Комплексный подход к лечению и профилактике острых респираторных инфекций у детей

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Актуальность и острота проблемы острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) и необходимость организации профилактических мероприятий обусловлены повсеместностью распространения этих инфекций, высокой контагиозностью респираторных вирусов, строгой избирательностью противогриппозных вакцин, высокой чувствительностью организма к инфицированию, массовым характером распространения инфекций, большим числом осложнений и летальных исходов. Вышеперечисленные факторы создают предпосылки развития эпидемий и пандемий гриппа, поражающих за короткий срок население в масштабах стран и континентов. В период эпидемического сезона возможна циркуляция нескольких видов вирусов, влияющих на рост заболеваемости. Становится все более актуальной проблема высокой устойчивости микроорганизмов к противовирусным препаратам. Учитывая ежегодные эпидемии гриппа, изменчивость времени пика заболеваемости, а также ошибки в прогнозах доминирующих в предстоящем сезоне штаммов вируса и, соответственно, в подборе антигенного состава актуальных противогриппозных вакцин для иммунопрофилактики, можно утверждать, что грипп на сегодняшний день слабо контролируется существующей системой профилактики. Для достижения эффективного результата в борьбе с гриппом и другими ОРВИ необходимо проводить комплекс профилактических мероприятий, включающих специфическую профилактику гриппа и неспецифическую профилактику инфекций, вызванных респираторными вирусами.

Ключевые слова: острые респираторные инфекции, грипп, осложнения, противовирусная терапия, симптоматическое лечение, профилактика, Анаферон.

Для цитирования: Е.П. Селькова, А.С. Оганесян, Н.В. Гудова, Н.В. Ермилова Комплексный подход к терапии острых респираторных вирусных инфекций. РМЖ. Медицинское обозрение. 2019;3:10-12.

Comprehensive approach to the acute respiratory viral infections treatment
E.P. Selkova 1 , A.S. Oganesyan 1 , N.V. Gudova 1 , N.V. Ermilova 2

1 Gabrichevsky Moscow Research Institute of Epidemiology and Microbiology
2 Nixor Clinik LLC, Moscow

The article deals with the urgency and immediacy of the acute respiratory viral infections (ARVI) problem and the need for preventive measures due to the following reasons: these infections have ubiquity and mass nature spread; respiratory viruses have high contagiousness; influenza vaccines have strict selectivity; organism has a high vulnerability to infection; there is a large number of complications and deaths development. The above factors create the prerequisites for the epidemic and influenza pandemics development, affecting the population on a country, lands, and continents scale in a short period of time. Several viruses circulation that determines the increase in morbidity is possible during the epidemic season. The problem of high resistance to antiviral drugs is becoming more and more urgent. It can be safely argued that currently influenza is poorly controlled by the existing prevention system, given the annual influenza epidemics and the time variability of morbidity rise, as well as errors in seasonal dominant virus strains forecasts, and accordingly, in the antigenic composition selection of priority influenza vaccines for immunoprophylaxis. It is necessary to carry out a set of preventive measures, including specific influenza prevention and nonspecific prevention of infections caused by respiratory viruses, to achieve effective results against influenza and other ARVI.

Keywords: acute respiratory infections, influenza, complications, antiviral therapy, symptomatic treatment, prevention, Anaferon.
For citation: Selkova E.P., Oganesyan A.S., Gudova N.V., Ermilova N.V. Comprehensive approach to the acute respiratory viral infections treatment. RMJ. Medical Review. 2019;3:14–16.

Статья посвящена проблеме комплексного подхода к терапии острых респираторных вирусных инфекций. Показано, что для достижения эффективного результата в борьбе с гриппом и другими ОРВИ необходимо проводить комплекс профилактических мероприятий, включающих специфическую профилактику гриппа и неспецифическую профилактику инфекций, вызванных респираторными вирусами.

Профилактические мероприятия для любого инфекционного заболевания должны быть направлены на все три звена эпидемической цепи: 1) источник инфекции; 2) механизмы и пути передачи; 3) восприимчивый организм. Специфическая иммунопрофилактика против гриппа является наиболее эффективным средством защиты восприимчивого организма, способствуя снижению циркуляции вирусов гриппа в популяции, что позволяет рекомендовать ее для широких слоев населения. В строго контролируемых эпидемиологических наблюдениях показано, что иммунизация современными противогриппозными вакцинами является наиболее эффективным научно обоснованным способом массовой профилактики от гриппа. Установлено, что при своевременной вакцинации можно предотвратить заболевание гриппом у 80–90% детей и взрослых. При этом болезнь у привитых протекает в более легкой форме [5].

Только для зарегистрированных пользователей

Острые респираторные заболевания (ОРЗ) преобладают в структуре общей заболеваемости детей и составляют 50–60%. Основной причиной большинства ОРЗ являются респираторные вирусы и вирус гриппа, однако более чем половине детей в связи с опасением активации бактериальной флоры на фоне вирусного заболевания назначаются антибиотики. Вирусная инфекция нередко осложняется развитием бактериальной суперинфекции экзогенного или эндогенного происхождения. Актуальность нерационального использования антибактериальных препаратов при острых респираторных вирусных инфекциях (ОРВИ) связана с возможностью побочного действия антибиотиков, распространением устойчивых штаммов пневмотропных бактерий и, кроме того, излишними расходами на лечение [1].

Бактериальная этиология ОРЗ у детей, как и у взрослых, наблюдается относительно редко, но именно она представляет наибольшую угрозу развития серьезных осложнений. Бактериальные ОРЗ вызываются относительно небольшим числом возбудителей, в основном вегетирующих в верхних дыхательных путях (табл. 1). Это пневмококки, гемолитический стрептококк группы А, бескапсульная гемофильная палочка (H. influenzae) и др. [2].

Дети раннего возраста имеют высокую восприимчивость к возбудителям ОРЗ, что обусловлено незрелостью иммунной системы ребенка, малым числом предыдущих контактов с вирусами, низким уровнем образования и активности интерферонов, несовершенным характером фагоцитоза, недостаточной барьерной функцией кожи и слизистых оболочек респираторного тракта, низким уровнем секреторного IgA. В связи с чем ослабляется противовирусная защита, облегчается адгезия и проникновение возбудителя. Несмотря на частоту респираторных инфекций у детей, важно, чтобы они протекали легко и не сопровождались развитием осложнений.

Созревание специфической иммунной защиты, Т- и В-лимфоцитов происходит у ребенка длительно, вплоть до периода полового созревания. Иммунологическая защита, полученная от матери (Ig преимущественно класса G), элиминируются полностью к 6–9 месяцам жизни ребенка, синтез же собственных иммуноглобулинов G достигнет уровня взрослого только к 6–8 годам, иммуноглобулинов А — к 10–12 годам. Поэтому риск развития ОРВИ у детей повышают такие факторы, как неблагоприятное течение беременности, недоношенность, внутриутробное инфицирование, искусственное вскармливание и другие [3]. Резервуаром инфекции может служить также носительство условно-патогенной бактериальной флоры.

Таким образом, транзиторные изменения в системе иммунитета у ребенка приводят к частым ОРЗ, но не являются признаком иммунодефицита, а связаны чаще всего с высоким уровнем контактов с источниками инфекции. В условиях детского коллектива формируется групповой иммунитет к ряду возбудителей, на что указывает высокий процент носительства при отсутствии заболеваний.

У детей с частыми рекуррентными заболеваниями дыхательных путей нередко выявляются признаки иммунного дисбаланса и недостаточность резервных возможностей иммунитета. Последствиями частых респираторных заболеваний могут быть нарушения функциональной активности иммунной системы и формирование хронических воспалительных процессов в органах дыхания [1, 3]. Учитывая вышеизложенное, профилактика рекуррентных респираторных заболеваний у детей, часто и длительно болеющих, является актуальной. Необходим индивидуализированный подход к вакцинопрофилактике, закаливанию, возможно назначение профилактических курсов иммуномодулирующих препаратов.

Наиболее эффективным и целенаправленным методом профилактики респираторных инфекций является вакцинация против основных возбудителей, например пневмококка, гемофильной палочки, вируса гриппа [4]. Однако, к сожалению, возбудителей респираторных инфекций гораздо больше, чем существующих вакцин. Кроме того, для респираторных патогенов характерна быстрая изменчивость, а специфический иммунитет против них непродолжителен. Поэтому препараты, влияющие на создание специфического иммунитета против конкретного возбудителя инфекции? дыхательных путей, имеют большое значение.

В последние годы для лечения и профилактики респираторных заболеваний активно используются иммунокорректоры бактериального происхождения, прежде всего бактериальные лизаты, вызывающие формирование селективного иммунного ответа против наиболее распространенных бактериальных возбудителей, также активирующие неспецифические механизмы врожденного иммунитета, которые помогают бороться и с бактериями, и с вирусами. Бактериальные лизаты были разработаны в целях предотвращения инфекционных заболеваний верхних и нижних дыхательных путей и представляют собой смесь антигенов, полученных из различных инактивированных бактерий, представляющих собой патоген-ассоциированный молекулярный агент, приводящий к каскаду местных иммунных реакций и стимулирующий иммунный ответ через распознающие рецепторы. Лизаты бактерий имеют двойное назначение: специфическое (вакцинирующее) и неспецифическое (иммуностимулирующее) [5].

Существуют различные препараты системного (Бронхо-мунал, Бронхо-Ваксом) и местного (ИРС 19, Имудон) действия на основе бактериальных лизатов [6].

Механизмы действия и эффективность системных и топических иммунотропных средств различны. Недостаточное воздействие местных иммуномодуляторов может быть связано с коротким временем контакта и недостаточным захватом препарата со слизистыми оболочками вследствие постоянного смывания слюной области ротоглоточного сегмента.

Бактериальные лизаты обладают рядом специфических свойств на всех стадиях иммунного ответа, благодаря которым эффективность их применения оказывается намного выше. Механизм действия заключается в стимуляции процессов фагоцитоза и презентации антигена, усилении продукции противовоспалительных цитокинов (ИЛ-4, ИЛ-10, ТРФ), развитии адъювантного эффекта. При этом этот механизм оказывается самым физиологичным, так как бактериальные лизаты стимулируют собственные реакции организма на воздействие антигена и не вызывают ненужных дополнительных эффектов. Наряду с продукцией специфических антител к входящим в препараты возбудителям, они стимулируют также неспецифический иммунитет — повышается продукция секреторных IgA, интерлейкина-1 и α-интерферона, цитокинов, NK-клеток, клеток макрофагально-фагоцитарной системы и др. [7, 8].

В многочисленных клинических исследованиях показано, что использование иммунотерапии с помощью бактериальных лизатов ведет к снижению частоты ОРВИ и их осложнений, уменьшению тяжести их течения [8].

В педиатрической практике широко используется бактериальный лизат системного действия ОМ-85 (торговое название Бронхо-мунал, Бронхо-Ваксом), подтвердивший свою эффективность и безопасность в многочисленных клинических исследованиях с высоким уровнем доказательности. ОМ-85 содержит лиофилизированный лизат наиболее частых возбудителей острых респираторных заболеваний: Streptococcus pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Branchamella catarralis, Haemophilus influenzae, Klebsiella ozaenae, Streptococcus viridans и может быть использован у детей начиная с 6-месячного возраста (педиатрические формы выпуска с дозировкой бактериального лизата 3,5 мг).

При применении лизатов системного действия (ОМ-85) развитие специфического иммунного ответа происходит при кооперации Т- и В-лимфоцитов, макрофагов или дендритных клеток, после попадания антигенстимулированных клеток с поверхностным иммуноглобулином A в лимфоидные органы. В дальнейшем специфический иммуноглобулин A вновь транспортируется на поверхность слизистых, препятствуя инвазии инфекционных агентов, их адсорбции, фагоцитозу и формированию иммунных комплексов. В то же время активация цитотоксических Т-лимфоцитов приводит к уничтожению инфицированных клеток [9].

По современным представлениям глоточная и небные миндалины являются не только самостоятельной анатомической единицей, но и частью MALT-системы (Mucosa-associated lymphoid tissue) [10]. Антигены бактериальных лизатов, контактируя с макрофагами MALT-системы миндалин, респираторного и желудочно-кишечного трактов, в последующем презентируются лимфоцитами, в результате чего появляются клоны В-лимфоцитов, продуцирующие специ­фические антитела к возбудителям, антигены которых содержатся в препарате. Миграция В-лимфоцитов в другие лимфоидные образования MALT-системы и последующая их дифференциация в плазмоциты приводят к продукции специфического секреторного IgA и развитию эффективной местной иммунной защиты против основных возбудителей острых респираторных заболеваний. Данные механизмы способствуют уменьшению частоты носительства патогенной и условно-патогенной флоры и степени контаминации ею миндалин более чем на 50% при использовании ОМ-85 [11].

Иммунологические исследования свидетельствуют, что очевидным противоинфекционным эффектом бактериального лизата ОМ-85 является, помимо увеличения уровня специфических антител, нарастание уровней IgA как в сыворотке крови, так и в секрете дыхательных путей. IgA фиксируется на слизистых, поддерживает их барьерную функцию, взаимодействует со специфическими антигенами бактерий. Препарат улучшает показатели гуморального и клеточного иммунитета через пейеровы бляшки в слизистой оболочке кишечника, стимулирует перитонеальные макрофаги. При его применении в сыворотке крови повышается количество Т-лимфоцитов, IgA, IgG, IgМ.

Также в исследованиях продемонстрирован эффект ОМ-85 в отношении активации СD16+ клеток, повышение функциональной активности макрофагов, выработке ряда цитокинов и медиаторов (ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-2, γ-ИФН). Одновременно происходит увеличение продукции α-интерферона, снижение уровней ИЛ-4, ФНО-α, а повышение уровня IgG усиливает межклеточные взаимодействия макрофагов, натуральных киллеров. Эти сдвиги можно интерпретировать как переключение иммунного ответа Th2-типа на Th1-тип (рис. 1) [12].

Благодаря стимулированию специ­фического и неспецифического иммунного ответа применение ОМ-85 у детей с рекуррентными респираторными заболеваниями способствует снижению частоты ОРЗ, снижает вероятность бактериальных осложнений. В ряде исследований продемонстрировано снижение количества обострений хронического фарингита и среднего отита в 2 раза при применении ОМ-85 [12, 13].

Активизация неспецифического иммунного ответа при применении бактериальных лизатов позволяет успешно применять их в комплексной терапии острых респираторных инфекций. В исследованиях показано, что применение ОМ-85 снижает процент внутричерепных осложнений со стороны околоносовых пазух и уха у детей раннего возраста.

Назначение ОМ-85 для профилактики рецидивов хронического бронхита снижает частоту и тяжесть рецидивов, уменьшает случаи госпитализации в 1,43 раза, ее продолжительность — в 1,8 раза. У детей с хроническим риносинуситом отмечено снижение частоты рецидивов и тяжести симптомов. У часто и длительно болеющих детей при назначении ОМ-85 в 2–3 раза снижается частота ОРЗ, фарингитов, бронхитов [15].

Бактериальные лизаты можно назначать в острый период заболевания и с профилактической целью. В острый период респираторных инфекций назначение препаратов более эффективно в сочетании с этиотропной терапией. В педиатрической практике используют детские формы ОМ-85, в котором содержится половинная взрослая доза бактериального лизата (0,0035 г).

Для профилактики инфекционных заболеваний дыхательных путей препарат применяют тремя 10-дневными курсами с 20-дневными интервалами между ними. Эффект иммуномодуляторов системного действия (ОМ-85) сохраняется в течение 6 месяцев, что важно для определения интервала между курсами. У детей с частыми повторными заболеваниями в течение года показано проведение двух трехмесячных курсов по 10 дней каждый месяц.

Возможно применение препарата для лечения: в остром периоде заболевания назначают по 1 капс./сут до исчезновения симптомов заболевания, но не менее 10 дней. В последующие 2 мес возможно профилактическое применение препарата по 1 капс. в течение 10 дней с 20-дневным интервалом между курсами. У детей раннего возраста содержимое капсулы растворяют в небольшом количестве жидкости (молоко, чай, сок).

Таким образом, ОМ-85 воздействует на различные звенья иммунного ответа, стимулирует клеточный и гуморальный иммунитет, что у детей с частыми повторными заболеваниями приводит к уменьшению частоты и тяжести инфекций, необходимости применения антибиотиков. ОМ-85 эффективен в лечении и профилактике инфекционных заболеваний и верхних, и нижних дыхательных путей.

Литература

1. Комплексный подход к лечению и профилактике острых респираторных инфекций у детей: Практическое руководство для врачей / Под ред. проф. Н. А. Геппе, проф. А. Б. Малахова. М., 2012. 47 с.
2. Simon H. B. Bacterial infections of the upper respiratory tract // ACP Medicine. 2010.
3. Самсыгина Г. А. Часто болеющие дети: проблемы патогенеза, диагностики и терапии // Педиатрия. 2005, № 1, с. 66–74.
4. Петров Р. В. Вакцинация против гриппа: проблемы и успехи // Лечащий Врач. 2007. № 9, с. 20–24.
5. Иванова Н. А. Системные бактериальные лизаты: механизм действия и показания к применению // Consilium Medicum. Педиатрия. 2015; 02: 29–32.
6. Малкоч А. В., Анастасевич Л. А., Боткина А. С. Острые респираторные заболевания и возможности иммуномодулирующей терапии // Лечащий Врач. 2008. № 5. С. 16–23.
7. Малахов А. Б., Колосова Н. Г., Хабибуллина Е. В. Бактериальные лизаты в программах профилактики респираторных инфекций у детей // Практическая пульмонология. 2015, № 4, с. 16–19.
8. Del-Rio-Navarro B. E., Espinosa Rosales F., Flenady V., Sienra Monge J. J. L. Immunostimulants for preventing respiratory tract infection in children // Cochrane Database Syst Rev. 2996; 4: CD004974.
9. SteurerStey C., Lagler L., Straub D. A., Steurer J., Bachmann L. M. Oral purified bacterial extracts in acute respiratory tract infections in childhood: a systematic quantitative review // Eur. J. Pediatr. 2007. Vol. 166, № 4. P. 365–376.
10. Cisney E. D., Fernandez S., Hall S. I., Krietz G. A., Ulrich R. G. Examining the Role of Nasopharyngealassociated Lymphoreticular Tissue (NALT) in Mouse Responses to Vaccines // J. Vis. Exp. 2012. Vol. 66. P. 39–60.
11. Богомильский М. Р. Значение бактериальной иммунокоррекции в лечении болезней уха, горла и носа у детей // Трудный пациент. 2007. 10. С. 26–32.
12. Schaad U. B. OM85 BV, an immunostimulant in pediatric recurrent respiratory tract infections: a systematic review // World J. Pediatr. 2010. Vol. 6, № 1. P. 5–12.
13. Rozy A., ChorostowskaWynimko J. Bacterial immunostimulants — mechanism of action and clinical application in respiratory diseases // Pneumonol. Alergol. Pol. 2008. Vol. 76, № 5. P. 353–359.
14. Razi C. H., Harmanci K., Abaci A., Özdemir O., Hizli S., Renda R., Keskin F. The immunostimulant OM85 BV prevents wheezing attacks in preschool children // J. Allergy Clin. Immunol. 2010. Vol. 126, № 4. P. 763–769.
15. Sprenkle M. D., Niewoehner D. E., MacDonald R., Rutks I., Wilt T. J. Clinical efficacy of OM85 BV in COPD and chronic bronchitis: a systematic review // COPD. 2005. Vol. 2, № 1. P. 167–175.

Н. Г. Колосова, кандидат медицинских наук

ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова МЗ РФ, Москва

Министерство здравоохранения Челябинской области

Управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Челябинской области

Информационные партнёры

Конференция посвящена анализу результатов диагностики и лечения больных гриппом и ОРВИ в период эпидемии 2012 года, результатам собственных исследований по патогенезу гриппозной инфекции, вопросам организации медицинской помощи населению и эпидемиологического надзора в период эпидемии.

Основные направления работы конференции:

1. Вопросы эпидемиологии и организации медицинской помощи.
2. Патогенетические механизмы гриппозной инфекции и ОРВИ.
3. Интенсивная терапия тяжелых форм гриппа и ОРВИ.
4. Грипп A H1/N1 и его осложнения в терапевтической практике.
5. Грипп A H1/N1 у детей.
6. Грипп, ОРВИ и беременность.

10.00-10.15

Лучинина Светлана Васильевна – заместитель руководителя Управления Роспотребнадзора по Челябинской области.

Тема доклада: "Особенности эпидемического подъема заболеваемости гриппом и ОРВИ в Челябинской области в 2011-2012 гг."

10.15-10.30

Ратникова Людмила Ивановна – профессор, д.м.н., заведующая кафедрой инфекционных болезней ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздравсоцразвития России.

Тема доклада: "Комплексный подход к лечению больных гриппом".

10.30-10.45

Миронов Игорь Львович – к.м.н., доцент кафедры инфекционных болезней ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздравсоцразвития России.

Тема доклада: "Лечение больных гриппом в условиях палаты интенсивной терапии"

10.45-11.00

Бабик Рафия Касымовна – главный внештатный детский инфекционист министерства здравоохранения Челябинской области, доцент кафедры детских инфекционных болезней ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздравсоцразвития России.

Тема доклада: "Клинические особенности гриппа у детей, принципы лечения".

11.00 -11.15

Игнатова Галина Львовна – д.м.н., профессор заведующая кафедрой терапии факультета послевузовского и дополнительного профессионального образования ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздравсоцразвития России,

Тема доклада: "Профилактика вирусных инфекций гриппа и ОРВИ".

11.15-11.30

Солодянкина Марина Евгеньевна – д.м.н., профессор кафедры медицинской реабилитации и спортивной медицины ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздравсоцразвития России

Тема доклада "Медицинская реабилитация у больных с постгриппозной астенией".

11.30 -12.00

Перерыв

12.00 – 14.00

14.10 -14.15

Сологуб Тамара Васильевна – д.м.н., профессор, руководитель клинического отдела НИИ Гриппа, г. Санкт-Петербург

14.15 – 14.30

Астахов Арнольд Алексеевич – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой анестизиологии и реаниматологии.

Тема доклада: "Реанимационные аспекты лечения патогенного гриппа".

Председатель: В.Ф. Учайкин, академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой инфекционных болезней у детей педиатрического факультета РГМУ, президент Ассоциации педиатров-инфекционистов.

Доклады:

• В.Ф. Учайкин, академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой инфекционных болезней у детей педиатрического факультета РГМУ, президент Ассоциации педиатров-инфекционистов

Ключевая тема доклада: Особенности течения гриппа и ОРВИ у детей. Международные и российские стандарты лечения гриппа и ОРВИ у детей.

• О.В. Шамшева, доктор медицинских наук, профессор, главный детский инфекционист

Ключевая тема доклада: Стандарты профилактики гриппа и ОРВИ у детей. Вакцинопрофилактика и химиопрофилактика у детей – анализ опыта. Структура заболеваемости. Особые группы детей.

• С.О. Ключников, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой детских болезней № 3 ГОУ ВПО РГМУ им. Н.И. Пирогова

Ключевая тема доклада: Подходы к диагностике и лечению гриппа и ОРВИ у детей. Особенности терапии для определенных групп детей. Анализ типичных клинических случаев.

• Е.В. Михайлова Главный детский инфекционист Саратовского МЗ

Ключевая тема доклада: Стандарты лечения ротавирусной инфекции у детей. Этиотропная противовирусная терапия, как базовая терапия ротавирусной инфекции.

• C.Н. Орлова, д.м.н., зав. каф.инфекционных болезней, эпидемиологии, военной эпидемиологии и дерматовенерологии

Ивановскойгосударственной медицинской академии

Ключевая тема доклада: Фармакоэпидемиологическое исследование течения гриппа и ОРВИ у детей. Этиотропные противовирусные препараты. Сравнительный анализ доказательной базы. Актуальные данные по резистентности.

Современные принципы лечения и профилактики респираторных инфекций предполагают комплексный подход к решению данной проблемы, включают специфическую вакцинопрофилактику (грипп), традиционную терапию (антибактериальные препараты по показаниям, жаропонижающие, отхаркивающие и антиконгестивные препараты), вирус-специфические препараты, иммунотропные препараты (бактериальные иммуномодуляторы, интерфероны и индукторы их выработки, растительные адаптогены).

Для лечения респираторных инфекций вирусной этиологии эффективны вирус-специфические препараты, механизм действия которых состоит в подавлении отдельных звеньев репродукции вирусов. Так, на внеклеточные вирионы оказывают действие алпизарин, левамизол, бонафтон, оксалин, теброфен; на стадию адсорбции вирионов на клетки-мишени и проникновение в клетку оказывают воздействие римантадин, антиgp 120, рекомбинантные молекулы СD4; на синтез вирусных нуклеиновых кислот оказывает воздействие азидотимидин, видарабин, ганцикловир, идоксиуридин, цитарабин, фамцикловир; на стадию синтеза вирусных белков оказывают воздействие интерфероны (ИФН) и ингибиторы протеаз; на стадию выхода вирионов из клетки оказывают влияние ИФН.

Использование перечисленных препаратов оправданно при невозможности проведения специфической вакцинации¸ при сообщениях о начале эпидемии гриппа, в первые дни развития симптомов ОРВИ. Имеются данные, что вирус птичьего гриппа чувствителен к амантадину и римантадину.

Наиболее часто из вирус-специфических препаратов в лечении гриппа используют римантадин и арбидол.

Арбидол специфически игнибирует синтез вируса А и В, индуцирует синтез ИФН и обладает иммуномоделирующей активностью, стимулирует Т- и В-клетки, фагоцитоз макрофагов. Со стороны клинических симптомов отмечается снижение интоксикации, выраженности катаральных явлений, уменьшение лихорадочного периода, развития осложнений и обострений хронических заболеваний.

Механизм действия арбидола складывается из влияния на репродукцию вируса, антиоксидантного эффекта и иммуностимулирующего влияния на Т-клетки, В-клетки, активность макрофагов и на синтез интерферона (ИФН).

Механизм специфического действия арбидола на вирусы гриппа связан с подавлением слияния липидной вирусной оболочки с мембраной клетки и мембранами эндосом на ранних стадиях репродукции. Препарат оказывает стабилизирующее воздействие на геммаглютинин, препятствуя его переходу в активное состояние, что, в свою очередь предотвращает слияние мембран и репродукцию вируса. Арбидол проникает в неизменном виде в зараженные и незараженные клетки, локализируясь в цитоплазме и ядре клетки. Назначение арбидола на ранних этапах вирусной инфекции более эффективно, т.к. в клетках еще не произошли необратимые цитопатические изменения.

Применении арбидола разрешено:

— в качестве профилактического и лечебного средства у детей и взрослых при гриппе А и В, ОРВИ, в том числе осложненных бронхитами и пневмонией;

— в комплексном лечении пневмонии, хронического бронхита, рецедивирующей герпетической инфекции;

— для профилактики послеоперационных осложнений и нормализации иммунного статуса;

— для лечения острых ротавирусных кишечных инфекций у детей старше 2-х лет.

Противопоказания: индивидуальная гиперчувствительность, заболевания сердечно-сосудистой системы, печени, почек, аллергические заболевания. Побочные действия: аллергические реакции.

Способ назначения: для профилактики взрослым по 2 таблетки (200 мг в день) в течение 10-14 дней. В период эпидемии гриппа или сезонного роста ОРВИ – по 1 таблетке × 1 раз в сутки, каждые 3-4 дня в течение 3-4 недель. Детям менее 2-х лет – по 25 мг; в возрасте 2- 15 лет – по 50 мг в день.

Римантадин обладает выраженной противовирусной активностью в отношении гриппа А, снижает токсическое влияние на организм вируса гриппа В.

Побочные действия: аллергические реакции, боли в животе. Противопоказания:гкепатит, нефрит, почечная недостаточность, тиреотоксикоз, беременность, кормление грудью.

Способ назначения: сразу после начала заболевания в первые сутки после еды, запивая водой, по 0,1 г × 3 раза в первые сутки; во 2 и 3-й дни – по 0,1 г × 2 раза в день и на 3-и сутки – по 0,1 г × 1 раз в день. Для профилактики принимают по 0,05 г × 1 раз в день, в течение 10-15 дней. Детям 7-10 лет – по 0,05 г × 2 раза в день; детям 11-14 лет – по 0,05 г × 3 раза в день в течение 5 дней.

Оксолиновая мазь обладает вируцидной активностью, оказывает профилактическое действие при гриппе. Смазывают слизистую полости носа 0,25 % или 0,5% мазью 2-3 раза в день, в течение нескольких дней.

В период развития гриппа и ОРЗ не надо забывать о назначении традиционной терапии, включая антибиотики по показаниям (вторичная бактериальная инфекция, инфицирование Chlamidia pheumonia, Mycоplasma pneumonia), жаропонижающие и отхаркивающие препараты. Назначение вирус-специфических препаратов имеет большое значение, так как полиморфизм вирусов, вызывающих респираторные инфекции, достаточно выражен, включая аденовирусы, коронавирусы, вирусы простого герпеса (ВПГ-1), вирус Эпштейна-Барра, ортомиксовирусы (грипп), парамиксовирусы (парагрипп), респираторно-синцитиальные, энтеровирусы, риновирусы. Более 100 вирусов могут вызывать ОРВИ (ОРЗ), и в России ежегодно регистрируется от 27 до 41 млн. больных острыми респираторными инфекциями. В последние годы проводится вакцинация против пневмококковой инфекции (вакцина Пневмо 23) у лиц старше 2-х лет в группах риска, особенно у лиц старше 60 лет, ослабленных и часто госпитализируемых. После вакцинации за 2-5 месяцев наблюдения частота ОРЗ снижается в 2,24 раза, обострение бронхита – в 12,97 раз, пневмонии – в 6,14 раза по сравнению с непривитыми.

В 1997 году в Гонконге был выделен вирус птичьего гриппа (H5N1), инфицировавший 18 человек, 6 из которых погибли (1 ребенок и 5 взрослых). В 1999 году в Гонконге были инфицированы 2 детей, которые выздоровели. В 2003 году там же были инфицированы 2 человека и один из них погиб. В 2003 году было описано инфицирование 86 человек в Нидерландах вирусами птичьего гриппа (H5N1; H7N7), ухаживающих за тицей, и у 3-х членов их семей. Симптомы заболевания наблюдались в основном в легкой форме гриппоподобного синдрома, сопровождались коньюктивитом, но один человек погиб. Впервые предполагают передачу вируса от человека к человеку, что связано с мутациями вируса и преодолением межвидового барьера, однако этот вопрос до конца не ясен. В 2004 году в основном наблюдалось заболевание детей. Все заболевшие люди имели контакт с зараженной птицей. Меры профилактики – уничтожение птицы, так как в тушке погибшей птицы вирус может оставаться жизнеспособным в течение года. Однако в тяжелых случаях со смертельным исходом отмечают тотальное поражение легочной ткани у человека. Описан случай смерти мальчика, который умер, не приходя в сознание, с поражением мозга. Имеются данные о возможности профилактики птичьего гриппа препаратом тамифлю. Ряд стран активно закупает данный препарат (например, Великобритания, Франция). США возлагают надежду на вакцинацию. В ряде стран Азии проводится активная вакцинация птицы для профилактики гриппа. За последний год появилось несколько новых подтипов вируса (кроме H5N1), способных заражать человека. Во многих странах ведутся исследования по созданию вакцины, испытания вакцины против птичьего гриппа начаты в Венгрии. В России планируется получение вакцины в 2006 году. Предполагают, что вакцина против человеческого вируса гриппа А может быть эффективна против вируса птичьего гриппа. Препараты интерферона (ИФН) и индукторы его выработки отнесены на сегодня к средствам экстренной профилактики гриппа в период подъема заболеваемости, (особенно если проведение вакцинации невозможно), их можно использовать с профилактической целью и в качестве лечебных средств, обладающих вирус-специфическим действием в первые дни развития симптомов ОРВИ.

Интерферн лейкоцитарный человеческий сухой, 1 ампула содержит 1000 МЕ, применяют для закапывания в глаза и нос. Интерферон человеческий лейкоцитарный в свечах, 1 свеча содержит 40 000 МЕ, назначают ректально. Необходимо применять с осторожностью у лиц с повышенной чувствительностью к антибиотикам и куриному белку.

Виферон содержит человеческий рекомбинантный альфа-2-ИФН и выпускается в виде свечей 150 000, 500 000, 1 000 000 и 3 000 000 МЕ, назначается ректально. В состав виферона также входит аскорбиновая кислота, токоферол ацетат и масло какао. Виферон хорошо переносится и совместим со всеми лекарственными лекарственными препаратами, разрешен у новорожденных и недоношенных детей, беременных женщин, взрослых.

Гриппферон представляет собой смесь человеческого рекомбинантного альфа-2-ИФН с поливинилпорролидоном, полиэтиленоксидом и трилоном Б. 1 мл содержит 10 000 МЕ. Применяется, как капли в нос, разрешен у детей с возраста 1 год и взрослых в первые дни заболевания. Обладает иммуномодулирующим, противовоспалительным и противомикробным действием. У взрослых разовая доза в каждый носовой ход – 3000 МЕ, суточная доза – 24 000 МЕ. После закапывания рекомендуют помассировать крылья носа.

Локферон – человеческий лейкоцитарный интерферон, 8000 МЕ во флаконе. Применяют интраназально по 5 капель (0,25 мл) в каждый носовой ход, каждые 1-2 часа, не менее 5 раз в сутки, в течение 2-3 дней. Можно закапывать в глаза, до 8 раз, затем сокращая до 4-6 раз в день.

Мазь вифероновая – содержит человеческий альфа-2-интерферон, 40 000 МЕ/г, токоферол ацетат; закладывают интраназально 2-3 раза в день, в течение острого периода заболевания.

Из индукторов выработки ИФН для лечения и профилактики ОРЗ чаще применяют амиксин (1 таблетка – 125 мг) и циклоферон (1 таблетка – 150 мг). Механизм действия циклоферона и амиксина включает иммунокорригирующее, противовирусное, противоспалительное действие. Назначение препаратов в остром периоде ОРЗ уменьшает длительность катаральных симптомов (общее недомогание, головная боль, заложенность носа, насморк, кашель, гиперемия зева, длительность и интенсивность температурной реакции), тяжесть заболевания и частоту осложнений.

Цитовир относится к тиндукторам выработки интерферона, в его состав также входит аскорбиновая кислота и тимоген натрия, разрешен к назначению у взрослых, не разрешен беременных женщин. Противопоказания – индивидуальная непереносимость.

Иммунотропные препараты широко используются в комплексной терапии и неспецифической профилактики ОРВИ и ОРЗ. В представленной в таблице 1 классификации приведены наиболее известные иммунотропные препараты.

Иммунотропные препараты в острый период заболевания назначают на фоне базисной терапии, с профилактической целью их назначают в виде монотерапии. Например, полиоксидоний, миелопид, тактивин и другие препараты системного действия чаще используют в комплексном лечении осложнений ОРВИ и ОРЗ. Неспецифическая профилактика ОРЗ является актуальной задачей, особенно в группах риска, при наличии противопоказаний против вакцинации, при опоздании проведения или отсутствия эффективной вакцины. Например, часто болеющие дети (ЧБД) составляют, по данным разных авторов, от 20 до 65 процентов детской популяции и относятся к группе риска. В группу часто болеющих принято относить детей, подверженных частым респираторным заболеваниям (в основном из-за транзиторных отклонений и возрастных особенностей иммунной системы детского организма). Наибольшую часть среди них составляют дети первых 3-5 лет жизни. Для ЧБД характерна персистенция инфекции в носоглотке, дисбиоз слизистых, увеличение частоты высевания и числа бактериальных возбудителей, частоты выделения анаэробов, грамотрицательных микроорганизмов из зева и носа, резистентных к антибактериальной терапии. Резистентность к антибиотикам у ЧБД обосновывает необходимость применения иммунотропных препаратов для профилактики и лечения ОРЗ.

Для профилактики респираторных инфекций хорошо зарекомендовали себя бактериальные иммуномодуляторы. В состав бактериальных иммуномодуляторов входят лизаты микроорганизмов, влияние которых на различные звенья иммунной системы способствует снижению заболеваемости респираторными инфекциями, включая ОРЗ, грипп и другие ОРВИ. Их применение в острый период заболевания в комплексной терапии и для профилактики ОРЗ в виде монотерапии у детей и взрослых позволяет снизить тяжесть течения респираторных инфекций, потребность в назначении антибиотиков, а проведение профилактики ОРЗ снижает частоту эпизодов инфекции в 2-3 раза. Бактериальные иммуномодуляторы включают препараты, содержащие лизаты возбудителей (бронхо-мунал, рибомунил, ВП-4, биостим, рузам, ИРС-19, имудон) и синтетические аналоги (ликопид).

Применение растительных иммунотропных препаратов в лечении и профилактике ОРЗ и ОРВИ в настоящее время изучено недостаточно. Наиболее изученными являются препараты эхинацеи, особенно иммунал. Использование препаратов эхинацеи с профилактической целью в период эпидемий гриппа и сезонных подъемов заболеваемости приводит к снижению частоты ОРЗ и хорошо переносится при длительности приема до 8-12 недель. В сравнительном исследовании в группе, получавшей иммунал, заболели 33 человека (15,6 процента); в группе, получавшей плацебо – 50 человек (28,4 процента), разница статистически достоверна. У больных был выделен вирус гриппа А (H3N2). В группе, получавшей плацебо, в 2,5 раза чаше наблюдалось затяжное течение и осложнения после гриппа; в 1,82 раза чаще наблюдались ОРЗ.

Сиптоматическая терапия при гриппе включает жаропонижающие препараты, чаще одновременно обладающие также противовоспалительным, анальгезирующим и антикогнестивным эффектом (табл.2).

Одним из новых препаратов этой группы является Ринза – анальгетик-антипиретик комбинированного состава (1 таблетка содержит 500 мг парацетамола; 30 мг кофеина; 10 мг фенилэфрина гидрохлорида; 2 мг хлорфенамина малеата). Парацетамол оказывает выраженное анальгезирующее, жаропонижающее и противовоспалительное действие за счет подавления синтеза простагландинов, влияние на центр терморегуляции в гипоталамусе. Фенилэфрин гидрохлорид- альфа1-адреномиметик, входящий в состав Ринзы, оказывает сосудосуживающее действие, уменьшает отек слизистых оболочек. Хлорфенамина малеат – блокатор H1-рецепторов, оказывает противоаллергическое действие, уменьшает проницаемость сосудов, уменьшает слезотечение, зуд. Кофеин – улучшает мозговой кровоток, усиливает анальгезирующее действие парацетамола, уменьшает слабость, сонливость.

В состав препарата Ринзасип входит кофеин, парацетамол, фенилэфрина гидрохлорид, фенирамина малеат и вспомогательные добавки со вкусом смородины, лимона, апельсина. Применение Ринзасипа уменьшает болевой синдром (головная боль, боль в мышцах, суставах). Фенирамин оказывает противоаллергическое действие, фенилэфрин – сосудосуживающее, уменьшая отек слизистых. Назначать с осторожностью у больных гипертонической болезнью, при заболеваниях печени и почек.

Необходимо помнить, что наиболее эффективной иерой профилактики респираторных инфекций является вакцинация. Наиболее разработаны вакцины против вируса гриппа, в последние годы активно использкются инактивированные и субъединичные вакцины:

— ваксигрипп – очищенная инактивированная расщепленная сплит-вакцина;

— флюарикс – инактивированная очищенная Сплит-вакцина;

— гриппол – полимерсубъединичная отечественная вакцина;

— инфлювак – субъединичная инактивированная вакцина.

Представленные вакцины обладают сходной иммуногенностью. Особого внимания заслуживает проведение вакцинации в группах риска (дети, пожилые люди старше 50 лет, пациенты с сопуствующими заболеваниями, иммунодефицитами, аллергическими заболеваниями), характеризующихся более тяжелым течением инфекций, развитием осложнений и смертельных исходов, и согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения в таких случаях вакцинация проводится субъединичными вакцинами. Пожилые люди относятся к группе наиболее высокого риска развития серьезных осложнений, приводящих к госпитализации и повышенной смертности, включая вторичную бактериальную пневмонию, обострение сопуствующих хронических заболеваний. При вакцинации 1838 человек старше 60 лет, эффективность составила 58 процентов. По результатам мета-анализа и исследований в различных странах показано, что вакцинация против гриппа у пожилых людей позволяет снизить в среднем на 33 процента количество случаев госпитализации, связанных с пневмонией и гриппом (27-33 %, Поделиться: Tweet

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.