История болезни по детским инфекциям ротавирусной инфекции

ВОРОНЕЖСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ

АКАДЕМИЯ ИМ. Н.Н. БУРДЕНКО

Кафедра детских ифекционных болезней

Зав. кафедрой – проф. Кокарева С. А.

Преподаватель – асс. Подшибякина О.В.

Перелыгин Денис Алексеевич.

Острая кишечная инфекция ротавирусной этиологии, абортивная форма, энтерит легкого течения.

ОРВИ. Острый простой бронхит, легкое течение.

Дата курации: 06.10.2010

Куратор: студент Л-501 группы

ф.и.о. Зимин Максим Викторович

2010-2011 учебный год

Перелыгин Денис Алексеевич, 2 года 4 месяца

Ребенок неорганизованный, дошкольных учреждений не посещает

Дата поступления в стационар: 3.10.10

Диагноз при поступлении: ОКИ по типу острого энтерита.

Клинический диагноз: Острая кишечная инфекция ротавирусной этиологии, абортивная форма, энтерит легкого течения.

ОРВИ. Острый простой бронхит, легкое течение.

Родился в срок 41 недель. Первым ребенком в семье .Родоразрешение через естественные родовые пути. Роды индуцированные ,быстрые. Масса тела при рождении 3 килограмма 800 грамм. Приложен к груди на первые сутки ,грудь взяла охотно. Явлений гнойного амфолита не было. При проведении посева из ротоглотки обнаружен золотистый стафилококк группы В проведено специфическое лечение. Вскармливание – грудное, позже переведен на смешанное. Развитие физическое и психическое было в пределах возрастной нормы.

Аллергологический анамнез: переносимость пищевых продуктов хорошая, переносимость получаемых ранее медикаментозных препаратов хорошая.

Жилищные условия в семье хорошие, семья – мать, отец. Проживают в двухкомнатной квартире. Родители ребенка, родственники туберкулезом, венерическими заболеваниями не болели. Наследственный анамнез - у бабушки (по матери) сахарный диабет 2 типа.

До года каждые 3 месяца переносил кишечную ротавирусную инфекцию. Проходил лечение в Лискинской ЦРБ.

В среднем 1 раз в 2 месяца болеет ОРВИ.

7.08.09 – участник ДТП. ЧМТ. Ушиб мозга средней степени тяжести. Перелом затылочной кости. Выздоровление без неврологических последствий. Наблюдается у невролога.

Еще через три дня (30.09.10) ОРВИ заболел ребенок.

У матери никаких проявлений инфекции не наблюдается.

30.09.10 – появился кашель, слизистые выделения из носа, затруднение носового дыхания. Температура тела повысилась до 37,5 о С. Испортился аппетит, ребенок стал менее активным. В качестве лечения матерью применялся мариспан, ирс 19.

К 3.10.10 температура тела снизилась, слизистые выделения из носа уменьшились, носовое дыхание стало свободным. Субфебрилитет спал, улучшился аппетит, вернулась активность.

3.10.10. с 9:00 утра появился частый жидкий водянистый стул желтого цвета с частотой 1 раз в 10 минут. Всего за день стул был около 20ти раз. Синдрома интоксикации, тошноты, рвоты не отмечалось. В качестве самолечения применялся гентамицин, интерферрин, фуразолидон.

К 15:00 родители обратились за медпомощью в ОКБ№2 Воронежской области в связи с непрекращающейся диареей. Произведена госпитализация в отделение кишечных инфекций.

На момент курации общее состояние удовлетворительное

Конституция ребенка нормостеническая, подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно. Рост- 87 см., масса -12 килограммов 700 граммов. Костная система без деформаций, развита соответственно возрасту. Периферические лимфатические узлы не пальпируются.

Кожные покровы чистые, обычной окраски, тургор кожи сохранен. Слизистые без патологии, бледно-розового цвета. Язык обложен белесоватым налетом. Гиперемия зева. Небные миндалины не увеличены

Дыхание пуэрильное с жестким оттенком, отмечаются редкие сухие хрипы на выдохе. ЧДД- 28 в минуту.

Пульс удовлетворительных характеристик, 118 в минуту. Сердечные тоны ритмичные, звучные. Патологические шумы не выслушиваются.

Живот мягкий, эластичный, умеренно вздут, неприятные ощущения при пальпации в околопупочной области. Стул неоформленный, обычного цвета, слизистый, 2-3 раза вдень. Перитонеальные симптомы отрицательные. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.

Печень и селезёнка перкуторно не увеличены. Нижний край печени ниже реберной дуги на 2 см что соответствует возрастной и физиологической норме.

Сон, спокойный, крепкий .Аппетит хороший. Температура тела 36.8-36.9

Менингиальные симптомы отрицательные.

7.10.10. Положение ребенка активное, общее состояние удовлетворительное. Температура – 36.8.

Кожные покровы чистые. Язык влажный, обложен белым налетом.

Живот мягкий, при пальпации, безболезненный, умеренно вздут. Печень и селезенка не увеличены. Стул неоформленный, обычного цвета, слизистый. 3 раза в день. Дыхание пуэрильное с жестким оттенком, выслушиваются редкие влажные хрипы, исчезающие после покашливания. ЧДД- 28 в минуту. Тоны сердца звучные, ритмичные, ЧСС - 114 в минуту.

Состояние средней тяжести. Положение ребенка активное.

Кожные покровы чистые. Язык влажный, обложен белым налетом у корня. Живот мягкий, при пальпации, безболезненный. При аускультации выслушиваются умеренные перистальтические шумы. Печень и селезенка не увеличены. Стул неоформленный, без патологических примесей 2 раз в день. малого объема.

Дыхание пуэрильное, выслушиваются редкие влажные хрипы, исчезающие после покашливания. ЧДД- 26 в минуту.

Тоны сердца звучные, ритмичные, ЧСС - 110 в минуту.

Данные лабораторных исследований

Общий анализ крови.

Эритроциты 4,9х10 12 /л

Гемоглобин 140 г/л

Цветовой показатель 0,90

Лейкоциты 6,2х10 9 /л

Нейтрофилы палочкоядерные 2%

Нейтрофилы сегментоядерные 55%

Общий анализ мочи

Относительная плотность – 1.025

Лейкоциты - ед в поле зрения

Кетоновые тела - отсутствуют

Соли – оксалат - немного

Биохимический анализ крови

Тимоловая проба – 2,7 Ед

Копрологическое исследование кала

Плотность не оформленный.

Лейкоциты 3-5 в п/зр.

Эритроциты 0-1 в п/зр.

Нейтральный жир — жирные кислоты +

Простейшие не обнаружены.

Паразиты не обнаружены.

Микробиологическое исследование кала

Патогенной кишечной микрофлоры не выявлено.

Анализ кала на яйца глист

Результат: не выявлено.

На основании клинических проявлений (острое начало заболевания, многократный жидкий стул с примесью слизи, отсутствие интоксикации и рвоты), данных лабораторных методов исследований (копрологическое исследование – недостаточность дисахаридаз, микробиологическое исследование кала на патогенную микрофлору – не выявлена) , данных анамнеза настоящего заболевания (начало заболевания как респираторной инфекции, болезнь у бабушки по типу гастроэнтерита) можно поставить клинический диагноз: Острая кишечная инфекция, ротавирусной этиологии, абортивная форма, энтерит легкого течения.

А так же с учетом наличия патологических процессов в респираторной системе: ОРВИ. Острый простой бронхит, легкое течение.

Дифференциальную диагностику проводят с сальмонеллезом, иерсини-

озом, шигеллезом. Развитие указанных заболеваний возможно у детей данной возрастной группы, при наличии определенных эпидемиологических условий.

Следующим заболеванием , при дифференциальном диагнозе, является шигеллез. Для шигеллеза характерно также чаще острое начало, рвота, интоксикационный синдром, головные боли.

Болевой синдром в животе однако локализуется в левой подвздошной области, носит схваткообразный характер, усиливающийся перед очередной дефекацией. Стул учащен, со временем теряет каловый характер, появляется примесь крови, слизи, возможно выпадение ануса в результате повторных ложных позывов на дефекацию. При осмотре характерна резко болезненная, уплотненная при пальпации сигмовидная кишка, выявляется шум плеска и урчание при обследовании. Имеется постепенное повышение температуры. Рвота немногократная при легких формах, чаще однократная. Имеет значение , как правило ,ослабленное ранее общее состояние ребенка.

Для кишечного иерсиниоза характерно острое начало, многократная рвота. Болевой синдром в животе.

Характерно для иерсиниоза локализация болей в околопупочной области или в правой подвздошной области, могут быть положительны синдромы раздражения брюшины, учащение стулазеленоватого цвета, зловонного запаха, с примесью слизи. В копрологическом анализе признаки нарушения переваривания, могут быть в избытоточном количестве лейкоциты, эритроциты.

Основным моментом при проведении дифференциального диагноза является выделение специфического возбудителя при бактериологическом исследовании или нарастание титра специфических антител при серологических реакциях по типу РА ,РНГА, ИФА метод спарными сыворотками.

1. Режим полупостельный. Стол протертый №1

2. Rp.: Tab. Lactobacterini

S. по 1 таблетки 3 раза в день за 30 мин до еды.

3. Rp.: Sirupus Ambroksoli

S. принимать per os по 2.5 мл 3 раза в день

4. Rp.: Tab. Ascorutini

S. по 1 таблетке 3 раза в день

S. 1 пакет растворить в 1 л. теплой воды. Принимать в промежутках между едой в течение суток малыми порциями, в количестве, адекватном потери жидкости со стулом.

Больной Захаров Денис Алексеевич (возраст 2 года 4 месяца) поступил 03.10.10 в порядке самообращения в отделение кишечных инфекций ОКДБ №2 с диагнозом ОКИ по типу энтерита. При обследовании выявлена дисахаридазная недостаточность, при исследовании кала патогенной кишечной микрофлоры не выявлено. Так же при обследовании обнаружены признаки острого простого бронхита. Проведена пероральная регидратационная терапия, общеукрепляющая терапия, назначены муколитики. В последующие дни на фоне проводимого лечения отмечается положительная динамика ( частота стула сократилась до 2 раз в день, исчезли слизистые включения, нет болей и вздутия в животе). Прогноз в отношении выздоровления благоприятный.

Клинический диагноз: Острая кишечная инфекция ротавирусной этиологии, абортивная форма, энтерит легкого течения. ОРВИ. Острый простой бронхит, легкое течение.

• Дата заболевания – 28.02.13г.
• Дата поступления в стационар – 01.03.13 г. в 01:15
• Ф.И.О. – ___________________
• Возраст – 1год 2 месяца (22.12.2011 г.р.)
• Мать – ______________________
• Место работы матери - д/о
• Место жительства – _________________
• Диагноз направившего учреждения – острая кишечная инфекция
• Предварительный диагноз при поступлении – ротавирусная инфекция
• Окончательный клинический диагноз – ротавирусная инфекция, лёгкая форма.

Со слов матери:
• Жалобы при поступлении: на многократную рвоту (5-6 раз), жидкий, кашицеобразный стул жёлтого цвета без патологических примесей 3 раза в сутки.
• Жалобы на момент курации: на повышение температуры до 37,5, слабость, быструю утомляемость.

Анамнез настоящего заболевания

Ребенок заболел остро 28 февраля 2013 года, когда около 19 часов появилась рвота (съеденной на кануне пищей). Стула не было. В течении вечера рвота была 5-6 раз. Ночью мать вызвала скорую помощь. Поступила в ___________ в 1:15 , 01.03.13г.

При поступлении: состояние средней степени тяжести: настроение подавленное. Кожный покров бледный. Температура тела 38,6. Пульс – 120 уд./мин. ЧД – 32 в мин. Рвота около 10 раз в сутки, связанная с едой и питьём. Живот мягкий безболезненный. Стул 4-5 раз в сутки – вначале кашицеобразный, затем водянистый.

Проживает в благоустроенном квартире. Питается полноценно. Санитарно-эпидемиологическая обстановка удовлетворительная. В семье на данный момент больных нет. Находится на искусственном вскармливании. Контакты с инфекционными больными отрицает (со слов матери). Детский сад не посещает.

Анамнез жизни
Родилась 22.12.2011 от 1 беременности, первых родов, в сроке 38 недель. Антенатальный период без особенностей. Роды осложненные: кесарево сечение (причина - отсутствие щитовидной железы у матери). Вес при рождении 3540 гр., рост 52см, закричала сразу (крик громкий). Отпадение пупка – на 4 сутки. Желтухи не отмечалось. Пупочная ранка не мокла. Выписаны из родильного дома на 5 сутки.
Росла и развивалась соответственно возрасту (сидеть начала в 6 месяцев, стоять в 9 месяцев, самостоятельно ходить в 1 год.). Вскармливалась искусственно (отсутствие щитовидной железы у матери). Первый прикорм был введен в 5 месяцев. В 5 месяцев появился первый зуб, к году зубов стало 8. В физическом и психическом развитии не отстает от сверстников.
Травм, переломов и оперативных вмешательств не было. Аллергическая реакция на цефотаксим – появление сыпи, отмечает пищевую аллергию на некоторые детские смеси.
Жилищные и санитарно-гигиенические условия удовлетворительные – живут в отдельной 2-комнатной квартире. Туберкулез, вирусный гепатит, сифилис, ВИЧ - инфекцию родители у себя и ближайших родственников отрицают. Наследственный анамнез не отягощён. Ребёнок привит по общему плану, в срок.

Общий осмотр:
Общее состояние пациента удовлетворительное, сознание ясное. Положение тела активное. Ориентирована в месте и времени, контактна.
Температура тела на момент курации– 36,8° С (при поступлении 38,6°С)
Телосложение правильное. Вес 9,800 кг, рост 75 см.

Общие свойства кожного покрова:
Кожный покров бледно-розового цвета, умеренно влажный и эластичный. Кожа теплая. Тургор кожи хороший. Видимые слизистые оболочки полости рта, губ бледно-розовые, влажные, чистые. Конъюнктива влажная, чистая, без видимых изменений. Состояние волос, ногтей удовлетворительное. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Пастозности и отеков нет.
Лимфатические узлы (подчелюстные, околоушные, шейные, затылочные, над- и подключичные, подмышечные, паховые) не увеличены, безболезненны.

Костно-суставная, мышечные системы:
В конфигурации скелета деформаций не выявлено, суставы правильной формы, активные и пассивные движения в них в полном объеме, безболезненны. Степень развития мышц, сила и тонус их удовлетворительные.

Система органов дыхания:
Форма грудной клетки нормостеническая. Дыхание через нос свободное. Число дыханий – 32 в 1 мин. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания.
Пальпаторно участков болезненности и ригидности межреберных мышц не выявлено.
При сравнительной перкуссии над обоими лёгкими ясный легочной звук.
Аускультация легких:
Дыхание везикулярное на симметричных участках грудной клетки. Хрипов, крепитации, шума трения плевры не выслушивается.

Система органов кровообращения:
При осмотре цианоза не выявлено, деформаций грудной клетки в области сердца нет, видимой пульсации сосудов не выявлено.
При пальпации: верхушечный толчок в 5-ом межреберье по среднеключичной линии,на 1см кнаружи, умеренной силы и высоты, не разлитой, дрожаний нет. ЧСС – 124 ударов в мин.
Аускультативно: ритм правильный, тоны сердца четкие, ясные, звонкие. Шумов не выявлено.

Система органов пищеварения:

Язык влажный, чистый. Десны, мягкое и твердое нёбо розовой окраски. Миндалины не изменены, нормальных размеров, без налета. Слизистая оболочка ротовой полости без патологий. Гиперемии, кровоизлияний, налета на задней стенке глотки нет. Неприятный запах изо рта отсутствует. Аппетит в норме. Акты глотания и прохождения пищи по пищеводу не нарушены. Стул регулярный (2 раза в день), в виде кашицы, без патологических примесей. Рвоты не было.
Осмотр живота:
Живот обычной формы, симметричный, не вздут, равномерно участвует в акте дыхания.
Аускультация живота:
Перистальтика кишечника живая.
Поверхностная пальпация живота:
При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Патологических опухолевидных и грыжевых образований не обнаружено.
Глубокая пальпация живота не проводилась.
Пальпация печени:
При глубокой пальпации печени нижний край печени выходит из-под края реберной дуги на 2 см, гладкий, мягко-эластической консистенции, безболезненный.
Пальпация селезенки: не пальпируется .

Мочеполовая система:
Мочится достаточно (4-5 раз в сутки). Моча соломенно-желтая. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Почки не пальпируются. Пальпация мочеточниковых точек безболезненна. Припухлостей и болезненности в поясничной области нет.
Психоневрологический статус:
Сознание ясное. Ребенок активный. Очаговой неврологической симптоматики не обнаружено. Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптом Брудинского верхний, нижний) отрицательные. Скованности не отмечается. Параличей и парезов нет. Мышечная атрофия не отмечается. Сухожильные рефлексы одинаковы с обеих сторон.. Зрачки одинаковы по форме и величине. Чувствительность кожи не нарушена. Поведение спокойное, эмоции сдержаны.
Эндокринная система:
При осмотре и пальпации щитовидная железа не определяется. Вторичные половые признаки развиты соответственно полу и возрасту.

На основании жалоб (на повышение температуры до 38,6 С, многократную рвоту, водянистый стул без примеси слизи и крови) - со слов матери; данных анамнеза заболевания (заболела остро); данных объективного обследования (бледность кожных покровов), то можно выставить предварительный диагноз – ротавирусная инфекция, средняя степень тяжести.

• ОАК
• ОАМ
• Б/х анализ крови (мочевина, глюкоза, альфа-амилаза, К, Na, хлориды)
• Посев промывных вод на патогенную микрофлору
• Анализ кала на яйца глист
• Соскоб на энтеробиоз
• Копрограмма
• ИФА на обнаружение ротавируса

Результаты лабораторно – инструментального обследования

1)Общий анализ крови 01.03.13г.
Эритроциты – 4,03 *1012/л
Гемоглобин – 121 г/л
Лейкоциты – 13 х 109/л
Палочкоядерные нейтрофилы - 13%
Сегментоядерные нейтрофилы - 68%
Лимфоциты - 16%
Моноциты - 2%
СОЭ – 8 мм/ч.
Заключение: сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лейкоцитоз.

2)Общий анализ мочи 03.03.13г.
Цвет: соломенно-желтый
Прозрачность: прозрачная
Реакция: кислая
Относительная плотность: 1012
Белок: отсутствует
Глюкоза: отсутствует
Плоский эпителий: 1-2 в поле зрения
Лейкоциты: 1-2 в поле зрения.

3)Исследование кала на яйца гельминтов и остриц от 02.03.13 г отрицательный.

4) Биохимический анализ крови 01.03.13г.
Мочевина 5,81 ммоль/л
Глюкоза 5,99 ммоль/л
Альфа-амилаза 12,3 Е/л
К – 3,67 ммоль/л
Na – 141,0 ммоль/л
Cl – 106,7 ммоль/л

5) Посев промывных вод на патогенную флору 01.03.13г.
Патогенная и условно патогенная микрофлора не выделена

6) Копрограмма 02.03.13г.
Консистенция - жидкая
Цвет - жёлтый
Наличие гноя, слизи - нет
Реакция на скрытую кровь - нет
Непереваренная клетчатка +
Переваренная клетчатка +
Мышечные волокна +
Нейтральные жиры +
Лейкоциты – 1-2 в п/з
Простейшие - не обнаружены
Яйца-глист - не обнаружены
Бактерии+

7) ИФА 04.03.13г.
Ротавирус ++

1. Режим палатный.
• Диета: стол №3 (дет.) - химическое и механическое щажение желудочно-кишечного тракта; Обильное питье (морсы, чай, тёплая вода, компот) каждые 10-15 минут, по 1-2 чайной ложечки

2. Медикаментозная терапия
Регидратация:
Sol. Trisoli – 400,0 ml
Sol. NaCl 0,9% - 400,0 ml в/в капельно, вводить 18-20 кап. в минуту
3. Sol. Analgini 50% - 0,2 в/м
Sol. Dimedroli 1% - 0,2 в/м
При t больше 38,5 C
4. Смекта 1 пакетик развести в 100 мл тёплой кипячёной воды, давать по чайной ложке каждые полчаса. Промыть желудок при повторной рвоте.
5. Диоктит 1 пакетик, пить в течении дня - оказывает антидиарейное, адсорбирующее, обволакивающее и гастроцитопротективное действие.

Обоснование клинического диагноза

На основании:
жалоб матери - повышение температуры до 38,6°, вялость ребёнка, многократную рвоту (5-6 раз), жидкий кашицеобразный стул, затем водянистый;
анамнеза заболевания - заболела остро;
объективного исследования - бледность кожных покровов;
результатов лабораторного и инструментального исследования – лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формуы влево, обнаружение ротавируса при ИФА, можно поставить клинический диагноз: Ротавирусная инфекция, средняя степень тяжести.

04.03.13г.
Жалобы на вялость ребёнка. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Температура тела – 36,70С . Аппетит хороший, пьёт хорошо. Кожные покровы бледно-розового цвета. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 34 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС – 125 ударов в минуту. Язык влажный, не обложен.. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул был 2 раза, кашицеобразной консистенции.
05.03.13г.
Жалоб не предъявляет ( со слов матери). Состояние удовлетворительное. Температура тела – 36,60С. Аппетит хороший. Кожные покровы и видимые слизистые без изменений. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 32 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС – 130 ударов в минуту. Язык влажный, не обложен. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул был 2 раза, кашицеобразный. Динамика положительная. Выписана домой.

Пациентка, ______________ 22.12.2011 (1 год 2 месяца) находилась на лечении с 01.03.2013 по 05.03.2013 в __________________ с клиническим диагнозом ротавирусная инфекция, средняя степень тяжести.
Пациентке были проведены клинические, лабораторно-инструментальные методы обследования.
Данные лабораторно – инструментальных методов исследования были следующими:
Общий анализ крови 01.03.13г.
Эритроциты – 4,03 *1012/л
Гемоглобин – 121 г/л
Лейкоциты – 13 х 109/л
Палочкоядерные нейтрофилы - 13%
Сегментоядерные нейтрофилы - 68%
Лимфоциты - 16%
Моноциты - 2%
СОЭ – 8 мм/ч.
Заключение:лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Копрограмма 02.03.13г.
Консистенция - жидкая
Цвет - жёлтый
Наличие гноя, слизи - нет
Реакция на скрытую кровь - нет
Непереваренная клетчатка +
Переваренная клетчатка +
Мышечные волокна +
Нейтральные жиры +
Лейкоциты – 1-2 в п/з
Простейшие - не обнаружены
Яйца-глист - не обнаружены
Бактерии+

Биохимический анализ крови 01.03.13г.
Мочевина 5,81 ммоль/л
Глюкоза 5,99 ммоль/л
Альфа-амилаза 12,3 Е/л
К – 3,67 ммоль/л
Na – 141,0 ммоль/л
Cl – 106,7 ммоль/л

Назначено следующее лечение:
• Стол 3 (дет.)
• Режим палатный
• Патогенетическая терапия:
• Обильное питье (морсы, чай, тёплая вода, компот) Симптоматическая терапия:

Sol. Trisoli – 400,0 ml
Sol. NaCl 0,9% - 400,0 ml в/в капельно, вводить 18-20 кап. в минуту
Sol. Analgini 50% - 0,2 в/м
Sol. Dimedroli 1% - 0,2 в/м при t выше 38,5 С
Диоктит 1 пакетик,
Смекта 1 пакетик.

Отмечается положительная динамика (рвота прекратилась, стул из водянистого перешёл в кашицеобразный без примеси слизи и крови) .
Рекомендовано продолжение назначенного лечения.
• Строгая диета: каши на воде, яблочный компот. Исключить молочные продукты до полного выздоровления.
• Рациональный режим дня
• Витаминотерапия
• Профилактика ОРВИ
• Соблюдение чистоты и личной гигиены. Ротавирус погибает при кипячении, поэтому фрукты и овощи рекомендуется обдавать кипятком перед употреблением детьми. В пищу необходимо использовать исключительно кипяченую воду.
• Зачастую в результате перенесённого ротавирусного гастроэнтерита формируется дисбактериоз кишечника. Поэтому после болезни в течение месяца нужно принимать биопрепараты:
Хилак-форте —по 20—40 капель 3 раза в день перед или во время еды с небольшим количеством жидкости, но не с молоком. При улучшении состояния дозу можно уменьшить в 2 раза. Длительность курса лечения от 2 нед до нескольких месяцев.
Или Биовестин лакто по 2 мл 2 раза в день в течение 30 дней.

Министерство здравоохранения Республики Беларусь

Кафедра инфекционных болезней

Курс детских инфекций

Диагноз:Ротавирусная инфекция. Средняя степень тяжести.

3. Дата рождения : 25.03.11 г.

4. Адрес :г. Витебск, ул. Загородная д.12

5. Дата и время поступления : 24.02.13 г., 0320 час

6. Кем направлена: ДОКБ

7. Куда направлена :ВОИКБ

8. Диагноз направившего учреждения: аденовирусная инфекция, острый гнойный тонзиллит, острый гастроэнтерит.

9. Клинический диагноз: Ротавирусная инфекция. Средняя степень тяжести.

Со слов матери ребёнка беспокоят боли в животе, мучает многократная рвота, жидкий стул. Температура тела повышена до 38,5.Нарушен сон и аппетит.

АНАМНЕЗ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Заболела остро,23.02.13г вечером. Появилась многократная рвота(до 8 раз),связанная с приемом пищи, после присоединился жидкий стул(обильный, водянистый. со зловонным запахом, светлыми хлопьями),теммпература тела повысилась до 39 градусов. Мать спустя несколько часов обратилась в скорую, девочка была доставлена в ДОКБ.

1. АКУШЕРСКИЙ АНАМНЕЗ

Родилась в срок от первой беременности, протекавшей в течение всего срока с угрозой выкидыша. Роды срочные нормальные. Роды и послеродовой период протекали без осложнений для матери и ребёнка. Ребёнок родился доношенным, здоровым. Закричала сразу. Врождённой патологии не имеет. Масса тела при рождении 2900 г, длина тела – 49 см. Остаток пупочного канатика отпал на третьи сутки. Выписана из роддома на пятые сутки. В роддоме сделана прививка БЦЖ. Привита по возрасту.

2. РАЗВИТИЕ И ПИТАНИЕ РЕБЁНКА

К груди приложена на второй день. Находилась на естественном вскармливании до трёх месяцев. Вскармливание производилось регулярно. С трёх месяцев получала фруктовые соки, прикорм с 6 месяцев. Питание полноценное, регулярное, с соблюдением ночного перерыва

Физическое и психомоторное развитие соответствует полу и возрасту.

Контакт заболевшего ребенка с инфекционными больными мать отрицает. В семье все здоровы.

Аллергические заболевания отсутствуют. Непереносимосмть лекарственных препаратов отрицает..Аллергические заболевания у родственников не обнаружены.

Температура тела 37,2oС. Общее состояние средней степени тяжести.

Положение в постели свободное, естественное.

Выражение лица спокойное, осмысленное. Глаза блестящие, широко раскрытые.

Физическое развитие соответствует полу и возрасту. Рост 79 см, вес 12.5 кг, окружность головы 49 см, окружность груди – 48 см.

Телосложение правильное. Нормостеник.

Кожные покровы и видимые слизистые матового цвета, чистые, влажные. Кровоизлияния, сыпи, рубцы и пигментные пятна на коже и слизистых оболочках отсутствуют.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Тургор тканей нормальный – упругий. Уплотнений, подкожной эмфиземы, отёков нет.

Лимфатические узлы не видны. Пальпации доступны поднижнечелюстные, подмышечные, паховые лимфатические узлы. Они обычной формы и величины, безболезненные, нормальной консистенции, не спаянны с окружающими тканями.

Мускулатура развита хорошо. Атрофии или гипертрофии мышц при осмотре не обнаружено. Тонус нормальный. Мышечная сила умеренная, активные и пассивные движения в суставах конечностей в пределах нормы. Болезненность при пальпации отсутствует.

Форма черепа обычная. Деформаций, асимметричности, болезненности при пальпации лицевого и мозгового черепа нет. Размер головы соответствует возрасту больного ребёнка.

Форма грудной клетки коническая. Гаррисонова борозда, чётки отсутствуют. Деформаций, переломов нет.

Патологических искривлений позвоночника, деформации костей таза нет. Подвижность позвонковых суставов в норме, при движении безболезненные.

Суставы обычной формы и величины. Отёчности и гиперемии нет. Болезненности, хруста при пальпации, а так же при совершении пассивных и активных движений, не обнаружено. Объём движений в норме.

Сознание ясное. Ориентирована в месте, времени и собственной личности полностью. С окружающими общительна.

Сон нарушен. Сноговорения и снохождения не отмечает.

Праксис и гнозис соответствуют норме.

Менингиальные симптомы (менингиальная поза, ригидность мышц затылка, симптом Кернига, симптом Брудзинского - верхний, средний и нижний) отсутствуют.

Двигательная сфера

Атрофии, фасцикуляции, фибрилляционных подергиваний нет.

Тонус мышц и двигательная активность нормальные.

Рефлексы

Изменений рефлексов нет.

Глубокие (сгибательно-локтевой, разгибательно-локтевой, лучезапястный, коленный, ахиллов рефлексы) и кожные (верхний, средний и нижние брюшные) рефлексы в пределах нормы.

а) рефлексы орального автоматизма (ладонно-подбородочный Маринеску-Радовичи, сосательный, хоботковый, дис-танс-оральный рефлексы; насильственный смех и плач);

б) кистевые рефлексы (рефлекс Жуковского, Россолимо-Вендеровича, Бехтерева);

в) стопные сгибательные (симптом Россолимо, Жуковского, Бехтерева-Менделя) и разгибательные (симптом Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шеффера) – не наблюдаются.

Боли, парестезии, болезненность нервных стволов, вертебральный синдром (анталгический сколиоз, лордоз, кифоз) не обнаружены.

Симптомы натяжения нервных стволов (симптом посадки, симптом Дежерина, Пери, Вассермана, Мацкевича, Ласега) отрицательные.

Поверхностная (болевая, температурная, тактильная) и глубокая чувствительность (мышечно-суставная и вибрационная) сохранены, соответствуют норме.

Вегетативно-трофические функции

Трофические изменения кожных покровов (эритемы, гпперпигментации, депигментации, локальный гипертрихоз, алопеции, ломкость или утолщение ногтей, трофические язвы, лейкоплакии, пролежни) не обнаружены. Артропатий нет. Пото - и салоотделение не изменены. Дермографизм – красный.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ.

Носовое дыхание свободное. Отделяемого из носа нет. При дыхании крылья носа не раздуваются.

Осиплости, охриплости, носового оттенка голоса нет. Кашель отсутствует.

Тип дыхания смешанный. Дыхание глубокое, ритмичное. Одышки нет. ЧДД 33 в минуту. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания.

Пальпация. Форма грудной клетки нормостеническая, деформаций нет, при пальпации безболезненна. Пастозность, сглаженность межрёберных промежутков не обнаружены.

Перкуторно –ясный легочной звук.

Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание; хрипов нет; шум трения плевры не определяется, симптом оральной крепитации отсутствует.

Видимой пульсации сосудов и выпячиваний в области сердца нет. Сердечный горб отсутствует. Эпигастральной пульсации нет.

Перкуторно. Границы относительной сердечной тупости соответствуют полу и возрасту.

Конфигурация сердца не изменена.

Аускультативно. Тоны сердца громкие, ясные, чистые. Ритм сердечной деятельности нормальный. Частота сердечных сокращений 100 ударов в минуту, патологические шумы не выслушиваются.

Внесердечные шумы – шум трения перикарда, плевроперикардиальные и кардиопульмональные, шумы в области крупных сосудов, не обнаружены.

Пульс ритмичный, нормального наполнения и напряжения, одинаковый на обеих руках. Частота пульса - 120 ударов в минуту. АД - 85/50 мм. рт. ст.

Язык влажный, обложен белым налетом. Запах изо рта обычный.

Твёрдое небо пологой формы, покрыто неизменённой слизистой оболочкой.

Мягкое нёбо симметрично, подвижно. Язычок расположен по средней линии. Нёбные миндалины на уровне дужек, не спаяны с ними, рыхлые, гиперемированы, без гнойных пробок, налёта и язв. Слизистая оболочка задней стенки глотки также гиперемирована, влажная. Подчелюстные, верхние шейные лимфоузлы не увеличены.

Осмотр живота. Форма живота обычная. Живот симметричен, не вздут, с втянутым пупком. Равномерно участвует в акте дыхания. Венозные коллатерали, видимая перистальтика и антиперистальтика желудка и кишечника отсутствуют. Грыжевых выпячиваний нет.

Пальпация. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, расхождения мышц брюшного пресса, грыжи, поверхностно расположенные опухоли не определяются; симптомы Щёткина - Блюмберга и Менделя отрицательные.

Стул водянистый, в небольшом количестве с хлопьями 2 раза в сутки.

Размеры печени по Курлову 5см-4см-3см.

Желчный пузырь не пальпируется.

Селезёнка не увеличена.

При осмотре поясничной области покраснения, припухлости, болезненности не выявленно. Напряжения поясничных мышц нет. Симптом покалачивания отрицателен с обеих сторон. Почки, мочевой пузырь не пальпируются. Диурез достаточный. согласно возрасту.

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Биохимический анализ крови (определение уровня общего белка, белковых фракций, электролитов, мочевины, креатинина, СРБ,CI,K,Na)

5. Исследование биологического материала методом ИФА

6. Посев из зева и носа на микрофлору

7. Кал на яйца глистов

Общий анализ крови 27.02.13 г.

Эритроциты 3.88 х 10 12/л

Гемоглобин 110 г/л

Тромбоциты 182х10 9/л

Лейкоциты 6,8 х10 9/л

Общий анализ мочи 27.02.13 г.

· цвет светло жёлтый

· удельный вес 1020

1. Эпителиальные клетки

Кал на яйца глистов 24.02.13 г.

Яйца глистов, простейшие не обнаружены.

27.02.13г. БАК: Мочевина-1,29

24.02.13г. Исследование биологического материала методом ИФА:

Антиген ротавируса человеческого-положит.

24.02.13г. Посев из зева, носа на дифтерию-отриц.

Лейк. 1-3 в поле зр.

Мыш. волокна-ед. в поле зр.

Раст. кл.-2-4 в поле зр.

23.02.13г. ЭКГ - Ритм синусовый, ЧСС - 105 уд. мин, регулярный.

Электрическая ось сердца горизонтальная, еденичные желудочко - вые экстрасистолы.

На основании жалоб, данных анамнеза(заболела остро, появилась многократная рво-та, связанная с приемом пищи, после присоединился жидкий стул(обильный, водянистый. со зловонным запахом, светлыми хлопья-ми 4-5 раз в сутки),температура тела повысилась до 39 градусов),данных объективного осмот-ра(гиперемия миндалин и задней стенки глотки),данных лабораторного и инструментального исследования( исследование биологического материала методом ИФА:антиген ротавируса человеческого-положит) можно выставить клинический диагноз:Ротавирусная инфекция. Средняя степень тяжести.

-Р-р глюкозы 5%-200,0 в/в

-Трисоль 400,0 в/в

-Цефепим 200мг в 1пр. в/в

-папаверин 0,2 в/в медленно

Состояние ребёнка удовлетворительное, пульс=100 уд./мин,

t=37,4 .Жалобы на нарушение сна и аппетита. Кожый покров бледно-розовый. Слизистые рта и мягкого нёба розовые, чистые, влажные, задняя стенка глотки слегка гиперемирована. Дыхание в легких везикулярное, ЧД-19 в мин. Тоны сердца ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул 2 раза в сутки, водянистого характера. Диурез в норме.

Продолжать назначенное лечение.

Состояние ребёнка удовлетворительное, пульс=105 уд./мин,

t=37,0.Жалоб нет. Кожый покров бледно-розовый. Слизистые рта и мяг-кого нёба розовые, чистые, влажные, задняя стенка глотки слегка гиперемирована. Дыхание в легких везикулярное, ЧД-18 в мин. Тоны сердца ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме.