Курение при инфекции легких

Во второй половине ноября отмечается Всемирный день борьбы с ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких). Зачастую люди узнают об этом заболевании только тогда, когда кашель, затруднение дыхания и хрипы в легких становятся нестерпимыми. Ирина Павловна Белоглазова, врач-пульмонолог, руководитель 4-ого терапевтического отделения ГКБ № 52, рассказывает, чем опасна ХОБЛ, как она возникает, почему ее нельзя не лечить. Врач подчеркивает: курение — основной фактор риска развития ХОБЛ. Знание о последствиях коварной болезни, возможно, кому-то поможет избавиться от вредной привычки.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) была выделена в качестве отдельного заболевания только в самом конце ХХ века. Проявления ХОБЛ и бронхиальной астмы похожи, но природа заболеваний разная. Сейчас мы больше знаем о специфике ХОБЛ и используем специальные методы для ее диагностики и лечения. Понимание особенностей развития болезни помогает врачу отслеживать состояние пациента. Наблюдение специалиста важно — ХОБЛ может привести к очень тяжелым последствиям.

Если посмотреть на бронх в электронном микроскопе, можно увидеть эпителий (слизистую оболочку) с ворсинками, которые движутся, выгоняя всё ненужное наружу и очищая легкие. Если ворсинки повреждаются, очищение не происходит или происходит недостаточно. Потом повреждается и сама стенка бронхов, становится толстой и жесткой. Сужение бронхов при ХОБЛ в отличие от астмы — необратимый процесс.

ХОБЛ — очень коварная болезнь. Большинству астматиков, если они следят за собой, с возрастом не грозит дыхательная недостаточность. При ХОБЛ процесс повреждения бронхов и легких продолжается. Когда воздух проходит точку, где бронх уже сужен, возможен экспираторный коллапс: воздух не может полностью выйти из легких. В результате лёгочная ткань растягивается, теряет эластичность, начинает постепенно разрушаться, что сопровождается возникновением булл (воздушных пузырьков) и развитием эмфиземы. Легкие пациента оказываются перераздутыми. Это не только препятствует нормальному дыханию, но и способствует развитию патологических процессов в органах дыхательной и других систем, поскольку все в организме взаимосвязано.

Основной причиной возникновения ХОБЛ является курение. Воздействие продуктов горения на бронхиальную стенку приводит к ее изменениям. Вероятность возникновения ХОБЛ у курильщика крайне высока. Тем, кто курит и не боится онкологических заболеваний, точно стоит бояться ХОБЛ. Исследования показывают, что смертность от дыхательной недостаточности в результате рака легких — примерно 20%, по причине ХОБЛ — более 23%.

Если пациент не курит, врач, скорее заподозрит другую болезнь. Однако фактором риска для ХОБЛ является и частое пребывание в зоне сжигания биосырья. Повышенная вероятность заболеть есть у поваров, у людей, которые живут или проводят много времени в домах с печным отоплением, там, где продукты сгорания могут попадать в воздух жилого помещения.

Возможно, люди не знают симптомы, на которые стоит обратить внимание. Кто-то боится, что доктор скажет не самые приятные вещи. Первым делом, предложит бросить курить. Узнать, что болезнь неизлечима — тоже невесело. Однако врач, во-первых, правильно диагностирует заболевание. Не все обструктивные нарушения являются проявлениями ХОБЛ или астмы, причиной может быть и онкологическое заболевание, и вирусная инфекция. Во-вторых, врач назначит лечение, которое затормозит прогрессирование ХОБЛ и те страшные последствия, с которыми люди попадают в стационар.

Первый признак заболевания — одышка, которая возникает сначала при интенсивной, а затем и при обычной физической нагрузке. С развитием болезни одышка беспокоит уже и в покое. Затем появляются признаки кислородной недостаточности — синеют руки, губы, иногда меняется даже внешний вид ногтей и пальцев. Может появится свист и жужжание в легких.

Люди с одышкой далеко не всегда осознают и признают, что у них есть дыхательные проблемы — вроде бы нормально себя чувствуют, надо работать, не хочется болеть. Врачу часто удается понять, что проблемы есть, только путем наводящих вопросов. Однако если человек курит больше 20 лет, и него есть одышка, ХОБЛ весьма вероятна. Всем курящим людям в возрасте после 40 лет (учитывая, что курить начинают примерно в 20 лет) необходимо делать спирометрию — измерение показателей дыхания. Один из параметров, вычисляемых при спирометрии — индекс Тиффно — указывает на возможное наличие необратимой обструкции бронхов. Обструкция может быть вызвана разными причинами, и иногда мы просим пациента прийти на повторный текст через год. Однако, если индекс Тиффно менее 70%, есть одышка и пациент курит, диагноз ХОБЛ не вызывает сомнений. Тогда на основании остальных показателей спирометрии мы обсуждаем выбор ингаляторов для постоянного приёма.

Основной метод терапии при ХОБЛ, так же как при астме — ингаляторы. Ни капельницы, ни таблетки, а ингаляторы. Их должен подобрать врач. Но если у больных астмой эффект от использования ингалятора чувствуется практически сразу, то с ХОБЛ это не так. Пациентам надо понимать, что даже если принципиальных изменений нет, применять ингаляторы надо все равно, это поможет отсрочить кислородотерапию, избежать осложнений и снизить риск обострений заболевания.

ХОБЛ в среднем развивается после 20 лет курения. Если бросить курить раньше, заболевания можно избежать. Если бросить курить при первых признаках заболевания, изменения можно замедлить. Если ХОБЛ диагностирована, отказаться от вредной привычки надо обязательно!

Курение в США выходит на первое место среди причин, ведущих к смертности населения поэтому на борьбу с вредной привычкой правительство страны тратит значительные ресурсы. В табачном дыме содержится большое число вредных веществ, вреда от которых значительно больше нежели от самого алкалоида никотина.

Курение в первую очередь наносит непоправимый вред легочной, сердечно-сосудистой и нервной системам, является одной из основных причин онкологических заболеваний. Про это знают многие тем не менее слабы чтобы оставить вредную привычку и даже оказавшись на больничной койке пульмонологического отделения, несмотря на строгие запреты врачей стараются тайком в отдаленных уголках подышать табачным дымом.

Поэтому цель данной статьи убедить курильщиков, гадающих можно ли курить при пневмонии или других пульмонологических заболеваниях, что сигареты действительно усугубляют процесс лечения и реабилитации. Для того чтобы получить как можно больше информации по названной теме советуем посмотреть видео в этой статье где наглядно высветлен вред табачного дыма.

Негативное влияние сигарет

Во время курения сигареты температура самой горячей точки превышает 600 градусов, что при тлении табачной смеси, пропитанной различными химическими агентами, способствует образованию угарного газа, канцерогенов, мелкодисперсных твердых частиц и еще многих опасных веществ которые указаны на фото. Активные компоненты при попадании в организм первым делом контактируют со слизистыми оболочками бронхиального дерева, а легкие работают в качестве фильтра задерживая все, что есть в табачном дыме.

Регулярные ингаляции подобного рода приводят к отложению на стенках легочной ткани вредных веществ, что значительно снижает эффективность дыхательной функции и является провоцирующим фактором развития патологических процессов, в том числе и тех, которые приводят к летальному исходу. Для наглядности обратите внимание на фото легких человека, который регулярно курит.

Среди основных негативных влияний табачного дыма на органы дыхания следует выделить такие:

• Нарушается работа мерцательного эпителия бронхов , что осложняет удаление бактерий, вирусов и мелких твердых частиц, попадающих вместе с вдыхаемым воздухом. Это создает благоприятные условия для патогенной микрофлоры, развития респираторных инфекций и деградации клеточных эпителиальных структур;
• Табачный дым является причиной деградации сосудистых стенок дыхательной системы , а также способствует истончению ткани бронхов и легких делая их более уязвимыми для различных штаммов бактерий и микроорганизмов;
• В слизистых выделениях и мокроте, взятой у здорового курящего человека можно идентифицировать увеличенное количество различных клеток, отвечающих за иммунитет . У некурящего их значительно меньше. Это свидетельствует о том, что иммунная система купирует воспалительные процессы, не давая инфекции превысить пороговые концентрации и вызвать общее заболевание. Проще говоря в органах дыхания курильщика идет медленный вялотекущий патогенный процесс, из-за которого со временем развиваются хронические заболевания бронхов и легких;
• Курение угнетает работу сердечно-сосудистой и иммунной систем , что сказывается на общем состоянии организма, значительно замедляет процессы выздоровления и реабилитации;
• В табачном дыму содержится значительное число канцерогенов, которые доставляются в самые дальние участки легочной ткани . Это является сильнейшим фактором, стимулирующим развитие злокачественных образований. Негативный эффект усиливается если организм ослаблен пневмонией.

Курение и пневмония

Вопрос можно ли курить при воспалении легких имеет однозначный и безапелляционный отрицательный ответ. Даже несколько сигарет в день наносят серьезный непоправимый урон органам дыхания.

Обратите внимание. Курильщиком считается человек которой ежедневно выкуривает хотя бы одну сигарету.

Любители табачного дыма в большей степени подвержены заболеваниям, которые указаны в таблице.

Болезни, которыми наиболее часто болеют курильщики:

ЗаболеваниеПричинаИзображение Простуда, ОРЗ, ОРВИЗаболевания, вызванные переохлаждениями, респираторными и вирусными инфекциями.

ГриппТяжелое респираторное заболевание, вызванное инфицированием вирусом гриппа

Пневмония Воспаление легких чаще инфекционной, реже неинфекционной природы.

Туберкулез Патология, вызванная при инфицировании микобактерией – палочка Коха.

Согласно клиническим испытаниям и анализа медицинской статистики среди лиц с подтверждённым диагнозом не госпитальная пневмония примерно треть составляют люди, курящие более пяти лет подряд. Причем длительность пребывания курильщиков в стационаре больше на 25-30% из-за ослабленного иммунитета и слабой восприимчивости к терапевтическим процедурам.

Обратите внимание. Люди с ВИЧ склонны к переходу даже легкой простудной инфекции к тяжелым формам воспаления легких, при этом велика доля летальных исходов, поскольку в этом случае иммунная система не способна сдерживать развитие патогенной микрофлоры.

Курение при пневмонии у взрослых вызывает осложнения не только в момент острой фазы заболевания, но и в период ремиссии или восстановления, при этом эффективное лечение не замедляет деструктивные процессы, происходящие в легочной ткани. Некоторые считают, что термические терапевтические процедуры или посещение бань могут помочь в восстановлении после перенесенной болезни, но на самом деле ситуация становится только хуже – ослабленный организм не может адекватно бороться с негативными факторами, возникающими при курении.

В первую очередь страдают мелкие альвеолярные ткани и кровеносные капилляры легких. Они деградируют, а клеточные стенки становятся толще по причине закупорки смолистыми веществами и твердыми частичками сигаретного дыма.

При дыхании нарушается газообмен не только потому, что альвеолы покрыты никотиновым слоем – легочная ткань утратив эластичность не может растягиваться должным образом при вдохе и кровь недополучает нужное количество кислорода. Курильщики не понаслышке знают, что такое кислородное голодание, когда вечером после выкуренной за день пачки сигарет сильно болит голова.

Это заставляет сердце прокачивать кровь значительно быстрее поэтому срок его нормальной работы сокращается. Кроме этого никотин способствует сужению сосудов, что усугубляет описанные процессы, повышает давление, провоцирует атеросклероз и развитие гипоксии в дистальных участках тела, питаемых мелкими капиллярами.

Иммунная система подвергается постоянной атаке вирусов и бактериофагов из-за истончения клеточных мембран, что делает ткани организма легкой мишенью для различного рода патогенов, в первую очередь принимает на себя удар дыхательная система. Сильно страдает мерцательный эпителий, который предназначен для эвакуации чужеродных агентов из бронхиального просвета.

Вещества, содержащиеся в сигаретном дыму, убивают эти клетки, выведение мокроты нарушается и поэтому возникает катар дыхательных путей. Сильный кашель с болевыми ощущениями яркий тому пример.

Таким образом курение является причиной следующих заболеваний:

• бронхит;
• воспаление легких;
• бронхиальная астма илиастматический бронхит;
• ослабление иммунного ответа и снижение резистентности;
• нарушения работы сердца и сосудов;
• гипоксии периферических тканей;
• аллергия;
• онкологические заболевания.

Заметка. Во время воспаления легких курильщику предоставляется хорошая возможность отказаться от вредной привычки и не возвращаться к ней после выздоровления. Для этого лечащий врач по просьбе пациента может подобрать специальную медикаментозную терапию уменьшающую зависимость от никотина. Такой подход рекомендован всемирной ассоциацией здравоохранения.

Правила отказа от курения

Исходя из прочитанного становится ясно можно ли курить после пневмонии или нет. Редакция нашего сайта уверена, что абсолютное большинство читателей сами нашли для себя ответ без особого труда.

Избавляться от табачной зависимости следует не только во время болезни. Для этого следует предпринимать как можно больше усилий и чем чаще вы будете это делать, тем результативнее будут попытки.

Если одномоментно бросить курить не получается вот инструкция как можно это сделать постепенно:

• старайтесь подольше оттягивать выкуривание первой сигареты утром;
• конфета вместо курения — это эффективна альтернатива поскольку нивелирует желание подержать сигарету во рту;
• если есть возможность не покупайте целую пачку или разделите ее на несколько частей;
• сократите курение на 30% в первую неделю, затем продолжайте так же пока не остановитесь на утренней и вечерней;
• займитесь спортом, прогулками на свежем воздухе;
• избегайте провоцирующих факторов: курящих компаний, вечеринок, употребления алкоголя и т. д. в первое время.

Особенности лечения пневмонии

Воспаление легких может быть разных форм, однако лечение в общем существенно не отличается. Среди основных терапевтических мер главное место занимает прежде всего лекарственная терапия, а от таких средств как горчичники, банки, компрессы и другие подобные способы давно уже отказались. При тяжелых формах возможно использование пункций для откачки скопившейся в легких жидкости и еще ряда кардинальных медицинских манипуляций.

Основное лечение в большинстве случаев состоит в использовании:

• антибиотиков;
• муколитиков;
• отхаркивающих препаратов;
• витаминной терапии.

Больному показан постельный режим, покой и полный отказ от курения и употребления алкоголя хотя бы на период острой фазы заболевания.

Обычно лечение пневмонии легкой или средней тяжести длится от 10 до 20 дней, причем в отдельных случаях остаточные проявления в виде субфебрильной температуры и несильного периодического кашля могут продолжаться некоторый период в зависимости от особенностей диагноза и организма пациента.

Важно. У курильщиков длительность восстановительного периода после окончания лечения пневмонии значительно дольше, чем у человека без этой вредной привычки. Кашель может сохраняться на протяжении нескольких месяцев.

Чем старательнее человек будет соблюдать предписания лечащего врача (в том числе и отказ от вредных привычек), тем быстрее пойдет процесс реабилитации. После окончания приема антибиотиков рекомендуется пить бронхолитки и отхаркивающие препараты не менее месяца.

Для улучшения моторики бронхов следует делать дыхательную гимнастику, больше проводить времени на свежем воздухе. Категорически запрещено принимать противокашлевые препараты, которые будут способствовать скоплению гнойной мокроты с патогенной микрофлорой в отделах дыхательных путей.

В первый месяц нужно сосредоточиться на недопущении простуд или респираторных инфекций, следует избегать резких перепадов температур, поэтому с посещением бань, саун или горнолыжных курортов придется несколько повременить. Важно исключить в этот период стрессы и переутомления. Спать ночью следует не менее восьми часов, в теплой предварительно проветренной комнате.

Важно заняться восстановлением иммунной системы поскольку после пневмонии и антибактериальной терапии защитные функции организма существенно снижены. Для этого следует вести здоровый образ жизни, не менее получаса уделять легкой гимнастике или другим видам спорта.

Очень актуально в этом аспекте правильно питаться. В рационе должны доминировать растительные свежие витаминизированное продукты, дары моря и качественная белковая пища с небольшим содержанием животных жиров.

Для курильщика лучшая профилактика будет заключаться в отказе от курения, если это невозможно, то следует попробовать заменить обычные сигареты, на электронные цена которых сегодня более чем доступна, а ассортимент предлагаемой продукции сможет удовлетворить самого искушенного покупателя. Важно соблюдать правила личной гигиены, следить за чистотой рук, полости рта, не брезговать применением антисептических салфеток если нет возможность воспользоваться мылом.

Ежегодно необходимо проходить профилактическое медицинское освидетельствование и обязательно делать флюорографию. Желательно раз в год поправлять свое здоровье в условиях санатория, а летом отдыхать на морском горном побережье, в нашей стране доступны курорты Крыма и Кавказа.

Заключение

Курение сигарет наносит невправимый вред организму провоцируя развитие заболеваний различного характера от легких до сложных. По данным американских врачей именно пристрастие к сигаретам прямым или косвенным образом влияет на смертность населения и по этим показателям вина табачного дыма в летальном исходе больных стоит на первом месте.

Органы дыхания непосредственно контактируют с табачным дымом и страдают от него больше всего. Особенно это касается легочной ткани поскольку она как губка задерживает все вредные вещества. Курение при воспалительных явлениях в легких замедляет процессы эвакуации мокроты, способствует обструкции дыхательных путей, вызывает иссушение и раздражение внутреннего эпителия и негативно влияет на протекание естественных физиологических процессов. Таким образом курить во время болезней верхних или нижних дыхательных путей категорически не рекомендуется.

Всемирный день без табака 2019 г.: не позволяй табаку лишить тебя дыхания

В преддверии Всемирного дня без табака (31 мая) Всемирная организация здравоохранения уделяет особое внимание негативным последствиям табака для здоровья легких: свыше 40% всех случаев смерти, связанных с употреблением табака, вызваны заболеваниями легких, такими как рак, хронические респираторные заболевания и туберкулез. ВОЗ призывает страны и партнеров активизировать меры по защите людей от воздействия табака.

В 2017 г. табак стал причиной смерти 3,3 миллиона потребителей табачной продукции и людей, подвергавшихся воздействию вторичного табачного дыма, от легочных заболеваний, в том числе:

• 1,5 миллиона человек, умерших от хронических респираторных заболеваний;
• 1,2 миллиона человек, умерших от рака (трахеи, бронхов и легкого);
• 600 000 человек, умерших от респираторных инфекций и туберкулеза.

От инфекций нижних дыхательных путей, вызванных вторичным табачным дымом, умирает свыше 60 000 детей в возрасте младше пяти лет. Если после такого воздействия дети доживают до взрослого возраста, то впоследствии чаще заболевают хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ).

Что можно сделать?

ВОЗ настоятельно призывает страны бороться с табачной эпидемией путем всестороннего осуществления Рамочной конвенции ВОЗ по борьбе против табака (РКБТ ВОЗ) и принятия эффективных мер по противодействию табаку, включая рекомендованный ВОЗ пакет политических мер "MPOWER", в частности путем сокращения спроса на табак за счет налогообложения, создания свободных от курения зон и оказания поддержки отказывающимся от табака.

Организация также рекомендует родителям и общественным активистам предпринимать шаги по защите здоровья своих семей и окружающих людей, информируя их о негативных последствиях употребления табака и ограждая их от его воздействия.

Воздействие табака имеет крайне негативные последствия для здоровья легких населения в различных странах мира, в том числе:

Рак легких. Табакокурение является ведущей причиной развития рака легких, и на его долю приходится более двух третей случаев смерти от этой болезни в мире. Воздействие вторичного табачного дыма в домашней обстановке и на работе также повышает риск рака легких. Отказ от курения может снизить риск заболевания раком легких: через 10 лет после прекращения курения риск развития рака легких сокращается примерно вполовину по сравнению с риском для курильщика.

Хронические респираторные заболевания. Курение табака является ведущей причиной хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) — заболевания, при котором накопление гнойной слизи в легких вызывает болезненный кашель и мучительное затруднение дыхания. Риск развития ХОБЛ особенно высок среди лиц, начинающих курить в молодом возрасте, поскольку табачный дым значительно замедляет развитие органов дыхания. Табак также усугубляет астму, которая ограничивает активность и способствует утрате трудоспособности. Скорейшее прекращение курения — наиболее эффективный способ замедлить развитие ХОБЛ и облегчить симптомы астмы.

Последствия на различных этапах жизни. У младенцев, подвергшихся внутриутробному воздействию токсинов табачного дыма в результате курения матери или ее контакта с вторичным табачным дымом, нередко наблюдается замедление роста и функционального развития легких. Детям младшего возраста, подвергающимся воздействию вторичного табачного дыма, угрожает возникновение и обострение астмы, пневмонии и бронхита, а также частых инфекций нижних дыхательных путей. Курильщики никогда не должны курить в присутствии младенцев и детей младшего возраста.

Туберкулез. Туберкулез (ТБ) поражает легкие и ослабляет легочную функцию, которая еще больше страдает от курения табака. Примерно у каждого четвертого человека в мире имеется латентная форма ТБ, которая создает повышенный риск развития активной формы инфекции. Курильщики вдвое чаще заболеваний ТБ. Активная форма ТБ, осложненная пагубным воздействием табакокурения на состояние легких, значительно повышает риск инвалидности и смерти от дыхательной недостаточности. Лицам, страдающим ТБ, следует незамедлительно отказаться от табака, чтобы назначенная им схема лечения была эффективной.

Загрязнение воздуха. Табачный дым представляет собой крайне опасную форму загрязнения воздуха внутри помещений: в нем содержится более 7 000 химических веществ, 69 из которых принадлежат к известным канцерогенам. Каким бы незаметным и лишенным запаха ни был табачный дым, он может задерживаться в воздухе в течение почти пяти часов.

Табак и достижение ЦУР. Для выполнения предусмотренной Целями устойчивого развития (ЦУР) задачи по сокращению преждевременной смертности от НИЗ на одну треть к 2030 году, борьба против табака должна стать приоритетом для правительств и населения во всем мире. Мир рискует не выполнить эту задачу в установленный срок.

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Воздействие табачного дыма приводит к изменениям в эпителии слизистой бронхов, возникновению воспалительной реакции, снижению защитных функций врожденного и адаптивного иммунного ответа. Во многих работах показано, что курение табака повышает восприимчивость к бактериальной инфекции. Риски развития пневмонии и ее исход чаще всего ухудшаются у курящих пациентов. В частности, риск развития внебольничной пневмонии у выкуривающих 20 и более сигарет в день в 3,3 раза выше, чем у некурящих. Кроме того, употребление табака может способствовать развитию заболеваний, которые также являются факторами риска внебольничной пневмонии и смертельного исхода этого заболевания, такими как хроническая обструктивная болезнь легких, вирусные инфекции, сердечно-сосудистые заболевания, пародонтоз и др. Курящим пациентам следует рекомендовать отказаться от табакокурения и в случае необходимости назначать соответствующее лечение. Наиболее эффективным методом лечения никотиновой зависимости является сочетание когнитивно-поведенческой и лекарственной терапии. Исследование лечения никотиновой зависимости у больных пневмонией показало, что применение варениклина и телефонного консультирования позволило повысить шансы остаться некурящими в 7,29 раза и улучшило качество жизни, связанное со здоровьем (согласно вопроснику SF-36). Необходимо начинать лечение никотиновой зависимости и оказывать помощь в отказе от потребления табака при первом же обращении за медицинской помощью.

Ключевые слова: табакокурение, никотиновая зависимость, внебольничная пневмония, факторы риска, C.

Для цитирования: Титова О.Н., Суховская О.А., Куликов В.Д. Табакокурение и внебольничная пневмония. РМЖ. Медицинское обозрение. 2019;9(I):34-37.

Tobacco smoking and community-acquired pneumonia

O.N. Titova 1 , O.A. Sukhovskaya 1,2 , V.D. Kulikov 1

1 Pavlov First Saint Petersburg State Medical University

2 Saint Petersburg Research Institute of Phthisiopulmonology

Tobacco smoke exposure leads to changes in the bronchial mucosa epithelium, occurrence of an inflammatory reaction, decrease in the protective functions of the innate and adaptive immune response. Many studies have shown that tobacco smoking increases susceptibility to bacterial infections. The risks of developing pneumonia and its outcome are most often worsened in smoking patients. In particular, the risk of developing community-acquired pneumonia in smoking 20 or more cigarettes per day is 3.3 times higher than in non-smokers. In addition, tobacco use can contribute to the development of diseases that are also risk factors for community-acquired pneumonia and the fatal outcome by this disease, such as chronic obstructive pulmonary disease, viral infections, cardiovascular diseases, periodontosis and etc. Smoking patients should be encouraged to quit smoking and, if necessary, to be prescribed appropriate treatment. The most effective treatment fo r nicotine dependence is a combination of cognitive-behavioural and drug therapy. A treatment trial of nicotine dependence in patients with pneumonia showed that the varenicline use and telephone counselling increased the chances of remaining non-smoking by 7.29 times and improved the life quality (questionnaire SF-36). It is necessary to begin treatment of nicotine dependence and provide assistance in quitting tobacco use at the first request for medical care.

Keywords: tobacco smoking, nicotine dependence, community-acquired pneumonia, risk factors, mortality.

For citation: Titova O.N., Sukhovskaya O.A., Kulikov V.D. Tobacco smoking and community-acquired pneumonia. RMJ. Medical Review. 2019;9(I):34-37.

Статья посвящена вопросам диагностики, клинической картины и лечения внебольничной пневмонии у курящих пациентов

Влияние табачного дыма на органы дыхания

Табакокурение (ТК) является основной причиной предотвратимой смертности и фактором риска развития различных заболеваний легких и дыхательных путей [1, 2].

Табачный дым вызывает морфологические изменения в эпителии слизистой бронхов с потерей ресничек, гипертрофией слизистых и увеличением бокаловидных клеток. В дыхательных путях возникает воспалительная реакция с активацией макрофагов и нейтрофилов, высвобождением протеаз, запускается выброс цитокинов. Это, в свою очередь, может сделать эпителий слизистой бронхов более чувствительным к инфекции 3. Кроме того, в настоящее время известно, что компоненты табачного дыма ингибируют некоторые из ключевых функций врожденного и адаптивного иммунного ответа, изменяют ответ Toll-подобных рецепторов [6, 7], нарушают регуляцию NF-κB [3], пролиферацию CD4-лимфоцитов [5] и фагоцитоз [8]. Во многих работах продемонстрировано, что курение табака повышает восприимчивость к бактериальной инфекции [9, 10].

Дыхательные пути и легкие постоянно подвергаются воздействию различных микроорганизмов, но в норме имеют достаточные защитные механизмы для предотвращения микробной инвазии (эффективный клиренс слизистой оболочки, целостность эпителиального барьера, альвеолярные макрофаги, которые распознают и фагоцитируют вторгающиеся микроорганизмы, и т. д.). Любой сбой этих механизмов может привести к распространению микроорганизмов в бронхах и ткани легких, вызывая внебольничную пневмонию (ВП), которая остается одной из основных причин смертности от болезней органов дыхания 11. Внебольничной считают пневмонию, резвившуюся вне стационара либо диагностированную в первые 48 ч с момента госпитализации [12].

Факторы риска развития ВП

Одним из факторов риска ВП считается ТК вследствие различных причин, в т. ч. наличия хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) у курящих пациентов, ослабления местного и системного иммунитета. Определить удельный вес ТК в развитии ВП достаточно трудно, поскольку в зарубежных исследованиях ТК связано с более низким социально-экономическим статусом, плохим питанием, повышенным потреблением алкоголя и сниженной физической активностью, которые также являются факторами риска ВП [14, 15], а отечественных исследований по этому вопросу практически нет.

ТК повышает риск развития ВП, и в ряде работ этот риск связан с продолжительностью употребления табака и числом выкуриваемых в день сигарет. В частности, в работе, опубликованной в 2019 г., риск ВП у выкуривающих 20 и более сигарет в день составил 3,3 (95% доверительный интервал (95% ДИ): 2,35-4,63) [9]. В то же время исследование в Кении (2017) продемонстрировало двукратное увеличение рисков развития ВП у курящих по сравнению с никогда не курившими, но не выявило корреляционной связи с показателем пачко/лет, а также с пассивным ТК [16].

Риски развития ВП у курящих зависят и от сопутствующих заболеваний: курящие больные ХОБЛ имели в 5 раз выше риски развития ВП по сравнению с курящими группы контроля (отношение шансов (ОШ) 4,94; 95% ДИ: 4,65-5,26), а экс-курящие больные ХОБЛ С в 4,26 раза по сравнению с аналогичной группой контроля [17].

Влияние активного ТК было продемонстрировано в исследованиях изменений клиренса и фагоцитоза Streptococcus pneumoniae в легких [18], ингибирования антипневмококковой активности некоторых антимикробных пептидов врожденного иммунитета [19, 20]. Таким образом, курение табака ухудшает иммунитет к инфекции, особенно к S. pneumoniae.

Данные о влиянии ТК на прогноз ВП противоречивы. Так, в ряде исследований 1994-2007 гг. была выявлена более высокая смертность у курильщиков с пневмонией (ОШ=1,6; 95% ДИ: 1,3-1,9), исследование 2014 г. в Испании показало, что курение было независимым фактором риска смерти в течение 30 дней (ОШ=5,0; 95% ДИ: 1,8-13,5) 23. Когортное исследование 1580 взрослых в Швеции выявило увеличение атрибутивного риска смертности при пневмонии (вызванной S. pneumoniae) на 14,9%, при этом с возрастом риск смерти увеличивался, т. к. возраст коррелировал с увеличением атрибутивного риска (независимо от других факторов): от 1,3% в возрасте до 45 лет и до 26,1% в возрасте старше 85 лет [24]. В то же время метаанализы ряда исследований не обнаружили ассоциации ТК и прогноза ВП. Хотя у курящих с ВП было диагностировано больше сопутствующих заболеваний, им чаще требовалась более интенсивная терапия, тем не менее смертность в группах курящих и некурящих была сходной [25, 26].

Исследование в Испании (1041 больной ВП) продемонстрировало, что ТК было независимым фактором риска септического шока при пневмококковой пневмонии (ОШ=2,11; 95% ДИ: 1,02-4,34). Риски развития септического шока у курящих были ниже, чем при приеме кортикостероидной терапии (ОШ=4,45), но различия с некурящими были достоверны (р=0,044) [27]. Принимая во внимание все эти данные, мы можем сделать вывод об ухудшении прогноза пневмококковой пневмонии у активных курильщиков.

Менее частой является ВП, вызванная Legionella pneumophila. В 2013 г. 51% случаев всех заболеваний были вызваны Legionella longbeachae, 28% С L. pneumophila, 21% С Legionella spp. [24]. Среди факторов риска этого заболевания С ТК: у тех, кто курил более 10 лет, риск развития заболеваний, обусловленных Legionella spp., составил 14,7 (95% ДИ: 3,7-58,4) [24]. Этот повышенный риск связан в т. ч. с трудностью эрадикации микроорганизма из бронхиального дерева из-за ухудшения состояния слизистой оболочки дыхательных путей и нарушения функции ресничек, вызванных табачным дымом.

Табакокурение и развитие сопутствующих заболеваний

ТК способствует развитию заболеваний, которые являются факторами риска ВП. Табачный дым вызывает широкий спектр местных повреждений, отрицательно влияющих на вентиляцию легких и газообмен, что приводит к различным клиническим проявлениям, включая одышку, кашель, гипоксемию и гиперкапнию. Исследование 167 человек, курящих на протяжении более 10 лет и считающих себя здоровыми, показало, что признаки хронического бронхита были у большинства обследованных (67%), 24% имели начальные, а 15% С выраженные нарушения проходимости дыхательных путей [28].

Результаты научных исследований влияния табачного дыма на развитие ХОБЛ, бронхиальной астмы, рака легкого достаточно полно проанализированы как в зарубежной, так и в отечественной литературе. Наличие ХОБЛ повышает риски развития пневмонии [29Р31]. При обследовании 14 494 пациентов в США расчетные риски развития ВП у больных ХОБЛ были в 2,79 раза выше (95% ДИ: 1,426-5,471) по сравнению с лицами без ХОБЛ [30]. Смертность от пневмонии у больных ХОБЛ (данные по больным Дании и Германии) была достоверно выше, чем у больных без ХОБЛ: 16,0% против 11,3%, р=0,04 [31]. Курящие больные ХОБЛ имели сходные с некурящими больными ХОБЛ риски развития ВП, в то время как отсутствие ХОБЛ увеличивало риски развития ВП у курящих в 1,23 раза (95% ДИ: 1,13-1,34) по сравнению с некурящими [17].

Риски пневмонии значительно увеличиваются с возрастом больных, при этом для пациентов старшего и пожилого возраста характерна мультиморбидная патология. Присоединение к ХОБЛ сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) увеличивает частоту ВП [32], при этом известно, что ТК является причиной развития ССЗ [1]. Даже выкуривание 1 сигареты в день увеличивает риски развития ССЗ в 1,48 раза у мужчин (95% ДИ: 1,30-1,69) и в 1,57 раза у женщин (95% ДИ: 1,29-1,91) [33].

Инфекции верхних дыхательных путей также являются фактором риска ВП. И ТК влияет на восприимчивость к вирусной инфекции [34, 35], оказывая супрессивное воздействие на эпителий дыхательных путей, альвеолярные макрофаги, дендритные клетки, естественные киллеры, одновременно приводя к системной хронической активации нейтрофилов [34]. Повышенная восприимчивость к вирусной инфекции также наблюдалась у курильщиков и тех, кто вынужден вдыхать окружающий табачный дым [36]. Изучение случаев госпитализации по поводу гриппа в Испании (728 случаев) показало, что ТК увеличивало риск госпитализации в 1,32 раза (95% ДИ: 1,04-1,68). Эффективность противогриппозной вакцинации составила 21% (95% ДИ: С2; 39) у курящих и экс-курящих, в то время как у некурящих С 39% (95% ДИ: 22-52) [35].

Американское научное общество инфекционных заболеваний и Американское торакальное общество рекомендуют курящим больным, госпитализированным по поводу ВП, отказ от употребления табака и пневмококковую вакцину [37], поскольку у активных курильщиков наблюдаются более низкие показатели иммунитета против гриппа и пневмококка по сравнению с бывшими курильщиками и некурящими [38].

Еще одним, менее известным фактором риска развития ВП являются заболевания пародонта, которые чаще встречаются у лиц, потребляющих табак [39, 40]. Исследования в США выявили, что курящие в 4 раза чаще имели заболевания пародонта (ОШ=3,97; 95% ДИ: 3,20-4,93), чем некурящие. При этом имелся дозозависимый эффект, и риск развития заболеваний увеличивался с увеличением числа выкуриваемых в день сигарет: лица, выкуривающие менее 10 сигарет в день, имели заболевания пародонта в 1,9-4,1 раза чаще, чем некурящие, т. е. ОШ=2,79, а при потреблении более 30 сигарет в день ОШ повышался до 5,88 (95% ДИ: 4,03-8,58). При отказе от сигарет риски снижались с 5,88 до 3,22 при продолжительности абстиненции до 2 лет. Через 11 лет после отказа от ТК риски заболеваний пародонта были сопоставимы с таковыми у некурящих: ОШ=1,15 [40]. Заболевания пародонта были ассоциированы с болезнями органов дыхания: пневмонией (ОШ=2,6; 95% ДИ: 2,2-5,7), туберкулезом легких, абсцессом легкого, раком легкого [41]. В исследовании японских ученых (2018) показано, что среди 19 775 пациентов с заболеваниями пародонта смертность от пневмонии была выше у курящих [42].

Пагубно влияет на здоровье не только активное, но и пассивное ТК. Исследования показывают, что пассивное ТК приводит к повышенному риску респираторных инфекций и пневмонии. Повреждения дыхательного эпителия, соединительной ткани и сосудистого эндотелия, вызванные табачным дымом, могут возникать даже при низких концентрациях дыма, вызывая различные заболевания и нарушения [43], что может быть важным фактором риска развития ВП у пассивных курильщиков. Большинство опубликованных работ, рассматривающих влияние окружающего табачного дыма на развитие пневмонии, посвящены детскому возрасту или выполнены на экспериментальных моделях. В одной из работ (2019) среди никогда не куривших риск развития пневмонии при пассивном ТК составил 1,06 (95%ДИ: 1,02-1,10) [44].

С патофизиологической точки зрения прекращение курения является целесообразным при всех формах ВП. Пока нет надежных данных о том, как меняется прогноз у пациентов ВП, бросивших курить. В одной из работ показано, что риск заболевания ВП значительно уменьшается при отказе от ТК: через 5 лет он снижается на 50% [45]. Исследование в Японии продемонстрировало, что после отказа от ТК риски ВП снижались с 1,6 у активных курильщиков до 0,7 (95% ДИ: 0,5-1,0) у экс-курильщиков, что было сопоставимо с некурящими [46].

Наиболее эффективным методом отказа от ТК является сочетание поведенческой поддержки и лечения. Из лекарственных препаратов в Российской Федерации зарегистрированы варениклин, никотинзаместительная терапия и цитизин, доказана их эффективность, особенно в сочетании с когнитивно-поведенческой терапией [47]. Исследование лечения никотиновой зависимости у больных ВП показало, что применение варениклина и телефонного консультирования позволило повысить шансы остаться некурящими в 7,29 раза (95% ДИ: 2,15-24,77) и улучшило качество жизни, связанное со здоровьем (согласно вопроснику SF-36) [48]. Учитывая, что ухудшение состояния здоровья повышает мотивацию к отказу от ТК, необходимо начинать лечение никотиновой зависимости и оказывать помощь в отказе от потребления табака при первом же обращении пациента за медицинской помощью.

Заключение

Воздействие табака приводит к различным изменениям дыхательных путей, возникновению воспалительной реакции, повышает восприимчивость организма к инфекции. Показано, что риски развития пневмонии и ее исход чаще всего ухудшаются у курящих пациентов. Кроме того, употребление табака может способствовать развитию заболеваний, которые также являются факторами риска ВП и смертельного исхода, таких как ХОБЛ, вирусные инфекции, ССЗ, пародонтоз и др. Необходимо предлагать курящим пациентам отказаться от ТК и в случае необходимости назначать соответствующее лечение. Наиболее эффективным методом лечения никотиновой зависимости является сочетание когнитивно-поведенческой и лекарственной терапии.

Только для зарегистрированных пользователей