Как защитить недоношенного ребенка от инфекций

Системные инфекции являются важной причиной заболеваемости и смертности недоношенных новорождённых. Данные инфекции подразделяются на 2 группы, различающиеся как по этиологии, так и по клиническим исходам:

• ранние — заражение происходит в родах, инфекция проявляется в первые 48-72 ч жизни,
• поздние — заражение происходит во время пребывания в лечебном учреждении, клинические проявления возникают через 72 ч и более с момента рождения (как правило, в течение первой недели жизни).

Ранние инфекции

Ранние инфекции у недоношенных детей представлены бактериемией, пневмонией, менингитом и инфекциями мочевыводящих путей. Данные инфекции развиваются редко, характеризуются тяжёлым течением и могут приводить к инвалидизации. Смертность от ранних инфекций достигает 40%, что в 3 раза превышает таковую у недоношенных новорождённых при отсутствии инфекции.

Основными их возбудителями инфекций у недоношенных детей являются стрептококки группы В и Escherichia coli. К факторам риска развития ранних инфекций, вызванных стрептококками группы В, относят:

• инфекцию, вызванную стрептококками группы В, у предыдущих детей данной матери,
• урогенитальную инфекцию, вызванную стрептококками группы В, у матери в течение беременности,
• лихорадку у матери в родах,
• ранее излитие околоплодных вод и длительный безводный промежуток (>18 ч).

В последние десятилетия во многих экономически развитых странах на фоне широкого проведения антибиотикопрофилактики в родах снизилась заболеваемость новорождённых стрептококковыми инфекциями и повысилась заболеваемость инфекциями, вызванными грам-отрицательной кишечной флорой.

У большинства детей ранняя системная инфекция проявляется в первые 12 ч жизни, однако симптомы могут возникать и позднее, особенно если мать получала антибиотикотерапию. Развитие инфекции сопровождается следующими клиническими проявлениями:

• дыхательная недостаточность,
• колебания температуры тела,
• раздражительность,
• снижение или отсутствие аппетита,
• ранняя желтуха,
• апноэ,
• нарушения кровообращения,
• тахикардия,
• судороги.

Всем новорождённым с симптомами сепсиса, а также имеющим в анамнезе факторы повышенного риска развития инфекции, назначают эмпирическую антибиотикотерапию. Препаратами выбора являются пенициллин в комбинации с аминогликозидами (гентамицин). При отсутствии клинических проявлений инфекции, а также отрицательном результате бактериологического исследования крови, мочи и ликвора терапию прекращают через 48 ч. При подтверждении бактериемии парентеральное введение антибиотиков продолжают до 14 дней, у пациентов с менингитом — до 3 недель.

Поздние инфекции

Поздние инфекции развиваются у недоношенных новорожденных достаточно часто (до 20% младенцев с дефицитом массы тела).

Инфекции, как правило, вызываются нозокомиальной флорой, основными возбудителями являются:

• Грам-положительные микроорганизмы
  - коагулазонегативные стафилококки (около 50% инфекций)
  - Staphylococcus aureus
  - энтерококки
• Грам-отрицательные микроорганизмы
  - E.coli
  - Klebsiella spp.
  - Pseudomonas spp.
• Грибки
  - преимущественно Candida spp.

Риск развития инфекции обратно пропорционален гестационному возрасту и массе тела при рождении и прямо пропорционален степени тяжести состояния новорождённого.

Поздние системные инфекции характеризуются следующими клиническими проявлениями:

• нарастающее апноэ,
• отказ от кормления или вздутие живота,
• нарушения дыхания,
• сонливость
• гипотония.

Результаты лабораторных исследований включают изменение количества лейкоцитов, необъяснимый метаболический ацидоз и гипергликемию.

При подозрении на возникновение инфекции проводят культуральное исследование биологических жидкостей. Антимикробные препараты начинают сразу после забора образцов для исследования. При получении отрицательного результата лечение отменяют. Препаратами выбора эмпирической терапии при подозрении на нозокомиальный сепсис у недоношенных новорождённых являются антистафилококковые антибиотики и аминогликозиды. При подтверждении этиологической роли коагулазонегативных стафилококков, а также при неэффективности антистафилококковых пенициллинов показано назначение ванкомицина или тейкопланина.

Поздние инфекции, как правило, характеризуются благоприятным клиническим исходом, за исключением вызванных грам-отрицательной кишечной и грибковой флорой, смертность при которых остается достаточно высокой.

Поздние грибковые инфекции

Факторами риска развития инвазивных грибковых инфекций у недоношенных детей являются:

• грибковая колонизация,
• тяжелое состояние при рождении,
• проведение множественных курсов антибактериальной терапии, особенно цефалоспоринами III поколения,
• парентеральное питание,
• наличие центрального венозного катетера,
• использования антагонистов Н₂-рецепторов.

Клинические проявления инвазивных грибковых инфекций аналогичны таковым при бактериальных, что может затруднять диагностику.

Терапия осуществляется такими препаратами, как амфотерицин В (в том числе липосомальный), флуцитозин, триазолы (флуконазол, итраконазол) и имидазолы (миконазол, кетоконазол). Хотя системная противогрибковая терапия нередко назначается до подтверждения диагноза, летальность от данных инфекций среди недоношенных младенцев превышает 30%. Существует мнение, что проведение местной (нистатин) и/или системной (флуконазол) профилактики способствует снижению риска развития грибковых инфекций.

Неантибактериальная терапия

Назначение сопутствующей неантибактриальной терапии может, по мнению ряда авторов, способствовать снижению смертности от инфекций у недоношенных новорождённых. С данной целью предлагают использовать такие препараты, как:

• поликлональный иммуноглобулин,
• колониестимулирующие факторы (например, гранулоцит-макрофагально колониестимулирующий фактор),
• переливание гранулоцитов,
• антицитокины.

Профилактика

Меры по профилактике развития инфекций сводятся к тщательному соблюдению правил асептики и антисептики. Было показано, что обработка рук спиртом после каждого контакта с новорождёнными значительно снижает риск развития инфекций по сравнению с их мытьем с мылом. Такие меры как ношение перчаток, медицинских шапочек и масок персоналом и родителями значительно менее эффективны. Профилактическое использование антибиотиков не показано, поскольку способствует развитию резистентной флоры.

McGuire W., Clerihew L., Fowlie P.W.

Infection in the preterm infant.

BMJ 2004; 329 (7477): 1277-80

недоношенные новорождённые, системные инфекции, сепсис, бактериемия, пневмония, менингит

Основными причинами младенческой смертности остаются внутриутробная гипоксия плода, асфиксия в родах и дыхательные расстройства: респираторный дистресс-синдром и внутриутробная пневмония с дыхательной недостаточностью.

Дети, которые рождены раньше срока, больше подвержены респираторным заболеваниям. Так, по международным данным, респираторно-синцитиальная вирусная инфекция (РСВ-инфекция) занимает 6-7 процентов в структуре младенческой смертности.

Сейчас Минздрав России обращает на эту проблему серьезное внимание, практически во всех регионах работают программы иммунопрофилактики тяжелого течения РСВ-инфекции. Безопасная вакцина против РСВ-инфекции пока не разработана, но существует возможность пассивной иммунизации: мы вводим в организм ребенка готовые специфические антитела к РС-вирусу, которые помогают бороться с инфекцией. Если заболевание уже наступило, у детей, иммунизированных этими антителами, оно протекает гораздо легче. У детей, которые не иммунизированы, особенно из числа недоношенных и уже имеющих бронхолегочную дисплазию, инфекция протекает крайне тяжело, и, к сожалению, мы фиксируем до 3-4 процентов летальных исходов.

На всех педиатрических съездах и региональных конференциях мы стараемся донести информацию о необходимости пассивной иммунизации новорожденных до практических врачей.

Однако, чтобы внедрить программу иммунизации в регионах, особенно в небольших стационарах, требуется организационная поддержка со стороны департаментов здравоохранения регионов. Самостоятельно небольшая больница муниципальная не сможет организовать закупку соответствующего препарата и обеспечить потребности пациентов.

Но с финансированием такой программы есть сложности. Крупные федеральные центры работают по системе общефедеральных квот по высокотехнологичной медицинской помощи. А региональные центры располагают лишь препаратами, которые закупают департаменты здравоохранения.

Чтобы в медицинских учреждениях были необходимые препараты для иммунизации недоношенных, департамент здравоохранения региона должен рассчитать количество недоношенных детей, детей с бронхолегочной дисплазией, врожденными пороками сердца с нарушением гемодинамики, которые будут нуждаться во введении препарата в течение всего эпидемического сезона - с ноября по март. В этот период каждому такому ребенку нужно однократно в течение пяти месяцев подряд вводить препарат. Для этого должны быть заложены средства на его закупки.

Условия для этого есть, в мире препарат, который содержит высокоспецифичные антитела и эффективно действует именно на респираторно-синцитиальный вирус, применяется с 1998 года. В Российской Федерации он зарегистрирован еще в 2010 году. Крупные города - Москва, Санкт-Петербург, Новосибирск, Красноярск, Казань - давно и успешно работают по этой программе, но и некоторые другие регионы уже иммунизируют небольшие группы детей.

Мы, врачи, знаем, что недоношенные дети - это "золотые" дети. В каждого из них вложены огромные средства для сохранения жизни и восстановления функций - это и реанимационная поддержка, и пребывание в специализированных центрах, и курсы реабилитации, и дорогостоящие препараты. И бывает очень обидно, что уже выхоженный и выращенный малыш из-за РСВ-инфекции начинает отставать в развитии и может даже умереть.

После выписки ребенка из стационара его, как правило, наблюдает врач-педиатр с привлечением специалистов - невролога, пульмонолога, офтальмолога. Но мы считаем, что на базе городских больниц, роддомов, перинатальных центров должна быть создана служба катамнестического наблюдения, которая могла бы обеспечить полноценный и эффективный курс иммунопрофилактики РСВ-инфекции. Надо не просто фиксировать нарушения в развитии ребенка, а проводить полноценную реабилитацию. Любые его заболевания должны быть под контролем, чтобы он не стал инвалидом, был максимально социализирован, посещал детские учреждения и вырос здоровым человеком.

Материал опубликован 27 октября 2017 в 18:24.
Обновлён 31 октября 2017 в 15:57.

На прошедшем недавно конгрессе перинатологов большое внимание было уделено проблеме вакцинации не только новорожденных, но и беременных женщин. Почему?

Здоровье новорожденного во многом зависит от здоровья родителей, прежде всего – мамы. Иммунитет, который есть у ребенка, делится на неспецифический и специфический. Неспецифический – это общие факторы защиты, которые призваны уберечь ребенка от любой потенциальной угрозы. А за специфический отвечают специальные вещества – антитела, которые ребенок вначале получает от мамы, у которой, в свою очередь, они появились в результате перенесенного заболевания или в результате вакцинации. Позже ребенок будет вырабатывать и собственные антитела, но только вновь после перенесенной инфекции или вакцинации, таким образом, специфический иммунитет (специфические антитела) вырабатывается на конкретного возбудителя.

Думаю, не стоит объяснять, почему беременные женщины требуют особо тщательной защиты. Даже если мы говорим о таком распространенном вирусном заболевании, как грипп. На поздних сроках беременности у женщин уже большие животы, им тяжело дышать, потому что ребенок подпирает диафрагму и для легких мамы остается мало места. И если в ходе развития гриппозной инфекции поражаются легкие, то газообмена практически не происходит. Поэтому, к сожалению, у беременных женщин риск неблагоприятных исходов заболевания гриппом в 30 раз выше, чем в общей популяции. И конечно, есть серьезная опасность для ребенка в развитии вирус-ассоциированных осложнений беременности: на ранних сроках это может проявиться в виде патологии внутриутробного развития ребенка, а во втором/ третьем триместрах беременности — в виде преждевременных родов и потери новорожденного.

И предвосхищаю ваш вопрос: никакой связи между прививкой от гриппа и нежелательными исходами беременности нет. Это доказано многочисленными научными исследованиями и повседневной практикой тех стран, где вакцинация беременных от гриппа является рутинной.

Возвращаясь к вопросу о защите ребенка материнскими антителами. Если беременная женщина привита от гриппа, новорожденный может заболеть? И как долго продлится эта защита?

Ни одна вакцина не вызывает формирования специфического иммунитета у 100% привитых лиц. Этот тезис справедлив и для беременных женщин, и для их детей. Но вакцины против гриппа существенно, до 90%, снижают риск заболеть у разных групп населения. А мы помним, что маленькие дети, как и беременные женщины, подвергаются особому риску развития у них этого тяжелого заболевания. И если ребенок заболел, то до настоящего времени использование антивирусной противогриппозной терапии малышам до 6 месяцев не разрешено. А вакцинирование беременной женщины дает возможность сформировать поствакцинальный иммунитет у ребенка на первых месяцах жизни. Прививка будущей мамы против вируса гриппа – это самая эффективная мера защитить себя и своего ребенка от этого опаснейшего инфекционного агента.

Вообще инфекции, поражающие ребенка первых недель и месяцев, представляют распространенную и очень серьезную угрозу для здоровья, а иногда даже для жизни новорожденных. Может быть, поэтому в национальном календаре есть несколько прививок против таких инфекций.

Естественное разрушение билирубина, которые многие матери воспринимают как начало желтухи, заставляет женщин отказываться от вакцинации, так как они считают, что вакцинация только ухудшит состояние ребенка. Что делать в этом случае?

У новорожденных существует ряд состояний совершенно физиологических, характерных для каждого ребенка, но проявляющихся в разной степени. Физиологическая желтуха новорожденных – это не болезнь, а именно состояние, связанное со сменой фетального гемоглобина (гемоглобина F) на гемоглобин А. Когда новорожденный появляется на свет, гемоглобин F начинает разрушаться, а вместо него появляется и функционирует новый гемоглобин A. Промежуточный продукт разрушения гемоглобина, а именно билирубин, и придает коже небольшую желтушность, которую мамы могут принимать за болезнь.

Интенсивность желтоватого цвета кожи может быть разной, но опять же, это все индивидуальная особенность, в том числе и печени ребенка. И причем здесь прививки?

Согласен, причинно-следственная связь отсутствует. А что делать с недоношенными новорожденными?

Очень живучим оказался миф, что у недоношенного ребенка нет достаточного иммунитета, чтобы адекватно ответить на вводимую вакцину. Всё не так. Недоношенный ребенок с определенного возраста адекватно реагирует на все медицинские процедуры и манипуляции, точно так же, как и доношенный ребенок. И международные, и отечественные исследования доказывают, что при вакцинации недоношенный ребенок прекрасно вырабатывает антитела и против пневмококка, и против гемофильной инфекции, и против других пневмотропных инфекций, которые, как мы уже обсуждали, очень опасны для маленьких детей. Почему миф так популярен до сих пор? Наверное, причиной является инертность мышления и, к сожалению, не только родителей, но и некоторых врачей, не обладающих современными знаниями по вакцинопрофилактике.

Иногда я сталкиваюсь с дикими случаями: мама из Москвы написала в письме в администрацию президента, что не может уже несколько месяцев добиться от своего педиатра направления на вакцинацию ее недоношенного ребенка. Педиатр постоянно давал отводы, и мама попросила представителей администрации президента указать, какой именно закон запрещает вакцинацию недоношенных детей.

Какая ответственность предусмотрена для врача за подобные действия?

Сейчас эта тема в мире очень широко обсуждается. В течение последних двух лет Европейская педиатрическая ассоциация провела целую серию дебатов на национальных конгрессах, где специалисты обменивались опытом, как в той или иной стране решается вопрос мотивации родителей. К сожалению, простое убеждение родителей не всегда эффективно.

Другое дело, если отказ грозит финансовым наказанием. Например, в некоторых странах пошли по такому пути, что не платят социальные выплаты семьям, которые отказываются от вакцинации. Это большие деньги – обычно от 1,5 тыс. до 2,5 тыс. долларов, которые ежемесячно семья получает на детей. Это серьезный финансовый рычаг.

Также можно не оплачивать лечение заболевших детей. Не оплачивать лекарства и/ или диагностику. Этот метод считается сегодня наиболее правильным, так как заставляет родителей по-другому взглянуть на ситуацию. Государство предлагает бесплатную услугу. Родители отказались. Теперь, если с ребенком что-то случится, родители не просто несут за это ответственность, но и должны оплатить лечение.

Существуют ли какие-то планы по вакцинации беременных женщин в рамках календаря прививок?

В Национальный календарь прививок для беременных пока включена только вакцинация от гриппа. Остальные вакцины – в стадии обсуждения. Но для нас это уже большой шаг вперед. Естественно, инициатива по вакцинированию беременных должна активно поддерживаться сообществом акушеров-гинекологов. Понятно, что беременным женщинам надо разъяснять все современные возможности для защиты их здоровья и здоровья их будущего ребенка.

Надо успеть привить подростков до первого сексуального контакта. Это самое эффективное. Поэтому мы считаем, что до 9 лет такую прививку делать рановато, 11-12 лет, максимум 13 лет, – это наиболее подходящий возраст для вакцинирования против ВПЧ. Потом уже может быть поздно. Есть также предложение прививать младенцев во всех семьях, где у предыдущих детей диагностирован респираторный папилломатоз гортани – в такой ситуации мать в период родов заражает ребенка, и у него развивается тяжелая болезнь, имеющая, к сожалению, только хирургическое лечение. Такие дети часто погибают от асфиксии. Однако официальных показаний для применения вакцины против ВПЧ детям с таким диагнозом пока нет.

На каком именно специалисте должна лежать ответственность за выработку лояльности к вакцинации ребенка у молодой мамы?

Режим работы регистратуры понедельник-пятница с 14:00 до 19:00, по всем вопросам звонить по тел.
8(4852)78-81-71;
8(4852)78-82-71;
8(4852)78-83-71.

Уважаемые пациенты.

Акушерское физиологическое отделение — Прием пациентов в условиях карантина (показания для родоразрешения не пересмотрены).

Акушерское отделение патологии беременности -Прием пациентов в условиях карантина (по неотложным экстренным показаниям).

Гинекологическое отделение - Приостановлена плановая госпитализация (за исключением случаев искусственного прерывания беременности по медицинским показаниям)

Консультативно-диагностическое отделение, в т.ч. дневной стационар - Прием только беременных для проведения пренатальной диагностики по будням с 14:00 до 19:00 (включая УЗИ по беременности, перинатальный консилиум и инвазивную диагностику), беременных высокой группы перинатального риска в кабинетах специализированного приема строго по направлению от врача акушера-гинеколога женской консультации, а так же прием беременных состоящих у нас на учете.

Плановый прием пациентов с гинекологической патологией приостанавливается.

Отделение охраны репродуктивного здоровья, в т.ч. дневной стационар — Прием пациентов только уже взятых в протокол будет осуществлятся по будням с 08:00 до 13:00, плановые консультации - приостановлены.

Медико-генетическая консультация - Приостановлена консультация врачей-генетиков. На период карантинных мероприятий выдача результатов скрининга 1 триместра приостановлена.

Амбулаторное отделение для детей раннего возраста, нуждающихся в динамическом наблюдении и реабилитации, в т.ч. дневной стационар — Прием специалистами приостановлен, за исключением случаев неотложной помощи детям с офтальмологическими проблемами.

Платные медицинские услуги – Приостановлены.

Беременные, роженицы, родильницы, а так же пациенты гинекологического профиля, инфицированные COVID-19 или находящиеся на карантине получают помощь в ГБУЗ ЯО Клиническая больница имени Н. А. Семашко.

Просим с пониманием отнестись к принимаемым мерам и без необходимости не посещать места массового скопления людей.

Дополнительно рекомендуем соблюдать режим самоизоляции гражданам в возрасте старше 65 лет, а также гражданам, имеющим следующие заболевания: эндокринной системы – инсулинозависимый сахарный диабет, органов дыхания, системы кровообращения, мочеполовой системы – хронические болезни почек 3-5 стадии, трансплантированные органы и ткани, злокачественные новообразования любой локализации.

Ваш ребенок появился на свет раньше срока

Недоношенные дети

Если ваш малыш родился слишком рано, радость от его рождения может быть омрачена беспокойством о состоянии здоровья и размышлениями о возможных последствиях.

Вместо того чтобы вернуться с ребёнком домой, держать его на руках и ласкать, вам придётся остаться в отделении, научиться справляться со страхом прикосновения к малышу, осознать необходимость лечения и проведения различных манипуляций, привыкнуть к сложному оборудованию, которое его окружает.

В данной ситуации помощь требуется не только вашему малышу, она необходима и вам! Лучшие помощники — ваши близкие, их любовь и забота, а также профессиональные советы и рекомендации врачей и психологов. Данный раздел статей поможет Вам улучшить ваши знания о выхаживании недоношенных детей, об их развитии и правилах питания.

Ваша помощь малышу

Раньше родителей часто не допускали в отделение для новорождённых и, особенно, в реанимацию из-за страха инфицирования малыша, но теперь контакт родителя с ребёнком признан желательным и запрещается лишь в исключительных случаях (например, при наличии у родителей острых инфекций)

Очень важным является тесное общение между вами и вашим малышом с первых дней его жизни. Даже очень незрелые недоношенные дети узнают голоса и чувствуют прикосновения своих родителей.

Новорождённому необходим этот контакт. Исследования показали, что он в значительной степени способствует более быстрой адаптации незрелого ребёнка к новым условиям и стабилизации его состояния. Повышается устойчивость малыша к проводимой терапии, он усваивает большие объёмы питания и быстрее начинает самостоятельно сосать. Контакт с ребёнком важен и для родителей. Принимая участие в уходе за малышом, они чувствуют свою сопричастность к происходящему и быстрее вживаются в новую роль, особенно когда видят, как он реагирует на их присутствие.

Непрерывно и внимательно наблюдая за малышом, родители могут раньше других заметить мельчайшие изменения его состояния. Кроме того, общение в больнице является хорошей практикой, которая, несомненно, пригодится после выписки. Для родителей ранний телесный контакт с малышом является очень ценным, поскольку позволяет им чувствовать его, невзирая на инкубатор и другие преграды, и демонстрировать ему свою любовь.

Лечение в отделении реанимации новорождённых требует от родителей полного доверия всем медицинским сотрудникам.

Выхаживание недоношенных детей в больнице

Многие недоношенные дети после рождения не могут достаточно активно дышать, сосать и регулировать температуру своего тела. Лишь на последних неделях беременности происходит созревание лёгких, желудочно-кишечного тракта, почек, мозга, регулирующего и координирующего работу всех органов и систем.

Постоянного внимания требует потеря жидкости из-за незрелости кожных покровов недоношенных детей и недостаточность процессов терморегуляции. Справиться с этими проблемами помогают современные подходы, ориентированные на выхаживание недоношенных детей.

Инкубатор для регуляции тепла

Недоношенные дети очень восприимчивы к температурным колебаниям. В то же время одежда может помешать наблюдению за состоянием малыша и его лечению. Именно поэтому для обеспечения условий, необходимых для недоношенных детей используется инкубатор. В нём поддерживаются определённые температура и влажность, которые изменяются по мере роста ребёнка. Когда масса тела недоношенного младенца достигает 1500–1700 г, он может быть переведён в кроватку с подогревом, а при достижении веса в 2000 г большинство недоношенных детей способны обходиться без этой поддержки. Строгих правил здесь нет: когда происходит выхаживание детей с низкой массой тела, врачи ориентируются на тяжесть состояния каждого недоношенного ребенка и степень его зрелости.

Важнейшие методы лечения в течение первых дней жизни недоношенных детей с низкой и очень низкой массой тела:

Использование инкубатора или кроватки с подогревом.

Подача кислорода для поддержки дыхания.

При необходимости искусственная вентиляция лёгких или дыхание с помощью системы СРАР.

Внутривенное введение различных лекарственных препаратов и жидкостей.

Проведение парентерального питания с помощью растворов аминокислот, глюкозы и жировых эмульсий.

Не волнуйтесь: далеко не все недоношенные дети нуждаются в столь масштабном лечении!

Искусственная вентиляция лёгких и СРАР для поддержки дыхания

Когда происходит выхаживание детей, то обеспечение кислородом имеет исключительное значение для недоношенных детей. У ребёнка, родившегося до 34–35-й недели беременности, способность лёгких работать самостоятельно ещё недостаточно развита. Использование постоянного потока воздуха с кислородом, при котором поддерживается положительное давление в дыхательных путях (СРАР), приводит к повышению насыщения крови кислородом.

Этот новый метод позволил обходиться у большинства даже очень незрелых детей без искусственной вентиляции лёгких. Отпала необходимость в интубации детей: при лечении с помощью СРАР кислород подается через короткие трубочки — канюли, которые вставляют в носовые ходы. СРАР или искусственная вентиляция лёгких продолжаются до тех пор, пока лёгкие не смогут функционировать в полную силу самостоятельно.

Для того чтобы лёгкие расправились и находились в дальнейшем в таком состоянии, необходим сурфактант — вещество, выстилающее альвеолы изнутри и уменьшающее поверхностное напряжение. Сурфактант вырабатывается в достаточном количестве начиная с 34–35-й недели беременности. В основном именно к этому времени завершается формирование лёгких. Если ребёнок родился раньше, современные технологии позволяют ввести сурфактант в лёгкие недоношенных детей сразу после их рождения.

Парентеральное питание — введение питательных растворов в вену

Недоношенные дети, особенно если они рождаются с весом менее 1500 г, не способны получить и усвоить достаточное количество пищевых веществ, даже при кормлении через зонд. Для быстрого роста малыша необходим большой объём питания, а размеры желудка ещё очень малы, снижена и активность пищеварительных ферментов. Поэтому таким детям проводят парентеральное питание.

Специальные питательные вещества вводятся в вену с помощью инфузионных насосов, обеспечивающих медленное поступление растворов с определённой заданной скоростью. При этом применяются аминокислоты, необходимые для построения белков, жировые эмульсии и глюкоза, являющиеся источниками энергии. Данные вещества также используются для синтеза ряда гормонов, ферментов и других биологически активных веществ. Дополнительно вводятся минеральные вещества и витамины.

Постепенно объём энтерального питания увеличивается, а парентерального уменьшается до полной его отмены.

Недоношенные дети с заболеваниями желудочно-кишечного тракта нуждаются в парентеральном питании в течение более длительного времени.

К тому моменту, когда ваш уже подросший малыш будет выписан из больницы, дома должно быть всё хорошо подготовлено. И это относится не только к обстановке, одежде и средствам ухода за ребёнком.

К приёму малыша должны быть готовы все члены семьи. Конечно, основной уход ляжет на плечи родителей. Хотя вы уже приобрели определённый опыт в больнице, важно чувствовать поддержку окружающих, особенно в первые дни.

Посильную помощь могут оказать и старшие дети. Выписка вашего малыша – большая радость, которую хочется разделить со всеми родными.

Пока вы привыкаете к новой роли важно, чтобы ничто не отвлекало от общения с ребёнком. Теперь вся забота и ответственность за малыша целиком и полностью лежит на вас. Всё, что потребуется для ухода за ним, должно быть под рукой.

Готовимся к выписке из больницы

Перед выпиской вы должны убедиться в том, что:

• Подготовлены кроватка, ванночка для купания и место для переодевания малыша, а лучше пеленальный столик. Детскую кроватку следует поставить в спальне родителей, ребёнок не должен оставаться один даже ночью. Необходима и прогулочная коляска. у вас есть детское молочко, которую порекомендовал перед выпиской врач (если ребёнок находится на смешанном или искусственном вскармливании). Как правило, это специализированный лечебный продукт. Необходимо определённое количество небольших бутылочек и сосок к ним соответствующего размера, а также стерилизатор. Всем недоношенным детям потребуются пустышки.
• Вы полностью освоили кормление ребёнка из груди или из бутылочки.
• Если малыш ещё не высасывает весь необходимый объём молока из груди и докармливается из бутылочки, вы приобрели молокоотсос, которым научились пользоваться; он также может понадобиться, если у вас много грудного молока.
• Вы уточнили у врача, как часто следует контролировать массу тела ребёнка.
• Если малыш всё ещё нуждается в приёме лекарственных препаратов, у вас дома они есть в необходимом количестве. И вы точно знаете, как и когда давать их ребёнку.
• Вы знаете, на появление каких тревожных симптомов следует обращать внимание.
• После выписки за малышом будут наблюдать педиатр и неонатолог, которым вы передадите выписной эпикриз из больницы.
• Вам известно, каким образом больница, из которой выписывают вашего ребёнка, будет обеспечивать дальнейшее наблюдение после выписки.
• Вам известно, какие специалисты и как часто должны осматривать вашего малыша (окулист, невропатолог и др.).
• Все необходимые номера телефонов на случай возникновения экстренной ситуации находятся у вас под рукой.

Когда ребенок может отправиться домой

На этот вопрос ответить очень сложно, потому что все дети разные. Пребывание в больнице может продолжаться от 6 дней до 6 месяцев, в зависимости от степени недоношенности ребёнка, тяжести его состояния, а также наличия тех или иных осложнений.

Конечно, все родители с нетерпением ждут момента, когда малыша можно будет привезти домой. Длительное выхаживание недоношенного ребёнка часто является для вас тяжёлым испытанием. Но нельзя забывать, что на первом месте стоит безопасность, и малыш может быть выписан домой только тогда, когда врачи уверены в стабильности его состояния. Это, безусловно, и в ваших интересах.

Темпы увеличения массы и длины тела

Увеличение массы тела является основным показателем роста малыша и адекватности проводимого лечения. На вес ребёнка, особенно в первые дни и недели жизни, влияет целый ряд факторов: наличие молока в желудке (сразу после кормления), время опорожнения кишечника, степень наполнения мочевого пузыря, наличие отёков. Поэтому если отёчный ребёнок несколько дней не прибавляет в массе, а, возможно, даже её теряет, не переживайте. Следует помнить, что дети растут неравномерно и периоды высоких прибавок в массе тела чередуются с более низкими. Лучше ориентироваться не на прибавку в весе за сутки, а на динамику этого показателя за несколько дней или неделю.

В настоящее время принято считать, что в интервале, соответствующем 28–34 неделям беременности, нормальная прибавка в массе тела ребёнка составляет 16–20 г/кг в сутки. Затем она снижается до 15 г/кг.

Важно учитывать и скорость увеличения длины тела. При недостаточном питании вначале ребёнок меньше прибавляет в массе (или даже теряет её), а при более выраженном дефиците пищевых веществ нарушается и его рост.

Вес не только должен увеличиваться с определённой скоростью, но и соответствовать длине малыша. Важным параметром, характеризующим развитие малыша, является увеличение окружности головы. Головной мозг наиболее активно увеличивается в размерах на протяжении первых 12–18 месяцев жизни. Но излишне быстрый рост окружности головы, также как и замедление темпов её увеличения, свидетельствуют о неврологических нарушениях.

Недоношенный ребёнок может быть выписан из больницы, если:

• он способен самостоятельно поддерживать необходимую температуру тела;
• не нуждается в поддержке дыхания и постоянном контроле за работой дыхательной и сердечно-сосудистой систем;
• может самостоятельно высасывать необходимый объём питания;
• не нуждается в круглосуточном наблюдении и частом определении биохимических или иных показателей;
• поддерживающее лечение может проводиться дома;
• он будет находиться под наблюдением участкового педиатра и неонатолога по месту жительства.

Решение о выписке домой принимается в отношении каждого пациента индивидуально. Помимо состояния здоровья малыша, учитывается и степень подготовленности родите лей, их возможности обеспечить уход за недоношенным ребёнком на высоком уровне.

Кормление недоношенного ребенка после выписки

Грудное вскармливание — идеальный способ кормления недоношенных малышей.

Однако если ребёнок родился намного раньше срока и его вес при рождении не превышал 1800–2000 г, его высокие потребности в пищевых веществах не могут быть удовлетворены при кормлении грудным молоком. Скорость роста будет недостаточной. Тем более что со временем содержание многих пищевых веществ, в том числе и белка, в молоке снижается. А он является основным материалом для построения органов, и в первую очередь мозговой ткани. Поэтому белки должны поступать в организм недоношенного младенца в оптимальном количестве.

Кроме того, у недоношенных детей существенно повышена потребность в кальции и фосфоре, которые необходимы для формирования костей.

Детское молочко для недоношенных детей содержат больше белка, жира и углеводов, чем детское молочко для кормления доношенных младенцев, в результате выше и калорийность. В специализированном детском молочко выше концентрация многих минеральных веществ, особенно железа, цинка, кальция, фосфора, а также витаминов, в том числе и витамина D. В такие продукты вводятся длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты класса Омега-3 и Омега-6, необходимые для правильного развития мозга и органа зрения, а также нуклеотиды, способствующие оптимальному становлению иммунитета. Однако когда ребёнок достигает определённого веса (2000-2500 г), следует постепенно переходить на кормление стандартным детском молочком, но не полностью. Специализированное детское молочко может присутствовать в рационе недоношенного ребёнка на протяжении нескольких месяцев. Это время, так же как и объём продукта, определит врач. Он же, ответит на все Ваши вопросы, на тему как кормить вашего малыша.

В настоящее время разработаны и применяются специализированные детские молочные продукты для питания недоношенных детей после выписки из стационара. По своему составу она занимает промежуточное положение между специализированным продуктом для недоношенных детей и обычной молочным детским молочком. На такое детское молочко вашего малыша переведут ещё в стационаре. Вы продолжите давать её своему ребёнку дома, а врач, наблюдая за ним, скажет, когда можно будет перейти на обычную стандартное детское молочко. Если малыш родился с очень низкой массой тела или плохо прибавляет в весе специальное детское молочко можно использовать длительно — до 4 месяцев, 6 или даже 9 месяцев. Благотворное влияние таких детских молочных продуктов на рост и развитие ребёнка доказано в научных исследованиях.

Что необходимо при вскармливании недоношенных детей

Повышенная калорийность пищи, потому что им необходимо набирать вес быстрее, чем доношенным детям.

Больше белка, так как недоношенные малыши растут быстрее.

Больше кальция и фосфора для построения костей.

Больше микроэлементов и витаминов для роста и развития.

Недоношенный ребёнок растёт быстрее, чем малыш, родившийся в срок. Питание таким детям рассчитывают, учитывая массу тела при рождении, возраст малыша и скорость его роста. Как правило, калорийность суточного рациона составляет около 120–130 калорий на 1 кг массы тела.

Очень важно, чтобы после выписки ваш малыш продолжил быстро набирать вес и расти в длину. Для этого, кормление недоношенных детей необходимо проводить с использованием специализированного обогащённого питания, назначенного врачом.