Лихорадка при инфаркте миокарда появляется

Немалую роль при этом играют и сопутствующие патологии кровообращения. Инфаркт чаще всего развивается в сердце (инфаркт миокарда). Возможна иная локализация, при которой имеет место инфаркт селезенки, инфаркт кишечника, инфаркт легкого. При этом тип ветвления кровеносного русла в органе определяет очертания инфаркта.

Симптоматика инфаркта

Если развивается инфаркт, симптомы напрямую зависят от его локализации, площади поражения и резервных возможностей каждого конкретного организма.

При развитии инфаркта сердца у пациента появляются характерные для данного состояния симптомы:

*болевые ощущения в груди, которые постепенно нарастают;

*появляется беспричинное беспокойство и чувство тревоги;

*головокружение (вплоть до обморока);

*кашель, одышка (в мокроте может присутствовать кровь);

*частый пульс, иногда – с нарушением ритмичности;

*усиливается потоотделение: пот липкий и холодный;

*на нижних конечностях появляются отеки.

Нередки случаи, когда первые признаки инфаркта могут быть слабовыраженными или же вовсе отсутствовать. Это очень опасно для жизни пациента. Если же развивается острый инфаркт, клиническая картина яркая, симптомы стремительно усиливаются, и это требует незамедлительного врачебного вмешательства.

При обширном инфаркте симптоматика нарастает достаточно быстро. Болезненные и неприятные ощущения в области грудины через несколько минут с момента возникновения становятся практически непрерывными. Они усиливаются чувством давления и сжимания. Боль при инфаркте иррадиирует в руку (локтевой и плечевой отдел), спину, а так же в челюсть.

Нередко человек даже не знает, что у него был инфаркт. Симптомы инфаркта, перенесенного на ногах (микроинфаркта) обычно смазаны и не нарушают основных функций организма. И лишь при очередном профилактическом обследовании пациент узнает о том, что у него имеет место данная патология. В этом случае врач разъясняет, как распознать инфаркт и что делать при первых его проявлениях.

Из других разновидностей данной патологии особенно грозным является инфаркт легкого, симптомы которого быстро прогрессируют. Орган перестает выполнять свою основную функцию (газообмен), что, в большинстве случаев, приводит к мгновенной смерти.

Причины инфаркта

Выделяют следующие причины инфаркта:

*возраст (для мужчин – 45 лет и более, для женщин – 50 лет и более);

*неуравновешенная психика пациента (постоянные депрессивные состояния, *невозможность противостоять стрессам);

*частые скачки артериального давления (гипертония);

*любовь к спиртному и никотину;

Сочетание же нескольких из перечисленных факторов многократно повышает риск развития такой патологии и тяжесть ее течения.

Что необходимо делать при первых признаках инфаркта

Первая помощь при инфаркте – срочный вызов бригады скорой помощи. В ожидании врачей больному необходимо обеспечить дополнительный и беспрепятственный доступ кислорода: расстегнуть стесняющую одежду и т.д. Уложить его нужно так, чтобы голова была выше нижних конечностей. Данное положение позволит немного разгрузить сердечную мышцу. Для этого так же можно прибегнуть к помощи горячих компрессов (ткань, смоченная в воде), которые прикладываются к ладоням.

Лечение

Пациенты с инфарктом в обязательном порядке подлежат госпитализации. Первые трое суток они проводят в реанимационном отделении. Далее – по показаниям.

Электрокардиограмма при инфаркте сердечной мышцы позволяет оценить состояние больного и скорректировать дальнейшую терапию.

Диагностированный инфаркт лечения требует незамедлительного. Из медикаментов показаны:

*анальгетики наркотической группы;

*лекарственные препараты, улучшающие метаболизм;

Для насыщения тканей кислородом при инфаркте назначают кислородные ингаляции.

*шунтирование коронарных сосудов сердца;

Однако ни одна из перечисленных методик не способна полностью восстановить прежнее строение в ткани, которая подверглась инфаркту.

Осложнения инфаркта

При несвоевременном оказании медицинской помощи последствия инфаркта приводят не только к тому, что процесс рубцевания пораженного участка затягивается во времени, но так же могут спровоцировать более серьезные нарушения, в результате которых сердце прекращает свою работу.

Серьезность осложнений при инфаркте так же зависит от локализации очага некроза. Если имеет место инфаркт задней стенки сердца, последствия проявляются в меньшей степени по сравнению с инфарктом, который распространяется на переднюю боковую стенку.

Все постинфарктные осложнения делятся на 4 группы:

*Нарушения сердечного ритма: мерцательная аритмия, экстрасистолия, фибрилляция желудочков.

*Остро развивающаяся аневризма.

*Острая сердечно-сосудистая недостаточность (разрыв сердечной мышцы, отек легкого, кардиогенный или аритмогенный шок).

Все они также требуют полноценного и своевременного лечения.

Реабилитация

После выписки из стационара больной должен понимать, что жизнь после инфаркта продолжается, однако ее стоит скорректировать таким образом, чтобы болезнь не вернулась.

Медикаментозное лечение после инфаркта проводится по индивидуально разработанной для каждого пациента схеме. В основном оно направлено на профилактику осложнений и на поддержание метаболических процессов в организме на нужном уровне.

Реабилитация после инфаркта включает в себя несколько обязательных блоков: лечебную гимнастику, диетотерапию, физическую активность (умеренную), психологическую адаптацию. Все эти мероприятия проводятся в комплексе под контролем медицинского работника. Это дает возможность внести (при необходимости) своевременные коррективы и добиться скорейшего восстановления после инфаркта функциональных параметров всех органов и систем. Постинфарктная терапия направлена на снижение риска рецидива и предупреждение нарушений в работе сердечной мышцы.

Особенности питания

Если говорить о диете после инфаркта, стоит отметить, что это не какое-то одноразовое мероприятие, а определенное изменение в питании, которое человек должен включить в свой постоянный образ жизни.

Для каждого периода болезни характерны определенные пищевые ограничения и предпочтения.

Далее, в период рубцевания, в рацион добавляют сухофрукты, орехи, мед, проросшие зерна пшеницы. Полезно пить отвар на основе шиповника. Нельзя: чай черный, кофе, сладости и сдобу, копчености, алкогольные напитки, консервированные и жирные продукты, соль. Калорийность – не более 1400 Ккал.

В реабилитационный период рекомендуется 5-7 разовое питание, с последним приемом пищи за 2 (не менее) часа до сна. Перед сном допускается 250 грамм кефира. Еда после инфаркта имеет свои исключения: острые приправы, продукты, способствующие повышению холестерина (икра, селезенка и печень, мозги, колбасы и другие полуфабрикаты). Так же не рекомендуются напитки с газами, черный хлеб, виноград (включая сок), яйца – в неделю не более трех штук. Обязательно употреблять морскую капусту, картофель, орехи, цитрусовые, свеклу, арбуз. Калорийность пищи, съеденной за день, повышается до 2000 Ккал.

Правильное питание после инфаркта обязательно включает и контроль количества выпитой жидкости. Примерный объем ее должен составлять 1,3-1,5 литров день (включая супы). Питание после инфаркта направлено на восстановление сил организма, в том числе его регенеративных способностей.

Инфаркт и инсульт: схожесть и различия

Чтобы понять, чем инфаркт отличается от инсульта, выясним, что собой представляет каждая из этих патологий.

Инфаркт – некроз участка органа, возникающий как следствие прекращения к нему притока крови. Причиной закупорки сосуда обычно является тромб.

Инсульт – патология, при которой кровоток нарушается в органах нервной системы. Обычно это головной мозг. Может проявляться тромбозом, кровоизлиянием или резким спазмом артерии. При этом страдают те функции организма, работа которых находится под контролем поврежденной области мозга. Первые признаки инсульта и инфаркта схожи. Это может стать причиной неправильной диагностики.

По мере развития патологического состояния симптомы инфаркта и инсульта различаются. Для инсульта характерен паралич тела (полный или частичный). При инфаркте миокарда цвет кожи лица пациента приобретает землистый оттенок, губы синеют, мочки ушей – чернеют (признаки того, что сердце перестает работать).

Схожесть этих двух болезней в том, что профилактика инсульта и инфаркта включает в себя одни и те же мероприятия.

Профилактические мероприятия

Профилактика инфаркта является особенно важной для той категории населения, которая находится в группе риска. В этом случае специалисты рекомендуют своевременно лечить заболевания (артериальную гипертонию и т.д.), приводящие к поражению сосудов и тромбообразованию, что и приводит к развитию инфаркта.

Немаловажную роль для нормальной работы сердечно-сосудистой системы играет отказ от всех вредных пристрастий, правильное питание, поддержание веса на максимально допустимом уровне, физическая активность. Пациенты после 45 лет, а так же те, кто страдает сахарным диабетом, должны регулярно контролировать содержание сахара в крови.

Инфаркт относится к патологиям, которые требуют обязательного безотлагательного лечения. Своевременное медицинское вмешательство поможет не допустить серьезных осложнений и избежать летального исхода.

Болезни сердца и сосудов занимают одно из первых мест среди причин смертности в мире. Инфаркт миокарда является наиболее опасным заболеванием, на фоне острого инфекционного процесса он часто возникает и развивается внезапно, оставаясь нераспознанным. Организация инфаркта миокарда (ИМ) является очень сложным, комплексным процессом, начиная с первых минут коронарной атаки и заканчивая формированием соединительнотканного рубца [1].

Лихорадка денге (ЛД) – вирусная трансмиссивная инфекция, протекающая с выраженной интоксикацией, лимфоаденопатией, гепатоспленомегалией, поражением суставов, позвоночника и, преимущественно, суставов нижних конечностей. На территории РФ все случаи заболевания являются завозимыми, а география в 96% случаев представлена странами Южной и Юго-Восточной Азии. По оценкам ВОЗ, ежегодно более 2,5 миллиарда человек подвергаются риску заражения ЛД, 50–100 миллионов заболевают, из них 500 тысяч – в тяжелой форме [2]. За последние 10-15 лет в мире значительно ухудшилась эпидемиологическая ситуация по заболеваемости лихорадкой денге. Более 70% больных регистрируется в Бирме, Индонезии, Таиланде и других странах Юго-Восточной Азии и западной части Тихого океана [3]. Применение комплекса клинико-эпидемиологических и лабораторно-диагностических исследований позволяет своевременно выявлять больных лихорадкой денге, что особенно актуально при развитии туристического бизнеса и доступности отдыха в азиатском регионе у россиян [4]. В нашей стране регистрируются только завозимые случаи, число которых растет с каждым годом: в 2010-2012 гг. – 71 случай, в 2013 году – 170, в 2014 году – 105 случаев, в 2015 году – 136, в 2016 году – 140 (по данным Роспотребнадзора). Наибольшее количество заболевших выявлено в гг. Москве, Санкт-Петербурге, в Новосибирской области и Хабаровском крае [5].

Традиционно в классификации выделяются три формы ЛД: классическая, геморрагическая и шоковый синдром денге [6]. В 2009 г. эксперты ВОЗ предложили классифицировать ЛД на нетяжелую и тяжелую [2]. Геморрагическая форма лихорадки денге развивается у лиц, перенесших классическую форму болезни. В генезе геморрагической формы лихорадки денге значительную роль играют иммунные комплексы, вызывая повреждение эпителия капилляров. Роль капиллярного русла в патогенезе ИМ в настоящее время широко обсуждается. Это связано, в первую очередь, с доказанной ролью сохраняющейся обструкции капилляров даже при восстановлении магистрального кровотока [1]. Трудности диагностики ЛД обусловлены недостатком необходимых знаний врачами первого звена клиники завозимых инфекционных заболеваний. Если исходить из этой концепции, то большую настороженность должны вызывать пациенты, ранее посещавшие эндемичные районы, даже при отсутствии в анамнезе лихорадочных состояний, ассоциированных с прошлыми поездками [7]. Кроме того, наличие хронической соматической патологии может приводить к более тяжелому течению любого инфекционного заболевания, в том числе и ЛД. Распознавание безболевой формы инфаркта миокарда на фоне экзотического тяжелого инфекционного заболевания является крайне сложным, если не учитывать в анамнезе наличия хронических сопутствующих заболеваний.

Целью исследования явился анализ клинического случая повторного инфаркта миокарда на фоне тяжелого инфекционного заболевания с геморрагическим синдромом.

Полученные результаты и их обсуждение. При эпидемическом анализе было установлено, что пациент вместе с женой посетил Таиланд. Отмечали при посещении зоопарков укусы обезьян и укусы комаров. Ранее пациент неоднократно посещал Таиланд по роду трудовой деятельности, после посещений отмечал периодически гриппоподобные заболевания, по поводу которых за медицинской помощью не обращался. В течение десяти лет больной страдал гипертонической болезнью, принимал гипотензивные препараты. Иногда после стрессовой нагрузки отмечал непродолжительные боли за грудиной, по поводу которых за медицинской помощью не обращался. Ежегодно проходил диспансеризацию по роду своей деятельности. Диагноз ишемической болезни сердца был установлен два года назад. Пациент вел малоподвижный образ жизни, злоупотреблял жирной пищей, статины не принимал. В июне 2017 года пациент прошел диспансеризацию, при которой проводилась ЭКГ, патологии не было выявлено. Заболевание началось 13.12.2017 г. в Пхукете, через неделю после приезда. Внезапно повысилась температура тела, появился озноб, боли в позвоночнике и крупных суставах, однократно отмечал жидкий стул, обратился к врачу в гостинице Таиланда, врач диагностировал грипп. Пациент самостоятельно принимал ципрофлоксацин, жаропонижающие препараты, 14.12.2017 г. заметил на голенях сыпь. 15.12.2017 г. появилась боль в эпигастрии, наросла головная боль, тошнота. 16.12.2017 г., по возвращении домой, вызвал бригаду скорой помощи. Был осмотрен врачом, поставлен диагноз: острая пневмония, геморрагический синдром, тяжелое течение, больной был доставлен в инфекционный стационар. Врач приемного покоя, осмотрев больного и собрав эпидемические данные, заподозрила лихорадку Денге. При поступлении пациент предъявлял жалобы на головную боль, сухой кашель, одышку, боль вверху живота, сыпь, резкую слабость. Состояние пациента было расценено как тяжелое, при осмотре на коже нижних конечностей была обильная петехиальная сыпь, при аускультации в легких выслушивалось ослабленное дыхание. Больной был направлен в отделение интенсивной терапии. Была назначена противовирусная, антибактериальная, дезинтоксикационная и патогенетическая терапия. В гемограмме от 16.12. 2017 г. эритроциты составили 4,24 · 10 12 , тромбоциты - 74 · 10 9 /л, лейкоциты - 4,2 · 10 9 /л, нейтрофилы - 82%, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) была 6 мм/час. Биохимическое исследование крови от 16.12. 2017 г. установило: АСТ 104,77 ед./л, АЛТ 117,75 ед./л, креатинкиназа МВ 34,5 ед./л, билирубин общий 10,13мкмоль/л. Проведена рентгенография органов грудной клетки 18.12.2017 г., диагностирована двусторонняя полисегментарная плевропневмония, малый гидроторакс справа, кардиомегалия 1 ст.

17.12 2017 г. методом ПЦР выделена РНК вируса лихорадки Денге 2 типа.

Ввиду сохраняющейся одышки проведена ЭКГ от 18.12. 2017 г., у пациента заподозрен острый инфаркт миокарда по задней и переднеперегородочной области и верхушке левого желудочка. В динамике в гемограмме усилилась тромбоцитопения. От 18.12.2017 г. данные анализа крови составили 82%, СОЭ - 23 мм/час. Проведено повторное биохимическое исследование крови: креатинфосфокиназа составила 1046 ед/л, креатиназа МВ - 96.0 ед./л, С-реактивный белок - 62.9 мг/л, АЛТ - 96.0 ед./л, АСТ - 78,0 ед/л, ПТИ - 75%, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) - 34 секунды. Самочувствие больного не соответствовало изменениям на ЭКГ, в связи с чем 20.12.2017 г. была проведена эхокардиография, при которой выявлены изменения в миокарде левого желудочка, дилатация ствола легочной артерии, трикуспидальная недостаточность второй степени, дилатация левого желудочка.

В инфекционном стационаре лихорадка сохранялась до пяти дней, одышка в покое и тошнота исчезли, кашель стал влажным. Боль в эпигастрии сохранялась до семи дней. В динамике в гемограмме тромбоцитопения исчезла, лейкоциты составили 8,3 · 10 9 /л, нейтрофилы - 39%, СОЭ - 30 мм/час.

После консультации кардиолога больной был переведен в кардиологическое отделение городской больницы с диагнозом: острый инфаркт миокарда левого желудочка. К моменту выписки из инфекционного стационара лихорадка исчезла, высыпания на коже конечностей угасли, боль в эпигастрии не повторялась. При поступлении в кардиологическое отделение 25.12.17 г. пациент предъявлял жалобы на слабость, одышку при физической нагрузке. Ангинозные боли и боли в грудной клетке отмечал периодически в течение трех недель. Кожные покровы были бледными, с участками гиперпигментации по всему телу. Отмечались отеки стоп, лица. В гемограмме от 26.12 эритроциты составили 4,2 · 10 12 , уровень тромбоцитов значительно увеличился и составил 354 * 10 9 , лейкоциты - 8,8 · 10 9 /л, СОЭ - 22 мм/час. Данные коагулограммы: нормализовалось АЧТВ до 34 секунд, протромбиновый индекс повысился до 100%, фибриноген составил 3,3 г/л. В биохимических показателях снизились уровни трансаминаз: АСТ до 47 ЕД/л, АЛТ до 83 ЕД/л, нормализовался уровень С- реактивного белка. Уровень ГГТП оставался высоким и составил 221 ед./л, а уровень КФК МВ снизился до 26 ед./л.

Проведенная повторно электрокардиография 25.12.17 г. выявила закономерную динамику повторного переднего острого инфаркта миокарда на фоне рубцовых изменений по передней и задней стенке левого желудочка. Учитывая перечисленные данные, пациент был переведен в отделение кардиореанимации и интенсивной терапии. Крупноочаговые изменения по передней и задней стенке левого желудочка при отрицательных маркерах некроза были расценены как перенесенный крупноочаговый распространенный передний инфаркт миокарда, произошедший в период с июня по декабрь 2017 года. В стационаре у пациента был верифицирован повторный не-Q-мелкоочаговый инфаркт миокарда, осложненный развитием двусторонней интерстициальной пневмонии, двустороннего гидроторакса. 27.12.17 г. больному была проведена коронарография. На видеограмме установлен правый тип кровоснабжения. Выявлен стеноз в среднем отделе передней межжелудочковой артерии до 90%, в огибающей артерии в среднем отделе выявлена окклюзия на протяжении 3 см, дистальнее с контрастированием по внутрисистемным коллатералям. В правой коронарной артерии выявлена неровность контура. Была проведена коронарная ангиопластика со стентированием передней межжелудочковой артерии. При контрольном контрастировании целевой стеноз был устранен. Решено было выполнить попытку реканализации окклюзии огибающей артерии, однако баллон в окклюзию завести не удалось, поэтому, учитывая малый диаметр артерии 2.0 мм, хронический характер окклюзии, от дальнейших попыток ангиопластики огибающей артерии решено было отказаться. Через сутки нахождения в отделении кардиореанимации больной был переведен в отделение, где ему проводилось консервативное лечение. При назначении стандартной двойной дезагрегантной терапии было учтено разрешение геморрагического синдрома, повышение уровня тромбоцитов до нормы. Пациенту назначены ацетилсалициловая кислота, клопидогрель. Продолжена терапия конкором, розувастатином, спироналактоном, панангином. На фоне проводимой терапии состояние больного улучшилось, ангинозные боли и боли в грудной клетке не повторялись, сердечная и дыхательная недостаточность не нарастали. Одышки в покое не было, однако сохранялась одышка при умеренной физической нагрузке. На эхоэлектрокардиограмме (ЭХО КГ) в контроле определялись зоны гипокинезии, акинезии по передней стенке и передней перегородочной области левого желудочка. Сократительная функция миокарда была снижена. Диастолическая функция была по первому типу, аорта - умеренно уплотнена. При дальнейшем при компьютерной томографии 6.01.17 г. в теле левого надпочечника обнаружено новообразование, что потребовало дальнейшего обследования. Также были выявлены признаки лимфоаденопатии внутригрудных лимфоузлов. Обнаружен индуцированный очаг в сегменте S₂ левого легкого. Проведено холтер-мониторирование от 09.01.18 г. За время обследования наблюдался синусовый ритм, наджелудочковая экстрасистолия (всего 8), одиночная полиморфная желудочковая экстрасистолия (всего 3). Проведена оценка ишемических изменений на фоне исходных данных, значимых изменений сегмента ST не выявлено. Интервал QT удлинен в ночное время. Пациент был выписан в удовлетворительном состоянии с заключительным диагнозом ИБС (ишемическая болезнь сердца), не-Q-повторный мелкоочаговый острый инфаркт миокарда от 16.12.17 г. тип 1, постинфарктный кардиосклероз (острый инфаркт миокарда по передней стенке левого желудочка и задней стенке левого желудочка неизвестной давности). Проведена коронарография 27.12.17 г. и коронарная ангиопластика со стентированием межжелудочковой артерии.

Диагностированы ишемическая кардиопатия (фракция выброса 49% по Симпсону), хроническая сердечная недостаточность (ХСН) 2А, функциональный класс 2. Лихорадка Денге 2 типа с геморрагическим синдромом, формированием двусторонней пневмонии, двустороннего малого гидроторакса. Дыхательная недостаточность (ДН) 0.

Данный клинический случай представляет профессиональный интерес, поскольку лихорадка Денге - редкое заболевание, нехарактерное для жителей РФ, а особенно северного региона. Развитие геморрагического синдрома при инфекционном заболевании влияет на течение инфаркта миокарда. Течение такого инфаркта не является типичным. У пациента при нашем клиническом наблюдении отмечались периодически возникающие боли в эпигастрии и однократный жидкий стул, которые были расценены врачами как проявление инфекционного заболевания. Учитывая дальнейшее течение болезни, вышеперечисленные симптомы можно расценить как клинические признаки инфаркта задней стенки левого желудочка. При анализе научных работ особого внимания заслуживает атипичное течение инфаркта миокарда, в частности его абдоминальная форма, которая встречается в 1,8-2,5% случаев и сопровождается клинической симптоматикой острых заболеваний органов брюшной полости. При абдоминальной форме инфаркта миокарда наиболее часто происходит трансмуральное поражение задней либо нижне-диафрагмальной стенки миокарда [8]. Следует отметить, что болевой синдром может быть следствием как абдоминальной патологии, так и иррадиации при патологии других органов, в том числе и сердца. Дифференциальная диагностика между кардиогенными болями и острыми заболеваниями брюшной полости весьма затруднительна [8; 9].

Лечение пациента с инфарктом миокарда после инфекционного заболевания с геморрагическим синдромом представляет сложности. Клиническое наблюдение показывает, что тромболитическая терапия, являясь золотым стандартом терапии пациентов с инфарктом миокарда и элевацией сегмента ST, может способствовать увеличению числа разрывов сердца. Предиктором надвигающегося разрыва является появление идиовентрикулярного ритма. Если в течение ближайших 1,5-2 часов возможно проведение первичного чрескожного коронарного вмешательства, то следует предпочесть баллонную ангиопластику и стентирование коронарных артерий [8; 9]. Таким образом, хронические фоновые заболевания могут рассматриваться как факторы, способствующие тяжелому течению ЛД [10]. В нашем клиническом наблюдении оказалось, что на фоне лихорадки Денге у пациента развился повторный инфаркт миокарда. О перенесенном трансмуральном первичном перенесенном инфаркте сам больной даже не подозревал. На момент установления диагноза у пациента был геморрагический синдром с выраженной тромбоцитопенией, поэтому от тромболитической терапии пришлось отказаться. Так как был разгар инфекционного заболевания, с сопутствующей пневмонией и пневмотораксом, инвазивные методы лечения стеноза коронарных сосудов были невозможны. Полноценная инфузионная терапия была невозможна из-за риска развития острой сердечной недостаточности [11]. Была выбрана выжидательная тактика, которая себя оправдала. После разрешения геморрагического синдрома больной был переведен в кардиореанимацию. Ему было проведено стентирование коронарных сосудов, после чего назначена двойная дезагрегантная терапия. В дальнейшем отмечалась стойкая положительная динамика, о чем свидетельствовало полное восстановление функции сердца с отсутствием ангинозных болей, исчезновение одышки. В удовлетворительном состоянии больной был выписан домой 11.01.18 г. В дальнейшем пациент наблюдался в сердечно-сосудистом центре, где ему была продолжена дезагрегантная терапия. В настоящее время состояние пациента удовлетворительное, активных жалоб не предъявляет, получает терапию. Сочетание двух заболеваний (ЛД и инфаркта миокарда) привело к значительным трудностям в постановке диагноза и лечении данного пациента.

Таким образом, клиническое наблюдение повторного инфаркта миокарда на фоне лихорадки денге свидетельствует о целесообразности выжидательной тактики ведения больного в период разгара инфекционного заболевания с повреждением сосудов и раннем применении стандартной двукомпонентной дезагрегантной терапии с кардиохирургическим вмешательством в периоде ранней реконвалесценции этой инфекции.

Инфаркт миокарда – госпитальная форма ишемической болезни сердца

ИНФАРКТ МИОКАРДА — заболевание, обусловленное некрозом участка сердечной мышцы вследствие острой ишемии, чаще всего связанной с закупоркой какой-либо ветви венечных (коронарных) артерий сердца тромбом; форма ишемической болезни сердца. В ряде случаев инфаркт миокарда развивается вследствие спазма венечной артерии, закупорки ее эмболом, атеросклеротической бляшкой при кровоизлиянии в ее основание. Наиболее часто инфаркт миокарда наблюдается у больных с атеросклерозом коронарных артерий.

К л и н и ч е с к и е с и м п т о м ы и т е ч е н и е. Острому инфаркту миокарда обычно предшествует стенокардия разной длительности течения, которая незадолго до развития инфаркта часто приобретает прогрессирующий характер: приступы ее учащаются, возрастает их продолжительность, они плохо купируются нитроглицерином. В ряде случаев инфаркт миокарда развивается внезапно у больных без клинически проявлявшегося заболевания сердца. Однако тщательный расспрос нередко позволяет и в подобных случаях установить, что за несколько дней до этого самочувствие больного ухудшилось: отмечались быстрая утомляемость, слабость, снизилось настроение, возникли неопределенные неприятные ощущения в грудной клетке.

Типичные проявления инфаркта миокарда — ощущение сильного сдавления или боли за грудиной либо несколько левее или правее от нее. Боль чаще всего сжимающая, давящая, раздирающая (чувство кола в груди), иногда жгучая. Характерна иррадиация боли в левые надплечье, плечо, руку, реже в шею и нижнюю челюсть, иногда в правую половину плечевого пояса, в межлопаточное пространство. Сравнительно редко (преимущественно при инфаркте задней стенки левого желудочка) боль локализуется в эпигастральной области — гастралгический вариант инфаркта миокарда. В отличие от стенокардии боль при инфаркте миокарда продолжается более получаса, обычно несколько часов, а в случае присоединения перикардита — несколько дней. Принятый нитроглицерин приносит лишь незначительное и кратковременное облегчение. Многие больные отмечают, что боль за грудиной ограничивает глубокий вдох, однако усиление боли при глубоком дыхании не характерно для инфаркта миокарда (если он не осложнен перикардитом) и заставляет предполагать другую причину боли. Иногда ведущим симптомом может быть одышка при слабовыраженной боли или ее отсутствии. Независимо от того, насколько выражены болевые ощущения, часто отмечаются резкая слабость и холодный пот. Нередко в острой стадии инфаркта миокарда у больных наблюдаются тошнота, рвота, икота, вздутие живота, имеющие рефлекторный характер. В некоторых случаях инфаркт миокарда протекает практически бессимптомно.

Лицо больного в период боли имеет страдальческий вид, кожа обычные бледная, иногда с цианотичным оттенком. Кисти, стопы, а нередко и весь кожный покров холодные и влажные. Дыхание учащенное и нередко поверхностное. АД в момент возникновения боли может повышаться, но вскоре падает до необычно низкого для больного уровня. Выявляется мягкий и частый (иногда, напротив, очень редкий) пульс слабого наполнения. Тоны сердца ослаблены, иногда над верхушкой сердца и в четвертом межреберье слева от грудины выслушивается во время диастолы дополнительный третий тон (диастолический ритм галопа). У большинства больных можно выявить различные аритмии сердца. При неосложненном инфаркте миокарда возникновение шумов сердца незакономерно; у некоторых больных над верхушкой сердца определяется слабый систолический шум. Внезапное появление выраженного шума характерно для осложненного инфаркта миокарда (аневризма, разрыв перегородки, инфаркт сосочковой мышцы и др.). На 2 —5-й день болезни примерно у четверти больных над передней поверхностью сердца появляется шум трения перикарда вследствие развития фибринозного перикардита. Через несколько часов от начала заболевания повышается температура тела (редко превышая 38,5 °С), нормализующаяся обычно в течение последующих 5 дней.

Инфаркт миокарда может начинаться или сочетаться с картиной острой мозговой сосудистой катастрофы, спутанностью сознания, расстройствами речи (церебральная форма). В основе церебральной симптоматики лежат нарушения мозгового кровообращения вследствие уменьшения сердечного выброса и спазма сосудов мозга.

Клиническое течение инфаркта миокарда крайне разнообразно. Одни больные переносят его на ногах, у других он протекает хотя и с типичной клинической симптоматикой, но без серьезных осложнений, в ряде случаев — как тяжелое длительное заболевание с опасными осложнениями, которое может привести к смертельному исходу. У некоторых больных в результате инфаркта миокарда наступает внезапная смерть.

О с л о ж н е н и я. Наиболее грозными осложнениями в остром пери- оде инфаркта миокарда являются кардиогенный шок, острая сердечная не-достаточность, проявляющаяся как сердечная астма, отек легких, разрыв некротизировашюй стенки желудочка сердца.

Кардиогенный шок обусловлен снижением сократительной способности миокарда и проявляется резким падением АД (систолическое — ниже 90 мм рт. ст.) и симптомами тяжелых расстройств периферического кровообращения. Характерен внешний вид больного: кожа бледная с серовато-синюшным оттенком, черты лица заострены, лицо покрыто холодным липким потом, подкожные вены спадаются и их нельзя различить при осмотре. Руки и ноги больного холодные на ощупь. Пульс нитевидный. Тоны сердца глухие, на верхушке сердца II тон громче первого. Моча не отделяется или почти не отделяется. Больной вначале заторможен, позже впадает в бессознательное состояние.

Сердечная астма и отек легких — проявления острой левожелудочковой сердечной недостаточности, которая чаще всего также обусловлена снижением сократительной функции миокарда пораженного левого желудочка, а в некоторых случаях связана с острой митральной недостаточностью вследствие инфаркта сосочковой мышцы. В ряде случаев, особенно у больных пожилого возраста, болевой синдром отсутствует или выражен незначительно, и основным проявлением инфаркта миокарда становится приступ удушья — астматический вариант заболевания. Характерна нарастающая одышка, переходящая в удушье, больной вынужденно занимает возвышенное положение, появляется кашель (сначала сухой, затем со все более обильной пенистой, нередко розовой мокротой), прослушиваются влажные хрипы вначале над отдельными участками легких (преимущественно мелкопузырчатые), затем, по мере развития отека легких, они становятся обильными средне- и крупнопузырчатыми, слышимыми на расстоянии. Больной стремится принять сидячее положение (ортопиоэ); в дыхательном акте начинают принимать участие не только межреберные мышцы и мышцы живота, но и мимическая мускулатура лица (раздуваются крылья носа, больной глотает воздух открытым ртом). Границы сердца расширены влево, АД чаще повышено (если удушье сопровождается коллапсом, — прогноз неблагоприятный), определяется тахикардия. Тоны сердца глухие, может выслушиваться ритм галопа. Разрыв стенки желудочка и связанная с ним тампонада сердца в подавляющем большинстве случаев приводят к смерти в течение нескольких минут.

Нарушения ритма и проводимости сердца при инфаркте миокарда крайне разнообразны. Чаще наблюдается желудочковая экстрасистолия различной тяжести, которая может переходить в желудочковую тахикардию и фибрилляцию желудочков. Реже регистрируются предсердные нарушения ритма: экстрасистолия, пароксизмальиая тахикардия, мерцательная аритмия. Предсердные аритмии в отличие от желудочковых, как правило, не опасны для жизни. Среди нарушений проводимости, связанных с некрозом в области проводящих путей сердца, наибольшую опасность представляет предсердно-желудочковая блокада. При аритмическом варианте инфаркта миокарда нарушения ритма — единственное его клиническое проявление.

Нередким о с л о ж н е н и е м обширного инфаркта, особенно локализующегося в передней стенке левого желудочка, является аневризма сердца, развитие которой способствует возникновению аритмий и сердечной недостаточности.

Пристеночный тромбоз полостей сердца может стать причиной эмболии артерий, снабжающих кровью внутренние органы (головной мозг, почки, селезенку и др.) и конечности.

Д и а г н о з инфаркта миокарда ставится на основании наличия как минимум двух из трех основных критериев: 1) длительный приступ боли в грудной клетке; 2) изменения ЭКГ, характерные для ишемии или некроза миокарда; 3) повышение активности ферментов крови.

Таким образом, в подавляющем большинстве случаев правильный диагноз может быть поставлен на догоспитальном этапе на основании клиники и ЭКГ.

Особая роль в диагностике инфаркта миокарда принадлежит электрокардиографии. По изменениям ЭКГ можно определить локализацию инфаркта, его обширность и глубину — крупноочаговый, мелкоочаговый, трансмуральный (сквозной) или интрамуральный (лежащий в толще миокарда), иногда также давность (в первые недели) и ряд других особенностей.

Для уточнения величины и локализации инфаркта миокарда применяют также эхокардиографию и радионуклидные методы исследования. Биохимические сдвиги в крови возникают на 2 —3-й день болезни и не могут служить основанием для ранней диагностики.

Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й д и а г н о з при нетипичной клинической картине инфаркта миокарда проводят с тромбоэмболией легочных артерий, расслаивающей аневризмой аорты, плевритом, спонтанным пневмотораксом. Дифференциальный диагноз может представлять сложности при гастралгическом варианте инфаркта, когда нередко у больных ошибочно распознают прободную язву желудка, острый холецистит, панкреатит. Диагностические трудности усугубляются тем, что у пожилых людей ряд острых заболеваний органов брюшной полости может сочетаться с рефлекторной стенокардией. В таких случаях диагностике способствуют тщательно собранный анамнез и правильное обследование больного. Значение дифференциального диагноза обусловлено различиями в тактике ведения больных и характере неотложной помощи. Если при острых хирургических заболеваниях брюшной полости применение наркотических анальгетиков до осмотра хирургом недопустимо, то при инфаркте миокарда, протекающем с болями в эпигастральной области, применяется та же терапия, что и при болях с загрудинной локализацией.

При перикардите интенсивная длительная боль в верхней половине грудной клетки нередко связана с дыхательными движениями и положением тела, сочетается с лихорадкой. При объективном исследовании может выслушиваться шум трения перикарда.

Л е ч е н и е. Если повторный прием нитроглицерина не снижает боль вводят наркотические анальгетики. При выраженном удушье больному следует придать полусидячее положение с опущенными ногами (при низком АД только несколько приподнимают головной конец кровати), дать вдыхать кислород через марлю, смоченную 70% этиловым спиртом. Независимо от того, удалось ли снять боль полностью или частично, всем больным инфарктом миокарда показана экстренная госпитализация. Больного переносят в транспортное средство на носилках. В домах с узкими лестницами можно перенести больного на прочном стуле, несколько запрокинутом назад. В стационар больного транспортируют в положении лежа: при наличии признаков левожелудочковой недостаточности (удушье, клокочущее дыхание) головной конец носилок нужно приподнять, дать, больному вдыхать пары спирта с кислородом.

Больных острым инфарктом миокарда по возможности госпитализируют в специальные палаты (блоки) интенсивной терапии, оборудованные аппаратурой, позволяющей вести мониторное наблюдение — постоянно контролировать ЭКГ и другие показатели кровообращения.

В стационаре, если с момента развития инфаркта прошло не более 6 ч, при отсутствии противопоказаний начинают лечение, направленное на растворение тромба в коронарной артерии или на предупреждение прогрессирования тромбоза.

С целью приостановки распространения некроза миокарда назначают капельное внутривенное введение нитроглицерина (уменьшает нагрузку на сердце), прием анаприлина и других средств, снижающих потребность миокарда в кислороде.

Хирургическое лечение показано, если после растворения тромба на аигиограммах выявлен стеноз крупной ветви коронарной артерии. Применяется операция расширения суженного участка артерии с помощью специального катетера, на конце которого укреплен баллон, способный расправляться (но не растягиваться), когда в него нагнетают жидкость под давлением.

Особое значение в сохранении жизни больного имеет своевременно начатое и достаточно энергичное лечение осложнений инфаркта миокарда.

Р е ж и м больного инфарктом миокарда зависит от размеров очага или очагов (если их несколько) поражения сердечной мышцы и времени, прошедшего с начала заболевания. При мелкоочаговом инфаркте нестрогий постельный режим назначают на 1—2 дня. Если врач убеждается, что тенденция к расширению или рецидивированию инфаркта отсутствует, больного переводят в палату, а через неделю ему разрешают двигаться в пределах отделения с постепенной дальнейшей активизацией. При неосложненном трансмуральном инфаркте больного обычно начинают сажать в постели с помощью медсестры или методиста ЛФК на 7-й день заболевания, разрешают ему ходить по палате на 14-й день; выписывают из стационара примерно через 28 — 30 дней с начала заболевания.

П и т а н и е больного в первые дни заболевания включает легкоусвояемую пищу (соки, кисели, суфле, яйца всмятку, кефир). Исключаются продукты, вызывающие повышенное газообразование в кишечнике. С 4-го дня заболевания диету постепенно расширяют и к концу недели переходят на диету N° 10.

В системе реабилитации больных важная роль принадлежит лечебной физкультуре. Она способствует стимуляции вспомогательных механизмов кровообращения, облегчающих работу сердца, тренировке сократительной функции ослабленной сердечной мышцы и аппарата регуляции системной гемодинамики. Под влиянием лечебной физкультуры умеренно активизируется дыхание, повышается тонус нервной системы, улучшается функция желудочно-кишечного тракта, что особенно важно в период пребывания больного на постельном режиме.

У х о д за б о л ь н ы м острым инфарктом миокарда, особенно в первые дни заболевания, когда больной находится на строгом постельном режиме, должен обеспечивать исключение недопустимых для больного физических и эмоциональных перенапряжений. В этот период кормить больного, как правило, должна медсестра, хотя при настойчивом желании больного с разрешения врача он может есть самостоятельно, особенно если койка снабжена надкроватным столиком. В первые дни болезни медсестра ежедневно умывает больного, в дальнейшем, когда больному разрешают сидеть, помогает ему умываться. Если пребывание больного на постельном режиме затягивается из-за осложнений, необходимо ежедневно поворачивать больного в постели, протирать его кожу камфорным спиртом, туалетной водой или одеколоном. В первые 2 — 3 дня заболевания больному не разрешают самостоятельно бриться.

Важное значение имеет регулирование физиологических отправлений. Как правило, у больных в первые дни развивается запор, для ликвидации которого применяют несолевые слабительные средства (крушина, александрийский лист, вазелиновое или растительное масло). Нередко приходится очищать кишечник с помощью клизмы. При длительном отсутствии стула может возникнуть необходимость в пальцевом разрушении в прямой кишке каловой пробки. Иногда врач разрешает больным, которые не могут опорожнить кишечник лежа в постели, пересаживаться с этой целью на прикроватный, стульчак уже со 2 —3-го дня болезни (в случаях, когда усилия больного, затрачиваемые на опорожнение кишечника в постели значительно превышают усилия, необходимые для пересадки на стульчак при помощи медсестры). Необходимо, чтобы стул у больного был не реже одного раза в 2 суток. Натуживание при дефекации может приводить к рецидивироваиию болевых приступов и даже к внезапной смерти больного.

При задержке у больного мочи врач устанавливает ее причину. При необходимости мочевой пузырь опорожняют через мочевой катетер, в ряде случаев катетер оставляют в мочевых путях на 1—2 дня, после чего больному разрешают самостоятельно опорожнять мочевой пузырь. Если больной опорожняет мочевой пузырь стоя, то медсестра должна помочь ему встать с постели при минимальной нагрузке: сначала его нужно повернуть на правый бок, попросить согнуть ноги; затем опускают ноги лежащего больного, после чего помогают ему сесть в постели, а после 2 — 3 мин отдыха — встать. Во время мочеиспускания больного нужно поддерживать.

Р е а б и л и т а ц и я (восстановительная терапия) больных начинается уже в стационаре. Она направлена на восстановление, по возможности, полноценного общефизического и психического состояния больного. Разрешение больному есть и бриться самостоятельно относится к числу реабилитационных мер: большинство больных, получив такое разрешение, считают, что они уже начали поправляться. К реабилитационным мероприятиям относится своевременное расширение режима, назначение лечебной физкультуры. К концу пребывания в стационаре больной осваивает ходьбу на 1,5 — 2 км и 2 пролета лестницы. Психологически полезна доверительная беседа с больным о других больных, лежавших в стационаре с таким же заболеванием, а теперь ведущих полноценную трудовую деятельность и нормальную семейную жизнь.

П р о г н о з зависит от обширности инфаркта, а также от наличия и характера осложнений в остром и последующих периодах. При неосложненном и не очень обширном или мелкоочаговом инфаркте миокарда прогноз в отношении жизни и восстановления трудоспособности обычно благоприятный. Он значительно хуже при обширном инфаркте (особенно с острой аневризмой левого желудочка), а также при осложнениях — тяжелых нарушений ритма сердца и проводимости, сердечной недостаточности. Практически полное выздоровление наблюдается иногда только при мелкоочаговом, реже интрамуральном и очень редко — при небольшом по площади поражения трансмуральном инфаркте миокарда, протекавшем без осложнений. В остальных случаях выздоровление по тем или иным причинам расценивается как частичное, поскольку наличие постинфарктного рубца предрасполагает к нарушениям ритма сердца и постепенному развитию сердечной недостаточности, особенно если инфаркт миокарда осложнен аневризмой сердца.

П р о ф и л а к т и к а сводится к борьбе с факторами риска развития атеросклероза, к медикаментозному или хирургическому лечению ишемической болезни сердца и болезней, сопровождающихся повышением АД, к своевременной госпитализации больных с участившимися, удлинившимися и ставшими устойчивыми к действию нитроглицерина приступами стенокардии.