Что такое дифференциальная диагностика инфекционных заболеваний

Рекомендации по изучению дисциплины

Рекомендации для: Сестринское дело (бакалавриат), семестр 05 Эпидемиология

Целью обучения инфекционным болезням студентов 5 (9, 10 семестры) и 6 (12 семестр) курсов является формирование знаний, умений и практических навыков необходимых:

- для ранней диагностики инфекционных заболеваний в условиях поликлиники и на дому,

- для проведения комплекса лечебно-профилактических мероприятий на догоспитальном этапе и при лечении инфекционных больных на дому,

- для диагностики неотложных состояний и оказания врачебной помощи инфекционным больным на догоспитальном этапе

- для дифференциальной диагностики инфекционных и неинфекционных заболеваний.

Задачами подготовки студентов следует считать:

- обучение распознаванию инфекционного заболевания при осмотре больного, выделению ведущих симптомов и синдромов, определению тяжести течения инфекционного процесса;

- обучение составлению алгоритма диагностики и дифференциальной диагностики;

- обучение выбору оптимальных методов лабораторного и инструментального обследования при подозрении на инфекционное заболевание;

- обучение проведению полного объема лечебно-профилактических мероприятий при лечении на дому больных с нозологическими формами, предусмотренными Квалификационной характеристикой врача общей практики по специальности лечебное дело;

- обучение оказанию первой врачебной помощи при возникновении неотложных состояний у инфекционных больных.

Успешное изучение данного курса возможно только при наличии у студента знаний и умений по следующим разделам ранее изученных дисциплин:

- биология с генетикой (возбудители дальневосточных гельминтозов),

- биологическая химия (обмен билирубина, виды желтух)

- микробиология, вирусология, иммунология (возбудители инфекционных болезней человека и животных, методы диагностики микроорганизмов)

- патологическая анатомия (изменения внутренних органов при инфекционных заболеваниях),

- пропедевтика внутренних болезней (правила обследования больного, аускультация, пальпация, перкуссия, клинические и биохимические лабораторные исследования),

- клиническая фармакология (антибиотики, химиопрепараты, противовоспалительные средства, глюкокортикостероидные гормоны, противошоковые препараты),

- клинические дисциплины (терапия, хирургия, гинекология, урология, кожные болезни – полный курс),

- эпидемиология (источники инфекции, пути распространения, восприимчивый контингент, противоэпидемические мероприятия при инфекционных болезнях).

Наиболее важными разделами данной дисциплины для понимания последующих дисциплин являются:

- для госпитальной терапии – дифференциальная диагностика заболеваний, сопровождающихся синдромами лихорадки, диареи, желтухи, артралгии, катаральным синдромом,

- для госпитальной хирургии – дифференциальная диагностика заболеваний, сопровождающихся синдромами желтухи, абдоменалгии, диареи.

Для успешного изучения дисциплины "Инфекционные болезни" студенту рекомендуется использовать при подготовке следующую литературу:

1. Шувалова, Е. П. Инфекционные болезни [Текст] : учебник / Е. П. Шувалова [и др.] ; под ред. Е.П.Шуваловой. – М. : Медицина, 2001 – 656 с. Аннотация: Учебник по курсу инфекционных болезней для студентов медицинских ву-зов. Изложены основы патогенеза, клиники, диагностики и дифференциальной диагностики, лечения, и профилактики большинства известных человечеству инфекционных болезней. Учебник необходим для изучения всех тем учебной программы.

2. Шувалова, Е. П. Инфекционные болезни [Текст] : учебник / Е. П. Шувалова [и др.] ; под ред. Е.П.Шуваловой. – М. : Медицина, 2005 – 696 с.

3. Ющук, Н. Д. Инфекционные болезни [Текст] : учебник / Н. Д. Ющук, Ю. Я. Венгеров. – М. : Медицина, 2003. – 544 с. Аннотация: Руководство по курсу инфекционных болезней для студентов медицинских вузов. Изложены основы патогенеза, клиники, диагностики и дифференциальной диагностики, лечения, и профилактики большинства известных инфекционных болезней. Руководство необходимо для изучения всех тем учебной программы.

4. Инфекционные болезни и эпидемиология [Текст] : учебник / В. И. Покровский [и др.] ; под ред. В. И. Покровского. – М. : Медицина, 2002.

5. Лобзин, Ю. В. Инфекционные болезни [Текст] : учебник / Ю. В. Лобзин. – СПб. : СпецЛит, 2001.

6. Инфекционные болезни [Текст] : методические указания к практическим занятиям по инфекционным болезням для студентов 5 курса лечебного факультета (2-ое изд. пере-раб.) / Г. С. Ковальский [и др.]. – Хабаровск : Изд-во Дальневосточного гос. мед. университета, 2008. – Часть 1. – 80 с.

7. Инфекционные болезни [Текст] : методические указания к практическим занятиям по инфекционным болезням для студентов 5 курса лечебного факультета (2-ое изд. пере-раб.) / Г. С. Ковальский [и др.]. – Хабаровск : Изд-во Дальневосточного гос. мед. университета, 2008. – Часть 2. – 101 с.

8. Дифференциальная диагностика инфекционных болезней и терапевтическая тактика на врачебном участке [Текст] : учебное пособие / Г. С. Томилка [и др.]. – Хабаровск : Изд-во Дальневосточного гос. мед. университета, 2004. – 96 с. Аннотация: Учебное пособие составлено для изучения разделов учебной программы 12 семестра и включает алгоритмы диагностического поиска при основных синдромах в клинике инфекционных болезней, а также первые действия врача общей практики при обнаружении основных инфекционных заболеваний.

9. Освоение практических умений по инфекционным болезням [Текст] : руководство для студентов 5 курса лечебного и педиатрического факультетов / Г. С. Томилка [и др.]. – Хабаровск : Изд-во Дальневосточного гос. мед. университета, 2005. – 70 с. Аннотация: В руководстве для студентов 5 курса лечебного и педиатрического факультетов, необходимом для более полного усвоения материала учебной программы по курсу инфекционных болезней (9 и 10 семестры), в сжатом виде представлены основные умения, которыми должны владеть студенты по окончанию курса инфекционные болезни. Знание основных закономерностей изменения лабораторных показателей, характерных для ряда заболеваний, облегчит студентам подготовку к экзаменам.

10. Ковальский, Г. С. Ситуационные задачи по курсу инфекционных болезней : практикум для студентов лечебного и педиатрического факультетов [Текст]. - Хабаровск : Изд-во Дальневосточного гос. мед. университета, 2008. – 70 с. Аннотация: Сборник задач по курсу инфекционных болезней предназначен для самостоятельной работы студентов при изучении разделов учебной программы 9, 10 и 12 семестров. На основании эпидемиологической ситуации, клинических и лабораторных данных студент должен установить диагноз и ответить на ряд предложенных вопросов (предполагаемые пути передачи инфекции, вариант течения заболевания, возможные осложнения, лечебная и противоэпидемическая тактика врача).

1. Дрейзин Р.С., Астафьев Н.В. Острые респираторные заболевания. - М.: Медицина,1991.

2. Зубик Т.М. и соавт. Дифференциальная диагностика инфекционных болезней. - М., 1999.

3. Лобзин Ю.В., Казанцев А.П. Руководство по инфекционным болезням. - СПб., 1996.

4. Покровский В.В. и соавт. ВИЧ-инфекция: клиника, диагностика и лечение. - М., 2000.

5. Покровский В.И., Иванов К.С. (ред.). Руководство по клинической диагностике, лечению опасных инфекционных болезней. - М., 1994.

6. Соринсон С.Н. Инфекционные болезни в поликлинической практике. - СПб., 1993.

7. Турьянов М.Х. и соавт. Дифтерия. - М., 1996.

8. Хазанов А.И. (ред.). Функциональные диагностика (справочник), 1994.

9. Черкасский Б.Л. Инфекционные и паразитарные болезни человека. Справочник эпидемиолога. - М., 1996.

10. Ющук Н.Д. и соавт. Диагностика и дифференциальная диагностика острых кишечных инфекций. - М., 1998.

11. Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. (ред.). Заразные болезни человека. Справочник. - М., 1997.

12. Ющук Н.Д., Мартынов Ю.В. (ред.). Патогенетические основы лечения острых инфекционных заболеваний. - М., 1999

14. Инфекционные болезни [Текст] : руководство для самостоятельной работы студентов лечебного и педиатрического факультетов / Г. С. Томилка [и др.]. – Хабаровск : Изд-во Дальневосточного гос. мед. университета, 2005. – 60 с. Аннотация: в представленном руководстве собраны важнейшие сведения о ряде инфекционных заболеваний, которые не разбираются студентами на практических занятиях, но в то же время представляющих определенный интерес в плане дифференциальной диагностики с широко распространенными заболеваниями. По каждой нозологической форме представлены сведения об этиологии, эпидемиологии, патогенезе, клинике, диагностике и лечении. Руководство поможет студентам в изучении дифференциальной диагностики основных синдромов в клинике инфекционных болезней по всем разделам учебной программы (9,10,12 семестры).

18. Анисимова, Н. И. Учебно-методическое пособие для преподавателей к практическим занятиям по курсу инфекционных болезней (специальности лечебное дело и педиатрия) / Н. И. Анисимова, Я. А. Журавлев. - Хабаровск : Изд-во Дальневосточного гос. мед. университета, 2007. – 85 с. Аннотация: предлагаемое учебно-методическое пособие для преподавателя указывают основные средства, методы обучения, способы и режим учебной деятельности в клинике инфекционных болезней. При разработке пособия авторы учитывали Положение о проведении текущего контроля успеваемости и промежуточной аттестации студентов, обучающихся на кафедре инфекционных болезней.

19. Визуальная диагностика инфекционных заболеваний [Электронный ресурс] : методические рекомендации к обучающей компьютерной программе для студентов 5 курса. / Г. С. Томилка [и др.]. Аннотация: данный методический материал содержит основные рекомендации и пояснения при работе с электронным ресурсом, банк которого составляет более 250 фотографий, посвященных наиболее известным и распространенным инфекционным заболеваниям.

21. Лабораторные методы диагностики в клинике инфекционных болезней [Электронный ресурс] : обучающе-контролирующая компьютерная программа для студентов 6 курса. / Г. С. Томилка [и др.]. Аннотация: компьютерная программа позволяет обучить и осуществить контроль правильности усвоения материала по основным закономерностям изменений лабораторных показателей, характерных для ряда инфекционных и неинфекционных заболеваний.

Ресурсы ИНТЕРНЕТ, рекомендуемые для изучения дисциплины:

В результате изучения дисциплины "Инфекционные болезни" студент должен знать:

- сущность инфекционного процесса в свете современных представлений,

- этиологию, эпидемиологию, патогенез, клиническую картину и классификацию распространенных инфекционных болезней,

- варианты течения основных инфекционных болезней,

- клиническую диагностику инфекционных заболеваний, прежде всего ранних и типичных проявлений болезни, а также малосимптомных и атипичных их вариантов течения,

- основные правила лабораторного обследования инфекционных больных,

- современные методы специфической диагностики инфекционных болезней,

- клинику характерных осложнений и неотложных состояний при инфекционных болезнях,

- правила оказания первой помощи при неотложных состояниях, возникающих при инфекционных заболеваниях,

- принципы лечения инфекционных болезней (этиотропная, патогенетическая, симптоматическая терапия),

- принципы профилактики инфекционных болезней и основы прививочного дела,

- эпидемиологию и профилактику внутрибольничных инфекций,

- особенности течения инфекционных заболеваний у лиц пожилого и старческого возраста, лиц, страдающих наркоманией и алкоголизмом, беременных,

- правила выписки на работу больных, перенесших инфекционные заболевания,

- основы диспансеризации больных, перенесших инфекционное заболевание.

Сту дент должен уметь:

- проводить обследование инфекционного больного (сбор анамнеза, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация),

- оценивать дифференциально-диагностическую значимость симптомов и синдромов, характерных для инфекционных болезней,

- заподозрить инфекционное заболевание,

- проводить медицинскую сортировку,

- определить показания для госпитализации,

- составлять план необходимого лабораторного и инструментального обследования,

- осуществлять забор патологических материалов от больного,

- интерпретировать результаты лабораторного и инструментального обследования больного,

- провести дифференциальную диагностику с неинфекционными заболеваниями,

- установить клинический диагноз в соответствии с требованиями МКБ-10,

- назначить лечение, адекватное тяжести, периоду заболевания, варианту клинического течения,

- осуществлять последующую реабилитацию реконвалесцентов инфекционных болезней с учетом этиологии, тяжести болезни и сопутствующих патологических состояний,

- заподозрить осложнение заболевания и оказать помощь при его возникновении,

- вести медицинскую документацию.

Сту дент должен приобрести навыки:

- сбора эпидемиологического анамнеза,

- интерпретации результатов осмотра больного,

- составления плана лабораторного обследования больного,

- забора материала от больного для бактериологического, серологического, вирусологического и паразитологического исследования,

- проведения кожно-аллергических проб и оценки их результатов,

- определения показаний для инструментального обследования больного,

- интерпретации результатов лабораторного обследования больного,

- установления предварительного диагноза,

- построения клинического диагноза,

- проведения дифференциальной диагностики инфекционных и неинфекционных заболеваний,

- определения показаний для госпитализации,

- назначения этиотропной и патогенетической терапии при лечении на дому,

- введения антитоксических сывороток и иммуноглобулинов,

- оказания помощи при неотложных состояниях,

В книге изложены современные методы дифференциальной диагностики инфекционных болезней, основанные на анализе типов лихорадки, диареи, сыпи, желтухи, местной и генерализованной лимфаденопатии, являющихся неотъемлемыми признаками инфекционного процесса. Рассмотрены этиология, пути передачи, методы лабораторной диагностики, клинические проявления и способы лечения инфекций. Дан алгоритм постановки правильного диагноза. Для врачей общей практики, инфекционистов, студентов медицинских учебных заведений.

От редактора перевода

Глава 1. Лихорадки

Лихорадки у амбулаторных больных

Лихорадки у госпитальных больных

Глава 2. Острые пневмонии

Главные причины пневмоний

Лабораторная диагностика бактериальных пневмоний

Пневмонии другой этиологии

Пневмония как осложнение при нарушении иммунного статуса

Глава 3. Цереброспинальный плеоцитоз

Три основных типа показателей ЦСЖ при инфекциях ЦНС

Излечимые инфекции с изменениями ЦСЖ по типу А

Наиболее-распространенные причины бактериальных менингитов

Другие причины бактериальных менингитов

Диагностические обследования для выявления специфического возбудителя бактериального менингита

Излечимые инфекции, с изменением ЦСЖ по типу Б

Менингит микозной природы

Излечимые инфекции, с изменением ЦСЖ по типу В

Частично излечимые бактериальные менингиты

Менингит, вызванный специфическими возбудителями

Неизлечимые инфекции, с изменением ЦСЖ по типу В

Глава 4. Бактериурия и пиурия

Методы лабораторной диагностики

Инфекционные заболевания почек

Лечение инфекций мочеполовой системы

Диарея, протекающая без воспаления (невоспалительная диарея)

Диарея, протекающая с воспалением (воспалительная диарея)

Диарея, вызванная проникновением возбудителей в слизистую оболочку кишечника

Лейкоциты в испражнениях

Влияние состояния организма человека на возникновение диареи

Диареи, протекающие без воспаления

Диареи, протекающие с воспалением

Гастроэнтериты, вызванные паразитами

Диарея, спровоцированная антибиотиками

Гастроэнтерит, вызванный токсинами

Петехии и пурпуры

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание

Другие виды бактериемии

Болезнь укуса крысы

Сыпи в виде пузырьков, пузырей и пустул

Реакции на лекарственные препараты

Глава 7. Моноартриты

Моноартриты бактериальной этиологии

Менее распространенные этиологии моноартритов

Глава 8. Полиартриты

Острая ревматическая лихорадка

Инфекция, вызываемая парвовирусом

Краснуха и эпидемический паротит

Инфекции, вызываемые арбовирусами

Болезнь укуса крысы

Глава 9. Желтухи

Инфекции, вызывающие гемолиз

Инфекции, сопровождающиеся подпеченочной желтухой

Инфекции, вызывающие печеночную желтуху

Глава 10. Спленомегалия

Инфекционные причины острой спленомегалии

Причины подострой и хронической спленомегалии

Глава 11. Локализованная и генерализованная лимфаденопатии

Лимфаденопатия затылочной области

Периферическая аденопатия подмышечной, паховой и эпитрохлеарной областей

Аденопатия паховой области при заболеваниях, передаваемых половым путем

Глава 12. Нарушения иммунного статуса

Нарушения иммунной защиты

Легочный инфильтрат у больных с иммунодефицитами

Больной с иммунодефицитом

Общие терапевтические рекомендации

Глава 13. Синдром приобретенного иммунодефицита

Основные клинические проявления

Глава 14. Гематологические изменения, обусловленные инфекциями

Изменения лейкоцитарной формулы

Увеличение количества лейкоцитов

Нормальное или незначительно сниженное содержание лейкоцитов

Резко сниженное количество лейкоцитов

Изменения количества тромбоцитов

Изменения содержания эритроцитов

Скорость оседания эритроцитов

Глава 15. Источники и пути распространения инфекционных заболеваний помимо способа "от человека к человеку"

Диагностика инфекционных заболеваний является одной из самых сложных проблем в клинической медицине. Лабораторные методы исследования при ряде нозологических форм играют ведущую, а в целом ряде клинических ситуаций решающую роль не только в диагностике, но и в определении конечного исхода заболевания.

Диагностика инфекционных заболеваний почти всегда предусматривает использование комплекса лабораторных методов.

1. бактериологические;
2. серологические;
3. метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) для обнаружения ДНК или РНК возбудителя инфекционного заболевания в исследуемом материале.

У одних пациентов для диагностики этиологии инфекционно-воспалительного процесса достаточно провести бактериологическое исследование, в других клинических ситуациях решающее значение имеют данные серологических исследований, в третьих, предоставить полезную информацию может только метод ПЦР. Однако наиболее часто в клинической практике врачу-клиницисту необходимо использовать данные различных методов лабораторных исследований.

Бактериологические методы исследования

Бактериологические исследования наиболее часто проводят при подозрении на гнойно-воспалительные заболевания (составляют 40-60% в структуре хирургических заболеваний) с целью их диагностики, изучения этиологической структуры, определения чувствительности возбудителей к антибактериальным препаратам. Результаты бактериологических анализов способствуют выбору наиболее эффективного препарата для антибактериальной терапии, своевременному проведению мероприятий для профилактики внутрибольничных инфекций.

Возбудителями гнойно-воспалительных заболеваний являются истинно-патогенные бактерии, но наиболее часто условно-патогенные микроорганизмы, входящие в состав естественной микрофлоры человека или попадающие в организм извне. Истинно-патогенные бактерии в большинстве случаев способствуют развитию инфекционного заболевания у любого здорового человека. Условно-патогенные микроорганизмы вызывают заболевания преимущественно у людей с нарушенным иммунитетом.

Бактериологические исследования при заболеваниях, вызываемых условно-патогенными микроорганизмами, направлены на выделение всех микроорганизмов, находящихся в патологическом материале, что существенно отличает их от аналогичных исследований при заболеваниях, вызванных истинно патогенными микроорганизмами, когда проводится поиск определенного возбудителя.

Для получения адекватных результатов бактериологического исследования при гнойно-воспалительных заболеваниях особенно важно соблюдать ряд требований при взятии биоматериала для анализа, его транспортировки в лабораторию, проведения исследования и оценки его результатов.

Для идентификации вида возбудителя гнойно-воспалительных заболеваний и определения чувствительности к антибактериальным препаратам бактериологические лаборатории используют комплекс методов. Они включают:

• микроскопическое исследование мазка (бактериоскопия) из доставленного биоматериала;
• выращивание культуры микроорганизмов (культивирование);
• идентификацию бактерий;
• определение чувствительности к антимикробным препаратам и оценку результатов исследования.

Доставленный в бактериологическую лабораторию биоматериал первоначально подвергается микроскопическому исследованию.

Микроскопическое исследование мазка (бактериоскопия), окрашенного по Граму или другими красителями, проводят при исследовании мокроты, гноя, отделяемого из ран, слизистых оболочек (мазок из цервикального канала, зева, носа, глаза и т.д.). Результаты микроскопии позволяют ориентировочно судить о характере микрофлоры, ее количественном содержании и соотношении различных видом микроорганизмов в биологическом материале, а также дает предварительную информации об обнаружении этиологически значимого инфекционного агента в данном биоматериале, что позволяет врачу сразу начать лечение (эмпирическое). Иногда микроскопия позволяет выявить микроорганизмы, плохо растущие на питательных средах. На основании данных микроскопии проводят выбор питательных сред для выращивания микробов, обнаруженных в мазке.

Культивирование микроорганизмов. Посев исследуемого биоматериала на питательные среды производят с целью выделения чистых культур микроорганизмов, установления их вида и определения чувствительности к антибактериальным препаратам. Для этих целей используют различные питательные среды, позволяющие выделить наибольшее количество видов микроорганизмов. Оптимальными являются питательные среды, содержащие кровь животного или человека, а также сахарный бульон, среды для анаэробов. Одновременно производят посев на дифференциально-диагностические и селективные (предназначенные для определенного вида микроорганизмов) среды. Посев осуществляют на стерильные чашки Петри, в которые предварительно заливают питательную среду для роста микроорганизмов.

Микроскопия мазков, окрашенных по Граму

1 - стрептококки; 2 - стафилококки; 3 - диплобактерии Фридленда; 4 - пневмококки

Чашки Петри с посевами инкубируют в термостате при определенных температурных, а для ряда микроорганизмов газовых (например, для выращивания анаэробов создают условия с низким содержанием кислорода) режимах в течение 18-24 ч. Затем чашки Петри просматривают. Количественную обсемененность доставленного биоматериала микрофлорой определяют по числу колониеобразующих единиц (КОЕ) в 1 мл или 1 мг исследуемого образца. При просмотре чашек Петри выявляют некоторые особенности изменения цвета среды, ее просветления в процессе роста культуры. Многие группы бактерий образуют характерные формы колоний, выделяют пигменты, которые окрашивают колонии или среду вокруг них. Из каждой колонии делают мазки, окрашивают по Граму и микроскопируют. Оценивают однородность бактерий, форму и размер, наличие спор или других включений, капсулы, расположение бактерий, отношение к окраске по Граму. Вся эта информация служит важнейшей составляющей для выбора сред и получения в дальнейшем чистой культуры каждого микроорганизма.

Колонии отсевают на плотные, жидкие, полужидкие питательные среды, оптимальные для культивирования определенного вида бактерий.

Выделенные чистые культуры микроорганизмов подвергают дальнейшему изучению в диагностических тестах, основанных на морфологических, ферментативных, биологических свойствах и антигенных особенностях, характеризующих бактерий соответствующего вида или варианта.

Определение чувствительности к антибактериальным препаратам. Чувствительность к антимикробным препаратам изучают у выделенных чистых культур микроорганизмов имеющих этиологическое значение для данного заболевания. Поэтому в направлении на бактериологические анализы требуется указать диагноз заболевания у больного. Определение чувствительности бактерий к спектру антибиотиков помогает лечащему врачу правильно выбрать препарат для лечения больного.

Оценка результатов исследования. Принадлежность условно-патогенных микроорганизмов к естественной микрофлоре организма человека создает ряд трудностей при оценке их этиологической роли в развитии гнойно-воспалительных заболеваний. Условно-патогенные микроорганизмы могут представлять нормальную микрофлору исследуемых жидкостей и тканей или контаминировать их из окружающей среды. Поэтому для правильной оценки результатов бактериологических исследований необходимо знать состав естественной микрофлоры изучаемого образца. В тех случаях, когда исследуемый биоматериал в норме стерилен, как, например, спинномозговая жидкость, экссудаты, все выделенные из него микроорганизмы могут считаться возбудителями заболевания. В тех случаях, когда исследуемый материал имеет собственную микрофлору, как, например, отделяемое влагалища, кал, мокрота, нужно учитывать изменения ее качественного и количественного состава, появление несвойственных ему видов бактерий, количественную обсемененность биоматериала. Так, например, при бактериологическом исследовании мочи степень бактериурии (число бактерий в 1 мл мочи), равная и выше 10 5 , свидетельствует об инфекции мочевых путей. Более низкая степень бактериурии встречается у здоровых людей и является следствием загрязнения мочи естественной микрофлорой мочевых путей.

Установить этиологическую роль условно-патогенной микрофлоры помогают также нарастание количества и повторность выделения бактерий одного вида от больного в процессе заболевания.

Врач-клиницист должен знать, что положительный результат бактериологического исследования в отношении биологического материала, полученного из в норме стерильного очага (кровь, плевральная жидкость, спинномозговая жидкость, пунктат органа или ткани), всегда тревожный результат, требующий немедленных действий по оказанию медицинской помощи.

Серологические методы исследования

В основе всех серологических реакций лежит взаимодействие антигена и антитела. Серологические реакции используются в двух направлениях.

С внедрением в практику лабораторий метода иммуноферментного анализа (ИФА) стало возможным определять в крови больных антитела, относящиеся к различным классам иммуноглобулинов (IgM и IgG), что существенным образом повысило информативность серологических методов диагностики. При первичном иммунном ответе, когда иммунная система человека взаимодействует с инфекционным агентов в первый раз, синтезируются преимущественно антитела, относящиеся к иммуноглобулинам класса М. Лишь позднее, на 8-12 день после попадания антигена в организм, в крови начинают накапливаться антитела иммуноглобулинов класса G. При иммунном ответе на инфекционные агенты вырабатываются также и антитела класса А (IgA), которые играют важную роль в защите от инфекционных агентов кожи и слизистых оболочек.

2. Установление родовой и видовой принадлежности микроба или вируса. В этом случае неизвестным компонентом реакции является антиген. Такое исследование требует постановки реакции с заведомо известными иммунными сыворотками.

Серологические исследования не обладают 100 % чувствительностью и специфич-ностью в отношении диагностики инфекционных заболеваний, могут давать перекрестные реакции с антителами, направленными к антигенам других возбудителей. В связи с этим оценивать результаты серологических исследований необходимо с большой осторожностью и учетом клинической картины заболевания. Именно этим обусловлено использование для диагностики одной инфекции множества тестов, а также применение метода Western-blot для подтверждения результатов скрининговых методов.

В последние годы прогресс в области серологических исследований связан с разработкой тест-систем для определения авидности специфических антител к возбудителям различных инфекционных заболеваний.

Авидность - характеристика прочности связи специфических антител с соответствующими антигенами. В ходе иммунного ответа организма на проникновение инфекционного агента стимулированный клон лимфоцитов начинает вырабатывать сначала специфические IgM-антитела, а несколько позже и специфические IgG-антитела. IgG-антитела обладают поначалу низкой авидностью, то есть достаточно слабо связывают антиген. Затем развитие иммунного процесса постепенно (это могут быть недели или месяцы) идет в сторону синтеза лимфоцитами высокоспецифичных (высокоавидных) IgG-антител, более прочно связывающихся с соответствующими антигенами. На основании этих закономерностей иммунного ответа организма в настоящее время разработаны тест-системы для определения авидности специфических IgG-антител при различных инфекционных заболеваниях. Высокая авидность специфических IgG-антител позволяет исключить недавнее первичное инфицирование и тем самым с помощью серологических методов установить период инфицирования пациента. В клинической практике наиболее широкое распространение нашло определение авидности антител класса IgG при токсоплазмозе и цитомегаловирусной инфекции, что дает дополнительную информацию, полезную в диагностическом и прогностическом плане при подозрении на эти инфекции, в особенности при беременности или планировании беременности.

Метод полимеразной цепной реакции

Полимеразная цепная реакция (ПЦР) являющаяся одним из методов ДНК-диагностики, позволяет увеличить число копий детектируемого участка генома (ДНК) бактерий или вирусов в миллионы раз с использованием фермента ДНК-полимеразы. Тестируемый специфический для данного генома отрезок нуклеиновой кислоты многократно умножается (амплифицируется), что позволяет его идентифицировать. Сначала молекула ДНК бактерий или вирусов нагреванием разделяется на 2 цепи, затем в присутствии синтезированных ДНК-праймеров (последовательность нуклеотидов специфична для определяемого генома) происходит связывание их с комплементарными участками ДНК, синтезируется вторая цепь нуклеиновой кислоты вслед за каждым праймером в присутствии термостабильной ДНК-полимеразы. Получается две молекулы ДНК. Процесс многократно повторяется. Для диагностики достаточно одной молекулы ДНК, то есть одной бактерии или вирусной частицы. Введение в реакцию дополнительного этапа - синтеза ДНК на молекуле РНК при помощи фермента обратной транскриптазы - позволило тестировать РНК-вирусы, например, вирус гепатита С. ПЦР - это трехступенчатый процесс, повторяющийся циклично: денатурация, отжиг праймеров, синтез ДНК (полимеризация). Синтезированное количество ДНК идентифицируют методом иммуноферментного анализа или электрофореза.

В ПЦР может быть использован различный биологический материал - сыворотка или плазма крови, соскоб из уретры, биоптат, плевральная или спинномозговая жидкость и т.д. В первую очередь ЦПР применяют для диагностики инфекционных болезней, таких как вирусные гепатиты В, С, D, цитомегаловирусная инфекция, инфекционные заболевания, передающиеся половым путем (гонорея, хламидийная, микоплазменная, уреаплазменная инфекции), туберкулез, ВИЧ-инфекция и т.д.

Преимущество ПЦР в диагностике инфекционных заболеваний перед другими методами исследований заключается в следующем:

• возбудитель инфекции может быть обнаружен в любой биологической среде организма, в т.ч. и материале, получаемом при биопсии;
• возможна диагностика инфекционных болезней на самых ранних стадиях заболевания;
• возможность количественной оценки результатов исследований (сколько вирусов или бактерий содержится в исследуемом материале);
• высокая чувствительность метода; например чувствительность ПЦР для выявления ДНК вируса гепатита В в крови составляет 0,001 пг/мл (приблизительно 4,0 . 10 2 копий/мл), в то время как метода гибридизации ДНК с использованием разветвленных зондов - 2,1 пг/мл (приблизительно 7,0 . 10 5 копий/мл).