Микоплазмоз как внутриутробная инфекция

Состояние иммунной системы у беременных и новорожденных группы высокого риска по внутриутробному инфицированию: Литература

Новый отечественный комплексный препарат виферон и его применение в перинатологии и педиатрии при инфекционной патологии: Применение виферона при инфекционной патологии в период новорожденности

Состояние фетоплацентарной системы при высоком риске внутриутробного инфицирования плода: Литература

Новый отечественный комплексный препарат виферон и его применение в перинатологии и педиатрии при инфекционной патологии: виферон в акушерской практике

И.С. Сидорова, И.Н. Черниенко

В последние годы отмечается увеличение частоты внутриутробного инфицирования плода среди причин перинатальной заболеваемости и смертности. Изменилась структура инфекционной заболеваемости беременных, плода и новорожденного; резко возросла роль возбудителей заболеваний, передаваемых половым путем. Чрезвычайно важной и трудной остается проблема диагностики данной патологии. Несмотря на большое количество научных исследований, посвященных проблеме внутриутробного инфицирования плода, недостаточно изучены пути инфицирования плода, клиническая картина инфицирования у матери и плода, не разработаны ультразвуковые критерии инфекционного поражения плаценты, методы и критерии антенатальной диагностики данной патологии, сроки и показания к проведению специфической терапии, сроки и способы родоразрешения.

В последнее время изменилась структура инфекционной заболеваемости беременных, а также плода и новорожденного. Резко возросла роль возбудителей заболеваний, передаваемых половым путем ( хламидия , микоплазма и уреаплазма), вирусной инфекции ( вирус простого герпеса , цитомегаловирус ), анаэробной инфекции и грибов [4, 5].

Существует пять основных путей проникновения инфекции в организм беременной: восходящий, нисходящий, гематогенный, трансдецидуальный и смешанный. Наибольший риск представляет восходящий путь инфицирования [2].

Среди заболеваний беременной, приводящих к инфицированию плода и новорожденного, наибольшего внимания заслуживают урогенитальные инфекции ( кольпит , цервицит, цистит , бессимптомная бактериурия, хронический и гестационный пиелонефрит ), а также хронические неспецифические заболевания легких ( хронический бронхит , бронхиальная астма ). К факторам риска могут быть отнесены наличие очагов хронической инфекции в организме женщины и их обострение во время беременности, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (хронический эндомиометрит, сальпингоофорит, эрозия шейки матки) [1, 2, 5].

Клинические проявления внутриутробных инфекций зависят от следующих факторов: вида и вирулентности возбудителя, массивности обсеменения, путей проникновения инфекции в организм беременной, иммунологической реактивности женщины, срока гестации при инфицировании [2, 6].

При внутриутробном инфицировании в ранние сроки беременности формируются инфекционные эмбриопатии, которые проявляются врожденными пороками развития, первичной плацентарной недостаточностью, что нередко заканчивается самопроизвольным выкидышем, неразвивающейся беременностью [1-3, 5].

Инфицирование в более поздние сроки беременности сопровождается задержкой внутриутробного развития плода, формированием вторичной плацентарной недостаточности (часто на фоне плацентита ), локальными и генерализованными инфекционными поражениями плода [1, 2].

Генерализованные формы внутриутробной инфекции чаще развиваются в раннем фетальном периоде (I триместр беременности), так как плод еще не способен локализовать воспалительный процесс. В поздний фетальный период (III триместр) воспалительные изменения пролиферативного характера вызывают сужение или обтурацию каналов и отверстий, что ведет к аномальному развитию уже сформировавшегося органа - псевдоуродствам (гидроцефалия, гидронефроз ) [2].

При инфицировании плода незадолго до рождения проявления внутриутробной инфекции зависят от стадии болезни. Если на момент родов заболевание находится в начальной фазе, то инфекция манифестирует в первые 3 сут раннего неонатального периода; если роды приходятся на конечную стадию болезни, чаще наблюдается синдром дезадаптации в раннем неонатальном периоде, в дальнейшем возможны хронизация процесса, персистирующая латентная инфекция [2, 5].

Проблема диагностики внутриутробных инфекций является чрезвычайно важной. С одной стороны, в практике акушеров-гинекологов и неонатологов имеет место позднее распознавание и несвоевременное лечение данной патологии, с другой - отмечается наличие гипердиагностики и проведение необоснованной антибактериальной терапии, что небезопасно для плода [1, 3].

Неспецифичность клинических проявлений во время беременности обусловливает трудности диагностики, которая возможна лишь при сочетании клинических признаков (угроза прерывания беременности, задержка развития плода, многоводие, кольпит) и лабораторных методов исследования. К прямым методам диагностики внутриутробных инфекций относят трансабдоминальный амниоцентез с последующей идентификацией инфекционного агента в околоплодных водах. Зарубежные авторы предлагают диагностировать наличие внутриутробной инфекции путем проведения кордоцентеза и определения возбудителя заболевания или уровня специфических антител в пуповинной крови [7].

Существуют также косвенные методы диагностики, к которым относятся бактериологические и вирусологические исследования соскобов из цервикального канала, уретры и влагалища для определения вида возбудителя, а также серологические методы, определяющие уровень специфических антител в крови женщины [8, 9].

Только у 40-43% беременных имеется нормальная флора влагалища [4].

Большое диагностическое значение в антенатальном периоде приобретает метод ультразвукового сканирования. О внутриутробном инфицировании плода свидетельствуют следующие признаки:

- синдром задержки развития плода;

- аномальное количество околоплодных вод;

- нарушение структуры плаценты (варикозное расширение ее сосудов, наличие гиперэхогенных включений, отек плаценты, контрастирование базальной пластины);

- признаки преждевременного или запоздалого созревания плаценты;

- неправильной формы расширения межворсинчатого пространства, не соответствующие центрам котиледонов;

- раннее появление дольчатости плаценты.

К эхографическим маркерам, кроме того, могут быть отнесены увеличение размеров живота и расширение чашечно-лоханочной системы плода [10].

Метод кардиотокографии позволяет заподозрить наличие внутриутробных инфекций: при внутриутробных пневмониях накануне родов регистрируется тип кардиотокограммы, свидетельствующий о внутриутробной гипоксии и низких компенсаторных возможностях плода [2, 5].

Высокочувствительным и достоверным методом диагностики состояния плода является изучение его биофизического профиля: отмечается снижение тонуса плода, ареактивный нестрессовый тест [2, 5].

Инфекционные поражения плаценты и ее оболочек часты и явно недооцениваются при диагностике данной патологии у матери и ребенка. При гистологическом исследовании последов обнаруживаются следующие признаки внутриутробного инфицирования:

- очаговая задержка созревания ворсин;

- редукция сосудистого русла;

- плотность межворсинчатых промежутков;

- полиморфно-ядерная инфильтрация оболочек;

- ворсинки с истонченным хориальным эпителием;

- стаз форменных элементов крови в сосудах плаценты;

- склерозированные в фибриноид ворсинки.

В последнее время большое значение уделяют определению геномов возбудителей в гистологических срезах плаценты методами полимеразной цепной реакции и ДНК-гибридизации [11].

Частота инфицирования хламидиями беременных женщин колеблется от 3 до 40%, достигая 70% при хронических воспалительных заболеваниях урогенитального тракта, хронических неспецифических заболеваниях легких, отягощенном акушерско-гинекологическом анамнезе [12].

Беременность у женщин с урогенитальным хламидиозом протекает с осложнениями. Наиболее частые из них - угроза прерывания беременности, неразвивающаяся беременность на ранних сроках, аномалии плацентации, многоводие, преждевременные роды, плацентарная недостаточность. Пороки развития плода не являются патогномоничными для хламидийной инфекции [5, 12, 13].

Основным и существенным фактором риска развития хламидийной инфекции у новорожденного является урогенитальный хламидиоз у матери в стадии обострения, в тех случаях, когда беременность наступает на фоне хронической хламидийной инфекции. Наличие в крови женщины специфических антител препятствует распространению инфекционного процесса [2, 12].

Инфицирование плода может происходить антенатально и интранатально в результате аспирации инфицированных околоплодных вод. При нормальном течении родового акта, отсутствии тяжелой внутриутробной гипоксии плода риск аспирации инфицированных околоплодных вод невелик; в то же время длительный контакт с инфицированной средой во время беременности или при затяжных родах может привести к тяжелым последствиям [14].

Урогенитальный хламидиоз у 17-30% беременных протекает латентно или с незначительной симптоматикой [13, 14].

Дети, рожденные женщиной с острой хламидийной инфекцией, инфицированы в 63,3% случаев [12].

Микоплазмы относятся к классу Mollicutes , семейства Mycopladmatacuae. В составе этого семейства известно более 40 видов. У человека обнаруживается 8 видов микоплазм: Mycoplasma hominis, Myc.pneumoniae, Myc.genitalium, Ureaplasma urealyticum, Myc. orale, Myc. fermentas, Myc. salivarium, T-микоплазмы. Наиболее патогенны для человека Mycoplasma hominis, Myc.pneumoniae, Ureaplasma urealyticum. Частота выделения последней у беременных составляет 50 – 70 %, Myc.hominis – 20 - 25 %. Во время беременности высеваемость уреамикоплазм возрастает в 1,5 – 2 раза, что объясняется изменением иммунного и гормонального статуса женщины.

Факторами, обусловливающими патогенность микоплазм, являются их большая подвижность и способность прикрепляться к различным клеткам, и оказывать токсическое и деструктивное действие. Мембраны клеток человека структурно схожи с таковыми мембран микоплазм, что “маскирует” антигены последних и, как следствие, обуславливает слабое распознавание их как чужеродных агентов. В связи с этим существует возможность аутоиммунных реакций, при этом взаимодействие АГ-АТ происходит в непосредственной близости к поверхности клеток эпителия, что ведет к их повреждению. Микоплазмы способны вызвать необратимые изменения в хромосомном аппарате клеток и оказывать тератогенное влияние на плод.

Частота внутриутробного инфицирования при уроплазмозе составляет 45 %, при микоплазмозе – 3 – 20 %. Чаще всего плод инфицируется восходящим (этому способствует большая подвижность микоплазм) и трансплацентарным путем. Плод и новорожденный обладают повышенной восприимчивостью к данной инфекции, что связано с состоянием иммуносупрессии и с отсутствием нормальной микрофлоры в момент заражения.

Уреамикоплазменная инфекция, передавшаяся внутриутробно или при прохождении родовых путей, оказывает патогенное действие на плод и новорожденного. Об этом свидетельствуют снижения массы тела плодов и новорожденных, высокая частота встречаемости врожденных пороков развития, гистологические изменения в виде резких циркуляторных расстройств, дистрофической патологии в органах и тканях мертворожденных и новорожденных детей.

Классификация внутриутробного микоплазмоза проводится по следующим критериям: клиническая форма (локализованная, генерализованная, резидуальная), течение инфекционного процесса (острое, подострое, латентное).

Генерализованная форма врожденной микоплазменной инфекции протекает с поражением многих органов и систем ребенка: печени, легких, почек, ЦНС. Возможно развитие врожденных пороков этих органов.

Состояние младенцев пораженных уреамикоплазменной инфекцией, чаще бывает тяжелым. Заболевание у них носит генерализованную форму и проявляется поражением глаз, печени, почек, кожных покровов, лимфатических узлов, ЦНС, с развитием интерстициальной пневмонии, геморрагического синдрома, гепатоспленомегалии и остеомиелита.

Поражение ЦНС проявляется в виде менингита, менингоэнцефалита, полирадикулоневрита по типу болезни Гейне-Барре, энцефалопатии, отставании в психомоторном развитии. Одним из первых проявлений внутриутробного микоплазмоза у части детей является острая гидроцефалия, развивающаяся на первой неделе жизни.

Для пневмоний, вызванных Myc.pneumoniae, характерны: 1) сопутствующие катаральные воспалительные изменения слизистой дыхательных путей (фарингит, трахеит, бронхит), 2) быстрое нарастание токсикоза, 3)сравнительно более выраженное поражение правого легкого, 4) отсутствие тяжелой дыхательной недостаточности.

Клинически заболевание проявляется выраженным катаром верхних дыхательных путей, повышенной температурой (38 - 40 Со, сохраняется длительно, но затем критически падает до нормальной), потерей аппетита, вялостью, рвотой, геморрагическим синдромом, отеками, бледностью или желтушностью кожных покровов. При этом аускультативно выслушиваются разнокалиберные хрипы, кашель носит сухой упорный характер, который не очень беспокоит больного, но удерживается до 30 - 60 дней, а иногда и больше. На рентгенограмме фиксируются очаговый характер инфильтрации легких с усилением легочного рисунка, расширение корней легких. При внутриутробном микоплазмозе, вызванном Myc.hominis, клиническая картина пневмонии принципиально аналогична таковой пневмонии, вызванной Myc.pneumoniae.

В диагностике микоплазменной инфекции большое значение имеют анамнестические данные (выкидыши, рождение детей с пороками развития), клинические проявления и результаты лабораторных исследований (световая, гистологическая, цитологическая диагностика, ПЦР, иммуноферментный и бактериологический анализы, прямая и непрямая иммунофлюоресценция, ДНК-диагностика, РСК и плазмобластическая реакция, - специфична для микоплазменной инфекции).

Большое диагностическое значение в антенатальном периоде приобретает метод ультразвукового сканирования.

В лечении новорожденных при УМИ применяют эритромицин (40 - 50 мг/кг/сут), спирамицин (100 - 150 мг/кг/сут) в 3 приема, лучше капельное введение, курс 5 – 10 дней; макропен (40 - 50 мг/кг/сутки орально, в 3 приема, курс 2 недели), азитромицин (5 - 10 мг/кг 1 раз в сутки, курс 3 дня) при одновременной посиндромной и симптоматической терапии с нормализацией биоценоза.

Актуальные вопросы урогенитального микоплазмоза

Актуальные вопросы урогенитального микоплазмоза.

Количество выявляемого урогенитального микоплазмоза непрерывно растет, однако о роли микоплазм в заболеваемости среди ученых нет единого мнения. Одни считают микоплазму нормальным симбионтом человеческого организма, другие – абсолютным патогеном, вызывающим весьма серьезные заболевания.

Урогенитальный микоплазмоз – инфекционно-воспалительная патология мочевыделительной и репродуктивной системы, вызываемая исключительно микоплазмами.

Этиология

Микоплазмоз вызывается микроорганизмами из рода Мycoplasmataceae, который подразделяется на 2 семейства.

1. Мycoplasma – включает 100 видов, из которых патогенными для человека являются 14, причем урогенитальный микоплазмоз вызывают следующие:

• Mycoplasma hominis
• Mycoplasma genitalium

2. Ureaplasma – включает всего 3 вида, заболевание вызывает только один:

Распространение

Урогенитальный микоплазмоз достаточно широко распространен. По данным разных источников выявляемость микоплазм следующая:

• Бессимптомное носительство (мужчины и женщины): около 40%
• Практически здоровые женщины: 5-50%
• При циститах и негонококковых уретритах: 30-75%
• При бесплодии и привычном невынашивании: 22-75%
• При патологии шейки матки: 22-56%

Характеристика возбудителя

Микоплазмы – особый тип микроорганизмов, который занимает промежуточное положение между бактериями и вирусами. Их отличительные признаки следующие:

• Малый размер клетки, сравнимый с большими вирусами.
• Отсутствие плотной клеточной стенки, что роднит микоплазмы с вирусами.
• Способность длительно паразитировать на клеточных мембранах хозяина.
• Наличие в клетке ДНК и РНК, а также размножение делением, что роднит микоплазмы с бактериями (вирусы имеют только РНК и не способны к делению).

Пути передачи

Патогенные микроорганизмы фактически не способны существовать во внешней среде, поэтому бытовой путь передачи (предметы обихода, бассейны, полотенца и др.) крайне сомнителен. Основных способов заражения существует два:

1. Половой – при незащищенном половом акте (обычный, оральный или анальный).
2. Вертикальный – от матери младенцу. Заражение при этом может происходить как во время беременности, так и в родах.

Не стоит забывать о так называемом ятрогенном пути заражения, то есть в результате медицинских манипуляций: перчатки гинеколога, влагалищные зеркала и т.д.

Механизм развития заболевания

После заражения, инкубационный период может составлять от 3 дней до 9 недель.

Внедрившись в эпителиальные ткани мочеиспускательного канала или половых органов, Мycoplasma может десятилетиями существовать там практически никак себя не проявляя. Однако при каких-либо сбоях в работе иммунитета патогенные микроорганизмы начинают активно размножаться, становясь причиной уретритов, вагинитов, сальпингитов и прочих неприятностей.

Сами по себе микоплазмы вызывают воспаление крайне редко, это 12-18%. При этом они делают такни более восприимчивыми к бактериальной инфекции. Поэтому при хронических, рецидивирующих циститах или уретритах, вызванных бактериями, в 65-75% случаев дополнительно находят еще и микоплазмы.

Клинические признаки

Характерных симптомов урогенитального микоплазмоза не существует. Половина женского населения Земли являются носителями Мycoplasma и даже не догадываются об их наличии в своем организме.

В случае развития заболевания возникают симптомы, типичные для уретрита или вагинита любого происхождения: зуд и жжение во влагалище или уретре, скудные слизистые выделения, зуд или жжение при мочеиспускании. Признаки эти никогда не бывают выражены, как правило, они стерты и не всегда замечаются пациентом. Бурное развитие симптомов для микоплазмоза совершенно не характерно.

Диагностика

Лабораторные диагностические тесты проводятся в следующих ситуациях.

• Хронические рецидивирующие урогенитальные инфекции
• Бесплодие
• Самопроизвольные аборты
• Обнаружение патогена у полового партнера

Стоит отметить, что нормально протекающая беременность не требует обследования на микоплазмоз.

Существуют следующие группы диагностических тестов:

1. Культуральный метод — посев биологического материала (выделения из влагалища или уретры, соскобы со слизистых и т.д.) на специальные питательные среды. Позволяет не только количественно определить наличие микоплазм, но и выявить их чувствительность к антибактериальным средствам. Самый дорогой и сложный, но наиболее достоверный метод.
2. Молекулярно-биологический метод или ПЦР (полимеразная цепная реакция) – способ определения наличия в биологическом материале ДНК микоплазм. Дает возможность выявить даже ничтожное количество микоплазм, но не позволяет определить их численность.
3. Иммунологические методы – определение в крови антигенов либо антител. Выявляют реакцию иммунитета на присутствие данных микробов. Используются редко, так как имеют низкую точность и специфичность.

Обследование наиболее информативно, если проводится непосредственно перед менструацией или через 1-2 дня после ее окончания.

Микоплазмоз и беременность

Начнем с того, что для младенца микоплазмы совершенно не опасны. Плацента непроницаема для данных микроорганизмов, поэтому внутриутробное заражение малыша микоплазмозом – большая редкость. Чаще всего заражение происходит во время физиологичных родов, при прохождении плода по родовым путям.

У здоровых, доношенных новорожденных организм самоочищается от микоплазм в течение первых недель жизни, не оставляя следов. Иногда такие дети могут стать носителями, причем у них микробы поселяются не в половых путях, а в дыхательных, вызывая рецидивирующий бронхит или насморк. У недоношенных или ослабленных новорожденных патогенные микроорганизмы могут вызвать конъюнктивит или пневмонию, а также стать причиной сепсиса (редко).

Информация о влиянии микроорганизмов на течение беременности крайне противоречива. Половина женщин репродуктивного возраста мирно сожительствуют с микоплазмами, и при этом без проблем рожают здоровых детей. Однако есть информация о том, что микоплазмы, поселяясь в плаценте, могут вызывать плацентарную недостаточность, и как следствие – привычный выкидыш. Иногда присутствие микроорганизмов в эпителии матки значительно повышает риск эндометрита (воспаление внутренней полости матки), особенно после выкидыша или аборта, а, следовательно, риск бесплодия.

Осложнения микоплазмоза

Несмотря на широкую распространенность микоплазмоза, он нечасто вызывает осложнения. Как правило, их возникновение связано не с самими микоплазмами, а с особенностями функционирования иммунной системы некоторых пациенток.

Известны следующие осложнения заболевания:

• Невынашивание беременности.
• Осложненная беременность – плацентарная недостаточность, многоводие, угроза прерывания, преждевременная отслойка плаценты.
• Хронические инфекции мочевыделительной системы – уретрит, цистит, пиелонефрит.
• Эндометрит, сальпингит и сальпингоофорит (воспаление придатков матки) и как следствие — бесплодие.

Лечение

Лечение микоплазмоза комплекс­ное. Назначается врачом акушером-гинекологом. Включает в себя применение антибиотиков ши­рокого спектра действия, иммуностимулирующую терапию, физиотерапию, инстиляцию (промывание лекарствами уретры). Противомикоплазменная терапия проводится приемом антибактериальных средств внутрь в течение 7-14 дней. После этого выполняется лабораторное обследование на микоплазмоз. Если тесты положительные, курс повторяется, но с применением нового препарата. Иногда, для эффективного уничтожения возбудителя, требуется 3-4 антибактериальных курса. Лечение необходимо осуществлять половым партнерам одновременно.

Микоплазмоз считается излеченным, если патоген не выявляются в течение 3 менструальных циклов. Учитывая, что микоплазмоз многоочаговое заболевание, следует брать матери­ал для исследования из нескольких очагов: уретры, влагалища, шейки матки.

Лечить или не лечить микоплазмоз?

Сам факт обнаружения микоплазм в организме не является показанием к назначению лечения, в том числе и у беременных. Терапию микоплазмоза следует проводить в следующих случаях.

• Выявление Мycoplasma у пациенток с бесплодием.
• Выявление Мycoplasma при наличии некоторых патологий беременности (многоводие, плацентарная недостаточность и т.д.)
• Выявление Мycoplasma при хронических урогинекологических инфекциях.

В последнее время стало модным готовится к будущей беременности и проводить с этой целью анитмикоплазменную терапию. Американская ассоциация гинекологов признала подобную тактику нецелесообразной, так как она приносит вреда больше чем пользы: формируется аллергия на лекарства, не только микоплазмы, но и другая условно-патогенная флора приобретает антибиотикоустойчивость, что может создать женщине массу проблем в будущем.

Профилактика

Профилактика урогенитального микоплазмоза является надежным способом предупредить осложнения этого патологического процесса. Она включает в себя следующие мероприятия:

• исключение случайных половых контактов
• при случайных половых связях рекомендуется использовать презерватив, который защищает от этой инфекции
• использование индивидуальных предметов личной гигиены
• регулярное посещение гинеколога для женщин и уролога для мужчин
• прохождение обследования раз в год, если человек находится в группе риска.

Врач акушер-гинеколог Анушкевич С.М.

С.Ю.Юрьев, В.И.Аббасова, Л.Л.Девятьярова, А.Е.Гущин
Сибирский государственный медицинский университет, Томск;
ФГУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, Москва;
ФГУ НИИ курортологии и физиотерапии ФМБА России, Томск

Резюме

Исследовано течение беременности у женщин, инфицированных Mycoplasma genitalium, в сравнении с беременными, при обследовании которых выявлены Ureaplasma urealyticum и/или Mycoplasma hominis или не обнаружено клинически значимых генитальных микоплазм. Женщины в группах сравнения были сопоставимы по возрасту и другим основным характеристикам. Выявлена связь инфицирования Mycoplasma genitalium с развитием кольпита, цервицита, угрозы прерывания беременности, маточных кровотечений. Выявление Mycoplasma genitalium достоверно повышало риск развития плацентарной недостаточности, гестоза, ВЗРП. Терапия джозамицином (Вильпрафен) во время беременности в дозе 500 мг 3 раза в сутки в течение 10 дней приводила к элиминации возбудителя в 100% случаев.

Ключевые слова: Mycoplasma genitalium, беременность, плацентарная недостаточность, джозамицин

Введение

Внутриутробная инфекция регистрируется в отчетах в качестве причины перинатальной заболеваемости и смертности с частотой 15-30% в зависимости от региона и параметров выборки. Несмотря на то что в этиологии, как и ранее, лидируют кокковая флора, вирусы группы герпеса, токсоплазмы, в последнее десятилетие прослеживается тенденция к росту числа заболеваний, передающихся преимущественно половым путем, что увеличивает удельный вес данной патологии среди поражений плода и новорожденного [1]. Особое место среди возбудителей, передающихся половым путем, занимают хламидии и генитальные микоплазмы. Тактика ведения беременности при наличии урогенитального хламидиоза сформирована в достаточно стройный алгоритм. В то же время в отношении микоплазменных инфекций не существует единой точки зрения, и среди специалистов можно встретить сторонников как скринингового обследования и лечения инфицированных лиц, так и полного игнорирования роли микоплазм в перинатологии.

В акушерско-гинекологической, урологической и дерматовенерологической практике среди клинически значимых микоплазм в основном рассматривают три вида: Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis и Mycoplasma genitalium. В опубликованном междисциплинарном консенсусе российских специалистов первые два вида отнесены к условно-патогенным микроорганизмам, а M. genitalium - к облигатным патогенам мочеполового тракта у мужчин и женщин [2]. Вопрос о специфичности влияния микоплазм на гестационный процесс обсуждается на страницах печати для каждого представителя этого рода. Доказано, что применение антибиотиков по поводу контаминации влагалища U. urealyticum не снижает риск преждевременных родов и рождения ребенка с низкой массой тела [3]. Однако когда тот же антибиотик применялся для лечения бессимптомной бактериурии, отмечалось снижение риска развития пиелонефрита и рождения маловесных детей [4].

Вид M. genitalium описан только в 1981 г. [5]. В отечественных и зарубежных публикациях доказана этиологическая роль M. genitalium в развитии уретритов и цервицитов 8. Появляются сообщения о взаимосвязи инфицирования M. genitalium с развитием воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) и бесплодия.

В то же время изучение роли M. genitalium в инфекционной патологии человека представляет существенную проблему в связи со сложностями культивирования, высокой требовательностью к питательным средам и медленным ростом [9].

Перинатальная значимость данного вида дискутируется вследствие отсутствия на данный момент достаточного количества наблюдений. В тезисах доклада V.Short, заявленного на ежегодную конференцию American Public Health Association, на основании анализа 200 случаев течения беременности на фоне инфицирования M. genitalium делается вывод о том, что данная инфекция не связана с повышенным риском самопроизвольного прерывания беременности, хотя и имеет отношение к репродуктивным нарушениям, включая ВЗОМТ [10]. В то же время учитывая, что воспалительный процесс на слизистых оболочках мочеполовых путей чаще всего негативно отражается на течении беременности, а M. genitalium практически всегда вызывает воспаление, логично определить условия реализации внутриутробного инфицирования для данного возбудителя, чтобы затем сформировать систему профилактики осложнений.

Целью настоящего исследования было изучение влияния M. genitalium на формирование перинатальных осложнений и определение преимущественных путей реализации патогенного действия данного микроорганизма.

Материалы и методы

Нами проведено проспективное исследование течения беременности у 170 женщин. В исследуемую группу вошли 33 беременные, при обследовании которых в I триместре было обнаружено инфицирование урогенитального тракта M. genitalium. Первую контрольную группу составили 67 женщин с колонизацией слизистых оболочек мочеполовых путей U. urealyticum и/или M. hominis, причем хотя бы один из указанных микроорганизмов выявлялся в большом микробном числе (более 10 4 ГЭ/мл). Во 2-ю контрольную группу вошли беременные (n=70), при обследовании которых генитальные микоплазмы выявлены не были.

Выявление возбудителя осуществлялось c помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР; лаборатория молекулярной биологии ЦНИЛ Сибирского государственного медицинского университета, г. Томск; зав. лабораторией - докт. мед. наук А.Э.Сазонов) и культурального исследования (Ureaplasma spp., M. hominis) с посевом клинических образцов на жидкие питательные среды Mycoplasma DUO (BioRad).

Клиническое обследование беременных выполнялось в соответствии с приказом №50 от 10.02.2003 г.

Все беременные, инфицированные М. genitalium в срок с 16-й до 20-й недели гестации, получали антибактериальную терапию джозамицином (Вильпрафен, "Астеллас Фарма") в дозе 500 мг 3 раза в сутки в течение 10 дней. Аналогичный курс лечения проведен беременным 1-й контрольной группы по показаниям (при возникновении таких осложнений, как угроза прерывания беременности, плацентарная недостаточность, в случае обнаружения при ультразвуковом исследовании эхомаркеров внутриутробной инфекции - многоводия, изменения толщины и структуры плаценты, появления взвеси в околоплодных водах). Женщины 2-й контрольной группы антимикробной терапии на протяжении беременности не получали.

Выбор джозамицина в данном исследовании обусловлен следующими факторами:
1) препарат разрешен к применению во время беременности, его безопасность подтверждена в ходе многолетнего клинического применения и эпидемиологических исследований;
2) для джозамицина характерна высокая активность in vitro как в отношении М. genitalium, так и других клинически значимых микоплазм, включая М. hominis;
3) эффективность джозамицина при инфекциях, ассоциированных с генитальными микоплазмами, подтверждена в клинических исследованиях.

Как известно, выбор препаратов для лечения М. genitalium-ассоциированных инфекций представляет существенную проблему. Так, применение классических фторхинолонов (например, левофлоксацина) сопровождалось высокой частотой неудач [12]. Микробиологическая эффективность азитромицина, как при применении 1 г однократно, так и при более длительных курсах терапии, в исследовании H.Moi и соавт. не превышала 79% [13].

В то же время при лечении 48 мужчин с негонококковым уретритом, вызванным М. genitalium, клинический и микробиологический ответ в одном из российских исследований был получен у 46 пациентов, что составило 95,8% [14].

Согласно нашим собственным данным, микробиологическая эффективность джозамицина в отношении М. genitalium при неосложненных инфекциях урогенитального тракта у небеременных женщин в дозе 500 мг 3 раза в сутки в течение 10 дней составила 100%. Исследование является частью многоцентрового проекта, мониторинг элиминации М. genitalium выполняется в ФГУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора с использованием наборов реагентов для ПЦР с детекцией в режиме реального времени "Амплисенс Mycoplasma genitalium-FRT" и наборов реагентов для реакции транскрипционной амплификации НАСБА в реальном времени "Амплисенс Mycoplasma genitalium - РИБОТЕСТ" согласно инструкциям к указанными тест-системам.

Через 4 нед после окончания данного курса терапии у всех 38 пациенток отмечалась элиминация возбудителя (см. таблицу). Однако у 25% из них мРНК обнаруживалась в первые дни после завершения лечения, поэтому сокращать сроки терапии и уменьшать дозировку препарата не рекомендуется, так как это может привести к рецидиву заболевания.

Таблица. Срок элиминации мРНК M. genitalium из слизистой оболочки цервикального канала на фоне 10-дневного курса терапии цервицита джозамицином (n=38)

День получения образца	Доля пациенток с негативным результатом НАСБА,%
3-й день лечения	32
8-й день лечения	37
10-12-й день с момента начала лечения*	26
28-35-й день после завершения лечения	0

Данные обрабатывались с помощью компьютерной программы "Statistica 7,0". Для сравнения качественных переменных использовали критерий χ 2 или точный критерий Фишера. Различия между показателями в исследуемой группе и группах сравнения считались значимыми при p≤0,01.

Результаты

При сравнении анамнеза пациенток трех исследуемых групп были найдены статистически значимые различия в отношении частоты рецидивирования хронического кольпита (39% у женщин с М.genitalium против 17% в 1-м контроле) и в заболеваемости пиелонефритом, который диагностирован у 1 /3 пациенток основной группы, тогда как в обеих группах сравнения данный показатель не превышал 10%. Случаи замершей беременности в анамнезе чаще регистрировались при инфицировании М. genitalium, тогда как у женщин с условно-патогенными микоплазмами выявлено в 2 раза больше случаев самопроизвольного прерывания беременности. Частота ВЗОМТ не коррелировала с инфицированием микоплазмами.

Первый триместр беременности на фоне контаминации генитальными микоплазмами достоверно чаще осложнялся угрозой прерывания (48% в основной группе). Еще одной характерной чертой этой группы (рис. 1) явились относительно частые маточные кровотечения на 5-8-й неделе гестации. Гнойное воспаление шейки матки и влагалища также было более характерно для группы инфицированных M. genitalium.

Рис. 1. Особенности течения I триместра беременности у женщин в зависимости от наличия и вида генитальных микоплазм.

Во II триместре все женщины основной группы и 1/3 женщин 1-й контрольной группы прошли курс антимикробной терапии, поэтому возникшие в этот период осложнения некорректно было бы относить к непосредственному патогенному действию микоплазм. Однако не исключено, что генез данных патологических процессов все же инфекционный и мог быть обусловлен микроорганизмами, обнаруженными в отделяемом цервикального канала в I триместре. Угроза прерывания во II триместре зарегистрирована у 30% беременных исследуемой группы. При ультразвуковом исследовании в 1/4 случаев выявлено изменение толщины и структуры плаценты (рис. 2). Многоводие было более характерно для пациенток (32%) 1-й группы сравнения. Задержка развития плода зарегистрирована в единичных случаях.

Рис. 2. Эхомаркеры внутриутробной инфекции у беременных в зависимости от наличия и вида генитальных микоплазм.

Дальнейшее развитие беременности углубило различия в группах. К III триместру у 15% женщин, инфицированных M. genitalium, допплерография выявила нарушение кровотока в А. terinae. В 8% случаев это сочеталось с задержкой развития плода. Также у каждой пятой беременной в основной группе зафиксировано развитие гестоза (рис. 3). В группах сравнения частота развития гестоза была достоверно ниже - 9 и 7%, соответственно.

Рис. 3. Особенности течения II половины беременности и родов у женщин в зависимости от наличия и вида генитальных микоплазм.

Все роды во всех группах были срочными. Наличие микоплазм в данной выборке ассоциировалось с 4-5-кратным увеличением вероятности дородового излития вод и незначительным учащением аномалий родовой деятельности. ВЗРП, диагностированная при эхоскопической фетометрии, подтверждена снижением массы новорожденного.

Обсуждение

На основании проведенного исследования можно говорить о статистически значимом негативном влиянии M. genitalium на течение гестационного процесса, выражающегося в развитии воспалительных изменений в шейке матки и влагалище, угрозе прерывания беременности, маточных кровотечений, ассоциированных с контаминацией мочеполовых путей данным возбудителем. По нашим данным, инфицирование M. genitalium достоверно повышает риск развития плацентарной недостаточности и гестоза, что увеличивает вероятность задержки внутриутробного развития плода.

С практической точки зрения следует, видимо, отнести M. genitalium к перинатально значимым инфекциям. Это значит, что при обнаружении возбудителя в период предгравидарной подготовки, а также во время беременности показана антимикробная терапия.

Микробиологическая эффективность джозамицина (Вильпрафен) в данном исследовании в отношении M. genitalium составила 100%, что, учитывая наличие у данного препарата статуса разрешенного к применению во время беременности, позволяет рассматривать его в качестве препарата выбора при инфицировании данным возбудителем.

Показан ли рутинный скрининг беременных на наличие M. genitalium? Этот вопрос требует дополнительного изучения. Так, при исследовании цервикального мазка методом ПЦР у 1925 беременных г. Томска и Томской области мы выявили M. genitalium только в 2% случаев. Анамнестические данные пациенток с M. genitalium в нашем исследовании несколько расходятся с результатами, опубликованными в обзорах J.Jensen (2004 и 2006 гг.), где практически не встречались случаи бессимптомного носительства данного возбудителя. Возможно, это объясняется характером нашей выборки, так как исследуемую группу составили беременные женщины, а, значит, в нее a priory не вошли женщины с бесплодием, обострением ВЗОМТ и другими осложнениями, имеющими, как правило, выраженные клинические проявления.

Исходя из имеющихся данных, тотальный скрининг на M. genitalium вероятно не оправдан ни с экономической, ни с клинической точки зрения, поскольку инфицированность популяции составляет