Кровотечения из носа при инфекционных заболеваниях

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

термические (вдыхание горячего или холодного воздуха, тепловой или солнечный удар);
химические (вдыхание токсичных соединений в виде паров, аэрозолей, газов);
перепады атмосферного давления.

вследствие травматического воздействия на структуры носа с нарушением целостности сосудистой стенки: пальцевая травматизация тканей носа; травма инородными телами (мелкими игрушками, деталями конструктора, карандашами) − частая причина носовых кровотечений у детей раннего и дошкольного возраста; кровотечение после лечебно-диагностических вмешательств на полости носа и околоносовых пазухах;
легкая травматизация слизистой носа возможна при воспалительных заболеваниях, например, при синуситах, аллергических и инфекционных ринитах, когда возникает полнокровие в месте поражения;
атрофия слизистой оболочки носа (изменение строения и утончение слизистой) вследствие недостаточного увлажнения поступающего воздуха. Данное состояние может развиться из-за гормональных нарушений, хронических инфекционных заболеваний носа и пазух, избыточного применения сосудосуживающих препаратов и др.;
различные новообразования (как доброкачественные, так и злокачественные) могут являться причиной рецидивирующих носовых кровотечений.

кровотечение, развивающееся спонтанно или через некоторое время после травмы, может указывать на патологию различных звеньев системы свертывания крови (гемостаза);
вследствие применения некоторых лекарственных средств, влияющих на свертывающую систему крови: ацетилсалициловой кислоты (аспирина), клопидогрела, дипиридамола, варфарина, дабигатрана, ривароксабана, апиксабана. При возникновении кровотечений во время приема данных препаратов необходимо срочно обратиться к врачу для коррекции терапии основного заболевания;
воспалительные заболевания сосудов (васкулиты различной этиологии);
у беременных женщин, чаще в III триместре беременности, могут возникать незначительные кровотечения. Это является следствием васкуляризации (т. е. образования новых капилляров) полости носа на фоне повышения выработки эстрогенов. Также беременность может сопровождаться тромбоцитопенией (снижением числа тромбоцитов), что служит существенным риском развития кровотечений.

артериальная гипертензия;
атеросклероз сосудов (нарушение эластичности сосудистой стенки вследствие ее структурного изменения при нарушении липидного обмена);
инфекционные и аллергические риниты;
атрофия слизистой оболочки;
папилломавирусная инфекция;
опухоли носа;
патологии свертывающей системы крови.

гемофилия А (дефицит фактора VIII);
гемофилия В (дефицит фактора IX);
гемофилия С (дефицит фактора XI);
дефицит витамин К-зависимых факторов свертывания крови (II, VII, IX, X) при заболеваниях печени, лечении варфарином, недостатке витамина К в организме.

наследственная телеангиэктазия (болезнь Рандю-Ослера) – недоразвитие сосудистой стенки капилляров;
синдром Марфана – наследственная патология соединительной ткани;
локальный ангиоматоз – избыточное разрастание сосудов.

признаки (видимость) обильного кровотечения;
выраженная слабость;
бледность;
учащенное сердцебиение;
снижение артериального давления;
дезориентация.

общий анализ крови с определением количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, тромбоцитов;
биохимический анализ крови для определения функции печени (основное место образования факторов свертывания крови), уровня холестерина в крови, уровня кальция;
коагулограмму при подозрении на патологию свертывающей системы крови и пациентам, принимающим антикоагулянты.

отоларингологу (ЛОРу);
терапевту (или семейному врачу) .

При кровотечении из носа нужно сесть, слегка наклонившись вперед. Нельзя ложиться или наклонять голову назад – это может привести к проглатыванию крови и вызвать рвоту.

Необходимо зажать переднюю часть носа с двух сторон на 5-7 минут.
Положить холод на область носа (лед или платок, смоченный в холодной воде).
Если не удалось остановить кровь, то в носовой ход нужно вставить ватный или марлевый тампон, смоченный 3%-ным раствором перекиси водорода или любыми сосудосуживающими каплями.

При отсутствии эффекта от всех вышеперечисленных действий в течение 30 минут или при массивном кровотечении, при подозрении на травму, инородное тело, при наличии известных заболеваний и в случае частых носовых кровотечений следует незамедлительно обратиться за медицинской помощью к отоларингологу (ЛОРу) или вызвать скорую медицинскую помощь.

Носовое кровотечение – это истечение крови из носа, которое возникает при повреждении сосудистой стенки. При этом кровь имеет алый цвет и вытекает каплями или струёй. Обильное выделение крови может угрожать жизни.

В зависимости от расположения повреждения выделяют:

кровотечение из передних отделов – при этом страдают мелкие кровеносные сосуды носовой полости. Такое кровотечение не опасно и склонно к самостоятельному прекращению;
кровотечение из задних отделов – травмируются крупные сосуды, располагающиеся в глубжележащих отделах носа. Кровь вытекает массивно и не может сама остановиться.

Причины возникновения кровотечений

травматизация слизистой оболочки носа в результате механического воздействия;
воспалительные заболевания носовой полости;
возникновение опухолей;
гипертермия (повышение температуры тела) из-за воздействия инфекции, длительного пребывания на солнце;
резкий скачок артериального давления;
нарушения гормонального фона;
применение нестероидных противовоспалительных средств;
расширение сосудов в следствии употребления алкоголя;
патологии сердечно-сосудистой системы и кровеносной системы.

Симптомы

По объёму кровопотери выделяют несколько степеней:

кровотечение лёгкой степени – кровопотеря составляет до 500 мл;
кровотечение средней степени – от 500 мл до 1400 мл;
кровотечение тяжёлой степени – более 1400 мл.

К клиническим проявлениям носового кровотечения относятся:

вытекание крови из носа или стекание её по глоточной стенке;
слабость, тошнота и головокружение;
головные боли и заложенность ушей;
ускорение сердцебиения;
снижение артериального давления;
побледнение лица и конечностей.

Приём отоларинголога (ЛОРа) в наших клиниках

Дунайский проспект, дом 47

Проспект Ударников, дом 19

ул. Маршала Захарова, дом 20

Выборгское шоссе, дом 17

Диагностика

Диагностика носового кровотечения не представляет трудностей и проводится на основании жалоб и общего осмотра с помощью фарингоскопии или риноскопии.

Для установления причины возникшей патологии врачи назначают несколько дополнительных методов исследования:

общеклинические анализы крови и мочи, коагулограмма;
ультразвуковая диагностика внутренних органов;
электрокардиография;
рентгенологическое обследование носовых пазух и полости черепа;
компьютерная томография и магнитно-резонансная томография пазух носа.

К консервативным методам относятся:

проведение передней тампонады – метод заключается в введении марлевого тампона, смоченного перекисью водорода или гемостатиками, в носовую полость;
проведение задней тампонады – тампон протягивают с помощью резинового катетера из носовой полости до хоан и закрепляют нитями, которые выводятся из носа и рта;
параллельно тампонаде назначается применение кровоостанавливающих препаратов.

При неэффективности консервативной терапии возможно применение хирургических методов лечение:

электрокоагуляция;
криокоагуляция;
радиоволновой метод;
лазерная коагуляция.

Кровотечение из носа бывает при инфекционных заболеваниях (скарлатина, грипп), заболеваниях крови (лейкозы, геморрагические диатезы), при артериосклерозе и других заболеваниях, сопровождающихся повышением давления крови, при заболеваниях сердца, печени, почек.

Причинами носовых кровотечений могут быть травмы носа, попадание в нос инородного тела. Способствуют носовому кровотечению большие аденоидные разрастания, высокая температура тела или окружающего воздуха, длительные утомительные игры или физическое переутомление.

При кровотечении из носа следует отрегулировать кровообращение, т.е. отвлечь кровь к животу и ногам, которые в это время бедны кровью. Для этого надо принимать теплую ванну с водой и солью в течение 15 мин. 1-3 раза в неделю. Также 2-3 раза в неделю ходить по мокрым камням и делать 3 коротких обертывания.

После укрепления организма принимать полуванны и обливание тела, а также обмывание верхних частей по 1 разу в неделю.

- Держа голову прямо и сохраняя спокойствие, втянуть в нос холодную воду с растворенными в ней уксусом или квасцами, после чего зажать ноздри пальцами и заткнуть одну или обе ноздри ватой.

- Втягивать носом отвар полевого хвоща: 2 ст. л. измельченной травы залить 1 стаканом кипятка, кипятить 30 мин.

- Вложить в нос листья вишни.

- Маленький железный ключик повесить на шерстяной нитке на шею так, чтобы он был на спине, между лопатками. Это самое лучшее знахарское средство, быстро останавливающее кровь.

- Принимать настойку: 20 г барвинка на 100 г спирта, по 5 капель 3 раза в день.

- Делать примочки из отвара коры дуба.

- Примочки из отвара коры калины: залить 1 стаканом кипятка 10 г коры, кипятить на малом огне 30 мин., настоять 2-3 ч. и процедить.

- Делать примочки из напаренной в печи цветущей травы иван-чая.

- При частом носовом кровотечении в течение 10— 15 дней съедать перед едой по кусочку листа алоэ древовидного длиною 2 см. Если кровь идет из правой ноздри, правую руку поднять вверх над головой, а левой зажать ноздрю и наоборот.

- Вложить в нос вату, смоченную соком свежей крапивы. 10-15 мин будет достаточно, чтобы кровотечение прекратилось. На следующий день процедуру можно повторить.

- Очень быстро можно остановить кровь из носа, если закапать несколько капель свежего лимонного сока.

- 15 г тимьяна ползучего (все части растения) залить 0,5 л воды, кипятить 15 минут, процедить. Ватные тампоны пропитать отваром и ввести в ноздри.

- Измельчить в порошок корни и стебли окопника лекарственного или листья липы мелколистной и ввести с помощью тампона в нос при кровотечении.

- Вложить в нос ватный тампон, смоченный свежим соком крапивы.

- Остановить кровотечение из носа помогает втягивание время от времени через нос соленой воды или воды с добавлением уксуса (на 1 стакан воды 1 чайная ложка), квасцов (1/3 чайной ложки на 1 стакан воды) или сока лимона (1/4 лимона отжать в один стакан воды). Жидкость нужно втянуть в нос и задержать на несколько минут, зажав ноздри пальцами. К носу и лбу приложить холодное мокрое полотенце.

- Если кровь идет из правой ноздри, то правую руку нужно поднять вверх над головой, а левой зажать правую ноздрю. И сделать наоборот, если кровь идет из левой ноздри. Больной также может положить обе руки на голову. При этом ему нужно помочь зажать обе ноздри или одну на 3-5 минут. Кровь скоро остановится.

- Приготовить отвар из 10 г коры калины на 200 мл кипятка. Принимать по 1 столовой ложке при носовом и внутреннем кровотечениях.

- Разрезать головку репчатого лука пополам и разрезанной стороной приложить плотно к задней стороне шеи.

- Сок или отвар из тысячелистника применялся для остановки кровотечения из носа еще в XV столетии. Сок закапывают в нос. Или: растереть свежий тысячелистник до влажности и вставить в нос.

- Народная медицина рекомендует при носовых кровотечениях намочить ватку в спирте и положить на переносицу, косточку, сверху накрыть тряпочкой. Защиплет глаза, ничего, зажмурьтесь и потерпите. Полежите 5-10 мин. Если через месяц или два после этой процедуры кровотечение повторится, хотя этого быть не должно, повторите еще раз.

- Замедлить кровоток можно приложив лед к переносице.

Кровотечение из носа из-за травмы обычно не вызывает вопросов, но если оно происходит без какого-то механического воздействия, да еще и часто, это должно насторожить

Если кровотечение возникает не от травм и периодически повторяется, лучше не затягивать с визитом к ЛОРу. Ведь кровотечение может быть передним и задним – второе случается реже, но оно гораздо опаснее. При переднем кровотечении кровь идет только наружу, при заднем она течет в рот или желудок по задней стенке глотки. Заднее обычно бывает вызвано поражением более крупных сосудов, которые расположены глубоко в полости носа. Остановить заднее кровотечение без врача весьма сложно.

Травмы. Травмирование носа зачастую чревато переломами хрящей. Как правило, это сопровождается отеком и болезненными ощущениями.
Повышенное давление. Очень частая причина. Из-за резкого скачка стенки капилляров легко лопаются. Давление повышается из-за перегрузок, а также при наличии болезней сердечно-сосудистой системы.
Солнечный удар и любое резкое повышение температуры тела.
Переутомление.
Изменение гормонального фона. Кровотечения могут случаться у женщин в месяцы беременности или во время менопаузы, а у подростков при половом созревании.
Сухой воздух. Он вызывает сухость слизистой оболочки.
Плохая свертываемость крови.
Лор-заболевания. Синусит, гайморит, ринит - все они могут стать причиной кровотечений, особенно при постоянном приеме лекарств, которые истончают слизистую.
Проблемы с сосудами. К ним могут привести даже инфекционные заболевания, такие как ветрянка, корь, грипп и т.д.
Полипы, аденоиды, опухоли. Помимо периодических кровотечений просто затрудняют дыхание.
Попадание инородного тела - способно повредить слизистую и сосуды.
Дефицит витаминов К, С и кальция.

Расположиться (или расположить больного), опустив ноги вниз
Наклонить голову вперед
На несколько минут положить на переносицу холодный компресс
Зажать нос рукой или вставить тампон, предварительно смоченный в перекиси водорода
Можно закапать капли для сужения сосудов

Закидывать голову назад (вопреки распространенному мнению) - кровь может попасть в дыхательные пути
Сморкаться - чтобы и без того не усилить кровотечение.

При потере сознания
При слишком сильном кровотечении
Кровь течет вместе с прозрачной жидкостью (это может случиться после травмы и указывать на перелом основания черепа)
При появлении рвоты с кровью (возможно, это указывает на кровотечение в пищеводе или желудке)
Кровь с пеной (возможна при травмировании легких)
При сахарном диабете у больного
Если известно, что у больного плохая свертываемость крови

Лечение кровотечений проводится комплексно. Зачастую оториноларинголог действует совместно с терапевтом, неврологом, эндокринологом и гематологом.

При первом осмотре врач определяет вид кровотечения – переднее или заднее. Также пациенту требуется сдать общий анализ крови и коагулограмму (анализ показателей свертываемости крови). Кроме того, важно измерить давление, так как если оно выше нормы (абсолютная норма - 120/80 мм.рт.ст, но в зависимости от возраста эти показатели меняются), кровь не остановится, пока оно не снизится.

В качестве лечения кровотечений возможно тампонирование носовой полости, прижигание сосудов (лекарственными средствами, лазером, ультразвуком и т.п.) удаление полипов. Если результата нет, проводится хирургическая перевязка сосудов в проблемных зонах. Кроме этого, назначаются лекарственные средства, повышающие свертываемость крови.

Прием лекарств, укрепляющих стенки сосудов
Питание, богатое витаминами и минералами
Увлажнение воздуха в период отопительного сезона
Предупреждение возможных травм
Мониторинг давления и прием препаратов, понижающих его

Кровь из носа – это не просто неприятно, но и опасно. Поэтому, как только оно начинает беспокоить вас регулярно, важно скорее обратиться к врачу. Лучше как можно быстрее исключить все самые страшные причины такого явления и тогда уже спокойнее заниматься дальнейшим лечением.

Они могут быть кратковременными и прекращаться самостоятельно. В то же время носовые кровотечения могут быть обильными и приводить к значительной кровопотере. Слизистая оболочка носовой полости богата сосудами, сюда приносится кровь из множества важных артерий. Поэтому если кровь не остановить, может возникнуть угроза для жизни человека. Проблема еще и в том, что носовые кровотечения являются спутниками самых различных заболеваниях, поэтому для того, чтобы найти истинную причину этого явления, зачастую необходимо пройти обследование у нескольких специалистов.

Сфера лор-врача

Острые воспалительные заболевания полости носа и придаточных пазух (риниты, гаймориты), разрастания аденоидов. На воспалительный процесс организм реагирует усилением притока крови, слизистая оболочка носа становится полнокровной, поэтому кровотечение может возникнуть в результате чихания или высмаркивания: любое, даже самое незначительное, воздействие на слизистую оболочку носа может привести к появлению крови. После того как воспаление устранено, кровотечения должны прекратиться.

Атрофические процессы в слизистой носовой полости. Из-за длительно существующих воспалительных, аллергических процессов в носовой полости слизистая оболочка нередко атрофируется – истончается, лишается своих защитных факторов, легко травмируется. Лечение заключается в устранении заболевания, которое привело к развитию атрофии, и в воздействии на слизистую оболочку для восстановления ее нормальных свойств.

Причиной носовых кровотечений могут быть состояния, устранимые только при помощи хирургического вмешательства. Это искривление носовой перегородки, опухолевые заболевания полости носа: доброкачественные или злокачественные.

Сфера терапевта или кардиолога

Болезни сердечно-сосудистой системы: гипертоническая болезнь, пороки сердца и пороки развития сосудов, приводящие к повышению кровяного давления в сосудах головы и шеи, атеросклероз кровеносных сосудов; повышение артериального давления, связанное с заболеванием почек, печени и других органов. Все эти состояния приводят к увеличению кровяного давления в сосудистом русле в целом, к развитию хрупкости сосудистой стенки.

Появление крови из носа при таких заболеваниях – это звоночек, предупреждающий об опасности. Ведь в следующий раз могут повредиться сосуды жизненно важных органов, что приведет к развитию кровоизлияний, в том числе и в головной мозг. Для устранения носовых кровотечений необходимо лечение основного заболевания.

Сфера гематолога и онкогематолога

Носовые кровотечения могут возникать как результат целого ряда заболеваний крови. Прежде всего, это врожденные нарушения свертываемости крови. Наверное, все слышали о такой опасной болезни, как гемофилия, когда в организме существует генетический дефект системы свертывания. Ребенок с такой болезнью с рождения страдает тяжелейшими кровотечениями и должен находиться под постоянным наблюдением врачей.

В то же время у многих людей имеются небольшие нарушения свертывающей системы, например, тромбоцитопатии, когда в результате дефектов в строении тромбоцитов (клеток крови, которые отвечают за свертывание, могут возникать небольшие кровотечения, в том числе и носовые). Как правило, они не представляют опасности для жизни. Тем не менее гематологи рекомендуют пациентам с тромбоцитопатиями проводить сезонную профилактику кровотечений (они чаще возникают весной и осенью): принимать препараты для укрепления сосудистой стенки (например, аскорутин), отвары трав с кровоостанавливающим эффектом (тысячелистник, крапива, подорожник).

Появление крови из носа может быть следствием недостатка некоторых витаминов, которые участвуют в процессе свертывания крови, прежде всего витамина К. Для их устранения необходимо принимать препараты, содержащие этот витамин.

Носовые кровотечения могут быть связаны с различными опасными заболеваниями крови, таких как острые лейкозы. Поэтому обследование у гематолога для пациентов с носовыми кровотечениями обязательно.

Другие состояния

Кровотечения могут развиваться вследствие воздействия на организм различных факторов. Это может быть повышенная температура (при острых инфекционных процессах, солнечном или тепловом ударе) или перепады давления, например при подъеме на высоту (полет на самолете или подъем в горы) или при погружении в воду. Такие кровотечения проходят сами, если устранить воздействие таких факторов.

Носовые кровотечения могут возникать как результат гормональных изменений – дисбаланс половых гормонов у девочек-подростков, гормональные колебания во время беременности.

Остановка носового кровотечения

При возникновении носового кровотечения необходимо принять меры по его остановке и лишь потом приступать к выявлению причины.

Оказывая неотложную помощь, вы должны прежде всего успокоить пострадавшего, так как волнение способствует повышению давления и возникновению сердцебиения, а значит, и усилению кровотечения. Очень важно, чтобы человек принял правильное положение, сидячее или полусидячее, со слегка наклоненной вперед головой. Нельзя запрокидывать голову назад – это, во-первых, может стать причиной затекания крови в пищевод и желудок, что приведет к рвоте кровью, а во-вторых, затрудняет отток крови по венам шеи, вследствие чего носовое кровотечение может усилиться.

Необходимо обеспечить доступ свежего воздуха к пациенту: расстегнуть воротник тесной одежды, открыть окна и заставить больного глубоко дышать (вдыхать носом и выдыхать ртом) – это способствует остановке кровотечения. Для сужения сосудов слизистой оболочки носа на переносицу нужно положить ткань, смоченную холодной водой, или пузырь со льдом, а к ногам, наоборот, грелку с горячей водой, чтобы обеспечить отток крови от области носа. Если кровотечение продолжается, можно прижать пальцем крыло носа к носовой перегородке и одновременно приложить к носу пузырь со льдом. Если указанные меры не помогают, то в передний отдел носовой полости надо ввести шарик из стерильной ваты или марли, смоченный 3% раствором перекиси водорода и держать его в течение 10–15 минут. Если и этих мер окажется недостаточно, больного необходимо госпитализировать.

КСТАТИ

Одним из основных факторов, предрасполагающих к возникновению носовых кровотечений, является патологические изменения слизистой оболочки и сосудистой стенки полости носа, которые могут носить локальный или распространенный характер [1,8]. Патология сосудистой стенки, приводящая к носовым кровотечениям представлена различными патологическими состояниями и заболеваниями: при переднем сухом рините, который проявляется развитием локального атрофического процесса в передних отделах носовой перегородки, особенно в детском возрасте [5,13,24,26]. Анализ литературы показал, что атрофические и субатрофические изменения слизистой оболочки перегородки носа, локализующиеся преимущественно в зоне Киссельбаха-Литтла, при носовых кровотечениях были отмечены у 32% пациентов [14,18,27].

При опухолях полости носа и основания черепа к возникновению носовых кровотечений приводит аномальное строение сосудов. Морфологические исследования проведенные у данной категории пациентов позволили выявить локальные ангиоматозные изменения, приводящие к носовым кровотечениям [4,17,23,25].

При экспериментальных исследованиях [7], проводимых на кроликах, удалось подтвердить взаимосвязь атрофии и процесса формирования аномальных сосудов: длительное воздействие на слизистую оболочку носа животных дицимилпе-роксидом наблюдалось развитие атрофии слизистой оболочки и параллельное формирование аномальных, поверхностно расположенных сосудов.

Другие исследователи [2,6,12] обнаружили в исследуемых биоптатах слизистой оболочки пациентов с рецидивирующими кровотечениями из носа варикозно расширенные сосуды и телеанги-эктазии, для которых общими характерными признаками были непропорционально тонкая стенка, расширенный просвет сосудов, отсутствие мышечного слоя, дегенеративные изменения эндотелия, что даже при незначительной травме сосуда приводит к кровотечению. Кроме того, эти же авторы при светооптической и электронной микроскопии авторы выявили 2-е разновидности эндо-телиальных клеток: очень тонкие клетки с неправильными, неровными контурами и высокий кубический эндотелий, богатый органеллами и содержащий, в некоторых случаях, большое количество телец Вейбеля-Паладе.

Анализируя полученные данные, некоторые исследователи считают, что эти разновидности представляют разные фазы клеточной активности: высокий кубический эндотелий, содержащий тельца Вейбеля-Паладе, находится в стадии пролиферации, тогда как бедные органеллами, аттенуированные тонкие клетки, вероятно, являются старыми, находясь в дегенеративной фазе своего развития [3,13,15,21].

По данным некоторых морфологов тельца Вейбеля-Паладе считаются специфическими маркерами ангиогенеза [10,17,18]. Учитывая частое обнаружение этих телец в эндотелиоцитах растущих капилляров, высказываются предположения об их участии в механизмах ангиогенеза. По -видимому, этот процесс осуществляется при непременном участии ряда факторов, индуцирующих ангиогенез: гипоксия, отек тканей, кинины, активатор плазминогена, гепарин, фибрин, некоторые продукты его расщепления [7].

Считается, что стимуляция или ограничение ангиогенеза, является ключевым моментом многих патологических процессов [10]. Несмотря на морфологическое сходство структуры стенок различных типов аномальных сосудов, можно допустить, что инициировать, поддерживать и ограничивать ангиогенез слизистой оболочки полости носа могут самые разнообразные факторы [3].

Кроме описанных изменений, по результатам ультраструктурных исследований биоптатов мукоперихондрия передней трети перегородки носа пациентов с носовыми кровотечениями, было выявлено наличие в некоторых случаях микроэррозий и участков некроза слизистой оболочки носа, что характеризует мозаичность поражения слизистой оболочки, так как при носовых кровотечениях дефект ее имеется в 100% случаев, но в биоптате он может отсутствовать [1,7,19,24]. Выявленные эрозии, по мнению авторов, являются морфологическим субстратом развития носовых кровотечений, а множественность таких очагов некроза и эрозий объясняет трудности поиска источника кровотечения, с которыми нередко сталкиваются клиницисты.

Это подтверждается ранее проведенными исследованиями других авторов [16,18,22], которые у 59 пациентов с носовыми кровотечениями различной этиологии выявили микроэррозии всего лишь у 2, язву- у 1, кровоизлияния в слизистую оболочку- у 5 больных, в то время как суб- и ат-рофические явления наблюдались у 21 пациента.

При этом, использование с помощью оптики [21] показало, что сосудистые изменения визуально (без оптической аппаратуры) определялись у 19 пациентов, микрориноскопически - у 22, а у 18 обследованных дать четкое определение характеру патологического типа сосудов не представлялось возможным из-за слабой их выраженности при глубоком расположении.

Литературные данные, основанные на ряде исследований [1,5,7,11], свидетельствуют о важнейшей роли микроциркуляторных нарушений в сосудах слизистой оболочки носа в формировании эрозий и некрозов: в сосудах подэпителиального сплетения были обнаружены признаки агрегации эритроцитов, сепарации плазмы, сладжирование крови, образование тромбов, при этом в некоторых случаях тромбоз сосудов подэпителиального сосудистого сплетения приводил к некрозу слизистой оболочки вплоть до железистого слоя.

В исследованиях [13,17,22], посвященных изучению морфологических особенностей сосудистой системы полости носа при гипертонической болезни, были описаны следующие изменения: дистрофические нарушения эндотелия в сосудах железистого сплетения, очаговое слущивание его с обнажением базальной мембраны и адгезией в этих местах эритроцитов, тромбоцитов. Более крупные сосуды этого сплетения характеризовались наличием плазматического пропитывания и гиалинозом сосудистой стенки, в единичных артериях более крупного калибра отмечена гипертрофия средней оболочки с уменьшением просвета сосуда. По данным тех же авторов в эндотелии венул, реже капилляров, иногда выявлялись гигантские полости, заполненные электронноплотным материалом (по плотности схожим с плазмой), миелиноподобные структуры, образующиеся, по-видимому, в результате действия повреждающих факторов (гипоксия, дефецит антиоксидантов) и активацией процессов липопероксидации. Данные изменения сопровождались вакуолизацией цитоплазмы и ядер эндотелиальных клеток, образованием глубоких инвагинатов в кариолемме, массированной деэндотелизацией и разрушением базальной мембраны с обнажением субэндотелия, а в просвете разрушенных сосудов на фоне реологических нарушений выявлялись нити фибрина [24].

Исследования последних лет доказали, что обнаружение гиалиновых, эритроцитарных и фибриновых тромбов в сосудах микроциркуляторного русла слизистой оболочки носа у больных с носовыми кровотечениями свидетельствует о наличии синдрома локализованного внутрисосудистого свертывания, под которым в настоящее время понимают прижизненное образование тромбов в микроциркуляторном русле одного органа при отсутствии их в других [7,15,18].

Важным патоморфологическим аспектом носовых кровотечений, особенно на фоне артериальной гипертензии, являются фоновые возрастные изменения слизистой оболочки полости носа. Однако, число публикаций, отражающих особенности микроциркуляторного русла у лиц старшего возраста, в доступной литературе мало [12,16,19]. Авторы изучали особенности микроциркуляции у пациентов, страдающих атеросклерозом сосудов. Как показали морфологические исследования, для слизистой оболочки носа пациентов данной категории характерным являлось наличие небольшой высоты эпителиального пласта, участков с обнажением росткового слоя, уплотнение собственного слоя слизистой оболочки. В сосудистом русле доминировала тенденция к его редукции, многие сосуды не содержали эритроцитов, а стенки мелких сосудов, особенно вен, были утолщены, средняя и наружная их оболочка склерозированы, имелась фрагментация эластических волокон. Сосуды, как правило, были окружены грубыми коллагеновыми и аргирофильными волокнами, что обуславливало уменьшение их удельного объема.

Сходные по цели и точке приложения исследования проводились на кроликах (экспериментальный атеросклероз) [26]. Было выявлено наличие фестончатых изменений ядер клеток с множеством инвагинатов, потемнение эндотелиальных клеток капилляров слизистой оболочки носа, пятнистость ядер за счет уплотнения хроматина, базальная мембрана базального слоя капилляров теряет трехслойность, отмечается образование утолщений с участками просветления и уменьшением фиксированных пузырьков, указывающих на нарушение транспортной функции капилляров. Структурные изменения были отмечены авторами и в перицитах: цитоплазма их была обеднена пиноцитознами везикулами, матрикс перицитов темнел, а у части митохондрий наблюдались вакуолизация, нарушение целостности оболочек, обеднение пиноцитозными везикулами окружающей их цитоплазмы.

Таким образом, анализ отечественной и зарубежной литературы показал, что патоморфологические изменения слизистой оболочки полости носа и ее сосудистой системы у пациентов с носовыми кровотечениями отличаются большим разнообразием, многие имеющиеся сведения о морфофункциональной организации внутриносовых структур до конца не изучены, а порой противоречивы. Большинство исследований проводились в аспектах носовых геморрагий на фоне гипертонической болезни. Все отмеченное в рамках обсуждаемой проблемы подтверждает необходимость дальнейшего изучения морфологических аспектов носовых кровотечений, играющих важную роль в клинической практике. Накопленные литературе сведения о нормальной и патологической морфологии полости носа, несмотря на достаточную глубину части исследований, не позволяют вести речь о наличии единой морфологической базы тех результатов, которые достигнуты в современной клинической ринологии.

Читайте также: