Криптококковая инфекция у собак

Текст статьи и фото 1-6 из руководства SMALL ANIMAL DERMATOLOGY A COLOR ATLAS AND THERAPEUTIC GUIDE 2017г

Перевод с англ.: ветеринар Васильев АВ

Криптококкоз собак и кошек вызывается сапрофитным грибом Cryptococcus neoformans, который можно обнаружить в окружающей среде во всем мире. Криптококкоз наблюдается в том случае, если вдыхаемые микроорганизмы вызывают инфекцию в носовой полости, придаточных пазухах носа или легких. За этим может следовать распостранение в кожу, глаза, центральную нервную систему или другие органы. Криптококкоз нечасто встречается у кошек. Он редко встречается у собак, с наибольшей частотой встречаемости у молодых взрослых особей.

Кошки

Наиболее часто вовлекаются верхние дыхательные пути с появлением чихания, сопения, выделений из носа, образования масс в носовой полости или твердых подкожных припухлостей в области спинки носа. Вовлечение кожи характеризуется множественными неболезненными папулами и узелками, которые могут изьязвляться. Часто наблюдается региональная лимфаденомегалия. Симптомы поражения центральной нервной системы (разнообразные неврологические нарушения) и заболевания глаз (фиксированные, расширенные зрачки; слепота) также часто наблюдаются.

Собаки

У собак криптококкоз обычно проявляется неврологическими или офтальмологическими нарушениями. Верхние дыхательные пути также часто вовлекаются. Иногда встречаются изьязвления кожи, особенно, на носу и губах, в ротовой полости или вокруг когтевых лож.

1 Цитология (экссудат, тканевые аспираты): (пио)гранулематозное воспаление с узкими, почкующимися, тонкостенными грибками, окруженными вариабельного размера ,прозрачными, светопреломляющими капсулами.

2 Дерматогистопатология: узелковый до диффузного (пио)гранулематозный дерматит и панникулит с многочисленными организмами или вакуолевидная кожа и подкожная клетчатка, что вызвано большим количеством организмов.

3 Тест ELISA или тест латексной агглютинации: выявление в сыворотке антигена криптококковой капсулы. При локализованных инфекциях результаты теста могут быть отрицательными.

4 Грибковая культ ура: C. neoformans.
5 ПЦР тест, если доступен, может упростить постановку диагноза.

1 Поражения кожи должны удаляться хирургическим способом, если это возможно.

2 Системная антигрибковая терапия должна назначаться в течение длительного времени (несколько месяцев) и продолжаться, по - меньшей мере, 1 месяц после полного клинического выздоровления. Лечение должно также продолжаться до тех пор, пока титры к сывороточному крипткокковому антигену не станут отрицательными.

3 Эффективными лекарственными препаратами являются следующие:

• Итраконазол (капсулы Sporanox) 5 - 10 mg/kg должны назначаться перорально с пищей каждые 12 -24 часа.
• Флуконазол 5-15 мг/кг перорально должен назначаться перорально каждые 12 -24 часа.
• Кетоконазол 5-10 мг/кг перорально с пищей каждые 12 -24 часа.
• Тербинафин 30-40 мг/кг перорально каждые 12 -24 часа.
• Амфотерицин В 0.5 до 0.8 mg/kg (добавленный к 0.45% солевому раствору /2.5% глюкозе, 400 mL для кошек, 500 mL для собак 20 kg) подкожно 2-3 раза в неделю до достижения кумулятивной дозы 8 - 26 mg/kg. Концентрация амфотерицина В более чем 20 мг/л может вызывать локальное раздражение.

4 Прогноз для кошек является благоприятным до хорошего, в том случае, если нет поражения центральной нервной системы. Прогноз для кошек с поражением центральной нервной системы и для собак, в общем, является плохим. Инфицированные животные и культуры гриба не рассматриваются контагиозными для других животных или для людей.

Фото 1. Криптококкоз кошек и собак. Резкое увеличение обьема в области спинки носа у этой взрослой кошки типично для криптококковой ннфекции.

Фото 2. Криптококкоз кошек и собак. Этот локальный изьязвленный узелок был вызван Cryptococcus.

Фото 3. Криптококкоз кошек и собак. Множественные узелки и изьязвленные поражения в области носа.

Фото 4. Криптококкоз кошек и собак. Изьязвленное поражение на боковой части пальца со свищевым ходом.

Фото 5. Криптококкоз кошек и собак. Безволосый изьязвленный узелок на голове взрослой кошки.

Фото 6. Криптококкоз кошек и собак. Микроскопическое изображение Cryptococcus организмов при использовании 100× (масло) обьектива.

Фото 7. Криптококкоз кошек и собак.

Фото 8. Криптококкоз кошек и собак. Припухлость носа и выделения из него, вызванные Cryptococcus neoformans.

Фото 9. Криптококкоз кошек и собак. Вид вблизи узла на задней лапе собаки, инфицированной C. neoformans.

Фото 10. Криптококкоз кошек и собак. Узелок на носовом зеркале кошки с криптококкозом.

Фото 11. Криптококкоз кошек и собак. Большая язвенная гранулема в области носа кошки с криптококкозом.

Фото 12. Криптококкоз кошек и собак. Увеличение обьема тканей с множественными свищевыми ходами в области выше спинки носа кошки с криптококкозом.

Фото 13. Криптококкоз кошек и собак. Абсцессы подбородка и подчелюстных лимфоузлов кошки с криптококкозом.

Фото 14. Криптококкоз кошек и собак. Множественные узелки на морде кошки с криптококкозом.

Фото 15. Криптококкоз кошек и собак. Множественные узелки также присутствуют на туловище кошки с фото 14.

Фото 16. Криптококкоз кошек и собак. Множественные изьязвленные узелки на голове кошки с криптококкозом.

Фото 17. Криптококкоз кошек и собак. Множественные узелки также присутствуют на губах и в ротовой полости кошки с фото 16.

Фото 7-17 из руководства Small Animal Dermatology Muller and Kirk’s 2013г

Срок исполнения

Исследуемый материал

Метод определения

Криптококкоз является одним из серьезных грибковых заболеваний животных и человека. К роду Cryptococcus относятся минимум 19 видов инкапсулированных дрожжей. Cryptococcus neoformans и Cryptococcus gattii вызывают большинство инфекций у собак, кошек и людей.
Жизненный цикл возбудителя включает рост в тканях хозяина в виде инкапсулированных почкующихся дрожжей. При существовании в окружающей среде грибы способны образовывать мицелий. Капсула грибка утолщается после его проникновения в организм хозяина, что обеспечивает защиту от фагоцитоза. В тканях криптококки размножаются с образованием одной или двух дочерних клеток (почек), соединенных с родительской клеткой тонким мостиком.
Криптококкоз обычно диагностируют у взрослых кошек, часто с ретровирусами или при наличии иммуносупрессивного сопутствующего заболевания. В отличие от кошек, у собак криптококкоз принимает диссеминированную тяжелую форму. Распространенными неспецифическими признаками болезни являются снижение массы тела, летаргия и отсутствие аппетита. Риносинусит при криптококкозе протекает в субклинической форме, поэтому его инцидентность может недооцениваться. У больных собак наблюдаются симптомы поражения тракта и поджелудочной железы, такие как рвота, диарея и абдоминальная боль. При проведении посмертного вскрытия более чем у половины животных обнаруживают признаки поражения нижних дыхательных путей, которые редко сопровождаются клиническими симптомами при жизни. К другим клиническим симптомам, иногда наблюдаемым у собак, относятся периферическая лимфаденомегалия и хромота (вызванная остеомиелитом или артритом). У многих собак, больных криптококкозом, летаргия и заторможенность вызваны вовлечением в патологический процесс центральной нервной системы (ЦНС). К другим симптомам со стороны ЦНС относятся нарушение зрачковых реакций, нистагм, мидриаз, наклон головы, страбизм, анизокория, паралич лицевых мышц, парапарез, атаксия, хождение по кругу и судороги. Наиболее распространенными симптомами поражения глаз являются хориоретинит, отек диска зрительного нерва, неврит зрительного нерва и отслоение сетчатки. При поражении носовой полости может наблюдаться нарушение тока воздуха по носовым ходам. При этом отмечается образование узелков, масс и язв в носовой полости, на языке, слизистой оболочке щек, твердого неба и губ.
Передача возбудителя возможна через контаминированные предметы, а также напрямую от больных животных.
Постановка окончательного диагноза при криптококкозе обычно не представляет сложности и основана на результатах цитологического исследования пораженных тканей, бактериологического посева, обнаружения антигена криптококков методом ПЦР. При этом используются мазки и смывы из носовой полости, аспираты из пораженных тканей, увеличенных лимфоузлов, бронхоальвеолярные смывы, плевральная жидкость, цереброспинальная жидкость и моча.
Существуют ПЦР в реальном времени, позволяющие обнаруживать Cryptococcus spp. ПЦР позволяет подтвердить наличие ДНК криптококков в биологических жидкостях и тканях, когда иные методы исследования не дают однозначного результата. Ввиду того, что ДНК криптококков обнаруживается методом ПЦР в образцах из кишечника здоровых собак и собак с хронической энтеропатией, положительные результаты исследования биоптатов не позволяют с точностью диагностировать наличие криптококкоза. Аналогично, в результате возможности субклинической колонизации криптококками носовой полости положительные результаты исследования биоптатов не указывают на криптококкоз.

Диагностический тест доступен в следующих локализациях:

• AN311 НОС — соскоб эпителиальных клеток слизистой носовой полости. Образец берут в микропробирку с транспортной средой. Стабильность пробы при температуре +2. + 8 ℃ до 10 дней;
• AN 311БАЛ- смыв из бронхов, полученный путем БАЛ, берут в пробирку с ЭДТА. Образец сразу замораживают (-17.-23℃) и хранят до месяца.
• AN 311 ЛИК — ликвор, образец берут в пробирку с ЭДТА. Образец сразу замораживают (-17.-23℃) и хранят до месяца.

Результаты исследования содержат информацию исключительно для врачей. Диагноз ставится на основании комплексной оценки различных показателей, дополнительных сведений и зависит от методов диагностики.

Обнаружение или не обнаружение в исследуемой пробе ДНК Cryptococcus spp.

Криптококкоз – системная грибковая инфекция, встречающаяся во всем мире. Обычно поражает носовую полость, ткани вокруг носа или легкие. Она может распространяться на другие органы, чаще всего на кожу, глаза или центральную нервную систему.

Этой болезнью страдают самые разнообразные виды млекопитающих. Среди домашних животных чаще всего заболевают кошки, у которых это самая распространенная системная грибковая инфекция.

Заболевание распространено на юго-востоке и юго-западе США, в южной Калифорнии, западной части Британской Колумбии и на восточном побережье Австралии. По России, в виду отсутствия ветеринарных ученых, оценивающих данное заболевание, объективных данных нет. Однако в России такие пациенты тоже наблюдаются.

Криптококкоз вызывается преимущественно Cryptococcus neoformans и Cryptococcus gattii - сапрофитными круглыми дрожжеподобными микроорганизмами. Источниками инфицирования этими дрожжами могут стать выделения птиц, почва и фрукты. Виды рода Cryptococcus сохраняют жизнеспособность в фекалиях до двух лет.

Инфекция не передается при прямом контакте, а только при вдыхании микроорганизма из почвы или фекалий. Cryptococcus neoformans var. gattii обнаруживается преимущественно в тропических и субтропических областях из-за очень специфического местообитания на эвкалиптовых деревьях.

Болезнь поражает четыре группы органов: дыхательный тракт, центральную нервную систему, глаза и кожу. Следовательно, клинические признаки зависят от пораженных систем.

Инфекции органов дыхания (более чем в 80% случаев) характеризуются чиханием, истечениями из носа (гнойными, кровянистыми или прозрачными), припухлостью под кожей в области носа, поражениями ротовой полости и увеличением лимфатических узлов.

Неврологические симптомы варьируют в зависимости от локализации поражения и могут включать угнетение, плохую координацию движений, судороги, частичный паралич и слепоту.

При поражении глаз страдают преимущественно сетчатка, сосудистая оболочка и зрительный нерв. Клинические признаки варьируют от расширенных не реагирующих на свет зрачков и слепоты до хориоретинита, переднего увеита и повреждения сетчатки. Прогноз выживания при глазной форме криптококкоза при лечении триазоловыми противогрибковыми препаратами от удовлетворительного до хорошего. Однако прогноз восстановления зрения (из-за повреждения сетчатки) может варьировать от осторожного до неблагоприятного.

Повреждения кожи отмечаются приблизительно у 45% инфицированных животных и часто возникают одновременно с инфицированием других органов. Более вероятно, что поражения кожи обусловлены распространением инфекции на кожу. К более редким симптомам криптококкоза относятся разрушение костей, хронический кашель и почечная недостаточность.

Породы, входящие в группу риска

Собаки инфицируются C. neoformans гораздо реже кошек (вероятность инфицирования ниже в 7 – 10 раз). Средний возраст инфицированных собак составляет 3,5 года и, в отличие от кошек, у них нет половой предрасположенности. Чаще всего заболевают такие породы, как американский кокер-спаниель и лабрадор-ретривер (в Северной Америке), доберман-пинчер и дог (в Австралии). У собак криптококкозом поражаются те же четыре системы органов, что и у кошек, однако у собак чаще страдает ЦНС и глаза. Клинические признаки сходны с таковыми у кошек, кроме лихорадки (39,4 – 40,5°С), которая у собак встречается чаще (25% случаев). В нашей практике встречаются собаки и кошки различных пород, но статистики по России нет.

Диагноз и лечение

Криптококкоз – заболевание, сложно поддающееся лечению как у собак, так и у кошек. Обычно оно требует длительной терапии и последующего наблюдения.

Самым быстрым и практичным способом диагностики инфекции Cryptococcus neoformans являюятся лабораторные исследовани (истечений из носа и мочи).

Ранее для лечения криптококкоза применяли амфотерцин В (АмБ), отдельно или в сочетании с другими антигрибковыми препаратами. Однако по причине токсичности этого препарата его обычно резервируют для случаев, угрожающих жизни, и в ситуациях, когда предыдущее лечение инфекции не дало необходимых результатов. Из-за определенных недостатков АмБ, его применение менее желательно в сравнении с другими препаратами. Этот препарат сложно вводить внутривенно, а также АмВ вызывает много побочных реакций, включающих нефротоксичность и тяжелую азотемию. Препарат малоэффективен для собак и неэффективен при криптококковом менингите, так как не проникает через гематоэнцефалический барьер.

Кетоконазол (КТЗ) – еще один возможный препарат для лечения криптококкоза. Итраконазол (ИТЗ) – триазоловый противогрибковый препарат, сходный с КТЗ, но с меньшим количеством побочных нежелательных явлений.

Флуконазол (ФКЗ) – еще один триазоловый препарат, неспособный проникать через гематоэнцефалический барьер и дающий меньше побочных эффектов, чем вышеупомянутые противогрибковые соединения. Сообщается, что при лечении кошек ФКЗ частота случаев успешного излечения наибольшая, включая случаи с запущенным, длительным или диссеминированным заболеванием.

Прогноз

Исходы лечения криптококкоза сильно варьируют. Лекарственная терапия длительная (в среднем 8,5 месяцев) и часто возможно возникновение рецидивов.

При форме криптококкоза с поражением ЦНС требуется пожизненное поддерживающее лечение.

При неврологической форме болезни или иммунодефиците, вызванном вирусным лейкозом или вирусным иммунодефицитом кошек, прогноз гораздо хуже.

Поскольку Cryptococcus neoformans распространен повсеместно, лучшим способом профилактики является предотвращение контакта со средой, в которой может содержаться высокая концентрация микроорганизмов (голубиный помет, сырые здания или подвалы).

Криптококкоз у кошек

Кошки поражаются криптококкозом чаще, чем собаки. Очевидной половой, породной или возрастной предрасположенности у кошек не существует.

Клинические признаки обычно связаны с поражением органов дыхания, ротоглотки, кожи, глаз или ЦНС. В отличие от других системных микозов, клиническое поражение легких наблюдается не так часто.

В хронических случаях часты такие неспецифичные признаки, как угнетение или потеря аппетита, однако лихорадка встречается редко.

Симптомы поражения верхних дыхательных путей, связанные с инфекцией носовой полости, отмечаются у 50 – 80% инфицированных кошек и проявляются чиханием и сопением; типичны одно- или двухсторонние истечения из носа с кровью или без. Возраст инфицированных кошек широко варьирует (от 1 до 13 лет), средний возраст 5 лет. Отмечена предрасположенность у котов, вероятнее всего, из-за большей склонности гулять без присмотра. В большинстве исследований отмечается, что чаще всего криптококкоз встречается у сиамских кошек.

Свободно гуляющие кошки чаще заболевают криптококкозом, чем содержащиеся в доме, однако и у них не исключена вероятность контакта с возбудителем заболевания. Источниками инфекции домашних кошек могут стать земля в горшках с комнатными растениями и заплесневелые подвалы без отделки.

1. Cecily A. Reynolds, DVM; Perry J. Bain, DVM, PhD; and Kenneth S. Latimer, DVM, PhD Department of Pathology (Bain, Latimer), College of Veterinary Medicine, The University of Georgia. Canine and Feline Cryptococcosis
2. Stephen J. Ettinger, DVM, DACVIM and Edward C. Feldman, DVM, DACVIM. Textbook of Veterinary Internal Medicine

Криптококкоз — глубокий микоз, вызываемый грибом Cryptococcus neoformans.

Cryptococcus neoformans — дрожжеподобный гриб, обладающий капсулой и имеющий сродство к ЦНС. В отличие от других системных микозов, инфицирование происходит чаще при вдыхании дрожжеподобной формы гриба, чем мицелиальных спор. Криптококк обычно колонизирует верхние дыхательные пути (полость и пазухи носа), а иногда и легкие. У чувствительных к криптококку животных гриб может распространяться из дыхательных путей в ЦНС, глаза, лимфатические узлы, кожу головы и др. Развитию криптококкоза может способствовать наследственный дефект иммунитета.

Криптококк часто присутствует в почве и птичьем (в частности, курином) помете в условиях теплого влажного климата. Без воздействия солнечного света и высыхания гриб сохраняет жизнеспособность в птичьем помете в течение по крайней мере 2 лет. Болезнь редко встречается у собак, чаще у кошек. Доказательств заражения человека от больных криптокок-козом животных пока не получено, но потенциально имеется такая возможность, обращаться с больными животными следует с осторожностью.

Инфицирование может происходить при активном обнюхивании животным зараженной грибом почвы или птичьего помета. Развитию заболевания может способствовать у собак эрлихиоз, у кошек инфицирование вирусами лейкоза или иммунодефицита. Наиболее тяжело протекает криптококкоз на фоне инфицирования вирусом иммунодефицита кошек.

В анамнезе у кошек часто отмечаются выделения из носа и хронический ринит, у собак — неврологические и офтальмологические расстройства. При физикальном исследовании у кошек преобладают признаки поражения верхних дыхательных путей: одно- или двусторонний насморк, чиханье, набухание переносицы, увеличение нижнечелюстных лимфатических узлов. Могут отмечаться мокнущие или изъязвляющиеся папулы и узелки на коже головы и тела. В случае криитококкового менингита бывают неврологические симптомы: депрессия, дезориентировка, припадки, атаксия, парез задних конечностей. Могут проявляться признаки поражения черепных нервов и верхних двигательных нейронов. Возможны офтальмологические изменения, связанные с заболеванием ЦНС или системной диссеминацией: расширение зрачков, хориоретинит, неврит зрительного нерва, отслойка сетчатки. В полости носа, легких, лимфатических узлах, почках обнаруживаются гранулемы.

У собак криптококкоз характеризуется чаще всего поражениями ЦНС и глаз. Диссеминация криптококка в другие органы у собак встречается чаще, чем у кошек. Неврологические симптомы включают отклонение головы, нистагм, кружение, дезориентировку, парезы и параличи различной выраженности, нарушения координации, припадки. Наиболее обычные поражения глаз — хориоретинит (гранулематоз-ный) и неврит зрительного нерва. Не исключены поражения кожи с изъязвлениями, менингоэнцефалит, невриты периферических нервов, а также поражения легких, почек, лимфатических узлов, селезенки и др.

Дифференциальную диагностику у кошек проводят с хроническим ринитом, лимфосаркомой, токсоплазмозом, инфекционным перитонитом, гранулематозным менингоэнцефалитом, внутричерепными новообразованиями и другими системными микозами. Поражения кожи дифференцируют с абсцессами и другими бактериальными болезнями.

У собак неврологические симптомы криптококкоза дифференцируют с чумой, внутричерепными новообразованиями и бешенством.

Гемограмма и биохимический состав сыворотки крови при криптококкозе обычно нормальные. В моче может обнаруживаться криптококк, если он диссемини-рован и в процесс вовлечены почки.

Предварительный диагноз можно установить в случае положительного результата реакции агглютинации с капсульным антигеном криптококка в крови, спинномозговой жидкости или моче. Отрицательный результат реакции не снимает диагноз криптококкоза, особенно в случае локализованного заболевания.

На рентгенограммах полости носа можно обнаружить уплотнение мягких тканей, в запущенной стадии — лизис кости.

При цитологическом исследовании можно выявить клетки криптококка в мазках отделяемого из носа, соскобах изъязвлений кожи или биоптате. При микроскопировании пользуются тушью, метиленовым синим, окраской по Граму. Для установления диагноза достаточно обнаружения характерных дрожжеподобных почкующихся клеток с крупными капсулами.

Лечение длительное, проводится амбулаторно, при высококачественном кормлении. Препарат дают вместе с кормом.

Кошки. Предпочтительны итраконазол и флукона-зол. Итраконазол назначают по 50 мг 1 раз в сутки

кошкам с массой тела меньше 3,2 кг и по 100 мг при массе больше 3,2 кг. Альтернативный режим приема препарата — 5 мг/кг внутрь 2 раза в сутки. Лечение продолжают 1-2 мес после исчезновения клинических симптомов заболевания. Флуконазол назначают по 50 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 2-6 мес.

Собаки. Назначают кетоконазол внутрь (10-30 мг/кг на 2-3 приема) в течение 3-6 мес, но результаты обычно неоднозначны. Возможность использования итраконазола и флуконазола у собак пока не определена. Неспособность амфотерицина В и флуцитозина проникать через гематоэнцефалический барьер ограничивает использование этих противогрибковых средств в лечении криптококкоза у собак.

Следует следить за активностью печеночных ферментов у животных, получающих итраконазол, флуконазол или кетоконазол.

Для кошек прогноз обычно благоприятный. Прогноз более тяжелый в случае диссеминированного заболевания с вовлечением ЦНС и глаз. У кошек, леченных итраконазолом и флуконазолом, после, казалось бы, успешного излечения возможны рецидивы заболевания. У собак прогноз неблагоприятный.

Беременным животным итраконазол, флуконазол и кетоконазол следует назначать только тогда, когда потенциальная польза больше, чем риск для потомства.

(европейский бластомикоз; торулез)

, MD, Wayne State University School of Medicine

Last full review/revision November 2017 by Sanjay G. Revankar, MD

(См. также Обзор грибковых инфекций (Overview of Fungal Infections) и Практическое клиническое руководство по лечению криптококкоза Американского общества инфекционистов (IDSA) (Clinical Practice Guidelines for the Management of Cryptococcal Disease)).

C. neoformans является распространенным во всем мире; он присутствует в почве, загрязненной пометом птиц, особенно голубей.

Факторы риска криптококкоза включают

Долгосрочная терапия кортикостероидами

Криптококкоз является СПИД-индикаторной оппортунистической инфекцией (обычно это связано со снижением количества CD4

Общие справочные материалы

1. MacDougall L, Fyfe M, Romney M, et al: Risk factors for Cryptococcus gattii infection, British Columbia, Canada. Emerg Infect Dis 17 (2):193–199, 2011. doi: 10.3201/eid1702.101020.

Патофизиология

Криптококкоз попадает в организм при вдыхании и, соответственно, поражает, как правило, легкие. У многих пациентов наблюдаются малосимптомные, самолимитирующиеся первичные поражения легких. У иммунокомпетентных пациентов изолированные поражения легких обычно исчезают спонтанно, без распространения и даже без противогрибковой терапии.

После попадания в дыхательные пути Cryptococcus может гематогенно диссеминировать в головной мозг и мягкие мозговые оболочки, как правило, проявляясь микроскопическими полифокальными внутрицеребральными поражениями. Могут формироваться менингеальные гранулемы и большие очаговые поражения головного мозга. Если поражение легких редко бывает опасным, то криптококковый менингит крайне опасен для жизни и требует активной терапии.

Очаговые поражения могут также появиться на коже, концах длинных костей, в суставах, печени, селезенке, почках, простате и других тканях. За исключением тех, которые проявляются на коже, эти поражения обычно вызывают немногочисленные или вообще никаких признаков. Изредка формируется пиелонефрит с почечным папиллярным некрозом.

Пораженные ткани, как правило, содержат кистозные массы дрожжей, которые кажутся студенистыми из-за скопления криптококкового полисахарида в капсуле, но острые воспалительные изменения минимальны или отсутствуют.

Клинические проявления

Проявления криптококкоза зависят от зоны поражения.

Поскольку воспаление не обширно, лихорадка обычно не высокая или отсутствует, менингизм нехарактерен.

У пациентов со СПИДом криптококковый менингит может протекать при минимальных симптомах или при их полном отсутствии, однако часто возникает головная боль и иногда медленно прогрессирующие изменения психического состояния.

Поскольку большинство симптомов криптококкового менингита являются следствием отека мозга, они обычно неспецифичны (например, головная боль, затуманенное зрение, помрачение сознания, депрессия, возбуждение, другие изменения в поведении). За исключением глазных или лицевых параличей, очаговые проявления редки и появляются относительно поздно в ходе прогрессирования заболевания. Слепота может развиться из-за отека мозга или непосредственного поражения зрительных трактов.

Криптококковая легочная инфекция у многих пациентов протекает бессимптомно. Однако у тех, у кого развивается пневмония, обычно наблюдается кашель и другие неспецифические респираторные симптомы. Напротив, связанная со СПИДом криптококковая легочная инфекция может манифестировать как тяжелая, прогрессирующая пневмония с острой одышкой и рентгенологической картиной, указывающей на инфицирование Pneumocystis.

Дерматологические поражения могут проявиться в виде пустул, папул, узелков или неизъязвленных изменений кожи, которые иногда напоминают акне, контагиозного моллюска или карциному базальной клетки.

Диагностика

Культуральное исследование ЦСЖ, мокроты, мочи и крови

Окрашивание образцов биопсии ткани

Выявление криптококкового антигена в сыворотке и ЦСЖ

Клинический диагноз криптококкоза предполагает наличие симптомов легкой инфекции у иммунокомпетентных пациентов и более тяжелой, прогрессирующей инфекции у пациентов с ослабленным иммунитетом. Рентгенография грудной клетки, анализ мочи и поясничная пункция являются первоочередными исследованиями.

Культура C. neoformans является определяющей. Для этого исследуется ЦСЖ, мокрота и моча, кровь, где может быть выявлен возбудитель, особенно у пациентов со СПИДом. При диссеминированном криптококкозе с менингитом C. neoformans часто культивируется из мочи (простатические очаги инфекции иногда сохраняются, несмотря на успешный клиренс грибков из ЦНС). Диагноз требует экспертной оценки опытных специалистов, которые подтверждают выявление заключенных в капсулу цветущих дрожжей в мазках жидкостей тела, выделениях, выпоте или в других образцах. В фиксированных образцах тканей инкапсулированные дрожжи также могут быть выявлены и подтверждены как C. neoformans положительным результатом на окрашивание муцикармином или методом Массон-Фонтана.

Для криптококкового менингита характерными являются повышенный белок в ЦСЖ и мононуклеарный клеточный плеоцитоз. Уровень глюкозы часто низкий, а заключенные в капсулу дрожжи, формирующие почкующиеся клетки с суженным основанием, могут быть определены при окрашивании мазка индийскими чернилами у большинства пациентов, особенно у больных СПИДом (у которых, как правило, заболеваемость грибковыми болезнями выше, чем у пациентов без ВИЧ-инфекции). У некоторых пациентов со СПИДом параметры ЦСЖ нормальные, за исключением присутствия многочисленных дрожжей при окрашивании индийской тушью.

Латексный анализ на криптококковый антиген в капсуле является положительным в ЦСЖ или пробах крови или обоих образцах у > 90% пациентов с менингитом и является специфичным, хотя ложно-положительные результаты могут быть, обычно с титрами ≤ 1:8, особенно если ревматический фактор также присутствует.

Лечение

При криптококковом менингите применяется амфотерицин В с флуцитозином или без него, затем - флуконазол

При неменингеальном криптококкозе — флуконазол (который, как правило, эффективен)

Пациенты могут не нуждаться в лечении при ограниченном, асимптоматическом легочном поражении, подтвержденном нормальными параметрами ЦСЖ, отрицательными культурами ЦСЖ и мочи и отсутствием признаков кожных, костных или других внелегочных поражений. Некоторые специалисты дают курс флуконазола, чтобы предотвратить распространение по крови и сократить курс лечения болезни.

Пациентов с симптомами поражения легких следует лечить флуконазолом в дозе 200-400 мг перорально 1 раз/день в течение 6-12 мес.

У пациентов без менингита локализованные поражения кожи, костей или других локализаций требуют системной противогрибковой терапии, как правило, в виде флуконазола в дозе 400 мг перорально 1 раз/день в течение 6-12 мес. При более тяжелой болезни амфотерицин B 0,5–1,0 мг/кг внутривенно 1 раз/день с флуцитозином 25 мг/кг перорально каждые 6 ч назначают в течение нескольких недель.

Стандартный режим при менингите заключается в следующем:

Индукции амфотерицином B 0,7 мг/кг внутривенно 1 раз/день с флуцитозином 25 мг/кг перорально каждые 6 часов в течение 2─4 недель

После этого назначают консолидационную терапию флуконазолом в дозе 400 мг перорально 1 раз в день в течение 8 недель.

Затем поддерживающая терапия флуконазолом 200 мг перорально 1 раз/день в течение 6-12 месяцев

Повторная люмбальная пункция важна для снижения повышенного "давления открытия".

Все пациенты со СПИДом требуют лечения.

При менингите или тяжелом заболевании легких стандартная схема лечения состоит из:

Амфотерицин В в дозе 0,7 мг/кг внутривенно (или липосомальный амфотерицин В 3-4 мг/кг внутривенно) 1 раз/день плюс флуцитозин в дозе 25 мг перорально каждые 6 ч в течение первых 2 недель лечения (более длительный режим индукционной терапии может понадобиться в случае медленного клинического ответа или если посев культуры остается положительным).

Затем следует флуконазол 400 мг перорально 1 раз/день в течение 10 недель

Как только индукционная терапия закончена, требуется долгосрочная супрессорная (поддерживающая) терапия.

Повторная люмбальная пункция важна для снижения повышенного "давления открытия".

Пациентов с легкими и умеренными симптомами ограниченного легочного поражения (подтвержденного нормальными параметрами ЦСЖ, отрицательными культурами ЦСЖ и мочи и отсутствием признаков кожных, костных или других внелегочных поражений) можно лечить флуконазолом в дозе 400 мг перорально 1 раз/день в течение 6-12 мес.

Почти все больные со СПИДом нуждаются в поддерживающей терапии, пока количество клеток CD4 не превысит 150. Флуконазол 200 мг перорально 1 раз/день предпочтительно, но итраконазол в такой же дозировке приемлем; однако уровни итраконазола в сыворотке должны измеряться, чтобы удостовериться, что препарат абсорбируется.

Основные положения

C. neoformans распространен во всем мире; он попадает в организм в результате вдыхания почвенной пыли, загрязненной пометом птиц, особенно голубей.

У иммунокомпетентных пациентов инфекция, как правило, протекает бессимптомно и самостоятельно проходит без лечения.

У пациентов с иммунодефицитом Cryptococcus может распространяться во многие участки, чаще всего в мозг, мозговые оболочки и на кожу.

Диагностику проводят с помощью культурального исследования, окрашивания и/или выявления криптококкового антигена в сыворотке и ЦСЖ.

При локализованной болезни легких применяют флуконазол.

При менингите или другой тяжелой инфекции используют амфотерицин В с флуцитозином или без него, затем флуконазол.