Кашель у ребенка при острой респираторной инфекции

В статье обсуждаются методы терапевтического воздействия при нарушениях транспорта слизи и улучшения дренажных функций дыхательных путей при острых респираторных инфекциях у детей. Рассмотрен механизм действия ацетилцистеина при лечении острых воспалитель

The article discusses the methods of therapeutic influence in the case of transport disorders and improvement of the drainage functions of the respiratory tract in acute respiratory infections in children. The mechanism of action of acetylcysteine in the treatment of acute inflammatory diseases of the respiratory tract in children is considered.

Острые респираторные инфекции (ОРИ) остаются самыми частыми заболеваниями дыхательной системы у детей, которые доставляют много неприятностей не только больному и его родителям, но и лечащему врачу. Кашель, как самый частый симптом инфекционного воспаления слизистой дыхательных путей, значительно ухудшает самочувствие ребенка и заставляет педиатра принимать решение: лечить или не лечить.

Но правильно выбрать лекарственное средство, которое влияет на кашель, не так-то просто, особенно у детей. Препаратов, влияющих на кашель, в арсенале практикующего врача сегодня очень много. Каждое средство имеет различные механизмы действия и точки приложения. К тому же в детском возрасте всегда надо учитывать анатомо-физиологические особенности развития детского организма, которые могут как снижать действие препарата, так и чрезмерно усиливать его эффекты. Поэтому прежде всего перед тем, как выбрать препарат, надо строго продумать и оценить клиническую ситуацию, уточнить причину кашля, обратить внимание на особенности течения заболевания и особенности физиологии конкретного ребенка.

Для педиатра всегда важным критерием выбора является безопасность препарата. Противопоказания и побочные эффекты лекарственного средства обычно довольно подробно прописываются ответственными производителями в аннотации. Но безопасность лекарственного средства зависит не только от самого препарата, но и от уместности его назначения и всего комплекса проводимых медицинских мероприятий. Назначая лекарство не вовремя, не по показаниям, не в адекватной дозировке, с нарушениями инструкции, врач может нанести вред ребенку и усугубить течение болезни.

В момент любого респираторного эпизода два тесно связанных механизма очищения дыхательных путей от вязкой инфицированной слизи — мукоцилиарный клиренс и кашель — играют ведущую роль в патогенезе заболевания и скором выздоровлении. Работа мерцательного эпителия всегда нарушается при ОРИ из-за повышенной вязкости слизи, которая блокирует активную работу ресничек.

Нормальная слизь — это трахеобронхиальный секрет, который продуцируют железы трахеи и крупных бронхов. Слизь в своем составе содержит клеточные элементы: альвеолярные макрофаги, лимфоциты, гидрофильные сиаломуцины.

Мокрота — это патологическая слизь. Она продуцируется в трахеобронхиальном дереве, но в нее добавляются также примеси слюны, секрет слизистой оболочки полости носа и придаточных пазух. В состав мокроты входят гидрофобные фукомуцины [1].

Кашель, как природный защитный рефлекс, рассматривается в данной ситуации как необходимый механизм очищения дыхательных путей. Эффективность кашля в такой момент зависит от реологических свойств (вязкость, эластичность и адгезия) слизи. Разжижая слизь, мы восстанавливаем работу мукоцилиарного транспорта и переводим кашель из сухого малопродуктивного во влажный продуктивный. Чем раньше, т. е. в первые часы ОРИ, обеспечить хорошее влажное откашливание, тем лучше для больного. В противном случае снижается не только дренажная функция легких, но и продукция секреторного IgA, лизоцима, интерферона и лактоферрина. Микробная и грибковая флора присоединяются быстро. Поэтому своевременная санация дыхательных путей с помощью эффективного откашливания очень важна.

Но в детском возрасте это составляет определенную проблему. Кашель у детей зачастую просто неэффективный. И для этого есть свои причины: несовершенство кашлевого рефлекса (так как полноценный кашлевой рефлекс у детей формируется только к 5–6 годам), низкая частота биения ресничек мерцательного эпителия на слизистой респираторного тракта, трудности прохождения мокроты по бронхиальному дереву, недостаточность сокращения самих бронхиол, к тому же детское дыхание довольно поверхностно, вязкость слизи изначально очень высокая, дыхательные пути узкие и короткие (поэтому быстро развивается бронхиальная непроходимость).

Исходя из этого, педиатру чрезвычайно важно помнить, что применение средств, подавляющих кашлевой рефлекс в момент ОРИ, категорически противопоказано, особенно у детей в младшем возрасте, а также ограничено использование так называемых отхаркивающих средств растительного происхождения, которые не только вызывают рвотный рефлекс, но и значительно увеличивают объем мокроты, что приводит к ее застою (развивается мукостаз), затем неизбежно реинфицирование слизистой дыхательных путей, а в некоторых случаях — даже аспирация [2–6].

Дискуссии по поводу кашля постоянно продолжаются в медицинском сообществе. И это совершенно правильно. У педиатров и терапевтов, аллергологов и пульмонологов, у хирургов и оториноларингологов должны быть разные подходы к терапевтической ситуации, связанной с кашлем. Причин возникновения кашля очень много, что требует индивидуального этиотропного подхода и персонального решения задачи.

Муколитики являются наиболее перспективной группой препаратов для терапии кашля в педиатрической практике и могут широко использоваться при лечении острых заболеваний верхних и нижних дыхательных путей. Назначение муколитиков показано также при риносинуситах и аденоидитах, сопровождающихся выделением слизистого и слизисто-гнойного секрета. Муколитики являются высокоэффективными препаратами от кашля с эфферентным периферическим действием. Муколитические лекарственные средства направлены на разжижение мокроты в результате прямого или опосредованного воздействия компонентов препарата на трахеобронхиальный секрет и/или слизистые респираторного тракта и показаны при заболеваниях органов дыхания, сопровождающихся малопродуктивным и продуктивным кашлем с густой, вязкой, трудноотделяющейся мокротой.

Существует много различных классификаций средств, которые влияют на кашель. Для практикующего врача очень удобной классификацией является разделение этой группы препаратов по механизму их действия (табл.). Важно также понимать, что у одного и того же препарата, на основе одной конкретной молекулы, имеется одновременно несколько разнонаправленных химических свойств, т. е. несколько механизмов действия. Эти знания практикующий врач и должен использовать при выборе препарата. Выбор медикамента по механизму его действия оправдан с точки зрения понимания патогенеза болезни и реализации задачи и цели назначения препарата. Важно знать, что у каждого средства присутствуют в различной степени как муколитические свойства, так и мукорегулирующие, мукокинетические и откашливающие.

В момент ОРИ в детском возрасте муколитическое средство составляет только часть комплекса патогенетической медикаментозной коррекции, направленной на быстрое выздоровление, задачей которого является восстановление работы мукоцилиарного транспорта, перевод малопродуктивного сухого кашля в продуктивный влажный, создание условия эффективного дренажа и экспекторации мокроты и в конечном итоге — купироваие кашля.

Сегодня в педиатрической практике из мукоактивных препаратов разрешены для применения: амброксола гидрохлорид, N-ацетилцистеин, карбоцистеин, а также бромгексин.

Ацетилцистеин является прямым неферментным муколитиком, который способен разжижать вязкий секрет как в нижних дыхательных путях, так и в верхних (ЛОР-органах). Уровень его безопасности и эффективности довольно высокий, как было доказано в современных многочисленных исследованиях за рубежом и в России [7]. Его рекомендуют применять с первого дня кашля при ОРИ, в частности у детей с 2-летнего возраста, как стартовый препарат.

Являясь муколитиком, он обладает еще и антиоксидантным действием, как предшественник глютатиона, т. е. он уменьшает воспаление слизистой дыхательных путей. И что очень важно — защищает ее в этот момент от повреждающего воздействия свободных радикалов. Доказано, что ацетилцистеин является мощным антиоксидантом, с прямым и непрямым действием, даже в очень низких концентрациях [8–11]. При этом, вопреки некоторым мнениям, ацетилцистеин не подавляет местную иммунную защиту и не нарушает синтез секреторного иммуноглобулина А и лизоцима [12], что также показано во многих исследованиях на эту тему. В отличие от отхаркивающих препаратов, ацетилцистеин не вызывает увеличения объема мокроты и не усиливает рвотный рефлекс [6, 13].

Важным практическим свойством ацетилцистеина является его разрушительное влияние на биопленки бактерий и грибов в момент как острого респираторного эпизода, так и при хронических бронхитах [5, 13–16].

В экспериментальных и клинических исследованиях установлена способность ацетилцистеина уменьшать адгезию многих возбудителей респираторных инфекций к слизистым оболочкам дыхательных путей, а также его прямое разрушающее действие на внеклеточный матрикс. Это позволяет рассматривать ацетилцистеин в качестве перспективного не антибактериального компонента терапии инфекций, ассоциированных с образованием биопленок [17–19]. Существует мнение, что при остром риносинусите у детей применение ацетилцистеина уменьшает вероятность бактериальной колонизации, вследствие чего снижается вероятность развития бактериальных осложнений и хронизации процесса [20]. Есть данные о том, что ацетилцистеин облегчает проникновение антибиотиков в слизистую оболочку бронхиального дерева, усиливает их терапевтический эффект. Серия исследований, опубликованная в 2016 г., демонстрирует отсутствие антагонизма между ацетилцистеином и большинством антибиотиков, используемых для терапии респираторных инфекций, при одновременном применении [21]. Следовательно, ацетилцистеин может быть назначен при необходимости лечения бактериальных осложнений ОРИ, но необходимо учесть: следует соблюдать 2-часовой интервал между пероральным приемом антибиотиков и приемом ацетилцистеина в целях исключения возможного взаимодействия с тиоловой группой [22, 23].

Дебаты среди медиков вызывает сравнение двух молекул: амброксола и ацетилцистеина, именно они чаще применяются на практике. В сравнении их с бромгексином клинические исследования показали высокую эффективность и безопасность не только при ОРИ, но и у пациентов с постоянным мукостазом на фоне хронического бронхита. А ацетилцистеин имеет самый быстрый клинический эффект уже на вторые сутки от начала заболевания [24]. Отличительной особенностью данной молекулы от других является наличие свободной сульфгидрильной группы (SH), которая и обусловливает не только муколитический эффект, но и антиоксидантный и противовоспалительный [6, 25–29]. Противовоспалительный механизм у ацетилцистеина сложный и имеет несколько путей: за счет подавления образования свободных радикалов и активных кислородсодержащих веществ; снижая высвобождение тиоредоксина и глутаредоксина, можно уменьшить связывание провоспалительного ядерного фактора κB (NF-κB) с ДНК клетки. Сегодня изучается также NF-κB-влияние ацетилцистеина и на другие провоспалительные пути, такие как p38, ERK1/2, SAPK/JNK, c-Jun и c-Fos [30, 31].

Длительность курса терапии ацетилцистеином зависит от клинической ситуации. Каких-либо строгих ограничений не существует. Например, при ОРИ муколитик назначается на короткий промежуток времени: 5–7 дней, до исчезновения симптомов кашля, но может быть назначен и на более длительный срок при необходимости. При хронических болезнях легких — это препарат базисной терапии и назначается пожизненно [25, 32].

Назначая муколитик, рекомендуется проговорить с родителями ребенка про методы дренажа бронхиального дерева. Обсудить, как правильно откашлять мокроту. Методы откашливания (кинезитерапии) разные. Поэтому врач должен порекомендовать именно тот, который подходит в данной семье и конкретному пациенту. Игнорируя данный немедикаментозный путь воздействия в момент респираторного эпизода, как острого, так и хронического, мы снижаем действие муколитиков, затягиваем дни выздоровления, что абсолютно недопустимо. Все муколитики с учетом последующего дренажа бронхиального дерева назначаются до 18:00 и, с целью дегидратации, с большим количеством жидкости для усиления муколитического эффекта [25, 32–34].

Таким образом, ацетилцистеин довольно хорошо изучен на сегодняшний день, что доказано в клинических зарубежных и российских исследованиях. Он эффективен как препарат комплексного действия и имеет высокий уровень безопасности [35]. Можно выделить несколько важных практических моментов для выбора ацетилцистеина в педиатрической практике:

Ацетилцистеин безопасен для применения у детей с двух лет.
Ацетилцистеин рекомендован как стартовый муколитик — может назначаться в первые часы и дни начала острого заболевания, при этом и на других стадиях заболевания он поможет решить задачу очищения дыхательных путей от вязкой мокроты.
Ацетилцистеин назначается при поражении верхних (ринитах, синуситах и отитах) и нижних (острых и хронических бронхитах) дыхательных путей и ЛОР-органов.

В заключение следует еще раз подчеркнуть, что выбор мукоактивного препарата, который повлияет на кашель, — сложная задача, однако педиатры ее выполняют ежедневно множество раз. Несмотря на то, что в теории муколитической терапии есть определенные правила, подход к выбору препарата должен быть строго индивидуальным. Необходимо также учитывать особенности клинического эпизода (возраст ребенка, его анатомо-физиологические особенности и преморбидный фон) и патологического процесса, механизмы фармакологического действия конкретного муколитика.

Литература

О. И. Симонова* , 1 , доктор медицинских наук, профессор
К. А. Иконникова**

* ФГАУ НМИЦ ЗД МЗ РФ, Москва
** ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова МЗ РФ, Москва

Кашель при острых респираторных инфекциях у детей: лечить или не лечить?/ О. И. Симонова, К. А. Иконникова
Для цитирования: Лечащий врач № 10/2018; Номера страниц в выпуске: 13-16
Теги: дыхательные пути, воспаление, бронхит, синусит

Кашель у детей — самый распространенный и наиболее раздражающий родителей симптом, беспокоящий и побуждающий их обращаться за медицинской помощью. Наиболее частой причиной, вызывающей кашель у детей, являются острые респираторные инфекции (ОРИ). По данным зарубежной статистики, две трети детей младше 5 лет хотя бы один раз в год посещают педиатров с симптомами простуды, при этом три четверти из них беспокоит кашель [1]. Кашель также и самый длительный симптом ОРИ, продолжительность которого по данным эпидемиологических исследований у 35–40% детей школьного возраста составляет 10 дней, а у 10% детей дошкольного возраста сохраняется до 25 дней [2].

При ОРИ кашель возникает вследствие катарального воспаления слизистых оболочек верхних дыхательных путей (глотки, гортани, трахеи), накопления слизи, раздражения рецепторного аппарата [3]. Характер кашля зависит от локализации воспалительного процесса, этиологического фактора. При фарингите, трахеите кашель постоянный, изнуряющий, часто сухой, мучительный, с неприятными ощущениями в глотке, болями в горле, за грудиной. Более глубокий влажный кашель с отхождением мокроты отмечается у детей с трахеобронхитом, бронхитом.

При гриппе кашель вначале сухой, но на 3–4 день заболевания становится влажным. При аденовирусной, бокавирусной и респираторно-синцитиальной вирусной инфекции кашель влажный с первого дня заболевания, сочетается с обильным серозным отделяемым из носа, конъюнктивитом [4, 5].

Кашель часто бывает при риносинусите (как остром, так и хроническом) и аденоидите. В настоящее время считается, что практически любая вирусная ОРИ в той или иной степени сопровождается воспалением околоносовых пазух и ринологическими симптомами. Признаки риносинусита по данным исследований с использованием компьютерной томографии выявляются в 95% случаев острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) [6]. Одним из важнейших звеньев патогенеза риносинусита является нарушение равновесия между продукцией секрета в бокаловидных клетках и серозно-слизистых железах и эвакуацией секрета клетками мерцательного эпителия. При риносинусите и аденоидите обычно возникает затяжной кашель с вязким, густым секретом, главным образом за счет ретроназального или постназального затекания слизи (postnasal drip syndrom — синдром постназального затекания). Кашель в этих случаях характерен ночью, когда ребенок ложится спать, и по утрам, когда встает. При осмотре такого ребенка отмечается стекание вязкой слизи по задней стенке глотки в гортань, что и вызывает раздражение кашлевых рецепторов [7].

Острый ларингит (синдром крупа) сопровождается лающим кашлем, инспираторным стридором. Наблюдается наиболее часто у детей до 3 лет и обычно возникает одновременно с назофарингитом и трахеитом. Сухой, лающий, грубый кашель при крупе сочетается с выраженной одышкой, втяжением уступчивых мест грудной клетки (яремная ямка, межреберные промежутки), осиплостью голоса и невысокой лихорадкой. Нарушения общего состояния минимальны или отсутствуют [8].

При развитии инфекционно-воспалительного процесса дыхательной системы происходит изменение характера кашля в виде увеличения его частоты, интенсивности и продолжительности, а также нарушения способности к откашливанию мокроты. Вследствие воспаления слизистой дыхательных путей состав слизи меняется: возрастает концентрация более вязких сиаломуцинов, увеличивается количество дисульфидных связей, снижается удельный вес воды и повышается вязкость слизи, вязкая слизь раздражает кашлевые рецепторы. В начале острой респираторной инфекции обычно отмечается сухой (или малопродуктивный влажный) кашель со скудным количеством мокроты. При воспалении слизистой дыхательных путей вследствие нарушения мукоцилиарного клиренса кашель становится защитной реакцией, направленной на улучшение дренажной функции бронхов. Неэффективность кашля может быть обусловлена значительной вязкостью мокроты, недостаточно выраженным кашлевым рефлексом, недостаточно глубоким дыханием, нарушением бронхиальной проходимости.

Течение ОРИ у пациентов с аллергическими ринитами из-за распространенного воспалительного процесса на слизистой дыхательных путей может сопровождаться развитием таких осложнений, как синуситы, отиты (чаще двусторонние), аденоидит [7]. Вирусы являются основным триггером обострений бронхиальной астмы, возможно с клиникой обструктивного бронхита (если ребенок не получает базисную терапию) и явлениями гиперреактивности бронхов, сохраняющимися еще несколько недель после острого периода ОРИ [13]. Характерен непродуктивный серийный кашель, особенно в утренние часы либо при контакте с резкими запахами или холодным/сухим воздухом или при физической нагрузке.

Густая мокрота — отличная среда для размножения бактерий и присоединения бактериальной суперинфекции. Поэтому не подавлять кашлевой рефлекс является патогенетически обоснованной тактикой. Особенно важно как можно быстрее разжижать и выводить мокроту у пациентов с сопутствующими (коморбидными) респираторными патологиями — аденоидитами, хроническими риносинуситами, тонзиллитами и т. д. У этих детей уже имеется очаг хронической инфекции, а длительное нахождение мокроты в бронхах способствует присоединению бактериальной инфекции, что в итоге может привести к осложнениям и затяжному течению болезни.

В условиях широкой распространенности хронической респираторной патологии и высокой заболеваемости ОРИ в детской популяции ежедневно лечащему врачу — педиатру, детскому пульмонологу, аллергологу — приходится выбирать лечебную тактику при сочетанном течении ОРВИ и сопутствующих хронических болезнях дыхательных путей у детей.

Фармакотерапия кашля при острых респираторных инфекциях включает применение лекарственных средств, улучшающих дренажную функцию бронхов и восстанавливающих адекватный мукоцилиарный клиренс; применение противокашлевых препаратов по показаниям; использование антибактериальной терапии при доказанной бактериальной инфекции [14].

Современные препараты, применяемые для лечения кашля, представлены разнообразными фармакологическими средствами, обладающими различными механизмами воздействия на кашель, которые объединяют в четыре группы:

противокашлевые препараты, угнетающие кашлевой рефлекс (центрального и периферического действия);
мукоактивные препараты (муколитики прямого типа действия, муколитики-мукокинетики, муколитики-мукорегуляторы), направленные на изменение характеристик бронхиального секрета (вязкости, адгезии);
отхаркивающие средства, направленные на изменение объема секрета и стимулирующие процессы выведения мокроты из респираторного тракта;
комбинированные препараты.

Противокашлевые препараты центрального действия, подавляющие функцию кашлевого центра продолговатого мозга, — наркотические (кодеин) и ненаркотические (глауцин, бутамират), и препараты периферического действия, снижающие чувствительность рецепторов трахеобронхиального дерева, у детей применяются ограниченно. Показанием для назначения таких препаратов является сухой мучительный кашель, приводящий к серьезным нарушениям сна, физическому и психологическому дискомфорту. Эти препараты могут применяться у детей в ограниченном количестве случаев — при ларингите, в начальном периоде острого простого бронхита и в некоторых других ситуациях, сопровождающихся навязчивым сухим кашлем. Предпочтительно использование ненаркотических противокашлевых препаратов.

Механизм действия отхаркивающих лекарственных средств состоит в повышении активности мерцательного эпителия за счет рефлекторной стимуляции. В педиатрической практике используются в основном отхаркивающие средства растительного происхождения, имеющие в своем составе алколоиды или сапонины, которые стимулируют секрецию бронхиальных желез, увеличивают объем мокроты и способствуют ее продвижению из нижних отделов респираторного тракта [15]. Использование отхаркивающих препаратов рефлекторного действия возможно при острых воспалительных процессах в дыхательных путях при наличии сухого малопродуктивного кашля. Однако эти препараты не рекомендуется сочетать с антигистаминными и седативными средствами, а также применять у детей с бронхообструктивным синдромом [14]. С большой осторожностью растительные средства отхаркивающего действия должны применяться у пациентов с аллергическими болезнями.

Кашель — это защитный механизм, направленный на восстановление проходимости дыхательных путей. Однако защитную функцию кашель может выполнять только при определенных реологических свойствах мокроты [16]. В настоящее время при лечении как продуктивного, так и малопродуктивнго кашля, связанного с образованием вязкой мокроты, основное внимание уделяется муколитическим средствам. Муколитики являются высокоэффективными препаратами от кашля с эфферентным периферическим действием. Муколитические лекарственные средства направлены на разжижение мокроты в результате прямого или опосредованного воздействия компонентов препарата на трахеобронхиальный секрет и/или слизистые респираторного тракта и показаны при заболеваниях органов дыхания, сопровождающихся малопродуктивным и продуктивным кашлем с густой, вязкой, трудноотделяющейся мокротой. Муколитики являются наиболее перспективной группой препаратов для терапии кашля в педиатрической практике и могут широко использоваться при лечении острых заболеваний верхних и нижних дыхательных путей. Назначение муколитиков показано также при риносинуситах и аденоидитах, сопровождающихся выделением слизистого и слизисто-гнойного секрета. Среди муколитиков, применяемых у детей, наиболее изученными являются производные цистеина — ацетилцистеин и карбоцистеин [16]. Муколитические препараты нельзя комбинировать с противокашлевыми средствами.

Ацетилцистеин — один из наиболее активных муколитических препаратов. Высокая эффективность ацетилцистеина обусловлена его уникальным комбинированным действием: муколитическим, антиоксидантным и противовоспалительным.

Механизм его муколитического действия основан на эффекте разрыва дисульфидных связей кислых мукополисахаридов мокроты, что приводит к деполяризации мукопротеинов, способствует уменьшению вязкости слизи, ее разжижению и облегчению выведения из бронхиальных путей, при этом существенно не увеличивается объем мокроты [17]. Эффективность ацетилцистеина как муколитика показана в многочисленных клинических исследованиях. Установлено также, что препарат имеет благоприятный профиль безопасности, в том числе у детей старше 2 лет [18–20].

Благодаря своему механизму действия ацетилцистеин уменьшает вязкость не только мокроты, но и назального секрета, в связи с чем препарат применяется при заболеваниях как нижних, так и верхних дыхательных путей [21]. Показано, что при риносинусите под действием ацетилцистеина слизь теряет способность быть тягучей и мягко удаляется при сморкании и чихании, в результате восстанавливается нормальный дренаж и аэрация околоносовых пазух [7].

Отличительной чертой препарата является его быстрый муколитический эффект [22], а также его активность в отношении биопленок и антиоксидантный эффект. Препарат способствует синтезу глутатиона — главной антиокислительной системы организма, что повышает защиту клеток от повреждающего воздействия свободнорадикального окисления, свойственного интенсивной воспалительной реакции, например, при гриппе. Как результат уменьшаются воспаление слизистой дыхательных путей, выраженность клинических симптомов, повышается эффективность лечения респираторных инфекций. Антиоксидантные свойства ацетилцистеина обеспечивают дополнительную защиту органов дыхания от повреждающего воздействия свободных радикалов, эндо- и экзотоксинов, образующихся при инфекционно-воспалительных заболеваниях респираторного тракта [23].

Назначение ацетилцистеина при инфекциях дыхательных путей, в том числе рецидивирующих и хронических, может оказать дополнительное положительное влияние на течение, тяжесть и исход заболевания за счет его антимикробной активности [24]. В экспериментальных и клинических исследованиях установлено, что ацетилцистеин обладает способностью уменьшать адгезию многих возбудителей респираторных инфекций к слизистым оболочкам дыхательных путей, а также оказывает прямое разрушающее воздействие на внеклеточный матрикс, что позволяет рассматривать препарат в качестве перспективного неантибактериального компонента терапии инфекций, связанных с образованием биопленок [25–27]. Существует мнение, что применение ацетилцистеина у детей при остром риносинусите или обострении хронического риносинусита позволяет уменьшить вероятность бактериальной колонизации и тем самым снизить возможность бактериальных осложнений и хронизацию процесса [7]. Поэтому выбор ацетилцистеина в качестве муколитика у пациентов с ОРИ и сопутствующими респираторными патологиями (например, хроническими риносинуситами, аденоидитами и т. п.) оправдан вдвойне. Кроме того, ацетилцистеин облегчает проникновение антибиотиков в слизистую оболочку бронхиального дерева, усиливает их терапевтический эффект. По данным исследований in vitro, опубликованным в 2016 г., ацетилцистеин не является антагонистом для большинства антибиотиков, используемых для лечения респираторных инфекций [28], и может быть назначен и одновременно с антибиотиками в случае бактериального осложнения ОРИ. Однако в случае перорального приема антибиотиков в сочетании с ацетилцистеином рекомендуется соблюдать 2-часовой интервал между приемом в целях избежания возможного взаимодействия с тиоловой группой [22, 29].

Показано, что ацетилцистеин способствует повышению резистентности к вирусу гриппа А, что проявляется снижением частоты и степени выраженности инфекции, замедляет развитие эндотоксин-индуцированного острого респираторного дистресс-синдрома [30].

У детей и взрослых хорошо зарекомендовал себя и широко используется препарат ацетилцистеина — АЦЦ®. Показанием к его применению являются острые, рецидивирующие и хронические заболевания респираторного тракта, сопровождающиеся кашлем с образованием вязкой мокроты [31]. При ОРИ препараты ацетилцистеина назначают внутрь в суточной дозе для взрослых и подростков старше 14 лет 400–600 мг, разделенной на 2–3 приема, чаще в виде шипучих таблеток или гранулята для приготовления раствора. Для детей старше двух лет предпочтительно выбрать сироп 20 мг/мл, так как, обладая приятным вкусом, он не содержит сахара и красителей, а удобный мерный шприц облегчает дозирование.

Таким образом, в комплексной терапии ОРИ у детей препаратами выбора при лечении кашля являются муколитики. Особенно важно не подавлять кашлевой рефлекс, а как можно быстрее разжижать и выводить мокроту у пациентов с ОРИ и сопутствующими респираторными патологиями (например, аденоидитами, хроническими риносинуситами, тонзиллитами и т. д.) — это позволит уменьшить риск бактериальных осложнений ОРВИ. Согласно результатам многочисленных клинических исследований, ацетилцистеин является безопасным и эффективным муколитическим препаратом и рекомендован в качестве стартовой муколитической терапии детям с малопродуктивным кашлем при лечении ОРИ.

Литература

В. А. Булгакова, доктор медицинских наук

ФГАУ НМИЦ здоровья детей МЗ РФ, Москва

Терапия кашля у детей с острыми респираторными инфекциями: как сделать обоснованный выбор/ В. А. Булгакова
Для цитирования: Лечащий врач № 9/2018; Номера страниц в выпуске: 46-49
Теги: бронхи, мукоцилиарный клиренс, фарингит, трахеит

Читайте также: