Микст инфекция что это такое у детей

Микст-инфекция – это болезнь, вызванная несколькими патогенными микроорганизмами, которые тесто взаимодействуют друг с другом и вовлекают в этот процесс нормальную флору в организме человека. Данные медицинских исследований показали, что микст-инфекция диагностируется в 52% случаях, треть из которых – это сочетание 3-х и более возбудителей. Подробнее о заболевании и его лечении читайте далее.

Что это такое?

Микст-инфекция является воспалительным заболеванием, который вызывается 2 или более патогенными микроорганизмами, вступающими друг с другом в сильную реакцию. В число агентов часто входят:

хламидии;
уреаплазмы;
гарднерелла;
микоплазмы;
гонококки;
трихомонады;
кандида.

В небольшом количестве они присутствуют в организме любого человека, но при благоприятных условиях они растут, взаимодействуют и провоцируют заболевание.

ослабленный иммунитет, в особенности весной, когда организм за зиму растрачивает большой запас витаминов;
беременность, ведь она сопровождается изменением гормонального фона;
различные лечебные мероприятия, к которым можно отнести радиотерапию, химиотерапию, лечение антибиотиками;
занесение инфекции при половом контакте.

Микст-инфекция является принципиально новой формой инфекции, то есть это не суммация разных моноинфекций. Это определяется в зависимости от численного соотношения патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, их взаимодействия и активации одних агентов на фоне других. При этом действия одних возбудителей создают положительные условия для того, чтобы в организм попадали и размножались другие инфекции.

Таким образом, микст-инфекция часто характеризуется как сложный процесс взаимодействия между двумя или более патогенными агентами и организмом человека.

Виды микст-инфекций

Существует большое количество взаимосвязей патогенных агентов, которые вызывают микст-инфекцию, поэтому их точную классификацию привести невозможно, но далее можно отметить наиболее частые варианты:

Гонококковая инфекция тесто связана с инфицированностью такими возбудителями – микоплазмой и уреаплазмой. Так, на поверхности колоний гонококков активно размножаются колонии данных возбудителей.
Высока вероятность синергического действия уреаплазмы и гарднереллы у беременных, которые страдают преэклампсией и гипертонией.
Взаимодействие трех возбудителей – микоплазм, хламидий и уреаплазмы – часто становится причиной микст-инфекции. Как правило, эти возбудители передаются при половом контакте. Они же станут причиной изменения строения плода у беременной и даже могут перейти к малышу во время родов.
Микст-герпетическая инфекция часто наблюдается у детей с сильно пониженным иммунитетом. Она провоцируется двумя парами вирусов: Эпштейна-Барр и цитомегаловируса или Эпштейна-Барр и герпесом простого типа. В таком состоянии высока вероятность появления и развития других вирусов и бактерий, поскольку организм значительно ослабевает и не в состоянии защититься от атак внешних агентов. Такая инфекция наблюдается у 50% новорожденных и может привести к летальному исходу.
Сборная микст-инфекция, при которой организм поражается пневмококком, клещом боррелиоза и менингоэнцефалитом. Такая болезнь характеризуется стремительным развитием воспалительного процесса, поражением суставных тканей, лихорадочным состоянием, головной болью и рвотой.
Микст-инфекция, связанная с осложнениями дыхательных путей. Выделяют сочетание пневмонии с грибами – дрожжеподобными или плесневелыми. Возможны комбинации с другими агентами. Такое сочетание часто приводит к угнетению симптомов. Когда же вирусы и бактерии поражают организм одиночно, отмечаются острые проявления болезни. В связи с этим даже простой кашель может свидетельствовать об опасном сочетании разных бактерий.

Наиболее опасные сочетания вирусов и бактерий приводят к таким диагнозам, как острое респираторно-вирусное заболевание, хламидии в легких, очаговая пневмония, токсоплазмы.

Симптомы

Микст-инфекция не имеет определенных клинических проявлений, поскольку ей далеко не всегда свойственен комплекс симптомов, характерных для каждой моноинфекции. Как правило, она проявляется активацией патологического процесса. Часто выделают дополняющие друг друга инфекции:

корь с дифтерией;
грипп с менингококковой инфекцией;
аденовирусная инфекция со стафилококками;
туберкулез со стрептококками или пневмококками;
брюшной тиф с паратифом.

Однако не во всех случаях смешанным инфекциям характерны изменения патологического процесса, что нельзя сказать о моноинфекциях. При отсутствии такой симптоматики при микст-инфекции возможно развитие антагонистического отношения между агентами – кишечной палочкой и сальмонеллой или шигеллой, холерным вибрионом и кишечными бактериями и проч.

Важно понимать, что симптомы проявляются не по принципу сложения, а по регулярно изменяющемуся характеру развития. Именно этим обусловлена сложность формирования статистики болезни, а каждый случай требует индивидуального подхода к лечению.

Диагностика

Чтобы диагностировать микст-инфекцию, требуется сопоставить клиническую картину и результаты лабораторных исследований. Они заключаются в изоляции возбудителей и изучении серологических реакций и сдвигов, то есть прироста титра антител к определенному возбудителю.

Так, лабораторная диагностика, прежде всего, заключается в выявлении типов агентов. Для этого, как правило, материал больного специалисты изучают на наличие трех групп вероятных возбудителей одной болезни. Чтобы выявить и идентифицировать вирусы, хламидии и микоплазмы, применяется комплексный метод.

Он состоит из следующих лабораторных диагностик:

полимеразная цепная реакция (ПЦР);
лигазная цепная реакция (ЛЦР);
иммуноферментный анализ (ИФА);
прямая иммунофлюоресценция (ПИФ);
бактериологический посев (культуральный метод) и т. д.

Все обследования до и после лечения стоит проходить в одной лаборатории, где будут применять одни и те же диагностические методы. Отмечается, что повторно тесты следует сдавать спустя 1,5-2 месяца после лечения, чтобы точно установить, вылечена болезнь полностью или нет.

Как проводится лечение?

Микст-инфекции характерно увеличение инкубационного периода, при этом ситуация усложняется тем, что симптомы заболевания неоднозначны и могут модифицировать. Чтобы не допустить осложнений такого состояние, требуется корректное лечение, но подобрать его грамотно достаточно сложно. Это обусловлено наличием нескольких возбудителей, ведь один препарат может быть эффективным относительного одного агента и никак ни действовать относительного другого.

Например, гонококки могут попасть внутрь трихомонада, где они защищены от действия противотрихомонадных средств, которые не воздействуют на агентов гонореи. Отмечается и обратная ситуация, когда антибиотики для уничтожения гонококков бездейственны относительно трихомонад.

Исходя из перечисленных нюансов, смешанная инфекция не может быть вылечена классическими подходами. Так, если против бактерий принимаются антибиотики, против грибов – Нистатин, а против простейших – Метронидазол, при диагностировании микст-инфекции требуется комплексное лечение. В приоритете лекарства, которые могут одновременно воздействовать на несколько возбудителей. В их число входят:

таблетки Макмирор;
вагинальные свечи и крема Макмирор Комплекс;
иммуномодуляторы с иммунокорригирующим, противовирусным и индуцирующим свойствами (Интерферон, Амиксин);

При выборе препаратов специалист исходит из того, чтобы лекарство было безопасным и не спровоцировало истощение клеток иммунной системы и переносилось больным без побочных реакций.

Часто терапевтические схемы предполагают сочетание местных и системных препаратов. В их число могут входить:

антибиотики;
эубиотики;
нестероидные противовоспалительные препараты;
десенсибилизирующие и витаминные препараты;
антиоксиданты;
антимикотики.

Стоит отметить, что лечение предполагает два этапа, первый из которых заключается в уничтожении анаэробной флоры и трихомонад, а второй – в воздействии на внутриклеточные микроорганизмы.

Прием медицинских препаратов часто приводит к снижению количества полезной лактобациллы, которая отвечает за выработку молочной кислоты, препятствующей размножению возбудителей. Это приводит к дисбактериозу, поэтому при попадании в беззащитную среду 1-2 агентов организм вновь будет поражен инфекцией. Чтобы избежать этого, в течение нескольких месяцев после лечения важно регулярно обследоваться и укреплять иммунитет.

Итак, микст-инфекция часто характеризуется сложным процессом взаимодействия между 2-мя или более патогенными агентами и организмом человека. Такое заболевание протекает тяжело и не имеет однозначных симптомов, что значительно усложняет его лабораторную диагностику, лечение и профилактику.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: Кагоцел, ОРВИ у детей, ротавирусная инфекция

Подходы к терапии ОРВИ с поражением желудочно-кишечного тракта в условиях детской поликлиники

Как отметила доцент кафедры инфекционных болезней у детей Санкт-Петербургского государственного педиатрического университета, к.м.н. Татьяна Маратовна ЧЕРНОВА, в структуре инфекционной патологии у детей острые респираторные инфекции составляют более 90%. Ведущее место в структуре вирусных поражений желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) занимает ротавирусная инфекция. Ее удельный вес среди всех острых кишечных инфекций (ОКИ) с установленной этиологией составляет 30–35%, а в период эпидемического подъема может превышать 50%. С гг. отмечается возрастание роли норовирусной инфекции, для которой характерны вспышки в организованных детских коллективах. В последние годы среди детей увеличилась доля заболеваний, сопровождающихся сочетанным вирусным поражением респираторного тракта и ЖКТ.

В этиологической структуре энтеритов/гастроэнтеритов у детей до 70% занимают вирусные поражения ЖКТ и только 30% – бактериальные 1 . При бактериальных инфекциях могут развиться тяжелые осложнения, такие как сепсис, инфекционно-токсический шок, гемолитико-уремический синдром. Вирусные процессы на фоне обычной симптоматической терапии могут быть купированы в течение двух – четырех дней. Тем не менее дети до трех лет требуют особого внимания врачей, поскольку не исключено развитие основного осложнения – эксикоза.

Как показывает анализ структуры первичных диагнозов у амбулаторных детей с энтеритом/гастроэнтеритом, у пациентов в возрасте до трех лет лидирующее положение занимает диагноз ОКИ, старше трех лет – диагноз острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) с дисфункцией ЖКТ или энтеральными явлениями. Диагноз ОКИ в основном ставят детям, которым требуется госпитализация. Традиционно к вирусным поражениям ЖКТ педиатры относятся как к безобидному заболеванию. Однако, несмотря на видимую легкость течения, после перенесенной инфекции нарушается микробиоценоз кишечника, имеют место дисбаланс иммунной системы, формирование затяжных форм инфекции, длительное выделение вирусов с фекалиями (до месяца и более) 2 .

Татьяна Маратовна напомнила, какие основные функции для организма человека выполняет микрофлора кишечника, выделив из множества ее функций основную – иммуномодулирующую (формирование иммунологической резистентности). Более 25% слизистой оболочки кишечника представлено активной иммунологической тканью, которая содержит более 70% всех иммунокомпетентных клеток организма. Чем богаче флора, тем шире иммунный ответ. И наоборот: чем беднее флора, тем более скудный ответ. В европейских и российских стандартах терапии вирусных поражений ЖКТ у детей указано на применение только симптоматической терапии. В реальной клинической практике уже при первичном осмотре больного с любой диареей педиатры назначают антибактериальные или антисептические препараты, хотя при вирусных поражениях они не показаны.

Врожденным фактором противовирусной защиты является система интерферонов (ИФН), продукция которых начинается сразу после проникновения вируса в клетку. При полноценном иммунном ответе происходит быстрая и эффективная элиминация возбудителей из организма. Однако в остром периоде вирусной диареи у 80% детей отмечается недостаточность иммунного ответа со стороны альфа- и гамма-ИФН. Именно поэтому главная задача лечения – сместить пик активности ИФН-продукции в сторону более ранних сроков и уменьшить тем самым площадь распространения вирусного процесса.

Ректальные формы рекомбинантных ИФН обладают высокой биодоступностью и хорошей клинической эффективностью при лечении вирусной диареи. Экзогенные ИФН представляют собой чужеродный белок, поэтому при их применении возможны аллергические реакции. К тому же ректальный способ введения при вирусной диарее не всегда предпочтителен.

После приема внутрь одной дозы Кагоцела терапевтическая эффективность наступает уже через 8–12 часов, максимально нарастает на вторые сутки и сохраняется еще в течение 72 часов. Таким образом, общая продолжительность действия после однократного приема – пять суток, что позволяет применять препарат коротким курсом.

В то же время максимум продукции ИФН в кишечнике отмечается уже через четыре часа после приема дозы Кагоцела, что делает его привлекательным для лечения вирусных поражений ЖКТ.

Татьяна Маратовна представила результаты собственного клинического наблюдения по оценке эффективности препарата Кагоцел® при вирусных поражениях ЖКТ у детей в амбулаторно-поликлинических условиях 3 . В наблюдении участвовали 60 детей в возрасте от трех до 16 лет с клиническими признаками сочетанного вирусного поражения респираторного и желудочно-кишечного трактов.

При первичном осмотре у всех пациентов наблюдались синдром лихорадки, интоксикация, диарейный синдром. У 93% детей имел место фарингит, у 56% – ринит, абдоминальные боли отмечались у половины больных, у 68% наблюдалась рвота, у 63% – метеоризм. При лабораторном обследовании в этиологической структуре вирусных поражений ЖКТ превалировали норовирусы и ротавирусы. При этом у детей в возрасте от трех до шести лет чаще выявлялась ротавирусная инфекция (66,7%), а у детей от семи до 16 лет – норовирусная инфекция (45,3%) (рис. 1).

Пациенты были разделены на две группы – основную и контрольную. Пациенты основной группы (n = 30) дополнительно к симптоматической терапии получали Кагоцел® по схеме лечения ОРВИ соответственно возрасту ребенка в течение четырех дней. Эффективность препарата Кагоцел® оценивали по результатам динамики основных клинических симптомов заболевания и лабораторных показателей в исследуемых группах.

В группе Кагоцела длительность лихорадки и интоксикации оказалась достоверно меньше – на 1,1 и 1,2 суток соответственно – по сравнению с контрольной группой (р 4 .

Пациенты были распределены на две равные группы по 30 детей. В первой группе, получавшей Кагоцел® на фоне симптоматической терапии, у 19 больных диагностирован стеноз гортани 1-й степени, у семи – стеноз гортани 2-й степени, у четырех – ларинготрахеобронхит, у шестерых – рецидивирующий круп. Антибактериальная терапия проводилась 11 пациентам в связи с отитом и бронхитом вирусно-бактериальной этиологии.

Во второй группе, получавшей плацебо на фоне симптоматической терапии, клинические проявления стеноза гортани 1-й степени отмечались у 22 больных, 2-й степени – у шестерых, ларинготрахеобронхит – у шестерых, рецидивирующий круп – у четырех, ларингит без признаков стеноза – у двоих. Антибактериальная терапия проводилась девяти пациентам в связи с отитом и бронхитом вирусно-бактериальной этиологии.

Характерной особенностью клинических проявлений у больных метапневмовирусной инфекцией наряду с общими интоксикационными проявлениями были выраженные хрипы в легких (64%), респираторная одышка (45%) и признаки бронхообструкции. У больных с бокавирусной инфекцией в основном отмечалось поражение верхнего отдела респираторного тракта, хрипы в легких прослушивались у 10% детей. У одного пациента с бокавирусной инфекцией имел место гастроэнтерит, который сопровождался жидким стулом и рвотой.

В первой группе больные получали Кагоцел® в течение четырех дней по одной таблетке два раза в день в течение первых двух дней, а затем по одной таблетке один раз в день в течение последующих двух дней. Во второй группе пациенты принимали плацебо по аналогичной схеме.

У больных, получавших Кагоцел® на фоне симптоматической терапии при неосложненном течении заболевания, по всем показателям клинических проявлений (лихорадка, интоксикация, катаральные явления, сухой кашель, ларингит, стеноз гортани) отмечалось достоверное уменьшение продолжительности симптомов по сравнению с детьми, принимавшими плацебо (табл. 2).

Количество койко-дней, проведенных детьми в стационаре, на фоне терапии препаратом Кагоцел® достоверно сокращалось в сравнении с таковым при приеме плацебо и составило в среднем 4,7 ± 0,3 против 6,3 ± 0,3 дня (р

Айзятулов Р.Ф., Айзятулова Д.Р.

Донецкий национальный медицинский университет им.М.Горького

В последние годы отмечается рост заболеваний мочеполовой сферы у женщин, вызванных смешанной инфекцией (хламидии, вирусы, грибы рода Candida, микоплазмы, трихомонады, и др.) [1, 5, 6].

Микст-инфекции в большинстве случаев вызывают осложнения со стороны органов малого таза (спаечные процессы, внематочная беременность, нарушение овогенеза, преждевременные роды, рождение детей с низкой массой тела, послеродовой эндометрит, бесплодие и др.) [2, 3, 4, 7]. Под воздействием различных факторов происходит изменение клиники и течения воспалительного процесса, возникают трудности проводимой терапии, что приводит к снижению работоспособности, затрагиваются вопросы морали и семейных отношений [2, 8, 10, 11]. Вопросам лечения посвящено большое количество работ, но ни один из предложенных методов терапии не даѐт гарантии излеченности) [2, 5, 6, 9]. Мало того, практический опыт показывает, что предложенные методы лечения себя не оправдывают и часто малоэффективны.

Под наблюдением в клинике кожных и венерических заболеваний находились женщины в возрасте от 19 до 32 лет с давностью заболевания от 2 месяцев до 3 лет. Большинство пациенток предъявляли жалобы на незначительные зуд, жжение при акте мочеиспускания, скудные слизисто-гнойные выделения из уретры, влагалища. У 23 пациенток были диагностированы хламидии, у 13 – дрожжевые клетки, у 11 – уреаплазмы, у 7 вирус простого герпеса типа 2 и у 9 – трихомонады. При обследовании хронический уретрит диагносцирован у 11, эндоцервицит – у 15, сальпингоофорит – у 7. Ниже приводятся клинические проявления микст-инфекции.

Вульвит. Различают простой и язвенный, а по течению острый, подострый и хронический. Острый вульвит — отечность, гиперемия кожи наружных половых органов, малых губ, клитора и наружного отверстия уретры, эрозии, язвы. Подострый вульвит — жалобы и проявления менее острые. Хронический вульвит — длительное течение; периодические скудные выделения, чувство зуда, жжения. Усиливается пигментация наружных половых органов. Вследствие раздражения выделениями могут возникать дерматит, экзематизация наружных гениталий и внутренней поверхности бедер.

Вестибулит. При остром течении диффузная гиперемия, отек, слизисто-гнойные выделения, изъязвления. При хроническом — участки гиперемии, отечности, язвенные поражения. Зуд, жжение в области входа во влагалище, боли при половых сношениях.

Уретрит. Выделяют свежий острый, хронический и асимптомный. Острый уретрит — боли при мочеиспускании, частые позывы. Гиперемия, отек губок уретры, выделения. Хронический уретрит — боли в конце мочеиспускания, частые позывы, легкая гиперемия губок уретры. Асимптомный уретрит — стертая атипичная клиническая картина.

Парауретрит. Часто не диагностируется, но больные являются источником реинфекции для половых партнеров (микроорганизмы в парауретральных протоках). При остром течении — чувство жжения при мочеиспускании, в области наружного отверстия уретры и входа во влагалище болезненность, гнойные выделения в преддверии влагалища. При хроническом — клиника незначительная. При пальпации плотные узелки, слизисто-гнойное отделяемое. Чаще асимптомное течение. Нередко закупорка выводных протоков (застой секрета и образование микроабсцессов).

Бартолинит. Поражается выводной проток железы или вся железа. При остром воспалении — гиперемия устья, слизисто-гнойные выделения. При поражении всей железы — болезненность и отечность. В нижней трети больших половых губ — плотное опухолевидное образование. При надавливании на железу из устья протока выделяется серозно-гнойный экссудат. При хроническом — узловатое уплотнение железы.

Вагинит. При остром процессе из влагалища появляются обильные выделения различного характера. Может развиться макулезный, гранулезный, эрозивно-язвенный и смешанный вагинит. Нередко присоединяются тенезмы со стороны мочевого пузыря и прямой кишки. Чувство зуда, жжения. При подостром процессе симптомы выражены слабее. При хроническом — периодически появляются зуд половых органов, выделения из влагалища, отмечаются местные проявления воспалительного процесса.

Цервицит. При остром течении — гиперемия, отек слизистой шейки матки, эрозии, мелкие изъязвления. При подостром — меньшая выраженность воспаления. При хроническом — могут выявляться мелкоочаговые язвенные участки, очаги гиперемии. Нередко при менструациях пациенты отмечают чувство тяжести и боли в пояснице.

Эндоцервицит. Слизистая канала шейки матки гиперемирована, кровоточит, отечная. Могут возникать эрозии. Из канала слизисто-гнойные выделения. При мочеиспускании болезненность, чувство жжения. При хроническом течении эрозия может принимать фолликулярный характер. Возможность восходящей инфекции.

Сальпингит. Из шейки матки инфекция может достигать маточных труб и вызывать воспалительный процесс в слизистом, мышечном и серозном слоях. Нередко поражение двустороннее (непроходимости маточных труб и затем бесплодие). Не исключена возможность внематочной беременности. Боли в нижней части живота, более выраженные в одной половине. Болезненность и утолщение маточных труб.

Аднексит. Инфекция может распространяться из маточных труб на яичники и вызывать воспалительный процесс с последующим образованием рубцов. Придатки сдавливаются. Развивается атрофия. Могут образоваться гнойники или тубоовариальные кисты. Нарушается физиологическая функция яичников (замедленное созревание яйцеклетки или его прекращение), что приводит к замедлению (учащению) менструаций или полному прекращению. Нарушение проходимости маточных труб затрудняет выход яйцеклетки в полость матки (стерильность женщины и нередко развитие внематочной беременности).

Ureaplasma urealyticum и других микроорганизмов, вызывающих воспалительные заболевания мочеполовой сферы. “Вильпрафен” проникает внутрь фагоцитарных клеток (макрофаги, фибробласты, полиморфноядерные гранулоциты), а затем с ними транспортируется в очаги воспаления. Препарат практически не вызывает побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта, так как в отличие от других макролидов не связывается с системой цитохрома Р-450 и не влияет на метаболизм печение, а также не оказывает неблагоприятного влияния на другой важный фермент печение НАДФцитохром С-редуктазу.

Всем пациентам назначался ”Протефлазид“ (спиртовый экстракт темно-зеленого цвета, 1 капля содержит 2-5 мкг флавоноидных гликозидов выделенных из диких злаков deschampsia caespitosa l. и calamagrostis epigeios l.) — по 10 капель 3 раза в сутки

(20-40 дней), оказывающий иммуномодулирующее действие (увеличивает продукцию эндогенных α- и γинтерферонов, неспецифическую резистентность, повышает иммунные защитные силы); противовирусное действие (подавляет ДНК-полимеразу в инфицированных клетках вирусами ВПГ типа 1 и ВПГ типа 2, herpes zoster, СПИД, снижает и блокирует репликацию вирусной ДНК); антиоксидантное действие; улучшает белковосинтетическую функцию печени. В комплексную терапию включались также биогенные препараты и стимуляторы в обычных терапевтических дозах. Местно назначались промывания, спринцевания с дезинфицирующими растворам, а также введение во влагалище вагинальных таблеток (вагинальных свечей, вагинального крема). Согласно нашим клиническим наблюдениям пациенты лечение переносили хорошо. В среднем на 4-5 дни лечения у них исчезали субъективные ощущения (зуд, жжение) в области гениталий, на 7-8 дни лечения прекращались слизисто-гнойные выделения из уретры, влагалища. После проведенной комплексной терапии в более 90% случаев наступало клиническое и этиологическое излечение. В пользу излечения свидетельствовали: исчезновение клинических симптомов заболевания, отсутствие местных изменений в наружных и внутренних половых органах, элиминация возбудителя. Результатом полного излечения являлось клиническое выздоровление в сочетании с этиологическим излечением.

1-й контроль излеченности определяется через 1014 дней после окончания терапии антибиотиками.

При отсутствии патогенных микроорганизмов в выделениях из уретры, шейки матки, прямой кишки пациентки находились под наблюдением до начала менструаций, во время которых вновь проводятся лабораторные исследования. Через 1 месяц проводится 2-й контроль излеченности и в случае нормальных результатов клинико-лабораторного исследования пациентки снимаются с учета.

Разработанная комплексная терапия микстинфекции урогенитального тракта и ее осложнений у женщин не вызывает побочных явлений, хорошо переносится, является доступной, эффективной и может применяться амбулаторно.

Ключевые слова: смешанная инфекция, мочеполовая сфера, клиника, лечение.

В статье рассматриваются некоторые аспекты этиопатогенеза герпесвирусных заболеваний у детей, современные подходы к лекарственной терапии и профилактике рецидивов.

This article discusses some aspects of the pathogenesis of herpes-associated diseases in children, modern approaches to drug therapy and relapse prevention.

В последние годы среди основных возбудителей вирусных инфекций у детей особое место занимают герпес-вирусы, что связано с их повсеместным распространением, широким разнообразием, полиорганностью поражения, многообразием клинических проявлений, а также высокой частотой хронического течения. Герпес-ассоциированные заболевания входят в число наиболее распространенных и плохо контролируемых инфекций человека. Это связано с тем, что герпес-вирусы могут длительно бессимптомно циркулировать в организме человека с нормальной иммунной системой, а при иммуносупрессии способствовать развитию тяжелых заболеваний, вплоть до угрожающих жизни генерализованных инфекций. Так, по данным Всемирной организации здравоохранения (World Health Organization, WHO), смертность от герпетической инфекции составляет около 16% и находится на втором месте после гепатита среди вирусных заболеваний [1].

Герпес-вирусы (от греч. ?ρπειν (herpein) — ползать) — семейство ДНК-вирусов, объединены в семейство Herpesviridae, которое включает в себя 8 классифицируемых видов вирусов человека: вирусы простого герпеса — вирус простого герпеса (ВПГ-1) и вирус генитального герпеса (ВПГ-2), вирус варицелла зостер, вирус Эпштейна–Барр, цитомегаловирус, вирус герпеса человека 6-го, 7-го, 8-го типов, а также около 80 неклассифицируемых вирусов герпеса человека и животных. К подсемейству α-герпес-вирусов относятся ВПГ-1, ВПГ-2 и вирус варицелла зостер, которые характеризуются быстрой репликацией в различных типах клеток и обладают цитопатическим действием на культуры инфицированных клеток. Бета-герпес-вирусы (цитомегаловирус, вирусы герпеса 6-го и 7-го типов) также поражают различные виды клеток, приводят к увеличению их размеров (цитомегалия), могут способствовать развитию иммуносупрессивных состояний. К подсемейству γ-герпес-вирусов относятся вирус Эпштейна–Барр и вирус герпеса 8-го типа — вирус, ассоциированный с саркомой Капоши (KSHV). Их характеризует тропность к лимфоидным клеткам (Т- и В-лимфоцитам), в которых они могут длительно персистировать. В некоторых случаях способны вызывать развитие лимфомы, саркомы [2].

Вирионы герпес-вирусов термолабильны — они инактивируются в течение 30 мин при температуре 50–52 °C, в течение 20 ч — при температуре 37,5 °C, но хорошо переносят лиофилизацию. На металлических поверхностях (монеты, дверные ручки, водопроводные краны) герпес-вирусы выживают в течение 2 ч, на пластике и дереве — до 3 ч, на влажных медицинских материалах (вата и марля) — до их высыхания при комнатной температуре (до 6 ч). Уникальность герпес-вирусов заключается в том, что они способны непрерывно или циклично размножаться в инфицированных клетках тропных тканей (персистенция), а также пожизненно сохраняться в морфологически и иммунохимически видоизмененной форме в нервных клетках регионарных нервных ганглиев (латенция) и реактивироваться под влиянием различных экзо- и эндогенных провоцирующих факторов. Однако способность к персистенции и латенции у различных штаммов неодинаковая: наиболее активны в этом отношении вирусы простого герпеса, наименее — вирус Эпштейна–Барр.

По данным многочисленных исследований, к 18 годам более 90% жителей городов инфицируются одним или несколькими штаммами вирусов. Основной путь инфицирования — воздушно-капельный, при прямом контакте или через предметы обихода (общие посуда, полотенца, носовые платки и пр.). Отмечается также оральный, генитальный, трансфузионный, трансплантационный и трансплацентарный пути передачи инфекции. ВПГ 1-го и 2-го типов, цитомегаловирус входят в число возбудителей TORCH-инфекций, способствуют развитию серьезных заболеваний новорожденных и детей младшего возраста. Вирусы простого герпеса, цитомегаловирус, вирус Эпштейна–Барр рассматриваются как индикаторы СПИДа в связи с их частым обнаружением при данном заболевании [3, 4]. С герпес-вирусами связывают развитие синдрома хронической усталости (Chronic fatigue syndrome — CFS) [5].

Клинически герпес-инфекция у детей может протекать в виде ветряной оспы (вирус варицелла зостер), инфекционного мононуклеоза (вирус Эпштейна–Барр), внезапной экзантемы (вирус герпеса человека 6-го и 7-го типов), афтозного стоматита (ВПГ 1-го или 2-го типа), мононуклеозоподобного синдрома (цитомегаловирус). У подростков и взрослых людей часто инфекция протекает бессимптомно, что объясняется как биологическими свойствами штаммов, так и индивидуальными особенностями иммунного ответа. Часто при снижении иммунореактивности организма герпес-вирусы выступают в качестве вирусов-оппортунистов, приводя к более тяжелому течению основного заболевания, развитию осложнений. Велика роль герпесвирусных инфекций, особенно цитомегаловирусной, в формировании младенческой смертности. Наибольшую угрозу для жизни и здоровья детей представляют герпетические нейроинфекции — летальность при них достигает 20%, а инвалидизация — 50%. Тяжело протекают офтальмогерпес (развитие катаракты или глаукомы — до 50%), генитальный герпес, генерализованная форма Эпштейна–Барр-вирусной инфекции (инфекционного мононуклеоза) [1, 6].

Герпесвирусная инфекция относится к трудноконтролируемым заболеваниям. Несмотря на разнообразие лекарственных препаратов, использующихся для лечения данной патологии, средств, обеспечивающих полное излечение, не существует. Это обусловлено генотипическими особенностями возбудителя, формированием резистентности герпес-вирусов и молекулярной мимикрией.

Открытые с помощью методов молекулярной биологии механизмов репликации герпес-вирусов, а также изучение взаимодействия вируса с клеткой позволили создать целый ряд эффективных химиотерапевтических средств, обладающих противогерпетической активностью. Однако, эффективно купируя острые проявления инфекции, они не предотвращают рецидивирования, не всегда снижают частоту рецидивов.

Учитывая, что при герпес-ассоциированных инфекциях, как и при других хронических заболеваниях с длительной персистенцией вируса, развиваются иммунодефицитные состояния, для повышения эффективности лечения в схемы терапии наряду с противовирусными препаратами приходится включать препараты, способствующие коррекции иммунного статуса больного. Все это диктует необходимость правильно подбирать лекарственное средство, его дозу и длительность приема, при необходимости использовать комбинацию различных препаратов, избегая при этом полипрагмазии. Определенную сложность терапии в детском возрасте вызывают возрастные ограничения для ряда лекарственных средств, наличие нежелательных лекарстввенных реакций (НЛР) и противопоказаний.

В настоящее время для лечения герпесвирусных заболеваний и профилактики рецидивов используют следующие группы препаратов (табл.).

При лечении герпес-инфекций следует придерживаться комплексного подхода. Длительность и интенсивность терапии определяются возрастом больного, клинической формой заболевания, тяжестью его течения, а также наличием осложнений и сопутствующей патологии. Лечебно-профилактические мероприятия следует разделять на несколько этапов.

Острый период болезни (рецидив) — охранительный режим, лечебное питание, противовирусные препараты, интерфероны и их индукторы. По показаниям назначаются иммуноглобулины, антибактериальные препараты местного и системного действия, глюкокортикоиды, нейро- и ангиопротекторы, гепатопротекторы, кардиотропные препараты, ингибиторы протеаз. Симптоматическая терапия может включать жаропонижающие, отхаркивающие и муколитические препараты.
Ремиссия, стихание основных клинических проявлений (иммуномодуляторы, адаптогены растительного происхождения, пре- и пробиотики, витамино-минеральные комплексы).
Профилактика рецидивов (специфическая профилактика — вакцинация, санация хронических очагов инфекции, восстановление иммунного статуса и пр.).

Следует отметить, что сочетанное применение противовирусных препаратов и иммунобиологических средств имеет ряд преимуществ. Во-первых, комплексная терапия обеспечивает синергидный эффект. Во-вторых, позволяет снизить дозу противовирусного химиопрепарата, уменьшая вероятность развития НЛР, сокращая его токсическое воздействие на организм и снижая вероятность возникновения устойчивых штаммов герпес-вирусов. Кроме того, это значительно сокращает продолжительность острого периода болезни и сроки лечения.

Одним из препаратов, показавшим свою эффективность при лечении герпес-ассоциированных заболеваний у детей, является инозин пранобекс. Инозин пранобекс — это синтетическое комплексное производное пурина, обладающее иммуностимулирующей активностью и неспецифическим противовирусным действием. Препарат восстанавливает функции лимфоцитов в условиях иммунодепрессии, повышает бластогенез в популяции моноцитарных клеток, стимулирует экспрессию мембранных рецепторов на поверхности Т-хелперов, оказывает стимулирующее влияние на активность цитотоксических Т-лимфоцитов и естественных киллеров, функции Т-супрессоров и Т-хелперов, повышает продукцию иммуноглобулина G, интерферонов, интерлейкинов (ИЛ-1 и ИЛ-2), снижает образование провоспалительных цитокинов (ИЛ-4 и ИЛ-10), потенцирует хемотаксис нейтрофилов, моноцитов и макрофагов. Механизм противовирусного действия препарата связан с ингибированием вирусной РНК и фермента дигидроптероатсинтетазы, участвующего в репликации, усилении подавленного вирусами синтеза мРНК лимфоцитов, что сопровождается угнетением биосинтеза вирусной РНК и трансляции вирусных белков.

Инозин пранобекс малотоксичен, хорошо переносится, в России рекомендован в виде таблеток детям с 3-летнего возраста (масса тела более 15 кг). За рубежом он доступен и в форме сиропа и не имеет возрастных ограничений. Препарат назначается по 50–100 мг/кг/сут внутрь в 3–4 приема в течение всего острого периода болезни (5–10 дней в зависимости от длительности вирусемии и выраженности синдрома интоксикации). В качестве поддерживающей терапии для восстановления иммунологических показателей возможно назначение препарата по иммуномодулирующей схеме (50 мг 2 раза в день в течение 14–28 дней). Доказана высокая эффективность курсовой терапии инозином пранобексом (50 мг/кг массы тела в сутки в 3–4 приема внутрь, три курса лечения по 10 дней с интервалом 10 дней) [7], комбинированной курсовой терапии с использованием инозина пранобекса и рекомбинантного интерферона α-2β (3 курса по 10 дней с интервалом 14 дней) у детей с микст-вирусными инфекциями [8].

Применение инозина пранобекса как препарата с иммунотропным и противовирусным действием на различных этапах лечебно-профилактических мероприятий позволяет избежать полипрагмазии, тем самым снизить медикаментозную нагрузку на организм и уменьшить риск нежелательных эффектов.

Литература

Кускова Т. К., Белова Е. Г. Семейство герпес-вирусов на современном этапе // Лечащий Врач. 2004, № 5, с. 64–69.
Hjalgrim H., Askling J., Rostgaard K. et al. Characteristics of Hodgkin’s lymphoma after infectious mononucleosis // N. Engl. J. Med. 2003; 349: 1324–1332.
Никольский И. С., Юрченко В. Д., Никольская К. И. Характеристика активной хронической Эпштейна–Барр вирусной инфекции: клинико-иммунологический синдром // Современные инфекции. 2003, № 3, с. 60–62.
Katz B. Z., Shiraishi Y., Mears C. J., Binns H. J., Taylor R. Chronic fatigue syndrome after infectious mononucleosis in adolescents // Pediatrics. 2009, Jul; 124 (1): 189–193.
Lerner A. M., Begar S. N., Deeter R. G. IgM serum antibodies to Epstein-Barr virus are uniquely present in a subset of patients with the chronic fatigue syndrome // In Vivo. 2004, Mar-Apr; 18 (2): 101–106.
Maakaroun N. R., Moanna A., Jacob J. T., Albrecht H. Viral infections associated with haemophagocytic syndrome // Rev. Med. Virol. 2010, Mar; 20 (2): 93–105.
Симованьян Э. Н., Денисенко В. Б., Григорян А. В. Эффективность применения инозина пранобекс у часто болеющих детей с хронической Эпштейна-Барр вирусной инфекцией: результаты рандомизированного исследования // Вопросы современной педиатрии. 2011, Т. 10, № 2, С. 16–21.
Нестерова И. В., Ковалева С. В., Чудилова Г. А., Ломтатидзе Л. В., Клещенко Е. И., Шинкарева О. Н. Динамика изменений фенотипа и функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов у иммунокомпрометированных детей с повторными ОРВИ, ассоциированными с герпесвирусными инфекциями, на фоне комбинированной интерфероно- и иммунотерапии // Цитокины и воспаление. 2014, Т. 13, № 1, с. 113.

Т. А. Бокова, доктор медицинских наук, профессор

ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, Москва

Читайте также: