Лечение папилломавирусной инфекции роговская

О. И. Трушина, В. И. Чиссов, Е. Г. Новикова, В. В. Соколов, Ю. Ю. Андреева
Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П. А. Герцена

Для корреспонденции:
Трушина О. И. — канд. мед. наук, научный сотрудник отд-ния эндоскопии, 125284, Москва, 2-й Боткинский пр., 3; e-mail:mnioi@mail.ru

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ФОТОДИНАМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ПАПИЛЛОМАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ ПРИ ПРЕДРАКЕ И НАЧАЛЬНОМ РАКЕ ШЕЙКИ МАТКИ

Изучена противовирусная эффективность фотодинамической терапии (ФДТ) у 54 женщин, инфицированных высокоонкогенными генотипами ДНК ВПЧ: 8 женщин с дисплазией умеренной степени (1-я группа), 32 с дисплазией тяжелой степени (2-я группа), 14 с карциномой in situ (3-я группа). Практически в 2/3 случаев идентифицированы типы 16, 18 ДНК ВПЧ или отмечалось их сочетание с другими высокоонкогенными генотипами (31, 33, 35, 45, 58). Количественный анализ проводился с использованием мультиплексной ПЦР в реальном времени. ФДТ проводилась фотосенсибилизатором фотосенсом. Сроки динамического наблюдения составили от 3 мес до 1 года. Противовирусная эффективность ФДТ оценивалась на основании сравнительного анализа результатов мультиплексной ПЦР в реальном времени, выполненной до ФДТ и через 3, 6, 12 мес после лечения. В 4 наблюдениях с клинически малозначимым количеством вируса и в 10 с клинически значимой вирусной нагрузкой достигнута полная эрадикация ВПЧ. У 21 из 36 пациенток с повышенной вирусной нагрузкой отмечен полный противовирусный эффект, у остальных 15 — клинически малозначимое количество вируса. Следовательно, ФДТ оказывает не только противоопухолевое, но и выраженное противовирусное действие.

Ключевые слова: фотодинамическая терапия, фотосенс, предрак, начальная форма рака шейки матки, папилломавирусная инфекция, вирусная нагрузка, ПЦР в реальном времени

1. Гицко Г. М. Вирусные и клеточные гены, вовлеченные в HPV-ассоциированный канцерогенез шейки матки: Автореф. дис. . канд. биол. наук. — М., 1999.

2. Киселев В. И. Вирусы папилломы человека в развитии рака шейки матки. — М., 2003.

3. Коломиец Л. А., Уразова Л. Н. Генитальная папилломавирусная инфекция и рак шейки матки. — Томск, 2002.

4. Кулаков В. И., Прилепская В. И., Минкина Г. Н., Роговская С. И. Профилактика рака шейки матки: Руководство для врачей. — М., 2007.

5. Кулаков В. И., Лопатин Т. В., Аполихина И. А., Денисова Е. Д. Папилломавирусная инфекция гениталий у женщин: Учебное пособие. — М., 2007.

6. Михайлов И. Г., Максимов С. Я., Новик В. И. и др. // Вопр. онкол. — 2000. — Т. 46, № 3. — С. 340—343.

7. Новикова Е. Г. и др. // Вопр. онкол. — 2006. — Т. 52, № 1. — С. 78—82.

8. Прилепская В. Н., Роговская С. И., Кондриков Н. Н., Бебнева Т. Н. Папилломавирусная инфекция: диагностика, лечение и профилактика. — М., 2007.

9. Троицкая О. Г., Сингаевский С. Б., Борисов А. В. // Журн. акуш. и жен. бол. — 2008. — Т. 57, № 1. — С. 87—92.

10. Троицкая О. Г. Современные методы диагностики и лечения папилломавирусной инфекции шейки матки у женщин репродуктивного возраста: Автореф. дис. ? канд. мед. наук. — СПб., 2008.

11. Трушина О. И., Новикова Е. Г. // Материалы XI Российского онкологического конгресса. — М., 2007. — С. 93—96.

12. Чиссов В. И., Соколов В. В., Филоненко Е. В. Способ фотодинамической терапии начального рака полых органов. — М., 2009.

13. Bosch F. X., Lorincz A., Vunoz N. et al. // J. Clin. Pathol. — 2002. — Vol. 55. — P. 244—265.

14. Boyle P., Autier P., Bartelink H. et al. // Ann. Oncol. — 2003. — Vol. 14. — P. 973—1005.

15. Brown D. R., Legge D., Qadadri B. // Sex. Transm. Dis. — 2002. — Vol. 29. — P. 763—776.

16. Carpino X., Henry M., Benmonra D. et al. // J. Med. Virol. — 2006. — Vol. 78, N 8. — P. 1131—1140.

17. Dougherty T. J., Gomer C. J., Henderson B. W. et al. // J. Natl. Cancer Inst. — 1998. — Vol. 90. — P. 889—905.

18. Fontaine J., Gravitt P., Duh L.-M. et al. // Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. — 2005. — Vol. 14. — P. 2200—2207.

19. Howley P. M., Lowy D. R. // Field’s Virology. — 2001. — Vol. 2. — P. 2229—2264.

20. Huang Z. A. // Technol. Cancer Res. Treat. — 2005. — Vol. 4, N 3. — P. 283—293.

21. Nees M. et al. // J. Virol. — 2001. — Vol. 75. — P. 4283—4296.

22. Sibata C. H. et al. // J. Expert Opin. Pharmacother. — 2001. — Vol. 2, N 6. — P. 917—927.

23. Snijders J., van den Brule A., Meijer C. // J. Pathol. — 2003. — Vol. 201. — P. 1—6.

24. Snijders J., Meijer C. // HPV Today. — 2006. — Vol. 8. — P. 8—9.

25. Syrjanen P., Johansson K. J. // J. Clin. Pathol. — 2006. — Vol. 59. — P. 513—517.

Ключевые слова

Список литературы

1. Сухих Г.Т., Прилепская В.Н., ред. Профилактика рака шейки матки. Руководство для врачей. М.: МЕДпресс-информ; 2012.

2. Bruni L., Diaz M., Castellsagué X., Ferrer E., Bosch F.X., de Sanjosé S. Cervical human papillomavirus prevalence in 5 continents: meta-analysis of 1 million women with normal cytological findings. J. Infect. Dis. 2010; 202(12): 1789-99.

3. Saslow D., Solomon D., Lawson H.W., Killackey M., Kulasingam S.L., Cain J. et al.; ACS-ASCCP-ASCP Cervical Cancer Guideline Committee. American Cancer Society, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, and American Society for Clinical Pathology screening guidelines for the prevention and early detection of cervical cancer. CA Cancer J. Clin. 2012; 62(3): 147-72.

4. Бебнева Т.Н., Муйжнек Е.Л., Роговская С.И., Киселев В.И., Ашрафян Л.А. Патогенетическое лечение неопластических процессов шейки матки: новые подходы. Доктор.Ру. 2016; 3: 9-14.

5. Saslow D., Runowicz C.D., Solomon D., Moscicki A.B., Smith R.A., Eyre H.J., Cohen C.; American Cancer Society guideline for the early detection of cervical neoplasia and cancer.CA Cancer J. Clin. 2002; 52(6): 342-62.

6. Gilles C., Manigart Y., Konopnicki D., Barlow P., Rozenberg S. Management and outcome of cervical intraepithelial neoplasia lesions: a study of matched cases according to HIV status. Gynecol. Oncol. 2005; 96(1): 112-8.

7. Wheeler C.M., Hunt W.C., Schiffman M., Castle P.E. Human papillomavirus genotypes and the cumulative 2-year risk of cervical precancer. J. Infect. Dis. 2006; 194(9): 1291-9.

8. Silveira F.A., Almeida G., Furtado Y.L., Cavalcanti S. The association of HPV genotype with the regression, persistence or progression of low-grade squamous intraepithelial lesions. Exp. Mol. Pathol. 2015; 99(3): 702-6.

9. Gravitt P.E., Kovacic M.B., Herrero R., Schiffman M., Bratti C., Hildesheim A. et al. High load for most high risk human papillomavirus genotypes is associated with prevalent cervical cancer precursors but only HPV16 load predicts the development of incident disease. Int. J. Cancer. 2007; 121(12): 2787-93.

10. Куевда Д.А., Шипулина О.Ю., Минкина Г.Н., Пиксасова О. Современные требования к диагностике генитальной папилломавирусной инфекции: количественный подход. В кн.: Тезисы 2-го Всероссийского конгресса дерматовенерологов. СПб.; 2007.

11. Constandinou-Williams C., Collins S.I., Roberts S., Young L.S., Woodman C.B., Murray P.G. Is human papillomavirus viral load a clinically useful. Predictive marker? A longitudinal study. Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. 2010; 19(3): 832-7.

12. Бестаева Н.В., Назарова Н.М., Прилепская В.Н., Трофимов Д.Ю., Бурменская О.В., Суламанидзе Л.А. Папилломавирусная инфекция: новые взгляды на диагностику и лечение (обзор литературы). Гинекология. 2013; 15(3): 4-7.

13. Роговская С.И. Папилломавирусная инфекция у женщин и патология шейки матки. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2011. 22с.

14. Долгушина В.Ф., Ахматова А.Н., Беренда М.А. Эффективность изопринозина в лечении хронического цервицита, ассоциированного с папилломавирусной инфекцией. Фарматека. 2009; 14: 73-6.

15. Russomano F., Reis A., de Camargo M.J., Dutra M.V., Fonseca S.C., Anderson J. Efficacy in treatment of subclinical cervical HPV infection without intraepithelial neoplasia: systematic review. San Paulo Med. J. 2000; 118(4): 109-15.

16. Сухих Г.Т., Прилепская В.Н., ред. Профилактика рака шейки матки. Руководство для врачей. 3-е изд. М.: МЕДпресс-информ; 2012.

17. Шварц Г.Я., Прилепская В.Н., Мынбаев О.А. Изопринозин в лечении папилломавирусной инфекции в гинекологической практике. М.; 2011.

18. Кацамбас А.Д., Лотти Т.М. Европейское руководство по лечению дерматологических болезней. М.: МЕДпресс-информ; 2009: 84-8.

19. Потапов В.А., Демченко Т.В., Стрельцова Т.Р., Гавриш Л.П., Загурский Ю.Б., Медведев М.В., Польщиков П.Л. Клинико-лабораторная оценка эффективности Изопринозина в лечении папилломавирусной инфекции, ассоциированной с цервикальной интраэпителиальной неоплазией. Репродуктивное здоровье женщины. 2006; 25(1): 134-5.

20. Клинышкова Т.В. Возможности терапии цервикального предрака, ассоциированного с папилломавирусной инфекцией. Женская консультация. 2012; 3: 13.

21. Макаров И.О., Шеманаева Т.В., Шешукова Н.А. Опыт применения изопринозина в лечении патологии шейки матки воспалительной этиологии. Consilium medicum. 2010; 13(6): 16-8.

22. Линаск Л.И., Григорьева Е.Е. Опыт применения Изопринозина при заболеваниях шейки матки на фоне папилломавирусной инфекции у подростков и молодых женщин. Русский медицинский журнал. 2008; 16(19): 1221-5.

23. Роговская С.И., Липова Е.В., ред. Шейка матки, влагалище, вульва. Руководство для практикующих врачей. М.: StatusPraesens; 2016.

25. Дисаи Ф.Дж., Крисман У.Т., ред. Клиническая онкогинекология. Пер. с англ. Новикова Е.Г., ред. М.: Рид Элсивер; 2011. т. 1. 315с.

26. Кедрова А.Г., Подистов Ю.И., Кузнецов В.В., Брюзгин В.В., Козаченко В.П., Никогосян С.О. Роль противовирусной терапии в комплексном лечении больных эпителиальными дисплазиями и преинвазивным раком шейки матки. Гинекология. 2005; 7(3): 170-4.

Перламутров Ю.Н., Чернова Н.И., МГМСУ

Введение

Вирус папилломы человека (ВПЧ) – чрезвычайно распространенная инфекция, преимущественно передаваемая половым путем. Эпидемиологические аспекты заболевания разноречивы. Частота папиломавирусной инфекции (ПВИ) в странах Европы по разным авторам колеблется от 6 до 47%, в Америке – от 1 до 90%, что определяется, безусловно, методами исследования и спецификой изучаемой популяции. В отечественной литературе имеются данные об изучении выявляемости ПВИ среди различных слоев населения, которые варьируют от 56% среди пациенток с патологией шейки до 95% среди больных инфекциями, предаваемыми половым путем. ВПЧ представляет собой одну из самых распространенных в мире групп вирусов, поражающих кожу и слизистые оболочки организма. Выявлено более 120 типов ВПЧ. Семейство состоит из вирусов "низкого онкогенного риска", связанных с доброкачественными новообразованиями, например бородавками и папилломами, и вирусов 16 и 18 "высокого онкогенного риска", вызывающих онкологические заболевания шейки матки в 80% случаев. Это второе по частоте злокачественное заболевание у женщин в возрасте до 45 лет после рака молочной железы. В Америке, была проведена оценка сокращения продолжительности жизни при раке шейки матки, примерно на 26,1 лет[23]. В ряде исследований выдвигалась гипотеза о том, что ВПЧ играет определенную роль в развитии других онкологических заболеваний, включая злокачественные новообразования в полости рта и заднем проходе. Реализации злокачественных заболеваний способствуют в первую очередь снижение иммунитета. Конечно, не у всех инфицированных ВПЧ развивается рак.

Доминирующим кофактором, способствующим развитию ВПЧ-инфекции, является сексуальная активность, которая сопряжена с инфицированием сексуальных партнеров в 60%. [8,9,12,15,17]. Кроме количества сексуальных партнеров, возможно влияние анальных актов, которые вызывают снижение местного иммунитета, а также ранний возраст полового дебюта до 16 лет.
Кроме поражения аногенитальной сферы у людей практикующих оральный секс возможны поражения в виде папилломатозов гортани, трахеи и бронхов [1,16, 17, 18]. При этом орально-генитальные контакты являются ведущим путем передачи вируса папилломы человека в полости рта [5,22,23]. Аспирация цервикального и вагинального отделяемого в родах, может приводить к развитию у новорожденных и детей младшего возраста, респираторных папилломатозов (с поражением гортани, трахеи и бронхов) [5,9]. Триггерными факторами для рецидивирования папилломавирусной инфекции кроме сексуального поведения могут быть: использование в практике половых отношений нетрадиционного секса, микротравмы, гормональные нарушения, проявляющиеся недостаточностью лютеиновой фазы, гипо- и авитаминозы, наличие герпес вирусной инфекции, кандидоза, бактериального вагиноза в анамнезе, курение, прием антибиотиков [7,8]. Последние факторы, (курение и микст-инфекция), также негативно влияют на результат терапии, сокращая межрецидивный период. Наряду с внешними факторами: курение или ИППП, влияющими на развитие ПВИ, большое значение имеют врожденные особенности организма, в первую очередь - его иммунной системы. Большое значение в противостоянии организма развитию ПВИ и связанных с ней патологических процессов в генитальном тракте придается иммунокомпетентным клеткам и гуморальным факторам, действующим как на системном, так и на локальном уровне. Одним из высокоэффективных неспецифических факторов противовирусной защиты организма является система интерферона.
В настоящее время к этиотропным препаратам против ВПЧ можно отнести отечественный противовирусный препарат растительного происхождения Панавир, который также оказывает иммуномодулирующее и регенерирующее действие и используется в комплексной терапии.
Согласно результатам исследований, Панавир оказывает цитопротективное действие, существенно снижает инфекционную активность вирусов, модулирует синтез интерферона и повышает жизнеспособность инфицированных клеток. После однократной внутривенной инъекции отмечалось повышение уровня интерферонов 2,7-3 раза. Комбинированное использование препарата и деструктивных методов лечения способствует удлинению межрецидивного периода, прекращению вирусовыделения, в том числе при выявлении нескольких серотипов, включая высоко онкогенные 16 и 18 тип, со слизистых оболочек мочеполовых органов и уменьшению количества местных деструктивных воздействий[12] .

Целью настоящего исследования явилось определение эффективности препарата Панавир в суппозиториях, в комплексной терапии пациентов с ПВИ.

Материалы и методы

Под наблюдением находилось 60 больных с рецидивирующей папилломавирусной инфекцией, в возрасте от 20 до 40 лет и давностью заболевания от 10 до 24 месяцев.У всех больных были исключены другие ИППП. ДНК ВПЧ диагностировали при помощи ПЦР с определением типов (с 6 по 70). Вирусную нагрузку определяли методом PCR real time .

Гамма-интерферон исследовали в крови, полученной из кубитальной вены.Осмотр кожи и слизистых гениталий проводили 1раз в 5 дней. Забор материала для лабораторных исследований проводился до и через месяц после окончания лечения.

Оценка объективных признаков ПВИ на коже и слизистых проводилась с учетом интенсивности проявлений вегетаций. До лечения отмечались множественные кондиломы с экзофитным ростом в области влагалища, нижней спайки, малых половых губ у женщин, на теле и на головке полового члена в ладьевидной ямке у мужчин.

Изучение эффективности, переносимости и безопасности препарата проводилось на основании исчезновения или уменьшения клинических проявлений, динамики показателей гамма-интерферона, наличия ДНК вируса после лечения при типировании методом ПЦР и длительности ремиссии.

Больные были разделены на 2 группы. В группе №1 30 больным назначили Панавир, после 3-й суппозитории использовали лазерную деструкцию. Панавир применялся по схеме: по одному суппозиторию вводился ректально на ночь. Процедура повторялась через день, 5 суппозиторий на курс. В группе №2 состоящей из 30 пациентов, терапия ПВИ проводилась при помощи лазерной деструкции.

Результаты

В результате исследовании соскобов из урогенитального тракта при помощи ПЦР и ПЦР real time у 60 пациентов ДНК ВПЧ в клинически значимом титре была идентифициро­вана у всех больных. Использовалась качественная методика, которая позволила выделить типы условно высокого (16,18,31,33,45), и низкого (6,11,42,43,44) онкогенного риска. У 51 больного об­наруживались высокоонкогенные типы ВПЧ, у 9 пациентов низкоонкогенные ти­пы, у 42 пациентов имелись сочетания разных типов ВПЧ.

При этом у 3 пациентов обнаружено 5 типов вирусов, у 24 больных 4 типа, у 15 пациентов 2 типа и у 18 исследуемых по 1 типу. Наиболее часто выделялись 16 тип в 49 случаях, 52 тип в 40, 33 тип в 28.

При оценке показателей гамма-интерферона до лечения выявлены нарушения у всех 60 больных с рецидивирующей папилломавирусной инфекцией.

Таблица №1. Показатели гамма-интерферона у пациентов с РПВИ

• КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: инфекции, вирус, ремиссия, картированные гены, выделение РНК, папиллома, герпес­, Интерферон

Иммунный статус при вирусных инфекциях в гинекологии

В 1957–1967 гг. было установлено, что интерфероны – это приобретение позвоночных, они имеются у всех животных этого класса. Определен диапазон антивирусной активности интерферонов, обнаружено их свойство синтезироваться при вирусной нагрузке или другой эндогенной активности. В ходе дальнейших исследований учеными были расшифрованы молекулярно-биологические основы интерферонов (картированные гены, выделение РНК и др.), начато изучение роли вирусной РНК в индукции интерферона. Важным этапом этого периода исследований стало получение из лейкоцитов донорской крови первого поколения препаратов интерферона и клинические эксперименты индукторов интерферона.

В 1977–1987 гг. были обнаружены непротивовирусные эффекты интерферонов, в частности способность регулировать различные звенья иммунной системы. Был сформирован раздел биологии – интерферонология. Начаты разработки препаратов интерферонов второго поколения.

В следующее десятилетие (1987–1997 гг.) были установлены прямые и обратные связи системы интерферонов с иммунной (цитокины) и нейроэндокринной системами. Доказана множественность генов интерферонов, их мультифакторное действие. Разработана методология определения иммунного статуса, позволяющая судить в режиме реального времени о состоянии системы интерферонов. Получен ряд клинически перспективных оригинальных индукторов интерферонов.

В последние годы интерфероны считаются наиболее изученными медиаторами врожденного иммунитета, обладающими широким спектром биологической активности, в частности антивирусным и иммуномодулирующим эффектом.

Врожденный иммунитет реализуется без распознавания чужеродных антигенов, не требует предварительного контакта с микроорганизмами или их антигенами и связан с воспалительной реакцией. Приобретенный, или адаптивный, иммунитет проявляет активность после длительного и сложного процесса, связанного с размножением лимфоцитов и их дифференцировкой в эффекторные (исполнительные) клетки. К конкретным антигенам вырабатываются антитела. Известно, что при повторной встрече с антигеном организм формирует более активную и быструю иммунную реакцию, которая получила название иммунологической памяти. Благодаря ей организм надежно защищен от повторных антигенных интервенций.

Особого внимания заслуживает проблема распространенности заболеваний, связанных с формированием вторичной иммунной недостаточности, в гинекологической практике. Вторичная иммунная недостаточность – расстройство функционирования иммунной системы, характеризующееся нарушением процессов дифференцировки, пролиферации и адаптации клеток иммунной системы и не являющееся следствием генетических дефектов.

Многие вирусы, провоцирующие развитие латентной инфекции, имеют сложный рецепторный аппарат. Вирус папилломы человека (ВПЧ) обладает сложным механизмом инактивации противовирусного цитокинового ответа. Проникнув в клетку, вирус блокирует все механизмы, которые должны дать сигнал другим клеткам о том, что она инфицирована. Происходит блокада интерферона-альфа, -бета, -гамма, рецепторов продукции цитокинов, перестраивается генно-ядерный комплекс клетки с блокированием основных протеасом. К особенностям цитокинового ответа у пациентов с хроническими вирусными инфекциями относятся активная репликация вируса, активация синтеза интерлейкинов 1-бета, 6, 4, 8, 18, интерферона-альфа, подавление синтеза интерферона-гамма, интерлейкина 12, фактора некроза опухоли альфа, а также воспалительная реакция, активация моноцитарно-макрофагального звена, Th₂-лимфоцитов.

На сегодняшний день показана эффективность клинического использования препаратов интерферона при ВПЧ, генитальных бородавках, остроконечных кондиломах, папилломатозе гортани. Интерферонотерапия оказывает иммуномодулирующее действие, способствует активации макрофагов, цитотоксических Т-клеток, антителсинтезирующих бета-лимфоцитов, NK-клеток.

В период обострения хронических вирусных инфекций (герпес­вирусной инфекции) препараты интерферона назначают коротким курсом для купирования клинических проявлений. Для профилактики в период ремиссии заболевания препараты интерферона применяют несколько раз в неделю. Прерывистый курс введения позволяет минимизировать возможность появления феномена гипореактивности, обусловленного контрольными механизмами продукции интерферона.

Интерферон – противовирусный цитокин, но его нельзя путать с препаратами прямой противовирусной направленности, такими как ациклические нуклеозиды, для лечения герпесвирусной инфекции. Поэтому назначение иммунных препаратов не заменяет, а дополняет этиотропную терапию.

Профессор А.Е. Шульженко привел в пример препарат Генферон. Генферон содержит три уникальных компонента, оказывающих местное и системное действие, – человеческий рекомбинантный интерферон альфа-2b, таурин и бензокаин. Механизм противовирусного действия Генферона заключается в защите не инфицированных вирусом клеток. Интерферон альфа-2b ингибирует репликацию и транскрипцию вирусов, обладает иммуномодулирующим, антипролиферативным и опосредованным антибактериальным эффектом. Таурин нормализует метаболические процессы в тканях, способствует их регенерации, взаимодействует со свободными радикалами кислорода, нейтрализуя их и предохраняя ткани от повреждения. Бензокаин оказывает местное обезболивающее действие. Тройное действие препарата позволяет нормализовать нео­пластическую трансформацию клеток и ингибировать опухолевый рост. Применение Генферона в гинекологической практике способствует повышению эффективности терапии ВПЧ, сокращению количества рецидивов и снижению риска развития рака шейки матки.

Как обеспечить наилучший эффект лечения урогенитальных инфекций

Особенно актуальны вопросы приверженности лечению в гинекологической практике, поскольку от успеха лечения зависит репродуктивное здоровье женщин.

Основными возбудителями воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин являются Treponema pallidum, Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis, Mycoplasma genitalium. Растет распространенность ВПЧ, вируса простого герпеса 1 и 2 типов. Условно патогенные микроорганизмы Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Ureaplasma parvum, Mycoplasma hominis при определенных условиях могут вызывать различные по локализации патологические процессы. Кроме того, необходимо учитывать роль различных анаэробных и аэробных патогенов: энтерококков, энтеробактерий, стафилококков, стрептококков, гарднерелл и др. Значительная часть инфекций влагалища являются микст-инфекциями, возбудители которых усугубляют общее течение заболевания и осложняют лечение.

Иммунотропная терапия – активное воздействие на иммунную систему с целью нормализации ее функционального состояния. В последние годы широкое распространение получило включение в алгоритм лечения инфекционных заболеваний модуляторов иммунной системы. Иммуномодуляторы не влияют на болезнь непосредственно, но могут усилить эффект от применения традиционных антибактериальных и противовирусных препаратов.

Эффективность препаратов интерферона в лечении инфекций различной этиологии оценивалась в значительном количестве клинических исследований. В настоящее время среди лекарственных средств, обладающих иммуномодулирующими свойствами, выделяют препарат Генферон. Результаты метаанализа 12 клинических исследований (n = 1211) уровня доказательности I и II продемонстрировали терапевтическую активность Генферона в комплексном лечении урогенитальных инфекций, ВПЧ и других ИППП. Схема использования Генферона в составе комплексной терапии ИППП включает применение препарата в комбинации со стандартной терапией на первом этапе лечения, а также на втором этапе параллельно с препаратами, восстанавливающими микрофлору.

Таким образом, включение Генферона в терапию пациентов с урогенитальными инфекциями способствует более быстрому купированию симптомов заболевания, нормализации иммунологических показателей и сокращению сроков лечения.

Папилломавирусная инфекция: современные проблемы

Проблема диагностики и лечения заболеваний, ассоциированных с ВПЧ, становится все более актуальной в связи с резким ростом инфицированности и способностью данного возбудителя вызывать злокачественную патологию. Известно, что ВПЧ является ведущим этиологическим фактором развития рака шейки матки и плоскоклеточных карцином другой локализации.

В зависимости от онкогенного потенциала типы ВПЧ подразделяются на две группы: высокого и низкого риска. ВПЧ низкого онкогенного риска редко вызывает развитие диспластических процессов и чаще ассоциируется с аногенитальными кондиломами. ВПЧ высокого онкогенного риска часто приводит к возникновению цервикальной интраэпителиальной неоплазии и карциномы. Неонкогенные типы нередко сочетаются с онкогенными, обусловливая мультицентричность поражений. У 25% женщин с генитальными кондиломами вульвы наблюдаются экзофитные кондиломы шейки матки и/или влагалища и другие проявления папилломавирусной инфекции 1 .

В зависимости от проявлений папилломавирусной инфекции на гениталиях выделяют клиническую, субклиническую и латент­ную формы. Клиническая форма инфекции – это в основном генитальные бородавки в виде остроконечных кондилом. Субклиническая форма проявляется в виде плоских кондилом, которые чаще локализуются на шейке матки и реже – во влагалище. Латентная форма не сопровождается морфологическими изменениями в инфицированной ткани, а ДНК вируса часто определяют там, где нет заметных клинических или гистологических признаков инфекции.

Для классификации ВПЧ-индуцированных изменений Всемирная организация здравоохранения рекомендует использовать терминологическую систему Бетесда:

• норма;
• атипичные клетки плоского эпителия неясного значения;
• интраэпителиальное плоскоклеточное поражение низкой степени тяжести (Low Grade Squamous Intraepithelial Lesion – LSIL);
• интраэпителиальное плоско­клеточное поражение высокой степени тяжести (High Grade Squamous Intraepithelial Lesion);
• карцинома.

LSIL объединяет цитологические изменения, указывающие на дисплазию слабой степени тяжести, и ВПЧ-индуцированные морфологические изменения. LSIL может быть вызвана как онкогенными, так и неонкогенными типами ВПЧ. У большинства инфицированных женщин происходит самоэлиминация ВПЧ в течение 6–19 месяцев без лечения. Вероятность элиминации ВПЧ и ремиссии LSIL высока, если отсутствуют повреждения в генах и иммунной системе.

Для диагностики субклинической формы папилломавирусной инфекции LSIL применяют цитологический метод, кольпоскопию, молекулярно-биологические методы (обнаружение ДНК вируса, использование онкомаркеров и др.). Однако чувствительность цитологических методов для обнаружения поражений шейки матки LSIL в среднем составляет около 60%. Большое внимание сегодня уделяется ВПЧ Digene-тесту, который дает возможность количественного определения ДНК вируса и его клинически значимых концентраций. Пороговая концентрация ВПЧ в цервикальной пробе – 10 4 копий (при концентрации выше этой границы вероятность развития цервикальной интраэпителиальной неоплазии очень высока).

Чаще всего LSIL определяется у женщин молодого возраста (до 30 лет). В большинстве случаев современная тактика ведения таких пациенток подразумевает динамическое наблюдение. Выявление этого состояния у пациенток старше 30 лет требует пристального внимания, поскольку у женщин среднего возраста из-за длительной персистенции вируса поражения регрессируют значительно реже.

Стратегия ведения пациенток с LSIL в разных странах различается. Как правило, выбор метода лечения зависит от величины поражения, наличия или отсутствия других сопутствующих заболеваний и мотивации самой женщины. Обнаружение у женщины онкогенных типов вируса, неудовлетворительные результаты кольпоскопии и наличие поражений шейки матки предполагают активную тактику ведения пациентки, включающую методы эксцизии или аблации. Деструкция (аблация) подразумевает применение крио-, электро-, лазеротерапии, аргоноплазменной коагуляции, а эксцизия – использование радио- и электроножа. Все виды локального лечения направлены на удаление кондилом и атипически измененного эпителия в зависимости от их локализации.

Другой подход к ведению пациенток с начальными проявлениями цервикальной интраэпителиальной неоплазии – консервативная терапия (противовирусная, иммуномодулирующая) под контролем врача. Сегодня доказана целесообразность применения адъювантной иммунотерапии в лечении папилломавирусной инфекции, которая манифестирует на фоне изменений системного и локального иммунитета.

Профессор С.И. Роговская отметила целесообразность применения локальных форм иммуномодулирующих препаратов при лечении пациенток с папилломавирусной инфекцией. Эффективность препарата Генферон в комплексной терапии LSIL, остроконечных кондилом, герпетической инфекции подтверждена рядом рандомизированных, масштабных плацебоконтролируемых исследований.

Было проведено сравнительное рандомизированное двойное слепое плацебоконтролируемое проспективное исследование безопасности и эффективности препарата Генферон Лайт при лечении урогенитальных инфекций во втором и третьем триместрах беременности. На фоне десятидневного применения препарата Генферон Лайт (один суппозиторий 250 000 МЕ вагинально два раза в сутки) в комбинации со стандартной терапией устранение воспалительных изменений наблюдалось почти в 90% случаев (данные кольпоскопии) 2 .

Генферон повышает вероятность элиминации ВПЧ и способствует регрессии патологического процесса. Однако следует помнить, что ни один иммунный препарат не способен полностью элиминировать ВПЧ, а потому не может заменить стандартную терапию. К диагностике и лечению заболеваний, обусловленных ВПЧ, следует подходить комплексно.

Интерферон альфа-2b оказывает противовирусное, иммуномодулирующее, антипролиферативное и опосредованное антибактериальное действие. Будучи сильным антиоксидантом, таурин непосредственно взаимодействует с активными формами кислорода, избыточное накопление которых способствует развитию патологических процессов. Таурин способствует сохранению биологической активности интерферона, усиливая терапевтический эффект применения препарата. Бензокаин – местный анестетик – препятствует возникновению болевых импульсов в окончаниях чувствительных нервов, блокирует их проведение по нервным волокнам, купируя боль, зуд, чувство жжения.

Генферон применяется у взрослых в составе комплексной терапии инфекционно-воспалительных заболеваний урогенитального тракта: генитального герпеса, хламидиоза, уреаплазмоза, мико­плазмоза, рецидивирующего вагинального кандидоза, трихомоноза, папилломавирусной инфекции, бактериального вагиноза, эрозии шейки матки, цервицита, вульвовагинита и др.

Препарат Генферон Лайт не содержит бензокаин и может быть использован для лечения инфекционно-воспалительных заболеваний урогенитального тракта у детей и беременных.

Применение препаратов Генферон и Генферон Лайт способствует ликвидации очагов инфекции, восстановлению иммунной системы, улучшению вирусологических, кольпоскопических и цитологических показателей.