Литература медицинская литература лихорадка
Посоветуйте книгу друзьям! Друзьям – скидка 10%, вам – рубли
Елена Геннадиевна Силина – кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова
Введение
В любом руководстве по инфекционным болезням можно найти много самостоятельных заболеваний, называемых лихорадками: пятнистая лихорадка Скалистых гор, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, геморрагическая крымская лихорадка, желтая лихорадка, лихорадка Денге, Эбола, Зика и т.д.
Однако данное руководство посвящено синдрому лихорадки, встречающемуся практически при всех инфекционных, а также многих неинфекционных заболеваниях.
Согласно статистике, повышение температуры тела изолированно или в сочетании с другими признаками является одним из самых частых поводов для обращения в поликлинику или вызова врача на дом. Спектр заболеваний, сопровождаемых лихорадкой, обширен и находится в компетенции врачей самых разных специальностей: инфекциониста, хирурга, уролога, гинеколога, отоларинголога, онколога и других. Тем не менее 90% лихорадящих больных до установления диагноза попадают на прием к терапевту поликлиники или становятся пациентами терапевтических отделений стационара.
Лихорадка может быть разной: кратковременной, эфемерной, не замеченной врачом и пациентом, а бывает длительной, упорной, указывающей на наличие у больного серьезного органического поражения.
Большие диагностические трудности возникают в случаях, когда лихорадка в течение длительного времени служит единственным проявлением болезни, расшифровать которую не удается как после обычного, так в ряде случаев и после дополнительного обследования. Поэтому важно как можно скорее установить причину повышения температуры и своевременно начать лечение основного заболевания.
Именно поэтому мы надеемся, что эта книга послужит наглядным пособием для амбулаторных врачей и поможет улучшить своевременную диагностику лихорадки у своих многочисленных пациентов.
Авторы приносят благодарность всем врачам терапевтических отделений ГКБ им. С.И. Спасокукоцкого Департамента здравоохранения Москвы за неоценимую помощь в подготовке данной книги.
Рецензия
Мы надеемся, что эта книга займет достойное место среди руководств для непрерывного медицинского образования врачей как первичного звена, так и стационаров, а также интернов, ординаторов, аспирантов, студентов и преподавателей медицинских учебных заведений.
Президент Российского научного медицинского общества терапевтов, академик РАН А.И. Мартынов
Ключевые слова и список сокращений
АД – артериальное давление
БОМЖ – без определенного места жительства
ВЗК – воспалительные заболевания кишечника
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
ВПГ – вирус простого герпеса
ВУЗ – высшее учебное заведение
ДГПЖ – доброкачественная гиперплазия предстательной железы
ЗСН – застойная сердечная недостаточность
ИГХ – иммуногистохимическое исследование
ИЭ – инфекционный эндокардит
КТ – компьютерная томография
КУМ – кислотоустойчивые микобактерии
ЛНГ – лихорадка неясного генеза
MCV – средний объем эритроцитов
МРТ —магнитно-резонансная томография
НК —недостаточность кровообращения
НЯК —неспецифический язвенный колит
НХЛ —неходжкинские лимфомы
ПТД —противотуберкулезный диспансер
ПЦР —полимеразная цепная реакция
РФ —Российская Федерация
СКВ —системная красная волчанка
СМП —скорая медицинская помощь
СОЭ —скорость оседания эритроцитов
СРБ —С-реактивный белок
SpO2 – cатурация кислородом артериальной крови
ТЭЛА —тромбоэмболия легочной артерии
УЗИ —ультразвуковое исследование
ЧДД —частота дыхательных движений
ЧСС —частота сердечных сокращений
Вместо предисловия: пациентка с лихорадкой на амбулаторном приеме у терапевта
Больная К., 71 год, обратилась в поликлинику по месту жительства с жалобами на боли в эпигастральной области и левом подреберье, лихорадку до 39,0 °С, похудание, потливость по ночам, слабость, головокружение.
Из анамнеза известно, что считает себя больной в течение 8 месяцев, когда впервые появилось немотивированное повышение t тела до 39 °С, не сопровождаемое какими-либо другими симптомами. Неоднократно обращалась за медицинской помощью в поликлинику, был поставлен диагноз ОРВИ, назначены жаропонижающие препараты без эффекта. Курсы антибактериальной терапии не проводили. В течение последних трех месяцев появились боли в верхних отделах живота, в левом подреберье, потливость по ночам. За это время похудела на 15 кг.
Анамнез жизни: проживает в г. Москве в отдельной квартире. Хронических заболеваний нет. Не курит. Злоупотребление алкоголем отрицает. Операция холецистэктомии (1986). Контакт с инфекционными больными отрицает.
В течение последних 6 месяцев находилась на даче в Ижевске, вернулась 3 недели назад.
При поступлении состояние расценено как средней тяжести. Кожные покровы бледные. Периферические лимфоузлы не увеличены. ЧДД – 18 в минуту. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. ЧСС – 72 в мин. АД – 110/70 мм рт. ст. Тоны сердца ясные, ритм правильный, шумов нет. Обращает на себя внимание, что всю левую половину живота занимает плотная увеличенная селезенка, болезненная при пальпации. Печень не увеличена.
Для уточнения диагноза паииентке была выполнена стернальная пункция, полученный материал консультирован в Институте клинической онкологии POHLI им. Н.Н. Блохина РАМН, в лаборатории иммунологии гемопоэза. В миелограмме пунктат гиперклеточный. Гранулоцитарный росток в пределах нормы. Эритроидный росток расширен. Число мегакариоцитов значительно увеличено. Признаки миелодисплазии отсутствуют. Таким образом, диагноз миелофиброза был отвергнут. Больная консультирована гематологом. Рекомендована биопсия лимфоузла. В связи с отсутствием периферических лимфоузлов, доступных для биопсии, была выполнена диагностическая лапароскопия с биопсией увеличенных лимфоузлов брюшной полости. Подтверждено предположение о наличии лимфомы, после чего пациентка переведена в гематологическое отделение другого стационара.
Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Дворецкий Леонид Иванович
Лекция посвящена одной из актуальных междисциплинарных проблем клинической медицины диагностике и ведению больных с неясной лихорадкой. Приводятся заболевания, при которых лихорадка на протяжении длительного срока может быть основным или единственным симптомом. Предлагается схема диагностического поиска с целью расшифровки причин длительной лихорадки, а также тактика ведения пациентов. Особое внимание обращено на ведение больных, у которых природу лихорадки расшифровать так и не удается, несмотря на всестороннее комплексное обследование.
Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Дворецкий Леонид Иванович
FEVER OF UNKNOWN ORIGIN IS INTERDISCIPLINARY PROBLEM
This lecture concerns fever of unknown origin (FUO), one of the topical interdisciplinary problems of clinical medicine. This lecture reviewed some clinical situations when fever is a single manifestation of diseases. Diagnostic algorithm is proposed to find the causes of long-term fever, as well as patient management tactics. Particular attention is paid to the management of FUO when possible causes hasn’t been identified despite a comprehensive examination.
ganizatsii-zdravoohraneniya-napravlennyy-v-pravitel-stvo-rf-1-iyunya-2015-goda. Accessed September 25, 2017. (In Russ.)].
5. Пастернак А. Е., Пастернак И. А. Причины ранней не-онатальной смертности на современном этапе по данным патологоанатомических аутопсий. Медицинская наука и образование Урала. 2015;16(3):l59-161. [Pasternak A. E., Pasternak I. A. The causes of early neonatal mortality at the present stage according to patho-anatomical autopsies data. Medicinskaja nauka i obra-zovanie Urala. - Medical science and education of Ural. 2015;16(3):159-161. (In Russ.)].
6. Халиков А. Д., Александрова З. Д., Трофимова Т. Н. [и др.]. Виртуальная аутопсия мертворожденного с пен-тадой Кантрелла и частичной формой спондилотора-кального дизостоза. Журнал акушерства и женских болезней. 2009;57(1):50-55. [Halikov A. D., Aleksandro-va Z. D., Trofimova T. N., Nazinkina Ju. V., Kaznacheeva A. O., Hmel'nickaja N. M. Virtual autopsy of stillborn pentalogy Kantrella and partial form dizostosis spondilotorakal. Zhur-nal akusherstva i zhenskih boleznej. - Journal of obstetrics and woman disease. 2009;57(1):50-55. (In Russ.)].
7. Abdelmoneim E. M. Kheir, Bakhiet Elghazali A., Elhag Sal-ma M. M., Karrar Mohamed Z. Pentalogy of Cantrell: case report and review of the literature. Sudanese journal of paediatrics. 2014;14(1):85-88.
8. Canterll J. R., Haller J. A., Ravitch M. M. A syndrome of congenital defects involving the abdominal wall, sternum, diaphragm, pericardium, and heart. Surg. Gynecol. Ob-stet.1958;107:602-614.
10. Hakan N., Aydin M., Zenciroglu A., Okumus N., Kara-dag N. N., Ipek M. S. Pentalogy of Cantrell. Cumhuriyet Med. J. 2011;33:224-227.
Сведения об авторах:
Аксельров Михаил Александрович, доктор медицинских наук, доцент, зав. кафедрой детской хирургии, зав. детским хирургическим отделением № 1; тел.: 83452287095; е-mail: akselerov@mail.ru; ORCID ID 0000-0001-6814-8894 Емельянова Виктория Александровна, врач-анестезиолог-реаниматолог; тел.: 83452287004; е-mail: oria@yandex.ru; ORCID ID 0000-0002-9857-9174
Сергиенко Татьяна Владимировна, детский хирург; тел.: 83452287095; е-mail: sergienko-tv@mail.ru; ORCID ID 0000-0003-3338-1260 Киселева Наталья Викторовна, врач-анестезиолог-реаниматолог;
тел.: 83452287004; е-mail: natalya.kiseleva1956@gmail.com; ORCID ID 0000-0003-3310-3826
Верхоланцев Олег Александрович, детский хирург; тел.: 83452287095; е-mail: pK1051@mail.ru; ORCID ID 0000-0003-3261-8713 Минаев Сергей Викторович, доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой детской хирургии с курсом ДПО; тел.: 88652357769; е-mail: sminaev@yandex.ru; ORCID ID 0000-0002-8405-6022 Комарова Ирина Васильевна, врач ультразвуковой диагностики;
тел.: 83452508277; е-mail: irina-komarova60@mail.ru; ORCID ID 0000-0002-2770-5399
ЛИХОРАДКА НЕЯСНОГО ГЕНЕЗА - МЕЖДИСЦИПЛИНАРНАЯ ПРОБЛЕМА
Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова, Россия
FEVER OF UNKNOWN ORIGIN IS INTERDISCIPLINARY PROBLEM
I. M. Sechenov First Moscow State Medicine University, Russia
Лекция посвящена одной из актуальных междисциплинарных проблем клинической медицины - диагностике и ведению больных с неясной лихорадкой. Приводятся заболевания, при которых лихорадка на протяжении длительного срока может быть основным или единственным симптомом. Предлагается схема диагностического поиска с целью расшифровки причин длительной лихорадки, а также тактика ведения пациентов. Особое внимание обращено на ведение больных, у которых природу лихорадки расшифровать так и не удается, несмотря на всестороннее комплексное обследование.
Ключевые слова: лихорадка неясного генеза, диагностический алгоритм, нерасшифрованные лихорадки
This lecture concerns fever of unknown origin (FUO), one of the topical interdisciplinary problems of clinical medicine. This lecture reviewed some clinical situations when fever is a single manifestation of diseases. Diagnostic algorithm is proposed to find the causes of long-term fever, as well as patient management tactics. Particular attention is paid to the management of FUO when possible causes hasn't been identified despite a comprehensive examination.
Keywords: fever of unknown origin, diagnostic algorithm, not decoded fever
медицинский вестник северного кавказа
medical news of north caucasus
2018. Vоl. 13. Iss. 2
ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота ПЭТ - позитронно-эмиссионная томография
КТ - компьютерная томография СКВ - системная красная волчанка
КФК - креатинфосфокиназа УЗИ - ультразвуковое исследование ЛНГ - лихорадка неясного генеза
Термин лихорадка неясного генеза (ЛНГ) прочно вошел в клинический лексикон в 1961 году, когда R. Petersdorf и C. Beeson после детального обследования 100 пациентов с длительной, неясной лихорадкой расшифровали ее причину у 85 человек [1].
Авторы предложили следующие критерии ЛНГ:
- температура тела 103 F (38,3 °С) или выше;
- продолжительность лихорадки свыше 3 недель;
- неясность диагноза после стационарного обследования в течение недели.
Выбор этих критериев для дефиниции ЛНГ требует определенных комментариев. Величина повышенной температуры тела (38,3 °С) исключает из группы ЛНГ все случаи с субфебрильной температурой, поскольку диагностический поиск при фебрильной температуре и субфебрилитете должен проводиться с учетом различного спектра заболеваний при вышеуказанных состояниях. В соответствии с этим критерием случаи неясных и длительных субфебрилитетов, являющихся в большинстве случаев проявлением вегетативных дисфункций, не должны расцениваться как ЛНГ
Последний критерий (неясность диагноза) оказывается определяющим в трактовке клинической ситуации как ЛНГ Однако не всегда обследование по поводу неясной лихорадки проводится в стационаре, поскольку при стабильном состоянии больного нет необходимости в госпитализации. Поэтому в последующем этот критерий был сформулирован как неясность диагноза после проведения общепринятых (рутинных) методов обследования.
Основные причины ЛНГ
- генерализованные или локальные инфекционно-воспалительные процессы (40 %);
- злокачественные опухолевые процессы (20 %);
- системные (ревматические) заболевания (20 %);
- прочие заболевания, разнообразные по этиологии, клиническим проявлениям, методам лечения и прогнозу (10 %);
- нерасшифрованные лихорадки (10 %).
Вышеприведенные показатели являются усредненными, поскольку удельный вес каждой из причин ЛНГ колеблется в зависимости от разнообразных факторов (специфика стационаров, в которых концентрируются такие пациенты, качество обследования и т. д.).
Диагностический поиск у больных ЛНГ
При всей сложности выработки универсального диагностического подхода многими авторами предлагаются различные диагностические алгоритмы [3, 4, 5]. Следует иметь в виду, что все эти алгоритмы основаны исключительно на личном опыте и не имеют достаточной доказательной базы. Более того, диагностические мероприятия и их последовательность не всегда могут быть уложены в рамки стандартов, а должны определяться особенностями клинической ситуации.
Алгоритм диагностического поиска при ЛНГ
Высказать предварительную диагностическую гипотезу
Назначить дополнительное целенаправленное обследование
Трактовать полученные данные н сопоставить с клинической ситуацией
Рис. Ориентировочная схема диагностического поиска у больных ЛНГ
1 этап - выявление дополнительного (наряду с лихорадкой)признака(признаков)
На начальном этапе диагностического поиска при расшифровке природы ЛНГ важным представляется выявление у больного дополнительного признака на основании данных анамнеза, клинического и лабораторно-инструментального обследования. Ниже приводятся признаки, которые могут оказаться ключевыми и определить дальнейшее направление диагностического поиска у больных ЛНГ
- характер лихорадки (постоянная или периодическая, время лихорадочных пиков и др.);
- оперативные вмешательства (сроки, вид операции, наличие инородного материала и др.);
- инвазивные процедуры и исследования, предшествующие лихорадке(пункции,катетеризации,ангиографии и др.);
- употребление наркотиков, особенно в/в введение;
- пребывание в пенитенциарных учреждениях (тюремное заключение);
- путешествия (пребывание в местах, эндемичных по различным инфекциям);
- травмы, предшествующие лихорадке;
- указания на имеющиеся (перенесенные) заболевания;
- прием лекарственных препаратов, в том числе по поводу имеющейся лихорадки (антибиотики, НПВП и др.);
- семейный анамнез (случаи лихорадки у кровных родственников).
Недооценка анамнестических сведений или их игнорирование лишает возможности проводить целенаправленный диагностический поиск, что увеличивает сроки обследования больных. Поэтому должна учитываться любая, кажущаяся даже незначимой информация при исключении определенной патологии в соответствующих ситуациях. Так, например, следует исключить внутрибрюшные инфекции после лапароскопических и полостных операций на органах брюшной полости, сепсис у больных после инвазив-ных вмешательств, остеомиелит у лиц, подвергающихся, по их мнению, привычным травмам (танцоры, спортсмены), туберкулез среди лиц, находившихся в пенитенциарных учреждениях и т. д.
2 этап - выдвижение диагностической гипотезы (гипотез)
3 этап - назначение дополнительных методов обследования
Направление дифференциально-диагностического поиска на данном этапе определяется диагностической гипотезой (гипотезами), высказанной на предыдущем этапе, с учетом конкретной клинической ситуации (наличие и характер дополнительных признаков, течение заболевания и др.). При этом следует назначить методы исследования, позволяющие подтвердить или отвергнуть предварительную диагностическую концепцию.
На данном этапе диагностического поиска может быть оправданно использование инвазивных методов исследования (биопсия лимфоузла при неясной лимфаденопатии, лапароскопия при выявлении асцита и т. д.), что сокращает сроки обследования, позволяет избегать лишних процедур и в конечном итоге оказывается более экономичным. Диагностическая лапароскопия может стать ценным методом в распознавании лимфом, внелегочного туберкулеза, поскольку позволяет верифицировать и визуально оценить характер патологии печени, брюшины, провести прицельную биопсию. Кроме того, в случаях выявления воспалительного или опухолевого забо-
медицинский вестник северного кавказа
medical news of north caucasus
2018. Vоl. 13. Iss. 2
левания органов брюшной полости лапароскопия может превращаться из диагностической в лечебную. Вопрос об использовании инвазивных методов исследования(эндоскопии, пункции и биопсии, диагностической лапаротомии и др.) должен обсуждаться с соответствующими специалистами. В последнее время клиническая практика обогатилась методом позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ), которая широко используется с целью расшифровки лихорадки [6, 7], особенно в случаях, когда другие диагностические методы не позволяют выявить изменений.
4 этап - интерпретация результатов дополнительного обследования
На этом этапе необходимо учитывать диагностическую информативность, чувствительность и специфичность методов, риск ложноположительных и ложноотрицательных результатов. Обращает на себя внимание относительно высокий процент ложноположительных результатов при проведении УЗИ и КТ органов брюшной полости (31 и 29 % соответственно), что затягивает процесс расшифровки природы лихорадки.
1. Petersdorf R., Beeson Р. Fever of unknown origin. Medicine (Baltimore). 1961;40:1-30.
3. Holder M. A., Ledbetter C. Fever of unknown origin: An evidence based approach. Nurse Pract.
ентами, поскольку в некоторых случаях появляются дополнительные клинические или лабораторные признаки (увеличение лимфоузла, анемия и др.), позволяющие проводить новый целенаправленный виток диагностического поиска. У многих больных с нерасшифрованной лихорадкой происходит нормализация температуры, а в ряде случаев лихорадка персисти-рует, не нарушая состояния больных.
Рекомендации по ведению больных ЛНГ
Эмпирическая терапия больных ЛНГ при неустановленном диагнозе не требуется [10, 11], рекомендуется лишь наблюдение врача. Подобную тактику следует считать оправданной, поскольку у большинства пациентов c нерасшифрованной лихорадкой и стабильным состоянием прогноз является благоприятным. Рекомендуется назначение антипиретических препаратов (парацетамол, нестероидные противовоспалительные препараты), хотя следует учитывать риск гепатотоксичности, особенно у взрослых больных с нераспознанной болезнью Стилла. Ниже приводятся рекомендации ведения пациентов с ЛНГ, у которых в процессе диагностического поиска не удалось установить причину лихорадки:
- не назначать глюкокортикоиды при неясном диагнозе (опасность при нераспознанном туберкулезе или нагноительных процессах!);
- пробная терапия глюкокортикоидами может быть оправдана при подозрении на ревматическую полимиалгию, височный артериит, болезнь Стилла у взрослых, поскольку быстрый эффект от глюкокорти-коидов может рассматриваться как дополнительный диагностический критерий этих заболеваний. В случаях отсутствия эффекта в течение нескольких дней глюкокортикоиды следует отменить;
- при стабильном состоянии больных с сохраняющейся лихорадкой необходимо осуществлять клинический и лабораторный мониторинг.
4. Mourad O., Palda V., Detsky A. S. A comprehensive evidence-based approach to fever of unknown origin. Arch. Intern. Med. 2003;163:545-551.
6. Kim Y. J., Kim S. I., Hong K. W., Kang M. W. Diagnostic value of 18F-FDG PET/CT in patients with fever of un-
7. Meller J., Sahlmann C. O., Gurocak O., Liersch T., Mel-ler B. FDG-PET in patients with fever of unknown origin: the importance of diagnosing large vessel vasculitis Q. J. Nucl. Med. Mol. Imaging. 2009;53:51-63.
8. Williams J., Bellamy R. Fever of unknown origin. Clin. Med. 2008;8:526-530.
Сведения об авторе
9. Schafu Ch., Kirsh W. Unklares Fieber. Internist. 1994;35:415-423.
11. Castillo J. R., Armstrong W. S. Fever of unknown origin in adults. Infect. Med. 2006;23:6-16.
Дворецкий Леонид Иванович, доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой госпитальной терапии № 2; тел.: 89166764545; е-таИ: dvoretski@mail.ru
ТАБАКОКУРЕНИЕ: ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, КЛИНИКА, ЛЕЧЕНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА И НОРМАТИВНОЕ РЕГУЛИРОВАНИЕ
Ставропольский государственный медицинский университет, Россия
TOBACCO: EPIDEMIOLOGY, CLINIC, TREATMENT, PREVENTION AND NORMATIVE REGULATION
Stavropol State Medical University, Russia
Описывается эпидемиология, история распространения в мире вредной привычки. Освещается клиника табачной зависимости и табачной абстиненции, предлагаются немедикаментозные и медикаментозные методы борьбы с табакокурением, описываются законодательные акты, препятствующие распространению табачной зависимости на территории Российской Федерации.
Ключевые слова: табакокурение, никотинзаместительная терапия, табачная зависимость, никотин, абстинентный синдром
This lecture is devoted to the problem of smoking. It describes epidemiology, the history of this harmful habit in the world. The article describes clinic of tobacco dependence and tobacco abstinence, treatment of non-medicinal and medicinal methods of tobacco control and legislative acts that prevent the spread of tobacco dependence on the territory of the Russian Federation.
Keywords: tobacco smoking, nicotine replacement therapy, tobacco dependence, nicotine, withdrawal syndrome
ГАМК - гамма-аминомасляная кислота ИБС - ишемическая болезнь сердца
НЗТ - никотинзаместительная терапия
ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких
Ежегодно курение табака является причиной преждевременной смерти 6 миллионов жителей планеты [3]. Курильщики, не прекратившие курение, живут на 10 лет меньше по сравнению с никогда не курившими, при этом болезни, связанные с пожилым возрастом, встречаются у них на 10 лет раньше, чем у некурящих [4].
Наиболее частыми причинами недожития курильщиков являются раковые заболевания (рак легких), респи-
Эпидемия 1976 года имела все шансы охватить не только Африку, но и Западную Европу
Эпидемиологический транзитный центр в Бени, провинция Северное Киву, ДРК. Июль 2019 года.
Фото: Goran Tomasevic/Reuters
В середине июля Всемирная организация здравоохранения объявила, что вспышка лихорадки эбола на востоке Демократической республики Конго (ДРК) превратилась в глобальную угрозу. За последние три месяца число заболевших удвоилось. Статистика на сегодня такая: подтвержденных случаев – 2438, смертей – 1705. Смертность, стало быть, около 70%.
Бороться с эболой в этом регионе трудно не только потому, что в восточных провинциях ДРК уже несколько десятилетий продолжается кровопролитный военный конфликт, но и потому, что панический страх перед инфекцией породил кризис доверия: многие местные жители уверены, что медики сами распространяют заразу. К сожалению, иногда это оказывается правдой.
Модель пропаганды — теория Эдварда Хермана и Ноама Хомского, утверждающая наличие систематических перекосов в средствах массовой информации и объясняющая их экономическими причинами.
С точки зрения модели пропаганды, СМИ рассматриваются как предприятия, продающие товар — читателей и аудиторию (а не новости) — другим предприятиям (рекламодателям, правительствам).
То есть, если вы не заплатили за то, что читаете, значит кто-то другой заплатил за то, чтобы вы это прочитали.
Зарплата авторов и редакторов Republic формируется только за счет денег подписчиков.
\u0421\u043e\u0433\u043b\u0430\u0441\u0435\u043d! \u0418\u0441\u043f\u0440\u0430\u0432\u0438\u043c \u043d\u0430 \"\u043d\u0435\u0434\u0430\u0432\u043d\u043e\". \u0425\u043e\u0442\u044f, \u0441 \u0434\u0440\u0443\u0433\u043e\u0439 \u0441\u0442\u043e\u0440\u043e\u043d\u044b, \u0447\u0442\u043e \u0442\u0430\u043a\u043e\u0435 \u043c\u0435\u0441\u044f\u0446-\u0434\u0440\u0443\u0433\u043e\u0439 \u043d\u0430 \u0447\u0430\u0441\u0430\u0445 \u0432\u0435\u0447\u043d\u043e\u0441\u0442\u0438. ","nick":"\u0410\u043b\u0435\u043a\u0441\u0430\u043d\u0434\u0440 \u0422\u0443\u0440\u043e\u0432","userId":162394,"voteUp":1,"voteDn":null,"createdAt":"2019-08-01 11:32:29","updatedAt":"2019-08-13 19:41:10","parentId":81546,"edited":0,"deleted":0,"avatar":"fd900fcd9cd6902433eaf4dd7d5fd80e.png","userVote":"","twitterPage":null,"vkPage":null>,"81612":<"id":"81612","comment":"
\u041a\u0430\u043a\u0430\u044f \u0441\u0443\u043f\u0435\u0440 \u0438\u043d\u0442\u0435\u0440\u0435\u0441\u043d\u0430\u044f \u0438\u0441\u0442\u043e\u0440\u0438\u044f. ","nick":"Yulia Smagina","userId":96154,"voteUp":3,"voteDn":null,"createdAt":"2019-08-02 00:15:56","updatedAt":"2020-01-28 13:36:20","parentId":0,"edited":0,"deleted":0,"avatar":"006698c6a27f2cb79c2575a1030267e0.png","userVote":"","twitterPage":null,"vkPage":null>>,"viewedComments":[]>">
Закат мэра вручную: простят ли старшие товарищи ошибки Сергея Собянина
Самоизоляция без парада. Как Владимир Путин столкнулся с реальностью общественного мнения
Еще одна жертва пандемии. Отношения власти и общества никогда не будут прежними
Китай опубликовал данные по бессимптомным носителям COVID-19, и у нас две новости: плохая и очень плохая
Всеобщее обнуление. Российская внешняя политика эпохи коронавируса
Заметили ошибку?
Выделите ее и нажмите +Enter
Следите за нашими обновлениями, где вам удобно
Орфографическая ошибка
Как оформить подписку для юридических лиц
Стоимость подписки на Republic на год для юридических лиц составляет 14 800,00 руб. НДС не облагается в связи с применением УСН, ст.346.11 НК РФ. Пакетное предложение Republic+Дождь и подписка на Republic с ежемесячной оплатой для юридических лиц недоступны.
Если у вас есть вопросы по приобретению подписки для юридического лица, отправляйте свой запрос на buh@republic.ru.
30% доходов от подписки мы тратим на административные нужды: сайту нужны сервера, персоналу — офис, а еще нужно оплатить несколько сервисов, содержать бухгалтера и юристов.
Чем болели герои русской литературы
Анамнез: «Дня три спустя Базаров вошел к отцу в комнату и спросил, нет ли у него адского камня.
— Есть; на что тебе?
— Нужно… ранку прижечь.
— Как, себе! Зачем же это? Какая это ранка? Где она?
— Вот тут, на пальце. Я сегодня ездил в деревню, знаешь — откуда тифозного мужика привозили. Они почему-то вскрывать его собирались, а я давно в этом не упражнялся.
Диагноз: Тиф. Вероятнее всего, сыпной или возвратный. Первый вызывается риккетсиями, второй — боррелиями. Если бы уездный врач носил с собой адский камень, то Базаров еще много лет раздражал бы окружающих нигилизмом и упрямством, женился бы на Анне Одинцовой и нарожал бы детишек. Прижечь рану необходимо сразу, потому что адский камень, или нитрат серебра, только лишь выжигает ткани и живущие там микроорганизмы, предотвращая заражение. Базаров же этого не сделал, поэтому появились симптомы: озноб и жар, учащенный пульс, помутнение сознания. Чем все закончилось, мы знаем.
Современное лечение: Тетрациклины, левомицетин.
Пациент: Илья Муромец, герой народных былин.
Диагноз: Можно предполагать паралич нижних конечностей. В 1988–1990 годах было проведено медицинское исследование мощей Илии Муромца Печерского в Киево-Печерской лавре и обнаружено заболевание позвоночника, возможно, приведшее к защемлению спинномозговых нервов. Здесь интересно, каким образом странники излечили Илью — возможно, они владели техникой мануальной терапии, о чем былины умалчивают. Не исключается и периодический паралич, связанный с нарушением обмена калия.
Современное лечение: В зависимости от природы паралича Илью Муромца лечили бы разными препаратами, возможно, прооперировали бы или назначили физиотерапию.
Анамнез: «… Обломов как-то обрюзг не по летам: от недостатка ли движения или воздуха, а может быть, того и другого.
Современное лечение: Антидепрессанты, нейролептики, психологическая и социальная терапия. При подтверждении гипотиреоза гормональная заместительная терапия.
Диагноз: Растяжение связок или сухожилий в области голеностопного сустава. Связки у деда порвались частично (при любом растяжении часть связок рвется), иначе он бы просто не смог встать. Это не вывих, поскольку вывих всегда вправляют, а Шолохов ничего об этом не говорит. Нога довольно быстро заживет, потому что связки имеют высокую регенеративную способность и без труда срастаются после разрыва.
Современное лечение: Иммобилизация, холод, обезболивающее, компрессионный бинт, покой.
Пациент: Тарас Бульба, герой одноименной повести Н. В. Гоголя.
Получается, что у Бульбы вес 328 кг. Возможно, это гипербола (или мнительному коню показалось, что это двадцать пудов), но все равно герой страдает от избыточного веса.
Диагноз: Морбидное ожирение, нельзя исключать сопутствующий сахарный диабет второго типа, гипертония. Возможны различные нарушения обмена веществ.
Современное лечение: Диеты, ингибиторы аппетита, хирургические операции по уменьшению объема желудка.
Анамнез: Фирсу 87 лет. Все сходятся, что он немножко не в себе. Потом он сам себя забывает в пустом доме. Из пьесы:
«Фирс. Они были у нас на Святой, полведра огурцов скушали… (Бормочет.)
Любовь Андреевна. О чем это он?
Варя. Уж три года так бормочет. Мы привыкли.
Финальная сцена — сопорозный сон, глубокое угнетение сознания.
Диагноз: Сенильная (старческая) деменция. Нейродегенеративное заболевание головного мозга — отмирание нервных клеток. Для постановки точного диагноза необходимо обследование, поскольку спектр нейродегенеративных заболеваний велик: болезнь Альцгеймера, деменция с тельцами Леви…
Современное лечение: Поддерживающее клетки мозга в рабочем состоянии. Самое простое — глицин под язык и так недели две. Но есть и новые средства, восстанавливающие баланс нейромедиаторов — посредников между нейронами. В перспективе генная терапия.
Анамнез: «Приближенные утверждают, что это ревматизм, — говорил Воланд, не спуская глаз с Маргариты, — но я сильно подозреваю, что эта боль в колене оставлена мне на память одной очаровательной ведьмой, с которой я близко познакомился в тысяча пятьсот семьдесят первом году в Брокенских горах.
Диагноз: Сифилис, третичный период. Боль односторонняя, не характерная для ревматизма, как раз может быть тоже признаком сифилиса. Парез лицевого нерва (поздний нейросифилис). Кривое лицо указывает на нарушение лицевого нерва. Разные глаза — следствие сифилитического поражения.
Современное лечение: Антибиотики пенициллинового ряда. Возможно анонимное лечение.
Анамнез: «Страшный холод обхватил его; но холод был и от лихорадки, которая уже давно началась с ним во сне. Теперь же вдруг ударил такой озноб, что чуть зубы не выпрыгнули и всё в нем так и заходило.
Со вчерашнего дня в жару.
Диагноз: Грипп. Не совсем типично для июля, но вполне типично для Петербурга. Гриппозный психоз в острой форме может продолжаться в течение одного дня. Часто в первые дни наблюдаются аментивные расстройства с помрачением сознания, двигательным беспокойством. Картину гриппозного психоза убедительно описал Достоевский: аментивное расстройство, делириозный синдром, сумеречные состояния, наконец, шизоморфный синдром — все это есть в романе. Поразительно, что никто из литературоведов до сих пор не исследовал возможность совершения преступления в состоянии интоксикации продуктами деятельности вируса гриппа.
Современное лечение: Противовирусные препараты (ингибиторы нейраминидазы, амантадины, интерферон).
Пациент: Мцыри, герой одноименной поэмы М. Ю. Лермонтова.
Анамнез: На фоне общего истощения в схватке с кавказским барсом (леопардом) Мцыри получает ранения.
Ты видишь на груди моей
Следы глубокие когтей;
Еще они не заросли
И не закрылись…
Затем у пациента резко повышается температура:
И, как его, палил меня
Огонь безжалостного дня.
Через несколько дней пациент при смерти.
Диагноз: Сепсис (бытовое название — заражение крови). У Мцыри, вероятно, сепсис развивается в форме септицемии, то есть общей интоксикации без явных очагов нагноения.
Современное лечение: Антибиотики (сепсис вызывают различные виды бактерий), ликвидация осложнений интенсивной терапией.
Пациент: Господин из Сан-Франциско, герой одноименного рассказа И. А. Бунина.
Диагноз: Можно подозревать тромбоэмболию. Сгусток крови оторвался, прошел по вене и добрался до легких.
Современное лечение: Сердечно-легочная реанимация, фибринолитики, хирургия.
Диагноз: Близорукость (миопия). Пьер молод и начитан — возможно, испортил зрение в детстве, читая при свече.
Современное лечение: Коррекция очками, как и во времена Безухова, или современными контактными линзами. Самый технологичный способ — лазерная коррекция роговицы, что в наше время занимает один день.
Анамнез: Лирический герой всю ночь разговаривает с неким черным человеком. При этом автор понимает, что болен и причина заболевания — употребление алкоголя.
Друг мой, друг мой,
Я очень и очень болен.
Сам не знаю, откуда взялась эта боль.
То ли ветер свистит
Над пустым и безлюдным полем,
То ль, как рощу в сентябрь,
Осыпает мозги алкоголь.
Диагноз: Алкогольный психоз.
Современное лечение: Комплекс мероприятий, как психиатрических (например, купирование возбуждения препаратами), так и устраняющих последствия приема алкоголя для всего организма (например, восстановление метаболизма).
Анамнез: «Сказанное при пробуждении “гут морген” обычно значило, что печень пошаливает, что 52 года не шутка и что погода нынче сырая.
Диагноз: Хронический гепатит. Возможна как вирусная природа (гепатиты B и С), так и невирусная. В пользу первого варианта говорит перенесенное венерическое заболевание. Если же Киса не заражен, то все тривиально: интоксикация печени вследствие нездорового образа жизни.
Любая форма гепатита может привести к раку и циррозу печени.
Современное лечение: Антивирусные препараты (в случае вирусного гепатита), гепатопротекторы, диета.
Анамнез: Раб собрал смолу дерева анчар ядовитый (Antiaris toxicaria) и умер по возвращении.
Принес он смертную смолу
Да ветвь с увядшими листами,
И пот по бледному челу
Струился хладными ручьями…
Диагноз: Интоксикация сердечными гликозидами с развитием первичного специфического кардиотоксического эффекта и остановкой сердца. Вероятно, раб поранился при сборе сока анчара и занес яд в ранку. Иначе трудно объяснить летальный исход, ведь сок дерева убивает только при попадании в кровь. Пушкин ошибался, думая, что яд анчара передается через воздух. Точнее, повторял расхожее мнение, коим Европа была обязана голландским ботаникам с острова Ява. Хотя уже в 1805 году француз Лешено де ля Тур сделал верное описание растения. В середине XIX века был исследован состав млечного сока анчара — в нем обнаружили около 30 сердечных гликозидов, наиболее опасный из которых, антиарин, вызывает паралич сердечной мышцы.
Современное лечение: Антиаритмические средства, сердечно-легочная реанимация, интенсивная детоксикация организма.
Читайте также:
