Инфекционное осложнение при эндопротезировании

Увеличение средней продолжительности жизни, несомненно, положительная тенденция настоящего времени, но обратной стороной медали является не всегда высокое качество жизни, особенно в старшем возрасте. Одним из факторов, снижающих это качество, всё чаще становятся заболевания суставов. Боль и ограничение способности к движению при этих заболеваниях со временем значительно осложняют жизнь пациентам. Наиболее эффективным способом лечения в этих случаях считается хирургическое вмешательство. Для лечения пациентов с тяжелыми посттравматическими осложнениями и дегенеративными заболеваниями суставов оптимальным методом считается эндопротезирование. Однако, несмотря на то что после тотального эндопротезирования коленного сустава наблюдается значительное улучшение состояния пациента, существует риск осложнения в виде парапротезной инфекции, при котором увеличиваются сроки и стоимость лечения. Кроме того, инфекционное осложнение может привести к неблагоприятному исходу хирургического лечения. Согласно исследованиям, проведенным в ряде разных центров, после тотального эндопротезирования коленного сустава инфицирование происходило в 0,5-5% случаев 3.

I. Uçkay с соавт. выполнили ретроспективный анализ 6101 случая реэндопротезирования крупных суставов с 1996 по 2008 г. Из них 2099 случаев – после эндопротезирования коленного сустава. Всего было удалено 234 (11,15%) протеза коленного сустава, из них по поводу инфекции удалено 24 (1,14%) протеза. Полученные результаты позволили авторам сделать вывод, что парапротезная инфекция – редкое осложнение [4; 5].

Внедрение эндопротезирования в клиническую практику в России происходило постепенно, и первоначальные результаты не внушали оптимизма. По данным H.Н. Корнилова с соавт., частота инфекционных осложнений в некоторых лечебных учреждениях, где выполнялось лишь несколько эндопротезирований в год, достигала 17% [5; 6].

Волошин В.П. с соавт. проанализировали опыт лечения 66 пациентов с тотальным эндопротезированием крупных суставов. В 87,9% случаев (58 пациентов), в сроки от 1,5 до 3 лет после эндопротезирования, отмечалось развитие гнойной инфекции. Глубокое нагноение отмечено у 6 пациентов (9,1%). В итоге 10 пациентам было выполнено артродезирование коленного сустава аппаратом Илизарова [5; 7].

Т.А. Куляба с соавторами проанализировали результаты лечения 44 пациентов, у которых после первичного и ревизионного эндопротезирования коленного сустава развилось инфекционное воспаление. Происходило это в разные сроки, у 18 пациентов (40,1%) в раннем послеоперационном периоде, а у 26 (59,1%) в отдаленном, но так или иначе, купировать воспаление и сохранить эндопротез удалось только у 10 (22,7%) больных. В подавляющем большинстве случаев потребовалось провести двухэтапное хирургическое лечение, которое позволило купировать гнойный процесс в 89,3% случаев. Артродез был выполнен у 4 (9,1%) больных [5; 8].

Инфицирование может происходить через прямую или гематогенную передачу бактериальной флоры. Некоторыми примерами прямой передачи являются: несоблюдение условий стерильности в операционных, передача от инфицированного пациента, небрежность хирургов и обслуживающего персонала. Гематогенное инфицирование наблюдается после эпизода бактериемии. Например, стрептококковая инфекция может развиться после стоматологического вмешательства, стафилококковая – как следствие кожного инфекционного заболевания, энтерококковая и анаэробные инфекции – в результате желудочно-кишечных инфекционных заболеваний и инфекций мочеполовой системы [9].

Отек, боль и дисфункция коленного сустава возникают после эндопротезирования коленного сустава и усиливаются по мере прогрессирования инфекции. На фоне инфекции происходит перипротезный остеолиз, приводящий к нестабильности эндопротеза. У пациентов, не получающих своевременного лечения, может развиться сепсис и опасный для жизни септический шок [10].

На основе метаанализа, проведенного Cancienne J.M. с соавт., описаны исходы лечения 18 533 пациентов с ранними инфекционными осложнениями (в течение 1 года) после тотального эндопротезирования коленного сустава [11]. Среди них:

- 691 пациент (3,7%) умер в стационаре;

- 574 пациентам (3,1%) потребовалась ампутация конечности;

- 852 пациента (4,5%) перенесли артродез коленного сустава;

- 2683 пациентам (14,5%) проведена вторичная хирургическая обработка, без реимплантации;

- 13743 (74,1%) пациента прошли через двухэтапное реэндопротезирование коленного сустава, из них 11420 пациентам (61,6%) в течение 1 года проведено удаление спейсера и реимплантация, а 2323 пациентам (12,5%) оставлен спейсер.

Nodzo S.R. и соавторы, при проведении двухэтапного реэндопротезирования, разделили пациентов на три группы в зависимости от типа используемого спейсера [12]. В первой группе использовались преформованные артикулирующие спейсеры, во второй – спейсеры из цемента изготавливались интраоперационно. В третьей группе – в качестве спейсера использовали автоклавированный бедренный компонент удаленного эндопротеза. Признаки санации инфекционного процесса отметили в первой группе пациентов в 82,7% случаях, во второй группе – в 88,4%. Наименьшее количество положительных результатов отмечено в третьей группе – 79,4%. Таким образом, использование цементных спейсеров, изготовленных интраоперационно с использованием антибиотика по чувствительности флоры, приносит максимально положительный результат.

Цель исследования: провести анализ частоты, структуры и причин возникновения инфекционных осложнений при тотальном эндопротезировании и реэндопротезировании коленного сустава и определить оптимальную тактику лечения при этих осложнениях.

Материал и методы. В Новосибирском НИИТО за период с 2007 по 2016 год было проведено 12 245 операций первичного эндопротезирования коленного сустава. Инфекционные осложнения возникли у 470 (3,84%) человек. При этом эпифасциальная (поверхностная) инфекция была зафиксирована у 252 (2,06%) пациентов. В эту группу включены пациенты с некрозом послеоперационного шва и подкожной клетчатки, лигатурными свищами. В случае распространения процесса в пределах 5-6 см по ходу операционного шва, пациентам проводилась одномоментная санация и ушивание кожного дефекта. В случаях распространения процесса на весь шов, пациентам проводились этапные санационные перевязки до очищения стенок раны с последующим вторичным швом раны. Как результат применения такой методики лечения, у всех пациентов отмечался положительный результат.

Группу пациентов с субфасциальной (глубокой) инфекцией, развившейся в разные сроки, составили 218 пациентов (1,8%), что соответствует мировым тенденциям. По нашим убеждениям, в случае глубокой парапротезной инфекции, на фоне сформированной биопленки, эндопротез сохранять бесполезно, и он подлежит удалению. Однако дальнейшая тактика зависит от патологической флоры и других факторов. После удаления выполняется либо одномоментная имплантация нового эндопротеза, либо проведение этапного лечения с целью санации и последующего реэндопротезирования. В случае невозможности выполнения последующего этапа реэндопротезирования, в рассматриваемых случаях выполнялся артродез коленного сустава.

Бактериальное исследование пациентов с глубокой парапротезной инфекцией дало следующие результаты:

· у 172 (78,9%) пациентов была выделена грамположительная кокковая флора: у 113 пациентов – MSSA, у 33 – MSSE, у 8 пациентов – MRSA, и у 18 пациентов – MRSE;

· грамотрицательные палочки (Klebsiella, Pseudomonas, E.coli) были выделены у 33 пациентов (15,1%);

· грамположительные палочки (Korinebacterium, Propionobacter) – у 2 пациентов (0,9%);

· у 11 пациентов (5,0%) была выявлена смешанная флора.

При выборе тактики хирургического лечения больных с глубокой парапротезной инфекцией анализировались сроки возникновения инфекции, степень стабильности компонентов эндопротеза и степень вирулентности возбудителя. Также немаловажную роль в выборе тактики оперативного лечения играли сопутствующая патология и желания самого пациента.

Одномоментное реэндопротезирование после удаления эндопротеза выполнялось пациентам без выраженной сопутствующей патологии, в раннем послеоперационном периоде (до 6 мес.), при отсутствии признаков нестабильности эндопротеза и в случае чувствительности флоры к возможному проведению антибиотикотерапии. В ходе данного вида оперативного лечения выполняли удаление эндопротеза, патологических грануляций мягких тканей и имплантировали новый эндопротез с добавлением в цемент антибактериальных препаратов, подобранных по чувствительности к флоре. В последующем проводили адресную антибиотикотерапию в течение 6 недель.

Этим способом были пролечены 28 пациентов. В 26 случаях инфекция была купирована. У двух пациентов наблюдался рецидив, потребовавший проведения двухэтапного ревизионного вмешательства. Таким образом, выживаемость имплантата составила 93%.

Клинический пример 1. Больная К., 62 года. Выполнено первичное эндопротезирование КС по поводу левостороннего гонартроза III ст.

Через 3 месяца после проведения оперативного лечения развилось осложнение в виде глубокой парапротезной инфекции. По результатам бактериологического исследования выявлен патогенный микроорганизм – MSSA. Больной выполнено удаление эндопротеза и одномоментное реэндопротезирование коленного сустава.

На контрольных осмотрах через 1 год, 3 и 5 лет признаков рецидива инфекции не было.

В зависимости от степени сохранности связочного аппарата устанавливался артикулирующий либо неартикулирующий спейсер с добавлением антибиотика по чувствительности бактериальной флоры. После первого этапа пациенты получали антибиотикотерапию в течение 6-8 недель. Второй этап лечения – удаление цементного спейсера и реэндопротезирование коленного сустава, проводился по истечении 3-8 месяцев при условии нормализации клинических анализов и отсутствии положительных бактериологических исследований пунктата синовиальной жидкости.

Клинический пример 2. Больная Г., 62 года. Первичное эндопротезирование коленного сустава было проведено по поводу гонартроза III ст. Через 3 года после проведенной операции перенесла рожистое воспаление голени, осложнившееся глубокой парапротезной инфекцией. По результатам бактериологического исследования был выявлен патогенный микроорганизм – MRSA. Больной было выполнено удаление эндопротеза, санация и имплантация цементного артикулирующего спейсера (рис. 1).

Рис. 1. Клинический пример 2. Рентгенограмма коленного сустава после

имплантации артикулирующего спейсера коленного сустава

Антибиотикотерапия поводилась в течение 6 недель. Через 6 месяцев, когда признаки инфекции были полностью купированы, больной выполнен второй этап оперативного лечения – удаление цементного спейсера и реэндопротезирование коленного сустава (рис. 2). На контрольных осмотрах через 1 и 3 года признаков рецидива инфекции не обнаружено.

Рис. 2. Клинический пример 2. Рентгенограмма коленного сустава

после удаления спейсера и реэндопротезирования коленного сустава

За период наблюдения двухэтапное оперативное лечение было проведено 146 пациентам. У 124 пациентов признаки инфекции были купированы. Процедив отмечен у 22 пациентов. С целью купирования инфекционного процесса этим больным выполнялся артродез коленного сустава в аппарате внешней фиксации.

Первично артродез коленного сустава выполнялся пациентам с вирулентной флорой, на поддающейся антибиотикотерапии, с выраженной сопутствующей патологией, позволяющей оперировать пациента только по жизненным показаниям, и в случае желания пациента.

Клинический пример 3. Больная Л., 52 года. Первичное эндопротезирование коленного сустава было проведено по поводу вторичного артрозо-артрита коленного сустава III ст. на фоне ревматоидного полиартрита.

Через 6 месяцев после проведенного оперативного вмешательства у больной развилась глубокая парапротезная инфекция. Учитывая высокую активность основного заболевания, пациентка предпочла отказаться от дальнейших оперативных вмешательств, в связи с чем было выполнено удаление и артродез коленного сустава в аппарате внешней фиксации (рис. 3).

Рис. 3. Рентгенограмма коленного сустава после удаления эндопротеза и артродеза коленного сустава в аппарате внешней фиксации

По различным причинам артродез коленного сустава выполнялся в 66 случаях. В 54 случаях у пациентов сформировался костный анкилоз, и только в 12 случаях отмечалось формирование фиброзного анкилоза или неоартроза. Рецидива инфекции при выполнении артродеза коленного сустава зафиксировано не было.

Результаты. Таким образом, за 10 лет через отделение эндопротезирования коленного сустава Новосибирского НИИТО прошли 470 пациентов с парапротезной инфекцией. Эти пациенты получили следующее лечение:

- 252 (53,6%) пациентам с поверхностной инфекцией проведена вторичная хирургическая обработка, реимплантация эндопротеза не требовалась;

- 26 (5,5%) пациентам проведено одномоментное реэндопротезирование коленного сустава;

- 126 (26,8%) пациентов перенесли двухэтапное оперативное лечение;

- 66 (14,0%) пациентам по различным причинам выполнен артродез коленного сустава.

Ампутаций конечности и летальных исходов, вызванных инфекционным процессом, в отделении не отмечено.

Заключение. Инфекционные осложнения при первичном протезировании коленного сустава, невзирая на улучшение техники хирургического лечения и проводимой профилактики, остаются достаточно частыми и наиболее тяжелыми осложнениями. Как правило, они приводят к повторным оперативным вмешательствам, а зачастую и к инвалидизации пациентов. Обоснованный выбор хирургической тактики позволяет благополучно справиться с инфекционным осложнением и обеспечить пациенту приемлемое качество жизни.

Полный текст:

Цель исследования – разработка тактики лечения пациентов с периимплантной инфекцией тазобедренного сустава с применением различных модификаций спейсеров. Материал и методы. Проанализированы результаты лечения 168 пациентов с наличием клинических и лабораторных признаков нагноения после эндопротезирования тазобедренного сустава. Больные были разделены на две группы: у 87 пациентов группы сравнения была применена стандартная двухэтапная методика ревизионного эндопротезирования с установкой спейсера; в лечении 81 больного основной группы была использована предложенная авторами система предоперационного обследования, на основе которой осуществлялся выбор тактики оперативного вмешательства с установкой различных видов спейсеров и с последующим персонифицированным послеоперационным ведением. Результаты. Благодаря применению предложенной тактики периоперационного ведения пациентов с периимплантной инфекцией удалось снизить количество повторных ревизий с 43,6% (38 пациентов) до 24,7% (15 пациентов) в основной группе. Функциональное состояние пациентов основной группы через 1 и 3 месяца после выполнения первого этапа реэндопротезирования по поводу периимплантной инфекции характеризуется лучшими функциональными результатами по шкале Харриса по сравнению с больными, в лечении которых используются стандартные подходы. Выраженность болевого синдрома по ВАШ на протяжении трех недель после операции в основной группе была значительно ниже, чем в группе сравнения. Заключение. Применение системы комплексного лечения, включающей схему предоперационного обследования, алгоритм выбора антибактериального спейсера и способ его установки, персонифицированное послеоперационое ведение является эффективным и приводит к стойкому купированию хронического гнойно-воспалительного процесса.

1. Вырва О.Е., Бурлака В.В., Малык Р.В., Озеров К.И. Инфекционные осложнения первичного тотального эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов. Ортопедия, травматология и протезирование. 2011;3:60-67.

2. Ежов И.Ю., Корыткин А.А., Бобров М.И., Загреков В.И., Шебашев А.В. проблема гнойно-некротических и ранних гнойно-септических осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава. Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. 2010;5(1):22-25.

3. Куляба Т.А. Костная аллопластика при ревизионном эндопротезировании коленного сустава. Травматология и ортопедия России. 2009;3:148-150.

4. Лю Бо, Тихилов Р.М., Шубняков И.И., Разоренов В.Л., Денисов А.О., Божкова С.А., Артюх В.А., Клиценко О.А., Тотоев З.А. эффективность первого этапа двухэтапной ревизии при параэндопротезной инфекции тазобедренного сустава. Травматология и ортопедия России. 2014; 3 (73):5-14. DOI: 10.21823/2311-2905-2014-0-3-5-14.

5. Николенко В.К., Буряченко Б.П., Давыдов Д.В. Особенности ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава по поводу инфекционных осложнений. Инфекции в хирургии. 2008;6(2):50-55.

6. Павлов В.В., Садовой М.А., Прохоренко В.М. Современные аспекты диагностики и хирургического лечения пациентов с перипротезной инфекцией тазобедренного сустава (обзор литературы). Травматология и ортопедия России. 2015;1:116-128. DOI: 10.21823/2311-2905-2015-0-1-116-128.

7. Пичхадзе И.М., Кузьменков К.А., Жадин А.В., Цискарашвили А.В., Пичхадзе Е.И., Данелия Л.М., Реквава Г.Р., Шулашов Б.Н. Лечение больных с гнойно-воспалительными осложнениями после эндопротезирования тазобедренного сустава. Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2009;

9. Шильников В.А., Тихилов Р.М., Денисов А.О. Болевой синдром после эндопротезирования тазобедренного сустава. Травматология и ортопедия России. 2008;(2): 106-109.

10. Ben-Lulu O., farno A., gross A.E., Backstein D.J., Kosashvilj y., Safir O.A. A modified cement spacer technique for infected total hip arthroplasties with significant bone loss. Arthroplasty. 2012;27(4):613-619. DOI: 10.1016/j.arth.2011.06.031.

11. Crockarell J.R., Hanssen A.D., Osmon D.R., Morrey B.f. Treatment of infection with debridement and retention of the components following hip arthroplasty. J Bone Joint Surg. 1998;80-A:1306-1313.

12. Cooper H.J., Della Valle C.J. The two-stage standard in revision total hip replacement. Bone Joint J. 2013;95-B(11 Suppl A):84-87. DOI: 10.1302/0301-620x.95B11.32906.

13. Engesater L.B., Dale H., Schrama J.C., Hallan g., Lie S.A. Surgical procеdures in the treatment of 784 infected THAs reported to the Norwegian arthroplasty register. Acta orthop. 2011;82(5):530-537. DOI: 10.3109/17453674.2011.623572.

14. fink B., grossmann A., fuerst M. Two-stage cementless revision of infected hip endoprotheses. Clin orthop relat res. 2009; 467(7): 1848-1858. DOI: 10.1007/s11999-008-0611-y.

15. Garvin K.L., Konigsberg B.S. Infection following total knee arthroplasty: prevention and management. Instr Course Lect. 2012;61:411-419.

16. Lee K., goodman S.B. Current state and future of joint replacements in the hip and knee. Expert rev Med Devices. 2008;5(3):383-93. DOI: 10.1586/17434440.5.3.383.

17. Mariconda M., Ascione T., Balato G., Rotondo G., Smeraqila F., Costa G.G., Conte M. Sonication of antibiotic-loaded cement spacers in a two-stage revision protocol for infected joint arthroplasty. BMC Musculoskelet Disord. 2013;24;14:193. DOI: 10.1186/1471-2474-14-193.

18. Neumann D., Hofstaedter T., List S. Two-stage cementless revision of late total hip arthoplasty infection using a premanufactured spacer. Arthroplasty. 2012;27(7): 1397-1401. DOI: 10.1016/j.arth.2011.10.022.

19. Wang S. Antibiotic-impregnated cement temporary spacer for surgical treatment of osteomyelitis and nonunion of bone caused by intramedullary nailing. Zhongguo Xiu Fu Chong JianWai Ke ZaZhi. 2011;25(8):972-975.

20. Waldman B.J., Hostin E., Mont M.A., Hunfergord D.S. Infected total knee arthroplasty treated by arthroscopic irrigation and debridement. Arthroplasty. 2000;15:430-436. DOI: 10.1054/arth.2000.4637

21. Winkler H. Bone grafting and one-stage revision of THR – biological reconstruction and effective antimicrobial treatment using antibiotic impregnated allograft bone. Hip Int. 2012; 22(Suppl 8):S62-68. DOI: 10.5301/HIP.2012.9572.

Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

РЕДАКЦИЯ:

УЧРЕДИТЕЛИ:

Федеральное государственное бюджетное учреждение науки
"Институт токсикологии Федерального медико-биологического агентства"
(ФГБУН ИТ ФМБА России)

Институт теоретической и экспериментальной биофизики Российской академии наук.

199406, Санкт-Петербург, ул.Гаванская, д. 49, корп.2

ТОМ 6, СТ. 92 (стр. 219-220) // февраль 2005г.

Ошибки, осложнения и меры их профилактики при эндопротезировании тазобедренного сустава

Сергеев К. С., Катренко И. Н., Торопов Е. В.,
Кузнецов И. В., Марков А А.
Тюменская государственная медицинская академия, г. Тюмень
Тюменский областной ортопедо-травматологический центр, г. Тюмень

В областной ортопедической клинике Тюменской государственной медицинской академии в период 1998-2004 гг. выполнено 235 тотальных эндопротезирований тазобедренного сустава имплантатами нового поколения отечественного производства фирмы "Эндосервис" (г. Москва). Для предупреждения инфекционных осложнений операция выполняется на фоне внутривенного введения антибиотиков (1,0 гр. цефалоспорина второго или третьего поколения на 3 часа операции и 1,0 гр. за 30 минут до операции). Профилактику тромбоэмболических осложнений проводим инъекциями фраксипарина (0,3 мл.) или клексана (0,2 мл) подкожно в течение 10 суток, бинтованием конечностей эластическими бинтами, изометрической мышечной гимнастикой с первых дней после операции. Трудности прогнозирования декомпенсации нервно-психического статуса обусловили возникновение у 3 больных старческого возраста в послеоперационном периоде сенильного психоза.

Вторичное ревизионное эндопротезирование выполнялось в связи с развитием асептической нестабильности бедренного компонента (3 больных), с неправильной установкой вертлужного компонента (3 пациентов) и в связи с инфицированием в области сустава у 3 человек. Инфицирование у 2 больных произошло из-за обострения ранее существовавшего остеомиелита бедра. У 1 больной глубокое инфицирование произошло на фоне восстановления длины нижней конечности при помощи аппарата внешней фиксации. Инфекционный процесс возник вследствие воспаления на одном из стержней аппарата. Нестабильное стояние чаши эндопротеза было связано прежде всего с неправильной центрацией ее в вертлужной впадине и недоучетом достаточной степени обработки вертлужной впадины. При неудаче адекватного вкручивания или вколачивания чаши применяем цементный вид фиксации (40 пациентов) или используем аутокостные способы пластики крыши и краев впадины (15 больных). В ряде случаев сочетаем использование костного цемента и аутокости. В последнее время при эндопротезировании у пожилых пациентов, учитывая обязательное наличие у них остеопороза, применяем цементный тип фиксации ножки. При этом ложе обрабатывается как можно глубже, то есть используем максимально большой размер рашпиля, а цементирование осуществляет при условии гемостатичности костномозгового канала и плотного тампонирования канала цементной "колбаской" без частиц воздуха. Трудности в достижении стабильной установки чаши, особенно часто, возникают при лечении диспластических коскартрозов. При выраженном дефиците костной ткани наряду с костной пластикой применяем опорное кольцо (3 больных). Конструкция кольца предусматривает его фиксацию на теле подвздошной кости и по краям вертлужной впадины. В случае появления признаков расшатывания ножки протеза назначаем препараты кальция и стимуляторы остеогенеза (кальций -Д3 и миакальцик). В большинстве случаев больные отмечают значительное улучшение от комплексной остеотропной терапии. Адекватное расположение чаши, ножки протеза и правильный подбор головки протеза есть профилактика вывиха протеза (7 больных). Закрытый способ устранения вывиха под наркозом применяли у 4 больных, у 3 больных вывих вправляли в ходе ревизионного вмешательства. Среди других осложнений отмечалось: послеоперационная гематома - 4 больных, перелом метафиза бедра при разработке рашпилями - 9 пациентов и у 1 больного - перелом бедра ниже ножки протеза, что потребовало ревизионного эндопротезирования протезом с удлиненной (интрамедуллярной) ножкой. Переломы метафизов, в виде трещин и сколов, в проксимальном отделе бедра происходили в основном при наличии в них явлений выраженного остеосклероза (диспластические артрозы и состояния после внесуставной костной пластики ложных суставов шейки бедра). При расхождении отломков свыше 2-3 мм применяли проволочный циркулярный остеосинтез.

Инфекция – одна из самых частых осложнений при эндопротезировании. При ревизионном вмешательстве цифры пострадавших от инфекции увеличиваются до 40%. И эти цифры возрастают с каждым годом, так как растет количество людей, прибегнувших к эндопротезированию. Раньше это были пожилые пациенты, а сейчас ставят имплантаты и молодежь. Поэтому в 21 веке эндопротезирование поставлено буквально на поток. Причины возникновения парапротезной инфекции разные и полностью до конца неизученные. В последнее время всё чаще появляются публикации о связи возбудителя и материала, из которого сделан протез, так как есть данные о способности к адгезии некоторых микроорганизмов к определенным видам имплантатов.

Выраженность симптомов инфицирования после эндопротезирования зависит от вирулентности возбудителя, источника заражения, состояния пациента и его возраста. В первые несколько дней после имплантации коленного протеза клинические данные все еще не позволяют четко различать послеоперационную тканевую реакцию и начальную инфекцию. Классические признаки воспаления (гипертермия, покраснение, отек, боль и нарушение функции) могут первоначально существовать и без наличия инфекции, а их отсутствие или сильная задержка в течение первой недели должны стать весомым основанием для осуществления дальнейшего контроля.

Парапротезное воспаление проявляется после постановки эндопротеза в течение нескольких месяцев, в зависимости от времени возникновения его различают:

если симптоматика появилась в течение 30 дней после вмешательства, говорят об острой форме;
если признаки инфекции проявились спустя 30 дней после постановки имплантат или в течение года после нее, то речь идет о хронической форме;
если жалобы появились через 12 месяцев после операции, то врачи говорят об острой гематогенной инфекции

Фебрильная температура тела, как указание на инфекцию, обычно возникает через три-шесть дней после эндопротезирования, в большей степени, в случае (супер-) инфицированной послеоперационной гематомы. Однако, наличие персистирующей (суб-) фебрильной температуры тела, по крайней мере, следует рассматривать как сигнал тревоги, нуждающийся в усиленном наблюдении. Если возникают системные параметры сепсиса, то следует исключить послеоперационную раневую инфекцию.

Иногда болезнь протекает латентно без явных признаков. Наличие выпота без локальных или системных признаков инфекции обычно является неспецифическим параметром. Его можно пунктировать в стерильных условиях, чтобы пунктат был в дальнейшем исследован микробиологически. Для свищевой формы характерно появление свища в виде патологического хода от протеза до эпидермиса, через который выделяется гной.

Диагноз основывается на данных осмотра, анамнеза, жалоб больного и дополнительного обследования. Из-за стертости симптомов и отсутствии специфических результатов обследования постановка диагноза параинфекции является довольно сложным делом и в, первую очередь, зависит от опыта и квалификации врача.

К врачу приходят обычно с жалобами на отечность сустава, ограничение его функциональности, субфебрильную температуру (а иногда и лихорадку), покраснение и припухлость в области колена.

Но классические признаки воспаления могут отсутствовать, а основным симптомом инфицирования и жалобой пациента будет являться постоянная боль в колене, нечетко связанная с движением и усиливающаяся ночью. Боль может быть ноющей или пульсирующей, локальной или иррадиирующей.

Если парапротезный процесс глубокий, поражаются мышцы рядом с имплантатом. Интоксикация распространяется по всему организму, общее состояние ухудшается, температура держится высокой, больного знобит, отмечается слабость, возможна рвота.

Врач уточняет у пациента характер боли, ее начало, динамику процесса, выясняет проводилось ли лечение (если жалобы появились вне клиники)

Если инфекция латентная, выраженных жалоб может не быть, пациент отмечает усталость, ноющую боль, легкую припухлость в области сустава.

Любая жалоба на боль в области эндопротеза особенно в течение первых трех лет после операции должна рассматриваться как инфекционное осложнение. Помимо жалоб врач собирает тщательный анамнез, выясняя:

есть ли болезни суставов;
страдает ли пациент ревматизмом;
принимал ли длительный курс лекарственных препаратов;
были ли после операции травмы и падения;
в каком состоянии находятся сосуды;
есть ли сахарный диабет;
есть ли остеопороз;
какой тип протеза и были ли проблемы с послеоперационной раной;
есть ли сердечно-сосудистая недостаточность;
есть ли боли в области протеза, и когда они появились

При клиническом осмотре обращается внимание на увеличенное в объеме колено или ограниченная припухлость, изменение цвета кожи вокруг сустава. Врач выявляет, отмечается ли ограничение движения. Однозначным подтверждением парапротезной инфекции являются свищевые ходы. Края раны могут расходиться, появляется отделяемое из нее, иногда формируются участки омертвения.

При пальпации – увеличение паховых лимфоузлов, повышение локальной температуры, болезненность в области проекции суставной щели. Отмечается тахикардия (учащенный ритм сердца) и частое дыхание.

Обычно берут кровь на клинический и биохимический анализ, сдают кровь на посев. Лабораторные исследования включают, в частности, определение сывороточного CRP [C-реактивный протеин], который в настоящее время представляет собой наиболее важный контрольный параметр в дополнение к показателю количества лейкоцитов в картине крови. Однако, здесь абсолютные значения соответствующих показателей имеют меньшую значимость, по сравнению с течением заболевания. Сразу после проведения операции значения CRP (C-реактивного протеина) практически всегда увеличиваются, а затем, в последующие дни, начинают падать. Отсутствие понижения CRP или его продолжающийся рост, в сочетании с клиническими признаками инфекции говорят о наличии инфекции до тех пор, пока не будет доказано обратное. В этом контексте, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) в современной клинической картине вряд ли играет определенную роль, за исключением осуществления косвенного контроля над долгосрочным течением заболевания и определения хронической инфекции.

Что касается лабораторных параметров, то следует отметить, что, например, такая инфекция, как эпидермальный стафилококк (Staphylococcus epidermidis), обыкновенно не вызывает значительного увеличения CRP и клинические параметры часто оказываются очень неспецифическими.

Так, например, может наблюдаться изменение количества лейкоцитов, но информативность этого параметра параэндопротезной инфекции не имеет существенного значения. Если посевы синовии стерильны, это еще не говорит об отсутствии параинфекции, надо повторить исследования тканей на посев из разных областей коленного сочленения.

Абсолютно никаких сомнений не существует в случае больших дефектов мягких тканей с визуально различимыми компонентами протеза, выявленных при инструментальном обследовании.

Сонографическое исследование играет важную роль при подозрении на наличие ранней инфекции, поскольку его можно использовать для визуализации перипротезного выпота или гематомы и, при необходимости, для выполнения сонографически контролируемой пункции. Основанием для постановки диагноза могут быть обнаруженные участки гипоэхогенности.

Обычное рентгеновское изображение едва ли сможет передать целевую информацию при ранней параинфекции, так как специфических рентгенологических признаков существует очень мало. В отличие от этого, при поздней форме существует другая ситуация: в этом случае перипротезные признаки ослабления на рентгеновском снимке можно наблюдать в двух уровнях. Предположить наличие инфекционного воспаления может выявленная на снимке периостальная реакция и признаки остеолиза. Обязательным является регулярный рентген-контроль, чтобы видеть динамику процесса. Если существует свищ, то с помощью рентгенфистулографии может быть получено доказательство вовлечения протеза в патологический процесс. Рентгеновское изображение свища уточняет его локализацию, разветвление его ходов, соединение с органами и тканями, находит гнойные скопления (затеки). Кроме того, при наличии свища берется мазок для проведения бактериологического исследования, включая резистограмму.

Вследствие наслаивания протеза при имплантировании, в большинстве случаев, стальных компонентов, компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) практически не играют здесь никакой роли (исключение составляют титановые протезы).

В случае длительного течения заболевания, может быть также использована (трехэтапная) сцинтиграфия, с помощью которой может быть доказана патологическая метаболическая активность мягких тканей и/или кости в околопротезной области.

Пункция тканей в области коленного сочленения с целью получения пунктата проводится под контролем ультразвука. Полученное содержимое изучается в лаборатории, где проводится посев на идентификацию возбудителя.

Только после интерпретации полученных данных врач может выработать оптимальную стратегию лечения.

Правильная диагностика поможет ответить на многие врачебные вопросы, выяснить вовлечение окружающих тканей и конструкции эндопротеза в воспалительный процесс, узнать распространенность его, понять на какой стадии нарушено кровообращение и, самое главное, разработать оптимальную и эффективную тактику лечения. Лечение парапротезной инфекции длительное, с применением дорогостоящих лекарств и материалов. Продолжаются дебаты о выборе оптимальных технологий, способных восстановить функции сустава с минимальным риском повторной инфекции, поэтому очень важно найти врача с большим опытом эндопротезирования и специализированную клинику с современным оборудованием.

Читайте также:

Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!
При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.