Как подтвердить диагноз инфекционного мононуклеоза

Комплексное исследование для диагностики инфекционного мононуклеоза, включающее все необходимые серологические тесты, ПЦР и клинический анализ крови.

• Анализы крови на вирус Эпштейна – Барр
• Серологические тесты и ПЦР при инфекционном мононуклеозе

• Laboratory diagnostics of infectious mononucleosis
• EBV, Serology tests, Real-time polymerase chain reaction RT-PCR, Complete blood count CBC

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Как правильно подготовиться к исследованию?

1. Исключить из рациона алкоголь в течение 24 часов до исследования.
2. Детям в возрасте до 1 года не принимать пищу в течение 30-40 минут до исследования.
3. Детям в возрасте от 1 до 5 лет не принимать пищу в течение 2-3 часов до исследования.
4. Не принимать пищу в течение 8 часов до исследования, можно пить чистую негазированную воду.
5. Полностью исключить (по согласованию с врачом) прием лекарственных препаратов в течение 24 часов перед исследованием.
6. Исключить физическое и эмоциональное перенапряжение в течение 30 минут до исследования.
7. Не курить в течение 30 минут до исследования.

Общая информация об исследовании

Вирус Эпштейна – Барр, EBV (другое название – герпес-вирус человека 4 типа, HHV-4) – вездесущий ДНК-содержащий вирус. Подсчитано, что около 90 % взрослого населения имеют признаки перенесенной EBV-инфекции. У большинства иммунокомпетентных людей EBV-инфекция протекает бессимптомно, однако в 30-50 % случаев возникает инфекционный мононуклеоз, характеризующийся лихорадкой, выраженной слабостью, фарингитом, лимфаденопатией и гепатоспленомегалией. Эти признаки объединены в "мононуклеозоподобный синдром" и могут наблюдаться не только при острой EBV-инфекции, но и при некоторых других инфекционных заболеваниях (ВИЧ, токсоплазмоз). Ведущее значение в диагностике инфекционного мононуклеоза и дифференциальной диагностике заболеваний, протекающих с мононуклеозоподобным синдромом, принадлежит лабораторным исследованиям. Как правило, требуются сразу несколько лабораторных тестов. Для врача и пациента наиболее удобным решением является комплексное лабораторное исследование, включающее все необходимые анализы.

Для понимания принципов лабораторной диагностики инфекционного мононуклеоза необходимо учитывать некоторые особенности жизненного цикла вируса EBV. Как и все герпес-вирусы, EBV характеризуется литическим циклом и латентной фазой. Во время литического цикла происходит синтез регуляторных белков, в том числе так называемых ранних антигенов (early antigens, EA). Ранние антигены EA необходимы для синтеза ДНК вируса, капсидного белка (viral-capsidantigen, VCA) и других структурных белков. Литический цикл завершается разрушением инфицированных лимфоцитов и выходом сформированных вирусных частиц. Некоторые вирусы EBV, однако, не имеют завершенного литического цикла: вместо этого они устанавливают в лимфоцитах хроническую, персистирующую, латентную инфекцию. Во время латентной фазы происходит синтез ядерных антигенов (Ebstein-Barr nuclear antigens, EBNA) и некоторых структурных белков. В ответ на синтез в инфицированных лимфоцитах указанных белков EBV в организме вырабатываются специфические к ним антитела. Исследуя эти антитела, можно дифференцировать острую, перенесенную и хроническую инфекцию EBV.

Epstein Barr Virus ранние антигены (EA), IgG. Иммуноглобулины IgG к ранним антигенам могут быть определены в течение первых 3-4 недель после инфицирования и, как правило, не определяются через 3-4 месяца. EA IgG поэтому считаются маркерами острой инфекции. Следует отметить, что EA IgG иногда могут выявляться и при хронической EBV-инфекции.

Epstein Barr Virus капсидный белок (VCA), IgM. Иммуноглобулины IgM к капсидному белку начинают определяться с появлением симптомов болезни и, как правило, исчезают через несколько недель. Выявление VCA-IgM поэтому свидетельствует об острой инфекции. Следует отметить, что у некоторых пациентов VCA-IgM могут сохраняться в течение нескольких месяцев. В других случаях первичной инфекции VCA-IgM не определяются вовсе.

Epstein Barr Virus ядерный антиген (EBNA), IgG (количественно). Ядерный антиген, в действительности представляет собой группу из 6 антигенов (EBNA 1-6). Соответственно, иммуноглобулины к ядерному антигену – это также группа из 6 различных видов иммуноглобулинов. EBNA-1 IgG, как правило, не выявляется в первые 3-4 недели болезни и поэтому считается маркером перенесенной или хронической инфекции. В ходе анализа определяется титр антител. В отличие от перенесенной инфекции, хроническая инфекция EBV характеризуется высоким титром EBNA IgG.

Результаты серологических тестов, однако, не всегда согласуются. Более того, интерпретация результатов серологических тестов может быть затруднена у пациентов с иммунодефицитом и у пациентов, получивших переливание компонентов крови или иммуноглобулинов. Для получения более точной диагностической информации в дополнение к серологическим тестам проводят анализ ПЦР на ДНК вируса.

Epstein Barr Virus, ДНК [реал-тайм ПЦР]. Полимеразная цепная реакция (ПЦР) и одна из ее разновидностей – ПЦР в реальном времени – это метод молекулярной диагностики, в ходе которого в биологическом материале (например, в крови) определяется генетический материал (в данном случае ДНК) возбудителя инфекции. Присутствие в крови ДНК вируса Эпштейна – Барр считается признаком первичной инфекции или реактивации латентной инфекции. Метод ПЦР является более чувствительным, чем серологические тесты, анализом для диагностики EBV-инфекции на раннем ее этапе.

Общий анализ крови и лейкоцитарная формула. Этот анализ необходим скорее для исключения других причин заболевания, чем для диагностики инфекционного мононуклеоза. Лейкоцитоз, лимфоцитоз и атипичные мононуклеары могут наблюдаться и при других инфекционных заболеваниях и поэтому не являются специфическим для мононуклеоза признаком. С другой стороны, отсутствие лейкоцитоза свидетельствует против диагноза "инфекционный мононуклеоз". Также анемия и тромбоцитопения нехарактерны для этого заболевания.

Как правило, данных этого комплексного исследования достаточно для диагностики инфекционного мононуклеоза. В некоторых случаях, однако, могут потребоваться дополнительные лабораторные тесты. Результат исследования оценивают с учетом всех значимых данных клинических, лабораторных и инструментальных исследований.

Для чего используется исследование?

• Для диагностики инфекционного мононуклеоза.
• Для дифференциальной диагностики заболеваний, протекающих с мононуклеозоподобным синдромом.

Когда назначается исследование?

• При наличии симптомов инфекционного мононуклеоза: лихорадки, выраженной слабости, миалгии и артралгии, боли в горле, лимфаденопатии, гепатоспленомегалии и других.

Общий анализ крови (ОАК) - один из важнейших диагностических методов, тонко отражающих реакцию кроветворных органов на воздействие различных физиологических и патологических факторов. Данные, полученные при его выполнении, представляют собой интегральные показатели состояния гемопоэтической системы, зрелые элементы которой осуществляют основные защитные функции организма и принимают активное участие во всех видах обмена [7].

Количественные и качественные изменения форменных элементов крови характерны для многих инфекционных заболеваний как бактериальной, так и вирусной этиологии. Наиболее выраженные изменения в периферической крови наблюдаются при герпетических инфекциях, кори, краснухе, ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитах и др. [1].

Инфекционный мононуклеоз - острое инфекционное заболевание, вызываемое герпетическими вирусами 4, 5, 6-го типов, характеризующееся лихорадочным состоянием, ангиной, увеличением лимфатических узлов, печени и селезенки [5].

В настоящее время инфекционный мононуклеоз следует считать полиэтиологическим заболеванием. Согласно МКБ -10 выделяют: инфекционный мононуклеоз, вызванный гамма-герпетическим вирусом Эпштейн-Барр (В27.01); цитомегаловирусный мононуклеоз (В27.1);

другой инфекционный мононуклеоз (В27.8); инфекционный мононуклеоз неуточненный (В27.9).

Основными проявлениями инфекционного мононуклеоза, определяющими его сущность и название, служат изменения в периферической крови, которые возникают в первые дни болезни и достигают максимума в ее разгар. Это умеренный лейкоцитоз, увеличение количества одноядерных элементов крови (лимфомоноцитоз), умеренное повышение СОЭ [8]. В начале болезни у большинства больных значительно снижается содержание сегментоядерных нейтрофилов и увеличивается количество палочкоядерных. Самым характерным признаком инфекционного мононуклеоза является наличие атипичных мононуклеаров, которые появляются в разгар болезни и сохраняются 2-3 недели. На ранних стадиях - это В-лимфоциты, содержащие специфические иммуноглобулины в цитоплазме. В последующие стадии большую часть атипичных мононуклеаров составляют Т-клетки [2].

Диагностическое значение имеет увеличение количества атипичных мононуклеаров с широкой цитоплазмой не менее чем до 10-12%, хотя число этих клеток может достигать 80-90%. Следует заметить, что отсутствие атипичных мононуклеаров при характерных клинических проявлениях заболевания не противоречит предполагаемому диагнозу, поскольку их появление в периферической крови может задерживаться до конца 2-3-й недели болезни [4].

При обследовании детей с инфекционным мононуклеозом анализ крови обычно включает определение количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, ретикулоцитов, подсчёт лейкоцитарной формулы, определение концентрации гемоглобина, СОЭ, вычисление цветового показателя и гематокрита (Ht).

Данные общего анализа крови позволяют получить комплексное представление о тяжести течения инфекционного мононуклеоза, наслоении бактериальной инфекции, эффективности проводимой терапии.

Цель исследования - выявление закономерностей изменения показателей периферической крови у детей при инфекционном мононуклеозе различной этиологии.

Материалы и методы исследования

Под нашим наблюдением находилось 140 детей с инфекционным мононуклеозом в возрасте от 1 до 15 лет, проходивших стационарное лечение в Волгоградской областной детской клинической инфекционной больнице. Верификацию возбудителя осуществляли с помощью молекулярно-генетического (ПЦР) метода исследования. Также всем больным проводилось комплексное обследование, которое включало в себя общеклинические (сбор анамнеза, осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию) и лабораторно-инструментальные методы: общие анализы крови и мочи, биохимические тесты (АЛТ, АСТ, коэффициент де Ритиса, тимоловые пробы), УЗИ органов брюшной полости.

С целью определения степени интоксикации и выраженности гнойно-воспалительного процесса в ротоглотке при инфекционном мононуклеозе у детей производили расчёт лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ). Определение ЛИИ имело важное значение как для контроля за лечением, так и для прогноза заболевания.

Существует несколько способов расчета лейкоцитарного индекса интоксикации. Нами была выбрана формула В.К. Островского (1983), в которой в числителе находится сумма процентного содержания клеток миелоидного ряда, а в знаменателе - сумма остальных клеток белой крови [6].

Формула расчёта ЛИИ,

где: ПК - плазматические клетки, миел. - миелоциты, ю. - юные, п. - палочкоядерные, с. - сегментоядерные, Лимф. - лимфоциты, мон. - моноциты, э. - эозинофилы, б. - базофилы.

Результаты и их обсуждение

Данные, полученные при исследовании носоглоточной слизи и сыворотки крови у 140 детей методом ПЦР, показали, что на долю классического ИМ, вызванного Эпштейн-Барр вирусом (ЭБВ), приходилось 74,3% всех случаев. У 1/3 детей мононуклеоз был обусловлен другими возбудителями: в 9,2% - цитомегаловирусом (ЦМВ), в 8,6% - микст-инфицированием ЦМВ и ЭБВ, у 7,9% детей этиологию заболевания установить не удалось.

Далее нами был проведен анализ гемограмм наблюдаемых детей с учетом этиологии заболевания. Полученные данные представлены в табл. 1 и 2.

Таблица 1 - Частота встречаемости патологических изменений показателей ОАК при инфекционном мононуклеозе различной этиологии

Таблица 2 - Средние значения патологических показателей ОАК при инфекционном мононуклеозе различной этиологии

Сниж. гемоглобина (г/л)

Повыш. гемоглобина (г/л)

Сниж. гематокр. (г/л)

Ускорение СОЭ (мм/час)

Оценка данных таблиц показала, что при Эпштейн-Барр вирусном мононуклеозе лейкоцитоз отмечался у 43,3% больных, лейкопения - у 2,9%. Количество лейкоцитов колебалось в широких пределах - от 4,0х109 г/л до 32,7х109 г/ л и в среднем составляло 16,3±5,3х109 г/л. Характерным для ИМ-ЭБВ этиологии изменением в периферической крови было снижение сегментоядерных нейтрофилов (в среднем до 18,1±8,2%), что отмечалось у 39,4% детей. Нейтрофилез встречался редко и был зафиксирован только у 7,7% больных. В 16,3% случаев у детей с ИМ-ЭБВ этиологии в ОАК отмечался палочкоядерный сдвиг влево. Количество палочкоядерных нейтрофилов колебалось от 0 до 42%, составляя в среднем - 11,4±8,9%.

Процентное содержание лимфоцитов в периферической крови у детей было разнообразным и варьировало от 2,0 до 85,0%. Лимфоцитоз, при сравнении с нормальными возрастными показателями, был выявлен у 21,2% обследованных, лимфопения - у 15,4%. Нарастание моноцитов отмечалось у 23,0% детей, их среднее значение составило - 15,6±3,3%.

Наличие в периферической крови атипичных мононуклеаров при инфекционном мононуклеозе Эпштейн-Барр вирусной этиологии являлось кардинальным симптомом и встречалось в 74,0% случаев. Количество плазматических клеток было разнообразным и в большинстве случаев зависело от сроков заболевания. Так, у 39,4% больных их значение не превышало 10% и в среднем равнялось 5,5±2,8%. У 34,6% - количество атипичных мононуклеаров в крови было более 10% и имело среднее значение - 21,9±1,7%.

Тромбоцитопения была частым симптомом ЭБВ-инфекции и выявлялась у 52,9% больных. Значение показателей тромбоцитов колебалось в пределах от 81х109 до 173х109 г/л и в среднем составляло 131±14,5х109 г/л.

Ускорение СОЭ отмечалось у 34,6% детей при ЭБВ-инфекции. Значения данного показателя были разнообразными и колебались от 13 до 50 мм/час, в среднем составляя 24±10,9 мм/час.

Цитомегаловирусная инфекция была подтверждена у 13 детей, поступавших в стационар с диагнозом инфекционный мононуклеоз. Характерными особенностями ОАК крови при ЦМВ-инфекции были: значительный лейкоцитоз со сдвигом влево и повышением общего количества лейкоцитов до 17,5±6,6х109 г/л, который наблюдался у 1/3 больных, нейтропения (у 23,0%), лимфоцитоз (23,0%), эритроцитоз (30,8%), гипохромная анемия (30,8%), тромбоцитопения (53,8%), выраженное снижение гематокрита, в среднем до 25,7 ±1,2 г/л, что наблюдалось у 61,5% детей. Обращала на себя внимание высокая частота встречаемости атипичных мононуклеаров в периферической крови у больных цитомегаловирусной инфекцией (84,6%), причем их количество в подавляющем большинстве случаев превышало 10% и в среднем составляло 17,5±2,1%.

СОЭ при ЦМВ-инфекции чаще соответствовало возрастной норме, ее ускорение отмечалось лишь у 23,0% детей.

Инфекционный мононуклеоз, обусловленный одновременным инфицированием Эпштейн-Барр и цитомегаловирусом, был диагностирован у 12 детей. Изменение показателей ОАК при микст-инфекции также имело характерные особенности: лейкопения за счет снижения сегментоядерных нейтрофилов, что выявлялось в 33,3% случаев, выраженный лимфоцитоз (у 33,3%) с повышением количества лимфоцитов в среднем до 74,3±13,2%, нормальное содержание моноцитов. Атипичные мононуклеары при микст-инфекции обнаруживались в крови у 33,3% больных, что было вдвое реже, чем при изолированных Эпштейн-Барр и ЦМВ-инфекциях. Их количество в подавляющем большинстве случаев не превышало 10% и в среднем соответствовало 8,2±2,4%.

Характерной особенностью инфекционного мононуклеоза смешанной этиологии была высокая частота встречаемости ускоренной СОЭ, что было выявлено у 58,3% больных. Данный показатель колебался в пределах от 13 до 40 мм/час, в среднем составляя 21±9,9 мм/час.

СОЭ была ускоренной у 54,5% детей, колебалась в пределах от 15 до 36 мм/час, в среднем не превышала 21±7,9 мм/час.

Для оценки степени интоксикации и выраженности гнойно-воспалительного процесса в ротоглотке при инфекционном мононуклеозе у детей мы производили расчёт лейкоцитарного индекса интоксикации (табл. 3).

Таблица 3 - Значение лейкоцитарного индекса интоксикации при инфекционном мононуклеозе различной этиологии

Слово – нашему эксперту, старшему научному сотруднику Центрального научно-исследовательского института эпидемиологии, врачу-инфекционисту высшей категории, кандидату медицинских наук Василию Шахгильдяну.

Мнение. Распознать инфекционный мононуклеоз очень сложно.

На самом деле. Это не совсем так. Хотя стертых форм этой болезни, возбудитель которой вирус Эпштейна–Барр (ВЭБ) относится к семейству герпес­вирусов, действительно значительно больше, особенно в детском возрасте. У детей инфицирование ВЭБ часто не проявляется клинически.

Заражение вирусом в юношеском возрасте в 75% случаев приводит к развитию инфекционного мононуклеоза. Наиболее тяжелое течение острой ВЭБ-инфекции наблюдается у лиц старше 25 лет. Для болезни характерны повышение температуры до 38–39 °C, общее недомогание, боль в горле, выраженное увеличение передних и боковых шейных, реже заднешейных и затылочных лимфоузлов, признаки тонзиллита или фарингита с яркой гиперемией (покраснением) слизистой оболочки мягкого неба, отеком небных и глоточных миндалин, при котором возникают характерное затруднение дыхания, гнусавость голоса. Возможно также наличие длительно сохраняющегося налета на миндалинах, увеличение печени и селезенки, развитие отечности мягких тканей вокруг шейных лимфоузлов, что приводит к одутловатости лица.

Однако столь острые проявления бывают лишь у 20–30% заболевших мононуклеозом, который врачи нередко ошибочно принимают за фолликулярную ангину и начинают лечить антибиотиками.

Мнение. Инфекционный мононуклеоз – заразное заболевание.

Инфицирование ВЭБ может произойти с первых месяцев жизни, но инфекционный мононуклеоз наиболее часто регистрируется у детей 3 –14 лет, подростков и взрослых до 30 лет. Пик частоты инфекционного мононуклеоза приходится на возраст 14–18 лет.

Совет. Запретить подросткам целоваться, конечно, невозможно. И оградить малышей от заражения вирусом через игрушки в детском саду сложно. Но ограничить тесный контакт с болеющим взрослым или ребенком необходимо. Специалисты не перестают повторять: соблюдайте бытовую культуру!

Мнение. Инфекционный мононуклеоз опасен.

На самом деле. Инфекционный мононуклеоз – доброкачественное заболевание, которое чаще всего проходит и без лечения. Но иногда мононуклеоз может привести к выраженной ангине, напоминающей стрептококковую, клинически выраженному гепатиту, значительному увеличению размеров селезенки. Иные осложнения мононуклеоза редки, но возможны. Среди них: пневмония, миокардит, поражение нервной системы (энцефалит, менингит, миелит).

И, наконец, очень важно отличить мононуклеоз от так называемого мононуклеозоподобного синдрома, который возможен при других, более серьезных и опасных заболеваниях: острой ВИЧ-инфекции, острой цитомегаловирусной инфекции, фолликулярной ангине, дифтерии, дебюте острого лейкоза.

Совет. При подозрении на наличие у вас или вашего ребенка мононуклеоза необходимо пройти все­стороннее обследование, которое, помимо упомянутых анализов крови, должно в себя включать обязательный осмотр лор-врачом, повторные клинический и биохимический анализы крови, УЗИ органов брюшной полости.

Мнение. При лечении мононуклеоза без антибиотиков не обойтись.

На самом деле. Как и при других вирусных заболеваниях, применение антибиотиков при инфекционном мононуклеозе не показано (за исключением тех случаев, когда у пациента развилось бактериальное осложнение). Антибиотики снижают иммунитет, тем самым лишь утяжеляя течение заболевания.

При мононуклеозе нет смысла и в приеме иммуномодуляторов и индукторов интерферона, которые сплошь и рядом назначают больным инфекционным мононуклеозом педиатры и терапевты. Эффективность этих небезобидных (особенно для детей) средств не доказана.

Совет. В большинстве случаев инфекционный мононуклеоз не требует лечения. Однако при тяжелом течении заболевания есть смысл начать прием противогерпетических препаратов (ацикловира и его аналогов) в максимально возможных высоких дозах. Лечение следует продолжать не менее двух недель.

Мнение. После мононуклеоза полгода нельзя делать операции и прививки.

На самом деле. Из-за астенического синдрома (слабости. – Ред.), который нередко возникает после перенесенной болезни, а также возможного поражения печени, нарушений в иммунной системе целесообразно в течение трех месяцев после перенесенного инфекционного мононуклеоза ограничить физические нагрузки, по возможности перенести на более поздний срок плановые операции и прививки.

Инфекционный мононуклеоз – один из вариантов инфекции, которая передается преимущественновоздушно-капельным путем, чаще вызывается вирусом Эпштейна-Барр (ВЭБ) и характеризуется лихорадкой, интоксикацией, генерализованной лимфоаденопатией, увеличением печени и селезенки [3]. Сегодня, однако, имеется много данных, позволяющих рассматривать это заболевание как полиэтиологичное, вызываемое различными герпес-вирусами (цитомегаловирус (ЦМВ), вирус герпеса человека 6 типа (ВГЧ 6), что в ряде исследований подтверждалось выделением маркеров ЦМВ, ВГЧ 6 при отсутствии маркеров ВЭБ [2,5,7,11]. На долю ВЭБ по разным данным отводится около 50,33% всех случаев инфекционного мононуклеоза [9,10].

В России ежегодно регистрируются 40-80 случаев инфекционного мононуклеоза (ИМ) на 100000 населения. Это связано как с истинным увеличением заболеваемости, так и с улучшением диагностики [2,6].

В мире ежегодно ВЭБ заражаются от 16 до 800 лиц на 100000 населения. По данным зарубежных исследователей, у 50% детей до 10 лет и у 80% взрослых выявляются антитела к вирусу. ВЭБ является вирусом герпеса 4 типа. Впервые вирус был обнаружен Эпштейном и его коллегами в 1964 г. при электронномикроскопическом исследовании клеток лимфомы Беркитта. Заражение детей обычно происходит в детских коллективах воздушно-капельным и контактным путями передачи [2,4].

Вирус герпеса человека 6 типа был впервые изолирован в 1986 г. из В-лимфоцитов периферической крови при изучении этиологии неходжкинских лимфом, которые возникают у больных ВИЧ-инфекцией. Впоследствии ВГЧ 6 типа был выделен от различных больных со злокачественными лимфомами, саркоидозом, синдромом Шегрена, и от детей с внезапной экзантемой, инфекционным мононуклеозом, а также у практически здоровых лиц. Пути передачи ВГЧ 6 типа весьма схожи с таковыми при ЦМВ-инфекции. При этом первичная инфекция у детей раннего возраста может протекать латентно, а в более старшем возрасте может вызывать заболевание, сходное по своим клиническим проявлениям с мононуклеозом [4,11].

В Забайкальском крае неуклонно растет количество случаев инфекционного мононуклеоза среди детей, причем все чаще вовлекаются в процесс дети старших возрастных групп.

Инфекционный мононуклеоз имеет обычно доброкачественное течение, чаще всего встречается в детском или юношеском возрасте, сопровождается иногда осложнениями, а в редких случаях приводит к смерти [1,3].

Проводился мониторинг развернутого анализа крови, биохимических показателей крови: аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, лактатдегидрогеназы, билирубина; микробиологическое исследование материала, полученного из ротоглотки; ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости.

Результаты исследования и обсуждение. Анализируя направительную документацию, диагноз ИМ на догоспитальном этапе был установлен только у 11% пациентов. Большая часть пациентов были направлены с другими диагнозами: лакунарная ангина (63%), острое респираторное заболевание (24%), скарлатина (1%), псевдотуберкулез (1%), лихорадка неясного генеза (0,7%). В одном случае проводилась дифференциальная диагностика с локализованной дифтерией ротоглотки. Практически все дети были госпитализированы в стационар более чем на 3 сутки от начала заболевания.

У всех детей заболевание протекало в средней степени тяжести. Сопутствующая патология имела место у 60% детей: анемия, функциональная кардиопатия, дисбактериоз кишечника. Заболевание в ряде случае имело осложненное течение: пневмония регистрировалась у 4 детей, бронхит у 5 детей, мезаденит у 1 ребенка, миокардиодистрофия, диагносцированная по результатам электрокардиографии (ЭКГ) у 2 детей. Мезаденит у ребенка сопровождался выраженными болями в животе, потребовал срочной консультации хирурга, диагноз был установлен после УЗИ и компьютерной томографии брюшной полости.

Заболевание начиналось остро с повышения температуры тела до фебрильных цифр и выше. Лихорадка сохранялась длительно: в среднем 6-7 дней на фебрильных цифрах, в дальнейшем сохранялся субфебрилитет около 3-4 дней.

В большинстве случаев поражение ротоглотки протекало в виде лакунарной ангины (89%), реже фолликулярной, в одном случае имела местонекротическая ангина. При бактериологическом исследовании мазков, взятых из ротоглотки в 34, 5% отмечалось выделение культуры Str. Oralis, Str. Mutans; в 46% Staph. Aureus, Str. Hemolyticus. Меньший рост отмечался культуры Candida albicans, E.coli, Str.mitis. Полилимфоаденопатия была выявлена у всех детей: увеличивались подчелюстные, затылочные, заднешейные, подмышечные лимфоузлы до 2-3 степени. При этом они были малоподвижными, эластичными, безболезненными. Кожа над ними не изменялась. Характерным симптомом было затрудненное носовое дыхание, возникающее за счет увеличения носоглоточной миндалины до 3-4 степени по результатам фарингоскопии, встречалось в большинстве случаев заболевания (92%).Развитие экзантемы в разгаре заболевания имело место у 12 больных (18%): мелкая, пятнисто-папулезная, с единичными петехиальными элементами, без определенной локализации. У 11 детей отмечался жидкий стул 3-4раза в день, без патологических примесей, не сопровождался болями в животе и признаками обезвоживания. При копроскопическом исследовании не отмечалось признаков воспаления.

Гепатоспленомегалия выявлена у 56% больных как объективно, так и при проведении УЗИ брюшной полости: увеличение печени в 51% случаев, увеличение селезенки в 48%. Желтухи у детей не отмечалось, показатели билирубина оставались в пределах нормы. Повышение активности аланинаминотрансферазы (АЛТ) отмечалось у 25 больных в 3-4 нормы (117,68 ед/л), аспартатаминотрансферазы (АСТ) повышалась у 37 больныхтакже в 2-3 нормы (96,93 ед/л), при этом в ряде случаев (17 %) показатель АСТ превышал АЛТ, что, вероятно, говорит о вовлечении в процесс миокарда [8]. Также отмечалось повышение фермента лактатдегидрогеназы (ЛДГ) у 20 больных в среднем до 486,72 ед/л.

Гематологические расстройства отмечались в виде лейкоцитоза: 12,4х109/л, при этом у 13% больных отмечалась лейкопения менее 5,3х109/л, лимфоцитоз относительный и абсолютный сохранялся длительное время. Атипичные мононуклеары отмечались у 78% детей, причем в более старшей возрастной группе детей эти клеточные элементы крови встречались реже. Максимальное количество клеток выявлено было в разгаре заболевания до 54%.

До 2009 г. выявление в крови атипичных мононуклеаров играло решающую роль для установки диагноза. Так как выявление гетерофильных антител экспресс-методом в крови не всегда позволяло подтвердить диагноз, а только у 43,2% больных детей. По мнению некоторых авторов гетерофильные антитела могут определяться при других вирусных инфекциях, вызванных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), ЦМВ, ВГЧ 6 типа [2,3,10].

По результатам ПЦР-диагностики ВЭБ являлся причиной острого инфекционного мононуклеоза у 15 детей (22,7%), ЦМВ у 6 детей (9,09%), ВГЧ 6 типа у 6 детей (9,09%). У всех детей результаты тестирования на ВИЧ методом ИФА были отрицательные. В 59, 12% этиологический фактор заболевания уточнить не удалось.

Выводы. Таким образом, проблема инфекционного мононуклеоза остается актуальной в детской инфектологии. Полиморфизм клинической симптоматики, сложности при лабораторной диагностике заболевания, сказываются на правильности постановки диагноза на догоспитальном этапе и своевременной госпитализации в стационар. Выявлен ряд особенностей клинического течения инфекционного мононуклеоза у детей в Забайкалье: длительная лихорадка, присоединение диарейного синдрома, редкое развитие экзантемы, частое поражение печени в виде цитолиза гепатоцитов при отсутствии желтухи, также не являлись исключением осложнения заболевания в виде пневмонии, мезаденита. Течение ИМ сопровождалось гематологическими нарушениями, характернымидля ИМ, явлениями дисбиоза в ротоглотке, что подтвердилось при микробиологическом исследовании. В 40% случаев подтверждена полиэтиологичность заболевания: методом ПЦР выявлены ДНК-маркеры ВЭБ, ЦМВ и ВГЧ 6 типа. Случаев летальных исходов у детей не отмечалось.

Список использованных источников:

1. Боковой А.Г., Домрачева М.Е. Клиническое значение иммунологических показателей при инфекционном мононуклеозе у детей// Детские инфекции, 2006;3; 18-22.

2. Иванова В.В., Шилдова И.В., Симованьян Э.Н. и др. Новые данные об инфекционном мононуклеозе// Российский вестник перинатологии и педиатрии, 2006; 6; 44-51.

3. Иванова В.В., Железникова Г.Ф., Аксенов О.А. и др. Инфекционный мононуклеоз: клиника, патогенез, новое в диагностике и терапии// Инфекционные болезни, 2004; 4; 5-12.

4. Каражас Н.В., Малышев Н.А., Рыбалкина Т.Н. и др. Герпесвирусная инфекция. Эпидемиология, клиника, диагностика, профилактика илечение. Методические рекомендации №41. - М., 2007,120.

6. Мартынкин А.С., Катягина М.Г., Сельков А.С. Инфекционный мононуклеоз у детей. Учебно-методическое пособие. – СПб.: ГПМА 1999;44.

8. Рослый И.М., Абрамов С.В., Кускова Т.К. Принципы оценки энзимологических показателей крови при инфекционной патологии (IV сообщение). Об информативной ценности кардиоспецифических ферментов на примере инфекционного мононуклеоза// Инфекционные болезни 2004; 13-16.

9. Уразова О.И., Новицкий В.В., Помогаева А.П. Мононуклеары крови при инфекционном мононуклеозе у детей. - Томск: Изд-во Томского ун-та, 2003; 166.

10. Уразова О.И., Новицкий В.В., Помогаева А.П. и др. Субпопуляционный состав и метаболизм мононуклеарных лейкоцитов при инфекционном мононуклеозе у детей// Инфекционные болезни 2004; 4; 17-21.

11. Черноусов А.Д., Егорова Н.Ю., Гусев Л.Н. и др. Инфекционный мононуклеоз, ассоциированный с вирусами герпеса 4,5,6 типов// Детские инфекции 2005; 3: 6-11.