Когда появляются атипичные мононуклеары при инфекционном мононуклеозе

Общий анализ крови (ОАК) - один из важнейших диагностических методов, тонко отражающих реакцию кроветворных органов на воздействие различных физиологических и патологических факторов. Данные, полученные при его выполнении, представляют собой интегральные показатели состояния гемопоэтической системы, зрелые элементы которой осуществляют основные защитные функции организма и принимают активное участие во всех видах обмена [7].

Количественные и качественные изменения форменных элементов крови характерны для многих инфекционных заболеваний как бактериальной, так и вирусной этиологии. Наиболее выраженные изменения в периферической крови наблюдаются при герпетических инфекциях, кори, краснухе, ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитах и др. [1].

Инфекционный мононуклеоз - острое инфекционное заболевание, вызываемое герпетическими вирусами 4, 5, 6-го типов, характеризующееся лихорадочным состоянием, ангиной, увеличением лимфатических узлов, печени и селезенки [5].

В настоящее время инфекционный мононуклеоз следует считать полиэтиологическим заболеванием. Согласно МКБ -10 выделяют: инфекционный мононуклеоз, вызванный гамма-герпетическим вирусом Эпштейн-Барр (В27.01); цитомегаловирусный мононуклеоз (В27.1);

другой инфекционный мононуклеоз (В27.8); инфекционный мононуклеоз неуточненный (В27.9).

Основными проявлениями инфекционного мононуклеоза, определяющими его сущность и название, служат изменения в периферической крови, которые возникают в первые дни болезни и достигают максимума в ее разгар. Это умеренный лейкоцитоз, увеличение количества одноядерных элементов крови (лимфомоноцитоз), умеренное повышение СОЭ [8]. В начале болезни у большинства больных значительно снижается содержание сегментоядерных нейтрофилов и увеличивается количество палочкоядерных. Самым характерным признаком инфекционного мононуклеоза является наличие атипичных мононуклеаров, которые появляются в разгар болезни и сохраняются 2-3 недели. На ранних стадиях - это В-лимфоциты, содержащие специфические иммуноглобулины в цитоплазме. В последующие стадии большую часть атипичных мононуклеаров составляют Т-клетки [2].

Диагностическое значение имеет увеличение количества атипичных мононуклеаров с широкой цитоплазмой не менее чем до 10-12%, хотя число этих клеток может достигать 80-90%. Следует заметить, что отсутствие атипичных мононуклеаров при характерных клинических проявлениях заболевания не противоречит предполагаемому диагнозу, поскольку их появление в периферической крови может задерживаться до конца 2-3-й недели болезни [4].

При обследовании детей с инфекционным мононуклеозом анализ крови обычно включает определение количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, ретикулоцитов, подсчёт лейкоцитарной формулы, определение концентрации гемоглобина, СОЭ, вычисление цветового показателя и гематокрита (Ht).

Данные общего анализа крови позволяют получить комплексное представление о тяжести течения инфекционного мононуклеоза, наслоении бактериальной инфекции, эффективности проводимой терапии.

Цель исследования - выявление закономерностей изменения показателей периферической крови у детей при инфекционном мононуклеозе различной этиологии.

Материалы и методы исследования

Под нашим наблюдением находилось 140 детей с инфекционным мононуклеозом в возрасте от 1 до 15 лет, проходивших стационарное лечение в Волгоградской областной детской клинической инфекционной больнице. Верификацию возбудителя осуществляли с помощью молекулярно-генетического (ПЦР) метода исследования. Также всем больным проводилось комплексное обследование, которое включало в себя общеклинические (сбор анамнеза, осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию) и лабораторно-инструментальные методы: общие анализы крови и мочи, биохимические тесты (АЛТ, АСТ, коэффициент де Ритиса, тимоловые пробы), УЗИ органов брюшной полости.

С целью определения степени интоксикации и выраженности гнойно-воспалительного процесса в ротоглотке при инфекционном мононуклеозе у детей производили расчёт лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ). Определение ЛИИ имело важное значение как для контроля за лечением, так и для прогноза заболевания.

Существует несколько способов расчета лейкоцитарного индекса интоксикации. Нами была выбрана формула В.К. Островского (1983), в которой в числителе находится сумма процентного содержания клеток миелоидного ряда, а в знаменателе - сумма остальных клеток белой крови [6].

Формула расчёта ЛИИ,

где: ПК - плазматические клетки, миел. - миелоциты, ю. - юные, п. - палочкоядерные, с. - сегментоядерные, Лимф. - лимфоциты, мон. - моноциты, э. - эозинофилы, б. - базофилы.

Результаты и их обсуждение

Данные, полученные при исследовании носоглоточной слизи и сыворотки крови у 140 детей методом ПЦР, показали, что на долю классического ИМ, вызванного Эпштейн-Барр вирусом (ЭБВ), приходилось 74,3% всех случаев. У 1/3 детей мононуклеоз был обусловлен другими возбудителями: в 9,2% - цитомегаловирусом (ЦМВ), в 8,6% - микст-инфицированием ЦМВ и ЭБВ, у 7,9% детей этиологию заболевания установить не удалось.

Далее нами был проведен анализ гемограмм наблюдаемых детей с учетом этиологии заболевания. Полученные данные представлены в табл. 1 и 2.

Таблица 1 - Частота встречаемости патологических изменений показателей ОАК при инфекционном мононуклеозе различной этиологии

Таблица 2 - Средние значения патологических показателей ОАК при инфекционном мононуклеозе различной этиологии

Сниж. гемоглобина (г/л)

Повыш. гемоглобина (г/л)

Сниж. гематокр. (г/л)

Ускорение СОЭ (мм/час)

Оценка данных таблиц показала, что при Эпштейн-Барр вирусном мононуклеозе лейкоцитоз отмечался у 43,3% больных, лейкопения - у 2,9%. Количество лейкоцитов колебалось в широких пределах - от 4,0х109 г/л до 32,7х109 г/ л и в среднем составляло 16,3±5,3х109 г/л. Характерным для ИМ-ЭБВ этиологии изменением в периферической крови было снижение сегментоядерных нейтрофилов (в среднем до 18,1±8,2%), что отмечалось у 39,4% детей. Нейтрофилез встречался редко и был зафиксирован только у 7,7% больных. В 16,3% случаев у детей с ИМ-ЭБВ этиологии в ОАК отмечался палочкоядерный сдвиг влево. Количество палочкоядерных нейтрофилов колебалось от 0 до 42%, составляя в среднем - 11,4±8,9%.

Процентное содержание лимфоцитов в периферической крови у детей было разнообразным и варьировало от 2,0 до 85,0%. Лимфоцитоз, при сравнении с нормальными возрастными показателями, был выявлен у 21,2% обследованных, лимфопения - у 15,4%. Нарастание моноцитов отмечалось у 23,0% детей, их среднее значение составило - 15,6±3,3%.

Наличие в периферической крови атипичных мононуклеаров при инфекционном мононуклеозе Эпштейн-Барр вирусной этиологии являлось кардинальным симптомом и встречалось в 74,0% случаев. Количество плазматических клеток было разнообразным и в большинстве случаев зависело от сроков заболевания. Так, у 39,4% больных их значение не превышало 10% и в среднем равнялось 5,5±2,8%. У 34,6% - количество атипичных мононуклеаров в крови было более 10% и имело среднее значение - 21,9±1,7%.

Тромбоцитопения была частым симптомом ЭБВ-инфекции и выявлялась у 52,9% больных. Значение показателей тромбоцитов колебалось в пределах от 81х109 до 173х109 г/л и в среднем составляло 131±14,5х109 г/л.

Ускорение СОЭ отмечалось у 34,6% детей при ЭБВ-инфекции. Значения данного показателя были разнообразными и колебались от 13 до 50 мм/час, в среднем составляя 24±10,9 мм/час.

Цитомегаловирусная инфекция была подтверждена у 13 детей, поступавших в стационар с диагнозом инфекционный мононуклеоз. Характерными особенностями ОАК крови при ЦМВ-инфекции были: значительный лейкоцитоз со сдвигом влево и повышением общего количества лейкоцитов до 17,5±6,6х109 г/л, который наблюдался у 1/3 больных, нейтропения (у 23,0%), лимфоцитоз (23,0%), эритроцитоз (30,8%), гипохромная анемия (30,8%), тромбоцитопения (53,8%), выраженное снижение гематокрита, в среднем до 25,7 ±1,2 г/л, что наблюдалось у 61,5% детей. Обращала на себя внимание высокая частота встречаемости атипичных мононуклеаров в периферической крови у больных цитомегаловирусной инфекцией (84,6%), причем их количество в подавляющем большинстве случаев превышало 10% и в среднем составляло 17,5±2,1%.

СОЭ при ЦМВ-инфекции чаще соответствовало возрастной норме, ее ускорение отмечалось лишь у 23,0% детей.

Инфекционный мононуклеоз, обусловленный одновременным инфицированием Эпштейн-Барр и цитомегаловирусом, был диагностирован у 12 детей. Изменение показателей ОАК при микст-инфекции также имело характерные особенности: лейкопения за счет снижения сегментоядерных нейтрофилов, что выявлялось в 33,3% случаев, выраженный лимфоцитоз (у 33,3%) с повышением количества лимфоцитов в среднем до 74,3±13,2%, нормальное содержание моноцитов. Атипичные мононуклеары при микст-инфекции обнаруживались в крови у 33,3% больных, что было вдвое реже, чем при изолированных Эпштейн-Барр и ЦМВ-инфекциях. Их количество в подавляющем большинстве случаев не превышало 10% и в среднем соответствовало 8,2±2,4%.

Характерной особенностью инфекционного мононуклеоза смешанной этиологии была высокая частота встречаемости ускоренной СОЭ, что было выявлено у 58,3% больных. Данный показатель колебался в пределах от 13 до 40 мм/час, в среднем составляя 21±9,9 мм/час.

СОЭ была ускоренной у 54,5% детей, колебалась в пределах от 15 до 36 мм/час, в среднем не превышала 21±7,9 мм/час.

Для оценки степени интоксикации и выраженности гнойно-воспалительного процесса в ротоглотке при инфекционном мононуклеозе у детей мы производили расчёт лейкоцитарного индекса интоксикации (табл. 3).

Таблица 3 - Значение лейкоцитарного индекса интоксикации при инфекционном мононуклеозе различной этиологии

Клиника. Инкубационный период 5-14 дней, в редких случаях удлиняется до 1 мес. Клинические проявления при инфекционном мононуклеозе очень многообразны.

У 2/^ больных заболевание начинается остро, отмечается значительное повышение температуры, головная боль, слабость, мышечные и суставные боли, нарушаются сон и аппетит. Могут быть легкие ознобы, которые чередуются с повышенной потливостью. С первых дней болезни беспокоят боли в горле, которые усиливаются при глотании. Одновременно наблюдаются гиперплазия лимфатических узлов и затрудненное носовое дыхание. Наиболее ярко перечисленные симптомы становятся выражены к 4-5-му дню болезни; в этот же период определяется увеличение размеров печени и селезенки, в крови появляются атипичные мононуклеары.
В ряде случаев может иметь место и подострое начало заболевания с продромальными явлениями: на фоне общего недомогания отмечаются субфебрильная температура тела, нерезко выраженные катаральные изменения со стороны верхних дыхательных путей.
У отдельных больных ведущей жалобой является боль в животе, чаще в правой подвздошной области, иногда наблюдаются тошнота и рвота, вздутие живота, задержка стула или понос.
Заболевание может развиваться и незаметно; при этом первым симптомом, который заставляет больного обратиться к врачу, является увеличение лимфатических узлов

Однако наиболее характерными для инфекционного мононуклеоза симптомами являются: лихорадка, тонзиллит, генерализованная лимсраденопатия и гепатосппеномеаалия.

Температурная реакция очень вариабельнаи может сохраняться от 1-2 дней до 3 нед и дольше. У 1/3 больных в первые дни температура тела субфебрильная и отчетливо повышается до 38 "С и выше только к концу первой недели заболевания. Более высокая и продолжительная лихорадка отмечается у взрослых и детей старшего возраста. У отдельных больных наблюдается двух- и трехволновая лихорадка с периодами апирексии в несколько дней. В среднем длительность лихорадки составляет 6-10 дней.
Какой-либо типичной температурной кривой при инфекционном мононуклеозе не существует. Снижается температура тела чаще литически, что совпадает с улучшением общего состояния и с уменьшением выраженности других симптомов болезни. Необходимо отметить, что после основной волны лихорадки часто сохраняется субфебрильная температура тела.
Температурная реакция сочетается с другими симптомами, в первую очередь - с изменениями в глотке. Небольшая гиперемия в зеве и гиперплазия миндалин наблюдаются у многих больных с первых дней болезни. Нередко эти изменения сочетаются с поражением носоглотки. Клинически это проявляется затрудненным носовым дыханием и гнусавым оттенком голоса. Одновременно отмечается значительная отечность небных миндалин, которые могут соприкасаться друг с другом. Если удастся осмотреть заднюю стенку глотки, то обнаруживают ее отек и гиперемию с явлениями гиперплазии лимфоидной ткани; у части больных задняя стенка глотки может быть покрыта густой слизью. Через 3-4 дня после начала болезни на миндалинах появляются различной величины рыхлые, творожи стовидные налеты, легко снимаемые шпателем. В отдельных случаях налеты могут локализоваться на задней стенке глотки, у корня языка и даже на надгортаннике. Изменения в зеве сопровождаются лихорадкой. Длительность поражения глотки составляет 10-15 дней; при своевременном и адекватном лечении ангина проходит быстрее.
У больных с удаленными миндалинами реакция лимфоидной ткани глотки проявляется в виде увеличения боковых валиков и гранул задней стенки глотки.
Температурная реакция и изменения в глотке сочетаются с развитием лимфаденопатии. Часто увеличены все лимфатические узлы, но наиболее выражено увеличение шейных лимфоузлов, особенно тех, которые располагаются по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы; они могут иметь вид цепочки или пакета. У детей младшего дошкольного возраста лимфатические узлы могут образовывать большие конгломераты диаметром до 4-6 см. У детей школьного возраста и у взрослых лимфатические узлы увеличиваются до 2-3 см, создавая "фестончатое" очертание контуров шеи. Иногда у взрослых может быть небольшое увеличение лимфатических узлов, которое остается незамеченным.
Увеличенные лимфатические узлы почти не вызывают болевых ощущений, не спаяны между собой и окружающей клетчаткой. При пальпации они "сочные", плотновато-эластичные, подвижные. Периаденит, покраснение кожи и нагноительные процессы никогда не наблюдаются. Увеличение лимфатических узлов может быть первым признаком болезни. Улиц, страдающих хроническим тонзиллитом, рано увеличиваются лимфоузлы, расположенные у угла нижней челюсти.
Одновременно могут быть увеличены и другие группы лимфатических узлов - подмышечных, кубитальных и паховых (реже - мезентериальныхили медиастинальных). При увеличении медиастинальных лимфатических узлов больных может беспокоить кашель, боли в области сердца разной интенсивности и продолжительности.
Увеличение лимфоузлов сохраняется в течение 1-2 нед, а иногда умеренная лимфаденопатия наблюдается 1,5-2 меси более.
На З-4-ый день болезни увеличиваются печень и селезенка. Гепатомегалия сопровождается чувством тяжести в правом подреберье, слабостью, снижением аппетита, иногда тошнотой, реже рвотой. Нередко отмечаются умеренные гипербилирубинемия, повышение активности АлАТ, тимоловой пробы. Функциональные пробы печени нормализуются к 15-20-му дню болезни, но могут оставаться измененными в течение 3-6 мес. В разгар болезни у 25% больных возникают различные кожные высыпания - эритематозные, розеолезные и др.
Своеобразные изменения отмечаются со стороны крови. В первые дни болезни наблюдаются умеренная лейкопения, нейтропения, лимфоцитоз, появляются плазматические клетки. На 4- 5-й дни болезни и позже развивается лейкоцитоз до 10-12х1 О^л, увеличивается количество лимфоцитов, моноцитов и плазматических клеток, появляются своеобразные атипичные мононуклеары, отличающиеся большим полиморфизмом по форме и структуре.

В большинстве случаев атипичные мононуклеары обнаруживают в крови в первые дни болезни, но особенно их число увеличивается в разгар болезни. Реже появление мононуклеаров может быть отмечено на 8-11-й дни болезни. Эти клетки сохраняются на протяжении нескольких недель, но постепенно их количество уменьшается.
Среди клеток "белой крови" доля мононуклеаров колеблется от 10 до 50% и выше. В отдельных случаях в разгар болезни все мононуклеары могут быть атипичными, причем их количество коррелирует с тяжестью болезни.
Инфекционный мононуклеоз у большинства больных заканчивается выздоровлением через 2-4 нед. Однако у некоторых пациентов длительно сохраняются лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, атипичные мононуклеары в крови, что свидетельствует о затяжном, а, возможно, и хроническом течение инфекции. Для последнего характерны: персистирующие лимфаденопатия и ВЭБ-гепатит, спленомегалия, интерстициальная пневмония, гипоплазия костного мозга, иногда - увеит.

Диссеминированная (септическая) ВЭБ-инфекция встречается на фонетяжелой иммуносупрессии у больных СПИДом, при трансплантации органов и характеризуется неблагоприятными исходами.
Осложнения инфекционного мононуклеоза, протекающего на фоне иммунодефицита, могут быть по своей природе: гематологическими (аутоиммунная гемолитическая анемия, тромбоцитопения, гранулоцитопения, разрыв селезенки), кардиологическими (перикардит, миокардит) и неврологическими (менингит, менингоэнцефалит, миелит, нейропатии).
Диагностика. Клиническая диагностика инфекционного мононуклеоза с использованием данных гемограммы не позволяет окончательно верифицировать этиологию заболевания. Для этого в настоящее время применяют иммунохимический (ИФА) и молекулярно-биологические (ПЦР, РТ-ПЦР, гибридизация) методы диагностики. Широко использовавшиеся ранее реакции гетероагглютинации - Пауля-Буннеля, Гоффа-Бауера, Ловрика-Вольнера во многом утратили свое значение.
Лечение. Больных со среднетяжелыми, тяжелыми и осложненными формами инфекции госпитализируют в инфекционный стационар.
Больным, находящимся на амбулаторном лечении, рекомендуется полу постельный режим, щадящая диета, уход за полостью рта (полоскание раствором фурацилина, йодинолом, бикарбонатом натрия и др.), поливитамины с микроэлементами, фитосредства с антиоксидантным и иммуностимулирующим действием (эхинацея, корень солодки, цетрария исландская, гербам арин).

При фебрильной температуре тел а назначают жаропонижающие препараты (панадол, парацетамол и др.). Проводят десенсибилизирующую терапию. Антибиотики применяют только при осложнении вторичной бактериальной инфекцией (фолликулярный, лакунарный тонзиллит, пневмония). Антибактериальную терапию назначайте учетом предполагаемого возбудителя. В случае инфекции ротовой полости используютмакролиды, пенициллины, тетрациклины, при необходимости в сочетании с трихополом с учетом возможной стрептококковой и анаэробной природы осложнения.
Не рекомендуется использовать левомицетин и сульфаниламидные препараты из-за их неблагоприятного действия на костномозговое кроветворение.

Из противовирусных препаратов, активных в отношении ВЭБ, используют ацикловир в дозе 800 мг 5 раз в сутки перорально или по 5 мг/кг каждые 8 ч внутривенно капельно.
При неэффективности Ац в тяжелых случаях заболевания назначаются видарабин в дозе 7,5-15 мг/кг/сут внутривенно капельно в большом объеме изотонического раствора (1,5-2,5 л) или фоскарнет по 60 мг/кг 3 раза в сутки внутривенно капельно с последующим переходом на введение препаратав дозе 90-120 мг/ кг/сут.
Изучается возможность использования при данной инфекции лобукавира, бривудинаи цидофовира.
Назначение корти костер оидных гормонов нежелательно.
Профилактика. Госпитализация больных проводится по клиническим показаниям. Противоэпидемические мероприятия в очаге не осуществляют. После перенесенного инфекционного мононуклеоза больной подл ежит диспансер ном у наблюдению инфекциониста и гематолога в течение 6 мес, с обязательным лабораторным обследованием (гемограмма, функциональные пробы печени).
Поскольку острая фаза ВИЧ-инфекции имеет сходный с инфекционным мононуклеозом симптомокомплекс, рекомендуется тестирование реконвалесцентов на ВИЧ через 3 и 6 мес.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Боковой А.Г., Ковалев И.В., Таратина М.Э., Домрачева М.Е.

Клинико-лабораторные исследования, проведенные у 453 больных острыми инфекционными заболеваниями, позволили у 114 из них поставить диагноз инфекционный мононуклеоз (ИМ), у 103 диагноз острая кишечная инфекция (ОКИ), у 224 диагноз ОРВИ. Всем детям проводили общий анализ крови с выявлением атипичных мононуклеаров (AM), при этом определялось их количественное содержание. Дети с AM в крови были обследованы на герпесвирусные инфекции (ГВИ) различными методами. Специфическое исследование сыворотки крови на ВЭБ, ЦМВ, ВГЧ-6 определение антител классов IgM, IgG проводили методом ИфА. Выделение ДНК ВЭБ, ЦМВ, ВГЧ-6 проводили методом полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией, исследовалось три среды: кровь, моча, слюна. Показано, что у 65,7 % детей, больных ИМ, в крови определялись AM; среднее содержание их достоверно превышало аналогичный показатель у детей с ОКИ и ОРВИ. Все обследованные дети, в крови которых обнаруживаются AM имели маркеры ГВИ. AM выявляются в крови детей при ИМ различной этиологии (ВЭБ, ЦМВ, ВГЧ-6). Доказана высокая значимость данного теста в клинической практике при диагностике ГВИ у детей.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Боковой А.Г., Ковалев И.В., Таратина М.Э., Домрачева М.Е.

Определение атипичных мононуклеаров в крови как диагностический тест на герпесвирусные инфекции у детей

А. Г. Боковой, И. В. Ковалев, М. Э. Таратина, М. Е. Ломрачева

ФГУ АКБ с поликлиникой УДПРФ

МГУ им. М. В. Ломоносова

Факультет фундаментальной медицины, москва

Клинико-лабораторные исследования, проведенные у 453 больных острыми инфекционными заболеваниями, позволили у 114 из них поставить диагноз инфекционный мононуклеоз (ИМ), у 103 — диагноз острая кишечная инфекция (ОКИ), у 224 — диагноз ОРВИ. Всем детям проводили общий анализ крови с выявлением атипичных мононуклеаров (АМ), при этом определялось их количественное содержание. Дети с АМ в крови были обследованы на герпесвирусные инфекции (ГВИ) различными методами. Специфическое исследование сыворотки крови на ВЭБ, ЦМВ, ВГЧ-6 — определение антител классов 1дМ, 1дС проводили методом ИфА. Выделение ДНК ВЭБ, ЦМВ, ВГЧ-6 проводили методом полимераз-ной цепной реакции с обратной транскрипцией, исследовалось три среды: кровь, моча, слюна. Показано, что у 65,7% детей, больных ИМ, в крови определялись АМ; среднее содержание их достоверно превышало аналогичный показатель у детей с ОКИ и ОРВИ. Все обследованные дети, в крови которых обнаруживаются АМ имели маркеры ГВИ. АМ выявляются в крови детей при ИМ различной этиологии (ВЭБ, ЦМВ, ВГЧ-6). Доказана высокая значимость данного теста в клинической практике при диагностике ГВИ у детей.

Ключевые слова: инфекционный мононуклеоз, атипичные мононуклеары, герпесвирусные инфекции

Инфекционный мононуклеоз (ИМ) — острое инфекционное заболевание, обусловленное вирусом Эпштейна-Барр (ВЭБ), цитомегаловирусом (ЦМВ) и другими возбудителями, характеризующееся поражением ретикулоэндотелиальной и лимфатической систем и протекающее с лихорадкой, тонзиллитом, полиаденитом, увеличением печени и селезенки, лейкоцитозом с наличием атипичных мононуклеаров [1].

При исследовании обычных мазков периферической крови больных инфекционным мононуклеозом АМ выявляются в 95,5%. Применяя метод концентрации лейкоцитов, удается обнаружить АМ у всех больных [4].

АМ в большинстве случаев обнаруживаются в первые дни болезни, особенно в разгар ее, и только у некоторых больных они появляются в более поздние сроки — через 1—1,5 недели. У большинства детей АМ можно обнаружить в течение 2—3 недель от начала болезни, иногда они исчезают к концу первой — началу второй недели. В 40% случаев они обнаруживаются в крови в течение месяца и дольше [5].

Иммунологические исследования свидетельствуют, что ранние АМ при ИМ — это В-лимфоциты, имморти-лизированные ВЭБ [6]. Они составляют 20% от общей популяции. Большая часть АМ в последующие стадии клинических проявлений — это Т-клетки [7]. Из них 25% от общего числа лимфоцитов составляют СЭ8+ клетки, 7% — СЭ4+ клетки и 4% — С03-С016+С056+ клетки (ЫК-клетки) [5]. Они ответственны за лизис инфицированных В-лимфоцитов и регулируют поликлональ-ную секрецию иммуноглобулинов инфицированными клетками и не ограничены Н1.А [7, 8].

Количество АМ в крови больных ИМ колеблется в широких пределах — от 5—10 до 50% и выше [9]. В единичных случаях в разгаре заболевания почти все мононуклеары оказываются атипичными. Количество АМ находится в прямой зависимости от тяжести заболевания [10—12].

Идентичные АМ можно обнаружить у пациентов с острым вирусным гепатитом, ЦМВИ, краснухой, корью, токсоплазмозом, эпидемическим паротитом. Однако нет данных о том, проверялись ли эти дети на герпесвирусные инфекции (ГВИ). Поэтому нельзя утверждать, что АМ являются маркерами этих заболеваний.

Цель настоящей работы состояла в определении клинической значимости выявления атипичных моно-нуклеаров в общем анализе крови у детей, больных инфекционным мононуклеозом.

Материалы и методы исследования

Материалами для изучения явились данные, полученные у 453 больных острыми инфекционными заболеваниями в возрасте от 2 месяцев до 15 лет. В зависимости от этиологии они были разделены на 3 группы. Первую группу составили 114 детей с диагнозом инфекционный мононуклеоз, вторую — 103 ребенка с диагнозом острая кишечная инфекция (ОКИ), третью — 224 ребенка с диагнозом острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ).

Диагноз устанавливался по наличию типичного клинического симптомокомплекса и данных лабораторных исследований.

Всем детям проводился общий анализ крови с выявлением атипичных мононуклеаров, при этом определялось их количественное содержание. Дети с атипичными мононуклеарами в крови были обследованы на ГВИ различными методами.

Специфическое исследование сыворотки крови на ВЭБ-, ЦМВ-, ВГЧ-6-инфекцию — определение соответствующих антител классов 1дМ и 1дС проводили методом ИфА.

Выделение ДНК ВЭБ, ЦМВ, ВГЧ-6 проводили методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с обратной

транскрипцией. Определение геномов указанных вирусов проводили в трех средах: крови, моче, слюне.

Заложенность носовых ходов и гнусавость голоса также отмечалась у большинства детей, и это, как правило, не сопровождалось выраженными катаральными явлениями, интенсивным насморком и т. д.

Увеличение размеров печени и селезенки чаще не было значительным, отмечалось некоторое уплотнение этих органов и чувствительность при пальпации в области проекции желчного пузыря.

Данные лабораторных исследований представлены в таблице 4.

При анализе полученных данных с помощью критерия Фишера не обнаружено достоверных различий между частотой положительных результатов выявления АМ и обнаружением АТ и генома герпесвирусов. Значимость исследования крови на АМ также велика, как и методов ПЦР и ИфА.

Таблица 1. Частота обнаружения атипичных мононуклеаров в крови у больных с острыми инфекционными заболеваниями различной этиологии (р ± 5р)

Диагноз Число обследованных детей Число детей с АМ Частота выявления АМ (в %)

ИМ 114 75 65,7 ± 4,4

ОКИ 103 28 27,2 ± 4,3

ОРВИ 224 33 14,7 ± 2,4

Таблица 2. Среднее содержание АМ (М ± о)

Группа больных Среднее содержание АМ в крови

* — р 0,05). Это существенно, потому что доказывает важность АМ как маркеров атипичных и стертых форм ИМ.

Среднее содержание АМ у детей с типичной формой ИМ составило 26,97 ± 1,64%, а с атипичной формой — 19,47 ± 3,47%. Более низкое содержание АМ при атипичных формах, возможно, связано с более легким течением заболевания. Распределение содержания АМ подчиняется нормальному, поэтому при анализе содержания АМ в этих двух группах допустимо использовать ^критерий Стьюдента. Получили критериальное значение 1,88, что ниже критического значения при уровне значимости 5%. Это означает, что нельзя утверждать о достоверных различиях в количестве АМ при типичных и атипичных формах ИМ.

Группа 2. ОКИ. Диагноз ОКИ был поставлен на основании сочетания определенных клинических симптомов и лабораторных данных. Клинические симптомы были представлены в основном интоксикацией, повышением температуры, диареей и повторной рвотой, болями в животе. При помощи бактериальных методов было возможно выделение возбудителя при посеве кала. В основном ОКИ представлены ротавирусной инфекцией, которая подтверждалась выделением антигена вируса из фекалий методом РА и ИфА, определением антител к ротавирусу в сыворотке крови методами РСК и ИфА, и в последнее время — выделением РНК геномов ротавируса из слюны и фекалий методом ПЦР.

Таблица 3. Частота основных клинических симптомов ИМ у 114 детей ( р ± s )

Клинические симптомы Количество детей с данным симптомом Частота симптома в группе (в %)

Гипертермия 105 92 ± 2,5

Общая интоксикация 101 89 ± 4,3

Гепатомегалия 100 88 ± 4,4

Лимфаденит с преимущественным поражением шейных лимфоузлов 94 82 ± 5,4

Заложенность носа и гнусавость голоса 94 82 ± 5,4

Спленомегалия 76 67 ± 6,9

Атипичные мононуклеары в крови 75 66 ± 7,0

Тонзиллит с наложениями на миндалинах 64 56 ± 7,7

Таблица 4. Частота положительных результатов лабораторных

тестов, подтверждающих диагноз ИМ у обследованных больных (р ± ^)

Как следует из таблицы 1, у этих детей в 27,2% выявляются АМ. Среднее содержание АМ в крови составляет 13,94%, что достоверно ниже, чем при ИМ.

Группа 3. ОРВИ. Диагноз ОРВИ ставился на основании типичного симптомокомплекса (катаральных изменений слизистой оболочки верхних дыхательных путей, лихорадки, интоксикации) и лабораторных данных, главным образом, результатов серологических исследований и Иф мазков из ротоглотки. Этиология ОРВИ расшифрована только у 10,3% (грипп А и В, парагрипп 2-го и 3-го типов, аденовирусы).

В общем анализе крови у 14,7% больных определялись АМ. Среднее содержание АМ составило 15,35%. У 33% детей АМ не выявлялись в первом исследовании крови.

В литературе существует мнение, что АМ могут определяться при токсоплазмозе, остром вирусном гепатите, эпидемическом паротите, кори, краснухе, однако нет данных о том, что эти больные были тщательно проверены на ГВИ. В наших наблюдениях нам удалось показать, что при обследовании детей, больных ОКИ и ОРВИ, в крови которых обнаружились АМ, во всех случаях были обнаружены те или иные маркеры ГВИ. Это были небольшие группы детей, в частности было обследовано только 6 детей с ОКИ и 15 — с ОРВИ.

Поэтому на современном этапе наших исследований можно полагать, что появление АМ есть специфичный тест для выявления ГВИ у детей.

1. У 65,7% детей, больных инфекционным мононук-леозом, в разгаре заболевания в сыворотке крови по-

являются атипичные моноуклеары, подтверждающие герпесвирусную этиологию этого заболевания.

2. Среднее содержание атипичных мононуклеаров в крови больных инфекционным мононуклеозом достоверно превышает аналогичный показатель у детей с ОКИ и ОРВИ.

3. Все обследованные дети с ОКИ и ОРВИ, в крови которых обнаруживаются АМ, имели маркеры ГВИ.

4. АМ выявляются в крови детей при ИМ различной этиологии (ВЭБ, ЦМВ, ВГЧ-6).

5. Простота определения, достаточно высокая частота, длительность выявления в периферической крови и специфичность по отношению к известным возбудителям ГВИ определяют высокую значимость данного теста в клинической практике при диагностике ИМ у детей.

1. Пролонгированная иммуносупрессия и возможная хрониза-ция инфекции у детей с инфекционным мононуклеозом /

B. В. Иванова и др. // Росс. вестник перинатологии и педиатрии. — 2003. — № 4. — С. 50—59.

2. Уразова О. И. Цитогенетические нарушения в лимфоцитах периферической крови при инфекционном мононуклеозе / О. И. Уразова, Л. С. Литвинова // Бюлл. экспериментальной биологии и медицины. — 2001. — Т. 131, № 4. —

3. Уразова О. И. Структурно-метаболический статус мононуклеаров периферической крови при инфекционном мононуклеозе / О. И. Уразова, В. В. Новицкий, А. П. Помогаева // Бюлл. экспериментальной биологии и медицины. — 2001. — Т. 131, № 5. — С. 571—573.

4. Учайкин В. ф. Руководство по инфекционным болезным у детей. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. — С. 262—274.

5. Инфекционный мононуклеоз: клиника, патогенез, новое в диагностике и терапии / В. В. Иванова и др. // Инфекционные болезни. — 2004. — Т. 2, № 4. — С. 5—12.

6. Железникова Г. ф. Апоптоз и иммунный ответ у детей с инфекционным мононуклеозом / Г. ф. Железникова, Л. Н. Ва-сякина, Н. Е. Монахова // Иммунопатология, аллергология и инфектология. — 2000. — № 4. — С. 87—94.

7. Инфекционный мононуклеоз: клиника, новые подходы к диагностике и лечению / В. В. Иванова и др. // Росс. вестник перинатологии и педиатрии. — 2001. — № 1. — С. 43—48.

8. Новицкий В. В. функциональная активность моноцитов периферической крови при инфекционном мононуклеозе и мононуклеозоподобном синдроме / В. В. Новицкий, О. И. Уразова // Бюлл. экспериментальной биологии и медицины. — 2001. — № 3. — С. 64—65.

9. Помогаева А. П. Сухая масса мононуклеаров периферической крови у детей, больных инфекционным мононуклеозом / А. П. Помогаева, О. И. Уразова, И. О. Наследнико-ва // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. — 2000. — № 10. — С. 100—101.

10. Клинико-иммунологические параллели у детей, больных инфекционным мононуклеозом / Р. А. Беловолосова, Е. А. Бе-логородцева, Э. Н. Симованьян, А. П. Титов // Совр. проблемы аллергологии, клинической иммунологии и иммуно-фармакологии. — 1998. — № 5. — С. 535—540.

11. Сабурова Е. Б. Клиника и информативность иммунологических показателей при различных формах тяжести инфекционного мононуклеоза и оптимизация лечения у детей: Авто-реф. дис. . к. м. н. — Екатеринбург, 2000. — 104 с.

12. Hickey S. М. What every pediatrician should know about infectious mononucleosis in adolescents / S. М. Hickey, V. C. Strasburger // Pediatr. Clin. North. Am. — 1997. — V. 44, № 6. — P. 1541—1556.

Метод исследования Частота положительных результатов (%)

ПЦР (ВГЧ-4, ВГЧ-5, ВГЧ-6) 91,6 ± 8,0

ИфА (IgM-, lgG-антитела к ВГЧ-4 и ВГЧ-5 и lgG-антитела к ВГЧ-6) 80,2 ± 4,0