Интоксикационный синдром при инфекционных заболеваниях

Стрептококковая инфекция развивается в ротовой полости, в желудочно-кишечном тракте и в глотке. Бактерии, относящиеся к данному виду, распространены также в области половых органов женщин и дыхательных путях.

Стрептококк вызывает ряд заболеваний, проникая в различные ткани, системы и органы (мочевыводящие пути, мозг, сердце и кровь).

Проявляется стрептококковая инфекция в виде различной симптоматики. Человек может быть носителем инфекции, что в последнее время является очень распространенным. В данном случае носитель не ощущает на себе патогенного воздействия стрептококков, так как его иммунитет способен справляться с данными бактериями.

Стрептококковая инфекция представляет собой группу заболеваний: скарлатина, рожа, генерализованные и местные гнойные и воспалительные процессы (абсцесс, фурункул, флегмона, раневая инфекция, остеомиелит, эндокардит и стрептококковый сепсис). Стрептококки являются причиной возникновения ревматизма и воспалительного процесса в области почек. Болезнетворным воздействием стрептококка является способность произведения ядов (токсинов). Патогенный микроорганизм негативно воздействует на ткани сердца и кровяные клетки, вызывая расширение мелких сосудов.

Клиническая классификация стрептококковых инфекций: первичные – респираторные инфекции (фарингиты, ангина, ОРЗ, отиты), кожные инфекции (эктима, импетиго, стрептодермии), скарлатина, рожа. Вторичные – негнойные, обладающие аутоиммунным механизмом (ревматизм, васкулиты, гломерулонефрит), токсико-септические, не имеющие аутоиммунного компонента (перитонзиллярный и метатонзилярный абсцесс, некротическое поражение тканей, септические осложнения). Редкие – миозит, некротический фасцит, энтерит, синдром токсического шока, первичный перитонит, очаговое поражение внутренних органов, сепсис.

В практике инфекциониста из стрептококковых инфекций наиболее часто встречаются стрептококковые ангины и рожа. Значимость изучения этих заболеваний определяется их нередко тяжелым течением, осложнениями и неблагоприятными последствиями. Острое течение и обострение хронического течения этих заболеваний могут осложниться развитием нагноений, развитием сепсиса и инфекционно-токсического шока [9]. Хроническое рецидивирующее течение рожи может привести к развитию слоновости и инвалидизации пациентов. Перенесенная ангина способствует возникновению так называемых тонзиллярных заболеваний (ревматизм, гломерулонефрит, пиелонефрит, миокардит и др.) [3, 10-12].

Стрептококковые инфекции сопровождаются развитием синдрома интоксикации, степень которой нередко определяет исходы заболеваний и тактику терапии, выбираемую врачом.

Одним из основных показателей тяжести патологического процесса при инфекционной патологии и в частности у больных со стрептококковыми инфекциями, является синдром интоксикации. При его правильной и своевременной оценке в более ранние сроки назначается адекватная терапия и соответственно повышается эффект от проводимого лечения, в более короткие сроки купируются патологические симптомы, уменьшается время пребывания больного в стационаре.

Синдром эндогенной интоксикации играет значительную роль в патогенезе ряда заболеваний ка инфекционной, так и неинфекционной природы и часто определяя их течение и прогноз. Эндогенная интоксикация представляет собой сложный процесс, обусловленный биологической активностью большой и разнообразной группы веществ, в норме вовремя удаляемых из организма (мочевина, креатинин, промежуточные продукты метаболизма, накапливающиеся в повышенной концентрации, продукты свободнорадикального окисления и т.д.). В последние годы эндогенную интоксикацию стали сопоставлять с низко- и среднемолекулярными белками и именно их считают маркерами эндогенной интоксикации [1, 4-7].

Цель исследования. Изучить в патогенезе стрептококковых инфекций роль накопления в биологических жидкостях организма веществ низкой и средней молекулярной массы и стадии интоксикации в зависимости от периода и тяжести течения заболеваний.

Материалы и методы. Было обследовано 38 больных рожей и 25 стрептококковыми ангинами в возрасте от 27 до 62 лет, находившихся на лечении в инфекционном стационаре. У 21 больного ангинами выявлены стрептококки группы А (гемолитический стрептококк и др.), у 4 – одновременно высеяны стрептококк и золотистый стафилококк. У всех больных рожей было диагностировано первичное заболевание, эритематозная и эритематозно-буллезная форма. Все больные ангинами поступили в остром периоде болезни. С учетом местных изменений у 5 больных диагностирована катаральная ангина, у 11 – фолликулярная, у 9 – лакунарная. У всех пациентов заболевания протекали в среднетяжелой и тяжелой форме.

Уровень веществ низкой и средней молекулярной массы определяли по методу М. Я. Малаховой (1996) с использованием подсчета по О. Л. Гребневой с соавт. (2003) [2, 3]. Для характеристики закономерных фаз развития эндогенной интоксикации, заключающихся в количественном нарастании и распределении ВН и СММ между плазмой и эритроцитами и выведении их с мочой у части больныхопределяли коэффициенты интоксикации К1, К2 и К3 [6]. Больные были обследованы в периоде разгара, угасания клинических симптомов и ранней реконвалесценции.

В ходе проведенных исследований было обнаружено максимальное повышение ВН и СММ во всех биологических средах организма в периоде разгара заболевания у всех обследованных больных. Однако у больных с рожей в среднем изменения были выражены больше (при роже в плазме крови значения ВН и СММ в среднем превышали показатели у здоровых в 1,9, в эритроцитах в 1,5, а в моче – в 1,9 раз, тогда как при ангине: в плазме крови в 1,5; в эритроцитах в 1,3, а в моче – в 1,6 раз) (таблица). У незначительного количества больных исследуемые показатели оказались близки к норме.

Содержание ВН и СММ в плазме крови, эритроцитах и моче у больных рожей и стрептококковой ангиной (усл. ед.)

Актуальность изучения синдрома ангины у детей определяется высоким уровнем заболеваемости инфекциями, которые им сопровождаются, клинико-патогенетической значимостью в развитии и течении болезни [1, 2].

Заметную роль в формировании патогенетических основ инфекционного процесса играют повреждающие факторы эндогенной природы, в том числе и эндогенная интоксикация (ЭИ) [4, 8, 10]. Понимание взаимодействия эндотоксинов и макроорганизма позволяет уяснить процесс развития инфекционного процесса, который имеет много общих черт вне зависимости от вызвавшего его этиологического фактора [3, 6].

Учитывая вышесказанное, нам представляется важным изучение механизмов формирования ЭИ, прогностической роли при заболеваниях, сопровождающихся синдромом ангины у детей, как фактора, определяющего течение и исход болезни.

Цель исследования. Описать механизмы формирования эндогенной интоксикации при инфекционных заболеваниях вирусной и бактериальной природы с синдромом ангины на основе системного многофакторного анализа и моделирования.

Материалы и методы исследования

Оценку формирования ЭИ провели у 120 детей в возрасте от 11 месяцев до 17 лет с диагнозами: стрептококковый острый тонзиллит (50 детей); скарлатина (30 детей); инфекционный мононуклеоз (40 детей). Отбор детей в исследование проводился методом случайной выборки. Дети были сопоставимы по полу и возрасту.

В работе мы определяли показатели белкового обмена – общий белок сыворотки, белковые фракции, общую и эффективную концентрацию альбумина (ЭКА), резерв связывания (РСА) и индекс токсичности (ИТ), а также уровень молекул средней массы (МСМ) в остром периоде болезни методом флуоресцентных зондов.

В схему статистического исследования входили: проверка соответствия данных нормальному распределению; дескриптивная статистика с использованием непараметрических и параметрических критериев для определения значимости различий; корреляционный, системный многофакторный анализ с определением интегральных показателей. По результатам строились графические зависимости взвешенных средних от временного процесса, от стадий или других заданных факторов, что представляло собой интегральную зависимость от времени или математическую модель изучаемого процесса.

Результаты исследования и их обсуждение

Основная рабочая гипотеза настоящего исследования – предположение о разной степени выраженности и различных патогенетических механизмах формирования ЭИ при инфекционных заболеваниях вирусной и бактериальной природы.

Функциональное состояние альбумина и уровень молекул средней массы при бактериальных и вирусных инфекциях, протекающих с синдромом ангины, у детей

Показатели функционального состояния альбумина и МСМ в плазме крови у детей с инфекционными заболеваниями с синдромом ангины

* — достоверная разность параметров между I и II, III группой (р?0,05);

** — достоверная разность параметров между II и III группой (р?0,05);

*** — достоверная разность с референтными значениями (р?0,05).

Получены данные о значительном повышении при ИМ в сыворотке крови концентрации токсических лигандов, которые не могут быть связаны альбумином вследствие снижения РС, что обеспечивает высокий уровень токсикоза. При стрептококковой этиологии ангины изменения были менее выражены [7, 11, 12].

Показано снижение ОКА, более значимое при ИМ (ОКА=44,6±5,3 г/л), чем при стрептококковом тонзиллите (ОКА=48,5±4,6 г/л) и скарлатине (ОКА=46,9±3,7 г/л), что связано, по всей видимости, с более длительной лихорадочной реакцией и нарушением функции печени при данном заболевании. Известно, что длительные лихорадочные состояния приводят к снижению активности ферментов печени (термическая инактивация), что сказывается на синтезе альбумина. Кроме этого, при ИМ одним из основных симптомов является гепатомегалия с нарушениями функции органа [6, 7].

Также были зарегистрированы снижение ЭКА сыворотки, говорящее о нарушении его транспортных, дезинтоксикационных и антиокислительных функций, признаки уменьшения связывающей способности альбумина, что проявлялось в нашем случае снижением РСА и повышением ИТ, характерными для инфекционных заболеваний.

Полученные данные позволили нам предположить наличие конформации альбумина, уменьшения числа свободных участков связывания на молекуле белка. Нехватка транспортных емкостей альбумина приводит к неадекватной дезинтоксикации. Более значимое снижение ЭКА и РСА мы наблюдали при ИМ (36,9±4,2 и 83,7±5,9). В данном случае можно предположить наличие реакции альбумина в виде активного связывания с токсинами, приводящего к снижению ЭКА. Компенсация этого состояния возможна вследствие обновления популяции молекул альбумина сыворотки за счет мобилизации внутриклеточных резервов или интенсификации синтеза de novo, что затруднено при поражении печени у детей с ИМ.

В процессе обследования пациентов нами установлено повышение в плазме крови уровня МСМ. Накапливаясь, они способствуют усилению общих токсических эффектов в организме пациентов путем ослабления сорбционных свойств эндогенного альбумина, на фоне снижения общетоксического потенциала сыворотки. Наиболее значимое повышение уровня ИТ и МСМ мы наблюдали, как и в случае предыдущих показателей, при ИМ (0,20±0,05 и 0,322±0,09 соответственно).

Таким образом, формирование ЭИ при заболеваниях, сопровождающихся синдромом ангины, происходит по-разному. При вирусных инфекциях происходят более выраженные конформационные изменения альбуминовой глобулы, что в свою очередь связано с выраженной интоксикацией при ИМ в условиях острого воспалительного процесса, когда степень модификации молекулы может возрастать многократно и достигать 40–70%.

При бактериальных инфекциях функциональное состояние альбумина более сохранно. Имеется связь функционального состояния альбумина с функциональным состоянием нейтрофильного лейкоцита и неспецифической эффекторной системой. Сохранность функционального состояния альбумина в определенной степени обеспечивает полноценный иммунный ответ при бактериальных инфекциях и соответственно менее выраженный токсикоз.

Роль эндогенной интоксикации в формировании синдрома ангины при инфекционных заболеваниях вирусной и бактериальной природы (системный многофакторный анализ и моделирование, корреляционный анализ)

Для оценки взаимосвязи клинических и биохимических показателей и возможности использования их для построения многофакторных моделей нами проведен корреляционный анализ.

Высокая степень корреляции и возрастание количества корреляционных пар у детей с вирусной ангиной свидетельствовали о выраженной взаимосвязи клинических проявлений и биохимических показателей и более значимой роли ЭИ в патогенезе вирусных ангин.

В дальнейшем было проведено многофакторное моделирование.

Клиническая составляющая модели ЭИ показала большие отклонения интегральных показателей при инфекционном мононуклеозе (МВ=0,073) по сравнению с бактериальными инфекциями (МВ=0,041 при ОСТ и МВ=0,042 при скарлатине). Достоверность различий интегральных показателей установлена при Р≤0,05. Полученные данные свидетельствуют о более выраженной интоксикации при вирусной инфекции.

Рис. 1. Графическое изображение N-мерной модели синдрома эндогенной интоксикации по клиническим параметрам относительной разности у детей с инфекционными заболеваниями, протекающими с синдромом ангины

При бактериальных инфекциях число признаков с высокими весовыми коэффициентами влияния меньше. Для острого стрептококкового тонзиллита сохраняют влияние наличие тяжелой формы болезни и регионарного лимфаденита (Pi=117,2, Pi=127,5 соответственно), продолжительность лихорадочного периода, средние значения СОЭ на пике заболевания (Pi=311,5, Pi=114,7 соответственно). Для скарлатинозной инфекции это – процент тяжелых форм (Pi=99,4) и регионарного лимфаденита (Pi=119,7), средние значения СОЭ (Pi=144,7).

Сопоставление значений весовых коэффициентов позволило подтвердить предположение о разных путях формирования ЭИ при вирусных и бактериальных инфекциях. При бактериальных инфекциях более значимы показатели, характеризующие активность бактериального воспаления, при вирусных инфекциях – параметры, отражающие синдром интоксикации [9, 13].

Проведенный анализ биохимической составляющей модели эндогенной интоксикации показал, что интегральные показатели функционального состояния альбумина плазмы достоверно больше отклонились от нормы при вирусной инфекции (МВ=–0,072). При остром стрептококковом тонзиллите МВ=–0,03, при скарлатине – МВ=–0,044. Различия достоверны при Р≤0,05. Полученные результаты подтверждают предположение рабочей гипотезы о более выраженной интоксикации при вирусной инфекции.

Рис. 2. Графическое изображение N-мерной модели синдрома эндогенной интоксикации по биохимическим параметрам относительной разности у детей с инфекционными заболеваниями, протекающими с синдромом ангины

Среди определенных биохимических параметров только ОКА и ЭКА имели высокие весовые коэффициенты при всех рассматриваемых заболеваниях. Остальные показатели имеют производный характер, поэтому самостоятельно влиять на значения интегрального показателя не могут.

Разную степень выраженности эндогенной интоксикации у детей с синдромом ангины отражала суммарная многофакторная модель (рис. 3).

Рис. 3. Значения интегральных показателей модели синдрома эндогенной интоксикации у детей с инфекционными заболеваниями с синдромом ангины

Выводы

1. Доказано более значимое при ИМ снижение функционального состояния альбумина, (ОКА=44,6±5,3 г/л; ЭКА=36,9±4,2 г/л; РСА=83,7±5,9%) и повышение в сыворотке крови уровня молекул средней массы (МСМ=0,322±0,09), что связано с более длительной лихорадочной реакцией и нарушением функции печени при данном заболевании. Низкий резерв связывания нарушает реакции связывания гидрофобных лигандов и поддерживает высокий уровень интоксикации (ИТ=0,20±0,05).

2. Клиническая составляющая модели эндогенной интоксикации показала более значимые отклонения интегральных показателей от нормы при ИМ (МВ=0,073) по сравнению с бактериальными инфекциями (МВ=0,041 при ОСТ и МВ=0,042 при скарлатине). Биохимическая составляющая показала, что интегральные показатели функционального состояния альбумина плазмы достоверно больше отклонились от нормы при вирусной инфекции (МВ=–0,072). Полученные результаты подтверждают предположение рабочей гипотезы о более выраженной интоксикации при вирусной инфекции.

3. Сопоставление значений весовых коэффициентов позволило подтвердить предположение о разных путях формирования эндогенной интоксикации при вирусных и бактериальных инфекциях. При бактериальных инфекциях более значимы показатели, характеризующие активность бактериального воспаления, при вирусных инфекциях – параметры, отражающие синдром интоксикации. Для ИМ – процент детей с тяжелыми формами заболевания, признаками интоксикации и регионарного лимфаденита (Pi=113,7, Pi=103,8, Pi=139,9 соответственно), продолжительностью лихорадочного периода, сохранения налетов на миндалинах (Pi=239,1, Pi=116,4 соответственно). Для ОСТ – наличие тяжелой формы болезни и регионарного лимфаденита (Pi=117,2, Pi=127,5 соответственно), продолжительность лихорадочного периода, средние значения СОЭ на пике заболевания (Pi=311,5, Pi=114,7 соответственно). Для скарлатинозной инфекции это – процент тяжелых форм (Pi=99,4) и регионарного лимфаденита (Pi=119,7), средние значения СОЭ (Pi=144,7).

Полный текст:

Целью исследования явилось изучение показателей синдрома эндогенной интоксикации у больных с рожей и герпетической инфекцией, которые можно использовать для прогноза рецидивов при этих заболеваниях.

Исходя из поставленной цели было обследовано 54 больных с первичной, эритематозной формой рожи различной локализации, и 42 больных с локализованной формой герпетической инфекции в динамике этих заболеваний.

Определяли уровень веществ низкой и средней молекулярной массы (ВН и СММ), олигопептидов, а также Интегральный индекс интоксикации по методу М.Я. Малаховой (1994) и Lowry (1991). Для оценки значения Интегрального индекса интоксикации в прогнозировании рецидивов было подсчитано отношение шансов.

Была обнаружена зависимость изученных показателей от периодов заболевания и полноты выздоровления.

Измерение уровня ВН и СММ и олигопептидов позволяет вычислять Интегральный индекс интоксикации, который можно использовать в качестве прогностического критерия рецидивирования как рожи, так и герпетической инфекции.

кафедра инфекционных болезней,
г. Нальчик

1. Гребнева О.Л., Ткачук Е.А., Чубейко В.О. Способ подсчета показателя веществ низкой и средней молекулярной массы плазмы кровию 2006; 17.

2. Зубовская Е.Т., Колб В.Г. Синдром эндогенной интоксикации. Здравоохранение Белоруси. 1994; 4: 60-65.

3. Карякина Е.В., Белова СВ. Молекулы средней массы как интегральный показатель метаболических нарушений (обзор литературы). Клиническая лабораторная диагностика. 2004; 3: 4-8.

4. Комаров В.Т., Савченко Р.П., Титарченко И.П., Прокаева П.Н. Диаг ностическое значение определения молекул средней массы при инфекционном эндокардите. Клинич. лаборат. диагностика. 2001; 8: 19-21.

5. Копытова Т.В., Добротина Н.А., Химкина Л.Н. и др. Лабораторная диагностика эндоинтоксикации при хронических дерматозах. Клинич. лаборат. диагностика. 2000; 1: 14-17.

6. Малахова М.Я. Методы биохимической регистрации эндогенной интоксикации (сообщение второе). Эфферентная терапия. 1995; 1(2): 61-64.

7. Малахова М.Я. Метод регистрации эндогенной интоксикации: Пособие для врачей. С-Петербург, МАПО. 1995; 33 с.

8. Маржохова А.Р. Динамика интегрального и лейкоцитарного индексов интоксикации при роже. Инфекционные болезни. 2013; 11(прил. № 1 Материалы 5-го Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням (Москва, 25-27 марта, 2013): 251.

9. Маржохова М.Ю., Шаова А.А., Маржохова А.Р. Развите эндотоксикоза при некоторых инфекционных заболеваниях и методы его коррекции. Доклады АМАН. 2013; 14(3): 77-80.

10. Медицинские лабораторные технологии//Справочник (в 2-х томах). Под ред. А.И. Карпищенко. С-Петербург, 1999: 618-647.

11. Мухамедов И.Б., Иноятова Ф.И., Арипов О.А., Холимбетов Г. Эндотоксемия при хроническом вирусном гепатите В у детей и способы ее снижения. Клинич. лаборат. диагностика. 2002; 3: 11-13.

12. Lowry O.N. et all. Protein measurement with the Folin reagent. J. Biol. Chem. 1951; 193(1): 265-275.

Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

М. Ю. Маржохова
Кабардино-Балкарский Государственный университет им. Х.М. Бербекова
Россия

кафедра инфекционных болезней,
г. Нальчик

М. М. Нагоева
Кабардино-Балкарский Государственный университет им. Х.М. Бербекова
Россия

кафедра инфекционных болезней,
г. Нальчик

М. М. Афашагова
Кабардино-Балкарский Государственный университет им. Х.М. Бербекова
Россия

кафедра инфекционных болезней,
г. Нальчик

А. Р. Маржохова
Кабардино-Балкарский Государственный университет им. Х.М. Бербекова
Россия

кафедра инфекционных болезней,
г. Нальчик

А. А. Шаова
Кабардино-Балкарский Государственный университет им. Х.М. Бербекова
Россия

кафедра инфекционных болезней,
г. Нальчик

Автореферат диссертации по медицине на тему Характеристика синдромов интоксикации и системного воспалительного ответа при острых респираторных вирусных инфекциях у детей

На правах рукописи

ХАРАКТЕРИСТИКА СИНДРОМОВ ИНТОКСИКАЦИИ И СИСТЕМНОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ОТВЕТА ПРИ ОСТРЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ ВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЯХ У ДЕТЕЙ

14.01.09 - инфекционные болезни

14.03.10 - клиническая лабораторная диагностика

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научные руководители: доктор медицинских наук Бабаченко Ирина Владимировна

доктор биологических наук Алексеева Лидия Аркадьевна

Исаков Валерий Александрович

Вавилова Татьяна Владимировна

Учёный секретарь совета доктор мед юфессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) доминируют в структуре инфекционных заболеваний у детей [В.Ф. Учайкин, 2004; В.В. Иванова, 2009; Ю.В. Лобзин, 2009; И.В. Бабаченко, 2009; Л.В. Осидак, 2010] и сопровождаются развитием синдромов интоксикации и системного воспаления [В.А. Исаков, 1996; И.В. Кузьмина, 1999; И.А. Васильева, 2003; В.Ф. Павелкина, 2010; Л.В. Волощук, 2013]. Синдром интоксикации проявляется рядом общеизвестных клинических симптомов (вялость, слабость, головная боль, снижение аппетита), которые могут проявляться одновременно и в различных комбинациях. Синдром системного воспалительного ответа развивается при заболеваниях вирусной и бактериальной этиологии и характеризуется изменением температуры тела, частоты пульса и дыхания, а также дополнительными лабораторными критериями [В.А. Черешнев, 2004; J. Pavare, 2009; E.S. Calvano, 2012]. Индукция воспалительного ответа респираторными вирусами обуславливает метаболические изменения, при которых происходит изменение количества и снижение функциональной активности клеток крови, адаптивных реакций организма, степень выраженности которых определяет течение и исход инфекционного заболевания [Л.В. Говорова, 2002; Е.В. Карякина, 2004; В.М. Аксенова, 2007].

В клинической лабораторной диагностике для оценки системного воспаления и интоксикации наиболее часто используют клинический анализ крови. Увеличение количества лейкоцитов и палочкоядерных нейтрофилов указывает на развитие системного воспаления [В.К. Козлов, 2006; Edvard R.Sherwood, 2012]. Выраженность интоксикационного синдрома оценивают по изменениям лейкоцитарных и эритроцитарных показателей гемограммы [М.В. Самойлов, 2002; А.Е. Лазько, 2009], а также по изменению лейкоцитарных индексов интоксикации (ЛИИ), которые рассчитывают на основании микроскопии мазка крови [Я.Я. Кальф-Калиф, 1941; В.К. Островский, 2003; И.И. Сперанский, 2009; В.Г. Банзаракшеев, 2010]. Несмотря на широкое применение гематологических анализаторов в практике здравоохранения их возможности не всегда используются полностью. Для определения тяжести интоксикации используют также биохимические показатели, включающие эффективную концентрацию альбумина, сорбционную способность эритроцитов, уровень молекул средней массы, либо спектральную характеристику веществ низкой и средней молекулярной массы (ВНСММ) крови и мочи [М.Я. Малахова, 1995; Е.А. Бородин, 2003; И.П. Корюкина, 2005; С.Б. Матвеев, 2009; Л.А. Алексеева, 2010; Ш.С. Насырова, 2011; М.Н. Туйчибоева, 2011]. Уровень белков острой фазы (С-реактивный белок (СРБ) и другие) характеризует выраженность системного воспаления [S. Gando, 2004; В. Goldstein, 2005].

Синдромы интоксикации и системного воспаления развиваются, как правило, параллельно, но могут отличаться как по выраженности в динамике, так и по срокам от начала заболевания. Субъективность восприятия многих клинических симптомов, их различная выраженность, ассоциированная с тяжестью заболевания, индивидуальными и возрастными особенностями организма ребенка, обуславливают необходимость использования дополнительных лабораторных критериев для объективизации их оценки. Однако диагностическое значение гематологических и биохимических показателей, их связь между собой и с клиническими проявлениями синдромов интоксикации и системного воспаления при ОРВИ у детей, в том числе разного возраста, изучены недостаточно, без учета этиологии заболевания, его

тяжести и характера течения, что требует проведения дальнейших исследований. Инфузионная терапия при острых респираторных вирусных инфекциях у детей проводится только при выраженном синдроме интоксикации, что требует уточнения клинических и лабораторных критериев оценки его выраженности.

Степень разработанности темы

Вопросам изучения синдромов интоксикации и системного воспалительного ответа в патогенезе острых респираторных вирусных инфекций посвящены исследования и публикации отечественных и зарубежных ученых [B.C. Козлов, 2003; И.А. Васильева, 2003; А.А. Гаштов, 2004; В.Ф. Павелкина, 2010; Н.О. Гевкалюк, 2013; Л.В. Волощук и др. 2013; М. Bafadhel et al., 2011; W.-Y. Niu et al., 2013 и др.]. В работах авторов представлены особенности клинических проявлений и патогенеза респираторных инфекций, характеристика возбудителей, изучены лабораторные маркеры синдромов интоксикации и системного воспаления.

В приведенных исследованиях недостаточно подробно описаны связи клинических и лабораторных показателей интоксикации и системного воспаления, в том числе в зависимости от возраста и этиологии ОРВИ. Вышеуказанные факты определяли актуальность проведения данного исследования.

Цель исследования. Охарактеризовать клинико-лабораторные проявления синдромов интоксикации и системного воспалительного ответа при актуальных острых респираторных вирусных инфекциях у детей разного возраста для оптимизации диагностики и патогенетической терапии.

1. Выявить частоту и клинические особенности актуальных острых респираторных вирусных инфекций (грипп, острая респираторно-синцитиальная вирусная инфекция (РСВИ) и смешанная респираторная вирусная инфекция), сопровождающихся синдромами интоксикации и системного воспаления у детей разного возраста.

2. Охарактеризовать синдромы интоксикации и системного воспаления у детей с острыми респираторными вирусными инфекциями в зависимости от возраста, этиологии, тяжести и осложнений на основе разработанных шкал Суммарной балльной оценки их клинической выраженности.

3. Изучить возрастные различия гематологических показателей у здоровых детей и больных актуальными острыми респираторными вирусными инфекциями разной степени тяжести и характера течения заболевания. Разработать лейкоцитарные индексы интоксикации на основе показателей автоматического гематологического анализатора, определить их диагностическое и прогностическое значение.

4. Определить диагностическую значимость биохимических показателей интоксикации и системного воспаления при острых респираторных вирусных инфекциях у детей разного возраста с учетом этиологии, тяжести и наличия осложнений для оптимизации диагностики и патогенетической терапии.

5. Изучить корреляционные связи между клиническими и лабораторными показателями синдромов интоксикации и системного воспаления у больных острыми респираторными вирусными инфекциями.

Установлено, что проявления синдрома интоксикации максимально выражены у детей старшего возраста, больных с гриппом, тяжелой степенью тяжести заболевания и при развитии осложнений; системного воспаления - при развитии осложнений и тяжелой степени тяжести заболевания.

Выявлены прямые корреляционные взаимосвязи (г=0,3-0,7) клинических и лабораторных показателей синдромов интоксикации и системного воспалительного ответа при острых респираторных вирусных инфекциях у детей.

Впервые доказано, что наиболее информативным лабораторным критерием выраженности синдрома интоксикации и степени тяжести ОРВИ является уровень веществ низкой и средней молекулярной массы с высокой чувствительностью и диагностической эффективностью (Бе 76,9%, Ас 72,9%); критериями системного воспалительного ответа и осложненного течения ОРВИ - лейкоцитарные индексы интоксикации на основе показателей гематологического анализатора с высокой специфичностью и диагностической эффективностью (Бр 83,1-90,8%, Ас 66,0-71,0%), а также уровень С-реактивного белка с высокой чувствительностью, специфичностью и диагностической эффективностью (ве 67,7%, 8р 73,7%, Ас 71,6%). Выявлена их связь с характером течения острых респираторных вирусных инфекций: максимальное повышение ВНСММ плазмы при тяжелой степени тяжести ОРВИ (г=0,7), С-реактивного белка и ЛИИ в периоде, предшествующем развитию осложнений (г=0,6).

Впервые предложены клинические и лабораторные критерии определения тяжести синдрома интоксикации при острых респираторных вирусных инфекциях у детей, что может быть использовано для обоснования дезинтоксикационной терапии.

Теоретическая и практическая значимость

Уточнены патогенетические особенности актуальных острых респираторных вирусных инфекций у детей разного возраста. Установлены клинико-лабораторные различия синдромов интоксикации и системного воспалительного ответа при ОРВИ у детей в зависимости от этиологии, степени тяжести и течения заболевания. Доказана их роль в определении не только степени тяжести острых респираторных вирусных инфекций, но и в развитии специфических осложнений.

Для клинической оценки степени тяжести ОРВИ, основанной на выраженности синдромов интоксикации и системного воспаления, разработаны и апробированы шкалы балльной оценки выраженности клинических признаков соответствующих синдромов.

Доказано, что оценка гематологических показателей на основании данных автоматического гематологического анализатора с расчетом лейкоцитарных индексов интоксикации и определение концентрации С-реактивного белка позволяют повысить информативность диагностики и прогнозировать риск развития осложнений респираторных инфекций у детей, а также ускорить и упростить получение результата.

Определены наиболее информативные лейкоцитарные индексы интоксикации при острых респираторных вирусных инфекциях у детей. Предложены аналогичные индексы интоксикации на основе показателей гематологического анализатора у детей с ОРВИ, один из которых не имеет литературных аналогов.

Комплексная оценка клинико-лабораторных показателей синдромов интоксикации и системного воспалительного ответа позволяет уточнить их выраженность, а также степень тяжести заболевания, что может быть использовано для определения необходимости проведения патогенетической терапии.

Методология и методы исследования

Методологической основой диссертационного исследования явилось последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена в

дизайне сравнительного открытого исследования с использованием клинических, лабораторных, аналитических и статистических методов.

Положения, выносимые на защиту

1. Острые респираторные вирусные инфекции характеризуются различными клинико-лабораторными проявлениями синдромов интоксикации и системного воспалительного ответа, выраженность которых зависит от этиологии, степени тяжести, характера течения заболевания и возраста детей.

2. Выраженность синдрома интоксикации определяется комплексно на основании суммы баллов клинических проявлений и уровня веществ низкой и средней молекулярной массы плазмы, системного воспаления - на основании выраженности лихорадки, частоты сердечных сокращений и дыхания, а также лабораторных маркеров (С-реактивного белка, изменений лейкоцитарного звена).

3. Наиболее информативными лабораторными критериями при острых респираторных вирусных инфекциях у детей являются: для определения тяжелой степени тяжести - уровень веществ низкой и средней молекулярной массы плазмы (Бе 76,9%, Ас 72,9%), осложненного течения - лейкоцитарные индексы интоксикации (5р 83,1-90,8%, Ас 66,0-71,0%) и уровень С-реактивного белка (Бе 67,7%, Бр 73,7%, Ас 71,6%).

Степень достоверности и апробация результатов

Достоверность полученных результатов обусловлена достаточным объемом выполненных наблюдений с использованием современных методов исследования. Примененные статистические методы адекватны поставленным задачам, а сформулированные положения, выводы и практические рекомендации аргументированы и логически вытекают из анализа полученных данных.

По материалам диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе 4 - в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Минобрнауки России, а также материалы научно-практических конференций.

Личное участие автора в получении результатов. Диссертационное исследование проведено автором в полном объеме с формированием базы данных, математико-статистической обработкой материала и последующим обобщением полученных результатов. Осуществлен клинико-диагностический мониторинг детей с острыми респираторными вирусными инфекциями, отбор материала из носа для проведения иммунохроматографического экспресс-метода верификации гриппа, определение уровня веществ низкой и средней молекулярной массы плазмы и эритроцитов крови. Автором сформулированы цель, задачи, положения на защиту, выводы и практические рекомендации.

Объём и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 133 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 24 таблицами и 23 рисунками. Список литературы включает 199 источников, их которых 140 отечественных и 59 иностранных авторов.

Материалы и методы исследования. Под наблюдением находились 100 детей в возрасте от 1 месяца до 16 лет включительно с острой респираторной вирусной инфекцией, получавших лечение на отделении респираторных (капельных) инфекций ФГБУ НИИДИ ФМБА России г.Санкт-Петербурга в 2011-2014 годах.

Критерии включения в исследование: возраст до 18 лет включительно; наличие как минимум одного из катаральных симптомов; повышение температуры тела более 37°С; наличие добровольного информированного согласия больного (родителя).

Критерии исключения из исследования: возраст более 18 лет; подозрение на бактериальную инфекцию; заболевания, имеющие сходную с ОРВИ симптоматику (корь, коклюш, инфекционный мононуклеоз, респираторный микоплазмоз, респираторный хламидиоз), наличие обострения или декомпенсации хроничесхих заболеваний; проведение патогенетической терапии до включения в исследование; добровольный отказ испытуемых (родителей) от участия в исследовании.

Для выявления возрастных особенностей пациенты были разделены на 5 групп (соответственно нормативным данным, разработанным кафедрой пропедевтики детских болезней СПбГПМА, 2003): дети первого года жизни составили 28% (первая группа), 1-3 лет - 38% (вторая группа), 4-6 лет - 13% (третья группа), 7-12 лет - 15% (четвертая группа), 13-16 лет - 6% (пятая группа). В соответствии с результатами этиологической диагностики были выделены три группы: в первую включены 43 ребенка, переносивших грипп, во вторую 35 детей с РСВИ, в третью - 22 ребенка со смешанной вирусной инфекцией.

В зависимости от наличия осложнений также выделены три группы: первая состояла из 64 детей с гладким течением респираторной инфекции, вторая из 18 детей с развитием осложнений со стороны JlOP-органов (катаральные синуситы и/или отиты) и третья - из 18 детей с развитием пневмонии. С учетом степени тяжести выделены две группы: в первую группу вошли 89 детей со средней степенью тяжести заболевания, во вторую - 11 детей с тяжелой степенью тяжести респираторных инфекций.

Выраженность клинических симптомов интоксикации оценивали суммарно в баллах на основе шкалы В.В. Щекотова (2005 г.) в нашей модификации. Выраженность системного воспалительного ответа оценивали также суммарно в баллах с учетом его клинических признаков по принципу: отсутствие отклонений соответствует 0 баллов, при увеличении или уменьшении параметров начисляются дополнительные баллы. Для оценки частоты дыхания и пульса у детей применяли центильные шкалы (И.М. Воронцов, 2009).

Гематологические, общеклинические и биохимические исследования выполняли при поступлении и в динамике через 5-7 дней в отделе клинической лабораторной диагностики (руководитель отдела - д.б.н. JI.A. Алексеева). Клинический анализ крови исследовали на автоматическом гематологическом анализаторе Cell-Dyn 1800 (фирмы Abbott Laboratories, США) с оценкой 18 параметров лейкоцитарного, эритроцитарного и тромбоцитарного звеньев гемограммы. Морфологическую оценку лейкоцитов с подсчетом лейкоцитарной формулы проводили путем микроскопии мазка крови после стандартной фиксации и окрашивания по Романовскому. На основе лейкоцитарной формулы вычисляли лейкоцитарные индексы интоксикации (ЛИИ). Наиболее информативны при острых респираторных вирусных инфекциях: ЛИИ Я.Я. Кальф-Калифа, ЛИИ В.К. Островского, гематологический показатель интоксикации по B.C. Васильеву и В.И. Комарову, индекс сдвига лейкоцитов по Н.И. Яблучанскому, показатель тяжести интоксикации Кребса. На основании показателей, полученных с помощью автоматического гематологического анализатора, рассчитывали предложенные нами индексы интоксикации - соотношения популяций лейкоцитов (таблица 1).

Таблица 1 - Лейкоцитарные индексы интоксикации, рассчитанные на основании показателей гематологического анализатора

гранулоциты/лимфоциты (ЛИИ 2) индекс Кребса

Статистический анализ полученных результатов осуществляли с помощью пакета прикладных программ Microsoft Office Excel 2007 и StatSoft Statistica 7.0 for Windows XP с применением параметрических (t-критерий Стьюдента, дисперсионный анализ, параметрический коэффициент корреляции Пирсона) и непараметрических (Х"-Пирсона, U-критерий Вилкоксона-Манна-Уитни, непараметрический коэффициент корреляции Спирмена) методов вариационной статистики. Диагностический уровень лабораторных показателей для оценки выраженности синдрома интоксикации, осложненного течения респираторных инфекций определяли по каноническим линейным дискриминантным функциям с применением дискриминантного анализа. Для оценки диагностической значимости лабораторных маркеров синдромов интоксикации и системного воспалительного ответа были составлены таблицы сопряженности, по которым рассчитывали показатели надежности диагностических критериев: чувствительность (Se), специфичность (Sp), диагностическая эффективность (Ас).