Лечение пневмоний вызванных гемофильной палочкой

Этиология внебольничной пневмонии непосредственно связано с нормальной микрофлорой, колонизующей верхние отделы дыхательных путей. Из многочисленных микроорганизмов лишь некоторые, обладающие повышенной вирулентностью, способны при попадании в нижние отделы дыхательных путей вызывать воспалительную реакцию. Такими типичными возбудителями внебольничной пневмонии являются:

• Streptococcus pneumoniae (30-50% случаев заболевания)
• Haemophilus influenzae (10-20%).

Определенное значение в этиологии внебольничной пневмонии имеют атипичные микроорганизмы, на долю которых в сумме приходится от 8 до 25% случаев заболевания, хотя точно установить их этиологическую значимость в настоящее время сложно:

• Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae
• Mycoplasma pneumoniae
• Legionella pneumophila.

К типичным, но редким (3-5%) возбудителям внебольничной пневмонии относятся:

• Staphylococcus aureus
• Klebsiella pneumoniae, реже - другие энтеробактерии.

В очень редких случаях в качестве этиологических агентов внебольничной пневмонии могут быть Pseudomonas aeruginosa (у больных муковисцидозом, бронхоэктазами), Pneumocystis carinii (у ВИЧ-инфицированных, пациентов с другими формами иммунодефицита).

Ниже представлена краткая характеристика наиболее значимых возбудителей внебольничной пневмонии. Антимикробная активность антибактериальных препаратов в отношении возбудителей внебольничной пневмонии приведена в таблице 1.

Streptococcus pneumoniae - самый частый возбудитель внебольничной пневмонии у лиц всех возрастных групп. Важной проблемой в настоящее время является распространение среди пневмококков штаммов со сниженной чувствительностью к пенициллину. В некоторых странах частота устойчивости пневмококков к пенициллину может достигать 60%.

Таблица 1. Природная активность in vitro антибактериальных препаратов и приобретенная резистентность возбудителей внебольничной пневмонии

Антибиотики	S.pneumoniae	H.influenzae	Mycoplasma Chlamydia	Legionella spp.	S.aureus	Klebsiella spp.
Бензилпенициллин	++/r	0	0	0	++/R	0
Ампициллин, амоксициллин	++/r	++/r	0	0	++/R	+/R
Амоксициллин/клавуланат	++/r	++/0	0	0	++/0	+/r
Цефазолин	+/r	0	0	0	+/0	0
Цефуроксим	+/r	+/0	0	0	+/0	+/r
Цефотаксим, цефтриаксон	++/r	++/0	0	0	+/0	++/r
Цефепим	++/0	++/0	0	0	++/0	++/0
Карбапенемы	++/0	++/0	0	0	++/0	++/0
Макролиды	++/r	+/r	++/0	++/0	+/r	0
Кетолиды	++/0	+/r	++/0	++/0	+/0	0
Доксициклин	+/R	+/r	++/0	++/0	+/r	+/r
Ко-тримоксазол	+/R	+/R	0	0	+/r	+/R
Ципрофлоксацин, офлоксацин	+/r	++/0	+/0	++/0	+/r	++/0
Левофлоксацин, моксифлоксацин	++/0	++/0	++/0	++/0	++/0	++/0

Природная антимикробная активность:

0 - отсутствует или незначительна ( 20%). Макролиды характеризуются умеренной активностью in vitro против H.influenzae, причем их концентрации в крови и тканях легких не достигают терапевтических значений для этого возбудителя. Применение макролидов при бронхолегочных инфекциях, вызванных гемофильной палочкой, сопровождается клиническим эффектом, но уровень эрадикации возбудителя невысокий.

Определенное значение в этиологии внебольничной пневмонии имеют также два других атипичных микроорганизма, характеризующихся более высокой патогенностью и особыми биологическими свойствами - Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae. Точный вклад этих микроорганизмов в этиологическую структуру внебольничной пневмонии определить сложно из-за отсутствия адекватных диагностических методов, однако по данным крупных эпидемиологическим исследований на их долю приходится от 8 до 30% случаев заболевания. В отношении этих микроорганизмов клинически не эффективны все бета-лактамные антибиотики. Наибольшей природной активностью обладают макролиды и тетрациклины, несколько менее активны ранние фторхинолоны; новые фторхинолоны характеризуются высокой активностью. Достоверных данных о приобретенной устойчивости этих микроорганизмов к макролидам, тетрациклинам и фторхинолонам не получено.

Mycoplasma pneumoniae - микроорганизм, лишенный внешней мембраны, что обусловливает его природную устойчивость к бета-лактамным антибиотикам. Этот микроорганизм вызывает внебольничную пневмонию у 10-30% больных, преимущественно у лиц моложе 35 лет. Для биологии микоплазмы характерна тесная связь с мембраной эукариотических клеток (мембранотропный патоген), возможна внутриклеточная локализация. Микаполазменные пневмонии обычно характеризуются нетяжелым течением.

Средствами выбора для лечения пневмоний, вызванных M.pneumoniae, являются макролиды и доксициклин. Возможно применение новых фторхинолонов - левофлоксацина, моксифлоксацина, гатифлоксацина.

Chlamydophila (Сhlamydia) pneumoniae - микроорганизм, характеризующийся исключительно внутриклеточной локализацией и близким по структуре к грамотрицательным бактериям; вызывает пневмонию в 2-8% случаев, как правило, не тяжелого течения, хотя в редких случаях, особенно у пожилых, может приводить к тяжелому течению заболевания. В последнее время накапливаются данные о частом выделении этого микроорганизма в ассоциации с другими типичными возбудителями.

Средствами выбора для лечения пневмоний, вызванных С.pneumoniae, являются макролиды и доксициклин. Также высокоэффективны новые фторхинолоны - левофлоксацина, моксифлоксацина, гатифлоксацина.

Legionella spp. - грамотрицательный микроорганизм с преимущественно внутриклеточной локализацией, не растет на обычных питательных средах. Легионеллезная пневмония, чаще всего вызываемая L.pneumophila, обычно характеризуется тяжелым течением.

Препаратом выбора для лечения легионеллезной пневмонии является эритромицин. По всей вероятности, равными ему по эффективности могут быть другие макролидные антибиотики, однако данные по их клинической эффективности ограничены за исключением кларитромицина и азитромицина. Legionella spp. высокочувствительны in vitro к рифампицину. Имеются данные, обосновывающие включение рифампицина в терапию легионеллезной пневмонии в комбинации с макролидами.

Высокоэффективными препаратами при лечении легионеллезной пневмонии также являются ранние и новые фторхинолоны.

Staphylococcus aureus - нечастый возбудитель внебольничной пневмонии, однако его значение возрастает у лиц пожилого возраста, наркоманов, лиц, злоупотребляющих алкоголем, после перенесенного гриппа. Препаратами выбора при стафилококковых пневмониях являются оксациллин, также активны амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины, фторхинолоны.

Klebsiella pneumoniae и другие Enterobacteriaceae - редкие возбудители внебольничной пневмонии (менее 5%), имеют этиологическое значение лишь у некоторых категорий пациентов (пожилой возраст, сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, цирроз печени). Наиболее высокой природной активностью в отношении этих возбудителей обладают цефалоспорины III-IV поколений, карбапенемы, фторхинолоны. Препаратами выбора для лечения внебольничных пневмоний, вызванных энтеробактериями, являются цефалоспорины III поколения.

Для некоторых микроорганизмов нехарактерно развитие бронхолегочного воспаления. Их выделение из мокроты, скорее всего, свидетельствует о контаминации материала флорой верхних дыхательных путей, а не об этиологической значимости этих микробов. К таким микроорганизмам относятся:

• Streptococcus viridans
• Staphylococcus epidermidis и другие коагулазонегативные стафилококки
• Enterococcus spp.
• Neisseria spp.
• Candida spp.

Этиологическая структура внебольничной пневмонии может различаться в зависимости от возраста больных, тяжести заболевания и наличия сопутствующей патологии. В таблице 2 приведена этиологическая структура внебольничной пневмонии в зависимости от тяжести заболевания (амбулаторные больные, госпитализированные больные, пациенты, требующие лечения в ОРИТ).

Таблица 2. Этиология внебольничной пневмонии в зависимости от тяжести заболевания (в %)
[Mandell L. с соавт., 2000]

Микроорганизмы	Амбулаторные пациенты	Госпитализированные пациенты
		В терапевтическое отделение	В ОРИТ
Streptococcus pneumoniae	5	17,3	21
Haemophilus influenzae	2,3	6,6	-
Staphylococcus aureus	-	2,7	7,4
Mycoplasma pneumoniae	24	13,7	-
Chlamydia pneumoniae	10,1	-
Legionella pneumophila	-	1,3	5,8
Анаэробные грамотрицательные	-	4,1	8,1
Этиология не уточнена	48	Нет данных	36,6

У госпитализированных пациентов в терапевтическое отделение в этиологии пневмонии преобладают пневмококки, на долю микоплазмы и хламидий в сумме приходится около 25%. Последние микроорганизмы не имеют существенного значения в этиологии тяжелой пневмонии, требующей лечения в ОРИТ, зато возрастает значение легионеллы и других микробов - золотистого стафилококка, грамотрицательных бактерий. Летальность при внебольничной пневмонии в зависимости от возбудителя представлена в табл. 3.

Наиболее высокая летальность наблюдается при внебольничной пневмонии, вызванной S.pneumoniae, Legionella spp., S.aureus, K.pneumoniae.

С практических позиций целесообразно выделять группы пациентов с внебольничной пневмонией с учетом возраста, сопутствующей патологии и тяжести заболевания. Между этими группами могут наблюдаться различия не только в этиологической структуре заболевания, но и в прогнозе внебольничной пневмонии (табл. 4).

Таблица 3. Летальность при внебольничной пневмонии [Fine T. с соавт., 1996, с изменениями]

Возбудитель	Число случаев	Летальность, %
Streptococcus pneumoniae	4432	12,3
Haemophilus influenzae	883	7,4
Mycoplasma pneumoniae	507	1,4
Legionella spp.	272	14,7
Staphylococcus aureus	157	31,8
Klebsiella pneumoniae	56	35,7
Chlamydia pneumoniae	41	9,8

Таблица 4. Группы пациентов с внебольничной пневмонией и вероятные возбудители

Гемофильная инфекция – группа острых инфекционных болезней, вызванных гемофильной палочкой.

Повышение заболеваемости отмечается в конце зимы и весной.

Гемофильная инфекция характеризуется поражением:

• органов дыхания (развитие тяжелейших пневмоний);
• центральной нервной системы;
• развитием гнойных очагов в различных органах.

Возбудитель инфекции – Haemophilus influenzaе (палочка Пфайффера).

Возбудитель инфекции локализуется на слизистой оболочке верхних дыхательных путей.

Гемофильную палочку можно выделить из носоглотки 90% здоровых людей, 5% всех выделенных штаммов способны заразить организм. Наиболее патогенный тип бактерии - Haemophilus influenzaе b.

В связи с высокой устойчивостью возбудителя гемофильная инфекция плохо поддается антибиотикотерапии.

Здоровое носительство может продолжаться от нескольких дней до нескольких месяцев. Носительство может сохраняться даже при назначении антибактериальных препаратов. Возбудитель начинает поражать организм в момент его ослабленного состояния.

Источник и резервуар инфекции – только человек.

Путь распространения инфекции – воздушно-капельный (от зараженного человека здоровому), также передача инфекции возможна при контакте с инфицированным материалом, как от бессимптомных носителей, так и от больных.

Кто наиболее подвержен заражению данной инфекцией?

• дети в возрасте от 4 месяцев до 4 лет;
• дети, посещающие организованные дошкольные коллективы;
• младенцы, находящиеся на искусственном вскармливании;
• дети с иммунодефицитными состояниями или анатомическими дефектами, приводящими к повышенной опасности заболевания гемофильной инфекцией;
• дети, рожденные от матерей с ВИЧ-инфекцией;
• дети, находящиеся в детских домах, домах ребенка;
• взрослые, старше 65 лет;
• люди с ослабленным иммунитетом;
• люди с хроническими заболеваниями легких, с тяжелыми заболеваниями крови;
• пациенты, перенесшие удаление селезенки;
• люди с низким социальным статусом;
• люди, страдающие алкогольной, никотиновой зависимостью

• ослабленный иммунитет;
• онкологические заболевания крови, СПИД;
• прием антибиотиков;
• стрессы

Поражает гемофильная инфекция любые органы. Первым делом она поражает дыхательную систему.

Заболевания органов дыхания:

• трахеит;
• синусит;
• бронхит;
• отит;
• эпиглоттит (острое воспаление надгортанника);
• тяжелая пневмония.

Заболевания, развивающиеся в следствие поражения других органов:

• гнойный бактериальный менингит (воспаление мягкой мозговой оболочки) – самая тяжелая форма инфекции;
• целлюлит (воспаление подкожной клетчатки);
• поражение слизистой глаз (конъюнктивит);

• септический артрит;
• остеомиелит;
• септицемия (заражение крови);
• перикардит (заражение перикарда – наружной оболочки сердца).

Заражение гемофильной инфекцией беременной женщины приводит к развитию патологи плода или к его смерти.

В детском возрасте гемофильная инфекция протекает часто с поражением верхних дыхательных путей, нервной системы, во взрослом чаще встречается пневмония, вызванная гемофильной палочкой.

Некоторые симптомы гемофильной инфекции:

Симптомы при поражении нервной системы – гемофильная инфекция в виде менингита.

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), менингит составляет около 50% среди всех случаев инвазивных форм гемофильной инфекции типа b.

слабость, повышение температуры тела, боль в горле, насморк

многократная рвота, спутанность сознания, бред, судороги, бессознательное состояние, сыпь, положение тела характерно для менингита (голова запрокинута назад, ноги приведены к животу)

Пневмония, вызванная гемофильной палочкой:

• симптомы интоксикации (слабость, отсутствие аппетита, апатия, нарушение сна).
• повышение температуры тела, боль в области грудной клетки. Сухой кашель.

Артрит, вызванный гемофильной палочкой:

Набухание суставов, покраснение, болезненные движения.

Осложнения после перенесенной гемофильной инфекции.

Осложнения менингита, вызванного гемофильной палочкой:

• Летальность вследствие гнойного менингита достигает 16-20% (даже при своевременной диагностике и правильном лечении!)
• Судороги, задержка нервно-психического развития
• Расстройства речи, задержка речи
• Тугоухость
• Слепота

• Сердечная недостаточность;
• Дыхательная недостаточность.

Гемофильный сепсис приводит к летальному исходу.

Гнойные артриты часто сопровождаются остеомиелитом.

Осложнением эпиглоттита является обструкция дыхательных путей, вызывающая в 5-10% летальный исход.

Профилактика гемофильной инфекции.

Единственным надежным средством профилактики группы заболеваний, вызванных гемофильной инфекцией типа b, является вакцинация.

Первая вакцинация детей групп риска проводится в возрасте 3 месяцев, вторая в 4,5 месяцев, третья – 6 месяцев. Ревакцинация проводится детям в возрасте 18 месяцев.

Бактерии рода Haemophilus (любящий кровь) были впервые описаны М.И. Афанасьевым в 1891 г., а через год они были обнаружены Р.Пфейффером и С.Кизото у больных пневмонией во время вспышки гриппа. Таким образом этот возбудитель заболеваний человека известен более 100 лет.

Экологической нишей Hib являются верхние дыхательные пути человека (слизистые оболочки носа, зева, рта). Инфекция передается воздушно-капельным путем, через предметы, загрязненные секретами респираторного тракта: слюной, мокротой и т.д. Единственным источником инфекции является человек.

Уровень носительства H.influenzae зависит от сезона, при этом возможно носительство как капсульных, так и бескапсульных форм, но бескапсульные формы у носителей выделяются гораздо чаще. Большинство исследователей отмечают более высокую частоту носительства у детей, чем у взрослых. При попадании Hib в нижние дыхательные пути и кровь происходит его распространение по кровотоку – именно появление возбудителя в крови является особенностью этих инфекций.

Инфекции, вызываемые Hib, широко распространены во многих странах мира. Это было показано специальными исследованиями, проведенными в 70–80-е гг. в странах Северной Америки, Европы, Австралии и на Африканском континенте. Было установлено, что Hib распространен повсеместно и поражает в основном детей в возрасте до 5 лет. Летальность заболеваний, вызванных Hib, составляет 2–6% в развитых странах и 40–50% в развивающихся. Кроме того, эта инфекция в 10–20% случаев может приводить к развитию стойкой инвалидности.

Установлено, что Hib является причиной менингитов (50% случаев всех заболеваний), пневмоний (25%), эпиглоттитов (15–20%). Локализованные формы (отиты, синуситы, целлюлиты, артриты, остеомиелиты, мастоидиты, конъюнктивиты) составляют примерно 10%. Описаны также редкие формы заболевания, такие как перитониты, гепатиты, уретриты, вульвовагиниты. Таким образом Hib-менингиты являются основной и, кроме того, наиболее тяжелой клинической формой проявления гемофильной инфекции. По данным английских авторов, Hib является лидирующим возбудителем менингита у детей раннего возраста, причем, пик заболеваемости приходится на возраст от 5 до 9 месяцев.

Частота заболеваний Hib-менингитом у детей до 5 лет (на каждые 100 тыс. детей) в период 1985–1991 гг. в США – 60–130 (среди коренного населения Аляски – до 2960 у детей первого года жизни), в Австралии – 53 среди австралийцев-неаборигенов и 460 среди коренного населения.

В странах Европы заболеваемость различными формами Hib-менингита до введения программы вакцинации составляла от 25 до 500 на 100 тыс. населения, причем наиболее высокая заболеваемость регистрировалась в Финляндии, Франции и Великобритании.

В нашей стране до последнего времени не проводилась официальная регистрация случаев заболевания гемофильной инфекцией, поэтому неизвестно, является ли Hib-инфекция актуальной проблемой для здравоохранения России.

Недавно на базе нескольких клинических больниц Москвы, Санкт-Петербурга, Архангельска и Екатеринбурга было проведено исследование роли Hib-инфекции в этиологии гнойных менингитов и пневмоний. Оказалось, что в соответствии с мировой статистикой среди переболевших менингитами преобладали дети в возрасте до 5 лет (89%). Доля менингитов, вызываемых гемофильной палочкой, в Санкт-Петербурге значительно больше (52%), чем в Москве (31%), и наоборот, доля менингитов, вызываемых менингококком, в Москве больше, чем в Санкт-Петербурге.

Был проведен также сравнительный анализ в отношении смертности, тяжести течения и осложнений после перенесенного Hib-менингита и менингококкового менингита. Уровень смертности для этих двух форм менингита был примерно одинаковым (около 13%), но для Hib-менингитов зарегистрировано в 2,3 раза больше осложнений, чем для менингококковых менингитов, и эти осложнения были более тяжелыми. В частности, после перенесенного Hib-менингита наблюдались такие тяжелые осложнения, как атрофия зрительного нерва, снижение слуха, отек мозга и т.д. В целом полученные данные позволили оценить Hib-менингит как более тяжелый по сравнению с менингококковым, особенно в Санкт-Петербурге.

Специалисты из Санкт-Петербурга отмечают значительные изменения эпидемического процесса Hib-инфекции в последнее время. Так, по сравнению с предыдущими годами число заболевших Hib-менингитами в 1997 г. увеличилось более чем в 3 раза, расширился возрастной состав заболевших, изменилось клиническое течение болезни. Если классическое течение Hib-менингитов проходило с постепенным нарастанием тяжести течения болезни, то в последние годы наблюдается острое начало заболевания с быстрым ухудшением состояния, нарастанием тяжести неврологических симптомов и токсикоза, явлениями отека мозга, требующими реанимационного вмешательства.

Отмечается недостаточный эффект или даже полное отсутствие эффекта от антибиотикотерапии, что, по-видимому, связано с устойчивостью гемофильной палочки к широкому спектру антибиотиков. При этом устойчивость к действию антибиотиков характерна для большинства штаммов гемофильной палочки, циркулирующих именно в Санкт-Петербурге. Штаммы, выделенные в других городах, были чувствительны к значительно большему числу антибиотиков. Предполагается, что устойчивость гемофильной палочки к антибиотикам связана с наличием у некоторых штаммов фермента пенициллиназы: из 15 штаммов, выделенных в Санкт-Петербурге, 9 его имели, в то время как ни у одного из штаммов, выделенных в других городах, этот фермент не обнаружен.

Ферменты, разрушающие или модифицирующие антибиотики группы пенициллинов (бета-лактамазы), были впервые описаны в 1960-е гг. В конце 1980-х гг. в США около 20% капсульных штаммов Hib продуцировали такие ферменты, к 1993 г. количество штаммов, продуцирующих бета-лактамазы, достигло уже 60%, а в Испании даже 76%. В это же время появились сообщения о выделении штаммов с множественной лекарственной устойчивостью. По мнению медиков это тревожный факт, поскольку он указывает на возможность генетической закрепленности устойчивости к антибиотикам, а в настоящее время считается, что тяжесть течения гемофильного менингита и частота осложнений после него коррелирует с этим свойством возбудителя.

Сейчас заболевших тяжелым Hib-менингитом начинают лечить чаще всего таким препаратом, как меронем, – антибиотиком из группы карбанемов с широким спектром действия. Этот препарат показал хорошую эффективность при длительности терапии 7–10 дней. Другим достаточно эффективным препаратом является роцефин, но при его применении общая длительность лечения увеличивается до 14 дней. Иногда применяют и левомицетин, хотя вследствие наблюдаемого возрастания устойчивости Hib к антибиотикам лечение этим препаратом в первые дни болезни может оказаться неэффективным.

Начальное лечение гемофильных менингитов с помощью общепринятых антибиотиков – ампициллина с гентамицином либо цефотаксима – неэффективно и приводит к ухудшению общего состояния, нарастанию воспалительных изменений. Поэтому лечение необходимо начинать без промедления эффективным антибиотиком. Но это лишь часть экстренных мероприятий, необходимых при Hib-менингитах: учитывая возможность нарастания отека мозга, необходимо вести непрерывный неврологический контроль и своевременно применять коррегирующую терапию.

Важнейшим фактором, определяющим течение и исход Hib-менингита, является состояние иммунитета организма. Получены данные о так называемом синэргизме инфекций, т.е. об активизации гемофильной палочки респираторными вирусами. Это приводит к резкому росту заболеваемости Hib-инфекцией в период повышения заболеваемости респираторными инфекциями, особенно гриппом.

Другим тяжелым заболеванием, в возникновении которого участвует гемофильная палочка, является острая пневмония. По данным мировой литературы в развитых странах доля Hib-пневмоний составляет 2–4%, а в регионах с высоким процентом гемофильной инфекции – до 40% всех пневмоний.

Первая работа по этиологии гемофильных пневмоний была проведена в нашей стране в 1986 г., и было установлено, что доля таких пневмоний достигает 6%. Этой же группой российских ученых недавно были проведены специальные исследования по выявлению пневмококковых и Hib-антигенов в патологическом материале, полученном от больных с диагнозом пневмония. Гемофильные антигены были выявлены у 24% больных, пневмококковый антиген – у 15% больных и в трех случаях были обнаружены оба антигена, т.е. имела место смешанная инфекция.

Ввиду способности Hib быстро проникать в кровь отмечена значительная тяжесть течения Hib-пневмоний, из которых у каждого второго больного наблюдались тяжелые осложнения (двустороннее воспаление, деструкция тканей, плеврит и т.п.).

Как и при менингите, наивысшая заболеваемость пневмонией наблюдается у детей, но в отличие от менингита пик заболеваемости смещен в сторону более старшего возраста (от 2 до 8 лет). Преимущественное заболевание в детском возрасте объясняется незрелостью иммунной системы ребенка, т.е. неспособностью к быстрой выработке достаточного количества антител при инфицировании гемофильной палочкой. После системной инфекции, вызванной Hib, у детей младшего возраста вырабатывается лишь слабый иммунитет. У детей среднего возраста иммунные реакции выражены умеренно, тогда как у подростков и взрослых развивается выраженный иммунитет, не требующий повторной вакцинации. У части детей даже после системного заболевания антитела не вырабатываются, и они повторно заболевают клинически выраженной формой Hib-инфекции.

В нашей стране сотрудниками Российского государственного медицинского университета и НИИ педиатрии РАМН (Москва) в 1980-е гг. было проведено специальное исследование по выявлению частоты носительства Hib у детей в Москве. В здоровых коллективах детей до 3 лет в детских садах и яслях и у детей, не посещающих детские дошкольные учреждения, носительство составляло всего 4%. Это согласуется с результатами аналогичных исследований, проведенных в других странах, согласно которым частота носительства Hib у детей не превышает 5–7%.

Широко распространено мнение о том, что риск заболевания у детей, имевших контакт с носителем Hib, возрастает во много раз, в связи с чем рекомендуется таким детям проводить химиопрофилактику рифампицином. На основании своих наблюдений за контактами детей в детских дошкольных учреждениях авторы упомянутого выше исследования считают, что такое мнение не подтверждается и детям, имевшим контакты с носителем Hib, антибиотикотерапию проводить не следует.

По данным тех же авторов доля гемофильных пневмоний у детей в Ташкенте гораздо выше, чем у московских детей. Чем же объясняется такая ситуация?

Более низкая распространенность гемофильных пневмоний в Москве по сравнению с Узбекистаном вряд ли, по мнению авторов, связана с климатическими особенностями – в Скандинавии, например, эта инфекция распространена довольно широко. Как уже указывалось выше, в США и Австралии отмечаются значительные различия в заболеваемости Hib-инфекцией у представителей коренного и некоренного населения, что, возможно, связано с какими-то генетическими особенностями этих групп. Однако данных о генетических различиях между населением России и Средней Азии нет.

Специальное исследование, проведенное в Узбекистане, подтвердило это предположение: дети в г. Карши рождаются с более низким уровнем антител к Hib, чем в Москве, и этот уровень антител сохраняется у большого числа детей до возраста 1–6 лет, и только в 7–15 лет показатели уровня Hib-антител приближаются к соответствующим показателям московских детей.

За последние 10 лет количество детей в яслях и детских садах России уменьшилось во много раз, что позволило прогнозировать изменение эпидемиологии ряда инфекций. Так, было показано, что в последние годы в несколько раз возросло число женщин, неиммунных к краснухе. Как мы видели из сравнительных данных по гемофильным менингитам и пневмониям в Москве и Санкт-Петербурге, в последнее время распространенность Hib-инфекции возросла. Можно предполагать, что восприимчивость детей к ней возросла (и будет расти) вследствие снижения интенсивности естественной иммунизации в самом раннем возрасте, а также из-за снижения титров антител у беременных женщин, интенсивность иммунизации которых в детстве была не столь высокой, как раньше. Хотя причины роста заболеваемости Hib-инфекциями не столь однозначны, тем не менее такая ситуация требует рассмотрения необходимости профилактической вакцинации.

Мировой опыт вакцинопрофилактики Hib-инфекции свидетельствует о высокой медицинской эффективности этого мероприятия. В странах, проводящих вакцинацию в рамках национального календаря прививок, заболеваемость этой инфекцией снизилась на 95–99%, т.е. практически сведена к нулю. Так, в Великобритании годовая заболеваемость детей до 5 лет (на 100 тыс. населения) после введения вакцинации в 1992 г. в течение года снизилась с 30,9 случаев до 2. В Финляндии в течение двух лет было привито 160 тыс. детей (эффективность вакцинации составила 99%) и не было зарегистрировано ни одного случая заболевания.

В России были проведены клинические испытания вакцины против гемофильной палочки и показано, что даже после однократного введения вакцины 94% привитых приобретают защитные титры антител. По сравнению с исходными, титры антител после вакцинации выросли в 6 раз. В контрольной группе показатели практически не менялись.

По мнению президента Российской академии медицинских наук В.И. Покровского целесообразно рекомендовать применение Hib-вакцины в сочетании с уже существующей в календаре прививок нашей страны АКДС-вакциной.