Многослойный плоский эпителий с акантозом и гиперкератозом что это

Из-за структурных и биохимических особенностей слизистой оболочки в состоянии плоскоклеточной метаплазии на границе эпителия и стромы отсутствует необходимое для контрастной визуализации слоев изменение яркости. Между тем внутритканевые элементы слизистой оболочки (цервикальные железы, протоки, кровеносные сосуды) визуализируются в нижнем слое томограмм. От поверхностных слоев слизистой оболочки, находящейся в состоянии плоскоклеточной регенерации, не происходит значительного обратного рассеяния света, в результате чего мощности зондирующего излучения оказывается достаточно для оптического контрастирования структурных неоднородностей стромы.

По мере созревания метапластического эпителия и формирования зрелого многослойного плоского эпителия слизистая оболочка на отдельных участках приобретает оптические свойства, обусловливающие появление на томограммах фрагментов контрастного двухслойного оптического образа (рис. 2, см. вкл.).

Процесс созревания сквамозной метаплазии может развиваться в нескольких направлениях с формированием трех различных видов многослойного плоского эпителия:

1) нормальный гликогенсодержащий сквамозный эпителий;

2) акантотический эпителий (не содержит гликоген);

3) атипичный cквамозный эпителий.

При кольпоскопическом исследовании эпителизирующейся эктопии на фоне метапластического эпителия незаконченной зоны трансформации нередко обнаруживаются такие кольпоскопические феномены, как мозаика и пунктация. Данные кольпоскопические признаки гистологически соответствуют акантозу и папилломатозу слизистой оболочки шейки матки.

При ОКТ-исследовании участков метапластического эпителия с элементами мозаики и пунктации были получены оптические образы, несколько отличающиеся от томограмм процесса метаплазии без акантоза и папилломатоза (рис. 3, см. вкл.).

Оптический образ слизистой оболочки с метапластическим эпителием значительно отличается от томограмм эктопии и неизмененной слизистой оболочки, что позволяет объективно регистрировать границу метапластического эпителия и эктопии (рис. 4, см. вкл.), метапластического эпителия и здорового эпителия (рис. 5, см. вкл.).

Изменения на шейке матки в процессе плоскоклеточной метаплазии носят динамичный, полиморфный характер, различные этапы регенерации чередуются друг с другом (рис. 6, 7, см. вкл.). На поверхности закрытой железы законченной зоны трансформации нередко происходит адаптационная гипертрофия сосудистой сети (расширение и увеличение числа сосудов древовидной формы).

Томография способна отличать различные этапы процесса регенерации (незрелую, частично зрелую и зрелую метаплазию), оптические различия между этапами регенерации нередко более специфичны, чем кольпоскопические. Визуализация внутритканевых элементов на фоне однородного умеренно яркого оптического образа многослойного эпителия при наличии атипичных кольпоскопических признаков является оптическим критерием доброкачественности процесса метаплазии.

Кроме того, томография способна объективно, с высокой точностью (до 10—20 мкм) прижизненно определять истинные размеры зоны регенерации. Оптические критерии истинных размеров зоны регенерации более специфичны, чем кольпоскопические, что имеет важное практическое значение при проведении деструкций шейки матки.

ОКТ при экзоцервиците

Экзоцервицит может быть как самостоятельным заболеванием, так и спутником многих патологических состояний. Кольпоскопические картины при экзоцервиците разнообразны и неспецифичны.

Происходящие при воспалительном процессе изменения принципиально не меняют оптический образ доброкачественной слизистой оболочки (рис. 8, см. вкл.). ОКТ способна регистрировать такие морфологические феномены, происходящие в слизистой оболочке шейки матки при воспалении, как истончение эпителиального пласта, гиперваскуляризация и лимфоцитарная инфильтрация.

Метод ОКТ способен отличать участки экзоцервицита от зон других патологических изменений экзоцервикса, таких как плоскоклеточная метаплазия, тяжелые неопластические процессы на шейке матки.

ОКТ при эндометриозе и истинной эрозии шейки матки

Морфологически очаги эндометриоза представляют собой железистые структуры эндометрия с кровью в толще слизистой оболочки шейки матки, это обусловливает потерю контрастного двухслойного оптического образа и визуализацию в виде лишенного структуры, неоднородного, с низкой яркостью изображения (рис. 9, см. вкл.).

Истинная эрозия морфологически характеризуется отсутствием эпителиального компонента слизистой оболочки (рис. 10, см. вкл.).

ОКТ при кератозах слизистой оболочки шейки матки

Термин лейкоплакия (в переводе с греч. — белая бляшка) был впервые предложен Швиммером в 1887 г. Частота лейкоплакии в популяции составляет 1,1%, а в структуре заболеваний шейки матки — 5,2%. Лейкоплакия — это избыточное ороговение, паракератоз и акантоз.

К группе риска по возникновению лейкоплакии шейки матки относят больных с нарушениями менструального цикла, перенесенными воспалениями половых органов, рецидивирующими эктопиями шейки матки в анамнезе.

Простая лейкоплакия представляет собой тонкую белую пленку, которая легко слущивается, или плотные глыбчатые бляшки с четкими контурами. Внешние проявления простой лейкоплакии зависят от толщины кератинового слоя. После его удаления визуализируются блестящие участки розового цвета, свидетельствующие об истинных размерах поражения. Проба Шиллера отрицательна, сосуды не видны, так как зоны лейкоплакии лишены сосудов и гликогена. При гистологическом исследовании простой лейкоплакии в мазках-отпечатках определяются глыбки кератина, а также скопление поверхностных клеток, цитоплазма которых окрашивается по методу Папаниколау в желтый или оранжевый цвет и не содержит ядер. В мазках встречаются также пласты полигональных ороговевших клеток с пикнотическим ядром неправильной формы — дискератоциты.

Морфологическая картина характеризуется утолщением покровного эпителия в основном за счет увеличения числа клеток шиповидного слоя с сохранением их компонентов. Оно может быть обусловлено акантозом — погружением эпителиальных пластов в подэпителиальную соединительную ткань. При лейкоплакии часто встречается паракератоз — неполное ороговение многослойного плоского эпителия.

Для гистологической оценки лейкоплакии очень важным является факт наличия клеточного атипизма в нижних слоях многослойного плоского эпителия. Лейкоплакия без атипии является доброкачественным поражением шейки матки, а при наличии атипичных клеток ее относят к цервикальной интра- эпителиальной неоплазии.

Накопление кератина приводит к повышению рассеивающих свойств верхних слоев эпителия, в результате на томограммах поверхность изображения становится более яркой. В зависимости от степени кератинизации были получены различные оптические образы слизистой оболочки шейки матки, так как:

тонкая гиперкератическая бляшка незначительно рассеивает сигнал от поверхности, что делает возможным визуализацию внутритканевых изменений (рис. 11, см. вкл.);

толстый кератоз обладает выраженными рассеивающими свойствами, в результате подлежащие тканевые структуры не визуализируются (рис. 12, см. вкл.).

Кератинизация эпителия нередко сочетается с такими специфическими морфологическими изменениями слизистой оболочки шейки матки, как гиперплазия многослойного плоского эпителия, акантоз и папилломатоз. В зарубежной литературе эпителий с описанными выше признаками называется акантотическим. Морфологические изменения, характерные для акантотического эпителия, меняют оптический образ слизистой оболочки шейки матки в виде утолщения верхнего умеренно яркого слоя (гиперплазия плоского эпителия), повышения яркости поверхности изображения (гиперкератоз), появления прерывистости границы между слоями (акантоз и папилломатоз).

При отсутствии тяжелых диспластических изменений кератинизированная слизистая оболочка сохраняет контрастную двухслойную структуру, что является важнейшим оптическим дифференциально-диагностическим признаком доброкачественности процесса при кольпоскопическом обнаружении гиперкератической бляшки.

ОКТ при цервикальной интраэпителиальной неоплазии

К предраку шейки матки относятся дисплазии. Дисплазия — это атипия эпителия шейки матки с нарушением слоистости, но без вовлечения в процесс поверхностного слоя и стромы. Своевременная и качественная диагностика дисплазий шейки матки является резервом для снижения частоты рака шейки матки.

Гистологически дисплазия — это упрощение ткани регрессивного характера, связанное с понижением дифференцировки клеток и характеризующееся нарушением признаков вертикальной анизоморфности и нормальной стратификации многослойного плоского эпителия. Постепенно исчезает разделение эпителиального пласта на клеточные слои, в клетках происходит нарушение ядерно-цитоплазматического соотношения в сторону ядра. Ядро увеличивается в размерах, наблюдается гиперхромия, патологические митозы, гетерополиплоидизация клеток, увеличение содержания ДНК. В подлежащей строме отмечается лейкоцитарная инфильтрация, наблюдается дезинтеграция коллагеновых, аргирофильных и эластичных волокон.

Паракератоз шейки матки – гинекологическое заболевание, характеризующееся очаговым ороговением слизистой в цервикальном канале. Патологические изменения в слизистом эпителии являются только симптомом основного заболевания, поэтому его появление является основанием для прохождения гинекологического осмотра. В большинстве случаев паракератоз является следствием инфекционно-воспалительных реакций в шейке матки, травм и лейкоплакии.

Патогенез

Паракератозом называется нарушение процессов ороговения эпителиального или слизистого слоя в нижнем сегменте матки. Это фоновое заболевание, которое провоцируется более серьезными патологическими изменениями в функционировании репродуктивных органов. Запоздалое лечение влечет за собой развитие гиперкератоза, для которого характерно недостаточное отшелушивание ороговевших клеток.

Паракератоз подразделяется на две группы:

Поверхностный – неинвазивное ороговение небольших участков мягких тканей;
Очаговый – инвазивное поражение обширных участков шейки матки с последующим изменением строения клеток.

Очаговый гиперкератоз в 70% случаев свидетельствует о развитии лейкоплакии. При прогрессировании патологии наблюдается поражение многослойного эпителия, сопровождающееся инфильтрационными образованиями в области кровеносных сосудов. Патологические процессы в нижнем отделе матки могут повлечь за собой развитие недоброкачественных опухолей.

Этиология

Ключевой причиной паракератоза является развитие в организме вируса папилломы человека (ВПЧ). При активном прогрессировании папилломавирусной инфекции происходят патологические изменения в структуре клеток:

множественные ядра;
гиперкератоз;
дискератоз;
койлоцитоз.

Клеточные и тканевые изменения в слизистом и эпителиальном слое цервикального канала могут провоцироваться следующими факторами:

частые аборты;
дефицит прогестерона;
эрозии шейки матки;
дисфункция половых желез;
псевдоэрозия шейки матки;
вагиниты;
выскабливание матки;
врастание внутриматочной спирали.

Также к числу провокаторов ороговения тканей матки можно отнести вторичные иммунодефициты и нервное истощение. Установить истинную причину развития паракератоза можно только в ходе лабораторного и аппаратного обследования.

Клиническая картина

В течение длительного периода паракератоз протекает бессимптомно или же с малозаметными признаками, которые женщины часто игнорируют. К характерным признакам ороговения шейки матки можно отнести:

резкий запах выделений;
гиперсекрецию вагинальной слизи;
дискомфорт во время полового акта;
ноющие боли в области матки;
выделения с кровью после сексуального контакта.

При появлении упомянутых симптомов нужно пройти гинекологическое обследование. В случае обнаружения патологии специалист назначит сдачу дополнительных анализов и составит подходящую схему лечения.

Диагностика

Лабораторные и аппаратные методы обследования нацелены на выявление места локализации очагов ороговения слизистой, распространенность патологического процесса, наличие инвазивных поражений и определение основной болезни. Для постановки диагноза и составления адекватной схемы терапии может потребоваться прохождение следующих процедур:

тест на содержание прогестерона;
анализ крови и мазка на ВПЧ;
проба Шиллера;
биопсия патологических тканей;
расширенная кольпоскопия;
иммунологическое исследование;
гистологический анализ.

В процессе гинекологического смотра специалист может обнаружить участки ороговения, но для выявления типа патологии потребуется мазок и соскоб тканей для дальнейшего проведения цитологического и гистологического анализа. В случае подтверждения диагноза врач подберет оптимальный метод лечения.

Методы терапии

Способы лечения определяются причиной ороговения тканей матки, глубиной очагов поражения и скоростью распространения патологического процесса. Основными задачами терапии являются:

ликвидация основной патологии;
удаление участков ороговения.

Лечение заболевания может сопровождаться приемом антивирусных, противомикробных и антифлогистических лекарств. Удаление патологических очагов в 95% случаев требует аппаратного лечения. В зависимости от глубины поражения мягких тканей и распространенности паракератоза для его устранения могут использоваться:

При отсутствии неоплазии и обширных очагов паракератоза предполагается лечение только основной болезни. В случае инвазивного поражения тканей показано хирургическое лечение.

Профилактические мероприятия

Профилактика паракератоза нижнего сегмента матки заключается в регулярном прохождении гинекологического осмотра, своевременном лечении воспалительных заболеваний матки и отказе от травматичных методов контрацепции (внутриматочная спираль, спермициды). В случае возникновения даже несущественных болей в области матки, которые не проходят в течение 3 и более суток, нужно обращаться за помощью к гинекологу.

Заключение

Паракератоз шейки матки – это только симптом, который может указывать на развитие более серьезных патологий (койлоцитоз, ВПЧ, лейкоплакия). Признаками ороговения слизистой в цервикальном канале являются обильные вагинальные выделения, болезненность во время сексуального контакта, боли в области матки и т.д. Лечение заключается в ликвидации основной патологии и удалении очагов ороговения с помощью аргоноплазменной коагуляции, конизации, лазерной вапоризации и т.д.

Паракератоз шейки матки не является отдельной нозологией, врач никогда не поставить такой диагноз. Собственно, под таким термином понимают усиленное деление клеток эпителия с задержкой ядер в роговом слое. При патологии изменяется эластичность тканей шейки матки, участки слизистой выглядят огрубевшими и сморщенными. В норме влагалищная часть шейки состоит из коллагеновой ткани с небольшим количеством мышечных волокон, покрыта плоским неороговевающим многослойным эпителием (прилагательное плоский указывает на то, что клетки формируют ткань, выстилающую слизистые оболочки внутренних органов).

Лечение паракератоза шейки матки

Медикаментозное лечение эрозии шейки матки (без стоимости препарата) 1 400
Лечение доброкачественной патологии шейки матки с использованием СО2 лазера 1 категория сложности (1/4 поверхности) 7 500
Лечение доброкачественной патологии шейки матки с использованием СО2 лазера 2 категория сложности (1/2 поверхности) 9 700
Лечение доброкачественной патологии шейки матки с использованием СО2 лазера 1 категория сложности (вся поверхность) 12 000
- Запись на приём
Паракератоз характеризуется присутствием в поверхностном слое множественных слоев мелких компактных клеток типа миниатюрных поверхностных с пикнотичными ядрами. Сам по себе паракератоз не имеет клинического значения, но беспокойство вызывает тот факт, что он может быть косвенным признаком некоторых опасных заболеваний.
- вирусное поражение тканей;
- лейкоплакия – процесс образования белых бляшек на слизистой оболочке шейки матки, которые зачастую ассоциируются с наличием атипичных клеток, предвестников онкологического заболевания;
- собственно, дисплазия и рак, которые часто скрываются за паракератозом, впоследствии распространяются на тело матки.
Часто паракератоз проявляется очаговыми поражениями слизистой оболочки шейки, которые врач впервые выявляет в ходе гинекологического осмотра и может принять за эрозию шейки матки.

Специфических симптомов, которые бы однозначно указывали на наличие очага патологии, нет, но могут появиться следующие жалобы, сопутствующие паракератозу:
- увеличение количества выделений из половых органов;
- неприятный запах секрета;
- появление зуда и жжения в области гениталий;
- подозрения на обострение хронических заболеваний матки!;
- возникновение чувства дискомфорта во время полового акта;
- кровянистые выделения после сексуального контакта.
Паракератоз шейки матки — причины развития патологии

Одной из ведущих причин клеточных изменений становятся воспалительные заболевания половых органов. Они диагностируются почти у 70% женщин, пришедших на прием к специалисту в нашу гинекологическую клинику на Цветном бульваре. Что опасно,
клинические проявления воспалительных процессов влагалища и шейки матки часто имеют скрытое, длительное бессимптомное течение, что в свою очередь создает трудности в лечении, предпосылки для развития рецидивов. В течение всего времени, пока женщина не обращается к врачу, патогенные микроорганизмы негативно воздействуют на прилегающие ткани матки!

Часто риск воспаления с повышенной вероятностью повреждения слизистой оболочки шейки, а также канцерогенеза, в том числе матки, сопряжен с инфекционными заболеваниями, что доказано учеными в ходе многочисленных исследований. Среди возможных инфекционных агентов, часто ассоциированных с клеточными перерождениями, и в том числе с онкологией, выделяют возбудителей инфекций, которые передаются половым путем (ИППП), в их числе:
- трихомонады;
- хламидии;
- вирус простого герпеса второго типа (ВПГ-2);
- вирус папилломы человека (ВПЧ, наиболее опасными признаны ВПЧ 16, ВПЧ -18, ВПЧ-31).
Кстати, именно вирусы в настоящее время выступают основными инфекциями, выявляемые у женщин и ведущие к проблемам с репродуктивным здоровьем. Им по частоте обнаружения уступают сифилис, гонорея. Особо настораживает и тот факт, что ежегодно в мире регистрируется до 600 тысяч случаев онкологической патологии, связанной с ВПЧ. При заражении данным вирусом у женщин может возникать папилломатоз, затрагивающий околоматочную область. Часто кондиломы располагаются в толще ткани, выстилающей шейку, и обнаруживаются при развитии выраженных очагов ороговения, что требует дифференциальной диагностики непосредственно с паракератозом. Важно заметить, что указанные проявления могут быть и сочетанными.

Еще одним триггером развития паракератоза можно считать лечебные мероприятия с шейкой матки, которые также влияют на структуру тканей.

Дополнительными провокаторами ухудшения репродуктивного здоровья и сопутствующими предпосылками для негативных трансформаций на клеточном уровне могут выступать:
- гормональные нарушения и сбои менструального цикла;
- рецидивирующие эрозии и псевдоэрозии на слизистой оболочке, наличие очагов эктопии;
- проблемы в работе иммунной и нервной системы, стрессы.
Для уточнения характера патологических изменений врач в обязательном порядке должен провести кольпоскопию и взять мазок. Также показана биопсия, для исключения атипии – предвестника рака. После получения результатов анализов, специалист может составить оптимальную схему излечения паракератоза и восстановления поврежденной ткани шейки матки вследствие заболевания.

В начале определяется тактика терапии основного заболевания, повреждения, на фоне которого развился паракератоз.
- при наличии инфекционных агентов, воспалений проводится лечение антибиотиками, назначаются средства для укрепления иммунитета.
- при ВПЧ показано также удаление кандилом.
Если говорить о непосредственной работе врача с пораженными участками слизистой оболочки шейки, то здесь задействуют малоинвазивные методы для удаления очагов ороговения.

Врач может порекомендовать следующие варианты:
Лазерная вапоризация основана на использовании инфракрасного света, сконцентрированного в луч, который ведет к выпариванию тканей. Мини-операция также проводится амбулаторно, не требует длительной подготовки. Характеризуется низким риском развития кровотечений, дает возможность точечного действия на паракератоз, даже на небольшие участки ороговения эпителиального слоя. Что важно, после проведения вмешательства женщины достаточно быстро могут вернуться к привычному ритму жизни. Излечения удается добиться более чем у 97% пациенток. Одни из наиболее инновационных и современных приборов для проведения манипуляции, которым могут быть оснащены российские клиники — СО2 лазер.

Еще одним аспектом терапии паракератоза может стать хорошее настроение. Иногда женщины испытывают страх перед даже небольшими хирургическими вмешательствами, справиться с ним помогут доверительные отношения с врачом. Специалист не только должен пройти подготовку для выполнения малоинвазивных манипуляций, но быть хорошим психологом.

Врач акушер-гинеколог, гинеколог-эндокринолог, врач УЗИ,
Специалист по лазерному вульво-вагинальному ремоделированию.
Врач высшей врачебной категории

Запись на приём

Врач акушер-гинеколог, гинеколог-эндокринолог, врач УЗИ,
Специалист по лазерному вульво-вагинальному ремоделированию.
Врач высшей врачебной категории

Запись на приём

Врач акушер – гинеколог, Врач УЗИ,
Специалист по эндоскопической гинекологии (гистероскопия, лапароскопия),
Врач Высшей врачебной категории

Запись на приём

Врач акушер-гинеколог, врач УЗИ,
Специалист по лазерному вульво-вагинальному ремоделированию.
Главный врач

Запись на приём

Врач акушер-гинеколог, Врач УЗИ,
Специалист по пластической интимной хирургии,
Специалист по лазерному вульво-вагинальному ремоделированию.
Врач высшей врачебной категории

Запись на приём

Врач акушер-гинеколог, гинеколог-эндокринолог, врач УЗИ,
Специалист по интимной реабилитации,
Специалист по комплексному вульво-вагинальному лазерному ремоделированию

Запись на приём

Врач акушер-гинеколог, гинеколог-иммунолог,
Специалист по эстетической гинекологии.
Кандидат медицинских наук

Под редакцией академика РАМН, заслуженного деятеля науки РФ, доктора медицинских наук профессора Э. К. Айламазяна

Сведения об авторах:

ассистент кафедры акушерства и гинекологии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова, к. м. н. А. Р. Хачатурян, ассистент кафедры акушерства и гинекологии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова, к. м. н. Л. В. Марютина

Рецензент: заведующая кафедрой акушерства, гинекологии и репродуктологии СПбГУ, д. м. н., профессор Д. А. Ниаури

Список сокращений

АБЭ – ацетобелый эпителий

АЗТ – атипичная зона трансформации

АС – атипичные сосуды

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения

ВПЧ – вирус папилломы человека (HPV – human papilloma virus)

ЗТ – зона трансформации

ИППП – инфекции, передаваемые половым путем

ЙНЗ – йоднегативная зона

КРЖ – кистозно-расширенные железы

МПЭ – многослойный плоский эпителий

МЭ – метапластический эпителий

ОПЖ – открытые протоки желез

ОЦЭ – островки цилиндрического эпителия

ПЦР – полимеразно-цепная реакция

ПЭЭ – петлевая элетроэксцизия (LEEP – Loop electroexcisional reaction)

РШМ – рак шейки матки

ФДТ – фотодинамическая терапия

ЦЭ – цервикальный эпителий

ЭК – эндоцервикальный кюретаж Эн – эндометриоз

AGC – Atypical glandular cells (атипичные железистые клетки)

AGC, favor neoplastic – Atypical glandular cells, favor neoplastic (атипичные железистые клетки, похожие на неопластичные)

AGC-NOS – Atypical glandular cells of undetermined significance not otherwise specified (атипичные железистые клетки неопределенного значения)

AIS – Adenocarcinoma in situ (аденокарцинома in situ)

ASCUS – Atypical squamous cells of undertermined significance (атипичные клетки плоского эпителия неясного значения)

CIN – Cervical intraepithelial neoplasia (цервикальная интраэпителиальная неоплазия)

CIS – Carcinoma in situ (карцинома in situ)

IARC–Inernational Agency for Research on Cancer (Международное агентство по исследованиям в области рака)

IFCPC–International Federation for Colposcopy and Cervical Pathology (Международная федерация по патологии шейки матки и кольпоскопии)

HSIL – High grade squamous intraepithelial lesion (интраэпителиальное плоскоклеточное поражение высокой степени тяжести)

LSIL–Low grade squamous intraepithelial lesion (интраэпителиальное плоскоклеточное поражение низкой степени тяжести)

SIL – Squamous intraepithelial lesion (плоскоклеточное интраэпителиальное поражение)

TBS – The Bethesda System (терминологическая система Бетесда)

VaIN – Vaginal intraepithelial neoplasia (вагинальная интраэпителиальная неоплазия)

VIN – Vulvar intraepithelial neoplasia (интраэпителиальная неоплазия вульвы)

1. Введение

Не делай ничего, кроме тех случаев, когда это необходимо…

А если делаешь, то делай это тщательно.

Vesna Kesic (Serbia) (член совета ESGO – Европейского общества гинекологов-онкологов)

А цервикальная эктопия с очагами плоскоклеточной метаплазии и элементами зоны трансформации, которая при осмотре невооруженным глазом выглядит как ярко красное пятно, представляет собой вариант гистофизиологических особенностей шейки матки. Именно поэтому большинство современных исследователей считают, что диагностика состояний шейки матки должна проводиться с помощью кольпоскопического (и гистологического, по показаниям) исследования, а не визуального осмотра.

Таким образом, отказ от устаревших понятий и использование адекватной единой терминологии при описании физиологических и патологических изменений шейки матки будет способствовать снижению частоты неоправданных вмешательств, а также проведению целенаправленной диагностики, своевременной терапии и эффективной профилактики патологических состояний шейки матки.

2. Нормальная цитология шейки матки

Влагалищная часть шейки матки состоит из плотной коллагеновой ткани с небольшим количеством мышечных волокон, покрыта многослойным плоским неороговевающим эпителием (эктоцервике). В репродуктивном возрасте эктоцервикс (рис. 1) состоит из нескольких рядов клеток, условно разделенных на базальный (связан с базальной мембраной), парабазальный, промежуточный, поверхностные слои. Базальные клетки способны делиться и дифференцироваться в клетки вышележащих слоев. При этом изменяется ядерно-цитоплазматическое отношение: размер клеток по мере созревания увеличивается, цитоплазма приобретает эозинофилию, а размер ядер – уменьшается, появляется и прогрессирует пикноз ядер. Степень созревания клеток многослойного плоского эпителия зависит от многих факторов: возраста, гормонального фона, сопутствующих воспалительных процессов и т. д. (рис. 2)

Мазки для цитологического исследования получают с поверхности слизистой оболочки, поэтому их клеточный состав представлен слущенными клетками, находящимися на поверхности эпителиального пласта. Чем лучше выражена способность эпителия к созреванию, тем более зрелые клетки попадают в мазок; при атрофических изменениях на поверхности эпителиального пласта располагаются менее зрелые клетки.

Рис. 2. Степени созревания многослойного плоского эпителия [21]:

1 – в середине менструального цикла в репродуктивном возрасте (многослойный плоский зрелый эпителий с поверхностными клетками с пикнозом ядер);

2-3 – при беременности (эпителий созревает до зрелых (2) или незрелых (3) клеток промежуточного слоя); 4–5 – лактационная аменорея и постменопауза (эпителеий созревает только до клеток парабазального слоя)

Как уже было отмечено, клетки многослойного плоского неороговевающего эпителия принято разделять на четыре типа: поверхностные, промежуточные, парабазальные, базальные.

Наиболее зрелые поверхностные клетки (рис. 3) располагаются преимущественно разрозненно, цитоплазма с нечетко выраженными складками, розовая или желтовато-розовая (эозинофильная) при окрашивании по Папаниколау или светло-голубая – при окраске по Романовскому, нежная, прозрачная, в части клеток определяются липидные гранулы и гранулы гликогена. Менее зрелые клетки могут располагаться пластами, нагромождаться друг на друга. Цитоплазма цианофильная (при окраске по Романовскому), нежная, прозрачная, со складками, контуры ее четкие, неровные. Ядра темные, плотные, овальной или округлой формы, структура хроматина не просматривается.

Промежуточные клетки (препикнотичные) отличаются от поверхностных размером и структурой ядра (рис. 4). Ядра их пузырьковидные, овальные или округлые, с четкой структурой хроматина. Цитоплазма может быть эозинофильной, цианофильной, характерна складчатость. Менее зрелые промежуточные клетки округло-овальной формы, меньших размеров, ядра имеют такую же структуру, как и в зрелых клетках, цитоплазма более плотная, иногда края ее заворачиваются (навикулярные, ладьевидные клетки). Лактобациллы способны вызывать лизис промежуточных клеток (цитолитическое действие), в то время как на поверхностные клетки этот пептический эффект распространяется редко.

В норме базальные клетки практически не попадают в цитологические мазки, так как покрыты несколькими слоями парабазальных клеток. Клетки базального эпителия в мазках могут появляться при гиперплазии базального эпителия (например, в постменопаузе).

Эндоцервикс (рис. 5) представлен цилиндрическим (призматическим) эпителием, продуцирующим цервикальную слизь. Клетки цилиндрического эпителия в норме располагаются небольшими группами, в виде сотоподобных структур, клетки вытянутой формы с расширенным апикальным концом, цитоплазма с признаками секреции, ядра расположены ближе к базальному полюсу клетки (рис. 6).

Участок соединения цилиндрического эпителия с многослойным плоским эпителием называют зоной стыка (рис. 7). В норме зона стыка у девочки до полового созревания расположена на эктоцервиксе. В детородном возрасте эта граница определяется на уровне наружного зева и обычно доступна для осмотра с помощью кольпоскопа. В постменопаузе зона стыка может снова смещаться в цервикальный канал. В такой ситуации кольпоскопическая картина может считаться неудовлетворительной, а исследование цервикального эпителия возможно только цитологическим методом. Появление цилиндрического эпителия на влагалищной части шейки называют эктопией. При постоянном воздействии кислой среды влагалища эктопия подвергается физиологическим изменениям – метаплазии в плоский эпителий <плоскоклеточная метаплазия)(рис. 8). Участок, покрытый незрелым метаплазированным эпителием, носит название зоны трансформации, или зоны превращения.