Лихорадка при синдроме раздраженного кишечника

Синдром раздраженного кишечника (СРК) — это нарушение моторно-эвакуаторной функции, проявляющееся болями в животе и/или нарушениями дефекации. СРК развивается вследствие психологических, висцеральных и иных воздействий на избыточно реагирующий кишечник.

СРК — самое распространенное заболевание внутренних органов. По нашим данным, им страдают 26,2% работоспособного населения [1]. Он может проявляться в любом возрасте, в том числе у детей. У женщин СРК встречается в 2-3 раза чаще.

Несмотря на чрезвычайную распространенность СРК, примерно 75% взрослого населения не считают себя больными и за медицинской помощью не обращаются. Исключение составляют люди с отклонениями в психоэмоциональном профиле личности. Психопатологические расстройства характеризуются неглубоким уровнем поражения (неврозы и невротические реакции). У отдельных пациентов возможны эндогенные психозы (шизофрения, циркулярный психоз, инволюционная меланхолия и др.). Сопутствующие психоэмоциональные нарушения отягощают течение СРК и приводят к снижению или даже утрате трудоспособности. Как правило, СРК в этих случаях плохо поддается лечению. Качество жизни таких больных настолько низкое, что его можно сопоставить с качеством жизни больных с сахарным диабетом 1-го типа. Нередко подобные пациенты имеют какое-либо эндогенное заболевание и подлежат обследованию и лечению у психиатра. У подавляющего большинства больных СРК отмечаются психопатологические расстройства неглубокого уровня, такие пациенты находятся под наблюдением терапевта и гастроэнтеролога.

В этиологии и патогенезе СРК имеют значение психоэмоциональные расстройства. Роль психоэмоциональных расстройств подтверждается следующими наблюдениями:

у больных СРК, обращающихся к врачам, в анамнезе имеются сведения о хронических стрессах;
при обследовании психоневрологом у них выявляются неврозы, невротическое развитие личности или психопатии;
у всех больных СРК наблюдаются вегетативные нарушения с преобладанием парасимпатических влияний.

Значение кишечных инфекций в этиологии СРК подтверждается тем, что примерно у 30% больных возникновению заболевания предшествовала острая кишечная инфекция. В патогенезе хронизации заболевания важное значение имеют дисбактериоз кишечника и повреждение энтериновой нервной системы антигенами острых кишечных инфекций [2].

Ведущими симптомами СРК являются боли, дискомфорт в брюшной полости и нарушения стула. Часто в кале можно видеть большое количество слизи, секреция которой стимулируется влиянием парасимпатической иннервации на функцию бокаловидных клеток. При осмотре пальпируется спастически сокращенная болезненная ободочная кишка. Спазм различных отделов ободочной кишки, так же как и болезненность при пальпации, наблюдается непостоянно и может менять локализацию в разные дни.

Различают три основных типа СРК: с преобладанием запоров, с преобладанием поносов и с преобладанием болей.

Диагноз СРК может быть поставлен на основании типичных клинических симптомов при отсутствии других заболеваний кишечника, которые исключаются в ходе дополнительных исследованияй. Во время проктологического исследования часто наблюдаются спазмы анального сфинктера и болезненность. При колоноскопии выявляется гиперкинезия кишки по спастическому типу. Стойкий спазм нередко препятствует введению эндоскопа и является причиной значительных болевых ощущений. Слизистая оболочка кишки выглядит несколько отечной, гиперемированной, часто с наложениями слизи на стенках кишки. Складки по причине повышенного тонуса утолщены, грубые. Мы обратили внимание, что изменения кишки у больных СРК носят преходящий характер и часто не обнаруживаются во время извлечения аппарата из кишки. При исследовании с помощью бариевой клизмы часто выявляют дискинезию и увеличение количества гаустраций [3].

В течение по крайней мере 12 недель (необязательно следующих одна за другой) за последние 12 месяцев наблюдаются дискомфорт в животе или боль, которые имеют не менее двух из трех следующих характеристик:

уменьшение после дефекации;
начало связано с изменением частоты стула;
начало связано с изменением формы стула.

Таким образом, клиническая диагностика СРК основана на выявлении у больного функциональных нарушений, связанных с работой кишечника. СРК диагностируется только при наличии связи болевых ощущений и дискомфорта в животе со стулом. Симптомы появляются перед стулом и стихают после опорожнения кишечника, причем наблюдается зависимость от изменения регулярности или консистенции стула.

Ректальные кровотечения
Снижение веса тела
Хроническая диарея
Анемия
Лихорадка
Начало болезни у лиц старше 50 лет
Отягощенная наследственность (рак и воспалительные заболевания кишечника у родителей)
Появление болей и поносов в ночные часы

Дифференциальный диагноз следует проводить, если есть следующие заболевания:

болезни нарушенного всасывания;
воспалительные болезни кишечника;
опухоли кишечника;
эндокринные энтеропатии;
гиполактазия и другие виды дисахаридазной недостаточности.

Дифференциальный диагноз СРК с заболеваниями тонкой кишки должен основываться на исключении симптомов нарушенного всасывания, свойственных патологии этого отдела кишечника. Синдром нарушенного всасывания проявляется количественным (дефицит веса тела) и качественным (трофические расстройства) нарушениями питания.

При СРК нередко наблюдается дефицит массы тела, но он связан не с нарушением ассимиляции пищевых веществ, а с особенностями нервно-психического статуса или с плохим аппетитом. Качественных нарушений трофики у больных СРК нет.

Качественные нарушения питания проявляются сухостью и шелушением кожи, изменением ее окраски (своеобразный грязно-серый оттенок), появлением пигментных пятен на лице, кистях и голенях и другими трофическими расстройствами. В отличие от поносов при нарушенном всасывании при СРК стул скудный по объему.

Дифференциальный диагноз с воспалительными заболеваниями основан на правильной интерпретации результатов инструментальных исследований, в том числе биопсии. В отличие от воспалительных заболеваний при СРК в кале никогда не обнаруживается кровь.

Лечение СРК должно быть комплексным и оказывать воздействие на основные патогенетические механизмы.

Лечебное питание. Больным с преобладанием запоров показана диета № 3 с добавлением пшеничных отрубей. В случае преобладания поносов в период обострения рекомендуется ограничение продуктов, богатых клетчаткой (диета № 4в).

Коррекция психоэмоциональных нарушений. К лечению больных с сопутствующими неврозами и другими отклонениями от нормы в психоэмоциональном статусе следует привлекать психоневролога или психотерапевта, владеющих методами психотерапии и психотропной фармакотерапии. Комплекс мероприятий, направленных на улучшение функций центральной нервной системы и коррекцию вегетативных нарушений, включает психотропные средства, рациональную психотерапию, гипносуггестивное воздействие. В оптимальном варианте диагностикой психоэмоциональных нарушений и их устранением должны заниматься психоневролог или психотерапевт либо, что еще лучше, специально подготовленный гастроэнтеролог.

Антибактериальные и бактериальные препараты. Антибактериальные препараты назначают большинству больных СРК в целях освобождения организма от возбудителей острых кишечных инфекций при длительной персистенции их в кишечнике (в том числе и в стенке кишки), подавления избыточного бактериального роста в верхних отделах тонкой кишки и устранения дисбактериоза толстой кишки [5].

Клиническими показаниями для применения антибактериальных препаратов при СРК являются поносы, метеоризм и боли в животе. Применяют антибактериальные препараты курсами по 7-10-14 дней.

Рекомендуются бисептол (септрин, бактрим), фуразолидон, эрсефурил, метронидазол (трихопол), а также производные оксихинолина, хинолоны интетрикс, нитроксолин и невиграмон.

После антибактериальной терапии рекомендован длительный (до 1,5-2 месяцев) прием бактериальных препаратов (пробиотиков): бифидум- и лактобактерина, бифиформа, хилака-форте и др.

Регуляторы моторно-эвакуаторной функции кишечника. При поносах симптоматический эффект оказывают имодиум (лоперамид) и алосетрон-селективный конкурентный антагонист серотониновых 5-НТ3-рецепторов.

Больным с преобладанием запоров показаны прокинетики церукал и мотилиум. При упорных болях хороший эффект оказывают спазмолитики пинавериум бромид (дицетел) — прототип нового класса антагонистов Ca2+ — и дюспаталин (мебеверин).

Симптоматические средства. Всем больным с СРК при обострении диареи назначают вяжущие, антиспастические, обволакивающие и нейтрализующие органические кислоты препараты: смекту, висмут азотнокислый, дерматол, танальбин, белую глину, углекислый кальций, а также отвары из трав аналогичного действия (ромашки, мяты перечной, зверобоя, ольховых шишек, ягод черники и черемухи). С аналогичной целью можно применять некоторые антацидные препараты (алмагель, фосфалюгель, маалокс) и препараты, содержащие висмут (вентер).

При СРК с преобладанием запоров необходимо обучить больных методике выработки утраченного утреннего рефлекса к дефекации и увеличить в пищевом рационе количество пищевых волокон за счет введения в него пшеничных отрубей. Для стимуляции дефекации на первом этапе выработки утраченного рефлекса следует назначать накануне вечером дюфалак (лактулозу) по 1-2 десертные ложки. Дюфалак обладает мягким послабляющим эффектом, основанным на повышении осмотического давления в просвете кишки, и не раздражает ее избыточно чувствительные рецепторы. Кроме того, дюфалак снижает рН среды в кишечнике и способствует росту ацидофильных бактерий.

Состояние больных с СРК, эффективность лечения и прогноз во многом зависят от тяжести сопутствующих психопатологических проявлений. В достижении устойчивой клинической ремиссии решающее значение часто имеет преодоление внутрисемейных, общественных и социальных конфликтов, являющихся причиной формирования невроза у больного.

Трудоспособность больных с СРК и прогноз при данном заболевании в значительной степени зависят от степени выраженности сопутствующих психоэмоциональных нарушений.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию

В 2000 году этой группой экспертов было предложено расширенное определение СРК, однако не меняющее сути предыдущего. СРК – это устойчивая совокупность функциональных кишечных расстройств продолжительностью не менее 12 недель на протяжении последних 12 месяцев, проявляющаяся болью и/или дискомфортом в животе, которые проходят после дефекации, сопровождаются изменениями частоты и консистенции стула и сочетаются на протяжении 25 % времени заболевания не менее чем с двумя стойкими симптомами нарушения функции кишечника (изменениями частоты стула, консистенции кала, самого акта дефекации (императивные позывы, тенезмы, чувство неполного опорожнения кишечника, дополнительные усилия при дефекации), выделением слизи с калом, метеоризмом).

Сложность курации пациентов с СРК заключается в том, что в каждом конкретном случае сочетание причинных факторов и механизмов развития болезни индивидуально. К наиболее значимым факторам риска развития СРК относятся: женский пол (риск в 4 раза выше); возраст (до 30-40 лет); место проживания (мегаполисы); образование (высшее, гуманитарное); профессиональная принадлежность (работники умственного труда и работники культуры); социальная среда обитания (неполные семьи, детские дома); низкий уровень социальной поддержки [3].

Актуальность проблемы СРК определяется и значительным снижением качества жизни пациентов. Так, сравнение качества жизни пациентов с СРК, а также пациентов с сахарным диабетом, острым инфарктом миокарда, бронхиальной астмой, артериальной гипертензией и депрессией, показало, что у лиц, страдающих СРК, качество жизни является наиболее низким среди всех указанных групп и сравнимо с пациентами, страдающими депрессией.

Постинфекционная форма СРК составляет 6–17 % всех случаев СРК и может развиться у каждого третьего больного, перенесшего острую кишечную инфекцию 12. К предрасполагающим факторам развития постинфекционной формы СРК относятся женский пол, наличие ипохондрии и неблагоприятные жизненные события на протяжении года, предшествующего заболеванию. Кроме этого, у части пациентов с СРК отмечается высокое бактериальное обсеменение кишечника.

Проведение первичного курса лечения с последующей переоценкой диагноза является ключевым моментом диагностики СРК. Целью такого лечения является устранение симптомов заболевания и проверка ex juvantibus правильности постановки диагноза, отсутствия необходимости дальнейшего поиска органической патологии и выполнения дополнительных диагностических процедур. В результате лечения пациент должен убедиться, что его состояние улучшается или хотя бы не ухудшается, что позволяет с большей уверенностью и по согласованию с пациентом принять решение не проводить дальнейшее обследование.

Пробиотики – живые микроорганизмы, которые при применении в адекватных количествах вызывают улучшение здоровья организма хозяина. К пробиотикам относятся лечебно-профилактические препараты, конструируемые на основе живых бактерий родов Bifidobacterium, Lactobacillus, Escherichia, Enterococcus, Aerococcus или апатогенных спорообразующих микроорганизмов и сахаромицет, при естественном способе введения положительно влияющие на физиологические, биохимические и иммунные реакции организма хозяина через стабилизацию функции его нормальной микрофлоры.

В зависимости от состава пробиотики подразделяются на три группы: моноштаммовые, содержащие один штамм бактерий определенного вида; мультиштаммовые, в состав которых входят несколько штаммов одного вида микроорганизмов, и многовидовые (многокомпонентные), состоящие из штаммов различных видов, принадлежащих к одному или к разным семействам бактерий [20].

В настоящее время в РФ зарегистрированы два многокомпонентных пробиотических препарата: РиоФлора Баланс Нео и РиоФлора Иммуно Нео. В состав пробиотика РиоФлора Баланс Нео входит 8 пробиотических микроорганизмов: 2 штамма бифидобактерий (B. lactis, B. bifidum) и 6 штаммов лактобацилл (L. plantarum, L. acidophilus W37, L. acidophilus W55, L. rhamnosus, L. paracasei, L. salivarius). Каждая капсула содержит не менее 2,5 х 109 KOЕ/г пробиотических микроорганизмов. Комбинация 9 штаммов пробиотических микроорганизмов содержится в составе пробиотика РиоФлора Иммуно Нео: 3 штамма бифидобактерий (B. lactis W51, B. lactis W52, B. longum), 4 штамма лактобацилл (L. acidophilus, L. plantarum, L. paracasei, L. salivarius), Lactococcus lactis и Streptococcus thermophilic. Каждая капсула содержит не менее 5,0 х 108 KOЕ/г пробиотических микроорганизмов.

Синбиотики представляют собой соответствующую комбинацию про- и пребиотиков. Синбиотический эффект совмещает эффекты тех и других. К синбиотикам можно отнести: Биовестин (бифидогенные факторы + В. adolescentis), Биовестин-лакто (бифидогенные факторы + В. bifidum + В. аdolescentis + L. рlantarum), Бион-3 (L. gasseri + B. bifidum + B. longum + 9 микроэлементов + 12 витаминов + инулин) и другие.

В ряде работ описан пробиотический эффект висмута трикалия дицитрата, который обусловлен широким спектром антибактериального действия препарата на патогенную кишечную микрофлору с последующим конкурентным замещением нормофлорой, выраженными противовоспалительными и адсорбирующими свойствами [6, 31-36].

Прием висмута трикалия дицитрата по 1 таблетке 3 раза в день в течение 3 недель способствует более быстрому купированию основных симптомов СРК (абдоминальная боль, метеоризм) [35] и достоверному восстановлению физиологической кишечной микрофлоры: примерно на порядок возрастает количество бифидо- и лактобактерий, в 7–8 раз увеличивалось содержание в кишечнике мукозной нормофлоры, при этом эффект висмута трикалия дицитрата сохраняется в течение не менее трех месяцев после завершения терапии [31]. В исследовании, проведенном под руководством профессора Е.И. Ткаченко [37] было проведено исследование эффективности препарата висмута трикалия дицитрата – Новобисмол® у пациентов с СРК по смешанному типу при отсутствии тяжелой сопутствующей патологии. Положительный клинический эффект был отмечен у всех наблюдаемых пациентов: уменьшилась выраженность болевого синдрома, снизилась частота встречаемости гастроинтестинальных и общих жалоб. При этом наблюдалась положительная динамика по всем шкалам качества жизни (статистически значимые различия были обнаружены в динамике показателей шкал общего состояния здоровья, жизненной активности и психического здоровья), была отмечена и благоприятная динамика психоэмоционального статуса пациентов, которая проявлялась уменьшением степени выраженности ситуационной тревожности, личностной тревожности и уменьшением проявлений депрессивных состояний.

Большой выбор препаратов с пробиотическим действием, расширяет терапевтические возможности интерниста в лечении пациентов с СРК и позволяет повысить эффективность проводимой терапии, поскольку часто лекарственные препараты, эффективные в лечении СРК у одного пациента, не дают практически никакого эффекта у другого.

Синдром раздраженного кишечника (СРК) – один из наиболее распространенных диагнозов в гастроэнтерологии, для которого характерны боли в животе, дискомфорт, метеоризм и нарушение функции кишечника. Совокупность перечисленных симптомов, хоть и не представляет угрозы для жизни пациента, но порой значительно снижает качество жизни.

Примерно 15—20 % взрослого населения Земли (около 840 млн.) страдают от синдрома раздраженного кишечника, две трети из них — женщины.

Средний возраст заболевших составляет 30—40 лет. Около 2/3 больных СРК не обращаются за медицинской помощью.

Синдром раздраженного кишечника диагностируется только при условии соответствия симптомов требованиям Римского консенсyса – III (2006 г.) и отсутствии конкретных причин заболевания, что делает его диагнозом исключения.

В Римском консенсусе 2006 года впервые выделен постинфекционный СРК (ПСРК), формирующийся после перенесенной кишечной инфекции.

Классификация

· В основу классификации положены изменения и частоты и консистенции стула согласно Бристольской шкале.

Различают четыре варианта СРК:

1. СРК с запором — твердый или шероховатый стул ≥ 25 % и расслабленный (кашицеобразный) или водянистый ≤ 25 % от числа опорожнений кишечника.

2. СРК с диареей - кашицеобразный или водянистый стул ≥ 25 % и твердый или шероховатый стул ≤ 25 % от числа опорожнений кишечника.

3. СРК смешанный — твердый или шероховатый стул ≥ 25 % и кашицеобразный или водянистый стул ≤ 25 % от числа опорожнений кишечника.

4. Неклассифицируемый СРК - недостаточная выраженность отклонений консистенции стула для смешанного варианта.

Клинические проявления:

1) СРК с преобладанием диареи - жидкий стул от 2 до 5 раз в сутки, чаще по утрам, сопровождающийся болевым синдромом, вздутием, который уменьшается после отхождения газов и опорожнения кишечника,

2) СРК с преобладанием запоров - отсутствие стула в течение трех и более дней, дефекация может сопровождаться болями в животе, метеоризмом, стихающими после дефекации и отхождения газов; акт дефекации сопровождается натуживанием

1) жалобы на: немотивированную потерю массы тела, лихорадку, ночной характер диареи, примесь крови в кале, постоянные интенсивные боли в животе как единственный ведущий симптом поражения желудочно-кишечного тракта;

2) начало заболевания в пожилом возрасте;

3) рак толстой кишки у родственников;

4) увеличение СОЭ, лейкоцитоз, признаки анемии в лабораторных анализах.

Дифференциальный диагноз следует проводить с целиакией, лактазной недостаточностью, хологенной диареей, кишечными инфекциями, глистными инвазиями, воспалительными заболеваниями кишечника, дивертикулярной болезнью толстой кишки, опухолями, хроническим панкреатитом и др.

Лечение

Полное излечение от заболевания затруднительно в связи с тем, что, как правило, оно вызвано не одной причиной, а их комплексом.

Многие люди, которым был поставлен диагноз СРК, постепенно привыкают к своим симптомам и лечатся самостоятельно, либо корректируют свой образ жизни так, чтобы заболевание ему бы не мешало.

Тем не менее, болезнь не стоит игнорировать, и симптоматическая терапия болезни более чем желательна.

При СРК лечение зачастую консервативное. Оно может включать как медикаментозные, так и немедикаментозные методы.

К немедикаментозным методам можно отнести диету. Медикаментозное лечение синдрома раздраженного кишечника в основном симптоматическое.

Основные группы препаратов:

Спазмолитики
Пеногасители
Антидиарейные средства (для варианта болезни с устойчивой диареей)
Слабительные (для варианта с устойчивым запором)
Регуляторы микрофлоры кишечника (пробиотики и пребиотики)

Для того, чтобы определить, какой план лечения предпочтительнее в том или ином случае, стоит обратиться к врачу.

СРК (синдром раздраженного кишечника) – нередкое заболевание, характеризующееся болями в нижней части живота и значительным нарушением функций кишечника. Дискомфорт и ощущения, которые оно вызывает, знакомы многим людям, ведь, согласно статистике, этим недугом сегодня страдает более 20% населения. СРК чаще встречается в возрасте от 30 до 50 лет и старше, также присущ синдром раздраженного кишечника при беременности.

СРК – причины возникновения

Второй по значимости причиной проявления СРК являются гормональные колебания или сбои в организме. Симптомы СРК кишечника у женщин часто отмечаются перед началом и в конце менструального цикла, независимо от его регулярности и отсутствия проблем по гинекологической части. Специалисты объясняют это повышением в крови в этот период концентрации простагландина - вещества, образующегося в процессе метаболизма. Кроме того, раздражение кишечника, ведущее к СРК, происходит по причине регулярного потребления жирной и слишком острой пищи, и высококалорийных блюд, а также большого количества крепкого кофе, газированных напитков и алкоголя. Среди причин СРК медики также называют:

дисбактериоз;
нехватку в организме клетчатки, способствующей нормальному пищеварению;
чувствительность к употреблению определенной пищи
перенесенные инфекции кишечника;
хронические и запущенные заболевания ЖКТ;
сильный стресс, эмоциональное потрясение;
наследственную предрасположенность (при синдроме раздражения кишечника у взрослых (родителей), высока вероятность того, что синдром будет беспокоить и их детей).

Симптомы СРК кишечника

Важно! Симптомы заболевания схожи с обычными расстройствами кишечника органического характера.

Боль также, как и во время расстройства, концентрируется внизу живота, и может иметь как тупой и ноющий характер, так и выражаться сильными и острыми приступами. Характерно, что боли при СРК кишечника значительно усиливаются после очередного приема пищи, а после опорожнения кишечника становятся слабее. Боли по ночам, мешающие сну – не свойственны для СРК или встречаются крайне редко. У женщин симптомы СРК кишечника, как упоминалось ранее, появляются во время менструального цикла.
Вздутие живота
Нарушение стула

СРК классифицируется по изменениям характера дефекаций (запоры или диарея):

Какие симптомы, связанные с ЖКТ, не являются признаками СРК?

Потеря веса;
Примеси крови в кале;
Присутствие в кале жировых включений;
Увеличение внутренних органов (селезёнки и печени);
Плохая свертываемость крови, анемия
Ночная диарея

Для диагностики применяют ряд инструментальных методов, таких как КТ кишечника, Узи брюшной полости и эндоскопические исследования. Показатели этих исследований должны точно подтвердить функциональный характер недуга. Также пациенты с характерными жалобами могут быть направлены на сдачу следующих анализов:

анализ крови общий;
анализ крови биохимический;
копрограмма, фекальный кальпротектин
ирригоскопия или ректороманоскопия.

При необходимости, может быть назначена биопсия стенок кишечника.

Куда обратиться?

Многие пациенты принимают проявления синдрома за реакции организма на нарушение питания, за обычное несварение, расстройство и т.д. И лишь после приема у врача и грамотной диагностики, узнают о точном диагнозе и такой неприятности, как СРК.

В целях своевременной диагностики и лечения заболевания рекомендуем Вам обратиться в ближайшую клинику ИММА. Гастроэнтерологи с многолетним опытом работы и современное оборудование помогут правильно поставить диагноз и назначить индивидуальную терапию. Оформить предварительную запись можно на нашем сайте или по контактному номеру телефона.

(Спастическая толстая кишка)

, MD, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University

Last full review/revision November 2017 by Stephanie M. Moleski, MD

Этиология

Причина развития СРК остается неясной. При лабораторных, рентгеновских, гистологических исследованиях не удается обнаружить структурных нарушений. Эмоциональные факторы, факторы питания, прием некоторых лекарств способны уменьшать или усугублять симптомы болезни. В прежние годы заболевание рассматривали как чисто психосоматическое расстройство. И хотя психосоциальные факторы оказывают определенное влияние, патогенез СРК более корректно рассматривать с точки зрения комбинированного воздействия психосоциальных факторов и факторов, нарушающих физиологические функции кишечника.

Психосоциальные нарушения достаточно распространены среди больных СРК, особенно среди обращающихся за медицинской помощью. У части пациентов выявляются тревожные расстройства, депрессия, либо соматизированное расстройство. Нередко имеются нарушения сна. Однако, стресс и эмоциональный конфликт не всегда совпадает с началом и повторением синдрома. У части больных СРК, по всей вероятности, имеется сформированное неправильное восприятие болезненного состояния (эмоциональные проблемы выражаются как симптомы со стороны ЖКТ – обычно в виде боли в животе). Оценивая пациента с СРК, особенно при рефрактерном течении, врач должен выявлять неразрешившиеся психологические проблемы пациента, в том числе возможное сексуальное или физическое насилие в прошлом. Психосоциальные факторы также оказывают влияние на результаты лечения СРК.

Разнообразные изменения физиологии кишечника оказывают влияние на симптоматику СРК. Эти факторы включают нарушения моторики, повышенную висцеральную чувствительность (висцеральная гипералгезия) и различные генетические и внешние факторы.

Висцеральная гипералгезия – повышенная чувствительность кишечника к обычному растяжению стенки и обостренное восприятие боли в присутствии обычного количества кишечных газов. Гипералгезия может быть следствием перестройки нервной регуляции связи "кишечник-мозг". У некоторой части пациентов (по оценкам, у 1 из 7) симптомы СРК впервые возникают после перенесенного острого гастроэнтерита (постинфекционный СРК). У части пациентов с СРК отмечаются вегетативные расстройства. Однако у многие пациентов нет явных физиологических нарушений, но и при их наличии корреляции с выраженностью симптомов нет.

Развитие запора может объясняться замедлением, а развитие диареи – ускорением толстокишечного транзита. У части больных с запором снижено число высокоамплитудных пропульсивных сокращений толстой кишки, обеспечивающих продвижение содержимого на несколько сегментов. В других случаях избыточная двигательная активность сигмовидной кишки может способствовать замедлению транзита при функциональном запоре.

Дискомфортные ощущения в животе после приема пищи (постпрандиальные) можно объяснить усилением гастроколитического эффекта (сократительного ответа толстой кишки в ответ на прием пищи), появлением высокоамплитудных пропульсивных сокращений толстой кишки, висцеральной гипералгезией или комбинацией этих факторов. Прием жиров увеличивает проницаемость кишечника и усиливает гиперчувствительность. Прием пищи, богатой способными к ферментации олигосахаридами, дисахаридами, моносахаридами и полиолами (назывемые в совокупности ФОДМИП) слабо абсорбируются в тонком кишечнике и могут увеличивать перистальтику толстого кишечника и секрецию.

У женщин колебания уровня гормонов влияет на функции кишечника. Чувствительность прямой кишки повышается при менструации и не меняется в другие фазы менструального цикла. Половые гормоны оказывают слабое влияние на желудочно-кишечный транзит. Роль избыточного бактериального роста в тонкой кишке остается предметом дискуссий.

Клинические проявления

В большинстве случаев СРК впервые проявляется в подростковом возрасте и 20-е годы и протекает в виде обострений, сменяющихся ремиссиями различной продолжительности. В более пожилом возрасте заболевание проявляется реже. Пробуждение пациента во время сна от появления симптомов CPK нетипично. Симптомы часто провоцирует пища либо стресс.

У пациентов отмечаются дискомфортные ощущения в животе, существенно различающиеся по локализации и характеру; часто боль локализуется в нижней части живота, носит постоянный или схваткообразный характер и связана с дефекацией. Кроме того, появление боли или дискомфорта по времени связано с изменениями частоты стула (повышается при СРК с преобладанием диареи и снижается при СРК с преобладанием запора) и консистенции каловых масс (неоформленный или твердый и комковатый). Боль/дискомфорт, которые имеют связь с дефекацией с большой вероятностью указывают на кишечное происхождение симптомов. Если же они связаны с физической нагрузкой, движениями, мочеиспусканием, менструацией, то, как правило, имеют другое происхождение.

Хотя кишечные симптомы являются относительно стабильными у большинства пациентов, у некоторых может возникать чередование запоров и диареи. Также могут отмечаться расстройства дефекации (необходимость избыточного натуживания, императивные позывы, чувство неполного опорожнения прямой кишки), отхождение слизи, ощущение вздутия и избыточное отхождение газов. Нередко отмечаются признаки диспепсии. Характерны внекишечные проявления (например, общая слабость, фибромиалгия, нарушения сна, хроническая головная боль).

Диагностика

Оценка клинической картины на основе Римских критериев

Скрининговое обследование для выявления органических заболеваний с проведением лабораторных исследований и сигмо-, либо колоноскопии

Другие исследования при наличии симптомов тревоги (например, выделений крови из прямой кишки, похудания, лихорадки)

Диагностика СРК основана на определении типа нарушений стула, времени возникновения и характера боли и исключении других болезненных процессов путем проведения объективного обследования и рутинных диагностических тестов.

Диагностическое тестирование должно быть более интенсивным, когда следующие настораживающие симптомы присутствуют либо при первоначальном осмотре, или в любое время после установления диагноза:

Так как у пациентов с СРК возможно развитие органической патологии, при появлении тревожных симптомов или новых проявлений, существенно отличающихся от уже существовавших при СРК, необходимо рассматривать вопрос о дополнительных исследованиях. Распространенные заболевания, которые можно принять за СРК включают

Злоупотребление слабительными средствами

Паразитарные заболевания (например, жиардиаз)

Однако при отсутствии воспаления кишечных дивертикулов симптоматика отстутствует, таким образом, их наличие не может объяснять СРК-подобные проявления.

Бимодальное распределение пациентов воспалительными заболеваниями кишечника по возрасту указывает на необходимость обследования как пациентов молодого, так и пожилого возраста. У больных в возрасте > 60 лет с острыми проявлениями необходимо исключать ишемический колит. У пациентов с запором без структурных изменений кишечника необходимо исключать гипотиреоз и гиперкальциемию. Если есть основания заподозрить наличие мальабсорбции, следует исключать тропическую спру, целиакию, болезнь Уиппла. Как причину запора с жалобами на затруднение дефекации необходимо рассматривать аноректальные расстройства.

К редким причинам диареи относятся гипертиреоз, медуллярный рак щитовидной железы, карциноидный синдром, гастринома и ВИПома. Однако эти причины диареи обычно сопровождаются объемами стула > 1000 мл ежедневно, что отличает их от СРК.

При отсутствии воспаления кишечных дивертикулов симптоматика отстутствует, таким образом, их наличие не может объяснять СРК-подобные проявления.

Особое внимание следует уделять характеру боли, функции опорожнения кишечника, оценке внутрисемейных отношений, принимаемых лекарств и типа питания. Также важно оценивать общее эмоциональное состояние пациента, описание личных проблем и качества жизни. Более тесное общение между врачом и пациентом – ключ к успешной диагностике и лечению.

Римские критерии – стандартизированные клинические критерии диагностики СРК. Согласно римским критериям требуется наличие боли в животе в течение, по крайней мере, 1 дня/нед на протяжении последних 3 мес в сочетании с ≥ 2 из следующих признаков (1) :

Боль, которая связана с дефекацией.

Боль связана с изменением частоты дефекации.

Боль связана с изменением консистенции стула.

Как правило, при осмотре не удается выявить патологических изменений. При пальпации живота может определяться болезненность, особенно в левом нижнем квадранте, иногда одновременно пальпируется болезенная сигмовидная кишка. Всем пациентам следует проводить пальцевое исследование прямой кишки, дополненное исследованием на скрытую кровь. У женщин оценка органов таза помогает исключить опухоли и кисты яичников, эндометриоз, симптомы которых могут напоминать СРК.

Диагноз CРК может быть с достаточной уверенностью установлен, опираясь на Римские критерии, при условии отсутствия у пациента симптомов тревоги (например, выделения крови из прямой кишки, похудания, лихорадки и иных, которые могут указывать на другую патологию). Многие пациенты с CРК подвергаются излишним диагностическим исследованиям; однако необходимо провести общий анализ крови, биохимический анализ (включающий печеночные тесты), определить серологические маркеры целиакии (антитела класса IgА к тканевой трансглютаминазе и уровень IgA), провести исследование кала на яйца глист и паразиты (у пациентов с преобладанием диареи), определить уровни тиреотропного гормона и кальция у пациентов с запорами, а также провести сигмоскопию гибким эндоскопом или колоноскопию.

При проктосигмоскопии гибким эндоскопом продвижение инструмента и введение воздуха часто провоцируют спазм кишечника и появление боли. Слизистая оболочка и сосудистый рисунок при СРК выглядит неизмененным. Колоноскопия предпочтительна для пациентов > 50 лет с целью исключения полипов и опухолей толстой кишки. Пациентам с хронической диареей, в особенности, женщинам пожилого возраста, следует проводить биопсию слизистой для исключения микроскопического колита.

Дополнительные исследования (в частности, УЗИ, КТ, ирригоскопию, эндоскопию верхних отделов ЖКТ, рентгеновское исследование тонкой кишки) следует проводить только в случаях, когда имеются какие-либо другие объективные изменения. Исследование экскреции жира с калом проводится при подозрении на стеаторею. Обследование тонкого кишечника (например, энтероскопия, капсульная эндоскопия) рекомендуется при подозрении на мальабсорбцию. Обследование для исключения непереносимости углеводов или избыточного бактериального роста тонкой кишки также проводится при наличии соотвествующих проявлений.

У пациентов с СРК с течением времени могут развиться дополнительные желудочно-кишечные заболевания, и врач не должен пропустить появление соответствующих жалоб. Изменение симптоматики (например, локализации, типа и интенсивности боли, функции опорожнения кишечника, характеристик запор и понос) и появление новых признаков (например, диареи в ночное время) может служить сигналом присоединения другого заболевания. К другим проявлениям, требующим дополнительного обследования, относятся появление свежей крови в стуле, похудание, интенсивная боль в животе либо необычное вздутие живота, стеаторея или зловонный стул, лихорадка, озноб, рвота, примесь крови в рвотных массах, а также симптомы, которые нарушают ночной сон (например, боль, позывы к дефекации), а также прогрессирование клинических проявлений. У пациентов в возрасте > 40 лет вероятность присоединения физиологических заболеваний выше.

1. Lacy BE, Mearin F, Chang L, et al: Bowel disorders. Gastroenterology 150:1393–1407, 2016. doi: 10.1053/j.gastro.2016.02.031.

Лечение

Поддержка и понимание со стороны врача

Нормальная диета, с исключением пищи, способствующей газообразованию или возникновению диареи

Повышение потребления пищевых волокон – при запоре

Лекарственная терапия, нацеленная на устранение основных симптомов

Лечение должно быть направлено на устранение специфических проявлений. Для успешного лечения СРК весьма важно установить эффективное взаимодействие с пациентом. Пациентам следует предложить не только описать имеющиеся симптомы, но и высказать личное понимание их происхождения, а также мотивов обращения к врачу (например, опасение серьезного заболевания). Пациентов нужно осведомить о природе болезни (в частности, дать представления о нормальной физиологии кишечника и повышенной чувствительности кишечника при стрессе и употреблении определенных продуктов); после проведения соответствующих исследований необходимо заверить больных в отсутствии серьезных и угрожающих жизни заболеваний. Нужно наметить определенные цели лечения (например, ожидаемый эффект в отношении течения болезни, изменчивости симптомов, охарактеризовать побочные эффекты лекарств, обсудить план взаимодействия между врачом и пациентом).

В целом пациенты должны придерживаться обычного здорового питания. Порции пищи не должны быть слишком большими, принимать пищу следует не торопясь, размеренно. При вздутии живота и чрезмерном отхождении газов положительное действие оказывает исключение бобовых, капусты и других продуктов, богатых ферментируемой клетчаткой. Уменьшение потребления подсластителей (сорбитола, маннитола, фруктозы), содержащихся в продуктах исходно (в частности, в яблочном и виноградном соках, бананах, орехах, изюме) или добавляемых при приготовлении, нередко способствует уменьшению вздутия, отхождения газов и наклонности к диарее. При наличии признаков непереносимости лактозы необходимо уменьшить употребление молока и молочных продуктов. Питание с пониженным содержанием жира может способствовать уменьшению выраженности постпрандиальных симптомов.

Пищевые добавки, содержащие пищевые волокна, способствуют смягчению консистенции каловых масс и облегчают их эвакуацию. Можно применять средства объемного действия с мягким эффектом (например, сырые отруби, начиная с 15 мл [1 столовой ложки] с каждым приемом пищи и на фоне повышенного потребления жидкости). Можно также принимать гидрофильные волокна подорожника с двумя стаканами воды. Однако чрезмерное потребление растительных волокон может вести к вздутию живота и диарее, так что дозу следует подбирать индивидуально. Явления метеоризма можно уменьшить за счет перехода на препараты синтетических пищевых волокон (например, метилцеллюлозы).

(Также см. Технический анализ technical review и Руководство guideline Американской гастроэнтерологической ассоциации (American Gastroenterological Association) по фармакологическому ведению синдрома раздражённого кишечника).

Лекарственная терапия назначается с целью устранения основных симптомов. Можно применять антихолинергические средства (например, гиосциамин 0,125 мг перорально за 30–60 мин до еды), обладающие антиспастическим действием.

У больных с СРК с преобладанием запоров (СРК-З), прийом активатора хлоридного канала любипростона 8 мкг или 24 мкг перорально 2 раза в день и агониста гуанилатциклазы С линаклотида 145 мкг или 290 мкг перорально 1 раз/день может быть полезным. Слабительные на основе полиэтиленгликоля не были хорошо изучены при СРК. Тем не менее, они показали свою эффективность для использования при хронических запорах, а также для подготовки кишечника к колоноскопии, и, таким образом, часто используются при СРК-З.

Пациентам с СРК с преобладанием диареи (СРК-Д) можно рекомендовать прием внутрь дифеноксилата в дозе 2,5–5 мг или лоперамида в дозе 2–4 мг перед приемами пищи. Дозу лоперамида следует подбирать таким образом, чтобы купировать диарею, не вызывая запор. Рифаксимин является антибиотиком, который, как было показано, облегчает симптомы вздутия живота и боли в животе и помогает уменьшить ослабление стула у пациентов с СРК-Д. Рекомендуемая доза рифаксимина при СРК-Д составляет 550 мг 3 раза/день перорально в течение 14 дней. Алосетрон –это антагонист рецетора 5-гидрокситриптамина (серотонина) 3 (5HT3), который может принести пользу женщинам с тяжелым СРК-Д, рефрактерным к другим препаратам. Применение алосетрона в США ограничено из-за описанной связи с развитием ишемического колита. Элюксадолин имеет смешанную активность к опиоидным рецепторам и показан для лечения СРК-Д.

Во многих случаяхприменение трициклических антидепрессантов (ТЦА) способствует уменьшению выраженности диареи, боли в животе, вздутия. Вероятнее всего, эти препараты уменьшают боль за счет подавления афферентных болевых импульсов из кишечника на уровне спинного мозга и коры головного мозга. ТЦА – вторичные амины (в частности, нортриптилин, дезипрамин) обычно лучше переносятся, чем препараты-предшественники – четвертичные амины (в частности, амитриптилин, имипрамин, доксепин), т. к. у первых менее выражено антихолинергическое, седативное антигистаминное действие и побочные эффекты, связанные с α-адренергической стимуляцией. Лечение следует начинать с очень низкой дозы ТЦА (например, дезипрамин от 10 до 25 мг 1 раз/день перед сном), увеличивая по мере необходимости до приблизительно 100-150 мг 1 раз/день.

СИОЗС иногда используется у пациентов с тревогой или аффективным расстройством, но исследования не показали значительного преимущества для пациентов с СРК, и они могут усугубить диарею.

Накопленные данные позволяют сделать предварительный вывод, что определенные пробиотики (в частности, Bifidobacterium infantis) способны облегчать проявления СРК, в особенности вздутие живота. Положительный эффект тех или иных пробиотиков не распространяется на весь вид бактерий, а присущ только определенным штаммам. Определенные ароматические масла (ветрогонные средства) у части пациентов помогают достичь расслабления гладкой мускулатуры и облегчают боль, связанную со спазмом. Среди средств этого типа наиболее часто применяется масло перечной мяты.

Когнитивно-поведенческая терапия, стандартные методы психотерапии, гипнотерапия могут быть эффективными в лечении части больных СРК.

Основные положения

СРК – это состояние рекуррентной боли или дискомфорта, которое сопровождается ≥2 из ниже перечисленных признаков: болью (дискомфорта) при дефекации, изменением частоты стула (диарея или запор), изменением консистенции каловых масс.

Этиология неясна, но, кажется, включает как психосоциальные, так и физиологические факторы.

Исключить более опасные заболевания при помощи анализов, особенно у пациентов с такими настораживающими признаками, как престарелый возраст, лихорадка, потеря веса, ректальное кровотечение или рвота.

К распространенным заболеваниям, которые по своим проявлениям могут напоминать СРК, относятся непереносимость лактозы, диарея, индуцированная лекраственными препаратами, постихолецистэктомическая диарея, передозировка слабительных, паразитозы (в частности, жиардиаз), эозинофильный гастрит или энтерит, микроскопический колит, избыточного бактериального роста тонкой кишки, целиакия спру, ранняя стадия воспалительных заболеваний кишечника.

Типичные тесты, которые следует рассмотреть, включат общий анализ крови, биохимический анализ (включающий печеночные тесты), серологические маркеры целиакии, исследование кала на яйца глист и паразиты (у пациентов с преобладанием диареи), оценку уровня тиреотропного гормона и кальция при преобладании запора, а также сигмоскопию гибким эндоскопом или колоноскопию.

Очень важны поддерживающие, понимающие и терапевтические отношения; прямая медикаментозная терапия, направленная на доминирующие симптомы.

Читайте также: