Лихорадки неясного генеза список литературы
Лихорадка неясного генеза (ЛНГ) у детей является одной из наиболее частых обращений за медицинской помощью и на протяжении последних десятилетий сохраняет свою актуальность. Однако изучение этой нозологии и разработка стандартизированных подходов к диагностике детей и лечению данной патологии имеет небольшую историю 1. Часто педиатру необходимо самостоятельно установить генез гипертермии и поставить диагноз. Выяснение этиологических факторов должно включать использование не только рутинных алгоритмов, но и высоких профессиональных знаний и индивидуального подхода в каждом конкретном случае [4; 5].
Знания течения периодов лихорадки позволяет врачу провести дифференцированную терапию [6]. В этих случаях врач должен помнить о положительном значении лихорадки, заключающемся в повышении естественной реактивности организма. В основе данного биологического феномена лежит активация интенсивности фагоцитоза [7].
Критерии синдрома лихорадки неясного генеза
вирус иммунодефицита человека (ВИЧ)-ассоциированная
Госпитализированные без симптомов инфекционных нозологий
Дети с кол-вом нейтрофилов менее 500/мкл или дети, у которых возможно достижение данного уровня в течение 1-2 дней
Все остальные при продолжительности лихорадки более 3 недель
3 дня + (или 4 нед. во время амбулаторного обследования)
3 дня + или 3 амбулаторных визита
Тромбофлебит бактериальный, псевдомембранозный колит, лекарственная лихорадка
Перинатальные инфекции, кандидоз, аспергиллёз
M. intracellulare, M. avium, неходжкинская лимфома, туберкулёз, лекарственная лихорадка
Инфекции, воспалительные заболевания, лекарственная лихорадка, злокачественные новообразования,
В развитии лихорадки выделяют несколько периодов (характерна определенная стадийность течения) [10]:
1) длительность начальной стадия лихорадки (statum incrementi) составляет 2-4 часа при типичной лихорадке средней тяжести;
2) акматическая фаза, стадия стояния температуры (statum fastigii) характеризуется достижением новой установочной точки. Длительность этой стадии составляет от нескольких часов до нескольких недель. Клинически эта стадия проявляется расширением сосудов кожи, подъёмом температуры тела, отсутствием озноба и мышечной дрожи, тахипноэ и олигоурией. По цифровым значениям повышенной температуры тела лихорадку подразделяют на субфебрильную (37,2-37,9 °С), фебрильную (38-38,9 °С), высоко фебрильную (39-40,9 °С) и гипертермическую (выше 41,0 °С);
3) падение температуры, стадия угасания (statum decrementi) наступает вследствие воздействия натуральных антипиретиков, при торможении синтеза эндогенных и истощении запасов экзогенных пирогенов. Патофизиологический механизм - смещение установочной точки вниз. Клинически данный этап проявляется резким усилением теплоотдачи, центр терморегуляции в гипоталамус температуру крови и кожи интерпретирует как повышенные. Падение температуры может быть литическое или критическое и осложниться коллапсом. Следует помнить, что классический цикл, состоящий из 3 фаз, характерен для не купированной гипертермии и отмечается достаточно редко, поскольку в настоящее время жаропонижающие средства широко применяются.
В первую очередь, в диагностическом процессе, у пациентов с ЛНГ необходимо исключить инфекции и инвазии экзотического характера (уточнить при сборе анамнеза наличие контакта с животными, туризм в экзотические страны Африки и Азии). В последнее время, в связи с распространением малярии в северные регионы, рекомендуется проводить диагностический поиск этого заболевания, как рутинный этап.
На II этапе обследования необходимо расширить подходы к диагностике, включая рентгенографию околоносовых пазух и легких, туберкулиновые пробы, по возможности бактериологические посевы крови и мочи, т.к. более 50% случаев лихорадки имеет инфекционный генез.
При получении отрицательных результатов предыдущего этапа исследований диагностический поиск следует направить на выявление онкологических и иммунопатологических состояний. С этой целью назначают пункцию костного мозга (диагностика лейкоза), лабораторно-инструментальные методы исследования, чтобы подтвердить/исключить диффузные заболевания соединительной ткани. Иногда требуется проведение компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии головы и тела [13].
Далее представляем проблемы, с которыми врач сталкивается в своей практике при контакте с пациентом. К таким проблемам обычно относят увеличение сроков госпитализации из-за длительной фебрильной реакции, отсутствие установленного клинического диагноза в течение длительного времени, назначение большого количества исследований (экономический эффект), отсрочку начала терапии в течение неопределенного срока и утрату доверия пациента к доктору [15].
Поиск причин длительной лихорадки требует поэтапного подхода [16]. Прежде всего необходимо выяснить и проанализировать сведения из анамнеза пациента по принятой в педиатрии стандартной методике. Провести тщательное физикальное обследование с акцентом на вероятность причин ЛНГ. С учетом полученных данных необходимо применить дифференцированный, лабораторно-инструментальный подход для исключения острых инфекций, опухолевых процессов, системных заболеваний и других причин (таблица 2).
Основные причины синдрома лихорадки неясного генеза
абсцессы брюшной полости и малого таза, инфекционный эндокардит, инфекции сосудистых трансплантатов, периодонтит, мастоидит, простатит, синусит, остеомиелит, септический тазовый тромбофлебит, холангит, холецистит
инфекция, вызванная вирусом Эпштейна-Барр, цитомегаловирусная инфекция, ВИЧ-инфекция
токсоплазмоз, малярия, пневмоцистная пневмония, стронгилоидоз
Рецидив хронических лейкозов, лимфогранулематоз, лимфомы, острый лейкоз, нефромы, гепатомы и метастазы из первичного очага в кости, печень, ЦНС
сифилис, туберкулез, сальмонеллез, диссеминированная гонококковая инфекция, болезнь Лайма, лептоспироз, орнитоз, бруцеллез
ревматоидный артрит, системная красная волчанка, системные васкулиты, острая ревматическая лихорадка
Саркоидоз, лекарственная лихорадка, болезнь Крона, язвенный колит, гематома, эндокринные заболевания, гемолиз, инфаркты любых тканей, расстройства терморегуляции, симуляция
По завершении дифференциально-диагностического поиска определяется тактика оказания медицинской помощи. В условиях амбулаторной сети (1 этап) допускается по стандартам интенсивное недельное обследование. Показанием к проведению жаропонижающего лечения во всех случаях является наличие лихорадки, достигающей 39 ºС независимо от возраста пациента.
При лихорадке в пределах 38 ºС антипиретики показаны пациентам с эпилепсией, симптомом повышения артериального или внутричерепного давления, сахарного диабета, онкологической патологии, гидроцефалией, пороками сердца.
Для оценки эффективности антипиретической терапии целесообразно проведение теста с антипиретиком [17]. Проба считается отрицательной в том случае, если температура тела снижается в течение 1 часа и жаропонижающее действие продолжается в течение 24 часов и сочетается с улучшением самочувствия больного. В случаях положительного результата пробы, температура тела снижается менее чем на 0,5 °С и через 60 минут вновь повышается, при этом самочувствие больного остается нарушенным.
Далее по показаниям следует провести оценку уровня тиреотропного гормона, УЗИ брюшной полости и органов малого таза, рентгенографию органов грудной клетки, ЭКГ, консультации гинеколога, уролога-андролога, стоматолога, оториноларинголога и онколога.
При наличии сформированной диагностической гипотезы с целью дальнейшего уточнения причин проводится обследование в стационаре (2 этап). Оно включает проведение посева крови на стерильность, постановку серологических и полимеразноцепных реакций на инфекции, определение антител к стрептолизину-О, ревматоидного фактора, фиброгастродуоденоскопии. Для исключения паразитарных инфекций выполняются анализы крови на иерсиниоз, токсоплазмоз, боррелиоз, малярию. Затем назначают консультации узких врачей-специалистов (хирурга, онколога, кардиолога, невропатолога, инфекциониста, фтизиатра, эндокринолога, гематолога (этап 3).
По завершении проведенного дифференциально-диагностического поиска определяется тактика оказания медицинской помощи. В условиях амбулаторной сети возможно интенсивное обследование в течение одной недели, в ситуациях, когда диагноз не установлен - показана госпитализация.
На основании личного опыта мы считаем такие этапы оптимальными.
Если применение жаропонижающих препаратов оправданно, критериями выбора лекарственных препаратов следует считать: эффективность, безопасность, наличие удобной для применения формы (для детей) и дробной дозировки, отсутствие нежелательных лекарственных реакций [18]. В качестве одних из эффективных лекарственных препаратов с безопасным профилем в настоящее время назначают ибупрофен, парацетамол и комбинированный препарат (Ибуклин). Указанные средства отвечают критериям эффективности и безопасности, а также официально рекомендованы Всемирной организацией здравоохранения и национальными программами 21.
Все терапевтические мероприятия по фармакологической коррекции ЛНГ должны базироваться на следующих рекомендациях [22]. При неустановленной причине лихорадки недопустимо длительное курсовое применение антипиретиков, что создает опасность возникновения диагностических ошибок, поскольку маскируются реальные возможности постановки диагноза и начала этиотропного лечения 23. Важно помнить, что с клинических позиций назначение жаропонижающих средств больным, получающим антибактериальную терапию, маскирует эффективность антибактериального препарата и отсрочивает решение о необходимости его замены. Продолжительность применения жаропонижающих средств определяется в педиатрической практике прежде всего клинической ситуацией. Так, длительность непрерывного использования антипиретиков не должна быть более недели. Необходимость превышения указанного срока обусловлена следующими клиническими ситуациями: тяжесть сердечно-сосудистой и психоневрологической патологии пациентов, хорошая переносимость препарата, отсутствие риска развития нежелательных лекарственных реакций.
Заключение
По мнению авторов, изложенное выше поэтапное обследование пациента позволяет провести дифференциальную диагностику ЛНГ, выявить инфекционный и неинфекционный генез ЛНГ и сократить число неустановленных этиологических факторов до минимума и, таким образом, оптимизировать оказание медицинской помощи детям.
Л.И. Васечкина, Т.К. Тюрина, педиатрическое отделение Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского
Проблема лихорадки неясного генеза (ЛИГ) у детей остается актуальной на протяжении многих лет. Несмотря на это, до последнего времени не разработаны стандартизированные протоколы обследования и лечения данной патологии. Трудности стандартизации обусловлены тем, что ЛНГ - индивидуальный ответ ребенка на ряд внешних и внутренних факторов, сочетающий реакции иммунной, нервной и эндокринной систем.
Среди детей, поступающих в педиатрическое отделение Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского (МОНИКИ) из стационаров Московской области, ежегодная доля больных с ЛНГ составляет 1-3%. Как правило, диагноз ЛНГ устанавливается у детей с температурой тела выше 37,4°С, регистрируемой более 3 недель, при этом данные проведенного клинико-лабораторного обследования не позволяют уточнить нозологическую форму заболевания.
За последние годы отмечаются изменения возрастной и половой структуры ЛНГ: отмечается рост числа мальчиков с ЛНГ, а в возрастной структуре по сравнению с традиционным ранее преобладанием ЛНГ у подростков, зарегистрировано увеличение доли детей в возрасте до 5 лет и в препубертатном периоде. Выявленная динамика ЛНГ потребовала анализа этой нозологии для разработки новых подходов к уточнению этиологического фактора и коррекции схем терапии.
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Проанализировано 70 историй болезни детей с ЛНГ в возрасте от 1,5 до 15 лет, из них 33 мальчика и 37 девочек. Больные поступали на обследование с жалобами на субфебрильную температуру в течение длительного времени (от 3 месяцев до 1 года) недомогание, потерю массы тела, утомляемость, снижение аппетита.
Основная цель исследования состояла в выявлении очага хронической инфекции, диагностике нарушений гормонального и неврологического статуса, исключении онкологических болезней и диффузных заболеваний соединительной ткани.
План обследования включал комплекс лабораторных анализов (клинический и биохимический анализы крови, анализ на маркеры воспаления, общий анализ и функциональные пробы мочи, копрограмма, гормональный профиль, исследование методом ИФА на инфекции), инструментальные исследования (ЭКГ, ЭХО-КГ, ЭЭГ, УЗИ, по показаниям КТ или МРТ), консультации специалистов (невролог, отоларинголог, генетик).
В результате комплексного обследования у большинства больных был выделен основной этиологический фактор ЛНГ, купирование или коррекция которого сопровождались нормализацией температуры тела. Нами было выявлено, что среди причин ЛНГ первое ранговое место занимает вегетативно-сосудистая дистония с нарушением терморегуляции центрального генеза; второе - различные очаги инфекции, третье - аллергический синдром (табл. 1).
Таблица 1. Структура этиологических факторов длительной лихорадки в зависимости от пола
| Основная причина | Всего, % | Соотношение мальчики : девочки |
| Вегетативно-сосудистая дистония | 36 | 2:3 |
| Очаг инфекции | 28 | 2:1 |
| Аллергический синдром | 23,4 | 3:2 |
| Тиреотоксикоз | 6,6 | все девочки |
| Заболевания соединительной ткани | 6 | 1:4 |
Почти у половины детей (46,5%) основное заболевание сопровождалось наличием хронического очага инфекции (хронический тонзиллит - 23%; урогенитальная инфекция - 17%; тубинфицирование - 8%). При исследовании на инфекции методом ИФА практически у всех детей были выявлены антитела к вирусу Эпштейна - Бар, цитомегаловирусу, к возбудителям хламидиозной и микоплазменной инфекциям. У половины больных (53%) в возрасте 11-15 лет наиболее часто встречалось сочетание вегетативно-сосудистой дистонии и поражения верхних отделов ЖКТ (хронический гастродуоденит, хронический эзофагит). У детей до трех лет преобладал аллергический синдром, чаще в виде поливалентной пищевой аллергии.
Нельзя обойти вниманием тот факт, что у половины (50%) детей с ЛНГ при осмотре были выявлены диагностически значимые (6-8 баллов) величины критериев Бейтса, позволяющие установить наличие недифференцированной дисплазии соединительной ткани. Необходим дальнейший анализ обнаруженного феномена, однако уже можно предположить, что данный фенотип является индикатором неврологических и эндокринных дисфункций.
Результаты собственных наблюдений не всегда согласуются с данными других исследований, соответственно которым чаще всего причиной ЛНГ являются инфекции верхних отделов дыхательных путей, болезни костей и суставов, пневмонии, кардиальные и интраабдоминальные инфекции [4,5]. По нашему мнению, в развитии лихорадки неясного генеза значительную роль играет сочетание соматической патологии с нейровегетативными дисфункциями, при котором ведущим фактором ЛНГ являются нарушения терморегуляции не воспалительной, а регуляторной этиологии.
В нашем исследовании диагноз нарушения терморегуляции центрального генеза подтверждался наличием минорных неврологических симптомов, нарушений на ЭЭГ. Применение комплекса нейротропных препаратов у этих больных сопровождалось нормализацией температуры.
ПАТОГЕНЕЗ ЛИХОРАДКИ
Согласно современным представлениям, существует "установочная точка" температурного баланса организма - конгломерат нейронов в преоптической области передней части гипоталамуса около дна III желудочка. Лихорадка - терморегуляторное повышение температуры "ядра", которое представляет собой организованный и координированный ответ организма на болезнь или иное повреждение [6,10]. При лихорадке пироген влияет на установочную точку в ЦНС, которая начинает воспринимать имеющуюся температуру как низкую и стимулирует все ответственные системы для ее повышения.
Чаще всего пироген имеет эндогенное происхождение, его выделяют фагоцитирующие лейкоциты. Это бывает не только при инфекционном заболевании: основной пусковой механизм образования эндогенного пирогена -фагоцитоз микроорганизмов, комплексов антиген-антитело, погибших или поврежденных клеток, клеточных фрагментов. Он образуется также при заболеваниях соединительной ткани, опухолях, аллергии (рис. 1).
Рисунок 1. Схема патогенеза ЛНГ при наличии воспалительного процесса
Первичные пирогены инициируют лихорадку, стимулируя собственные клетки к выработке эндогенных пирогенов. Вторичные пирогены (ИЛ-1, 6, интерферон-а и пр.), синтезируемые лейкоцитами, воздействуют на рецепторы в гипоталамусе, в результате чего изменяется чувствительность нейронов центра терморегуляции к холодовым и тепловым сигналам.
Однако существуют и иные механизмы повышения температуры тела (рис. 2).
Рисунок 2. Схема патогенеза ЛНГ при нарушении терморегуляции центрального генеза
Доказательство регулирования лихорадки -существование верхнего предела, а также наличие циркадных ритмов. Известно, что минимальная температура тела регистрируется в 3 часа ночи, максимальная - в 17-18 часов. Циркадный ритм устанавливается после 2 лет, причем у детей он более заметен, чем у взрослых. У девочек он более выражен, чем у мальчиков. Доказано наличие эмоциональной гипертермии. Особенное внимание привлекают дети раннего возраста. Причиной ЛНГ у них достаточно часто является нарушение терморегуляции при излишнем укутывании. Таким образом, резидуально-органические нарушения нервной системы, чаще имеющие истоки в перинатальном периоде, могут служить факторами риска для дисфункции центра терморегуляции.
ПОИСК ПРИЧИНЫ
Учитывая вышеизложенное, можно утверждать, что одной из актуальных задач при обследовании детей с ЛНГ является решение вопроса: ведущий этиологический фактор - это воспалительный процесс в организме (локализованный либо диффузный) или нарушение терморегуляции центрального генеза?
Для выполнения этой задачи используется проба с жаропонижающими препаратами, так как при этом достигается выключение из механизма повышения температуры фактора эндогенных пирогенов. Ранее проводились аспириновая или анальгиновая пробы. Согласно рекомендациям ВОЗ, широкое применение метамизола не рекомендуется в детской практике из-за наличия тяжелых осложнений (специальное письмо от 18.10.1991 г.). С недавнего времени в России также существует запрет на применение ацетилсалициловой кислоты у детей до 15 лет. Таким образом, возникла необходимость использования в пробе других жаропонижающих средств [1, 2, 3].
В качестве средства для проведения пробы на наличие нарушений терморегуляции центрального генеза нами был выбран НУРОФЕН ДЛЯ ДЕТЕЙ (действующее вещество - ибупрофен, производитель - RECKITT BENCKISER, Великобритания). Обычно препарат хорошо переносится, не вызывая раздражения желудка, что рассматривается как основное его преимущество по сравнению с салицилатами [8, 9]. Механизм действия ибупрофена обусловлен торможением биосинтеза простагландинов - медиаторов боли и воспаления [7, 11]. Известно, что препарат блокирует простагландины не только в гипоталамусе, но и во всех органах, что обуславливает хорошие жаропонижающий, анальгетический и протавовоспалительньш эффекты. НУРОФЕН ДЛЯ ДЕТЕЙ применяется у детей в разовой дозе от 5 до 10 мг/кг тела, начинает действовать в течение 30-60 минут после назначения, пик эффективности - через 2-3 часа.
Проба с Анальгином была проведена 15 детям (возраст 11-15лет), из них 10 девочкам и 5 мальчикам. Проба с НУРОФЕНОМ ДЛЯ ДЕТЕЙ применена у 13 детей (возраст 6-15 лет), из них 5 девочек и 8 мальчиков. Таким образом, количество детей, возрастной, половой состав и нозология в группах существенно не отличались. Порядок проведения пробы оставался стандартным. Для мониторинга состояния к истории болезни подклеивался температурный лист.
Все показатели фиксировались в течение нескольких дней, включая день приема НУРОФЕНА ДЛЯ ДЕТЕЙ. Дети получали препарат в возрастной дозировке 4 раза в день (8:00 - 12:00 -16:00 - 20:00). Переносимость НУРОФЕНА ДЛЯ ДЕТЕЙ у подавляющего большинства пациентов была хорошей (табл. 2). Ни у одного ребенка не зафиксирована плохая переносимость препарата.
Таблица 2. Переносимость нурофеновой пробы
| Переносимость | Хорошая | Удовлетворительная |
| мнение врача | 10 | 3 |
| мнение пациента | 11 | 2 |
Частота встречаемости побочных эффектов была сопоставлена в двух группах: дети, которым проводилась классическая анальгиновая проба, и больные, получавшие НУРОФЕН ДЛЯ ДЕТЕЙ (табл. 3).
Таблица 3. Частота побочных эффектов при сравнении анальгиновой и нурофеной проб
| Побочные эффекты | Анальгиновая проба | Нурофеновая проба |
| n = 1 | n = 7 | |
| тошнота | 3 | 1 |
| боль в животе | 1 | 0 |
| головная боль | 3 | 0 |
Полученный результат сравнения Анальгин/Нурофен для детей показал лучшую переносимость пробы с применением НУРОФЕНА ДЛЯ ДЕТЕЙ. В группе больных, которым проводилась анальгиновая проба, практически у половины детей отмечалось возникновение побочных эффектов, в то время как у пациентов, получивших НУРОФЕН ДЛЯ ДЕТЕЙ, - лишь у 8%. Помимо этого, у детей, которым была проведена нурофеновая проба, в контрольном анализе крови отсутствовали значимые изменения.
Таким образом, данное исследование показало необходимость учета фактора нарушения терморегуляции центрального генеза при дифференциальном диагнозе ЛНГ у детей. Использование диагностической пробы с НУРОФЕНОМ ДЛЯ ДЕТЕЙ (RECKITT BENCKISER) позволило получить убедительные доказательства дисфункциональных нарушений терморегуляции при хорошей переносимости препарата с минимальным количеством побочных эффектов.
Список использованной литературы находится в редакции.
Сведения об авторах:
Наука: Медицина
- Условия публикаций
- Все статьи конференции
Статья опубликована в рамках:
Выходные данные сборника:
ЛИХОРАДКА В КЛИНИКЕ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ
Киселевич Марианна Михайловна
Киселевич Виктор Михайлович
врач-терапевт Муниципальная городская клиническая больница (МГКБ) № 1 РФ, г. Белгород
Крюкова Елена Станиславовна
врач-кардиолог, инфарктное отделение Муниципальная городская клиническая больница (МГКБ) № 1, РФ, г. Белгород
FEVER OF AT THE CLINIC OF INTERNAL MEDICINE
Kiselevich Marianna
сand. Med. Sciences, senior lecturer, Belgorod National Research University, Russia, Belgorod
Kiselevich Victor
physician, City Hospital № 1, Russia, Belgorod
Kryukova Elene
cardiologist, City Hospital № 1, Russia, Belgorod
АННОТАЦИЯ
Проведен анализ причин и особенностей клинического течения у 128 (2,8 %) больных с лихорадкой. Преобладали больные в возрасте до 59 (45,3 %) лет жители городской местности (86,0). Среди поступивших наибольшее число составили больные с лихорадкой неясного генеза (35,1 %), затем атеросклеротический кардиосклероз (18,0 %) и артериальная гипотония (14,8), а другие реже. Причинами лихорадки у больных после проведенного обследования была инфекция (53,1 %), злокачественные опухоли (20,3 %) и лихорадка неясного генеза (14,8 %). Частота пролеченных больных с лихорадкой составила 2,8 % случаев.
ABSTRACT
The analysis of the causes and features of clinical course of 128 (2,8 %) and sick with fever. Among the studied patients were under the age of 59 (45,3 %) and for years residents of urban areas (86,0). Among the largest number of patients received was sick with a fever of obscure Genesis (35,1 %), followed by atherosclerotic cardio sclerosis (18,0 %) of and arterial hypotension (14,8) and others less frequently. The most common causes of fever in patients was 53,1 %) and infection (malignant tumors (20,3 %) and fever (14,8 %) and unknown reason. Incidence of patients with fever were treated with therapeutic City Hospital № 1, Belgorod, Russia was 2.8 per cent.
Ключевые слова: лихорадка; причины лихорадки; клиника.
Keywords: fever; causes of fever; clinical.
Введение. Лихорадка со стойким повышением температуры тела является одной из важных проблем в клинике внутренних болезней. Это обусловлено трудностями в диагностике её причин, несмотря на современные методы клинического обследования больного, применение новых лабораторных и инструментальных методов [4]. Длительность лихорадки может быть менее 2 недель, и она чаще обусловлена инфекцией или приемом лекарственных препаратов, а лихорадка более 2 недель — требует обследования больного в стационаре.
По степени повышения температуры выделяют: субфебрильная — 37—38 ⁰С, умеренно повышенная — 38—39 ⁰С, высокая — 39—40⁰ С, чрезмерно высокая — выше 40 ⁰С, гиперпиретическая — выше 41—41 ⁰С.
В диагностике лихорадки имеет значение не только степень повышения температуры тела, но и характер её суточных колебаний (тип лихорадки). Обычно это неспецифичные колебания температуры, но иногда они могут служить дифференциально-диагностическим признаком. Существуют следующие типы лихорадок: а) постоянная лихорадка (суточные колебания температуры тела в пределах 1°С) — наблюдается она при пневмококковой пневмонии, подостром инфекционном эндокардите, рожистом воспалении; б) послабляющая лихорадка (с суточными колебаниями температуры тела до 2°) — при туберкулезе, сепсисе, пневмонии; в) перемежающая лихорадка (интермиттирующая — суточные колебания 3—5 °С с падением до нормы, повторяющиеся через 1—3 дня) — малярия, абсцессы, туберкулез, лимфомы, лимфогранулематоз; г) истощающая, или гектическая (суточные колебания от 39 ⁰С и более с падением до нормы или ниже нормы) — сепсис, туберкулез; д) обратная (утренняя температура выше вечерней) — бруцеллез, сепсис, туберкулез; е) неправильная – грипп, ревматизм, дизентерия, туберкулез [1].
Кроме того, в клинической практике часто встречается лихорадка неясного генеза (ЛНГ), являющаяся по определению некоторых авторов постоянным или эпизодическим повышением температуры тела до 38,3 ⁰С и более, длительностью больше 3-х недель, неясного генеза после исследований за недельный период пребывания в стационаре [5; 7].
Наиболее часто в амбулаторных условиях применяется классификация лихорадки D.T. Durack, А.С. Street [6]. Авторы разделили ее на 4 варианта: классическая, больничная, на фоне нейтропении и на фоне ВИЧ- инфекции. Эта классификация упрощает дифференциальную диагностику многих заболеваний.
Причины возникновения лихорадки различны. В 30 % случаев она имеет инфекционное происхождение и наблюдается при туберкулезе, абсцессах различной локализации, инфекционном эндокардите, остеомиелите, синусите, а также — цитомегаловирусная инфекция, инфекция вирусом Эпштейн-Бара, ВИЧ-инфекция, Лаймская болезнь, инфекции мочевыводящей системы, малярия и др. Около 30 % лихорадка может быть вызвана злокачественными новообразованиями — лимфогранулематоз и лимфомы, лейкозы, миелодиспластические заболевания, опухоли толстого кишечника, почек, печени, в т. ч. и метастазы в кости, печень, ЦНС, миксома предсердия). В 15 % она сопровождает ревматические болезни — СКВ, ревматоидный артрит, синдром Стилла, ревматическая атака, системные васкулиты, синдром Рейтера и др. В 15—20 % наблюдаются и другие причины – саркоидоз, рецидивирующая ТЭЛА, болезнь Крона, болезнь Уиппла, гепатиты, эндокринные заболевания, расстройства терморегуляции, симуляция и др. Примерно 10—15 % причина лихорадка неясного генеза так и остается не уточненной этиологии [3; 5].
Таким образом, лихорадка является частым поводом обращения больного к врачу и если она беспричинно сохраняется длительное время — показано стационарное обследование для уточнения её причины и лечения больного.
Цель исследования: выяснить причины, типы лихорадок и особенности их клинического течения в клинике внутренних болезней.
Результаты исследований. За 3 года в терапевтическое отделение поступило 4648 больных, из них с лихорадкой было 128 человек (2,8 %). По полу мужчины составили 54 (42,2 %), а женщины — 74 (57,8 %) человек. По возрасту, они распределились следующим образом: до 59 лет — 58 (45,3 %), от 60 до 74 лет — 47 (36,7 %) и от 75 до 90 лет — 23 (18,0 %). Среди исследуемых преобладали больные в возрасте до 59 лет (45,3 %). В плановом порядке по направлению врачей поликлиник поступило 47 (36,7 %) человек и по скорой помощи — 81 (63,3 %).
Городских жителей было 110 (86,0 %) и сельских — 18 (14,0 %) человек. Средний койко-день пребывания в стационаре составил 20,8±2,1.
Таблица 1.
Диагноз заболеваний у обследованных больных при поступлении в терапевтическое отделение МБУЗ ГКБ № 1 г. Белгорода за 2012—2014 гг.
Читайте также:
