Крапивница при инфекционном мононуклеозе
1. Этиологический фактор : в 90 % случаев типичного мононуклеоза вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ [EBV] [семейство Herpesviridae ]).
2. Патогенез : вирус проникает в эпителиальные клетки слизистых оболочек полости рта → инфицирует B лимфоциты, благодаря которым распространяется по всему организму (трансформация B лимфоцитов в иммортальные плазматические клетки, стимуляция поликлонального синтеза гамма-глобулинов, определяемых как неспецифические гетерофильные антитела) → активированные В лимфоциты, стимулируют пролиферацию Т лимфоцитов (что, в свою очередь, отвечает за увеличение лимфатических узлов, миндалин, селезенки и печени). После первичного инфицирования ВЭБ остается в организме в латентной форме в В-лимфоцитах и эпителиальных клетках ротовой полости; реактивация может приводить к моноклональной неконтролируемой лимфопролиферации.
3. Резервуар и путь передачи : люди — единственный резервуар; источник инфекции — больной или инфицированный человек (вирус присутствует в слюне, после первичного инфицирования периодически выделяется на протяжении всей жизни). Заражение через контакт со слюной (необходим тесный контакт, напр., поцелуй), и загрязненные ею объекты (чаще всего, путем обмена едой, питьём из одного стакана или бутылки); возможно также при переливании крови, трансплантации кроветворных клеток или целостных органов.
4. Инкубационный период и контагиозность : инкубационный период 30–50 дней; низкая контагиозность (необходим прямой контакт со слюной больного) сохраняется 6 мес., в некоторых случаях до 1,5 лет.
Часто инфекция протекает бессимптомно или с неспецифическими симптомами (особенно у младенцев и детей младшего возраста, а также людей пожилого возраста). наверх
1. Продромальные симптомы : гриппоподобные симптомы (1–2 нед.), развиваются постепенно.
2. Фарингит и тонзиллит : сильная боль в горле, затруднение глотания, температура тела до 40 °С (обычно проходит через 1–2 нед., в исключительных случаях может сохраняться 4–5 нед.); миндалины увеличены, покрыты характерным экссудатом (картина напоминает стрептококковую ангину →рис. 3.3-1), покраснение горла, часто петехии на нёбе, неприятный запах изо рта. Дополнительно отек век, основания носа и бровей (чаще у детей).
3. Увеличение селезенки и лимфатических узлов : узлы достигают больших размеров, даже >3 см, эластичные, подвижные, болезненные, не спаяны между собой, часто с отёком перинодулярной ткани; лимфаденопатия — это самый долго сохраняющийся симптом (даже до 6 мес. после острого периода болезни). У детей, как правило, генерализированная; у подростков и взрослых — чаще всего заднешейные, переднешейные и поднижнечелюстные, реже генерализованная лимфаденопатия с привлечением подмышечных и паховых узлов. Увеличение селезёнки на 2–3 нед. у 50 % больных; проходит через 7–10 дней.
4. Гепатит: (20–90 % больных), обычно без желтухи, может протекать с увеличением печени (10–15 %), длится до 4 недель.
5. Кожная сыпь: макулярная и/или папулёзная (5 % пациентов); может появиться полиморфная, узелковая эритема или синдром Gianotti-Crosti (мономорфные, не сливающиеся, не зудящие фолликулярные изменения, которые меняют цвет от розового до темно-красного, распологающиеся симметрично на лице, ягодицах и разгибательных частях конечностей, которые сохраняются на протяжении нескольких недель; возникает у детей в возрасте до 15 лет, редко после 20 лет). После введения ампициллина (80–90 % случаев), амоксициллина или других антибиотиков (макролиды, цефалоспорины) возникает макулопапулёзная, кореподобная, зудящая сыпь — появляется через 7–10 дней после первой дозы антибиотика, вероятно, вызвана иммунными комплексами, охватывает кожу и слизистые оболочки (спорадически синдром Стивенса-Джонсона, язвы половых органов).
6. Другие неспецифические симптомы : головная боль (типично ретроорбитальная), боль в животе, тошнота и рвота; в период выздоровления слабость, недомогание, усталость, чувство истощения, проблемы с концентрацией внимания, иногда так называемый синдром хронической усталости (в течение даже >6 мес.).
7. Лимфопролиферативный синдром : встречается у людей с иммунодефицитом (особенно у больных СПИДом и реципиентов трансплантатов); спектр симптомов: от увеличения лимфатических узлов и других лимфоидных органов, включая лимфоцитарную интерстициальную пневмонию, до лимфом.
8. Хроническая активная инфекция ВЭБ (CAEBV): редкая форма инфекции с пролиферацией Т лимфоцитов или НК (NK); широкий спектр симптомов, сохраняющихся >6 месяцев (среди прочих, лихорадка, увеличение лимфатических узлов и селезенки, гепатит, панцитопения, интерстициальная пневмония, увеит, опоясывающий герпес, чрезмерная реакция на укусы комаров).
Дополнительные методы исследования
1. Идентификация этиологического фактора:
1) серологические исследования →табл. 18.1-1;
2) обнаружение ДНК EBV (ПЦР; материал: сыворотка, кровь [лимфоциты], клетки тканей): рекомендуется у пациентов с иммунодефицитом (отсутствие специфических антител) или с целью выявления EBV в новообразованиях, в том числе лимфопролиферативных, а также подтверждение диагноза CAEBV.
2. Другие: общий анализ крови — воспалительные изменения, в 98 % случаев умеренный лейкоцитоз (до 20000/µл) с высоким процентом лимфоцитов (>50 %); ≥10% (или ≥1000/µл), атипичных мононуклеаров в мазке (свободный хроматин, эксцентрично расположенное ядро).
Клиническая картина классического мононуклеоза (чаще у детей) является характерной; у взрослых инфицирование ВЭБ чаще протекает нетипично. Требует подтверждения в случае длительного фарингита с экссудатом на миндалинах, неподдающегося стандартному лечению и сопровождающегося спленомегалией и высокой реактивностью лимфоузлов.
Цитомегаловирус (ЦМВ [CMV]) — очень похожая клиническая картина; стрептококковый фарингит (β-гемолитические стрептококки группы А), дифтерия, инфицирование HSV, острый ретровирусный синдром (ВИЧ), краснуха, вирусный гепатит, острый лейкоз, медикаментозные реакции (особенно после фенитоина и сульфаниламидов), токсоплазмоз.
Противовирусные препараты не рекомендуются. Только при лимфопролиферативном синдроме можно рассмотреть ганцикловир или ацикловир (их эффективность не подтверждена надёжными исследованиями).
1. Общие рекомендации: отдых, избегание травм и чрезмерной физической нагрузки при увеличенной селезенке (возможен разрыв!); сильное увеличение селезёнки может требовать больничного наблюдения.
2. Фармакологическое лечение: при отсутствии осложнений обычно не требуется:
1) жаропонижающие и болеутоляющие препараты в случае необходимости (парацетамол, НПВП);
2) ГКС (преднизон 1 мг/кг массы тела, макс. 60 мг/сут. в течение 4–7 дней, с последующим постепенным снижением дозы) — в случае прогрессирующей обструкции верхних дыхательных путей вследствие опухоли лимфоидной ткани горла (миндалин) или у больных с анемией или аутоиммунной тромбоцитопенией; или в ходе аллергической реакции (прогрессирующая сыпь с поражением слизистой оболочки) после применения полусинтетических пенициллинов;
3) иммунная терапия (в случае вторичных иммунодефицитов) — уменьшение дозы иммуносупрессивных препаратов.
Случаются редко, могут иметь тяжелое течение:
1) вторичные бактериальные инфекции (горла, лёгких) — в лечении не показаны полусинтетические пенициллины;
2) дыхательная система — обтурация дыхательных путей (вследствие увеличенных лимфатических узлов), инфильтрат легочной ткани, эпиглоттит;
3) гематологические — анемия, тромбоцитопения, редко гранулоцитопения, гемофагоцитарный синдром; ЦНС — повреждение черепно-мозговых нервов (чаще всего VII), лимфоцитарный менингит и энцефалит, поперечный миелит, эпилептические припадки, синдром Гийена-Барре, психоз; сердце — миокардит, перикардит, атриовентрикулярная блокада I степени, коронароспазм; разрыв селезенки, в основном субкапсулярный (0,5 % случаев) — на 2 и 3 нед. болезни, ему предшествует сильная боль в животе; может требовать хирургического лечения; злокачественные новообразования — позднее осложнение; связь инфицирования ВЭБ с лимфомой Ходжкина, лимфомой Беркитта, NK-клеточным лейкозом, экстранодальной NK/T-клеточной лимфомой назального типа, лимфопролиферативными синдромами, связанными с иммунодефицитом, раком носоглотки.
В значительном большинстве случаев положительный — болезнь проходит самостоятельно, но некоторые симптомы только после нескольких месяцев. Очень редкие гематологические и неврологические осложнения имеют тяжелый прогноз. Летальный исход случается редко, чаще всего вследствие разрыва селезёнки, вторичных бактериальных инфекций или миокардита.
Вакцинация: не существует.
1. Люди, которые недавно перенесли подтвержденное инфицирование ВЭБ, либо перенесли болезнь, напоминающую инфекционный мононуклеоз, не должны сдавать кровь и органы для трансплантации.
2. Обязанность сообщения в органы исполнительной власти региона в сфере здравоохранения и управления Роспотребнадзора по субъекту Федерации : нет.
Отек дермы в результате расширения и повышения проницаемости кровеносных сосудов, проявляющийся характерными волдырями.
Классификация с учетом продолжительности симптомов: острая ( хроническая (≥6 нед.) крапивница.
Классификация по этиологии: идиопатическая крапивница/спонтанная (острая и хроническая [с ангионевротическим отеком, без ангионевротического отека]) и индуцированная .
1) физическая крапивница:
а) дермографическая — трение, механическое воздействие; волдыри появляются через 1–5 мин (≈5 % населения);
б) холодовая — холодный воздух, вода, ветер;
в) замедленная вследствие давления — давление на кожу; волдыри и отек глубоких слоев кожи появляются через 3–12 ч, обычно болезненные;
г) вибрационная — напр. вибрация пневматического молотка;
д) тепловая — локальное тепло;
е) солнечная — УФ лучи или видимый свет;
а) холинергическая — повышение температуры тела напр. после физической нагрузки или пассивного согревания тела; круглые мелкие элементы 2–4 мм появляются через 2–20 мин, не связанные с анафилаксией (≈11 % населения);
б) аквагенная крапивница — от контакта с водой;
в) контактная — латекс, продукты (напр., орехи, рыба, моллюски), химические (напр., формальдегид в одежде, смолы, слюна животных, персульфат аммония в косметике, пищевых продуктах); наиболее распространена острая форма.
Другие виды крапивницы :
а) аллергическая — орехи и арахис, рыба, ракообразные, пшеница, яйца, молоко, соя и различные фрукты;
б) неаллергическая (обусловленная неспецифическим высвобождением гистамина) — клубника, сыр, шпинат, баклажаны, омары и помидоры (большое содержание гистамина или выброс эндогенного гистамина), бактерии в рыбе семейства скумбриевые (например, тунец, скумбрия), производящие гистамин;
в) спровоцированная пищевыми добавками — напр., бензоаты, сульфиты, глутамат натрия, пенициллин, трет-бутил-п-метоксифенол, бис-[трет-бутил])-п-метоксифенол, красители;
2) медикаментозная крапивница:
a) аллергическая — напр., пенициллин и другие β-лактамные антибиотики, местные анестетики;
б) неаллергическая — напр., АСК и другие НПВП, которые провоцируют обострение симптоматики в 20–40 % случаев хронической идиопатической крапивницы, рентгеноконтрастные препараты, опиоиды, миорелаксанты;
3) вызванная ингаляционными аллергенами — редко; у части пациентов с аллергическим синдромом ротовой полости (→разд. 4.32), которые сенсибилизированы к ингаляционным аллергенам, симптомы появляются в результате перекрестной реакции с пищевым аллергеном (береза — яблоки, лесные орехи и помидоры; полынь — сельдерей, яблоки и киви; амброзия — дыни, бананы);
4) после укуса или ужаливания перепончатокрылым насекомым;
5) при инфекционных заболеваниях — HAV, HBV, HCV, вирус Эпштейна — Барр, ВИЧ, паразиты желудочно-кишечного тракта;
6) хроническая аутоиммунная — аутоантитела против IgE или FcεRI;
7) при сывороточной болезни ;
8) при аутоиммунных заболеваниях — напр., болезнь Хашимото, системная красная волчанка, смешанное соединительнотканное заболевание;
9) крапивница при злокачественных опухолях — особенно, при лимфопролиферативных новообразованиях;
10) при гиперпаратиреозе (редко);
11) при редких генетических заболеваниях — напр., синдроме Макла-Уэллса (крапивница, глухота, амилоидоз).
В настоящее время к крапивницам не относится уртикарный васкулит и пигментная крапивница (из-за другого патомеханизма), а также анафилактическая реакция, вызванная физической нагрузкой , которая часто протекает с кожными сыпями, напоминающими огромные волдыри, с ангионевротическим отеком, нарушениями дыхания, иногда с анафилактическим шоком.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ наверх
Уртикарии (волдыри), обычно зудящие (иногда болезненные, жгучие), фарфорово-белые или розовые, почти всегда окружены эритемой, возвышающиеся над поверхностью кожи, быстро возникают и, как правило, быстро ( Характеристика волдырей при крапивнице может предполагать этиологию:
1) внешний вид (размер, форма) — напр., сначала маленькие волдыри (1–3 мм) с широкой красной границей → крапивница холинергическая;
2) расположение — место контакта с аллергеном → контактная крапивница; открытые участки кожи подвергаются воздействию холода или солнечного света → холодовая или световая крапивница, место давления → замедленная крапивница вследствие давления; кожа головы, шеи и верхней части груди → аспирин-индуцированная крапивница;
3) время от контакта с вызывающим раздражителем к возникновению волдырей — напр., от нескольких минут до нескольких часов → аллергическая или индуцированная крапивница; 3–12 ч → замедленная крапивница вследствие давления, несколько дней → крапивница при сывороточной болезни;
4) время сохранения изменений — например, 1–4 ч→ аллергическая крапивница; 30 мин до 2 ч → большинство физических крапивниц, 6–12 ч → замедленная крапивница вследствие давления.
Острая крапивница может появиться внезапно, в течение нескольких минут или часов; характерно быстрое исчезновение изменений. При хронической крапивнице высыпания появляются ежедневно или периодически (напр., раз в неделю или в месяц); в течение года часто возникает спонтанная ремиссия, но симптомы могут также сохраняться на протяжении многих лет.
Основное значение в установлении причины крапивницы имеет анамнез, который должен включать:
1) определение, когда и при каких обстоятельствах впервые появились уртикарные высыпания;
2) определение частоты эпизодов крапивницы и времени, в течение которого высыпания сохраняются;
3) связь с путешествиями, способами проведения отпуска или выходных дней;
4) размер, форму и расположение волдырей;
5) наличие сопутствующего ангионевротического отека;
6) принимаемые в настоящее время или недавно, лекарства и другие вещества (как по назначению врача, так и доступные без рецепта, травяные, витаминные препараты, дополняющие рацион питания и др.);
7) связь между возникновением крапивницы и контактом с пищевыми продуктами (потребление, прикосновение); у подавляющего большинства взрослых попытка идентификации пищевого аллергена бесполезна;
8) связь симптомов с потенциальными физическими факторами (напр., экспозиция к низкой или высокой температуре, солнечному свету), с физической нагрузкой или потением;
9) респираторные вирусные инфекции, вирусные инфекции печени, мононуклеоз;
10) контакт с животными;
11) профессиональный контакт с аллергенами или ирритантами (напр., латексом, другими резиновыми изделиями и косметическими средствами), спросите о характере работы;
12) недавние укусы или ужаливания насекомыми;
13) контактную экспозицию;
14) воздействие ингаляционных аллергенов;
15) имплантацию протезов/имплантатов во время хирургических операций;
16) симптомы со стороны всех систем (для исключения аутоиммунных заболеваний, лимфопролиферативных новообразований, гормональных нарушений, заболеваний желудочно-кишечного тракта и др.);
17) семейное появление крапивницы и атопии;
18) связь с менструальным циклом;
19) нервно-психический стресс (может усиливать симптомы поражения кожи), психические заболевания;
20) вредные привычки: курение табака (употребление ароматизированного табака), употребление алкоголя, канабинола;
21) ранее выполнявшиеся диагностические исследования;
22) реакцию на предшествующее лечение.
Дополнительные методы исследования
1. Анализы крови:
1) общий анализ крови с лейкоцитарной формулой, СОЭ, биохимический анализ крови, общий анализ мочи;
2) абсолютное число эозинофилов в периферической крови — эозинофилия может быть симптомом атопии или паразитарных инвазий;
3) аутоантитела анти-TПO и анти-ТГ антитела или антитела антинуклеарные — положительный результат может указывать на то, что крапивница развилась как проявление аутоиммунного заболевания щитовидной железы или системного заболевания соединительной ткани;
4) криоглобулины и компоненты системы комплемента — отклонения от референсных значений могут дать основания для поиска системных заболеваний соединительной ткани, злокачественных опухолей, хронического гепатита;
5) другие — в зависимости от предполагаемого основного заболевания.
2. Кожные прик - тесты и/или определение специфических IgE : выполните при диагностике острой крапивницы, если анамнез указывает на ингаляционный или пищевой аллерген, лекарство, яд насекомого в качестве причины крапивницы.
3. Кожные аппликационные пробы: выполните, если анамнез указывает на контактную крапивницу.
4. Провокационные пробы: выполните, если подозреваете определенный тип крапивницы:
1) поверхностная царапина кожи — при дермографической крапивнице в месте царапины через несколько минут возникает эритема и отек;
2) со льдом — приложите к коже предплечья кубик льда в полиэтиленовом мешочке на 3–5 мин или погрузите руку пациента в сосуд с водой и льдом [0–8 °C] на 5–15 мин; волдыри появляются после удаления раздражителя, когда кожа начнет нагреваться;
3) с мокрым компрессом температуры тела — приложите на кожу на 20 мин (аквагенная крапивница);
4) давление (кубик, ремень или цилиндр ) — выполните стандартизированное давление; отек появляется через 10–30 мин при крапивнице вследствие давления немедленного типа и через 2–6 ч при замедленной крапивнице вследствие давления;
5) вибрационная — приложите к коже больного прибор, производящий вибрации;
6) с физической нагрузкой — выполните (в условиях, обеспечивающих немедленное вмешательство в случае анафилактических реакций), если подозреваете холинергическуя крапивницу. Можно применять купание в воде с температурой 40–42 °C в течение 15–20 мин — согревание тела не вызывает крапивницы у больных с анафилаксией, вызываемой физической нагрузкой. Тест с физической нагрузкой используется также в диагностике анафилаксии после физической нагрузки.
7) световая — экспозиция к свету;
8) с пищей — выполните в случае подозрения на гиперчувствительность к определенным пищевым компонентам или пищевым добавкам →разд. 4.32.
9) с лекарствами.
5. Тест с аутосывороткой: рассмотрите в диагностике хронической крапивницы; положительный результат в присутствии аутоантител анти-IgE или анти-FcεRI.
6. Биопсия кожи: рассмотрите у больных:
1) с подозрением на уртикальный васкулит (темно-красные или фиолетовые волдыри, сохраняющиеся >24 ч, часто болезненные, заболевание в настоящее время не считается крапивницей);
2) с подозрением на мастоцитоз;
3) с системными признаками и ускоренным СОЭ;
4) с устойчивой к лечению хронической идиопатической крапивницей.
Диагноз крапивницы устанавливается на основании характерного внешнего вида кожных изменений, а ее причины — на основании данных анамнеза и дополнительных методов исследования. Причину хронической крапивницы удается установить только в ≈20 % случаев.
Прежде всего, необходимо исключить серьезные заболевания, которые могут проявляться крапивницей →выше; кроме того:
1) легкая форма мультиформной эритемы — часто возникают продромальные симптомы (слабость, лихорадка, боль в горле, боль в мышцах и суставах), после которых на руках, ступнях и разгибательных поверхностях конечностей, а также на слизистой оболочке полости рта появляется кольцеобразная сыпь;
2) буллезный пемфигоид (редкое аутоиммунное заболевание кожи);
3) герпетиформный дерматит — пузырьковое заболевание кожи с зудом, которому сопутствует бессимптомная глютенчувствительная энтеропатия; пузырьки расположены симметрично на локтях, коленах, плечах, ягодицах и волосистой части головы;
4) сыпи медикаментозные;
5) сывороточная болезнь;
7) мастоцитоз — механическое раздражение кожи в области красно-коричневых пятен вызывает образование волдырей, расположенных в линию как бусы (симптом Дарье);
8) ангионевротический отек;
9) заболевания, сопровождающиеся зудом →разд. 1.19.
1. Избегайте провоцирующего фактора (напр., аллергена, физического фактора и т. д.), если он был определен. В случае пищевой крапивницы примените элиминационную диету (регресс кожных изменений через 2–3 недели).
2. Избегайте неспецифических факторов, усиливающих или вызывающих крапивницу: лекарства (ацетилсалициловая кислота, другие НПВП, опиоиды), алкоголь, психическое напряжение.
3. Лечение основного заболевания , если крапивница является вторичной.
1. Антигистаминные препараты: являются основой для симптоматического лечения большинства пациентов. Примените п/o H 1 -блокаторы, не вызывающие сонливость; в случае неудовлетворительных результатов, можете применить п/o более высокие дозы лекарственного средства (до 4-кратного увеличения рекомендованной дозы).
Антигистаминными препаратами документированной эффективности в лечении крапивницы являются: биластин, цетиризин, дезлоратадин, фексофенадин, левоцетиризин, лоратадин и рупатадин (лекарства и дозы →табл. 17.3-2). Не применяйте одновременно различных антигистаминных препаратов. Стандартное лечение одним антигистаминным препаратом является эффективным у 2. Другие препараты: рассмотрите при крапивнице, устойчивой к вышеуказанному лечению
1) монтелукаст (препараты →разд. 3.9) 10 мг вечером — может быть эффективным в лечении хронической идиопатической крапивницы (данные, подтверждающие эффективность, неоднозначны);
2) циклоспорин — эффективен при лечении крапивницы, резистентной к антигистаминным препаратам, из-за побочных эффектов применяйте только в тяжелых, рецидивирующих случаях хронической крапивницы (напр., у лиц, часто применяющих системно ГКС);
3) моноклональные антитела к IgE, омализумаб — препарат эффективен в дозе 150–300 мг/мес. (независимо от исходного уровня IgE в сыворотке крови) в лечении хронической идиопатической крапивницы, а также крапивниц: вследствие давления, тепловой, холинергической, солнечной и холодовой; В России зарегистрирован для лечения хронической идиопатической крапивницы, резистентной к терапии блокаторами H 1 -гистаминовых рецепторов, у пациентов 12 лет и старше.
4) ГКС: используйте в лечении крапивницы при сывороточной болезни, рассмотрите при других хронических крапивницах резистентных к антигистаминным препаратам. Дозировка: преднизон п/о или другой ГКС в эквивалентной дозе, в зависимости от тяжести симптомов, напр. 30–40 мг утром в течение нескольких дней, а затем уменьшайте дозу на 5 мг каждые 3 нед. вплоть до отмены препарата.
1. Холодовая крапивница: можете использовать профилактически антигистаминные препараты (особенно ципрогептадин) или доксепин.
2. Холинергическая крапивница: антигистаминные препараты.
3. Замедленная крапивница вследствие давления: антигистаминные препараты; при необходимости в течение короткого времени ГКС п/о, дапсон, НПВП или сульфасалазин.
Вы используете устаревший веб-браузер. Пожалуйста, обновите его.
Следует помнить, что современные врачи обучены лечить болезнь, но они должны научиться обследовать здоровых людей, чтобы предупредить заболевание. Чарли Мэйо
Немногие болезни называются так образно, как крапивница. Какие ассоциации у Вас вызывает это слово? Название болезни происходит от латинского слова urtica — крапива. В большинстве случаев беспокоят быстро возникающие и бесследно исчезающие в срок от нескольких минут до нескольких часов зудящие, красные волдыри. Обратите внимание, это именно волдыри, а не пятна, не пузыри. У по¬ловины больных крапивницей наряду с волдырями возникают отеки разных частей тела. Это то же самое заболевание, просто более глубокие слои кожи вовлекаются в болезненный процесс. Часто пациенты сами себе правильно ставят диагноз, но диагноз в случае с крапивницей - это начало трудного пути поиска причин заболевания.
Крапивница - частая болезнь, если это может кого-то утешить. Правда, так было далеко не всегда. В далеком прошлом эта болезнь встречалась, видимо, довольно редко, а первое ее достоверное описание сделано в XV веке: у английского короля Ричарда III возникла зудящая кожная реакция, напоминавшая ожог крапивой, после того, как он полакомился земляникой. Считают, что в медицинской литературе средних веков такая болезнь редко упоминалась, потому что встречалась не так уж часто. Положение дел резко изменилось в последующем и особенно в XX веке. По некоторым данным, сейчас до четверти населения Земли страдают крапивницей, но, к счастью, в 60% случаев речь идет о кратков¬ременном, не слишком тяжелом, единственном в жизни человека эпизоде.
Зачем нужна классификация болезни?
Проводя анализ каждого конкретного случая, врач пытается выявить некие характерные черты, позволяющие сравнить этот случай с множеством аналогичных. Это называется классификацией, позволяющей проводить более точное обследо¬вание и лечение. Классификация крапивницы предполагает деление на острые и хронические формы, т.е. учитывает длительность заболевания. Если крапивница беспокоит менее 6 недель, то это острая форма, более 6 недель - хроническая. Больные с острой формой крапивницы имеют больше шансов на выздоровление и не требуют обследования, хроническая форма предполагает обширное обследование и длительное лечение.
Действительно, минусовая температура чаще вызывает обострение болезни, но крапивница в жаркий летний день после купания в охлажденном водоеме - не редкость. Еще одна летняя опасность - солнце. Облучение ультрафиолетовыми лучами может вызвать красные, зудящие волдыри. Часто к аллергологу обращаются под¬ростки с жалобами на очень мелкие с сильным зудом волдыри после физической нагрузки, перегревания, волнения. Это - холинергическая крапивница.
Собственно аллергическая крапивница связана с действием широкого перечня аллергенов. Аллергенами в этом случае могут быть пищевые, лекарственные, пыльцевые, бытовые, эпидермальные аллергены, яды насекомых, поступающие в организм человека при ужалениях, вирусы, паразиты, простые химические вещества, предметы косметики, бытовой химии.
Иногда встречаются специальные виды крапивницы. Контактная развивается после соприкосновения с аллергеном (латексные перчатки, мазь с антибиотиком и т. п.), а также раздражающим веществом (растения, медузы и т. п.). Уртикарный васкулит представляет особый вид крапивницы, при котором высыпания сохраняются более 24 часов, оставляют после себя синюшные пятна, чаще беспокоит жжение, нежели зуд, иногда крапивница сопровождается подъемом температуры, болями в суставах.
Необычный вид крапивницы - пигментная, или кожный мастоцитоз. Вне обострения на коже больного наблюдаются красновато-коричневатые пятна, которые при расчесывании краснеют, отекают. То же может быть после ужаления пчелой, приема некоторых лекарств, приема алкоголя. Отдельно рассматриваются наследственные ангионевротические отеки. Эта болезнь развивается из-за дефицита или нарушения функции одного из ферментов иммунной системы - ингибитора 1 -го компонента комплемента. Ингибитор сдерживает развитие местного воспалительного процесса и связанного с ним расширения сосудов, пропотевания через стенку сосудов жидкой части крови, привлечения белков воспаления, усиливающих все эти процессы. Этот недостающий компонент останавливает каскадную реакцию воспаления, развивающуюся в ответ на огромное число провоцирующих факторов. Воспалительный процесс защищает организм от нежелательных вторжений инфекционного или неинфекционного происхождения. Но такие вторжения происходят непрерывно. Поэтому лишнее воспаление необходимо прерывать в самом начале, что и делает тот самый ингибитор 1-го компонента комплемента.
Возможные причины крапивницы
- Лекарства: антимикробные (пенициллины и сульфонамиды), аспирин, вольтарен, компоненты крови и кровезаменители; мышечные релаксанты, антиэпилептические, контрацептивы.
- Пищевые продукты (рыба, орехи; продукты, продукты-гистаминолибераторы - сыры, пиво, вино, консерванты, красители, усилители вкуса).
- Ингаляционные агенты (латекс, продукты фармацевтического или химического производства).
В основе разных аллергических болезней лежат принци¬пиально сходные механизмы. Разница состоит в том, в какой ткани, в каком органе разовьется аллергический процесс. От этого будет зависеть и конкретное внешнее проявление аллергии, конкретная кли¬ническая картина аллергической болезни.
Для аллергии это очень важная молекула. Она вооружает клетки-исполнители аллергической реакции устройством узнавания аллергена. Это достигается связыванием IgE антитела со специфическим рецептором на поверхности клетки. Таким образом, вооруженные IgE антителом клетки оказываются всегда готовыми узнать поступивший аллерген и отреагировать на него.
Такими клетками - главными клетками аллергической реакции - являются тучные клетки. Они называются так, потому что внутренность их упакована большим числом гранул, содержащих биологически активные вещества, способные вызвать расширение сосудов и покраснение кожи, отек ткани и образование волдыря, сокращение гладкой мускулатуры, раздражение нервных окончаний и возникновение зуда и другие симптомы. Среди биологически активных веществ, содержащихся и образующихся в тучных клетках, важнейшим для аллергической реакции является гистамин. Как только тучная клетка получит раздражающий стимул, из нее выбрасывается гистамин, а также другие биологически активные вещества. В зависимости оттого, в какой ткани произойдет этот процесс, появятся органные проявления аллергии, составляющие клиническую картину болезни.
При крапивнице болезненные изменения происходят в верхнем слое кожи и состоят в образовании волдыря и покраснении кожи, сопровождающихся зудом. Главной клеткой, формирующей волдырь, и является тучная клетка. То что гистамин является важнейшим участником возникающей кожной реакции подтверждается тем, что нанесение его на кожу здорового человека вызывает все внешние признаки крапивницы: покраснение, волдырь, болезненность, зуд. Все эти изменения обратимы, т. е. стенка сосуда приходит в нормальное состояние через некоторое время, жидкая часть крови уходит обратно в сосуд. Гистамин со временем разрушается. Если эти процессы происходят в более глубоких слоях кожи, появляется отек, который исчезает гораздо медленнее.
Помимо аллергического предполагают участие и других типов иммунологических механизмов в развитии крапивницы. Например, накопление в организме так называемых аутоантител, направленных против IgE или его рецептора на тучной клетке, может сопровождаться раздражением тучной клетки образующимся на ее поверхности соответствующим иммунным комплексом. Такой механизм может быть задействован в клинические формы хронической крапивницы, так как образование аутоантител постоянно и длительно поддерживается в организме.
Если возникает крапивница?
- когда и при каких условиях появились первые волдыри: острые респираторные или иные заболевания, прием лекарств, хирургическая операция, переливание крови, стресс, посещение ресторана, выезд в иную климатическую зону, особенно с риском заражения какими-то заболеваниями, характерными для этой зоны и др.;
- наличие у вас аллергических заболеваний;
- обязательно расскажите доктору о выявленном у Вас инфекционном гепатите, пара¬зитарной инвазии, ревматических болезнях и других подтвержденных болезнях, даже если Вам кажется, что они не связаны с крапивницей;
- вам необходимо знать, как долго сохраняется один волдырь. Очертите ручкой появившийся волдырь, постарайтесь заметить время от появления до полного исчезновения одного элемента. Более длительное существование может быть признаком уртикарного васкулита. Обязательно скажите доктору, если после исчезновения волдыря остается синяк. Бывают ли у Вас отеки и на каких частях тела?
- наверняка Вы пробовали принимать антигистаминные препараты. Как Вы оцениваете их эффективность? Обратите внимание, что исчезновение или даже небольшое уменьшение зуда при сохраняющихся волдырях говорят об эффективности препаратов;
Как нужно обследоваться?
Кроме осмотра кожи и слизистых оболочек врач измерит давление, температуру кожи, ос¬мотрит суставы, прослушает легкие, обследует органы брюшной полости. Вам могут провести обследование:
- общий анализ крови. Это исследование может указать на воспалительный или аллерги¬ческий процесс в организме;
- общий анализ мочи может выявить поражение мочевыделительной системы.
Для исключения массы причин длительной крапивницы (хронической инфекции (бактериальной, вирусной, грибковой), эндокринной и онкологической патологии, аутоиммунных заболеваний, паразитарных болезней, вегетативной дисфункции) врач может рекомендовать следующие исследования:
- биохимический анализ крови;
- ревматологические пробы;
- определение функции щитовидной железы;
- бактериологическое исследование фекалий (дисбактериоз кишечника);
- бактериологические посевы из ротоглотки и других возможных очагов хронической инфекции;
- паразитологическое обследование (по крови или фекалиям);
- поиск вероятных вирусных инфекций, в первую очередь, вирусных гепатитов;
- ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости;
- ЭГДС (эзофагогастродуоденоскопия) - исследование состояния слизистой обо¬лочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Иногда язвенное поражение слизистой не проявляется ничем, кроме крапивницы.
В случае подозрения на физическую крапивницу, доктор проведет определенные тесты. Может быть, Вам придется крутить педали велосипеда (так выявляется холинергическая крапивница), хотя иногда бывает достаточно побегать по этажам. Не обижайтесь, если врач попытается царапать кожу предплечья в поисках дермографизма. Очень показательный тест с кубиком льда, прикладываемым на 10-15 минут на область предплечья.
При холодовой крапивнице в этом месте возникает волдырь, по форме повторяющий кубик льда. Может быть, Вам придется ходить по коридору с тяжелой авоськой на плече. Отек в месте воздействия тяжести может появиться через несколько часов, как в случае замедленной крапивницы от давления. Крапивница может быть симптомом другой болезни (гепатита В и С, иерсиниоза, инфекционного мононуклеоза, аутоиммунного тиреоидита, ревматического заболевания, инфекционного поражения желудка микроорганизмом под названием хеликобактер пилори Helicobacter pylori), может появиться как симптом аллергической реакции на ужаление пчелами и осами, приема аллергенных для вас лекарств, пищевых продуктов. Иногда широкое обследование приводит к заключению о Вашем исключительном здоровье. В этой ситуации крапивница носит название идиопатической, т. е. крапивницей неизвестно от чего.
Лечение
Необходимо исключить все то, что может вызвать обострение крапивницы. Начнем с диеты. Если Вы достоверно знаете об аллергенных для Вас продуктах, исключите их. Пищевая аллергия требует полного исключения выявленных пищевых аллергенов. Не надо пытаться включать аллерген в рацион питания, надеясь, что пищевая аллергия исчезла. Если вы исключили аллергены, крапивница исчезнет очень быстро, через 1-2 дня. В ресторане необходимо спрашивать о составе сложных продуктов и предупреждать о возможной аллергической реакции. Если Вы не имеете подробной информации, откажитесь от сомнительного удовольствия съесть необычное блюдо.
При солнечной крапивнице необходимо использование солнцезащитных средств (одежды и лечебной косметики).
Вибрационная крапивница исключает возможность работы с отбойным молотком или миксером. Человек с холинергической крапивницей вряд ли сможет быть спортсменом.
Если у Вас хроническая крапивница, то рекомендуем отказаться от приема жаропонижающих препаратов типа аспирина. Прием этих лекарств в период обострения крапивницы может привести к усилению этого обострения. Некоторые больные вообще не могут принимать такие препараты, и случайный прием их в период спокойного состояния может привести к обострению крапивницы.
Когда необходимо вызвать скорую помощь и согласиться на госпитализацию?
Генерализованная крапивница, т.е. высыпания по всему телу, сливные, отеки в области ротоглотки (язык, гортань), особенно при появлении осиплости, затруднения глотания, дыхания - все это состояния, когда незамедлительно надо обратиться за врачебной помощью. Вместе с тем, не надо паниковать, ангионевротические отеки никогда не развиваются в течение нескольких секунд или минут. Времени для обращения за медицинской помощью достаточно. Иногда крапивница сопровождает тяжелую аллергическую реакцию. В таких случаях кроме высыпаний беспокоит кашель, свистящее дыхание, зуд глаз, носа, могут быть схваткообразные боли в животе, непроизвольные мочеиспускание и дефекация. Это грозные симптомы анафилактического шока, опасного для жизни. В этой ситуации помощь должна быть оказана незамедлительно.
Что такое блокаторы Н1-рецепторов или антигистаминные препараты?
Другие лекарства
Иногда антигистаминные препараты не помогают. Врач начинает поиск эффективного лекарства. Это могут быть лекарства, блокирующие другие типы гистаминовых рецепторов - Н2-рецепторы. Не удивляйтесь, что Вам рекомендуют препарат, основным показанием для которого является язвенная болезнь желудка. Есть наблюдения, свидетельствующие о том, что у некоторых пациентов с крапивницей лечебным действием может обладать комбинация таких препаратов с Н-антигистаминными средствами.
Иногда доктор назначает успокаивающие препараты. Во-первых, самым мучительным симптомом крапивницы является кожный зуд, во-вторых, крапивница иногда связана с сильным стрессом, и в таком случае только успокаивающие препараты приводят к излечению. В некоторых случаях аллерголог считает нужным рекомендовать Вам антибактериальные, противогрибковые, противовирусные лекарства. А могут понадобиться средства, применяемые в ревматологии. Это еще раз доказывает, что крапивница - универсальный ответ кожи на многие болезненные состояния.
Еще раз про гормоны
Читайте также:
