Микробиологическая диагностика оппортунистических инфекций

Клиническая Микробиология и Антимикробная Химиотерапия. 2001; 3(2):190-194

Представлены критерии оценки состояния вагинального микроценоза, применяемые в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН. Диагностика включает следующие этапы: 1) исключение инфекций, передающихся преимущественно половым путем, 2) микроскопия окрашенного по Граму вагинального мазка (оценивается состояние вагинального эпителия, лейкоцитарная реакция, морфология микрофлоры), 3) культуральное исследование. Указаны критерии нормоценоза, бактериального вагиноза, вагинального кандидоза, неспецифического вагинита, цитолитического вагиноза, промежуточного варианта микроценоза, вагинальной атрофии.

Публикации последних лет свидетельствуют об устойчивой тенденции к росту числа больных с инфекциями влагалища [1, 2] . Ее причины тесно связаны с общими факторами, влияющими на структуру патологии человека. Урбанизация, экологические проблемы, психологические стрессы, применение антибиотиков – эти мощные селективные факторы активно вмешиваются в процессы, определяющие структуру и уровень заболеваемости.

С другой стороны, научно-технический прогресс в области медицины привел к значительному усовершенствованию лабораторных диагностических технологий, в частности к разработке молекулярно-биологических методов, что, в свою очередь, послужило поводом для пересмотра критериев диагностики многих заболеваний человека, подняв ее на качественно более высокий уровень.

В клинической микробиологии технологическая революция привела к созданию автоматизированных систем идентификации микроорганизмов, индикации их минимальных количеств в патологическом материале с помощью иммуноферментных и молекулярных методов диагностики. Не менее значительный прогресс достигнут в технике культивирования микроорганизмов, что позволило сформироваться новому микроэкологическому направлению исследований. Это привело к расширению, а иногда и к пересмотру наших представлений об участии условно-патогенных микроорганизмов (УПМ) в патологии человека вообще и при вагинальных инфекциях в частности [3, 4] .

С микроэкологических позиций стала очевидной несостоятельность сложившихся представлений о вагинальных инфекциях как о моноинфекциях. Классический постулат "один микроб – одно заболевание" в современных условиях часто не находит подтверждения в клинической практике. Стало ясно, что новые диагностические тесты индикации микроорганизмов (иммуноферментный анализ, ДНК- и ПЦР-диагностика) часто не обеспечивают адекватной этиологической диагностики.

Все больше накапливается данных о значении в развитии вагинальных инфекций полимикробных ассоциаций с различной степенью этиологической значимости ассоциатов, например, бактериальный вагиноз. В настоящее время уже недопустимо основывать диагностику вагинальных инфекций только по результатам выявления одного какого-либо микроорганизма, который потенциально может быть возбудителем воспалительного процесса.

Смешанные инфекции или инфекции, развившиеся на фоне выраженного дисбаланса состава микроценоза влагалища, наблюдаются в 20–30% случаев клинически выраженных инфекций влагалища. Около 50% нарушений состава микроценоза влагалища протекают без клинических проявлений, хотя влияние бессимптомных форм заболевания на репродуктивное здоровье женщин едва ли не более значимое, чем при наличии жалоб, так как они остаются невыявленными и, следовательно, без лечения.

Поэтому диагностика оппортунистических вагинальных инфекций, то есть инфекций, вызванных УПМ, принципиально отличается от диагностики инфекций, вызванных облигатными патогенами (инфекции, передающиеся половым путем – ИППП). Выделение УПМ из патологического материала или их индикация еще не является доказательством их этиологической роли, так как те же самые микроорганизмы колонизируют влагалище в норме. Только учет количественных соотношений отдельных видов микроорганизмов в составе микроценоза может характеризовать состояние вагинального микроценоза и степень его нарушения.

Клиническая практика также показала, что успех терапии и особенно отдаленные результаты лечения вагинальных инфекций зависят не только от элиминации бактерий, вызвавших заболевание, но и от полноты восстановления состояния нормоценоза.

На основании комплексного микробиологического обследования более 1000 женщин нами разработаны критерии оценки состояния вагинального микроценоза, которые могут быть использованы в повседневной работе клинических микробиологов.

Согласно этим критериям этиологическая диагностика инфекционной патологии влагалища наряду с выявлением облигатных патогенов (возбудителей ИППП) должна включать интегральную характеристику состава вагинального микроценоза. Диагностика включает следующие три этапа:

1) исключение ИППП;

2) микроскопию вагинального мазка, окрашенного по Граму;

3) посев вагинального отделяемого на факультативно-анаэробную группу микроорганизмов и микроаэрофилы.

При микроскопии вагинального мазка, окрашенного по Граму, оценивают:

1) состояние вагинального эпителия – преобладают клетки поверхностных, промежуточного или парабазального слоев, наличие "ключевых" клеток;

2) лейкоцитарную реакцию – ее наличие, степень выраженности, проявление фагоцитоза, его завершенность;

3) состав микрофлоры – количественная и качественная оценка по морфотипам и тинкториальным свойствам.

При количественной характеристике микрофлоры использовали критерии R.P. Nugent et al. [5], несколько нами модифицированные. Оценка общей микробной обсемененности вагинального отделяемого проводится по 4-балльной системе – по числу микробных клеток, обнаруживаемых в одном поле зрения при микроскопии с иммерсией:

+ – до 10 микробных клеток в поле зрения, незначительное их количество ("скудный" рост);

++ (2+) – от 11 до 100 микробных клеток в поле зрения, умеренное их количество;

+++ (3+) – от 100 до 1000 микробных клеток в поле зрения, большое их количество;

++++ (4+) – более 1000 микробных клеток в поле зрения, массивное их количество.

Качественная оценка микрофлоры включает дифференциацию всех морфотипов по их тинкториальным и морфологическим признакам. Различают морфотипы лактобацилл, фузобактерий, бактероидов, мобилункусов, лептотрихий, гарднереллы, вейллонеллы, а также грамположительных кокков, колиформных палочек, дрожжеподобных грибов. В мазке могут быть обнаружены трихомонады и другие паразиты.

Учитывая, что при микроскопии мазков можно выявить микроорганизмы, присутствующие в биоматериале в количестве, обычно превышающем 10 5 КОЕ/мл, диагностику бактериального вагиноза обоснованно можно базировать на данных микроскопии, так как при этой патологии морфотипы грамотрицательных анаэробных бактерий (бактероиды, мобилункус) и гарднерелла выявляются в мазках в массивном количестве (4+), как ни при какой другой патологии.

Что касается факультативно-анаэробных бактерий, то диагностическая ценность микроскопического исследования вагинального отделяемого резко снижается.

Это связано, в о - п е р в ы х, с тем, что патогенные потенции этих бактерий могут проявляться при сравнительно небольшом их количестве (на уровне 10 4 –10 5 КОЕ/мл), которое не выявляется при микроскопии.

В о - в т о р ы х, даже если морфотипы факультативно-анаэробных бактерий обнаруживаются в нативных мазках вагинального отделяемого (чаще это единичные микробные клетки в поле зрения), эти морфотипы однотипны у многих видов и родов (колиформные палочки или грамположительные кокки), тогда как их патогенные свойства и чувствительность к антибиотикам могут отличаться заметным разнообразием (в отличие от строгих анаэробов).

Игнорирование этих особенностей может стать причиной неэффективности лечения. Поэтому для характеристики факультативно-анаэробной части микроценоза, а также микроаэрофилов, в первую очередь лактобацилл, которые по морфологии бывают сходными со многими видами грамположительных облигатно-анаэробных бактерий, такими, как клостридии, эубактерии, пропионибактерии и другими, необходим посев вагинального отделяемого. Для этой цели используют 5% кровяной агар (наиболее универсальная питательная среда), среду Сабуро (для выделения грибов), среду МРС (для культивирования лактобацилл), среду для выделения генитальных микоплазм.

Результаты культурального исследования дают возможность оценить видовой состав и количество факультативных анаэробов, в том числе грибов, а также лактобацилл, и тем самым подтвердить принадлежность к роду лактобацилл лактоморфотипов, обнаруженных при микроскопии мазков вагинального отделяемого, окрашенного по Граму.

Выделение из патологического материала и идентификация различных видов семейства Enterobacteriaceae, стафилококков, стрептококков различных серогрупп, неферментирующих бактерий, коринебактерий, нейссерий, грибов и других микроорганизмов после количественной оценки их роста позволит определить степень их этиологической значимости у конкретной пациентки.

Кроме того, в случаях, когда диагноз бактериального вагиноза установлен при микроскопии вагинального мазка, результаты посева могут определить повышенные титры УПМ (грибы, энтерококки, колиформные бактерии и др.), которые могут стать причиной осложнений после этиотропной терапии.

Особенно следует иметь в виду микроорганизмы, которые даже в низких титрах являются фактором повышенного риска для внутриутробного плода (листерии, стрептококки групп А и В).

Кроме диагностики бактериального вагиноза, микроскопический метод имеет преимущества перед культуральным исследованием также при диагностике таких относительно редко встречающихся в репродуктивном возрасте состояний вагинальной микроэкологии, как цитолитический вагиноз, промежуточная форма микроценоза и вагинальная атрофия.

Микробиологические критерии оценки состояния микроценоза влагалища у женщин репродуктивного возраста

А. Микроскопия мазка, окрашенного по Граму:

1) вагинальный эпителий представлен клетками поверхностных слоев, реже встречаются клетки промежуточного слоя; "ключевые" клетки отсутствуют, иногда встречаются "ложноключевые" клетки;

2) лейкоцитарная реакция отсутствует или слабо выражена – единичные лейкоциты в поле зрения;

3) общее количество микроорганизмов "умеренное" или "большое";

4) доминирующий морфотип – лактобациллы, другие морфотипы либо отсутствуют, либо их количество исчисляется единичными микробными клетками в редких полях зрения.

Б. Культуральный метод:

1) общая микробная обсемененность – 10 6 – 10 8 КОЕ/мл;

2) абсолютно преобладают лактобациллы;

3) УПМ в низком титре (10 4 КОЕ/мл) или отсутствуют.

А. Микроскопия мазка, окрашенного по Граму:

1) вагинальный эпителий представлен клетками поверхностных слоев, редко встречаются промежуточные клетки, часто – "ключевые" клетки;

2) лейкоцитарная реакция, как правило, отсутствует;

3) общее количество микроорганизмов "массивное", реже – "большое";

4) преобладают морфотипы строгих анаэробов и гарднереллы, лактоморфотипы отсутствуют или определяются как единичные не во всех полях зрения.

Б. Культуральный метод:

1) общая микробная обсемененность превышает 10 9 КОЕ/мл; при использовании только аэробных условий культивирования рост микроорганизмов отсутствует или наблюдается рост сопутствующих УПМ, чаще в небольшом титре;

2) полимикробный характер микрофлоры с абсолютным преобладанием облигатно-анаэробных видов и гарднереллы;

3) отсутствие роста лактобацилл или титр их резко снижен ( 4 КОЕ/мл).

В зависимости от концентрации грибов в отделяемом влагалища и сопутствующей микрофлоры вагинального биотопа мы выделяем 3 формы инфекции влагалища грибами рода Candida.

1. Кандидозный вагинит

А. Микроскопия мазка, окрашенного по Граму:

1) вагинальный эпителий преимущественно поверхностных слоев, но может быть много промежуточных и даже парабазальных клеток (пропорционально тяжести течения клинического воспалительного процесса;

2) лейкоцитарная реакция от умеренной (10–15 лейкоцитов в поле зрения) до резко выраженной (30–50 и более лейкоцитов в поле зрения);

3) общее количество микроорганизмов "умеренное" или "большое";

4) доминирует морфотип лактобацилл, присутствуют дрожжевые клетки, фрагменты псевдомицелия с бластоспорами.

Б. Культуральный метод:

1) общее количество микроорганизмов не превышает 10 8 КОЕ/мл;

2) дрожжеподобные грибы присутствуют в титре более 10 4 КОЕ/мл;

3) лактобациллы выделяются в титре более 10 6 КОЕ/мл.

2. Сочетание бактериального вагиноза и кандидозного вагинита

А. Микроскопия мазка, окрашенного по Граму:

1) вагинальный эпителий преимущественно поверхностных слоев, могут встречаться промежуточные и парабазальные клетки; присутствуют "ключевые" эпителиальные клетки;

2) умеренная или выраженная лейкоцитарная реакция;

3) общее количество микроорганизмов "массивное", реже – "большое";

4) доминируют морфотипы строгих анаэробов и гарднереллы, присутствуют дрожжевые клетки и/или фрагменты псевдомицелия гриба;

5) лактобациллы отсутствуют или выявляются единичные лактоморфотипы в поле зрения.

Б. Культуральный метод:

1) общее количество микроорганизмов "массивное", превышает 10 9 КОЕ/мл, но при культивировании только в аэробных условиях отмечается рост лишь дрожжеподобных грибов в умеренном или высоком титре (10 4 –10 7 КОЕ/мл);

2) рост лактобацилл отсутствует или их титр низкий ( 4 КОЕ/мл);

3) доминирующая микрофлора – бактероиды, гарднереллы, анаэробные кокки.

3. Бессимптомное носительство грибов

А. Микроскопия мазка, окрашенного по Граму:

1) вагинальный эпителий представлен преимущественно клетками поверхностных слоев;

2) лейкоцитарная реакция не выражена, единичные лейкоциты в поле зрения;

3) общее количество микроорганизмов "умеренное" или "большое";

4) доминируют морфотипы лактобацилл, элементы дрожжеподобного гриба чаще всего не выявляются или обнаруживаются единичные дрожжевые клетки в редких полях зрения.

Б. Культуральный метод:

1) общее количество микроорганизмов не превышает 10 8 КОЕ/мл;

2) доминируют лактобациллы;

3) рост дрожжеподобного гриба в низком титре ( 4 КОЕ/мл).

А. Микроскопия мазка, окрашенного по Граму:

1) вагинальный эпителий представлен клетками поверхностного и промежуточного слоев, при выраженном воспалительном процессе встречаются парабазальные клетки;

2) выражена (в разной степени) лейкоцитарная реакция (более 10 лейкоцитов в поле зрения);

3) общее количество микроорганизмов "умеренное";

4) лактобациллы отсутствуют или их количество резко снижено (до единичных в поле зрения);

5) преобладают морфотипы УПМ (колиформные палочки или грамположительные кокки).

Б. Культуральный метод:

1) отсутствие роста лактобацилл или их количество минимальное ( 4 КОЕ/мл);

2) рост факультативно-анаэробных УПМ, чаще одного какого-либо вида в высоком титре (10 5 – 10 8 КОЕ/мл).

А. Микроскопия мазка, окрашенного по Граму:

1) эпителиальные клетки в подавляющем большинстве подвергнуты цитолизу, в мазке преобладают элементы деструкции клеток – детрит, обнаженные ядра промежуточных и поверхностных эпителиальных клеток;

2) лейкоциты отсутствуют или их количество не превышает 10 в поле зрения;

3) микрофлора в "большом" количестве, представлена морфотипом типичных лактобацилл.

Б. Культуральный метод: обильный рост только лактобацилл, сопутствующая микрофлора, как правило, отсутствует.

А. Микроскопия мазка, окрашенного по Граму:

1) вагинальный эпителий представлен поверхностными клетками, могут встречаться единичные "ключевые" клетки или отмечена склонность к их формированию;

2) количество лейкоцитов не более 10 в поле зрения;

3) общее количество микроорганизмов "умеренное" или "большое";

4) доминируют морфотипы строгих анаэробов и гарднереллы в сочетании со сниженным титром морфотипов лактобацилл.

Б. Культуральный метод:

1) общее количество микроорганизмов колеблется от 10 7 до 10 9 КОЕ/мл;

2) титр лактобацилл снижен, но может достигать умеренных величин – 10 5 –10 7 КОЕ/мл;

3) присутствие лактобацилл сочетается с умеренным или высоким титром облигатных анаэробов и гарднереллы (10 5 –10 7 КОЕ/мл).

А. Микроскопия мазка, окрашенного по Граму:

1) в зависимости от степени атрофии слизистой оболочки влагалища эпителий представлен различным соотношением числа промежуточных и парабазальных клеток, по мере нарастания атрофии увеличивается число парабазальных и базальных клеток;

2) количество лейкоцитов чаще в пределах 10 в поле зрени

3) микрофлора "скудная", практически отсутствует, могут встречаться единичные лактоморфотипы или морфотипы УПМ в редких полях зрения.

Б. Культуральный метод:

1) низкая общая микробная обсемененность вагинального отделяемого – 10 2 –10 4 КОЕ/мл;

2) низкий титр как лактобацилл, так и УПМ.

Заключение о результатах этиологической диагностики дается на основании интегральной оценки результатов комплексного микробиологического исследования отделяемого влагалища, включающего микроскопию нативных мазков, окрашенных по Граму, и посев с учетом видового и количественного состава компонентов микроценоза.

"Руководство по медицинской микробиологии", написанное коллективом известных ученых и практических врачей, издается в трех книгах. Книга 3. Том 1. Содержит современные данные о бактериальных и микотических возбудителях наиболее распространенных оппортунистических инфекций, включая внутрибольничные, а также методы этиологической диагностики.

"Руководство по медицинской микробиологии", написанное коллективом известных ученых и практических врачей, издается в трех книгах.

Руководство содержит современные данные о бактериальных и микотических возбудителях наиболее распространенных оппортунистических инфекций, включая внутрибольничные, а также методы этиологической диагностики. Авторами глав и разделов являются ведущие российские специалисты в области изучения возбудителей современной оппортунистической инфекции — бактерий и грибов. Том содержит вводную часть и часть, посвященную отдельным группам микроорганизмов, а также раздел о роли нормальной флоры человека.

В вводной части дано современное определение оппортунистической инфекции, ее видовой состав, факторы, приводящие к формированию и распространению возбудителей.

В части, посвященной непосредственно возбудителям оппортунистической инфекции, представлены раздельно грамположительные и грамотрицательные, аэробные и анаэробные бактерии, а также оппортунистические грибы и простейшие. Описание заканчивается главой, содержащей прописи питательных сред и реактивов, необходимых именно для диагностики оппортунистических инфекций.

В разделах, посвященных отдельным возбудителям, приведены современные сведения об их биологических свойствах, включая патогенность и ее генетическую регуляцию, чувствительность и резистентность к антибиотикам, методы микробиологической диагностики и определения чувствительности. Кратко даны патогенез и основные клинические проявления инфекций, вызванных отдельными возбудителями, а также методы их этиотропного лечения. Сжато изложены сведения об источниках и путях передачи инфекций, вызванных каждым отдельным возбудителем.

При описании методов этиологической диагностики и определения чувствительности авторы, прежде всего, опирались на инструктивно-методические документы, регламентированные органами здравоохранения России или ВОЗ. В отдельных случаях приведены личный опыт авторов и методы, используемые ведущими зарубежными странами (США, Великобритании и др.).

Книга предназначена для врачей-микробиологов, научных работников, преподавателей ВУЗов и слушателей системы последипломного профессионального образования врачей в качестве учебного пособия.

Середина прошлого столетия ознаменовалась событием чрезвычайной важности: арсенал лекарственных средств мира пополнился совершенно новой группой антимикробных препаратов – антибиотиков для этиотропного лечения инфекционных заболеваний. Введение антибиотиков в повседневную медицинскую практику привело к снижению тяжести и летальности многих инфекционных болезней. Резко сократилось выявление глоточных стрептококковых инфекций: тонзиллита, фарингита, скарлатины. Снизилась заболеваемость стрептококковой пиодермией и рожистым воспалением. Стали исчезать такие тяжелые последствия глоточных стрептококковых заболеваний, как ревматизм и острый диффузный гломерулонефрит.

В двадцатом веке клиницисты и эпидемиологи получили ряд высокоэффективных лечебных и профилактических препаратов. Микробиологи и иммунологи предложили для профилактики дифтерии и раневых инфекций анатоксины, а также ряд высококачественных вакцин против брюшного тифа, коклюша, бруцеллеза, туляремии, чумы, холеры, сибирской язвы, менингококковой инфекции и др. В перечень признанных антиинфекционных средств вошли специфические иммуноглобулины. Неоценимый вклад внесли микробиологи, создав серию лечебных бактериофагов для больных кишечными, урологическими и гнойными инфекциями, не поддающимися терапевтическому воздействию антибиотиков. Для корректировки нарушений нормальных биоценозов полостей человека созданы бактерийные препараты – пробиотики.

На фоне этих достижений клиницисты и эпидемиологи обрели уверенность, что в обозримом будущем проблема бактериальных инфекционных болезней станет объектом истории медицины.

После введения в практику широкого ассортимента антибиотиков больные получили доступ к их применению без врачебных рекомендаций. Да и врачи не всегда назначали адекватную антибиотикотерапию, это послужило началом массовой бесконтрольной и нерациональной терапии, результатом которой явилось формирование клонов антибиотикорезистентных патогенных микроорганизмов.

Этот процесс пошел интенсивно по двум направлениям: за счет нарастания количества видов, утративших чувствительность к применяемому антибиотику, и за счет увеличения спектра устойчивости к двум и более препаратам. В результате такие инфекции, как туберкулез, гонорея, сепсис, пневмококковая пневмония, дизентерия и др. снова оказались в ряду непобежденных.

Примерно в этот же период – последняя треть XX века – стали вновь появляться некоторые инфекционные болезни, считавшиеся исчезнувшими или побежденными. Так, в результате многолетних нарушений принципов массовой иммунизации анатоксином в начале 90-х годов в России возник небывалый для развитой страны подъем заболеваемости дифтерией, преимущественно среди взрослых. Участились локальные вспышки тонзиллита, фарингита, скарлатины. Во многих странах стали возрождаться исчезнувшие еще в доантибиотическую эру случаи тяжелых инвазивных форм стрептококковой инфекции – некротический миозит, фасциит, синдром токсического шока с летальным исходом, что объясняют сменой циркулирующих штаммов под влиянием иммунологического прессинга и появлением более патогенных клонов. В последние две декады XX века в США и других странах зарегистрировано учащение случаев первичного ревматизма и рецидивов болезни. В довершение всего список инфекционных болезней XX века пополнился рядом новых, ранее неизвестных бактериальных инфекций.

Успехи медицины, к сожалению, привели и к нежелательным последствиям – созданию когорт лиц с ослабленной резистентностью. Это недоношенные дети с малым весом, лица, леченные иммунодепрессантами, облучением, тяжелые хронические, онкологические больные, жизнь которых продлевается благодаря достижениям современной медицины. Выявленная недавно вирусная инфекция – вторичный иммунодефицит человека (ВИЧ-инфекция) также вносит свою долю в расширение числа лиц с ослабленной иммунологической защитой. Повсеместное распространение наркомании способствует увеличению количества людей со сниженной резистентностью.

Начиная с последней трети прошедшего века сильно расширились наши представления о патогенности микроорганизмов, накопилось множество методов ее выявления и установления ее степени (вирулентности). В конце ХХ века возникли и продолжают развиваться представления о роли бактерий при заболеваниях, считавшихся неинфекционными (например, роль хламидий в возникновении атеросклеротической болезни). Существенно пополнили наши знания исследования последних десятилетий о некультивируемых формах бактерий, не выявляемых классическими методами. Накопились факты, свидетельствующие о взаимоотношениях бактериальных клеток внутри их сообществ, способствующих выживанию, устойчивых к действию антимикробных препаратов и средств иммунной защиты. По-видимому, врач-бактериолог в недалеком будущем, изучая факторы патогенности клинического изолята, станет определять его способность к формированию биопленки – устойчивого сообщества бактериальной популяции. Несмотря на большие достижения ХХ века, открывшие новую эру в лечении и профилактике инфекционных болезней, проблема этого вида патологии не только не отошла на второй план, а, напротив, приобрела более высокую значимость, чем прежде, и поставила перед микробиологами ряд совершенно новых задач.

Основной задачей микробиологических лабораторий остается установление этиологического диагноза болезни. В современных условиях нередко при постановке физиологических тестов и определении биохимической активности микроорганизмов, в целях их идентификации, применяют стандартные тест-системы промышленного изготовления с использованием автоматических микробных анализаторов, упрощающих и ускоряющих проведение массовых бактериологических исследований.

Книга I: Общая и санитарная микробиология.

Книга II: Частная медицинская микробиология и этиологическая
диагностика инфекций.

Книга III: Оппортунистические инфекции и методы их этиологической
диагностики.

Редакторы и коллектив авторов.
Памяти нашего автора.
Cписок сокращений.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ.
Глава 1. Оппортунистические инфекции и их значение в современной структуре инфекционной патологии человека.
Глава 2. Основные характеристики условно-патогенных микроорганизмов.

Глава 2. Грамположителъные и грамотрицательные анаэробные бактерии.
2.1. Возбудители анаэробной неклостридиальной инфекции.
2.1.1. Грамположительные анаэробные кокки и бактерии.
2.1.1.1. Роды Peptococcus, Peptostreptococcus, Peptoniphilus, Micromonas и др.
2.1.1.2. Роды Actinomyces, Mobiluncus, Aggregatibacter (семейство Aktinomycetaceae).
2.1.1.3. Роды Olsenella, Eubacterium, Mogibacterium, Propionibacterium.
2.1.1.4. Роды Bifi dobacterium, Lactobacillus.
2.1.1.5. Споросарцины.
2.1.1.6. Клостридии.
2.1.2. Грамотрицательные (бесспоровые) анаэробные бактерии.
2.1.2.1. Роды Acidaminococcus, Dialister, Veillonella.
2.1.2.2. Роды Bacteroides, Tannerella, Porphyromonas, Prevotella.
2.1.2.3. Род Fusobacterium.
2.1.2.4. Род Leptotrichia.
2.1.2.5. Род Eikenella.
2.1.2.6. Извитые формы грамотрицательных анаэробных жгутиковых бактерий.
2.1.2.7. Извитые формы грамотрицательных анаэробных спирохет.
2.2. Лабораторная диагностика анаэробной (неклостридиальной) инфекции.
2.3. Возбудитель энтероклостридиозов диффициле.

Глава 3. Микроскопические грибы — возбудители оппортунистических инфекций.
3.1. Общая характеристика грибов.
3.2. Дрожжевые грибы рода Candida — возбудители кандидозов.
3.3. Возбудитель пневмоцистоза Pneumocystis carinii/jiroveci hominis.
3.4. Отдельные представители оппортунистических грибов.
3.4.1. Дрожжевые грибы. Роды Rhodotula, Malassezia, Cryptococcus.
3.4.2. Темноокрашенные гифомицеты. Роды Cladosporium, Alternaria, Aureobasidium, Curvularia, Exophiala, Fonsecaea, Ulocladium.
3.4.3. Гиалиновые гифомицеты. Роды Acremonium, Fusarium, Penicillium, Aspergillus, Geotrichium, Paecilomyces, Trichoderma, Verticillium.
3.4.4. Зигомицеты.
3.4.5. Грибы — возбудители редко упоминаемых микозов.
3.5. Лаборат орная диагностика оппортунистических микозов.

Глава 4. Условно-патогенные простейшие.
4.1. Возбудители криптоспоридиоза.

Глава 5. Питательные среды и реактивы и тест-системы для выделения, культивирования и идентификации возбудителей оппортунистических и внутрибольничных инфекций.

Глава 6. Экологические аспекты и представления о роли симбиотической микрофлоры человека.
6.1. Симбиотическая флора человека и ее роль в норме и патологии.
6.2. Молекулярные взаимосвязи в системе хозяин/микрофлора в норме и патологии.

Словарь терминов.
Предметный указатель.

МОДУЛЬ КЛИНИЧЕСКАЯ МИКРОБИОЛОГИЯ

(рабочая тетрадь для студентов)

Модуль Клиническая микробиология ЗАНЯТИЕМ

Изучить роль отдельных групп условно-патогенных микроорганизмов (УПМ) в патологии человека и в развитии внутрибольничных инфекций. Актуальность госпиталь­ных инфекций для стационаров разного профиля.

Овладеть основными методами лабораторной диагностики инфекций мочевых

3. Овладеть методами идентификации госпитальных штаммов.

Клиническая микробиология изучает болезни микробной этиологии в неинфекци онной клинике: оппортунистические инфекции, внутрибольничные инфекции, дисбакте

Оппортунистические инфекции вызывают УПМ в ослабленном организме человека.

К ним относятся бактерии, грибы, простейшие. По многим признакам близки к

УПМ некоторые виды вирусов (а-герпесвирусы типов 1 и 2, Р-герпесвирус, паповавирусы,

отдельные варианты аденовирусов, вирусов Коксаки и ECHO). УПМ вступают с организмом человека в одних случаях в отношения симбиоза, комменсализма и/или нейтрализма,

в других — в конкурентные отношения, нередко приводящие к развитию заболевания.

степенью патогенности для человека, они проявляют свои патогенные свойства только при определенных условиях, например при снижении иммунного статуса организма. Грань между патогенными микробами и УПМ весьма относительна. Поскольку УПМ в

Факторы патогенности: адгезины, токсины, ферменты защиты и агрессии, факто­

ры персистенции и др.

Основные клинические формы инфекции: гнойно-воспалительные и гнойно-

септические заболевания различных органов и тканей, раневая и ожоговая инфекции, ост­рые кишечные инфекции.

Представители нормальной микрофлоры могут перемещаться в другие биотопы ор­ганизма (транслокация, миграция), что приводит к различным поражениям. Например, эпидермальный стафилококк с кожи колонизирует внутривенные катетеры; кишечная па­лочка из кишечника попадает в мочевую систему (циститы и др.); псевдомонады из носа мигрируют в среднее ухо.

Источником инфекции чаше всего является больной человек, — особенно со стер­той формой заболевания, или носитель. Наибольшую опасность в эпидемиологическом плане представляет медперсонал больничных учреждений, который может быть носите-

лем госпитальных штаммов УПМ, например стафилококков. Источником инфекции могут служить животные, например больные маститом коровы при стафилококковых токсико- инфекциях и энтероколитах. Иногда источником инфекции служат объекты больничной среды, обильно обсемененные свободноживущими видами УПМ, например псевдомона­дами, ацинетобактериями (сапронозы). Таким образом, оппортунистические инфекции в большинстве случаев представляют собой антропонозы, редко — зоо- антропонозы, ино­гда — сапронозы.

Лабораторная диагностика (рис.1)

Рис. 1 Схема лабораторной диагностики болезней микробной этиологии в неинфекционной кли- нике

Важным условием эффективности бактериологического исследования является правильное взятие исследуемого материала. Необходимо учитывать следующее:

а) выбор биологического материала для исследования определяется локализацией предполагаемого возбудителя на данном этапе болезни. В случае отсутствия или неопре­деленности локальных очагов исследуют кровь. Брать материал следует непосредственно из очага инфекции или исследовать соответствующее отделяемое (гной, мочу, желчь и т.п.);

б) брать материал рекомендуется до начала антибактериальной терапии или через определенный промежуток времени после введения препарата, необходимого для его вы­ведения из организма (от 8ч до 3 сут. в зависимости от препарата и предполагаемого воз­будителя).

в) брать материал нужно во время наибольшего содержания в нем возбудителей забо­левания (например, кровь для выделения гемокультуры при повышении температуры в начале периода озноба и т.д.).

г) следует соблюдать правила асептики (во избежание контаминации пробы микро­флорой окружающей среды и представителями нормальной микрофлоры тела);

д) отбор материала для выделения аэробов и факультативных анаэробов производят стерильными ватными тампонами (отделяемое из раны, мазки со слизистых оболочек, из глаза, носа, зева, цервикального канала, влагалища, анального отверстия), специальными приспособлениями (петлями, трубками, щетками и др.), шприцем (кровь, гной, экссуда­ты), непосредственно в стерильную посуду (моча, мокрота, фекалии);

е) материал для выделения строгих анаэробов получают из патологического очага пу­тем пункции шприцем, из которого предварительно удален воздух, при исследовании ку­

сочков ткани их берут из глубины очага. При необходимости использовать тампоны, их нужно сразу же после взятия материала погружать в транспортную среду;

ж) количество материала должно быть достаточным для исследования и его повторе­ния в случае необходимости; при низкой концентрации возбудителя стараются взять большое количество материала;

з) транспортировку нативного клинического образца материала в лабораторию следу­ет производить в максимально короткие сроки, так как при длительном его хранении про­исходит гибель многих видов возбудителей, начинают размножаться менее требователь­ные и быстро растущие виды, что приводит к нарушению количественного соотношения видов микробов. Если материал нельзя немедленно транспортировать в лабораторию, сле­дует использовать транспортные среды или поместить материал в условия бытового холо­дильника (приемлемо не для всех возбудителей). Материал для микробиологического ис­следования транспортируют в специальных биксах, пеналах и т.п.;

и) клинические образцы для культивирования анаэробов следует транспортировать в лабораторию, максимально защищая их от воздействия кислорода воздуха (используют специальные герметично закрытые флаконы, заполненные бескислородной газовой сме­сью или специальной транспортной средой, в которую вносят исследуемый материал уко­лом иглы через резиновую пробку флакона; материал можно транспортировать прямо в шприце, на кончик которого надета стерильная резиновая пробка);

к) к клиническому образцу, направляемому в лабораторию, прилагают сопроводи­тельный документ, содержащий основные сведения, необходимые для проведения микро­биологического исследования (характер материала, Ф.И.О. больного, название учрежде­ния или отделения, номер истории болезни, предполагаемый диагноз заболевания, пред­шествующая антимикробная терапия, дата и время взятия материала, подпись врача, направляющего материал для исследования).

Особенности взятия исследуемого материала при разной локализации гнойно­воспалительного процесса:

а) Бактериемия и сепсис. Кровь для посева берут из вены: 5-10 мл крови сеют в 50-100 мл жидкой питательной среды (1% сахарный бульон, двухфазная среда, СКС и др.).

б) Инфекции мочевыводящих путей. После тщательного туалета наружных половых органов собирают среднюю порцию свободно выпущенной мочи в количестве 3-5 мл. Взятие мочи с помощью катетера проводят только, если больной не способен мочиться или для дифференциации локализации воспалительного процесса в почках и мочевом пу­зыре. Посев мочи делают по Голду (метод секторных посевов) для определения степени бактериурии.

в) Инфекции нижних дыхательных путей (бронхиты, пневмонии). Исследуют утрен­нюю порцию мокроты. Перед сбором мокроты больной должен прополоскать рот кипяче­ной водой, почистить зубы. Мокроту собирают в плевательницу, чашку Петри. Наиболее информативно исследование мокроты, взятой при бронхоскопии.

г) Инфекции верхних дыхательных путей. Отделяемое носа берут стерильным ватным тампоном из глубины полости носа. Материал из носоглотки берут стерильным заднегло­точным тампоном, из зева (с миндалин) - увлажненным ватным тампоном, не касаясь корня языка.

д) Менингит. Взятие проб ликвора путем прокола толстой иглой спинномозговой оболочки в поясничной области проводится при строжайшей асептике. Первые капли ликвора, поступающие через иглу (до 1мл) собирают в пробирку для цитоскопических исследований. Для посева используют следующую порцию ликвора - 2-5 мл. При подо­зрении на туберкулезную либо грибковую этиологию менингита следует брать не менее10мл ликвора.

е) Инфекции женских половых органов. Отделяемое влагалища берут стерильным ватным тампоном из заднего свода. Отделяемое канала шейки матки берут тонким ватным тампоном после обработки зева шейки матки. При поражении внутренних гениталий

информативным исследуемым материалом может быть менструальное содержимое, взятое с соблюдением правил асептики.

ж) Раневая инфекция. Раневое отделяемое берут стерильным ватным тампоном из глубины раны. При наличии в ране дренажа отделяемое берут стерильным шприцем.

з) Инфекции глаз и ушей. Отделяемое глаз забирает врач-окулист стерильным ватным микротампоном с внутренней поверхности нижнего века к внутреннему углу глазной ще­ли. При гнойном среднем отите гной из барабанной полости берет врач-отоларинголог с помощью тампона через отверстие в барабанной перепонке или путем ее пункции.

и) Кишечные инфекции и пищевые отравления. Материалом для исследования служат испражнения, рвотные массы, промывные воды желудка, пищевые продукты и сырье, с которыми связывают развитие болезни. Исследуемый материал в количестве 1 г (1 мл) суспендируют в 10 мл 0,5% раствора хлорида натрия, встряхивают, отстаивают 15 мин и недостаточную жидкость засевают на питательные среды.

При идентификации условно-патогенного микроорганизма как возбудителя исполь­зуются следующие микробиологические критерии: показатель микробной обсемененности исследуемого материала (> 1x10 5 КОЕ/мл или КОЕ/г), наличие факторов вирулентности и персистенции, показатели межмикробного взаимодействия в биотопе (часто болезнь вы­зывается ассоциацией возбудителей), критерии миграции (транслокации) патогена; нарастание титра антител к аутоштамму (серологический метод).

Терапия. Антибиотики, бактериофаги, пробиотики, специфические сыворотки (иммуноглобулины).

Профилактика. Повышение естественной резистентности организма, устранение иммунодефицита: применение иммуномодуляторов, адаптогенов.

Внутрибольничные инфекции (ВБИ)

Внутрибольничные (госпитальные, нозокомиальные, ятрогенные) инфекции

поражают больного в результате его пребывания в стационаре.

Этиология. Возбудители - патогенные и условно-патогенные виды микроорганиз­мов. Патогенные виды:S.aureus,S.pyogenes,S.flexneri, вирус гриппа, вирус гепатита В и др. Условно-патогенные виды могут вызывать как экзогенные, так и эндогенные (оппор­тунистические) ВБИ.

Часто возбудителями внутрибольничной инфекции являются госпитальные штам­мы - эковары, хорошо адаптированные и персистирующие в определенной больничной среде. Госпитальные штаммы характеризуются следующими свойствами: множественная резистентность к антибактериальным препаратам, устойчивость к антисептикам и дезин­фектантам, высокий полиморфизм популяций, широкий и вариабельный набор факторов патогенности, выраженная способность к колонизации тела человека.

Патогенез. Формы патологии: гнойно-воспалительные заболевания, гнойно­септические формы инфекции, послеоперационные осложнения, раневые и ожоговые ин­фекции, кишечные инфекции и др. Условия развития внутрибольничных инфекций: нарушение правел асептики; широкое внедрение методов диагностики, связанных с нару­шением целостности кожи и слизистых оболочек; расширение спектра и тяжести опера­тивных вмешательств; использование иммунодепрессантов; формирование и циркуляция госпитальных штаммов. ВБИ, наслаиваясь на основное заболевание, утяжеляют его тече­ние, затрудняют диагностику и лечение.

Критерий идентификации госпитального штамма - выделение одного и того же эковара от больных и источников их заражения.

Эпидемиология. Источники инфекции: медицинский персонал (бактерионосите­ли), больные, объекты внешней среды (инструменты, приборы и др.). Пути передачи: ар- тифициальный (контактный, парентеральный), пищевой, аэрогенный.

Профилактика. Выявление бактерионосителей среди больных и медицинского персонала. Исследование объектов внешней среды на контаминацию госпитальными штаммами. Выполнение мероприятий асептики.

ВОПРОСЫ ДЛЯ ПОДГОТОВКИ:

Основные виды УПБ, возбудителей оппортунистических инфекций (энтеробактерии, стафилококки и стрептококки). Анаэробные УПБ (клостридии и неспорообразующие анаэробы).

Факторы патогенности УПБ (факторы колонизации, вирулентности и персистенции). Механизмы персистенции бактерий.

Этиология, патогенез и особенности клинической картины эндогенных болезней.

Лабораторная диагностика эндогенной инфекции.

Особенности эпидемиологии ВБИ.

Характеристика госпитальных штаммов и их критерии идентификации.

Основные направления профилактики и лечения оппортунистических и госпиталь­ных инфекций.

ПЛАН САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ:

Изучить таблицу: Механизмы и пути передачи инфекционных заболеваний.

Выполнить практические работы:

Лабораторная диагностика инфекций мочевых путей

Идентификация госпитальных штаммов стафилококков.

САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ ПРАКТИЧЕСКАЯ РАБОТА

Цель: Овладеть навыком бактериологической диагностики инфекций мочевых пу­тей.

Методика (метод секторных посевов Gould)

Бактериологической петлей диаметром 3 мм произвести посев (30-40 штрихов) исследуемого материала (мочи) на 1 -й сектор чашек Петри с питательными средами (Эндо и 5% кровяным агаром). После этого петлю прожечь и произвести 4 штриховых посева из 1-го сектора по 2-й, аналогичным образом из 2-го сектора в 3-й, и из 3-го в 4-й (см. рису­нок), прожигая петлю после пересева с каждого сектора. Чашки инкубировать в термоста­те при 37°С в течение 18-24 часов.

Подсчитать число колоний, выросших в разных секторах. Количество бактерий в 1мл жидкости определить по таблице.