Какие пробиотики принимать при кишечной инфекции

М.Ф. Осипенко, Е.А. Бикбулатова, С.И. Холин
Новосибирский государственный медицинский университет, Новосибирск

Для лечения и профилактики острой и хронической диареи различного генеза целесообразно назначать препараты, влияющие на микробный пейзаж кишечника, – пробиотики, т. е. микроорганизмы со специфическими терапевтическими свойствами, ингибирующие рост патогенных бактерий. Эти микроорганизмы при естественном способе введения оказывают положительное действие на физиологические и метаболические функции, а также биохимические и иммунные реакции организма хозяина через оптимизацию его микроэкологического статуса. Приводятся данные исследований, подтверждающих эффективность включения пробиотиков в схемы лечения диареи.

Cиндром острой или хронической диареи повсеместно встречается в медицинской практике. В целом в мире сохраняется неблагоприятная эпидемиологическая ситуация. Так, по международным данным, в индустриально развитых странах частота диареи составляет 0,5–2,0 эпизода на человека в год [3]. Под диареей подразумевают симптомокомплекс, который может быть вызван большим числом заболеваний бактериальной, вирусной, паразитарной и неинфекционной природы, проявляющийся частыми дефекациями (3 и более раз в сутки) с выделением жидкого или водянистого стула, или однократное опорожнение кишечника с выделением жидких каловых масс объемом более 200 мл. В основе подразделения синдрома диареи на острую или хроническую лежит длительность данного синдрома. Диарея длительностью до двух недель расценивается как острая, 3 и более недель – как хроническая. Причины острой диареи можно разделить на четыре основные группы: бактериальные, вирусные, паразитарные и неинфекционные.

Согласно патогенезу, выделяют четыре типа диареи, которые могут сочетаться. Секреторная диарея развивается в результате повышенной секреции воды и электролитов в просвет кишки под воздействием бактериальных энтеротоксинов, энтеропатогенных вирусов, желчных кислот, слабительных средств раздражающего генеза, гормонов (глюкагона, простагландинов, серотонина, вазоактивного интестинального пептида, кальцитонина, субстанции Р) и проявляется обильным (более 1 л) водянистым стулом.

Осмолярная (осмотическая) диарея возникает при накоплении в просвете кишки осмотически активных веществ. Чаще такая диарея развивается в результате нарушенного всасывания (энтеропатий: глютеновой, лямблиозной, ишемической и др.) и мембранного пищеварения (дисахаридазной недостаточности и др.), недостаточности панкреатических ферментов и желчных кислот (при холестазе, патологии подвздошной кишки), уменьшения всасывающей поверхности кишечника (при синдроме короткой тонкой кишки, межкишечном свище). Проявляется полифекалией, стеатореей и также нередко носит водянистый характер.

кссудативная диарея появляется из-за экссудации воды, электролитов, белка в просвет кишки при воспалительных заболеваниях кишечника, кишечной инфекции с цитотоксическим действием (дизентерии, сальмонеллезе), ишемии кишечника, энтеропатиях с потерей белка (болезни Уиппла, лимфоангиэктазии) и характеризуется необильным жидким стулом с примесью крови и гноя.

Вследствие нарушений моторной функции кишечника диарея характеризуется частым жидким или кашицеобразным стулом в небольшом (не более 300 г в сутки) количестве. Этот вид диареи характерен для функциональных заболеваний (синдрома раздраженного кишечника, функциональной диареи), автономной нейропатии.

Независимо от сроков и причины возникновения диарея значительно снижает качество жизни больного и несет угрозу развития таких серьезных осложнений, как дегидратация, мальабсорбция и снижение массы тела. В связи с этим назначение адекватной терапии особенно актуально. Прежде всего необходимо установить и элиминировать этиологический фактор, но, поскольку это не всегда возможно, проблема симптоматической терапии данного синдрома лекарственными средствами с минимальным числом побочных эффектов представляет собой самостоятельную важную медицинскую задачу.

В целом лечение диареи любой этиологии начинается с организации правильного питания. Необходим частый прием пищи небольшими порциями, исключая продукты, содержащие лактозу (молоко) и кофеин, которые усиливают диарею. Профилактика или коррекция дегидратации заключается в употреблении жидкости в количестве 2–3 литров в сутки (при необходимости используют пероральные солевые растворы). В качестве симптоматической терапии используется лоперамид, однако его применение у лихорадящих пациентов (при температуре выше 38,5°С), при дизентерии или повышении числа лейкоцитов в кале противопоказано [3, 4, 8].

Так как существенную роль в инициации или поддержании диарейного синдрома играют патогенные бактерии или нарушение количественного и качественного состава микрофлоры кишечника, целесообразно назначать препараты, влияющие на микробный пейзаж кишечника, – пробиотики. Еще в 1907 г. Мечников И.И. говорил, что многочисленныеассоциации микробов, населяющих кишечник человека, в значительной мере определяют его духовное и физическое здоровье.

С 1995 г. пробиотики определяют как биотерапевтические агенты, т. е. микроорганизмы со специфическими терапевтическими свойствами, ингибирующие рост патогенных бактерий. Эти микроорганизмы при естественном способе введения оказывают положительное действие на физиологические и метаболические функции, а также биохимические и иммунные реакции организма хозяина через оптимизацию его микроэкологического статуса.

Существуют следующие виды пробиотических препаратов:

классические монокомпонентные пробиотики: Бифидум-, Лакто-, Колибактерин, Бактиспорин (Bacillus subtilis), Бактисубтил, Энтерол и др.;
самоэлиминирующиеся антагонисты, неестественная флора: Bacillus subtilis, Bacillus licheniformis, Saccaromyces boulardii;
поликомпонентные пробиотики (симбиотики): более одного вида флоры в одном препарате (например, Линекс и др.);
комбинированные (синбиотики): пробиотик + пребиотик, препараты, включающие микроорганизмы и факторы роста, размножения, питания, адгезии (например, Бифиформ и др.).

Механизм действия пробиотиков при диарее заключается в следующем:

предотвращение адгезии чужеродных микробов – колонизационная резистентность (прямое и конкурентное элиминационное воздействие на патогенную флору – борьба за питание, факторы адгезии, рецепторы связывания и пр.);
продукция антимикробных субстанций (лизоцима, проглютамата, пероксида);
конкуренция за пищевые субстраты с патогенными бактериями;
продукция цитопротективных веществ (аргинина, глутамина, полиаминов, короткоцепочечных жирных кислот);
ацидификация толстокишечного содержимого;
стимуляция иммунного ответа на патогены (синтез секреторного IgA, IgG, повышение синтеза цитокинов макрофагами и T-клетками, усиление фагоцитоза – хоминг-эффект);
укрепление цитоскелета (экспрессия тропомиозина ТМ-5, синтез актина и окклюзина);
снижение проницаемости сосудистых тканевых барьеров для токсических продуктов патогенных микроорганизмов (наиболее характерно для бифидобактерий);
снижение проницаемости кишечного эпителия (фосфорилирование белка межклеточных соединений);
повышение синтеза муцина (стимуляция гена MUC-3);
стимуляция синтеза и активации рецептора эпителиального фактора роста;
увеличение синтеза полиаминов;
некоторые продукты метаболизма микроорганизмов, входящих в состав пробиотиков, – короткоцепочечные жирные кислоты (масляная кислота), служат источником питания и энергии эпителиоцитов. Lactobacillus casei Shirota показала хорошую выживаемость в желудочно-кишечном тракте и вызвала рост титра антител, продуцируемых слизистой оболочкой против патогенных агентов [15];
ряд пробиотиков имеют прямое антибактериальное и антитоксическое действие в отношении следующих микроорганизмов:
- S. boulardii: Clostridium difficile, Candida albicans, Candida crusei, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Salmonella typhimurium, Yersinia enterocolitica, Escherichia coli, Shigella dysenteriae, Staphylococcus aureus, Entamoeba histolitica, Lamblia (Giardia) intestinalis.
- Enterococcus faecium: C. difficile, E. coli, Campylobacter jejuni, Salmonella, Shigella, Yersinia, Citrobacter, Clebsiella, Staphylococcus, Pseudomonas, Proteus, Morginella, Listeria;
- L. acidophilus: Rotavirus, C. difficile, E. coli;
- L. rhamnosus GG: Rotavirus, C. difficile, E. coli;
- L. plantarum: E. coli.

Принципы лечения диареи основываются прежде всего на терапии основного заболевания. Восстановление качественного и количественного состава микрофлоры достигается назначением пробиотиков после антибактериальной деконтаминации кишечника. Препарат должен содержать аэробы, действующие преимущественно в тонкой кишке, и анаэробы, воздействующие на толстую кишку. Продолжительность лечения пробиотиками – не менее 2 недель [7].

Результаты многочисленных исследований доказали клиническую активность пробиотиков для лечения и профилактики следующих заболеваний с синдромом диареи.

Частой причиной водянистой диареи без лихорадки являются неинвазивные микроорганизмы, активные только в просвете кишечника. Адсорбируясь на поверхности слизистой оболочки, они вызывают диарею без инвазии в кишечный эпителий посредством продукции энтеротоксинов и увеличения секреции жидкости.

Излюбленная локализация инвазивных микроорганизмов – толстая кишка, поэтому стул, как правило, частый, с небольшим количеством крови. В кале – множество лейкоцитов, при посеве выявляются патогенные микроорганизмы [8].

Другой возможной причиной диареи является синдром избыточного бактериального роста (СИБР) в кишечнике, под которым понимают транслокацию условно-патогенной и/или патогенной микрофлоры в тонкую кишку из других биотопов и повышение числа бактерий в тонкой кишке. Чаще СИБР развивается вследствие конкретных причин – недостаточности баугиниевой заслонки, болезни Крона, резекции илеоцекального клапана, длительного приема антисекреторных средств. Рост микрофлоры при СИБР приводит к избыточной продукции органических кислот, что увеличивает осмолярность кишечного содержимого, снижает рН, приводя к возникновению осмотической диареи. С другой стороны, бактериальная деконъюгация желчных кислот стимулирует интерстинальную секрецию воды и электролитов, что в результате приводит к секреторной диарее.

Важное место в ряду заболеваний, протекающих с хронической диареей, занимает функциональная патология: функциональная диарея и синдром раздраженного кишечника (СРК). В последнее время наряду с психосоматическими факторами выявлена связь СРК с перенесенными острыми кишечными инфекциями, что позволило выделить постинфекционный СРК. В работе Парфенова А.И. и соавт. при обследовании 750 больных СРК в 71 % случаев выявлены маркеры перенесенных инфекций [2–4].

В зарубежных исследованиях, проведенных с 1994 по 2003 г., выявлена связь СРК с перенесенным острым гастроэнтеритом. Пациенты после эпизода острой инфекции наблюдались в период от 3 месяцев до 6 лет. СРК развился у 7–31 % лиц, перенесших острый гастроэнтерит [14]. Не все микроорганизмы одинаково часто могут быть триггером постинфекционного СРК. Чаще всего причиной персистирующей дисфункции кишечника являются бактериальные инфекции: Сampylobacter, Salmonella, E. coli, Shigella, C. jejuni, и вирусы. Существует и генетическая предрасположенность к возникновению постинфекционного СРК. Она определяется снижением частоты экспрессии аллели интерлейкина-10 (ИЛ-10), увеличением частоты промежуточной аллели фактора некроза опухоли α, дисбалансом цитокинов, снижением отношения ИЛ-10, трансформирующего фактора роста α и ИЛ-12. Изучаются две патофизиологические модели возникновения кишечной дисфункции при постинфекционном СРК. Согласно одной из них, инфекция и острое воспаление приводят к повышению проницаемости эпителиоцитов и увеличению экспрессии антигенов в просвет кишечника. Персистирующий воспалительный процесс ведет к увеличению инфильтрации слизистой оболочки кишечника макрофагами и лимфоцитами и нарушению сенсорно-моторной функции кишечника. Согласно другой модели, инициация инфекции и воспаление сначала приводят к активации макрофагов, следствием чего являются сенсорно-моторные нарушения. В результате увеличиваются выработка местных медиаторов и длительность экспрессии антигенов в просвете кишечника, что приводит к развитию постинфекционного СРК.

Согласно другой модели, инфекция и вызванное ею воспаление поддерживают дисфункцию кишечника посредством иммунного ответа типа 2 (Тh-2). Гиперконтрактильность гладкой мускулатуры инициируют ИЛ-4 и ИЛ-13. Индукция циклооксигеназы-2 также повышает сократительную активность кишечника. Длительная дисфункция поддерживается экспрессией пищевых или инфекционных антигенов в просвете кишечника, что определяет положительный эффект от терапии кишечными антисептиками и пробиотиками.

Эффективность пробиотков (E. faecium, L. plantarum, VSL-3 и др.) при СРК подтверждена в ряде плацебоконтролируемых исследований [16]. Таким образом, одной из наиболее патогенетически оправданных групп препаратов для профилактики и лечения данной формы СРК являются пробиотики [5].

Еще одним вариантом диарейного синдрома является диарея, ассоциированная с антибиотиками (ААД), которая может быть неинфекционной и инфекционной природы [9]. Под воздействием антибиотиков существенно изменяется “микробный пейзаж” пищеварительного тракта. Уменьшение количества нормальной микрофлоры приводит к увеличению нутриентов в толстой кишке, и патогенные микроорганизмы (наиболее часто это K. oxytoca, E. coli 0157:H7, метициллин-резистентные штаммы S. aureus, протей, энтерококки) начинают активно питаться и размножаться [1]. Одним из наиболее изученных и часто встречающихся микроорганизмов, ассоциированных с ААД, является C. difficile. Частота данной разновидности ААД составляет 10–20 % всех случаев инфекционной ААД. Это грамположительная, спорообразующая, анаэробная бактерия. Она может существовать в виде вегетирующих форм и спор. Симптоматика ААД обычно проявляется на 4–10-й день после начала приема антибиотиков. Ранними признаками заболевания являются чувство абдоминального дискомфорта или болей; возможны тенезмы, вздутие живота. Основным признаком является частый водянистый стул, как следствие приводящий к гиповолемии. При прогрессировании заболевания присоединяются явления эндотоксикоза: лихорадка от субфебрильных до фебрильных цифр, недомогание, ознобы. Наиболее тяжелой формой является псевдомембранозный колит [11]. Лечение ААД необходимо начать с отмены антибактериального препарата, явившегося причиной ААД, как при инфекционной, так и при идиопатической форме.

Логичным дополнением к лечению ААД являются различные методы воздействия на биоценоз кишечника. Эффективность применения пробиотиков в качестве средства для предупреждения ААД, согласно критериям доказательной медицины, имеет уровень доказательности А. Данные 22 мета-анализов подтвердили, что пробиотики эффективны для предупреждения ААД [10]. Относительный риск (ОР) антибиотикоассоциированной диареи при приеме пробиотиков против приема плацебо равен 0,3966 (95 % ДИ [доверительный интервал] – 27–0,57). Данные исследования демонстрируют совокупный результат для различных пробиотиков (содержащих Lactobacillus spp. и Saccharomyces spp.). По данным другого мета-анализа [6], риск развития ААД при приеме пробиотиков снижается также в 3 раза (OР – 0,37; 95 % ДИ – 0,26–0,53; p Механизм действия пробиотиков разный. Так S. boulardii могут повреждать рецепторы для токсина А и В C difficile путем продукции протеазы. Lactobacillus GG повышают число клеток, секретирующих иммуноглобулины G и другие иммуноглобулины в слизистой оболочке кишечника. В результате происходит стимуляция локального выделения интерферона, облегчается транспорт антигенов в лимфоидную ткань и повышается их уровень в пейеровых бляшках. L. GG продуцируют антимикробные субстанции, которые ингибируют рост E. coli, Streptococci, C. difficile, Bacteroides fragilis и Salmonella. Лечение пробиотиками начинают после курса антиклостридиальной химиотерапии и продолжают до 3 месяцев. Существует мнение, что терапию пробиотиками при ААД следует начинать как можно раньше, не дожидаясь лабораторного подтверждения диагноза [1].

Число пробиотических препаратов, а также продуктов питания с добавлением пробиотиков постоянно растет.

Современные пробиотики должны удовлетворять следующим требованиям:

Зайченко Анна Владимировна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой клинической фармакологии Института повышения квалификации специалистов фармации, Национальный фармацевтический университет, Харьков

Валюх Сергей Васильевич — кандидат медицинских наук, доцент кафедры клинической фармакологии Института повышения квалификации специалистов фармации, Национальный фармацевтический университет, Харьков

ОКИ — полиэтиологическая группа инфекционных заболеваний, сопровождающихся нарушением моторики желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) с развитием диареи, интоксикации, а в ряде случаев — обезвоживания. Актуальность проблемы ОКИ в детском возрасте связана не только с высоким уровнем заболеваемости, но и с высокой вероятностью развития осложнений и даже — летального исхода. Особенно высока летальность у детей первого года жизни [6, 7].

Инфекционные диареи бывают: инвазивные (слизистые или кровянистые) и секреторные (водянистые). Инвазивные диареи вызываются патогенными, условно-патогенными бактериями и простейшими. Секреторные диареи в основном вызываются вирусами (рота-, адено-, коронавирусы и др.).

Главное в патогенезе инвазивной диареи — инвазия возбудителя в эпителий кишечной стенки и развитие инфекционно-воспалительного процесса.

В патогенезе секреторных диарей на первый план выступают нарушения секреторной ферментативной функции ЖКТ и нарушения водно-элекролитного обмена. Тяжесть болезни определяется выраженностью эксикоза [10].

Независимо от указанного выше этиологического фактора, механизм передачи инфекции при ОКИ — в основном фекально-оральный, не исключается и пищевой, водный путь.

При бактериальной инфекции поражаются разные отделы ЖКТ. В зависимости от этого клинически выделяют:

острый гастрит, когда заболевание характеризуется только синдромом рвоты, нет расстройств со стороны кишечника;
острый энтерит, при котором отсутствует синдром рвоты, но есть синдром диареи — стул частый, жидкий;
острый гастроэнтерит (выявляют чаще всего), при этом отмечают рвоту, обезвоживание, диарею;
острый колит. В ряде случаев при тяжелой форме дизентерии симптомокомплекс реализуется в нижних отделах кишечника;
острый энтероколит — поражение всего кишечника.

При вирусных кишечных инфекциях, по данным американских авторов, наибольшее значение имеет ротавирус.

Тяжесть определяется по значению температуры тела, частоте рвоты, дефекации, выраженности симптомов интоксикации и обезвоживания.

Диагноз устанавливают на основании симптомов и клинических проявлений заболевания, а подтверждают — бактериологически или серологически [18].

Клинические особенности ОКИ у детей

У детей ОКИ чаще всего проявляется в форме гастроэнтерита. При вирусных гастроэнтеритах обычно отмечают частый жидкий стул водянистого характера без примеси крови, с рвотой или без нее, боль в животе, незначительное повышение температуры тела и отказ от приема пищи. Пик вирусных ОКИ обычно приходится на осень или зиму. Инфекция, как правило, передается при прямом контакте с больным. Чаще всего болеют дети в возрасте от 6 мес до 1 года–2 лет.

Заражение бактериальными инфекциями может происходить через инфицированную (зараженную) пищу или воду. Клиническая картина этих заболеваний характеризуется наличием жидкого стула с примесью крови, слизи, болью в животе и высокой температурой тела.

У детей с ослабленным иммунитетом болезнь приобретает хроническое течение, проявляется профузной водянистой диареей, приводящей к выраженным нарушениям питания, вплоть до кахексии [7, 18].

В лечении ОКИ выделяют три основных направления: устранение возбудителя или токсина; восстановление обменных процессов в организме, главным образом водно-солевого; восстановление нормальной функциональной активности ЖКТ.

В большинстве случаев ОКИ вызываются грамотрицательными микроорганизмами, поэтому наиболее часто применяют такие антибиотики: аминопенициллины, цефалоспорины, монобактамы, карбапенемы, аминогликозиды, тетрациклины, хлорамфеникол, полимиксины, хинолоны, фторхинолоны, нитрофураны, комбинированные препараты сульфаниламидов с триметопримом [8, 9, 12]. В последние годы для лечения диареи и связанных с ней заболеваний предложен нифуроксазид, являющийся производным нитрофурана: этот препарат действует преимущественно в просвете кишечника, показан при лечении диареи бактериального происхождения. Наиболее распространенным препаратом этой группы является фуразолидон: из числа возбудителей ОКИ наиболее чувствительны к нему бактерии дизентерии, брюшного тифа, паратифов А и В, а устойчивость к нему микроорганизмов развивается медленно [9].

Промывание желудка является обязательным компонентом лечения пищевых токсикоинфекций. При решении вопроса о промывании желудка не имеет значения, сколько времени прошло от начала заболевания, поскольку патогенные микроорганизмы (в том числе сальмонеллы) могут длительно сохраняться в складках слизистой оболочки желудка.

Больным с острыми ОКИ назначают щадящую диету. Как правило, назначается диета, стол № 4, а по мере прекращения диареи — диета, стол № 2 (вплоть до выписки из стационара). Дезинтоксикационная и регидратационная терапия в 85–95% случаев могут осуществляться орально и лишь в 5–15% — внутривенно. Пероральная и внутривенная регидратационная терапия проводится в два этапа:

1) первичная регидратация с целью купирования признаков обезвоживания и интоксикации;

2) поддерживающая терапия с целью купирования продолжающейся потери жидкости.

Объем вводимых растворов зависит от степени обезвоживания и массы тела больного. В случае превалирования интоксикационного синдрома над дегидратационным показано применение коллоидных растворов (гемодез, реополиглюкин и др.).

Целесообразность применения сорбентов подтверждается многочисленными клиническими наблюдениями: используют сорбенты на основе угля активированного, порошка из активированных косточковых углей, гидрогель метилкремниевой кислоты и др., а наиболее эффективным сорбентом считается диосмектид — известна его способность защищать эпителий кишечных ворсинок от разрушения [14, 15].

ОКИ сопровождаются развитием дисбактериоза, либо это состояние развивается после применения антибиотиков [21]. В комплекс терапии дисбактериоза кишечника необходимо включать средства для нормализации кишечной флоры [13].

Входящие в состав Линекса ® бифидобактерии, лактобациллы и энтерококки сдвигают рН кишечника в кислую сторону за счет брожения лактозы (в кислой среде угнетается рост патогенных и условно-патогенных бактерий) и обеспечивают высокую активность пищеварительных ферментов; участвуют в синтезе витаминов группы В, К, повышая тем самым резистентность организма к неблагоприятным факторам внешней среды; участвуют в метаболизме желчных кислот и желчных пигментов; синтезируют вещества с антибактериальной активностью (бактериоцины); повышают иммунную реактивность организма [1, 2, 3].

Для предотвращения неблагоприятного эффекта желудочного сока на молочнокислые бактерии препарат рекомендуется применять во время еды. Капсулы Линекс ® не следует принимать с алкоголем и горячими напитками. Детям в возрасте от 2 лет и пациентам, которые не могут проглотить капсулу, следует вскрыть ее, высыпать содержимое в чайную ложку и смешать с небольшим количеством воды. Новорожденным и детям в возрасте до 2 лет следует принимать содержимое одной капсулы 3 раза в сутки. Детям в возрасте 2–12 лет — по 1–2 капсулы 3 раза в сутки. Взрослым и детям старше 12 лет — по 2 капсулы 3 раза в сутки. Длительность лечения зависит от причины развития дисбактериоза и индивидуальных особенностей [1]. Обычный курс применения Линекса ® — 2–4 нед.

Отличительной чертой Линекса ® является возможность применения его у новорожденных, хотя при этом и приходится раскрывать капсулу. Допускается применение Линекса ® одновременно с антибиотиками и другими химиотерапевтическими средствами, так как это связано с выращиванием на средах с добавлением антибиотиков и химиотерапевтических средств [21]. Единственное противопоказание — повышенная чувствительность к любому из компонентов препарата или молочным продуктам.

Таким образом, пробиотики, особенно их комбинированные препараты, постепенно занимают все более прочное место в педиатрии. На сегодня Линекс ® — один из наиболее сбалансированных по составу пробиотиков, яркий представитель энтерококкосодержащих средств, высокая пробиотическая эффективность которого подтверждена длительным опытом клинического применения как в нашей стране, так и за рубежом [5].

Важно не забывать, что лечение ОКИ направлено на поддержание деятельности ряда функциональных систем, в том числе систем, обеспечивающих уровень артериального давления, объем циркулирующей крови, поддержание оптимальных параметров внешнего дыхания, осмотического давления и системы выделения.

Используя современные подходы в лечении ОКИ, можно избежать развития таких серьезных осложнений, как инфекционно-токсический, гиповолемический шок, острая почечная недостаточность. Рациональный подход в применении антибактериальной терапии в педиатрической практике позволяет избавить пациентов от дисбактериоза, адекватно проведенная пероральная регидратация в короткие сроки позволяет устранить основные симптомы ОКИ. Применение современных пробиотиков с доказанной эффективностью и безопасностью, таких как Линекс ® , обеспечивает надежную защиту биоценоза у детей.

Елена Шведкина о фармконсультировании посетителей с симптомами кишечных инфекций, сопровождающихся диареей и тошнотой

Острые кишечные инфекции (ОКИ) — это большая группа инфекционных заболеваний, вызываемых патогенными и условно-патогенными бактериями, вирусами и простейшими. Все ОКИ имеют сходные клинические общие и желудочно-кишечные проявления: диарея, тошнота, рвота и лихорадка, интоксикация, обезвоживание. Инфекции передаются человеком и/или животными. Механизм заражения — алиментарный (то есть через рот). Пути инфицирования — фекально-оральный (пищевой или водный), бытовой, а при некоторых вирусных инфекциях — воздушно-капельный. Большинство возбудителей острой кишечной инфекции высокоустойчивы во внешней среде.

По данным ВОЗ (апрель 2017), ОКИ занимают ведущее место в инфекционной патологии детского возраста, уступая только гриппу и острым респираторным инфекциям. Самые распространенные кишечные инфекции: дизентерия, сальмонеллез, пищевые токсикоинфекции, ротавирусные и энтеровирусные инфекции. Больше подвержены острым кишечным инфекциям дети от одного года до семи лет, однако взрослые тоже болеют достаточно часто.

Клинические проявления кишечной инфекции:

Интоксикационный синдром — слабость, головная боль, ломота в теле, головокружение, тошнота
Лихорадка — повышение температуры тела (от 37 до 38 градусов и выше), в некоторых случаях температуры может не быть
Гастритический синдром — боль в желудке, тошнота, рвота
Энтеритный синдром — частый жидкий стул
Колитический синдром — боли внизу живота, болезненные позывы на дефекацию

Эти симптомы встречаются в разных сочетаниях и имеют различную степень выраженности.

Лечение острой кишечной инфекции:

1) Щадящая диета. Из рациона исключают молочные продукты, сырые овощи, ягоды, фрукты, жареное, жирное, соленое, острое, копченое.

2) Прием сорбентов. Они уменьшают длительность интоксикации благодаря способности фиксировать на своей поверхности не только токсические продукты, но и возбудителей инфекционной диареи (вирусы, бактерии).

3) Регидратация — восполнение потери жидкости и электролитов (перорально или парентерально).

4) Купирование рвоты при необходимости быстро прекратить потерю жидкости.

5) Антибактериальная терапия — назначается врачом-инфекционистом при подозрении на бактериальную инфекцию.

6) Препараты бифидо- и лактобактерий — в целях восстановления и профилактики нарушений микроэкологии кишечника.

Несмотря на то что чаще всего ОКИ протекают в легкой форме, при неадекватном лечении или позднем обращении к врачу они могут приводить к печальным последствиям.

Осложнения острых кишечных инфекций:

1) Дегидратация (обезвоживание) — патологическая потеря воды и солей неестественным путем (рвота, жидкий стул). Помимо снижения веса больного беспокоят сухость кожи и слизистых, жажда, снижение эластичности кожи, учащение пульса, снижение артериального давления.

2) Инфекционно-токсический шок — обусловлен высокой концентрацией токсинов бактерий в крови, возникает на фоне высокой температуры, чаще в начале болезни, и сопровождается серьезными нарушениями гемодинамики.

3) Пневмония. При повторяющейся рвоте высок риск заброса содержимого желудка в дыхательные пути.

4) Острая почечная недостаточность. Развивается на фоне выраженной интоксикации и дегидратации.

Функция фармацевта

При первых признаках ОКИ заболевший или его родственник спешит не к врачу, а направляется в аптеку за средствами, которые помогут быстро купировать симптомы. Что может посоветовать первостольник и когда лучше настоять на обращении к врачу? Начнем с того, какую именно информацию нужно уточнить у покупателя, чтобы не пропустить опасные состояния, угрожающие жизни.

Возраст

Если признаки ОКИ появились у ребенка (особенно дети в возрасте до трех лет), пожилого человека (старше 65 лет) или человека, страдающего тяжелой сопутствующей патологией, стоит настоять на обращении к врачу в срочном порядке! Именно у этих групп пациентов любая ОКИ может привести к тяжелым осложнениям и летальному исходу.

Частота стула, наличие или отсутствие рвоты

Если у взрослого наблюдается частый обильный жидкий стул (более 5 раз за день) и/или многократная рвота, то это грозит быстрой потерей жидкости и электролитов, восполнить которую перорально затруднительно. Необходимо обращение к врачу!

Наличие симптомов выраженной дегидратации

Прогрессирующая слабость, головокружение, постоянная жажда, низкое артериальное давление — повод настоять на вызове скорой помощи!

Любые подозрения на хирургическую патологию

Боль в животе любой локализации, высокая лихорадка, примеси крови в стуле — все эти симптомы могут скрывать за собой острые хирургические заболевания, такие как холецистит, аппендицит, кишечная непроходимость и другие.

Если никаких тревожных симптомов покупатель не назвал, то что можно рекомендовать из препаратов ОТС?

Готовые солевые препараты для регидратации

Оральные регидратационные соли (ОРС) или пероральные регидратационные соли (ПРС) помогают восстановить водный и кислотно-щелочной баланс в организме. ОРС представлены в аптеках в виде готовых растворов для питья или в виде порошков, предназначенных для приготовления растворов. Растворы ОРС могут всасываться в тонкой кишке даже при сильной диарее, восполняя таким образом запасы воды и электролитов.

В России зарегистрированы оральные регидратационные соли с действующими веществами:

декстроза + калия хлорид + натрия хлорид + натрия цитрат;
декстроза + калия хлорид + натрия хлорид + натрия бикарбонат.

Какой регидратант предложить покупателю?

Уточните, кто нуждается в отпаивании. Если это ребенок, то предпочтение стоит отдать формам ОРС с приятным фруктовым вкусом (таких вариантов достаточно) — так ребенку будет проще выпить нужный объем жидкости. Если это взрослый, то можно подобрать препарат в зависимости от ценовых предпочтений покупателя — разброс цен колеблется примерно от 40 до 400 рублей за упаковку.

Также важно сориентировать покупателя в необходимом количестве препарата. На начальных этапах лечения взрослым рекомендован прием до 750 мл ОРС в час, а детям — до 20 мл ОРС на кг веса тела в час. Принимать растворы стоит дробно, малыми порциями, каждые 5–15 минут, чтобы не спровоцировать рвоту. Если жажда сохраняется и хочется выпить большее количество раствора, то стоит выпить столько ОРС, сколько хочется.

Энтеросорбенты

Адсорбционные свойства энтеросорбентов обусловлены пористой структурой с активной поверхностью, которая способна удерживать газы, пары, жидкости или вещества, находящиеся в растворе.

Основной показатель эффективности сорбентов — сорбционная емкость, чем она больше, тем эффективнее считается сорбент. В зависимости от показателей сорбционной емкости определяется кратность приема и дозы сорбента.

Наиболее популярные сорбционные препараты в России:

Активное вещество получают из древесины и каменного угля. Обладает достаточно низкой сорбционной емкостью (5 мг/г).

2) Энтеросорбенты на основе лигнина.

Эти сорбенты производятся из химически обработанной древесины, часто в состав добавляют пребиотик лактулозу. Обладают низкой сорбционной емкостью (порядка 18 мг/г).

Активное вещество — алюмосиликат природного происхождения (лечебные породы глины) в порошке. Обладает средней сорбционной емкостью (100 мг/г).

4) Кремнийсодержащие сорбенты.

Препараты этой группы обладают высокой сорбционной активностью (более 150 мг/г).

Очевидно, что для получения быстрого терапевтического эффекта в первую очередь стоит предложить покупателю современные сорбенты с максимально высокой сорбционной активностью. Для детей лучше рекомендовать препараты с нейтральным вкусом или формы сорбента с приятным фруктовым ароматом.

Пробиотики

Пробиотики (эубиотики) — непатогенные для человека бактерии или другие микроорганизмы, обладающие подавляющей активностью в отношении патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, обеспечивают восстановление нормальной микрофлоры кишечника. Пробиотики — это живые микроорганизмы, которые могут быть включены в состав различных пищевых продуктов, лекарственных препаратов и пищевых добавок. Чаще всего в качестве пробиотиков используются определенные штаммы лактобактерий и бифидобактерий, некоторые штаммы кишечной палочки, энтерококков, бацилл, пропионибактерий, дрожжевых грибков из рода сахаромицетов. Пробиотики оказывают воздействие на желудочно-кишечную экосистему, стимулируют иммунные механизмы слизистой оболочки, что уменьшает частоту и тяжесть диареи. Эффективность пробиотиков при лечении ОКИ подтверждена многочисленными исследованиями. Пробиотики достоверно уменьшают длительность ОКИ и снижают риск сохранения диареи более 4 дней.

Современные пробиотические препараты могут быть монокомпонентными или содержать несколько культур микроорганизмов.

После купирования острых симптомов, для быстрого восстановления микрофлоры кишечника, можно начинать прием пробиотиков. Выбор препарата зависит от степени тяжести ОКИ. При выраженной диарее следует выбирать поликомпонентные препараты, содержащие бифидобактерии в высоких концентрациях, они быстро останавливают диарею, интоксикацию и способствуют регенерации слизистых. При легких проявлениях ОКИ можно остановить выбор на монокомпонентном препарате. Лечение пробиотиками может длиться от 5 до 14 дней.

Типичные ошибки фармацевта

Кроме того что первостольник обязан грамотно подобрать средства из трех вышеописанных групп препаратов, он не должен совершить распространенных ошибок. А именно:

Советовать кишечные антисептики и антибиотики. Чаще всего ОКИ вызываются вирусами, и антибактериальные средства окажутся в лучшем случае бесполезными, в худшем — спровоцируют развитие дисбактериоза в последующем. Кишечные антисептики и антибактериальные средства могут быть назначены только врачом!
Рекомендовать противодиарейные и противорвотные. Противорвотные и противодиарейные средства центрального действия существенно ослабляют перистальтическую активность кишечника, что препятствует эвакуации содержимого и тем самым способствует усилению интоксикации. В исследованиях было показано, что противодиарейные средства не предотвращают обезвоживания, но могут увеличить длительность выделения микроба-возбудителя и привести к токсинемии. ВОЗ и ЮНИСЕФ занимают жесткую позицию в отношении препаратов, тормозящих перистальтику кишечника: их нельзя назначать детям с диареей!
Рекомендовать оральные регидратационные соли в последнюю очередь. Эти препараты должны быть первыми в чеке, именно с них начинается любое лечение ОКИ. Этот момент часто упускается, но на самом деле прием ОРС является принципиально важным даже в случае небольшой потери жидкости.
Рекомендовать только ОРС, только сорбент или только пробиотик. Важно начать лечение комплексно, чтобы быстрее справиться с симптомами болезни. Обращайте на комплексность терапии внимание покупателей, это может реально облегчить им жизнь.
Недооценивать тяжесть состояния. Достаточно сложно бывает за несколько минут в аптеке полностью оценить проблему покупателя и сделать выводы о состоянии больного. Но! Обязательно задайте пару уточняющих вопросов: кто заболел и насколько выражены симптомы. Если это пожилые люди, дети, особенно в возрасте до 3 лет, люди с тяжелыми сопутствующими хроническими заболеваниями — настаивайте на вызове бригады скорой помощи и обращении к врачу. Иногда эти простые вопросы могут спасти чью‑то жизнь!

Помните, что в большинстве случаев ОКИ не требует лечения в стационаре и приема антибиотиков, для быстрого купирования симптомов болезни достаточно вовремя начать регидратационную терапию солевыми растворами, прием сорбентов и пробиотиков.

Читайте также: