Лечение хламидийной инфекции новорожденного

Chlamydia trachomatis является самым распространённым в США возбудителем микробных инфекций, передающихся половым путём (ЗППП). По данным CDC, ежегодно инфицируются 3 миллиона человек. Около 50% инфицированных мужчин и 75% инфицированных женщин не имеют или имеют незначительные распознаваемые симптомы хламидийной инфекции (ХИ) и поэтому не обращаются за медицинской помощью. Почти у 70% женщин от 15 до 24 лет имеет место ХИ , с наивысшей частотой среди подростков ( случаев инфекции).

C.trachomatis является облигатным внутриклеточным паразитом, имеет собственную клеточную стенку, что делает её похожей на грам(-) бактерии, и чувствительна к терапии антибиотиками, хотя и не является бактерией. У женщин с хламидийной инфекцией могут обнаруживаться воспалительные заболевания органов малого таза, бесплодие, синдром хронической тазовой боли и потенциально повышен риск трубной беременности и смертности. Перинатальная передача хламидий происходит обычно при естественных родах, но инфекция может иметь и вторичный характер, в результате повреждения оболочек плода, прямой контаминации носоглотки и лёгких новорождённого. Редко отмечаются случаи хламидийной инфекции у новорождённых после кесарева сечения.

У 35-50% новорождённых, матери которых инфицированы хламидиями, развивается конъюнктивит и у 11-20% — пневмония. Первоначальное водянистое слизистое отделяемое из глаза не является обычно несомненным признаком хламидийного конъюнктивита в первые несколько дней жизни, поскольку инкубационный период при хламидийной инфекции составляет 5-14 дней. К этому времени отделяемое приобретает гнойный характер, возникает отёк век и эритема конъюнктивы. Без ранней диагностики и профилактики ребёнку угрожает ухудшение зрения и рубцовые изменения роговицы.

Пренатальный скрининг

Поскольку большинство случаев хламидийной инфекции асимптоматичны и не выявляются, беременных женщин обязательно следует обследовать на C.trachomatis. Симптомы, если они появляются, включают патологическое отделяемое из влагалища, боль внизу живота и патологическое маточное кровотечение. Симптомы уретрита, обусловленные хламидийной инфекцией, включают полиурию, дизурию и стерильную пиурию. CDC, Американская академия педиатрии (AAP) и Комиссия по профилактике США рекомендуют рутинный скрининг на C.trachomatis всем сексуально активным женщинам и подросткам до 25 лет. CDC также рекомендует, чтобы беременным женщинам проводился скрининг на C.trachomatis во время первого пренатального визита. Женщин с повышенным риском инфекции (наличие нового или многочисленных сексуальных партнеров, возраст до 25 лет) следует повторно обследовать в третьем триместре.

Неонатальная профилактика

Самой эффективной профилактикой хламидийной инфекции у новорождённых следует признать выявление и лечение инфицированных матерей. Профилактика нитратом серебра (1%), эритромицином (0,5%), тетрациклином (1%), проводимая после родов, не является эффективным методом предупреждения передачи C.trachomatis от инфицированной матери, поскольку осуществляется местно и не влияет на назофарингеальную колонизацию. Такая профилактика эффективна лишь для предупреждения передачи гонококков. Дети матерей, не пролеченных по поводу хламидийной инфекции, имеют высокий риск инфекции, однако профилактическая антибиотикотерапия не показана, и эффективность такого подхода неизвестна. По мнению авторов публикации, у женщин с неудовлетворительным или отсутствовавшим пренатальным контролем должно проводиться культуральное исследование при поступлении в роддом, а новорождённых следует наблюдать до получения результатов. Новорождённые, родившиеся у инфицированных и пролеченных матерей, наблюдаются на предмет выявления симптомов инфекции.

Клиническое течение и лечение

Хламидийная инфекция — наиболее частая причина неонатального конъюнктивита, развивающегося между 5 и 12 днём жизни. Если гонококковый конъюнктивит имеет гнойный характер, хламидийный сопровождается обычно водянистым отделяемым. Трудности дифференциального диагноза у новорождённых могут быть связаны с химическим раздражением профилактическими агентами, используемыми в учреждении, обструкцией носового слёзного протока, вирусами и бактериями. Для точной этиологической диагностики требуется культуральное исследование конъюнктивального экссудата с клетками. В ожидании результатов оправдано профилактическое лечение новорождённого эритромициновой глазной мазью. Если выделяется культура C.trachomatis, показан приём препарата внутрь. Эритромицина этилсукцинат 50 мг/кг/день, внутрь в 4 приёма 14 дней рекомендуется CDC.

Поскольку хламидии распространяются по слёзному протоку и в носоглотку, по меньшей мере, у 33% новорождённых развивается хламидийная пневмония. В тех случаях, когда признаки конъюнктивита отсутствуют, у 11-20% новорождённых от инфицированных и не лечившихся матерей развивается пневмония. Симптомы заболевания включают приступообразный отрывистый кашель, тахипноэ, а также эмфизему и двустороннюю диффузную инфильтрацию в лёгких при рентгенографии. Хламидийная пневмония должна лечиться макролидами внутрь, но повторное культуральное и рентгенографическое исследования целесообразно проводить детям с ещё сохраняющимися симптомами. В отсутствие лечения заболевание растягивается на недели и месяцы и способствует в дальнейшем существенному увеличению частоты реактивных заболеваний дыхательных путей.

Следует помнить о нежелательных эффектах эритромицина, таких как гипертрофический пилоростеноз у новорождённых, который встречается в 8 раз чаще у детей, получающих эритромицин внутрь (но не местно) между 3 и 13 днями жизни. Широко известные гастрокинетические свойства эритромицина, предположительно, лежат в основе этого феномена. Риск для других макролидов (азитромицин или кларитромицин) в отношении этого феномена не известен. Несмотря на то, что эритромицин проникает через плаценту, не было подтверждено повышение риска пилоростеноза у новорождённых, матери которых получали эритромицин в период беременности. Азитромицин в дозе 20 мг/кг как однократно, так и в течение трёх дней является эффективной альтернативой эритромицину, однако ААП продолжает рекомендовать этот препарат для лечения хламидийной инфекции.

Практические рекомендации

Скрининг представляет собой краеугольный камень контроля хламидийной инфекции, однако частота проведения этих мероприятий остаётся низкой. Неинвазивные методы скрининга — тест по моче у сексуально активных мужчин и женщин могут повысить комплаентность скрининга. Тестирование образцов мочи позволяет выявить 85% случаев хламидийной инфекции по сравнению с 91% при помощи мазков из влагалища. Более высокая результативность возможна при комбинировании теста по моче и влагалищных мазков, что увеличивает частоту идентификации хламидий на 9%, по сравнению с таковой при использовании только вагинальных мазков. Рекомендуемый CDC скрининг включает рутинное обследование органов малого таза у сексуально активных женщин до 25 лет и старше, если женщина относится к группе риска по поведению. Авторы публикации полагают, что любого субъекта, который сексуально активен, не пользуется барьерной контрацепцией и/или имеет нового или более одного партнера за последние 3 месяца, или ЗППП в анамнезе, следует обследовать на C.trachomatis. Количество сексуальных партнеров женщины, её сексуальная практика и недавняя смена партнёра могут указывать, что она относится к группе риска хламидийной инфекции или других ЗППП.

Таким образом, скрининг на хламидии показан, если пациент требует назначения контрацептивных средств и заинтересован в сексуальной активности, при подозрении на беременность, наличие беременности, какие либо ЗППП в анамнезе, а также факты сексуального насилия. Наиболее эффективным методом контроля хламидийной инфекции у новорождённых, после скрининга и лечения беременных женщин, является назначение антибиотиков внутрь. Даже если женщина лечилась от хламидийной инфекции во время беременности, диагноз хламидийного конъюнктивита не может быть полностью исключён. Высокая степень настороженности должна быть в отношении тех новорождённых, у которых отмечается кашель, тахипноэ, хрипы, двусторонняя инфильтрация и эмфизема лёгких.

D.M. Popovich, A. McAlhany

Practitioner care and screening guidelines for infants born to Chlamydia-positive mothers.

В данной статье представлены обзорные данные о клинических проявлениях, методах диагностики и лечении хламидийной инфекции у новорожденных. Своевременная диагностика и лечение данной инфекции, предотвращает летальный исход.

В последнее время хламидииная инфекция как этиологическии фактор заболевания взрослых и детеи все чаще привлекает внимание специалистов разного профиля. Совершенствование методов диагностики позволило поновому взглянуть на роль хламидии в патологических процессах неонатального периода. Особенности биологии хламидии, проявляящиеся в способности их к персистенции, частому формирования затяжных и хронических форм заболевания, развитием восходящеи и диссеминированнои инфекции, а также значительная роль хламидии в патологии беременных, плода и новорожденных относят хламидиозы к категории серьезных медико-социальных проблем.

Хламидииная инфекция является распространенным заболеванием периода новорожденности, отличаящимся полиморфизмом клинических проявлении и отсутствием специфических симптомов. В целом, все классические внутриутробные инфекции (хламидиоз, цитомегалия, герпес, краснуха, токсоплазмоз и др.) имеят сходнуя клиническуя картину и характеризуятся развитием гипотрофии, синдрома дыхательных расстроиств, гепатоспленомегалии, желтухи, кардиопатии, неврологическими нарушениями. При этом более чем у 90 % инфицированных детеи сразу после рождения отсутствуят симптомы заболевания *1,19+, а отсроченная патология у детеи, инфицированных внутриутробно, остается наиболее малоизученнои проблемои.

Хламидиозы - заболевания, вызванные бактериями из семеиства Chlamydiaceae, которое по новои классификации вклячает два рода - Chlamydia и Chlamydophila. Из всех хламидии, представителеи этих родов, наибольшее значение для человека имеят Chlamydia trachomatis, Chlamydophila psittaci (прежнее название Chlamydia psittaci) и Chlamydophila pneumoniae (прежнее название Chlamydia pneumoniae).

Хламидии имеят двухфазныи жизненныи цикл развития, состоящии из чередования функционально и морфологически различных форм: внеклеточная форма - элементарное тельце (ЭТ), является метаболически неактивнои, высоко инфекционнои формои возбудителя и имеет вид сферы диаметром 0,15-0,6 мкм; внутриклеточная - ретикулярное тельце (РТ), обеспечивает репродукция хламидии, метаболически активная форма, имеет структуру типичных грамотрицательных бактерии размером около 0,6-1,5 мкм. Цикл размножения хламидии инициируется при поглощении эукариотическои клеткои ЭТ эндоцитозом. ЭТ постоянно находятся внутри цитоплазматических вклячении, растут,

превращаясь в РТ, многократно делятся. Вновь образованные в результате деления РТ постепенно уменьшаятся в размере, уплотняятся и превращаятся в ЭТ. Это происходит через 20-30 часов после проникновения хламидии в клетку. Полныи цикл репродукции хламидии проходит за 48-72 часа. ЭТ выходят из хозяискои клетки путем экзоцитоза или разрыва клеточнои мембраны. Характерен незавершенныи фагоцитоз. Хламидии обладаят выраженным тропизмом к цилиндрическому эпителия, могут паразитировать также в лимфоцитах и других клетках *3, 20+.

Инфицирование беременнои женщины или плода Chlamydia trachomatis представляят опасность, как для матери, так и для плода. К ним относятся: нарушение физиологического течения беременности, преждевременные роды, послеродовые осложнения, патология плода *4,5+.

Новорожденные могут инфицироваться двумя путями. Чаще всего инфицирование происходит интранатально, т.е. во время прохождения через инфицированные Chlamydia trachomatis родовые пути матери. Второи путь заражения плода - антенатальныи (внутриутробныи). В этом случае хламидииная инфекция у детеи в раннем неонатальном периоде жизни протекает с тяжелыми клиническими проявлениями, поскольку в воспалительныи процесс могут быть вовлечены все функциональные системы новорожденного. Различаят следуящие клинические формы хламидиоза новорожденных: внутриутробныи сепсис, менингоэнцефалит, внутриутробная пневмония, гастроэнтеропатия, синдром дыхательных расстроиств, конъянктивит, вульвовагинит *5, 20+. При наличии хламидиинои урогенитальнои инфекции у беременнои женщины в 70%-90 случаев хламидии передаятся новорожденным во время родового акта. Половина инфицированных таким путем детеи страдаят вялотекущим конъянктивитом (бленорееи), 10% - пневмониеи и несколько меньше - отитом. У части детеи, родившихся от инфицированных матереи, эти микробы выделяят из ротоглотки, носоглотки и прямои кишки. Однако инфицирование плода до родов приводит к более тяжелому течения заболевания вплоть до смертельного исхода в случаях отсутствия противохламидииного их лечения. Отмечена одна интересная, но, в общем-то, известная, особенность - чаще инфицируятся мальчики. Такая закономерность установлена и для других перинатальных инфекции (листериоз, цитомегаловирусная и герпетическая инфекции) *2,7,13+. Это согласуется с общепризнанным мнением, что новорожденные мальчики более уязвимы для лябои инфекции. Вероятно, заражение плода во время беременности происходит при заглатывании им инфицированных околоплодных вод или попадании их в дыхательные пути.

До настоящего времени не получено убедительных данных, что заражение плода во время беременности может происходить через плаценту (т.е. в этом случае хламидии должны были бы попасть в кровь плода). Выяснение этого факта во многом бы объяснило наблядаящиеся иногда полиорганные поражения плода, где хламидии выступаят как основная и возможная причина этих поражении *14,21+.

Хламидииныи конъянктивит новорожденных появляется на первои, реже второи неделе после рождения и проявляется склеиванием век после сна, обильным гноиным отделяемым из конъянктивального мешка, покраснением и отеком конъянктив. Даже при отсутствии эффективного лечения через 1-2 недели эти симптомы уменьшаятся. Однако с 3-4-и недели на воспаленнои конъянктиве (в основном на конъянктиве нижнего века) появляятся мелкие пузырьковые образования (фолликулярные вклячения). Заболевание приобретает хроническое течение продолжительностья 3-12 мес. с возможнои последовательнои сменои периодов затухания и обострения воспалительного процесса, а также возможным развитием хламидиинои пневмонии.

Хламидииная пневмония у новорожденных развивается на 1-4 месяце жизни. Она протекает без повышения температуры тела и характеризуется вялостья ребенка, нарушением аппетита, приступами кокляшеподобного (судорожного, спазматического) кашля, одышкои, синяшностья кожи (из-за недостатка воздуха), наличием влажных и сухих хрипов в легких, а также очагового характера воспаления их ткани. Часто наряду с пневмониеи развивается и сопутствуящии месту воспаления плеврит.

Заболевание имеет затяжное (в течение нескольких месяцев) или хроническое течение. В половине случаев пневмония сочетается с конъянктивитом. Хламидииныи конъянктивит у новорожденных способен осложняться кератитом, а пневмония - миокардитом *12,19+.

Среднии отит - воспаление среднего уха. У новорожденных проявляется болями в ухе на фоне наличия повышения температуры тела, усиление боли возникает во время сосания, что проявляется возникаящим внезапно плачем ребенка во время кормления. Острые отиты у новорожденных часто протекаят незаметно для окружаящих, вплоть до появления гноетечения из уха (маленькии ребенок "должен" плакать, все об этом знаят и мало обращаят внимания на поиск причины беспокоиства ребенка). При выраженном отите ребенок плохо спит, часто просыпается, беспокоен, кричит, вертит головои, отказывается от груди. Нередко явления среднего отита могут сочетаться с симптомами менингита.

Поражение желудочно-кишечного тракта хламидиинои природы у новорожденных обусловлено попаданием микроорганизмов при заглатывании ими инфицированных околоплодных вод. После рождения у таких детеи отмечается усиленное срыгивание пищеи, рвота, вздутие живота, появляятся опрелости. Стул, как правило, нормальныи, в соответствии с возрастом. У каждого третьего такого ребенка может обнаруживаться увеличенная печень *6+.

Поражения других органов при перинатальнои хламидиинои инфекции регистрируятся значительно реже, чем поражения органов дыхания. Более редкая регистрация этих проявлении перинатальнои хламидиинои инфекции может объясняться двояко.

Во-первых, при развитии тяжелых органных поражении, связанных с перенесеннои внутриутробнои инфекциеи часто возникает гибель плода на разных сроках беременности, или же в течение короткого периода времени после родов. При выяснении причин этои гибели часто выявляется несколько разных возбудителеи инфекции, которые могли обусловить все эти изменения, поэтому трудно отдать предпочтение какому либо из них. Тот факт, что в этих случаях выявляятся не только хламидии, но и вирусы и даже бактерии свидетельствует о том, что имеятся условия для такого бурного течения инфекции. Часто это связано с явлениями иммунодефицита, как со стороны матери, так и плода, обусловленного в своя очередь самыми различными причинами (наличие хронических заболевании матери, тяжелое инфекционное заболевание матери во время беременности, врожденные заболевания неинфекционнои природы, хронические интоксикации - алкоголь, курение, наркотики и т.д. и т.п.).

Во-вторых, в случае рождения ребенка с врожденнои хламидиинои инфекциеи и поражением еи (инфекциеи) каких либо органов часто эти проявления малозаметны и выявляятся достаточно поздно, когда нельзя однозначно связать их с возможностья первичного инфицирования во время беременности. Например, отмечается, так называемыи, "семеиныи хламидиоз", когда при наличии этого заболевания у родителеи в 1/3 случаев хламидииная инфекция выявляется и у детеи в силу заражения их при тесном бытовом контакте. Также следует отметить, что иногда имеящиеся нарушения со стороны самых различных органов у новорожденных и детеи раннего детского возраста не связываят с наличием у них хламидиинои инфекции, заражение которои произошло внутриутробно *7,21+. Проведенные исследования по выявления хламидии в различных органах у погибших новорожденных (от самых разных причин) показали, что хламидии могут обнаруживаться при перинатальном хламидиозе у однои трети в легких, у каждого десятого в трахее, у каждого двадцатого либо в головном мозге, либо в сердце, либо в толстом кишечнике. Несколько чаще, чем в трахее хламидии обнаруживаятся в печени и селезенке плода. Такая высокая инфицированность органов хламидиями, вероятно, может объяснять и быть причинои в ряде случаев еще и такого понятия, как "последствия перенесеннои внутриутробнои инфекции", когда имеятся клинические признаки принесенного ущерба от этои инфекции, но не выявляется уже сам возбудитель заболевания [11,13].

Генерализованные формы инфекции наиболее чаще встречаятся у недоношенных детеи и могут протекать без локализованных очагов с выраженным токсикозом. Морфофункциональная незрелость к сроку гестации способствует более тяжелому и продолжительному течения заболевания преждевременно родившихся детеи. Клинические проявления: серость кожных покровов с выраженнои мраморностья; кратковременная мелкоточечная сыпь на переднеи поверхности груднои клетки и живота; нарастаящая одышка; тахикардия; увеличение печени; в крови леикоцитоз со сдвигом влево. При рентгенологическом исследовании у недоношенных детеи отмечается уменьшение воздушности легких, преобладание хорошо выраженного сетчатого рисунка. На 2- 3 неделе присоединяется приступообразныи влажныи кашель, появляется тягучая мокрота. При интранатальном заражении на 1-2 недели выявляятся специфические антитела классов G и M. Летальность при этих генерализованных формах хламидиоза высокая среди больных, не получавших специфического лечения. Следует отметить, что при генерализованных формах инфекции ДНК и РНК Chlamydia trachomatis методом ПЦР выделяется сразу из нескольких биологических субстратов. У новорожденных детеи с хламидиозом для общего анализа крови характерны анемия (45,5%), тромбоцитопения (9,1%), леикопения (31,8%), эозинофилия (72,7%), моноцитоз (54,5%). Выделение ДНК Chlamydia trachomatis из мочи сопровождается протеинуриеи, леикоцитуриеи (13,6%), цилиндруриеи *3,20+.

Сочетание хламидиинои и цитомегаловируснои инфекции характеризуется рождением недоношенного ребенка, вялым течением пневмонии и желтухои 2-3 степени, сохраняящеися в течение месяца. Сочетание хламидии, ЦМВ и уреаплазм проявляется септическим шоком у ребенка через 6 часов после рождения. Помимо развития пнвмонии может отмечаться острая почечная недостаточность и грубые неврологические нарушения *7+.

Диагностика хламидиозов основана главным образом на данных лабораторных исследовании. Для выявления хламидиинои инфекции используят различные лабораторные методы *9,10,21+.

Культуральныи метод - “золотои стандарт” - обладает 100% специфичностья, но в силу высокои стоимости и трудоемкости не имеет широкого распространения. Кроме того, при персистируящем хламидиозе часто возникаят некультивируемые L-формы хламидии, и культуральным метод дает в таких случаях ложноотрицательныи ответ. При исследовании на хламидии культуральным методом пациенты не должны применять антибиотики тетрациклинового ряда и другие препараты, активные в отношении хламидии, в течение месяца.

Цитологическии метод имеет очень низкуя чувствительность и специфичность (10-20%). Прямои иммунофляоресцентныи метод (ПИФ) широко применяется, однако, недостатком метода является субъективность оценки результатов.

Метод полимеразнои цепнои реакции (ПЦР) обладает очень высокои чувствительностья и специфичностья. В настоящее время широко используятся ПЦР-тест-системы для идентификации хламидии с использованием праимеров для амплификации участков генов рибосомальных РНК или эндогеннои плазмиды. При получении отрицательных результатов необходимо повторить забор материала еще 1-2 раза с интервалом в 2-3 недели и провести анализ. Это связано с биологическими особенностями хламидии и, соответственно, тем, что не каждыи раз при заборе материала в пробу попадает определяемое количество возбудителя. Особенно важно повторять исследования при персистируящем хламидиозе.

ПЦР позволяет выявлять хламидиозы на ранних стадиях, при хроническом и бессимптомном течении болезни, а также подтверждать излеченность.

Серологическии метод - обнаружение антихламидииных антител в крови с помощья иммуноферментного анализа (ИФА) - очень информативныи вид исследования. IgM - маркеры первичнои инфекции. Однако, выявляятся краине редко, так как обращение к врачу следует, как правило, через продолжительное время после заражения хламидиями. В практике лабораторнои диагностики используят выявление IgA и IgG. В нарастаящих титрах оно соответствует развития инфекции (как первичнои, так и обострения хроническои). Выявление только IgA в постоянно низких титрах подтверждает персистируящии хламидиоз, а только IgG в низких титрах - иммунологическии след (давно перенесенныи хламидиоз). После прошедшего хламидиоза IgG могут циркулировать в крови до 5-и лет, при этом иммуннои защиты от повторного заражения они не обеспечиваят. При получении лябых положительных результатов эти исследования повторяят через 2-3 недели для получения данных в динамике.

Центральным звеном в лечении хламидиинои инфекции являятся антибиотики. Поскольку хламидия - внутриклеточныи паразит, то выбор препаратов, активных в отношении этого микроорганизма, ограничивается только теми, которые накапливаятся внутриклеточно. Такими своиствами обладаят тетрациклины, макролиды, фторхинолоны. Для лечения хронического хламидиоза терапия антибиотиками дополняят иммуномодулируящими препаратами (циклоферон, неовир, ридостин, виферон, Т-активин и др.), а также препаратами, воздеиствуящими на неспецифическуя активность организма (ФИБС, фолиевая кислота, аскорбиновая кислота). Важнуя роль в патогенетическои терапии хламидиоза играет также энзимотерапия (трипсин, химотрипсин, вобэнзим и др.). Персистируящие формы хламидии существенно менее чувствительны к антибиотикам. Тактика лечения персистируящего хламидиоза вклячает либо ожидание реверсии к обострения инфекции и затем применение этиотропнои терапии, либо тонкого подбора иммуномодуляторов на первом этапе, затем - применение антибиотика, либо применение гамма-интерферона для полного ингибирования роста хламидии и предотвращения реверсии персистируящих форм в нормально развиваящиеся [8-10,15-17].

Приведенныи обзор литературы показывает, что при рациональном лечении больных детеи с перинатальным хламидиозом в большинстве случаев наступает полное выздоровление. Несвоевременное лечение новорожденных с хламидиинои пневмониеи может закончиться летальным исходом.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Евсюкова Инна Ивановна

В статье характеризуются особенности течения хламидийной инфекции у новорожденных , указывается на ее неблаготворное воздействие на развитие детей при отсутствии этиотропной и комплексной терапии . Предлагаются рациональные схемы лечения, проверенные автором на достаточном контингенте больных, в том числе в катамнезе .

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Евсюкова Инна Ивановна

Chlamydiosis in neonates: diagnosis and treatment

The article focuses on peculiarities of the chlamydial infection course in neonates , pointing out its unfavourable influence upon development and growth of newborn infants devoid of etiotropic and comprehensive therapy , also suggesting rational therapeutic regimens confirmed by a sufficient cohort of the patients, including in catamnesis .

Хламидийная инфекция у новорожденных детей: диагностика и лечение

НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О.Отта РАМН, Санкт-Петербург

В статье характеризуются особенности течения хламидийной инфекции у новорожденных, указывается на ее неблаготворное воздействие на развитие детей при отсутствии этиотропной и комплексной терапии. Предлагаются рациональные схемы лечения, проверенные автором на достаточном контингенте больных, в том числе - в катамнезе. Ключевые слова: новорожденные, хламидийная инфекция, диагностика, комплексная терапия, катамнез

Chlamydiosis in neonates: diagnosis and treatment

D.O.Ott Research Institute of Obstetrics and Gynaecology, Russian Academy of Medical Sciences, St. Petersburg

The article focuses on peculiarities of the chlamydial infection course in neonates, pointing out its unfavourable influence upon development and growth of newborn infants devoid of etiotropic and comprehensive therapy, also suggesting rational therapeutic regimens confirmed by a sufficient cohort of the patients, including - in catamnesis.

Key words: neonates, chlamydiosis, diagnosis, comprehensive therapy, catamnesis

В последние годы у лиц детородного возраста значительно возросла частота хламидийной инфекции, главным образом ее хронической персистирующей формы. Активация заболевания во время беременности, особенно при наличии осложнений, ведет в 40-70% случаев к внутриутробному инфицированию плода [1, 2]. Несмотря на широкое применение макроли-дов (Вильпрафена, Макропена, Ровамицина, Эритромицина) у беременных женщин при выявлении хламидиоза инфицирование новорожденных, по нашим данным, наступало в 12-14% случаев [3]. Опасность инфицирования ребенка больной хлами-диозом матерью сохраняется и после рождения. Все это определяет актуальность проблемы ранней диагностики и лечения хламидийной инфекции у новорожденных детей.

Известно, что внутриутробное заражение плода происходит трансплацентарным (гематогенным) или контактным путем при плацентите или хориоамнионите и при инфицировании с# Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Показатели Течение заболевания

Клинические проявления Полимеразная цепная реакция 'ЛШИИг Прямая иммунофлюоресценция Культура клеток Антитела в крови

Антитела к белку теплового шока

Элементарные (ЭТ), промежуточные (ПТ), ретикулярные (РТ) тельца

Имеются Положительная Положительная Положительная IgA, IgM, IgG

персистирующее Наличие мелких измененных РТ и ПТ, небольшое число типичных РТ

Постоянное, но слабое, не достигающее критической величины Нет или субкпиническое течение Положительная Отрицательная Отрицательная при одном пассаже Только 1дв, титр в парных сыворотках постоянный Имеются 1дА, 1дв

латентное Наличие ЭТ, не вступающих в жизненный цикл (внеклеточные вакуоли, содержащие ЭТ)

Положительная Положительная Положительная Титр 1дв низкий с тенденцией к снижению в парных сыворотках Отсутствуют

И.И.Евсюкова / Вопросы современной педиатрии, 2003, т. 2, №3, с. 88—91

нения различных макролидов у новорожденных позволяет обосновать предпочтительное использование некоторых из них. Известно, что макролиды относятся к ингибиторам белкового синтеза и поэтому эффективны только против быстро растущих микроорганизмов. Макролиды обладают липофильностью, легко всасываются в тонкой кишке, хорошо проникают через гис-тогематические барьеры и накапливаются в тканях, где их концентрация в 10 раз превышает таковую в крови, а для азитро-мицина (Сумамеда) в 100 раз. Низкие тканевые концентрации характерны для рокситромицина (Рулида), что, как полагают, обусловлено высокой степенью связывания препарата с белками крови. Известно, что среди макролидов азалид сумамед обладает наибольшей способностью к накоплению в гранулоци-тах и тканевых макрофагах, фибробластах и повышает их фагоцитарную активность. Макролиды метаболизируются в печени при участии цитохрома Р-450, причем Сумамед не окисляется последним и поэтому не влияет на метаболизм других одновременно используемых препаратов. Это особенно важно при выборе лекарственных средств для лечения новорожденных детей. Выведение макролидов происходит в основном с желчью, частично с мочой [8]. Для лечения хламидийной инфекции с клиническими проявлениями заболевания до 1994 года мы использовали эритромицин в дозе 50 мг/кг/сут, разделенной на 3 приема, в течение 21 дня, учитывая необходимость воздействия на возбудитель в течение 7-8 циклов его трансформации. Оказалось, что применение эритромицина в раннем неонатальном периоде в большинстве случаев ведет к клиническому выздоровлению, но персистенция хламидий после лечения была выявлена у 55% доношенных и у 75% недоношенных детей, обследованных в течение первого года жизни, что потребовало проведения повторных курсов. В случае тяжелой генерализованной формы внутриутробной хламидийной инфекции эритромицин часто был не эффективен [9]. Это побудило нас рассмотреть возможность использования макролидов с улучшенными фармакокинетическими свойствами, и в частности Сумамеда и Вильпрафена, которые мы применили у 148 новорожденных. Первая группа состояла из 12 доношенных детей, получавших для лечения внутриутробной пневмонии Вильпрафен в дозе 40 мг/кг в сутки в 2 приема в течение 10 дней. Клиническая оценка результатов лечения показала не только выздоровление детей, подтвержденное результатами повторного рентгенографического обследования, но и полную элиминацию возбудителя. Новорожденные хорошо переносили препарат, не срыгивали. Однако на 4-5 сутки от начала приема Вильпрафена у всех, несмотря на нормальный характер стула, появлялась гиперемия кожи ягодиц, что было расценено как проявление аллергической реакции. Следует подчеркнуть, что все дети получали одновременно с антибиотиком лактобактерин.

Эффективность Сумамеда изучена у 136 новорожденных, среди которых 20 родились на 34-36 нед беременности. В состоянии легкой асфиксии родились 23 пациента (16 доношенных и 7 недоношенных). У12 доношенных и 6 недоношенных отмечена задержка внутриутробного развития (у 13 - гипотрофи-ческий, у 4-х - гипопластический и у одного - смешанный варианты). Генерализованная форма инфекции наблюдалась у одного ребенка, родившегося на 28 нед беременности. Еще у трех глубоко недоношенных детей (гестационный возраст менее 34 нед) заболевание протекало по типу синдрома дыхательных расстройств. Внутриутробная пневмония диагностирована кли-

нически у 22 доношенных и у 5 недоношенных детей. Рентгенографическое исследование показало снижение пневматизации легких у 12 детей, двухстороннюю перибронхиальную инфильтрацию у 3-х, у всех остальных - значительное усиление сосудистого рисунка. Клинические симптомы пневмонии выявлялись на 1-4 день жизни, дыхательная недостаточность была выражена умеренно, но во всех случаях сочеталась с расстройствами функций сердечно-сосудистой системы (приглушенность или нечистота тонов сердца, систолический шум, тахикардия). На рентгенограмме обнаруживалось увеличение размеров сердца за счет правых отделов (шаровидное сердце). Эхокардиографическое исследование выявляло гипер- или гипокинетический вариант гемодинамики, а также изменения клапанного аппарата сердца в виде повышенной акустической плотности створок. ЭКГ свидетельствовала о перегрузке правых отделов сердца, блокаде правой ножки пучка Гиса, нарушениях обменных процессов в миокарде. Аналогичные изменения сердечно-сосудистой системы были резко выражены еще у 18 детей, не имевших симптомов пневмонии. У 35 детей наблюдались срыгива-ния, вздутие живота. У всех недоношенных и у каждого второго доношенного ребенка наблюдалась и неврологическая симптоматика (синдромы гипервозбудимости или угнетения функций ЦНС). Нейросонография выявляла перивентрикулярный или диффузный отек мозга. Конъюнктивит отмечен у 5 детей в сочетании с другими проявлениями хламидийной инфекции.

Курсовая доза Сумамеда, который дети получали один раз в сутки за 1-1,5 ч до кормления, составила 30 мг/кг. При 3-дневном курсе она была разделена на 3 приема, а при 5-дневном -ребенок получал в 1-й день 10 мг/кг и в последующие 4 дня по 5 мг/кг. Наряду с общепринятыми схемами применения Сумамеда (3- и 5-дневные курсы лечения) нами была применена новая дробная схема дозирования препарата: курсовая доза была разделена на 3 приема в 1-й, 7-й и 14-й дни лечения (схема 1-7-14). Последняя схема использования препарата была обоснована уникальными фармакокинетическими свойствами Сумамеда, имеющего длительный период полувыведения (68 часов) и способного к сохранению минимальной подавляющей концентрации (0,125 мкг/мл) в инфицированных тканях в течение 7 дней [10]. При лечении осложненных форм хламиди-оза у взрослых людей эта схема продемонстрировала соответствующую требованиям ВОЗ этиологическую эффективность, основанную на возможности достижения эрадикации возбудителя за счет создания терапевтической концентрации препарата в очаге воспаления на протяжении 6-8 циклов развития хламидий, высокую комплаентность и минимум побочных эффектов [11]. Существенное значение для применения последней схемы лечения имел и тот факт, что в случае легкого течения заболевания она дает возможность долечивания ребенка в амбулаторных условиях. Клинический эффект наблюдался на 2-3-й день у всех детей независимо от используемой схемы лечения. Он выражался в улучшении общего состояния ребенка, прежде всего за счет нормализации функций ЦНС, появления отсутствующего сосательного рефлекса или возрастания активности сосания, начала прибавки массы тела. При пневмонии физикальные изменения в легких исчезали к 3-4 дню приема препарата. К этому дню состояние всех детей расценивалось как удовлетворительное. Новорожденные хорошо переносили препарат, срыгиваний, аллергических реакций и признаков дисбактериоза не было. Кроме того, одновременно (в тече-

ние 5 дней) дети получали Виферон в свечах по 150 ЕД 2 раза в сутки и при необходимости симптоматическую терапию. Персистенция хламидий после лечения была выявлена у 10% детей, которым применялась первая и вторая схема. Как показал анализ, это были дети, которые в связи с тяжестью состояния с момента рождения в течение 5-7 дней получали ампициллин, который был заменен Сумамедом после обнаружения у них С. trachomatis. Полная эрадикация возбудителя достигнута у новорожденных, лечение которых было начато сразу по третьей схеме.

Проспективное наблюдение за детьми до 3-летнего возраста показало, что применение препарата в раннем неонатальном периоде не только у доношенных, но и у недоношенных детей не имеет неблагоприятных последствий. У всех детей наблюдалось мезосоматическое гармоничное развитие. Уже к 6 мес жизни все дети по массо-ростовым показателям соответствовали возрастной норме. Психомоторное развитие у 60 детей прослежено до годовалого возраста (оценка производилась в 3, 6, 12 мес) и у 20 детей до двух лет. Только у 12 детей в первые месяцы жизни отмечались признаки легкой пирамидной недостаточности, которые исчезли к 1 году на фоне комплексной терапии. В конце второго года жизни только у 4-х детей отмечена задержка речевого развития. Таким образом, эффективность и безопасность применения Сумамеда у новорожденных не вызывает сомнений. Остается лишь вопрос о времени применения данной схемы лечения при отсутствии клинических симптомов заболевания у новорожденного.

Известно, что персистенция хламидий в организме человека связана с неадекватным иммунным ответом, в реализации которого существенная роль принадлежит Т:-хелперному звену, продуктами активации которого являются ИЛ-2, фактор некроза опухоли-р и у-интерферон (у-ИФН). Установлено, что высокие дозы последнего полностью ингибируют рост хламидий, а низкие дозы, напротив, индуцируют развитие морфологически аберрантных форм включений [12]. Существует точка зрения, что лечение хламидийной инфекции должно быть прежде всего направлено на стимуляцию иммунного ответа, что должно сопровождаться повышением уровня у-интерферона [13]. У новорожденных, особенно у недоношенных, целесообразно применение иммунозаместительной терапии Вифероном. Известно, что в состав последнего, помимо рекомбинантного а2-, р-интер-ферона входят мембраностабилизирующие препараты - антиоксиданты (а-токоферол и аскорбиновая кислота). Нами установлено, что продукция у-ИФН лейкоцитами в ответ на индукцию у здоровых новорожденных колеблется в пределах 60-80 МЕ/мл и коррелирует с таковой у их матерей. Оказалось также, что в ответ на инфицирование хламидиями у одних детей она возрастает более чем в 2 раза, тогда как у других не меняется и даже, напротив, оказывается низкой. Учитывая этот факт, следует полагать, что применение Виферона в комплексной терапии хламидийной инфекции показано лишь тем детям, у которых реакция лейкоцитов практически отсутствует.

Лечение генерализованных и локальных форм инфекции следует начинать с одновременного применения Сумамеда и Виферона. Целесообразно использовать курсовую дозу Сумамеда 30 мг/кг по схеме 1-7-14. Виферон рекомендуется назначать в виде ректальных свечей по 150 ЕД 2 раза в сутки в течение 5 дней. У детей с бессимптомным течением инфекции перед началом лечения необходимо провести исследование ин-

терферонового статуса и при наличии сниженной продукции у-ИФН начинать лечение Вифероном по схеме: 150 ЕД 3 раза в сутки в течение 10 дней ежедневно, затем по 150 ЕД 2 раза в сутки через каждые 3 дня в течение двух недель и еще 2 раза в той же дозе через 6 дней. Сумамед добавляется по схеме 1-7-14 только спустя 10 дней от начала лечения Вифероном. Детям с высокой продукцией у-ИФН применение Виферона не показано. Одновременно с первого дня лечения следует вводить эубиотики. Для подтверждения полной эрадикации возбудителя контрольные исследования необходимо проводить двумя методами (ПЦР и культуральный) и не ранее, чем через 2-3 месяца после окончания лечения.

Таким образом, накопленный нами опыт терапии хламидийной инфекции у новорожденных свидетельствует о том, что ан-тибиотикотерапия, необходимая при лечении как острой, так и хронической ее форм, должна быть строго индивидуализирована. Это касается как выбора препарата с учетом его эффективности, способа применения, переносимости, безопасности, так и определения тактики его применения в общей схеме терапии, учитывающей состояние иммунной системы и нарушения функций других систем организма.

1. Евсюкова И.И., Королева Л.И., Кошелева Н.Г. и др. Клинические и иммунологические аспекты патологии новорожденных при генитальном хламидиозе матери, выявленном во время беременности. Журнал акушерства и женских болезней 1997; 1:20-3.

2. Лебедев В.А., Давыдов А.И. Урогенитальный хламидиоз. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии 2002; 1(2): 25-31.

3. Евсюкова И.И. Антибиотикотерапия хламидийной инфекции у беременных и новорожденных детей. Российский вестник перинатологии и педиатрии 2002; 46(3): 11-6.

4. Евсюкова И.И., Королева Л.И., Савичева А.М., Фоменко Б.А. Особенности клинического состояния и персистенция Chlamydia trachomatis у детей, перенесших внутриутробную хламидийную инфекцию. Российский вестник перинатологии и педиатрии 2000; 44(1); 14-7.

5. Филин В.А., Рудинцева Н.В., Ситкина Л.Н. Инфекция, вызванная Chlamydia trachomatis у детей: частота выявления, диагностика и лечение. Педиатрия 1999; 1:20-2.

6. Брагина Е.Е., Орлова О.Е., Дмитриева Г.А. Некоторые особенности жизненного цикла хламидий. Атипичные формы существования. Заболевания, передающиеся половым путем 1998; 1: 3-9.

7. European guideline for the management of chlamydial infection. Int J STD&AIDS 2001; 12(3): 30-3.

8. Коколина В.Ф., Гуревич К.Г. Антибиотики-макролиды в педиатрии. М.; 2000; 44.

9. Евсюкова И.И., МиничеваТ.В., Савичева А.М., Ковалевская О.В. Опыт использования азитромицина (Сумамед) в терапии внутриутробных инфекций у новорожденных. 1998; 1: 41-6.

10. Centres for Disease Control and Prevention.1998. Guidelines for treatment of sexually transmitted diseases. MMWR. 1998.47 (NRRI).

11. Чеботарев B.B., Гомберг M.A. Сравнительная эффективность различных схем лечения осложненных форм урогенитального хламидиозау мужчин. Заболевания, передающиеся половым путем. 2001; 3:18-21.

12. Вард М.Е. Современные данные об иммунологии хламидийной инфекции. Заболевания, передающиеся половым путем. 1996; 6: 3-6.

13. Гомберг М.А. Комбинированное лечение персистирующей урогенитальной хламидийной инфекции Сумамедом и интерфероном-альфа. Антибиотики и химиотерапия 2002; 47(5): 12-5.