Наиболее чувствительны к ацикловиру ВПГ 1 и 2 типа. Вирус varicella-zoster более чем в 20 раз, а ЦМВ в 470 раз менее чувствителен к ацикловиру, чем ВПГ 1 типа. Пенцикловир очень близок к ацикловиру по активности в отношении к ВПГ 1 и 2 типа и вируса varicella-zoster.

Резистентность к противогерпетическим препаратам является редким явлением, особенно у пациентов с нормальным иммунитетом. Ацикловирорезистентные штаммы при умеренном иммунодефиците могут встречаться у 6–8% пациентов, а у пациентов, длительно получавших иммуносупрессивную терапию, и при СПИДе резистентность возрастает до 17%. Следует учитывать, что ацикловирорезистентные штаммы также устойчивы к валацикловиру и фамцикловиру. В этом случае препаратом выбора является фоскарнет * .

* Лекарственная форма для в/в введения не зарегистрирована в России

Фармакокинетика

Для перорального применения используются три препарата: ацикловир, валацикловир и фамцикловир, а в/в вводится только ацикловир. Наиболее низкую биодоступность при приеме внутрь имеет ацикловир (15–20%), но даже суточная доза 0,8–1,0 г достаточна для подавления ВПГ. Валацикловир является валиновым эфиром ацикловира, предназначенным для приема внутрь, и имеет значительно более высокую биодоступность (54%). В процессе всасывания в ЖКТ и в печени он превращается в ацикловир.

Биодоступность фамцикловира при приеме внутрь натощак - 70–80%. В ЖКТ превращается в пенцикловир, который затем фосфорилируется в клетках, пораженных вирусом.

Пенцикловир применяют только наружно, так как при приеме внутрь он имеет очень низкую биодоступность (5%).

Ацикловир хорошо распределяется в организме. Проникает в слюну, внутриглазную жидкость, вагинальный секрет, жидкость герпетических пузырьков. Проходит через ГЭБ. При местном применении незначительно всасывается через кожу и слизистые оболочки.

Как ацикловир, так и пенцикловир экскретируются преимущественно почками, на 60–90% в неизмененном виде. Ацикловир выводится путем клубочковой фильтрации и канальцевой секреции. Препараты имеют примерно сходный период полувыведения – 2–3 ч, у детей младшего возраста - до 4 ч. При почечной недостаточности (клиренс креатинина менее 30 мл/мин) период полувыведения значительно возрастает, что требует коррекции доз и режимов введения.

Фармакокинетика фоскарнета при местном применении не исследована.

Нежелательные реакции

Ацикловир, как правило, хорошо переносится пациентами, НР развиваются редко.

Местные

Жжение при нанесении на слизистые оболочки, особенно при вагинальном применении;

флебит при в/в введении.

Системные

ЖКТ: боль или дискомфорт в животе, тошнота, рвота, диарея.

ЦНС: у 1–4% пациентов при в/в введении ацикловира отмечаются заторможенность, тремор, судороги, галлюцинации, бред, экстрапирамидные расстройства. Симптомы обычно появляются в первые 3 сут лечения, связаны с высоким уровнем ацикловира в сыворотке крови (более 25 мкг/мл) и постепенно исчезают по мере его понижения. Факторы риска: почечная недостаточность, сопутствующее применение других нейротоксичных препаратов, интерферона, метотрексата.

Почки: вследствие кристаллизации препарата в почечных канальцах у 5% пациентов при в/в введении развивается обструктивная нефропатия, проявляющаяся тошнотой, рвотой, болью в пояснице, азотемией. Факторы риска: детский возраст, быстрое в/в введение, большие дозы, высокие концентрации ацикловира в плазме, обезвоживание, заболевания почек, сопутствующее применение других нефротоксичных препаратов (например, циклоспорина). Меры профилактики: обильное питье. Меры помощи: отмена препарата, инфузионная терапия.

Другие: головная боль, головокружение (чаще у пожилых людей).

Валацикловир по переносимости близок к ацикловиру для перорального приема. Особенностью являются редкие случаи развития тромботической микроангиопатии у пациентов с иммуносупрессией (больные СПИДом, онкологические пациенты), получающих множественную фармакотерапию.

По профилю безопасности у взрослых фамцикловир близок к ацикловиру. Наиболее частыми НР являются головная боль и тошнота.

Показания

Инфекции, вызванные ВПГ 1 и 2 типа:

инфекции кожи и слизистых оболочек;

офтальмогерпес (только ацикловир);

Инфекции, вызванные вирусом varicella-zoster:

Профилактика ЦМВ инфекции после трансплантации почек (ацикловир, валацикловир).

Местная терапия

Инфекции кожи и слизистых оболочек, вызванные ВПГ.

Противопоказания

Предупреждения

Беременность. Безопасность системной терапии ацикловиром, валацикловиром и фамцикловиром беременных полностью не доказана. Назначение ацикловира в I триместре беременности не увеличивает риска возникновения врожденных дефектов, по сравнению со средним уровнем в популяции. Результаты применения валацикловира и фамцикловира при беременности носят предварительный характер и не могут быть основанием для их регулярного применения. Однако ацикловир может с осторожностью применяться у беременных внутрь как во время первичного эпизода, так и при рецидивах герпеса.

Кормление грудью. Ацикловир проникает в грудное молоко, поэтому ацикловир и валацикловир следует применять с осторожностью женщинам, кормящим грудью.

Педиатрия. Основным препаратом для применения в педиатрии является ацикловир, так как он наиболее хорошо изучен у детей. Имеются рекомендации о возможности применения валацикловира и фамцикловира у детей старше 12 лет с иммунодефицитом. Однако валацикловир нельзя применять у детей с иммунодефицитом, вызванным ВИЧ. Дозу ацикловира у детей до 12 лет лучше рассчитывать на площадь поверхности тела: 0,25 г/м 2 , вместо 5 мг/кг; 0,5 г/м 2 , вместо 10 мг/кг.

Гериатрия. Учитывая возрастное понижение функции почек, перед началом терапии, особенно внутрь в больших дозах и при в/в введении, следует оценивать клубочковую фильтрацию. Может потребоваться коррекция режима дозирования.

Нарушение функции почек. Перед применением системных противогерпетических препаратов желательно определять клубочковую фильтрацию. Это обязательно следует делать при использовании внутрь в больших дозах и при в/в введении. У пациентов с нарушением функции почек дозу следует уменьшить. У пациентов, получающих гемодиализ, валацикловир применяют в дозе, рекомендуемой при клиренсе креатинина менее 15 мл/мин, причём препарат лучше принимать после сеанса гемодиализа.

Нарушение функции печени. У пациентов с печеночной недостаточностью коррекции дозы ацикловира и валацикловира не требуется, однако опыт применения этих препаратов у пациентов с тяжелым нарушением функции печени недостаточен. При печеночной недостаточности дозу фамцикловира следует уменьшить.

СПИД. При использовании валацикловира в больших дозах (0,8–3,2 г/сут) у пациентов со СПИДом отмечено повышение частоты развития тромботической микроангиопатии. При длительной супрессивной терапии валацикловиром в дозе 0,25–1 г/сут частота её развития не повышается.

Лекарственные взаимодействия

При сочетании ацикловира с аминогликозидами или другими нефротоксичными ЛС возрастает риск неблагоприятного воздействия на почки.

При сочетании ацикловира с зидовудином увеличивается риск развития нейротоксических реакций.

При сочетании валацикловира с циметидином увеличивается концентрация в крови ацикловира.

Информация для пациентов

Применение противогерпетических препаратов следует начинать как можно раньше, после появления первых симптомов заболевания. Внутрь можно принимать независимо от приема пищи.

Следует строго соблюдать предписанный режим назначений во время всего курса лечения, не прекращать лечение раньше положенного срока. В случае пропуска дозы принять ее как можно скорее. Не принимать ее, если почти наступило время приема следующей дозы (не удваивать дозу).

Необходимо проконсультироваться с врачом, если улучшение не наступает в течение нескольких дней или появляются новые симптомы.

Пораженные участки кожи следует содержать в чистоте и по возможности не носить плотно прилегающую к ним одежду. При герпетических высыпаниях на половых органах воздерживаться от половых контактов до полного заживления изъязвлений. Прием противогерпетических препаратов не предотвращает передачу генитального герпеса при половом контакте, поэтому рекомендуется пользоваться барьерными методами контрацепции (презерватив).

Применение противогерпетических препаратов не ведет к полному излечению, так как вирус герпеса сохраняется в организме в неактивном (латентном) состоянии.

Идоксуридин

Противогерпетический препарат, который применяется только в офтальмологии для лечения и профилактики инфекций, вызванных ВПГ.

Нежелательные реакции

Раздражение, боль, зуд краснота, отек, помутнение роговицы, появление пятен или точечных дефектов на эпителии роговицы.

Аллергические реакции в редких случаях.

Показания

Профилактика рецидивов герпетического кератита в раннем послеоперационном периоде после лечебной кератопластики.

Противопоказания

Повышенная чувствительность к препарату.

Предупреждения

Не применять при глубоких формах кератита.

Соблюдать осторожность при совместном применении с глюкокортикоидами.

Неэффективен при аденовирусных конъюнктивитах.

Тромантадин

Тромантадин является производным амантадина, применяющегося для терапии гриппа. Противовирусное действие обусловлено торможением репликации герпесвирусов.

В настоящее время вместо тромантадина применяют более активные препараты из группы ациклических нуклеозидов (ацикловир и др.).

Нежелательные реакции

Показания

Инфекции кожи и слизистых оболочек, вызванные ВПГ и varicella-zoster.

Противопоказания

Аллергические реакции на препарат.

Предупреждения

Данные о безопасности применения тромантадина при беременности и кормлении грудью отсутствуют.

5 воплощений герпеса, о которых вы едва догадываетесь

В семействе герпесвирусов насчитывают как минимум 25 разных вирусов. Некоторые из них поражают человека особенно часто. Расскажем о наиболее распространенных представителях этого семейства.

Вирус простого герпеса 1 типа

Передается герпесвирус типа 1 обычно орально — через поцелуи, общие полотенца и посуду. Подхватить вирус можно и от человека, у которого нет никаких симптомов, но особенно заразен герпес во время обострений, когда появляются высыпания. Большинство людей заражается этим вирусом еще в детстве, и к возрасту в 50 лет 67% людей в мире становятся носителями простого герпеса 1-го типа.

Пока лечение только симптоматическое — это противовирусные препараты ацикловир, фамцикловир, валацикловир. Принимать их желательно при первых признаках болезни, еще до появления высыпаний. Если вы почувствовали покалывание, жжение или зуд вокруг губ — это верный признак приближающегося герпеса, и можно начинать терапию.

Генитальный герпес (вирус простого герпеса 2 типа)

Эта разновидность вируса, как можно догадаться из названия, поражает гениталии и практически всегда передается половым путем. По оценкам ВОЗ, ею заражены 6% людей во всем мире — 267 миллионов женщин и 150 миллионов мужчин. Такой гендерный перекос объясняется тем, что женщине проще заразиться от мужчины, нежели наоборот.

Генитальный герпес чаще всего протекает бессимптомно — большинство носителей даже не предполагают, что они заражены. Только 10–20% людей, которые узнают о наличии у них вируса простого герпеса 2-го типа, говорят о том, что у них бывали высыпания в области гениталий. Часто генитальный герпес обнаруживают у женщин, когда те сдают анализ на ToRCH-инфекции во время беременности.

Если герпесвирус 2-го типа все же дает симптомы, то у человека появляются высыпания и язвы на гениталиях или около анального отверстия. Когда эти симптомы возникают впервые, к ним может добавиться высокая температура, ломота в теле и набухание лимфоузлов. Рецидивы генитального герпеса обычно протекают легче и со временем становятся все реже.

Лечение генитального герпеса такое же, как и простого герпеса 1-го типа, — ацикловир, фамцикловир или валацикловир при первых признаках заболевания. Снизить риск заражения генитальным герпесом можно с помощью презерватива. Однако, к сожалению, он не дает стопроцентной гарантии безопасности, ведь высыпания могут находиться по всей области гениталий, а не только в тех местах, которые защищены. Так что при появлении симптомов лучше отказаться от секса до тех пор, пока высыпания не пройдут.

Ветряная оспа и опоясывающий лишай

Да, эти болезни также вызваны одним из герпесвирусов — вирусом Варицелла-Зостер (Varicella-zoster virus), он же вирус ветряной оспы, он же герпесвирус типа 3. Большинство людей сталкиваются с вирусом Варицелла-Зостер в детстве, в возрасте до 10 лет. Он вызывает всем известную ветрянку — крайне заразное заболевание, при котором у ребенка повышается температура, а по всему телу вскакивает зудящая сыпь. Передается вирус воздушно-капельным путем, а также при прикосновении к больному и предметам, которые он только что трогал.

Болезнь проходит сама за 7–10 дней. Все, что можно сделать, — это облегчить симптомы. От высокой температуры можно принять жаропонижающее, от зуда — антигистаминное средство. Сами высыпания в России принято мазать зеленкой, но в этом варварском методе лечения нет необходимости — во всем мире сыпь обрабатывают бесцветным лосьоном каламин.

Оправдан ли столь радикальный подход? На самом деле, нет. Есть вакцина, которая защищает от вируса Варицелла-Зостер — ее можно делать детям после года, и она дает устойчивый пожизненный иммунитет. Болеть ветрянкой обычно не опасно, но очень неприятно — сделав прививку, можно избавиться от этих страданий.

Вирус Варицелла-Зостер живет в нервных клетках, именно поэтому вызванные им высыпания не просто чешутся, но и вызывают боль. Даже когда сыпь исчезает, у некоторых людей может остаться хроническая боль — постгерпетическая невралгия.

Чтобы снизить риск осложнений, нужно принимать уже знакомые вам противовирусные препараты — ацикловир, фамцикловир или валацикловир. Снимать симптомы можно так же, как при лечении ветрянки у детей, а от болезненных ощущений принимать обезболивающие.

Вирус Эпштейна-Барр

У подростков и взрослых первичное заражение вирусом Эпштейна-Барр протекает тяжелее, и у них может возникать инфекционный мононуклеоз. Среди симптомов — слабость, лихорадка, сыпь, воспаление в горле, припухлость и болезненность шейных лимфоузлов, увеличение селезенки и печени. Сильная вялость может сохраняться в течение нескольких недель или даже месяцев.

Лечения у мононуклеоза нет. Больным нужно соблюдать покой, избегать физических нагрузок в течение 1-2 месяцев (так как есть риск разрыва селезенки), пить много жидкости. В течение нескольких недель мононуклеоз пройдет самостоятельно. Чтобы облегчить боль и лихорадку можно принимать жаропонижающее, желательно ибупрофен — парацетамол слишком нагружает и так пострадавшую печень, а аспирин может вызвать у подростков опасный синдром Рея.

Защититься от вируса Эпштейна-Барр практически нельзя: вакцины нет, а заразными могут быть люди, у которых нет никаких симптомов. В качестве профилактики лучше не пользоваться чужими зубными щетками, посудой и полотенцами. Иногда, при ослаблении иммунной системы, вирус Эпштейна-Барр у носителей может реактивироваться, вновь вызывая симптомы болезни.

Цитомегаловирус

Это еще один представитель семейства герпесвирусов, который живет в организме многих людей. Каждый третий ребенок в США уже является носителем цитомегаловируса, или герпесвируса типа 5, к пятилетнему возрасту. А к 40 годам больше половины американцев заражены цитомегаловирусом. В России большинство взрослых тоже уже стали носителями цитомегаловируса.

Обычно заражение герпесвирусом типа 5 проходит бессимптомно. Иногда поднимается температура, возникает слабость, болит горло и увеличиваются миндалины. В редких случаях цитомегаловирус, как и вирус Эпштейна-Барра, может вызвать мононуклеоз.

Лечения цитомегаловирус не требует, у людей без иммунодефицита все симптомы проходят самостоятельно. При ослаблении иммунитета вирус может реактивироваться, также возможно заражение другими штаммами цитомегаловируса — в этих случаях симптомы могут возникнуть вновь.

Фармакологическое действие - противовирусное.

Высоко избирательно влияет на вирусы простого герпеса типа 1 и 2, опоясывающего лишая, Эпштейна-Барр и цитомегаловирус. Конкурентно взаимодействует с вирусной тимидинкиназой и последовательно фосфорилируется с образованием моно-, ди- и трифосфата, последний ингибирует ДНК-полимеразу, включается вместо деоксигуанозина в ДНК вирусов и подавляет репликацию.

При герпесе предупреждает образование новых элементов сыпи, снижает вероятность кожной диссеминации и висцеральных осложнений, ускоряет образование корок, снижает боль в острой фазе опоясывающего герпеса. Оказывает иммуностимулирующее действие.

Фармакокинетика

Легко проходит через эпителий роговицы (глазная мазь) и создает терапевтическую концентрацию в глазной жидкости. При местном использовании в виде крема не всасывается в системный кровоток. После приема внутрь, независимо от приема пищи, около 1/5 препарата абсорбируется. C _max определяется через 1,5-2 ч. В крови небольшая часть связывается с белками (9-33%). У детей в возрасте до 3 мес при в/в капельном введении в дозе 10 мг/кг в течение 1 ч 3 раза в сутки C _max составляет 13,8 мкг/мл, C _min - 2,3 мкг/мл, T _1/2 - 3,8 ч. При в/в введении T _1/2 у взрослых - 2,9 ч. Выводится через почки (путем клубочковой фильтрации и канальцевой секреции), в основном в неизмененном виде, 10-15% - в виде метаболита (9-карбоксиметоксиметилгуанин). С возрастом скорость выведения из организма замедляется, но T _1/2 увеличивается незначительно. На фоне хронической почечной недостаточности T _1/2 составляет 19,5 ч, в случае гемодиализа - 5,7 ч (при этом концентрация в плазме уменьшается до 60% от исходного значения). Проникает через ГЭБ и плацентарный барьер, выделяется с грудным молоком (с молоком матери при дозе 1 г/сут внутрь в организм ребенка поступает 0,3 мг/кг).

• Показания к применению
  • Первичные и рецидивирующие герпетические поражения кожи и слизистых оболочек (в т.ч. генитальный герпес).
  • Герпетические поражения у больных иммунодефицитом (лечение и профилактика).
  • Опоясывающий герпес.
  • Ветряная оспа.
  • Простой герпетический кератит.

• Способ применения и дозы

  Внутрь, в/в капельно, наружно и местно.

  Взрослым и детям старше 12 лет - по 5 мг/кг 3 раза в день (каждые 8 ч).

  При Herpes zoster больным с нарушениями иммунной системы

  По 10 мг/кг каждые 8 ч.

  • Детям от 3 мес до 12 лет - по 5 мг/кг (250 мг/м 2 поверхности тела).

• Внутрь
  • Взрослые и дети старше 2 лет - по 0,2 г 5 раз в сутки (исключая ночь).
  
  
  • Для профилактики

    По 0,2 г 4 раза в день.

  При опоясывающем лишае

  По 0,8 г 4 раза в сутки.

  • Детям до 2 лет - половину дозы для взрослых.
  
  

  Курс лечения обычно - 5 дней, при опоясывающем герпесе - еще 3 дня после исчезновения признаков заболевания.

  Профилактическое лечение при пересадке органов

  Проводится в течение 6 нед.

Наружно
При герпетическом кератите

Глазная мазь - 5 раз в сутки в течение 7-10 дней.

В случае инфекции кожи и слизистых оболочек, вызванных вирусом простого герпеса

Крем или мазь (5%) наносят на пораженную поверхность 5 раз в сутки в течение 5-10 дней.

• Беременность.
• Грудное вскармливание (на период лечения следует отказаться).
• Побочные действия
  • Головная боль, утомляемость, неврологические нарушения.
  • Одышка.
  • Тошнота, рвота , диарея, кишечная колика.
  • Повышение температуры тела.
  • Отеки.
  • Лимфоаденопатия.
  • Повышение уровня билирубина , мочевины , креатинина , транзиторное увеличение активности печеночных трансаминаз.
  • Аллергические реакции в виде кожной сыпи, зуда.
  • При в/в введении (особенно у пациентов с нарушением иммунитета) - возбуждение, нарушение сознания, летаргия, тремор, судороги, галлюцинации, психозы, кома , реакции в месте в/в введения - локальное воспаление, флебит. При наружном применении - эритема, шелушение (в месте длительного нанесения мази), чувство жжения, ожог.
• Взаимодействие

  Пробенецид замедляет выведение (блокирует канальцевую секрецию).

• Передозировка
  • Симптомы: головная боль, неврологические нарушения, одышка, тошнота, рвота , диарея, почечная недостаточность, летаргия, судороги, кома .
  • Лечение: поддержание жизненно важных функций, гемодиализ.
• Меры предосторожности

  Для предупреждения кристаллизации в тубулярном аппарате рекомендуется прием большого количества жидкости. Достаточная гидратация необходима также при в/в назначении. В случаях нарушения выделительной функции почек и лицам престарелого возраста дозу уменьшают с учетом Cl креатинина . Следует соблюдать осторожность при в/в введении пациентам с психоневротическими расстройствами, нарушением функции почек (и при назначении внутрь) и печени, электролитных нарушениях, выраженной гипоксии.

  Лечение рекомендуется начинать при появлении самых первых признаков заболевания. Пациентам с нарушенным иммунитетом при герпетическом поражении слизистых оболочек проводят в/в терапию. При часто рецидивирующем генитальном герпесе наиболее эффективно пероральное введение. Больным с нарушенным иммунитетом в случае опоясывающего лишая назначают внутрь или в/в. Нанесение крема рекомендуется выполнять в резиновых перчатках с целью предотвращения инфицирования др. участков кожи.

  
  Форма выпуска, состав и упаковка
  
  Таблетки голубого цвета с темно- и светло-голубыми вкраплениями и возможными белыми пятнами, плоскоцилиндрические, с фаской и риской.

  1 таб. ацикловир 200 мг.

  Вспомогательные вещества: целлюлоза микрокристаллическая, поливинилпирролидон, индигокармин, магния стеарат, натрия крахмала гликолат, вода очищенная.

  Клинико-фармакологическая группа: Противовирусный препарат.

  Противовирусный препарат - синтетический аналог нуклеозида тимидина. В инфицированных клетках, содержащих вирусную тимидинкиназу, происходит фосфорилирование и превращение в ацикловира монофосфат. Под влиянием гуанилатциклазы ацикловира монофосфат преобразуется в дифосфат и под действием нескольких клеточных ферментов - в трифосфат.

  Высокая избирательность действия и низкая токсичность для человека обусловлены отсутствием необходимого фермента для образования ацикловира трифосфата в интактных клетках макроорганизма. Ацикловира трифосфат, "встраиваясь" в синтезируемую вирусом ДНК, блокирует размножение вируса. Специфичность и весьма высокая селективость действия также обусловлены преимущественным его накоплением в клетках, пораженных вирусом герпеса.

  Высокоактивен в отношении вируса Herpes simplex 1 и 2 типа; вируса, вызывающего ветряную оспу и опоясывающий лишай (Varicella zoster); вируса Эпштейна-Барр (виды вирусов указаны в порядке возрастания величины МПК ацикловира).

  Умеренно активен в отношении ЦМВ. При герпесе предупреждает образование новых элементов сыпи, снижает вероятность кожной диссеминации и висцеральных осложнений, ускоряет образование корок, снижает боль в острой фазе опоясывающего герпеса.

  Оказывает иммуностимулирующее действие.

  * лечение первичного и рецидивирующего тяжелого генитального герпеса (в т.ч. у пациентов с нарушением иммунитета)
  * профилактика часто рецидивирующего (6 и более случаев в год) генитального герпеса (в т.ч. у пациентов с нарушением иммунитета)
  * лечение первичного и рецидивирующего простого герпеса с поражением кожи и слизистых оболочек, вызываемого вирусом Herpes simplex 1 и 2 типа, у больных с нарушением иммунитета
  * профилактика простого герпеса у больных с нарушением иммунитета (в т.ч. после трансплантации и приеме иммуносупрессивных ЛС, ВИЧ-инфицированные пациенты, на фоне химиотерапии)
  * энцефалит, вызываемый вирусом Herpes simplex 1 и 2 типа - парентерально,
  * лечение опоясывающего герпеса, вызываемого вирусом Varicella zoster, у взрослых
  * у больных с нарушением иммунитета и при генерализованном опоясывающем герпесе у больных с ненарушенным иммунитетом
  * профилактика опоясывающего герпеса, вызываемого вирусом Varicella zoster, после начального периода использования ацикловира для парентерального применения у всех больных с нарушением иммунитета (в т.ч. после трансплантации и при приеме иммуносупрессивных ЛС, ВИЧ-инфицированные пациенты, на фоне химиотерапии)
  * опоясывающий герпес с поражением глаз
  * генерализованная инфекция у новорожденных, вызываемая вирусом Herpes simplex
  * ветряная оспа у больных с ненарушенным иммунитетом в течение 24 ч после появления типичной сыпи - внутрь, у больных с нарушением иммунитета.

  Внутрь, в/в капельно.

  Для профилактики рецидивов Herpes simplex пациентам с иммунодефицитом назначают по 200 мг 4 раза в сутки каждые 6 ч.

  В случае выраженного иммунодефицита (после трансплантации костного мозга или при нарушении всасывания из кишечника) - 400 мг 5 раз в сутки.

  Детям старше 6 лет - по 800 мг 4 раза в сутки; 2-6 лет - по 400 мг 4 раза в сутки; младше 2 лет - по 200 мг 4 раза в сутки.

  Более точно дозу можно определить из расчета 20 мг/кг, но не более чем по 800 мг 4 раза в сутки.

  Курс лечения - 5 дней.

  Детям от 3 мес до 12 лет дозу для в/в введения определяют исходя из площади тела: инфекции, вызванные вирусом Herpes simplex, - 250 мг/кв.м поверхности тела каждые 8 ч; сниженный иммунитет, герпетический энцефалит, ветряная оспа, опоясывающий лишай - 500 мг/кв.м.

  Генитальный герпес: начальная терапия - по 200 мг каждые 4 ч в период бодрствования, 5 раз в сутки в течение 10 дней; рецидивирующий генитальный герпес (менее 6 эпизодов в год), прерывистая терапия - по 200 мг каждые 4 ч в период бодрствования, 5 раз в сутки в течение 5 дней; рецидивирующий генитальный герпес (более 6 эпизодов в год), длительная подавляющая терапия - по 400 мг 2 раза в день или по 200 мг 3-5 раз в сутки.

  Простой герпес кожи и слизистых оболочек (лечение): по 200-400 мг 5 раз в сутки в течение 10 дней у пациентов с нарушением иммунитета.

  Простой герпес кожи и слизистых оболочек (профилактика): по 400 мг каждые 12 ч. Опоясывающий герпес: по 800 мг каждые 4 ч в период бодрствования, 5 раз в сутки в течение 7-10 дней. Ветряная оспа: по 800 мг 4 раза в сутки, в течение 5 дней.

  Лечение необходимо начинать при появлении самых ранних признаков или симптомов ветряной оспы.

  При ХПН необходима коррекция дозы в зависимости от величины КК и необходимого режима дозирования при нормальной функции почек: нормальная функция почек и ХПН с КК более 10 мл/мин - 200 мг каждые 4 ч, 5 раз в день КК менее 10 мл/мин - 200 мг каждые 12 ч; нормальная функция почек, ХПН с КК более 10 мл/мин - 400 мг каждые 12 ч, при КК менее 10 мл/мин - 200 мг каждые 12 ч; нормальная функция почек, ХПН с КК более 25 мл/мин - 800 мг каждые 4 ч в период бодрствования, 5 раз в сутки, Кк 10-25 мл/мин - 800 мг каждые 8 ч, КК менее 10 мл/мин - 800 мг каждые 12 ч.

  Дети до 2 лет - доза не определена. Однако при изучении препарата никакого необычного токсического действия или специфических педиатрических проблем у детей, получавших ацикловир в дозах до 3 г/кв.м и 80 мг/кг в сутки, не выявлено.

  Дети 2-12 лет, с массой тела до 40 кг, при ветряной оспе: внутрь, по 20 мг/кг, до 800 мг на дозу, 4 раза в сутки в течение 5 дней. Дети 2-12 лет, с массой тела 40 кг и более, при ветряной оспе: доза для взрослых. В/в капельно (вводят с постоянной скоростью по крайней мере в течение 1 ч).

  Тяжелый генитальный герпес, начальная терапия: взрослые и дети старше 12 лет - по 5 мг/кг каждые 8 ч в течение 5 дней; дети до 12 лет - по 250 мг/кв.м каждые 8 ч в течение 5 дней.

  Простой герпес кожи и слизистых оболочек у больных с нарушением иммунитета: взрослые и дети старше 12 лет - по 5-10 мг/кг каждые 8 ч в течение 7 дней; дети до 12 лет - 250 мг/кв.м каждые 8 ч в течение 7 дней.

  Энцефалит, вызываемый вирусом Herpes simplex: взрослые и дети старше 12 лет - по 10 мг/кг каждые 8 ч в течение 10 дней; дети с 3 мес до 12 лет - 20 мг/кг каждые 8 ч в течение 10 дней.

  Опоясывающий герпес у больных с нарушением иммунитета: взрослые и дети старше 12 лет - по 10 мг/кг каждые 8 ч в течение 7 дней; дети до 12 лет - по 20 мг/кг каждые 8 ч в течение 7 дней.

  Генерализованная инфекция у новорожденных, вызываемая вирусом Herpes simplex: новорожденные и дети до 3 мес - по 10 мг/кг каждые 8 ч в течение 10 дней. Может быть использована доза 15-20 мг/кг каждые 8 ч, однако эффективность и безопасность применения таких доз не установлены. При ХПН у взрослых и детей требуется снижение дозы и/или изменение интервала между введением: КК более 50 мл/мин, доза - 100%, интервал - 8 ч; КК 25-50 мл/мин, доза - 100%, интервал - 12 ч; КК 10-25 мл/мин, доза - 100%, интервал - 24 ч; КК менее 10 мл/мин, доза - 50%, интервал - 24 ч.

  Максимальные дозы для взрослых при в/в введении - 30 мг/кг или 1.5 г/кв.м/сут.

  Анафилактические реакции, кожные аллергические реакции (зуд, сыпь, синдром Лайелла, крапивница, мультиформная экссудативная эритема, в т.ч. синдром Стивенса-Джонсона), спутанность сознания, повышение активности "печеночных" трансаминаз, лихорадка, галлюцинации, лейкопения, лимфоаденопатия, периферические отеки, нарушение зрения, головная боль. Только для парентерального введения: флебит или воспаление в месте введения, острая почечная недостаточность, признаки энцефалопатии (кома, спутанность сознания, галлюцинации, судороги, тремор), гематологические нарушения (анемия, лейкоцитоз, нейтропения или нейтрофилез, тромбоцитопения или тромбоцитоз), гематурия, ДВС-синдром, гемолиз, снижение АД, психические расстройства (в т.ч. делирий), угнетенное состояние или психоз, нарушение функции ЖКТ (снижение аппетита, тошнота, рвота), повышение азота мочевины и гиперкреатининемия (в связи с обструкцией почечных канальцев; обычно при правильно подобранной дозе и адекватном поступлении жидкости повышения не отмечается). Только при приеме внутрь: недомогание, нарушение функции ЖКТ (тошнота, рвота, диарея, абдоминальные боли), ажитация, алопеция, головокружение, миалгия, парестезия, сонливость.

  * гиперчувствительность (в т.ч. к валацикловиру).

  C осторожностью. Беременность, период лактации.

  Для в/в введения (дополнительно) - почечная недостаточность (риск нефротоксического действия), дегидратация, неврологические нарушения или неврологические реакции на прием цитотоксичных ЛС (в т.ч. в анамнезе

  Беременность и лактация

  Препарат следует применять с осторожностью.

  Длительное или повторное лечение ацикловиром больных со сниженным иммунитетом может привести к появлению штаммов вирусов, нечувствительных к его действию.

  У большинства выделенных штаммов вирусов, нечувствительных к ацикловиру, обнаруживается относительная нехватка вирусной тимидинкиназы; были выделены штаммы с измененной тимидинкиназой или с измененной ДНК-полимеразой. In vitro действие ацикловира на изолированные штаммы вируса Herpes simplex может вызвать появление менее чувствительных штаммов.

  Адекватных и строго контролируемых клинических исследований безопасности применения препарата в период беременности не проведено.Применение показано только в тех случаях, когда предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода.

  В ходе терапии высокими пероральными дозами препарата следует обеспечить достаточное поступление жидкости в организм пациента.

  При необходимости назначения препарата в период лактации следует прекратить грудное вскармливание.

  Ацикловир не предупреждает передачу герпеса половым путем, поэтому в период лечения необходимо воздерживаться от половых контактов, даже при отсутствии клинических проявлений.

  Пероральный прием 20 г ацикловира не приводил к развитию специфических симптомов. При парентеральном применении (при болюсном введении, или использовании в высоких дозах, или у пациентов, у которых должным образом не контролировался водно-электролитный баланс): повышение азота мочевины, гиперкреатининемия, нарушение функции почек, летаргия, судороги, кома.

  Лечение: поддержание жизненно важных функций, гемодиализ

  При смешивании растворов необходимо учитывать щелочную реакцию ацикловира для в/в введения (pH 11).

  Усиление эффекта отмечается при одновременном назначении иммуностимуляторов.

  Блокаторы канальцевой секреции снижают канальцевую секрецию в/в вводимого ацикловира, что может приводить к повышению концентрации ацикловира в сыворотке крови и СМЖ, замедлению выведения ацикловира (увеличение T1/2) из крови и СМЖ, усилению токсического действия. Др. нефротоксические ЛС - повышение риска нефротоксического действия.