Исходы гепатитов инфекционные болезни

Основные факты

Гепатит С — это заболевание печени, вызываемое вирусом гепатита С (ВГС): вирус может приводить к развитию как острого, так и хронического гепатита с разной степенью тяжести — от легкой болезни, длящейся несколько недель, до серьезной пожизненной болезни.
Гепатит С является основной причиной рака печени.
Вирус гепатита С — это гемотрансмиссивный вирус, заражение которым чаще всего происходит при контакте с небольшим количеством крови. Передача вируса может иметь место при употреблении инъекционных наркотиков, небезопасной инъекционной практике, небезопасной медицинской практике, переливании непроверенной крови и ее продуктов, а также половых отношениях, которые приводят к контакту с кровью.
Во всем мире хронической инфекцией гепатита С страдают 71 миллионов человек.
У значительного числа пациентов с хронической инфекцией развивается цирроз или рак печени.
По оценкам ВОЗ, в 2016 г. от гепатита С умерли приблизительно 399 000 человек, главным образом от цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы (первичного рака печени).
Применение противовирусных препаратов позволяет излечить инфекцию гепатита С в более чем 95% случаев с, что снижает риск смерти от цирроза или рака печени, но доступ к диагностике и лечению остается на низком уровне.
В настоящее время эффективной вакцины от гепатита С не существует, но научная работа в этой области продолжается.

Вирус гепатита С может вызвать как острое, так и хроническое заболевание. Новые случаи инфицирования ВГС обычно протекают бессимптомно. У некоторых пациентов развивается острый гепатит, который не приводит к опасному для жизни заболеванию. Примерно у 30% (15 45%) инфицированных вирус исчезает самопроизвольно без какого-либо лечения в течение шести месяцев после заражения.

У остальных 70% (55 85%) инфицированных развивается хроническая инфекция ВГС. Среди пациентов с хронической инфекцией ВГС риск развития цирроза печени в течение следующих 20 лет составляет от 15% до 30%.

Эпидемиологическая ситуация

Гепатит С распространен во всем мире. Наиболее часто он встречается в регионе ВОЗ Восточного Средиземноморья и Европейском регионе ВОЗ, в которых распространенность ВГС в 2015 г., согласно оценкам, составила соответственно 2,3% и 1,5%. В других регионах ВОЗ показатели распространенности ВГС-инфекции находятся в пределах от 0,5% до 1%. В некоторых странах инфекция вируса гепатита С может быть сконцентрирована в определенных группах населения. Например, 23% новых случаев инфицирования ВГС и 33% смертности от ВГС связаны с употреблением инъекционных наркотиков. Однако национальные меры реагирования редко включают потребителей инъекционных наркотиков и заключенных в тюрьмах .

В странах, в которых методы инфекционного контроля в настоящее время или в прошлом были недостаточно эффективными, инфекция ВГС часто широко распространена среди населения в целом. Существует множество штаммов (или генотипов) вируса гепатита С, и их распределение варьируется в зависимости от региона. Однако во многих странах распределение генотипов остается неизвестным.

Передача вируса

Вирус гепатита С передается через кровь. Чаще всего передача происходит при:

совместном использовании инъекционного инструментария для употребления инъекционных наркотиков;
повторном использовании или недостаточной стерилизации в учреждениях здравоохранения медицинского оборудования, в частности шприцев и игл;
переливании непроверенной крови и продуктов крови;
половых отношениях, которые приводят к контакту с кровью (например, при половых контактах мужчин с мужчинами, особенно ВИЧ-инфицированными или применяющих доконтактную профилактику ВИЧ-инфекции).

ВГС может передаваться также половым путем и от инфицированной матери ребенку; однако эти способы передачи встречаются реже.

Гепатит С не передается через грудное молоко, пищевые продукты, воду или при бытовых контактах, например, объятиях, поцелуях или потреблении продуктов и напитков совместно с инфицированным лицом.

По оценкам ВОЗ, в 2015 г. во всем мире было зарегистрировано 1,75 млн новых случев инфицирования ВГС (23,7 нового случая на 100 000 человек).

Симптомы

Инкубационный период гепатита С составляет от двух недель до шести месяцев. Приблизительно в 80% случаев после первичной инфекции никакие симптомы не проявляются. У пациентов с острыми симптомами могут наблюдаться высокая температура, быстрая утомляемость, потеря аппетита, тошнота, рвота, боли в брюшной полости, темный цвет мочи, светлый цвет экскрементов, боли в суставах и желтушность (кожных покровов и белков глаз).

Тестирование и диагностика

Ввиду того, что при новых случаях инфицирования ВГС симптомы частого отсутствуют, лишь небольшому числу пациентов диагноз ставится при недавнем заражении. Пациентам с хронической инфекцией ВГС диагноз также часто не ставится, так как болезнь протекает бессимптомно в течение десятилетий вплоть до развития вторичных симптомов в результате серьезного поражения печени.

Диагностика инфицирования гепатитом С проводится в два этапа.

Наличие инфекции определяется тестом на антитела и антигены ВГС при помощи серологического скрининга.
При положительном результате теста на антитела и антигены ВГС для подтверждения хронической инфекции проводится тест нуклеиновой кислоты для определения рибонуклеиновой кислоты (РНК) ВГС; это обусловлено тем, что примерно у 30% инфицированных ВГС инфекция прекращается вследствие сильного ответа иммунной системы без необходимости лечения. Но даже при отсутствии инфекции у данных пациентов результат теста на антитела и антигены ВГС будет положительным.

В случае диагностирования хронической инфекции гепатита С проводится обследование пациента для определения степени поражения печени (фиброз и цирроз печени). Это делается с помощью биопсии печени или различных неинвазивных тестов.

Информация о степени поражения печени используется для принятия решений относительно методов лечения и ведения болезни.

Прохождение тестирования

Ранняя диагностика позволяет предотвратить проблемы со здоровьем, которые могут возникнуть в результате инфекции, и предупредить передачу вируса. ВОЗ рекомендует проводить тестирование людей, которые подвергаются повышенному риску инфицирования.

К популяциям, подверженным повышенному риску инфицирования ВГС, относятся:

потребители инъекционных наркотиков;
лица, находящиеся в тюрьмах и других закрытых учреждениях;
лица, употребляющие наркотики другими способами (неинъекционным путем);
лица, употребляющие наркотики интраназальным способом;
реципиенты инфицированных продуктов крови или инвазивных процедур в медицинских учреждениях со слабой практикой инфекционного контроля;
дети, рожденные у матерей, инфицированных ВГС;
лица, имеющие половых партнеров, инфицированных ВГС;
лица с ВИЧ-инфекцией;
заключенные или лица, ранее находившиеся в заключении; и
лица, имеющие татуировки или пирсинг.

В условиях высокой серологической распространенности антител к ВГС у населения (пороговое значение >2% или >5%) ВОЗ рекомендует предлагать всем взрослым проведение серологического тестирования на ВГС в рамках общих услуг профилактики, помощи и лечения.

Согласно оценкам, приблизительно 2,3 млн человек (6,2%) из 37 млн ВИЧ-инфицированных в мире имеют серологическое подтверждение текущей или ранее перенесенной инфекции гепатита С. Во всем мире хронические заболевания печени являются одной из ведущих причин заболеваемости и смертности у лиц, живущих с ВИЧ.

Лечение

При заражении ВГС не всегда требуется лечение, поскольку у некоторых пациентов иммунная система сама справляется с инфекцией. Однако если инфекция гепатита С переходит в хроническую форму, показано лечение. Целью терапии гепатита С является излечение.

Обновленное руководство ВОЗ 2018 г. рекомендует проводить терапию на основе пангенотипных препаратов прямого противовирусного действия (ПППД). ПППД позволяют излечивать большинство ВГС-инфицированных; при этом курс лечения является коротким (обычно от 12 до 24 недель), в зависимости от отсутствия или наличия цирроза печени.

ВОЗ рекомендует проводить лечение всех лиц с хронической инфекцией ВГС в возрасте 12 лет и старше. Пангенотипные ПППД остаются дорогостоящими во многих странах с высоким уровнем дохода и уровнем дохода выше среднего. Однако благодаря появлению генерических аналогов этих средств во многих странах (главным образом, в странах с низким уровнем дохода и уровнем дохода ниже среднего) цены резко снизились.

Доступ к лечению ВГС улучшается, но остается слишком ограниченным. В 2017 г. из 71 млн носителей ВГС во всем мире свой диагноз знали порядка 19% (13,1 млн человек), а к концу 2017 г. среди диагностированных носителей хронической инфекции ВГС около 5 млн прошли курс лечения ПППД. Однако предстоит проделать еще очень большую работу во всем мире для реализации задачи проведения к 2030 г. лечения 80% инфицированных ВГС.

Профилактика

В настоящее время эффективной вакцины от гепатита С не существует, поэтому профилактика инфекции зависит от мер для снижения риска заражения в медицинских учреждениях, а также группах повышенного риска, например среди потребителей инъекционных наркотиков и мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, особенно с ВИЧ-инфицированными или применяющими доконтактную профилактику ВИЧ-инфекции.

Ниже приводится перечень некоторых мер первичной профилактики, рекомендованных ВОЗ: соблюдение надлежащей практики безопасных инъекций в учреждениях здравоохранения;

безопасное обращение с острыми предметами и отходами и их утилизация;
предоставление комплексных услуг по уменьшению пагубного воздействия инъекционных наркотиков, включая предоставление стерильного инъекционного инструментария и лечение наркозависимости;
тестирование донорской крови на ВГВ и ВГС (а также на ВИЧ и сифилис);
обучение медицинского персонала;
предотвращение контактов с кровью во время половых сношений;
соблюдение гигиены рук, включая хирургическую подготовку рук, мытье рук и использование перчаток; и
популяризация надлежащего и систематического использования презервативов.

В случае лиц, инфицированных вирусом гепатита С, ВОЗ дает следующие рекомендации:

проведение информационно-просветительских мероприятий по вопросам оказания помощи и лечения;
иммунизация от гепатита А и В для предотвращения коинфекции этими вирусами и защиты печени;
надлежащее ведение больных начиная с момента диагностирования заболевания, включая назначение противовирусной терапии; и
регулярный мониторинг в целях ранней диагностики хронических заболеваний печени.

Руководство по оказанию помощи и лечению при хронической инфекции, вызванной вирусом гепатита С: краткое изложение основных рекомендаций

Всем лицам с ВГС-инфекцией рекомендуется проводить оценку уровня употребления алкоголя и в случае выявления умеренного и высокого уровня предлагать вмешательства по модификации поведения, направленные на сокращение потребления алкоголя.

В условиях ограниченных ресурсов для определения стадии гепатического фиброза проводится тест на отношение аминотрансферазы к числу тромбоцитов (APRI) или FIB-4, в отличие от других неинвазивных тестов, которые требуют больших затрат, такие как эластография или FibroTest.

Все взрослые и дети с хронической ВГС-инфекцией должны пройти обследование на предмет проведения противовирусного лечения.

ВОЗ рекомендует предлагать лечение всем лицам с диагнозом ВГС-инфекции в возрасте 12 лет и старше, вне зависимости от стадии заболевания.

ВОЗ рекомендует использовать для лечения лиц с хронической ВГС-инфекцией в возрасте 18 лет и старше пангенотипные комбинации ПППД.

Для лечения подростков в возрасте 12–17 лет или с массой тела не менее 35 кг, имеющих хроническую ВГС-инфекцию,

ВОЗ рекомендует назначать:

софосбувир/ледипасвир в течение 12 недель для генотипов 1, 4, 5 и 6;
софосбувир/рибавирин в течение 12 недель для генотипа 2;
софосбувир/рибавирин в течение 24 недель для генотипа 3.

Для детей младше 12 лет с хронической ВГС-инфекцией ВОЗ рекомендует:

не начинать лечения до достижения возраста 12 лет;
не назначать препараты на основе интерферона.

Ожидается, что новые высокоэффективные пероральные пангенотипные комбинации ПППД с коротким курсом лечения станут доступны детям в возрасте до 12 лет в конце 2019 г. или в 2020 г. Это создаст возможности для улучшения доступа к терапии и излечения больных в уязвимой группе, которым показано раннее применение терапии.

Деятельность ВОЗ

Для оказания поддержки странам в реализации глобальных задач по ликвидации гепатита в рамках Повестки дня в области устойчивого развития на период до 2030 г. ВОЗ ведет работу в следующих областях:

повышение осведомленности, содействие созданию партнерств и мобилизация ресурсов;
формулирование политики, основанной на фактических данных, и получение данных для практических действий;
профилактика передачи инфекции; и
расширение охвата услугами по скринингу, оказанию помощи и лечению.

Начиная с 2011 г. ВОЗ совместно с национальными правительствами, гражданским обществом и партнерами проводит ежегодные мероприятия, приуроченные к Всемирному дню борьбы с гепатитом (в рамках одной из девяти основных ежегодных кампаний в области здравоохранения) в целях повышения осведомленности и лучшего понимания проблемы вирусного гепатита. Дата 28 июля была выбрана в честь дня рождения ученого, лауреата Нобелевской премии, доктора Баруха Бламберга, который открыл вирус гепатита В и разработал диагностический тест и вакцину против этого вируса.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Ющук Н.Д., Малышев Н.А., Бакулин И.Г., Знойко О.О., Ярошенко Е.Б.

Исходы вирусного гепатита В в практике врача-инфекииониста. Терапия как профилактика: мнения экспертов

Н.Д. Ющук, Н.А. Малышев, И.Г. Бакулин, О.О. Знойко, Е.Б. Ярошенко, Г.М. Кожевникова

ВСТУПИТЕЛЬНОЕ СЛОВО АКАДЕМИКА РАН Н.Д. ЮШУКА

История медицины ярко показывает путь ученых, пройденный от описания болезни Боткина до открытия вирусной этиологии гепатитов А, В, С, D и др., а также дифференцированного подхода к лечению этих инфекционных заболеваний.

В настоящее время в России противовирусную терапию за счет бюджетного финансирования получает всего 1811 человек, тогда как зарегистрировано 66 244 больных ХГВ [1].

Таким образом, терапию получают лишь 2% больных. Отчасти это связано с высокой стоимостью препаратов, однако немаловажную роль играет и недостаток внимания к проблеме со стороны организаторов здравоохранения. Между тем своевременное начало терапии приносит существенные результаты, позволяя не только избежать развития ЦП, но и способствуя обратному развитию фиброзных изменений в органе при условии полного подавления репликации вируса на протяжении длительного времени. Эффективное лечение ХГВ имеет огромное значение как для отдельных больных, так и для общества в целом, поскольку позволяет предупредить развитие осложнений и связанных с ними социальных и экономических потерь.

К сожалению, существующая система регистрации больных ХГВ в Российской Федерации затрудняет понимание реальной ситуации по заболеваемости и распространенности неблагоприятных исходов (ЦП и ГЦК), так как не позволяет составить полное представление о кумулятивно накопившемся в стране количестве с ЦП и ГЦК, развившимися на фоне ХГВ, и смертности от этих заболеваний. При этом особое значение приобретает статистическая достоверность информации о смертности от ХГВ, так как для оценки социально-экономического бремени ХГВ необходим динамический учет лиц, смерть которых вызвана развитием осложнений. К сожалению, в настоящее время оценить уровень летальности от осложнений ХГВ в Российской Федерации невозможно по ряду причин.

Трудности учета заболеваемости и смертности от ЦП вирусной этиологии и ГЦК, ассоциированных с вирусами гепатита В (ВГВ), С (ВГС) и D (ВШ), связаны в первую очередь с тем, что в МКБ-10 отсутствуют варианты кодирования данных нозологических форм в сопоставлении с их этиологией. В настоящее время в рамках МКБ-10 ХГВ закодирован без учета развития ЦП и ГЦК, как исходов заболевания. В связи с этим в случае летального исхода по причине развития осложнений ХГВ (ЦП, ГЦК) не существует четкого подхода к формулировке посмертного диагноза. Отсутствие возмож-

На сегодняшний день в борьбе с гепатитом необходимо объединить усилия врачей разных специальностей, более широко проводить противовирусную терапию и активно привлекать внимание организаторов здравоохранения и руководителей государства к этой проблеме. Комплекс данных мер позволит оптимально расходовать ресурсы и приложить максимальные усилия для сохранения здоровья и жизни пациентов, а также сократить социально-экономический ущерб для общества в целом.

Представленные в данной публикации сообщения докладчиков будут интересны врачам-инфекционистам, поскольку они отражают междисциплинарный взгляд на течение ХГВ и его исходы.

Цирроз печени представляет серьезное осложнение вирусного гепатита В (ВГВ), которое развивается у 30% пациентов, и серьезную медицинскую проблему, с которой часто сталкиваются врачи-гастроэнтерологи, инфекционисты и, все чаще, трансплантологи. Доклад доктора медицинских наук, профессора, руководителя кафедры гастроэнтерологии Государственного института усовершенствования врачей Минобороны России Игоря Геннадьевича Бакулина посвящен подходам к ведению пациентов с ЦП в исходе ХГВ.

ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ В ИСХОДЕ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА

И. Г. Бакулин, И.О. Сидорова

Благодаря национальной программе вакцинации, проводимой в России, заболеваемость острым гепатитом В многократно снизилась. Однако заболеваемость ХГВ на протяжении последних 10 лет практически не меняется, а значит ХГВ по-прежнему имеет большое клиническое значение, поэтому следует уделять должное внимание вопросам его лечения и профилактики.

Актуальность проблемы можно проиллюстрировать данными Центрального института гастроэнтерологии за 2012 г.: из 9617 обследованных пациентов ВГВ-инфекция была выявлена у 128 (1,3%). Если рассматривать данные по отделению гепатологии, то доля пациентов с гепатитом В будет значительно выше - порядка 30-50%. У 30% из этих 128 больных вирусная нагрузка была высокой (более 2000 МЕ/мл), у 19 пациентов, т.е. у каждого шестого, был верифицирован ЦП.

Приведем случай из практики центра. Пациентка, 60 лет, постоянно проживающая в Туркмении, впервые обратилась в клинику в 2009 г. За несколько месяцев до этого у нее были диагностированы ЦП неясной этиологии и асцит, в связи с которым назначен фуросемид. При обращении в клинику во время осмотра признаков ЦП не выявлено. Общий анализ крови показал признаки анемии и тромбоцитопении. Отметим, что в подобной ситуации причиной тромбоцитопении может быть синдром гиперспленизма, что могло быть признаком запущенного заболевания печени. При биохимическом исследовании крови отмечены проявления цитолитического и холестатического синдромов, а также признаки серьезной степени синдрома гепатодепрессии (уровень альбумина в крови - 26 г/л). Более чем в 50 раз был повышен уровень онкомаркера - а-фетопротеина. При вирусологическом обследовании были выявлены НВэАд, НВеАд, а также высокая вирусная нагрузка - более 100 млн копий/мл. Внимание врачей привлек генотип С, который более характерен для жителей Азии. В крови пациентки не обнаружено антител к ВШ, были выявлены антитела к ВГС при отсутствии РНК ВГС. Дальнейший ход диагностического процесса и эндоскопическое обследование показали, что признаки портальной гипертензии и новообразования в печени у пациентки отсутствуют.

В целом определение тактики лечения больных ХВГ включает решение вопросов о необходимости проведения противовирусной терапии, ее длительности и мониторинге лабораторных показателей пациента на фоне лечения, выборе противовирусного препарата, необходимости проведения симптоматической терапии в зависимости от выявленных нарушений. Встает вопрос о выборе препаратов разных поколений и, следовательно, различной стоимости. К препаратам

первой линии терапии относятся энтекавир (нуклеозидный аналог) и тенофовир (нуклеотидный аналог), так как они обладают высокой противовирусной активностью и высоким барьером резистентности. Препаратом первой линии также является пегилированный интерферон. Учитывая риск декомпенсации ЦП, интерферон в качестве препарата первой линии не рекомендуется. Поскольку у пациентки выявлены ЦП и высокая вирусная нагрузка, предпочтение было отдано аналогам нуклеоз(т)идов вследствие их высокой эффективности и лучшей переносимости.

В рекомендациях Европейской ассоциации по изучению печени (ЕАБ1_) сказано, что ЦП в исходе ХГВ (как компенсированном, так и декомпенсированном) противовирусная терапия целесообразна независимо от активности аланинами-нотрансферазы (АЛТ) и уровня вирусной нагрузки, при условии подтверждения самого факта виремии. Терапию таким пациентам необходимо проводить длительно, возможно пожизненно. Эффекты, ожидаемые от приема противовирусных препаратов, - снижение уровня вирусной нагрузки, активности печеночных ферментов (аланиновой и аспарагиновой аминотрансаминаз), степени гистологической активности. По данным исследований, у У3 пациентов уже через год лечения энтекавиром отмечается улучшение морфологических данных на 1 балл по шкале ЬИак, а при длительном приеме -почти у 90% пациентов. Гистологическая активность (выраженность некроза и воспаления) по шкале Кпс^еИ к концу 6-7-го года лечения энтекавиром практически у всех пациентов минимальна или равна нулю (рис. 1).

Гистологическое улучшение (некровоспалительная активность по шкале Knodell, снижение на >2 баллов)

о Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

4. Shouval D, Lai C-L Chang et al. Three years of entecavir (ETV) re-treatment of HBeAg(-) ETV patients who previously discontinued treatment: Results from study FTV-901. Poster presentation at the 59th Annual Meeting of American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) ¡October 31-November 4, 2008; San Fransisco,

6. Baradude® (entecavir) Summary of Product Characteristics, August 2009

ФОРМА ВЫПУСКА: таблетки, покрытые пленочной оболочкой 0,5 мг и 1,0 мп ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ: Хронический гепатит В у взрослых с - компенсированным поражением печени и наличием вирусной репликации, повышения уровня активности сывороточных трансаминаз (аланинаминотрансфераза, АЛТ; или аспартатаминотрансфераза, ACT) и гистологических признаков воспалительного процесса в печени и/или фиброза,-декомпенсированным поражением печени. СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ:Энтекавир следует принимать внутрь натощак (то есть, не менее чем через 2 часа после еды и не позднее, чем за 2 часа до следующего приема пищи). Рекомендуемая доза энтекавира для пациентов с компенсированным поражением печени составляет 0,5 мгодин раз в день. Резистентным к ламивудину пациентам (то есть, пациентам а анамнезе с виремией вирусом гепатита В, сохраняющейся на фоне терапии ламизудином, или пациентам с подтвержденной резистентностью к ламивудину) рекомендуется назначать 1 мг энтекавира один раз в день. Пациентам с декомпенсированным поражением печени рекомендуется назначать 1 мг энтекавира один раз в день. Пациентам с почечной недостаточностью рекомендуется коррекция дозы энтекавира, если клиренс креатинина Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

На сегодняшний день операции по трансплантации печени успешно выполняются в Российской Федерации, в частности в Москве существует 4 трансплантационных центра. Годичная выживаемость реципиентов в Центре трансплантологии и искусственных органов им. В.И. Шумакова сопоставима с мировой и составляет 88%. ЦП в исходе ХГВ и его осложнения являются показаниями для обязательной консультации в трансплантационном центре.

Трансплантация печени - это не шаг отчаяния, а операция, к которой можно и нужно подготовить потенциального реципиента. Противовирусная терапия ХГВ у реципиентов в листе ожидания - это инвестиция в его здоровое будущее после трансплантации печени. Противовирусное лечение после трансплантации также является важной составляющей и при должном контроле эффективно и безопасно для пациента.

Следует отметить, что трансплантация является очень дорогостоящей манипуляцией и на сегодняшний день число пересадок печени в России недостаточно велико, чтобы покрыть потребности всех пациентов с осложнениями ХГВ. Своевременно начатая и эффективная противовирусная терапия позволит избежать пересадки печени и будет менее затратна в целом.

РОЛЬ ПРОТИВОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ В МОДИФИКАЦИИ ЕСТЕСТВЕННОГО ТЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА В

Хроническим гепатитом В (ХГВ) в мире страдают около 350 млн человек. Только в Европе ежегодно диагностируется 7000-8000 новых случаев ХГВ. Отдаленными осложнениями ХГВ являются ЦП, декомпенсированная печеночная недостаточность и ГЦК. Смертность от связанных с гепатитом В заболеваний составляет более 500 000 человек в год.

Важный вопрос, который занимает врачей и пациентов: можно ли предотвратить эти осложнения или хотя бы минимизировать вероятность их развития. Далее будут рассмотрены результаты исследований, посвященных этому вопросу.

В исследованиях по естественному течению ХГВ была установлена связь между уровнем ДНК ВГВ и риском развития цирроза. Чем выше уровень вирусной нагрузки у пациента, тем выше вероятность развития ЦП. Максимальный риск цирроза был отмечен у пациентов с уровнем ДНК НВУ >106 копий/мл.

Известно также, что постоянно высокий уровень вирусной нагрузки служит фактором риска развития не только цирроза, но и рака печени. При постоянной виремии более 105 копий/мл риск ГЦК в 10 раз выше, чем при уровне виремии >104 копий/мл. Помимо этого, высокая вирусная нагрузка тоже является фактором риска метастазирования и развития рецидива ГЦК после ее излечения, а также летального исхода пациентов с данным диагнозом.

Само наличие ЦП является основным фактором риска развития ГЦК. По данным Fattovich и соавт. [4], риск развития ГЦК у больных ХГВ без цирроза печени в 10 раз выше, чем у неактивного носителя ВГВ, а у больного ХГВ с ЦП - в 100 раз выше.

Исходя из того, что вирусная нагрузка служит прогностическим показателем исходов ХГВ, цель противовирусной терапии - максимальное снижение уровня ВГВ ДНК в крови, т.е. до неопределимого уровня. Подавление репликации вируса не означает окончательного излечения. Однако контроль над вирусом позволит в 10 и даже в 100 раз снизить риск развития ГЦК и ЦП.

В рекомендациях ЕАБ1. от 2012 г. [5] написано, что цели лечения ХГВ - повышение качества и продолжительности жизни пациента путем предотвращения прогрессирования заболевания в цирроз, декомпенсированный цирроз, терминальное поражение печени, рак, которые в конечном счете приводят к летальному исходу. А эта цель может быть достигнута только при стабильном подавлении репликации ВГВ.

Пациентам с ХГВ, особенно пациентам с ЦП для выявления рака печени на ранней стадии рекомендуется каждые 6 мес проводить скрининговые исследования, включающие УЗИ печени и определение уровня а-фетопротеина. По европейским рекомендациям, особенно тщательно следует проводить наблюдение за пациентами из следующих групп риска: лица старше 40 лет с ГЦК, пациенты азиатского и африканского происхождения, пациенты с ЦП и ГЦК в семейном анамнезе.

Современные рекомендации по началу терапии ХГВ одинаковы для НВеАд-позитивных и НВеАд-негативных пациентов. Терапию следует назначать при наличии следующих критериев: уровень виремии >2000 МЕ, повышенный уровень АЛТ и умеренный уровень активности поражения печени (стадии А2Д2 по Metavir). Данные критерии должны учитываться только в комплексе. При отсутствии у пациента всех перечисленных критериев до начала терапии необходимо проводить регулярный мониторинг и принимать решение о начале лечения индивидуально, с учетом возраста пациента, сопутствующих заболеваний и т.п.

Согласно рекомендациям ЕАБ1_, в качестве препаратов первой линии следует выбирать энтекавир и тенофовир. Эти препараты обладают мощной противовирусной активностью и имеют высокий генетический барьер к развитию резистентности (класс доказательности А1).

Результаты клинических исследований свидетельствуют о том, что противовирусная терапия позволяет изменить естественное течение ХГВ и предотвратить прогрессирование заболевания печени. Метаанализ 21 исследования, проведенный в 2010 г., показал, что частота развития ГЦК у пациентов, получавших противовирусную терапию, значительно ниже, чем в контрольной группе без лечения (метод исторического контроля). Важно также, что риск ГЦК существенно зависит от наличия ЦП. Так, у пациентов без ЦП, получающих терапию, риск развития ГЦК крайне низок. Если же у пациента в начале терапии исходно имеется цирроз, то риск ГЦК нельзя полностью свести к нулю даже при успешной противовирусной терапии. Это означает, что лечение надо начинать своевременно. Начиная лечение противовирусными препаратами уже на стадии цирроза, мы, конечно, уменьшаем риск развития ГЦК, но не так эффективно, как в случае своевременного лечения.

В европейских когортных исследованиях оценивалось, как влияет отсутствие вирусологического ответа на терапию, а также развитие ЦП и ГЦК [6]. Сравнивали 2 группы пациентов - с наличием и с отсутствием вирусологического ответа на терапию Было показано, что вирусологическй ответ (т.е. достижение неопределяемого уровня ДНК ВГВ) значительно снижает риск прогрессирования заболевания. Отмечена достоверная разница в частоте декомпенсации ЦП, развития рака или смерти у пациентов с наличием и отсутствием вирусологического ответа.

Эти данные в очередной раз подчеркивают важность выбора препарата, который будет эффективно подавлять репликацию ВГВ и не приведет к развитию резистентности.

Как отмечено выше, у пациента с ЦП даже эффективная противовирусная терапия не сможет свести к нулю риск развития ГЦК. Однако исследования энтекавира, проведенные на клинической базе в Италии [7], показали, что лечение позволяет полностью предотвратить декомпенсацию цирроза. По результатам исследования, частота декомпенсации ЦП и развития ГЦК у пациентов, получавших энтекавир в течение 60 мес, составила 0 и 14% соответственно.

В исследовании, проведенном в Японии, изучалось влияние долгосрочного лечения энтекавиром у больных ХГВ на снижение риска ГЦК [8].

В исследовании приняли участие 2 группы пациентов по 316 человек: группа энтекавира и группа исторического контроля. Исходные клинические и демографические показатели в группах были сходными. Заболеваемость ГЦК в группе, получавшей энтекавир, была достоверно ниже, чем в группе исторического контроля (рис. 2).

Лог- ранговый тест: р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Читайте также: