Лабораторная диагностика пневмококковой инфекции

Клинические формы и эпидемиологические особенности пневмококковой инфекции. Характеристика возбудителя. Проблемы и механизмы резистентности пневмококков к антимикробным препаратам. Исследование принципов лабораторной диагностики резистентных штаммов.

Рубрика	Медицина
Вид	курсовая работа
Язык	русский
Дата добавления	23.07.2015
Размер файла	196,8 K

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Третий этап исследования. На скошенном кровяном агаре пневмококки образовали нежный тонкий полупрозрачный налёт. На сывороточном бульоне пневмококки вызывали помутнение и легкий осадок. В мазках с плотных питательных сред пневмококки имели различный вид. Наряду с диплококками удлиненной формы с заостренными наружными концами, напоминающими пламя свечи, встретились клетки правильной овальной и круглой формы.

В бульонной культуре пневмококки часто располагаются цепочками. На основании морфологических и культуральных свойств пневмококки трудно отличить от зеленящих стрептококков, поэтому для их дифференцировки я выполнила набор специальных тестов:

*растворимость в желчи (дезоксихолатная проба);

*способность разлагать инулин;

*чувствительность к оптохину;

*реакция агглютинации со специфическими антипневмококковыми сыворотками;

*способность разлагать глюкозу, мальтозу, сахарозу, лактозу, маннит, сорбит и салицин.

Дезоксихолатная проба. Устойчивость к желчи также можно проверять посевом в 10% желчный бульон. В среду вносят исследуемый материал, при этом бульон мутнеет. После 24 часовой инкубации при 37 °С на наличие пневмококков укажет просветление бульона в результате лизиса бактерий.

Также можно использовать диски, пропитанные 20% раствором желчи. Диски помешают на выросшую культуру в чашке и инкубируют 1-2 часа при 37 °С. При наличии пневмококков колонии лизируются вокруг диска на расстоянии 1 -2 мм.

Проба на инулин. Культуру пневмококка засевают на среду с инулином. Для этого к 100 мл прогретой при 56 °С в течение 30 мин бычьей сыворотки прибавляют 200 мл стерильной дистиллированной воды, 18 мл лакмусовой настойки и 3 г инулина, стерилизуют текучим паром 30 минут. Посевы инкубируют при 37 °С 24 часа. Пневмококк разлагает инулин, в результате чего среда краснеет. Зеленящий стрептококк не вызывает покраснения среды.

Проба с оптохином. Испытуемую культуру пневмококка засевают на сывороточный бульон с оптохином в разведении 1:100000 или 1:200000. Пневмококк на такой среде не растёт. Также можно определить чувствительность к оптохину и посевом на 10% кровяной агар, содержащий оптохин в разведении 1:50000. Контролем является посев культуры на кровяной агар. Пневмококки не растут на среде с оптохином, на контрольной среде наблюдается рост пневмококков. Можно использовать диски, пропитанные 6 мкг оптохина, которые накладывают после посева на поверхность среды. У пневмококков вокруг диска образуется зона задержки роста не менее 18 мм диаметром.

Проба на вирулентность. Суточную культуру пневмококка, выращенную на сывороточном бульоне разводят 1% стерильной пептонной водой (рН - 7,6) или слабощелочным бульоном до 1:10. Разведённую культуру вводят внутрибрюшинно белым мышам весом 16-20 гр в объёме 0,5 мл и наблюдают в течение 72 часов. Из органов погибшей мыши делают высевы на питательные среды и микроскопируют мазки-отпечатки. К высоковирулентным культурам относят пневмококки, вызывающие гибель мышей после введения культуры в разведении 1:10. Авирулентные культуры не вызывают гибели мышей.

1. Распространённость бактерионосительства S.pneumoniae в городе Ханты-Мансийск с 2007 по 2014 гг.

2. Выбрав в качестве исследования бактериологический метод, я пришла к выводу, что он наиболее информативный метод диагностики, он имеет такие преимущества, как невысокая стоимость, хорошая чувствительность и высокую достоверность результатов. Но не стоит пренебрегать и другими методами диагностики, например, иммунохроматографический тест представляется одним из наиболее перспективных.

2. Баранов А.А., Таточенко В.К., Намазова Л.С. Нужно ли защищать детей от пневмококковой инфекции? // Вопр. современ. педиатрии.-2008.-Т.7, №1.-С.13-16.

3. Брико Н.И., Ещина A.C., Ряпис JI.A. Лабораторная диагностика стрептококковых инфекций: пособие для врачей и научных работников.-М.: Экоплан, 1998. 15с.

4. Белошицкий Г.В. Эпидемиологическая характеристика пневмококковых менингитов: Автореф. дис. канд. мед. наук. - М., 2005. - 24 с.

5. Белошицкий Г.В., Королева И.С., Кошкина Н.И. Пневмококковые менингиты в Российской Федерации // Эпидемиология и вакцинопрофилактика 2009- №21 -с. 6-10.

6. Геппе Н.А., Малахов А.Б. Пневмококковая инфекция респираторной системы в детском возрасте. Практическое руководство для врачей.--М.: Медицина, 2005.-120с.

7. Гланц С. Медико-биологическая статистика.-М.:Практика, 1999.-459 с.

8. Гольдштейн А.В. Вакцинопрофилактика пневмококковой инфекции // Вакцинация.-2004.-№2 (32).-С.10-11.

9. Гучев И.А., Клочков О.И. Антибиотикопрофилактика вспышек внебольничной пневмонии в гомогенной популяции// Качественная клиническая практика.- 2003.-№1.-С.24-29.

10. Иващук В.В. Особенности стрептококковых инфекций верхних дыхательных путей у детей: дис.канд. мед. наук / Иващук Владимир Владимирович.-Владивосток, 2003.-23 с.

11. Кречикова О.И., Козлов Р.С., Богданович Т.М. Выделение, идентификация и определение чувствительности к антибиотикам Streptococcus pneumoniae (методические рекомендации)//Клин. микробиол. и антимикроб. химиотер.- 2000.-Т.2,№2.- С. 88-98.

12. Козлов Р.С. Пневмококки: прошлое, настоящее и будущее. Смоленск:Смоленская государственная медицинская академия,2005-128 с.

13. Козлов Р.С. с соавт. Антибиотикорезистентность Streptococcus pneumoniae в России в 1999-2005 гг: результаты многоцентровых проспективных исследований ПеГАС-I и ПеГАС-II. // КМАХ, 2006, том 8, №1.

14. Конъюгированная пневмококковая вакцина для иммунизации детей - рекомендации ВОЗ. // Педиатрическая фармакология 2007, т.4 - №5 - с.1 -3.

15. Козлов Р.С., Чагарян А.Н., Козлова Л.В., Муравьев А.А. Серологическая характеристика и чувствительность к антибиотикам пневмококков, выделенных у детей в возрасте до 5 лет в отдельных регионах Российской Федерации. Клин микробиол и антимикроб химиотер 2011; 2: 177-187.

16. Маянский Н.А., Алябьева Н.М., Катосова Л.К., Гречуха Т.А., Пинелис В.Г., Намазова-Баранова Л.С. Вопросы диагностики в педиатрии, 2010, №6, с.6-10

17. Мельникова А.А., Королева И.С., Белошицкий Г.В. Актуальные проблемы пневмококковой инфекции. // Ремедиум 2009. - август-сентярь - с. 18 - 20

18. Макинтош Д. Д. Международный опыт применения 7-валентной конъюгированной пневмококковой вакцины // Педиатрическая фармакология 2009 - т.6 - №2 - с. 8 - 10

19. Миронов О.К., Платонов А.Е., Козлов Р.С. Идентификация и серотипирование российских штаммов Streptococcus pneumoniae с применением методик, основанных на ПЦР. Клин микробиол и антимикроб химиотер 2011; 4: 304-313.

20. Маянский Н.А., Алябьева Н.М., Катосова Л.К., Гречуха Т.А. Определение капсульных серотипов пневмококка методом мультиплексной ПЦР. Вопр диагн педиатр 2010; 6: 6-10.

21. Очкасов А.В. Рациональная антибактериальная терапия тяжелых форм острых средних гнойных отитов у детей: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М 2006.

23. Сидоренко С.В., Лобзин Ю.В., Харит С.М., Королева И.С., Таточенко В.К. Пневмококковая инфекция и современные возможности ее профилактики - эпидемиологический обзор ситуации в мире и в России.// Вопросы современной терапии 2010, т.9 - №1 - с. 54 - 61

24. Таточенко В.К. Клинические проявления пневмококковой инфекции в разных возрастных группах. Бюллетень "Вакцинация" 2009; 2: 3-7.

25. Учайкин В.Ф., Шамшева О.В., Пневмококковая инфекция. Руководство по клинической вакцинологии, Москва, 2006.

26. Черкес Ф.К., Богоявленская Л.Б., Бельская Н.А. Микробиология.-М:Альянс,2012.-512с.,ил.

27. Чучалин А.Г. Предисловие//Пневмония. Под ред. Чучалина А.Г., Синопальникова А.И., Черняховский Н.Е.- М.:Экономика и информация,2002, с.7-8.

28. Эпидемиология и вакцинопрофилактика инфекции, вызываемой Streptococcus pneumoniae: методические рекомендации 3.3.1.0027-11. М: Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека 2011.

Таблица №1. Биохимические свойства пневмококков

Пневмококковая инфекция обусловлена патогенным микроорганизмом Streptococcus pneumoniae. Этот возбудитель является главной причиной острых внебольничных пневмоний, занимает ведущее место в этиологии бактериальных менингитов, острых средних отитов, синуситов, вызывает первичный сепсис, заболевания кожи, суставов и другие инфекции, пневмококки являются этиологической причиной пневмонии в 20–75% случаев. Риносинусит имеет пневмококковую этиологию в 20–43% случаев, средний отит – 30–50%.

Ежегодно в США диагностируется около 4 млн. случаев внебольничной пневмонии и более 3 млн. в странах Европейского союза. В России число таких больных превышает 1,5 млн. человек в год, а заболеваемость составляет 14–15 случаев на 1000 населения. По данным Министерства обороны РФ у военных срочной службы в течение 2000–2003 гг. заболеваемость пневмонией превышала показатель 40 случаев на 1000 военнослужащих.

Заболеваемость пневмококковым менингитом в США определяется на уровне 1–2 случая на 100 тыс. населения с уровнем летальности 19–46% в различных возрастных группах. В России, по данным Референс-центра по надзору за гнойными бактериальными менингитами за 2010 г., общий уровень заболеваемости составил 0,19 на 100 тыс. населения (с колебаниями по Федеральным округам от 0,11 до 0,30 на 100 тыс. населения), с летальностью 13%.

В тоже время, пневмококк относится к нормальным обитателям ротоглотки и частота здорового носительства в популяции может достигать 40–70%. При этом возможно как одновременное носительство различных серотипов пневмококка, так и смена одного серотипа другим в течение непродолжительного времени. Заболевание пневмонией, отитом, синуситом, как правило, возникает при попадании микроба в нижние или верхние дыхательные пути на фоне нарушения защитных механизмов организма человека (снижение уровня общего и местного иммунитета, нарушение мукоцилиарного клиренса и др.). При генерализации процесса развивается сепсис, менингит, абсцессы внутренних органов, поражения сердца (эндокардит), почек, суставов.

Резервуаром пневмококковой инфекции является человек. Вместе с тем, пневмококковая патология встречается у диких и домашних копытных животных (овец, коз, телят и т. д.), преимущественно в виде пневмонии или сепсиса. Выделенный возбудитель от животных не отличается по свойствам от пневмококка, вызывающего заболевание у людей.

Основной путь передачи инфекции – воздушно-капельный, иногда контактный. Отмечены случаи внутриутробного заражения. Пик заболеваемости приходится на холодные сезоны года и носит спорадический характер. Среди заболевших преобладают мужчины. Наиболее уязвимыми возрастными контингентами являются дети до 5 лет и лица пожилого возраста (старше 65 лет). Пневмококковая инфекция наиболее тяжело, с генерализацией инфекционного процесса, протекает у лиц старших возрастов, особенно при наличии сопутствующих хронических патологий (хроническая обструктивная болезнь легких, злокачественные новообразования, алкоголизм, сахарный диабет, заболевания сердечно-сосудистой системы, почек и печени и др.), а также иммунодефицитов различного генеза.

Показания к обследованию. Пациенты при подозрении на крупозную пневмонию, острый бронхит; отит, синусит; менингит, менингоэнцефалит; септическое состояние; поражения кожи, подкожной клетчатки, соединительной ткани (редкая локализация инфекции); конъюнктивит (редкая локализация инфекции).

Дифференциальная диагностика проводится с микробными агентами:

при подозрении на внебольничную пневмонию: Haemophilus influenzae, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila, Staphylococcus aureus, семейством Enterobacteriaceae, вирусами гриппа;
• при отитах, синуситах – Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes, дрожжевыми грибами рода Candida;
• при менингите – Neisseria meningitides, Haemophilus influenzae тип b, Staphylococcus aureus, семействомEnterobacteriaceae;
• при поражениях кожи, подкожной клетчатки, соединительной ткани – Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa.

Материал для исследования

• Мокрота, БАЛ, пунктаты (при подозрении на пневмонию); гнойное отделяемое, пунктаты (средний отит, синусит); СМЖ, кровь (менингит, менингоэнцефалит); кровь (септические состояния); отделяемое из раны (кожные поражения); секционный материал – культуральные исследования, выявление ДНК микроорганизма;
• СМЖ – определение АГ;
• сыворотка крови – определение АГ, АТ.

Этиологическая лабораторная диагностика включает выявление пневмококков методом микроскопии, посев исследуемого материала с дальнейшей культуральной и биохимической идентификацией возбудителя, определением антибиотикочувствительности; обнаружение специфических генетических фрагментов пневмококка и его АГ, обнаружение специфических АТ.

• взятие материала должно проводиться до начала антибиотикотерапии;
• контроль правильности отбора, доставки и обработки материала:
• • задержка приготовления препарата на 2–5 ч от момента взятия материала может привести к ошибочным результатам;
  • подтверждением взятия образца мокроты из нижних отделов дыхательных путей служит выявление менее 10 эпителиальных клеток в поле зрения при малом увеличении микроскопа;
  • материал считается пригодным для бактериологического посева при обнаружении в мокроте большого количества нейтрофилов (более 25 в поле зрения), небольшого количества эпителиальных клеток (менее 10 в поле зрения) и преобладании монофлоры, по морфологии сходной с пневмококком.

Для посева с дальнейшей культуральной и биохимической идентификацией возбудителя, определением антибиотикочувствительности используют различные виды материала: мокрота, бронхоальвеолярный лаваж, отделяемое из уха и придаточных пазух, кровь, ликвор, плевральная жидкость.

При наличии роста на чашках проводится обязательная количественная оценка бактериального роста и выделение чистой культуры предполагаемого возбудителя для дальнейшей идентификации.

Принадлежность к виду Streptococcus pneumoniae подтверждается:

• характерным видом колоний на средах, содержащих кровь (колонии по форме напоминают игральные шашки или блюдца, мелкие, прозрачные, окружены зоной зеленоватого гемолиза);
• чувствительностью микроорганизма к оптохину;
• чувствительностью к желчным кислотам;
• положительной реакцией набухания капсулы с антипневмококковой omniсывороткой;
• биохимической характеристикой возбудителя с использованием соответствующих наборов реагентов.

Оценка результатов культурального исследования. Для нестерильных локусов:

• выявление при посеве в мокроте или лаважной жидкости более чем 10 3 КОЕ/мл пневмококков является диагностическим критерием постановки диагноза пневмония;
• выявление в гнойном экссудате при остром бактериальном синусите более 10 5 КОЕ/мл пневмококков является диагностическим критерием постановки диагноза синусит;
• выявление в гнойном отделяемом при остром среднем отите более 10 4 КОЕ/мл пневмококков, является диагностическим критерием постановки диагноза отит.

Для стерильных локусов:

• любое выявление возбудителя в стерильных жидкостях организма служит основанием для постановки диагноза пневмококковой инфекции.

Для определения чувствительности к антибиотикам используются несколько методов.

• Метод серийных разведений в бульоне или агаре. Принцип метода основан на оценке чувствительности возбудителя к серии последовательных разведений тестируемого антибиотика. При этом определяется точное значение минимальной подавляющей концентрации (МПК) препарата для микроорганизма. Однако изза значительной трудоемкости, метод используется преимущественно в научных лабораториях. Более широкое применение получил модифицированный метод серийных разведений, основанный на использовании пограничных концентраций антибиотика, который не дает точного определения МПК препарата для возбудителя, но позволяет оценить его принадлежность к чувствительным (S), промежуточно устойчивым (I) или резистентным (R) штаммам. Большинство готовых наборов реагентов используют именно этот принцип.
• Диско-диффузионный метод – основан на оценке диаметра зоны подавления роста вокруг бумажного диска с антибиотиком, наложенного на растущую на плотной питательной среде культуру исследуемого микроорганизма. Образование зоны ингибирования роста происходит за счет диффузии антибактериального препарата из носителя (диска) в питательную среду, при которой величина диаметра ингибирования роста жестко связана с величиной МПК. Метод не определяет точное значение минимальной подавляющей концентрации антибиотика для микроорганизма, а только позволяет отнести его к одной из категорий чувствительности (S, I, R).
• Метод эпсилометрии (Е-тест) – в качестве носителя используется полоска полимера, пропитанная различными концентрациями антибиотика, с нанесенными на нее значениями таких концентраций. Интерпретации результатов выполняют в соответствии с инструкцией к набору реагентов.

Наиболее важным при тяжелых пневмококковых инфекциях является определение чувствительности пневмококков к пенициллину и другим бета-лактамным антибиотикам (аминопенициллинам, карбапинемам, цефалоспоринам) – основным препаратам выбора. В качестве скринингового теста для определения чувствительности к этим препаратам используется диско-диффузионный метод.

В исследование обязательно включают изучение чувствительности к макролидам, линкозамидам, стрептограминам. Данные препараты часто используются для лечения внегоспитальной пневмококковой пневмонии и заболеваний верхних дыхательных путей. Пневмококки могут быть устойчивыми только к 14- и 15-членным макролидам, при сохранении чувствительности к 16-членным макролидам и линкозамидам, а могут быть устойчивыми ко всем представителям этих классов.

Определение устойчивости к хинолонам, хлорамфениколу, тетрациклину, котримоксазолу, рифампицину, ванкомицину, позволяет более полно характеризовать фенотип возбудителя. При этом необходимо учитывать, что ранние хинолоны (офлоксацин), которые применяются в отношении пневмококков, резистентных к пенициллину, в последнее время показывают рост устойчивости к этому препарату. Для преодоления устойчивости используют новые фторхинолоны с повышенной антипневмококковой активностью: спарфлоксацин, моксифлоксацин и др.

Примерно от 5 до 15% культур пневмококков в России демонстрируют полирезистентные свойств, т. е. одновременной устойчивостью к 3 и более классам препаратов.

Для обнаружение АГ пневмококка в пробах биологических жидкостей пациента применяют методы латекс-агглютинации и ИХА. Наборы реагентов, основанные на реакции латекс-агглютинации или коагглютинации, предназначены для работы с материалом, полученным из стерильных локусов (кровь, ликвор), при работе с нестерильными локусами эти наборы могут давать ложноположительный результат. Чувствительность и специфичность наборов разных производителей составляет 94–100% и 85–98%, соответственно. Набор реагентов с использованием ИХА позволяет определить наличие указанного АГ у больных пневмонией (в моче) и менингитом (в СМЖ). Этот тест рекомендован как дополнительный метод диагностики пневмоний. При исследовании проб пациентов с высоким уровнем назофарингеального носительства возможны ложноположительные результаты.

Для обнаружения специфических генетических фрагментов пневмококка применяют ПЦР, в качестве мишеней используют специфические фрагменты генов, кодирующих факторы патогенности: пневмолизин (Ply), аутолизин (LytA), пневмококковый поверхностный АГ (PsaA), пневмококковый поверхностный протеин А (PspA), марганец-зависимая супероксид-дисмутаза (sodA), поверхностный пенициллин-связывающий белок 2b (Pbp2b), Spn9802, Spn9828. Для повышения специфичности исследования применяется мультиплексная ПЦР, при которой проводится одновременная индикация нескольких генов патогенности с сохранением высокой чувствительности реакции.

Остается проблемой установление диагностически значимых количественных показателей, позволяющих дифференцировать заболевание от носительства при исследовании материала из нестерильных локусов.

Использование метода секвенирования участка 16S рибосомальной РНК для идентификации пневмококков затруднено сходством с некоторыми видами стрептококков, входящих в группу Mitis. Гомология ДНК-ДНК между стрептококками, входящими в группу Mitis, составляет 40–60%, тогда как сходство сиквенсов 16S рРНК генов между S.mitis, S.oralis и S.pneumoniae может достигать более чем 99%. Сравнение участков 16S рРНК между штаммами S.pseudopneumoniae и S.pneumoniae (суммарный размер 1 468 пар нуклеотидов) показало 99,7% совпадение сиквенса, различие отмечено только в 5 парах нуклеотидов.

Обнаружение АТ редко используются при проведении лабораторной диагностики пневмококковой инфекции. Это связано с отсутствием надежных доступных методик, имеющих достаточную чувствительность и специфичность и ролью временного фактора, поскольку для выявления роста титров АТ необходимо значительное время от начала заболевания. В настоящий момент используются определения АТ против четырех АГ пневмококка (С-антигена, капсульных полисахаридов, фосфорилхолина и пневмолизина). Чувствительность метода для С-антигена и капсульных полисахаридов составляет 89% и 97% соответственно. Наиболее распространенные методы определения – ИФА и РИФ (МФА). При применении МФА в качестве АГ рекомендуется использовать аутоштамм пневмококка, выделенный от данного больного. В случае отсутствия аутоштамма применяют смесь штаммов из наиболее часто встречающихся на данной территории серотипов. Выявление минимального диагностического титра АТ к пневмококку у детей до 3 лет 1:320 и 1:640 у взрослых свидетельствует о пневмококковой этиологии перенесенного заболевания.

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, пользовательских данных (сведения о местоположении; тип и версия ОС; тип и версия Браузера; тип устройства и разрешение его экрана; источник откуда пришел на сайт пользователь; с какого сайта или по какой рекламе; язык ОС и Браузера; какие страницы открывает и на какие кнопки нажимает пользователь; ip-адрес) в целях функционирования сайта, проведения ретаргетинга и проведения статистических исследований и обзоров. Если вы не хотите, чтобы ваши данные обрабатывались, покиньте сайт.

Пневмококковая инфекция – группа инфекционных заболеваний человека, вызываемых пневмококком, имеющих всеобщую распространенность, поражающих преимущественно детское население и проявляющиеся разнообразными симптомами с возможным развитием менингита, пневмонии, сепсиса.

Пневмококковая инфекция довольно широко распространена на планете. Однако в России регистрация случаев данной инфекции затруднена в силу отсутствия поголовной диагностики всех случаев острых респираторных заболеваний. Пневмококковый менингит в среднем по России выявляется у 10 детей от 0 до 2х лет на 100 000 населения, и этот показатель довольно высок. Заболеваемость сепсисом (заражением крови) пневмококковой этиологии составляет 100 случаев на 100 т.н., пневмококковым воспалением легких составляет 1200 случаев на 100.т.н., а пневмококковым отитом – 22000 случаев на 100 т.н. По данным показателям видно, что пневмококковая инфекция встречается гораздо чаще, чем мы думаем. Нельзя забывать, что высока частота именно тяжелых форм инфекции, что может привести и к длительному восстановлению здоровья, и инвалидизации и неблагоприятному исходу.

Возбудитель – пневмококк или Streptococcus pneumoniae, является представителем нормальной микрофлоры верхних дыхательных путей. В норме встречается носительство одного или нескольких типов пневмококков, показатель которого колеблется от 5-10 до 60-65%. Пневмококк - это грамположительный (при микроскопии окрашивается по Грамму в синий цвет) кокк, окруженный полисахаридной оболочкой, которая содержит антифагин. Именно антифагин препятствует уничтожению (фагоцитированию) пневмококков лейкоцитами. Такая оболочка позволяет ускользать пневмококку от иммунной системы маленького ребенка от 0 до 2х лет. Иммунные клетки взрослого человека уже справляются с нейтрализацией пневмококка. Именно эта особенность и является причиной распространенности пневмококковой инфекции у детей раннего возраста.

В настоящее время известно 84 серотипа пневмококков, патогенных для человека. Основные типы пневмококков, встречаемые у детей раннего возраста и ответственные за подавляющее число случаев данной инфекции, использованы при разработке вакцин для специфической профилактики.

Пневмококки малоустойчивы во внешней среде. Погибают от действия обычных дезинфицирующих средств, при t – 600 погибают в течение 10 минут. Однако устойчивы к высушиванию. В высушенной мокроте сохраняют жизнеспособность в течение 2х месяцев.

На сегодня существует большая проблема антибиотикорезистентности – то есть устойчивости пневмококков к ряду антибактериальных препаратов, что создает дополнительные сложности в лечении заболевания.

Источником инфекции являются: 1) больные клинически выраженной формой болезни, 2) носители пневмококков. Зараженные среды источника инфекции – носоглоточная слизь, слизь бронхиального дерева (мокрота).

Основной механизм заражения – аэрогенный, а путь – воздушно-капельный. Инфицирование происходит при чихании, кашле, разговоре с источником инфекции. Наиболее подвержены заражению лица, находящиеся в непосредственном контакте с источником инфекции (при чихании и кашле – это аэрозольное облако 3 метра в диаметре).

Восприимчивость человека к пневмококковым инфекциям высокая. Возможны семейные вспышки и вспышки в детских коллективах.

Группы риска заражения:

1. Дети до 2х лет, иммунные клетки которых не способны бороться с возбудителем. Дети первого полугодия жизни имеют материнские антитела, количество которых спустя 6 мес жизни сильно снижается, в связи с чем увеличивается риск развития инфекции.
2. Дети и взрослые с иммунодефицитом (хронические заболевания органов дыхания, сердечнососудистой системы, сахарный диабет, почечная недостаточность, цирроз печени; ВИЧ-инфекция, онкологические болезни, заболевания крови).
3. Возрастной иммунодефицит (лица преклонного возраста старше 65 лет).
4. Лица с табачной и алкогольной зависимостью.

Как развивается инфекция? Входными воротами пневмококковой инфекции являются слизистые оболочки ротоглотки и дыхательных путей, где пневмококки могут длительно находиться, не оказывая никакого патогенного влияния. Большое значение в развитии дальнейшего процесса оказывает резистентность (сопротивляемость) входных ворот инфекции.

Неблагоприятные факторы для развития заболевания: переохлаждение, снижение местного иммунитета в результате частых респираторных инфекций, стрессовые ситуации и переутомление, гиповитаминозы. При снижении местной сопротивляемости возможно развитие воспаления легких. Попадая в кровь, пневмококки могут вызвать сепсис (заражение крови), а также разноситься по органам и тканям.

Инкубационный период (с момента заражения до развития болезни) - от 1 до 3х дней.

Проявления болезни:

1. Пневмококковая пневмония (воспаление легких)
2. Пневмококковый менингит (воспаление мягкой мозговой оболочки)
3. Пневмококковый отит (воспаление среднего уха)
4. Пневмококковый сепсис (заражение крови)

Пневмония характеризуется высокой температурой - подъемом до высоких (фебрильных) цифр – 38-39°, ознобом, выраженной слабостью, мышечными болями, одышкой, учащенным сердцебиением; вскоре появляется влажный кашель с мокротой слизисто-гнойного характера (по цвету желтовато-зеленоватая), порой при кашле беспокоят боли в грудной клетке.

Очаговая пневмония легче по тяжести, однако инфильтрация рассасывается в более длительный срок – до 4х недель.

Когда нужно обратиться к врачу: высокая температура, сильная головная боль, многократная рвота, боли в шее, невозможность ее согнуть – все эти симптомы для незамедлительного обращения к доктору. У детей раннего возраста – высокая температура, постоянный плач и беспокойство ребенка – повод для срочного обращения к врачу. Менингит требует срочного лечебного вмешательств в условиях стационара.

Пневмококковый отит характеризуется температурой, болью в области уха, гиперакузией (повышением чувствительности к слуховым раздражителям).

Пневмококковый сепсис проявляется инфекционно-токсическим синдромом (температура, слабость, головные боли), увеличением селезенки (что больной часто не чувствует), симптомы поражения различных органов и систем (легких, сердца, кишечника, почек, мозговых оболочек).

Осложнения связаны с развитием той или иной клинической формы заболевания. При развитии пневмонии стоит опасаться острой дыхательной недостаточности, сердечной недостаточности. При менингите – отек головного мозга с опасностью синдрома вклинения (остановка сердечной и легочной деятельности). В случае сепсиса летальность достигает до 50% и можно ожидать любого из осложнений.

После перенесенной пневмококковой инфекции формируется малонапряженный, кратковременный, типоспецифический иммунитет, который не защищает от повторного заражения другим серотипом пневмококка.

1. Предварительный диагноз – клинический. Выставляется врачом при осмотре пациента на основании подозрительной симптоматики после проведения дифференциального диагноза. Отличить пневмококковую инфекцию от заболеваний со схожей клиникой, вызванных другими бактериями, очень сложно. Докторам необходимо исключать пневмонии другой этиологии (стафилококковые, стрептококковые, легионеллезны, клебсиеллезные и другие); другие бактериальные менингиты и др.

2. Окончательный диагноз выставляется только после лабораторного подтверждения диагноза.
Для исследования отбираются: ротоглоточная слизь, мокрота, кровь, спинномозговая жидкость, воспалительные экссудаты. Взятие определенного вида материала для лабораторных исследований осуществляется с учетом клинической картины заболевания.
Особенности: быстрая гибель пневмококка во внешней среде определяет быструю доставку материала в лабораторию.

Основными методами диагностики являются:

1. Микроскопия окрашенных по Грамму и методом Гиса мазков – под микроскопом видны ланцетовидные диплококки.
2. Бактериологический метод – посев материала на специальные среды (кровяной агар и сывороточный бульон, 10% желчный бульон)
3. Серологический метод – исследование крови при помощи реакции агглютинации только подтверждает основной диагноз.

1) Базисная терапия (режим, диета).
Режим. Госпитализация осуществляется по клиническим показаниям. На дому лечатся больные только с пневмококковым острым респираторным заболеванием. Другие формы инфекции, а тем более у детей, требуют госпитализации во избежание фатальных осложнений. Неизменным условием является соблюдение постельного режима на весь лихорадочный период, а также до ликвидации осложнений.
Диета полноценная со сбалансированным количеством белков, жиров, углеводов; исключением облигатных аллергенов, достаточным количеством жидкости.

2) Этиотропная терапия (антибактериальные препараты) – препаратами выбора при пневмококковой инфекции являются группа пенициллинов, цефалоспоринов, карбопинемов, ванкомицина в зависимости от формы инфекции.
Нужно помнить об увеличении штаммов антибиотико-резистентных видов пневмококка, что безусловно затрудняет лечебный поиск препарата. Выход один – определение чувствительности выделяемого пневмококка к различным антибиотикам, на которое уходит 2-3 дня.

3) Патогенетическая инфузионная терапия (коррекция защитных функций организма) включает в себя дезинтоксикационную терапию, бронхолитики, кардиопротекторы, мочегонные, средства для улучшения микроциркулиции и так далее.

4) Патогенетическая и симптоматическая терапия (жаропонижающие, аналгетики, противовоспалительные, антигистаминные);

1. Жаропонижающие (нурофен, панадол детям, терафлю, колдрекс, фервекс, эффералган взрослым) с целью уменьшения лихорадки и улучшения общего самочувствия.
2. Противовоспалительная терапия и аналгетики – ибупрофен, парацетамол, вольтарен, кеторол – снимают болевой синдром, в частности при миалгии.
3. Муколитики (и отхаркивающие) средства – ацетилцистеин, амброксол, лазолван, бромгексин, бронхолитин, аскорил и так далее. Препараты, подавляющие кашель (синекод, коделак, стоптуссин), принимать при пневмококковой инфекции НЕ рекомендуется.
4. Пробиотики в случае развития лекарственного энтерита (линнекс, бифистим, бифидум форте и др) с целью активирования нормальной микрофлоры и борьбы с инфекции в очаге поражения.

5) Отвлекающая и местная терапия включает в себя паровые ингаляции с раствором соды, растворами трав – шалфей, ромашка (что актуально при катаральной форме и герпангине); орошение зева дезинфицирующими растворами во избежание бактериальной обсемененности места поражения; противовоспалительные капли в глаза при конъюктивите.

Можно ли самостоятельно принимать антибиотики при пневмококковой инфекции? Нежелательно, поскольку правильно определить необходимую группу антибактериальных препаратов под силу только доктору. Неправильный подбор препарата и дозу может привести не только к отсутствию эффекта лечения, но и существенному снижению иммунитета, а, следовательно, и ухудшению общего состояния больного.

1. Специфическая - вакцинация детей раннего возраста.
   
   Существует две вакцины для проведения иммунизации: Превенар-13 и Пневмо 23.
   Превенар-13 используется для вакцинации детей с 2х месяцев до 5 лет, а Пневмо-23 с 2х лет и старше. Вакцины не содержат возбудителей, а содержат очищенные полисахариды наиболее часто встречаемых типов пневмококков. Кроме того, введение вакцины имеет лечебный эффект в виде санации от пневмококка дыхательных путей и снижения числа носителей пневмококка. Вводятся вакцины по разным схемам в зависимости от возраста. Иммунитет вырабатывается через 10-15 дней после введения и сохраняется в течение 5 лет. Правительством РФ ассматривается изменение статьи 9 Федерального закона "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней", и если оно будет одобрено, вакцинация от пневмококка станет обязательной в 2014 году.
2. Неспецифическая (изоляция больных, поддержание иммунитета, витаминопрофилактика, своевременное лечение ОРЗ, занятия спортом, закаливание).

Существуют следующие схемы введения для пневмококковых конъюгированных вакцин:

НАЧАЛО ВАКЦИНАЦИИ	ПРИВИВКА ПКВ10	ПРИВИВКА ПКВ13
2-6 месяцев	3-х кратно с интервалом не менее 1 месяца и ревакцинацией на 2-м году (в 12-15 месяцев) или 2-х кратно с интервалом не менее 2 месяцев и ревакцинацией на 2-м году (15 месяцев)	3-х кратно с интервалом не менее 1 месяца и ревакцинацией на 2-м году (в 12-15 месяцев) или 2-х кратно с интервалом не менее 2 месяцев и ревакцинацией в 15 месяцев
7-11 месяцев	2-х кратно с интервалом не менее 1 месяца и ревакцинацией на 2-м году жизни	2-х кратно с интервалом не менее 1 месяца и ревакцинацией на 2-м году жизни
12-23 месяца	2-кратно с интервалом не менее 2 месяцев	2-кратно с интервалом не менее 2 месяцев
2-5 лет (24-71 месяц)		Однократно

Для детей из групп риска существует схема бустерной вакцинации полисахаридной пневмококковой вакциной (ППВ23) не ранее, чем через 2 месяца после введения ПКВ.

Иммунизацию взрослых рекомендуется начинать с прививки ПКВ13 для формирования иммунной памяти и увеличения длительности возможной защиты от пневмококков. Аналогичная бустерная вакцинация ППВ23 у взрослых проводится в срок не ранее, чем через 12 месяцев после введения ПКВ.