Инфицированные раны после удаления зуба

Удаление зуба — одна из самых распространенных операций в амбулаторной хирургической стоматологии. При этом, альвеолит является всегда довольно тягостным осложнением после экстракции зуба. По данным разных авторов, постэкстракционный альвеолит встречается от 0,22% до 13,4%, а в некоторых источниках до 35% и даже до 70%, относящихся к постэкстракционным осложнениям.

Цель исследования – по литературным данным провести научный обзор различных методов лечения альвеолитов после удаления зубов.

В настоящее время известно довольно много различных способов лечения альвеолита, однако и по сей день отсутствует строго определенное представление о методах лечения и профилактики данной нозологической единицы.

При развившемся альвеолите проводимые мероприятия должны быть направлены на образование свежего прочного кровяного сгустка, который не поддавался бы распаду. С этой целью с помощью шприца с затупленной и несколько изогнутой иглой следует под анестезией осторожно промыть лунку перекисью водорода. Затем под инфильтрационной или регионарной анестезией раствором новокаина острой ложечкой осторожно производят ее легкий кюретаж. После того как лунка заполняется кровью, накладывают давящий- тампон. После образования кровяного сгустка обычно боли утихают и заживление в большинстве случаев протекает нормально (при общем седативном воздействии и применении сульфаниламидных препаратов). Однако не всегда такой метод лечения альвеолитов эффективен.

Так, больному М., 29 лет, обратившемуся в поликлинику по поводу тяжелого альвеолита, развившегося после удаления ретенированного 38 зуба, произведен кюретаж лунки по вышеописанному методу. Лунка заполнилась кровью и образовался сгусток, однако в результате продолжавшегося воспалительного процесса этот сгусток также инфицировался и распался. При этом боль в лунке резко усилилась, общее состояние больного ухудшилось.

Именно поэтому в данном случаи, многие авторы относительно лечения альвеолита до сих пор не могут прийти к единому мнению. Некоторые из них выступают за ревизию лунки зуба в острой стадии воспалительного процесса. Другие – являются противниками кюретажа лунки зуба.

Мы не можем согласиться с А. Е. Верлоцким, который в таких случаях рекомендует повторное выскабливание лунки. Опыт показывает, что это — неоправданное вмешательство, потому что вновь появляющийся кровяной сгусток также обычно инфицируется и распадается. Следует сказать, что данные литературы, а также наши наблюдения свидетельствуют о том, что вопрос о лечении альвеолитов еще далеко не решен.

Несмотря на то, что на современном этапе предложено большое количество средств и методов лечения, проблема профилактики и в особенности лечения альвеолитов остается до сих пор актуальной [2, 26]. Кроме того, многочисленное применение всё новых химических соединений в качестве лечебных повязок и обезболивающих препаратов приводит к увеличению числа аллергических реакций и разнообразных побочных явлений.

Ранее для лечения альвеолита, еще начиная с 1963 года К.И. Бердыган и Т.Ф. Околот предложили вводить в лунку зуба пропитанную 10-20% камфорным маслом турунду с анестезирующий веществом (новокаином или анестезином). При острой боли лунку зуба промывали 2% раствором новокаина, после чего оставляли в ней (на 5-10 мин) тампон, пропитанный 5% раствором новокаина [5].

Для лечения альвеолитов Б. Ш. Бренман в 1965 году рекомендовал коагуляцию стенок и дна лунки после ее обработки с последующим заполнением лунки йодоформной турундой. Но данный метод не получил широкого применения так как являлся высоко травматичным [22].

В. А. Петров проводил терапию альвеолитов препаратом пчелиного яда (венапиолином-1), который оказывает быстрое обезболивающее и противовоспалительное действие. Пчелиный яд — продукт секреторной деятельности желез медоносной пчелы — относится к ганглиоблокирующим веществам. Венапиолин-1 — это маслянистый раствор пчелиного яда. В количестве 0,3 мл его вводят в подслизистую оболочку переходной складки в области удаленного зуба, на следующий день (в зависимости от чувствительности больного к препарату) вводят 0,5 мл, на третий день — 0,8 мл. Терапевтический эффект наблюдается после 2—3 инъекций; лунка удаленного зуба при этом не тампонируется.

При лечении данного патологического процесса И. Н. Вавилова и А. И. Протасевич применяли протеолитические ферменты, действие которых было направлено на денатурированные белки, подвергающиеся гидролизу. Методика терапии следующая: осторожно (чтобы не вызвать кровотечение) острой ложечкой удаляли разложившийся сгусток, лунку промывали перекисью водорода и вводили в нее на турунде протеолитический фермент (трипсин или химотрипсин, разведенный на буферном фосфатном растворе с рН 7,8, 10 мг фермента в 5-10 мл растворителя). Авторы указывали, что уже на вторые сутки лунка очищалась от некротических тканей, исчезали болезненность и отек окружающих тканей. Во время второго посещения больного лунку заполняли гемостатической пастой, в результате чего образовывался плотный кровяной сгусток. Действие энзимотерапии способствовало очищению раны от гнойно-некротических тканей, но не сокращала сроков репаративных процессов в лунке удаленного зуба [3].

Для лечения альвеолитов А. Г. Кац, Я. М. Биберман, И. М. Белостоцкая и Г. П. Макарова, Я. М. Биберман применяют антистафилококковую плазму. После промывания лунки теплым антисептическим раствором и удаления из нее остатков пищи и распавшегося сгустка крови в нее вводят небольшую марлевую полоску, обильно пропитанную антистафилококковой плазмой. На 15— 20 мин лунку покрывают марлевым шариком. Полоска в лунке остается до следующего дня. Назначают физиотерапевтическое (УВЧ, диа-динамические токи) и медикаментозное лечение. Плазму в лунку вводят ежедневно до ликвидации воспаления. По данным этих авторов, антистафилококковая плазма содержит большое количество антитоксина и агглютинина к соматическому антигену; при введении ее в инфицированную рану происходит нейтрализация токсина, выделяемого стафилококком. При этом тканевые элементы и лейкоциты не погибают и создаются условия для быстрой ликвидации воспалительных процессов. Авторы, пользуясь цитологическим методом исследования материала из кровяного сгустка, судили об эффективности лечения альвеолига антистафилококковой плазмой по клиническим данным и изменению клеточного состава раневого экссудата. В результате лечения отмечалось исчезновение болей в лунке, стихание воспаления, повышение активности фагоцитов, очищение раны и развитие репаративных процессов. По данным авторов, у большинства больных (у 39 из 46) луночные боли исчезали через 1—3 дня [25].

Еще одним из методов лечения альвеолита, разработанных на кафедре хирургической стоматологии Читинского медицинского института, долгое время была паста Пинелиса. В ее состав входят следующие препараты: 5 мл 1% дикаина, 5000 ЕД гепарина, 25 мг преднизолоновой мази, 50 мг 5% линимента синтомицина и 12 г окиси цинка [23]. Но существовал ряд недостатков, таких как длительность сроков регенерации и эпителизации раневой поверхности, необходимость повторных посещений врача-стоматолога. Паста требовала особых условий хранения и не подлежала длительному хранению.

Успешно применялись в комплексе с общими анальгезирующими и противовоспалительными мероприятиями еще и новокаиновые блокады в мягкие ткани, окружающие лунку удаленного зуба, или вводимые новокаин по типу проводникового обезболивания соответствующей области (10—15 мл 0,5 % раствора). Новокаиновые блокады оказывали в этих случаях противовоспалительное действие в результате перерыва патологических рефлексов. При упорных альвеолитах также с успехом применяли новокаино-пенициллиновые блокады, а также тригеминосимпатические блокады по Жакову.

В последнее время было предложено много средств для устранения очень тягостного симптома альвеолита — беспрерывных мучительных болей, которые делают нетрудоспособными больного любой специальности; в частности, предложено применять флюктуиризацию, обработку лунки салициловой кислотой, протеолитическими ферментами со стрептомицином, заполнять промытую лунковую рану локакортено-вивоформной мазью в смеси с хлористоводородной солью ксилокаина, спиртовым настоем аира консервированным в хлорной воде амнионом [8].

Для лечения альвеолита используют состав, приготовленный из бактерицидной жидкости Горгиева и 0,1% раствора лизоцима в соотношении 1:1. Бактерицидная жидкость Горгиева содержит более 90% воды, 0,5-0,9% раствора хлорида натрия, 4-6% рыбьего жира и продуктов его окисления. До сих пор отсутствуют сведения о существовании штаммов микроорганизмов, устойчивых к данному препарату [9].

Некоторыми исследователями предлагалось использовать препараты на основе гидроксиапатита (остим-100, колопол) с совместным использованием противовоспалительных средств (диклофенак натрия в соотношении 10:1). Препарат помещался в лунку зуба после предварительной обработки антисептиком [14]. Существуют и другие модификации с использованием гидроксиапатитных материалов. Например, после того, как в лунку зуба помещался материал из гидроксиапатита, использовался инфракрасный лазерный излучатель (лазерный аппарат "Оптодан"). Он способствовал понижению проницаемости стенки сосудов, оказывал противовоспалительное и обезболивающее действие [13].

Предлагался метод лечения альвеолита с помощью заполнения лунки зуба материалами из биокомпозитов, основным компонентом которого является гидроксиапатит (коллапан, коллотамп). Недостатком данного метода являлось наличие в этих препаратах антибиотиков (линкомицина или гентамицина), что предопределяет возможность развития аллергических реакций [20]. При отсутствии аллергической реакции необходимы были дополнительные исследования на определение чувствительности к данному антибактериальному препарату, что было экономически затратным.

Использование вышеописанных лекарственных средств аллергических реакций не вызывало. Все препараты, введенные в лунку, удаленных зубов, предохраняли костную ткань от неблагоприятных факторов полости рта и микроорганизмов, оказывали в разной степени благоприятные условия для течения регенераторных процессов, обеспечивали купирование воспалительного процесса, обладали болеутоляющим свойством, а также стимулировали процесс микроциркуляции пораженных тканей лунок зубов, что выражалось в исчезновении гиперемии и отека десны на 2-4 сутки со дня первой перевязки [17].

В 2017 году А.К.Иорданишвили с соавторами, изучили влияние таких препаратов как: паста “Альвеожил” (“Септодонт”, Франция), губка гемостатическая коллагеновая с йодоформом “Альванес”, “Бинт йодоформный марлевый для стоматологии”, губка гемостатическая коллагеновая с линкомицином “Альванес” (АО “ОЭЗ ВладМиВа”, Россия), гель стоматологический “Холисал” (“Ульфа А.О.”, Польша). При исследовании ими было доказано, что все апробированные материалы были эффективны при лёгкой и средней тяжести альвеолита и позволяли купировать болевой синдром в течение первых часов или суток и добиться заполнения лунок грануляционной тканью за 8-14 дней, при среднем сроке временной нетрудоспособности 1,1-2,8 суток и среднем числе посещений 1,1-2,7. При тяжёлых формах альвеолита наибольший лечебный эффект наблюдался при использовании йодоформсодержащих лекарственных средств: губки гемостатической коллагеновой с йодоформом “Альванес” или “Бинта йодоформного марлевого для стоматологии”. Однако приоритетным препаратом был назван “Альванес”, так как в его основе находится лиофилизированный коллаген, не требующий его извлечения из лунки. Следовательно, в случаях наступления выраженного лечебного эффекта повторное посещение больным врача-стоматолога не требовалось, в отличии от “Бинта йодоформного марлевого для стоматологии” [18].

Отсюда можно прийти к выводу, что лечение альвеолита и в настоящее время представляет большую сложность. Проанализировав научную литературу и опираясь на собственный опыт, мы видим, что консервативных, хирургических, физиотерапевтических методов лечения постэстракционного альвеолита довольно много. С каждым годом на рынке появляются всё новые препараты, направленные на устранение воспалительных явлений и болевого синдрома в лунки зуба. Каждый из изученных препаратов имеет как свои преимущества, так и недостатки. Применяются всё новые их комбинации и модификации, но ни одно из всех этих средств не является широкоуниверсальным. Выше рассмотренные методы лечения так и не нашли должного применения и на современном этапе практически не используются. Как видно из исследований последних лет всё большее предпочтение отдается препаратам на основе коллагеновых покрытий, которые удобны в обращении, препятствуют развитию и распространению инфекционного процесса, проникновению ее в рану, защищают рану от травмирования, поглощают образующийся экссудат, предупреждают его скопление под раневым покрытием, легко и безболезненно накладываются на рану и не требуют удаления, так как способны к рассасыванию. Таким образом, и на современном этапе развития медицинской науки поиск всё новых методов лечения и профилактики альвеолитов является актуальной и требует дальнейшего его изучения.

После удаления зуба на рану накладывают на 15-20 минут стерильную марлевую повязку, чтобы остановилось кровотечение. За это время образуется кровяной сгусток, который защищает кость от инфекции.

Обычно после удаления зуба полоскание не рекомендуется, так как это препятствует образованию кровяного сгустка и края десны смещаются. После удаления зуба рана, как правило, заживает в течение 8-10 дней.

В редких случаях кровотечение может возникнуть через несколько часов после удаления зуба. Кровотечение может быть вызвано также приёмом лекарств, содержащих ацетилсалециловую кислоту (например, Аспирин), либо других разжижающих кровь препаратов. Обычно кровотечение не интенсивно, но постоянно. Для остановки кротоветечения можно использовать чистый марлевый тампон (сделанный, например, из бинта), наложив его на рану и сжав зубы примерно на 20 минут.

Если небольшое кровотечение очень беспокоит, не нужно паниковать — рана может кровоточить в течение двух часов после операции. Но если рана кровоточит очень сильно и после двух часов, нужно проконсультироваться с хирургом.

После операции на лицо пациента кладут мешочек со льдом, что помогает снять отёк. Небольшой отёк — это обычное явление при нормальном выздоровлении. Отёк может в течение первых 2-3 дней увеличиться, а затем начнёт спадать. Также во время послеоперационного периода возникает боль, которая успешно купируется с помощью обезболивающих препаратов.

Антибиотики без предписания врача принимать нельзя, так как у разных антибиотиков различный спектр действия и лишь врач знает, какое лекарство нужно использовать в конкретном случае. После операции следует избегать теплых влажных компрессов на щеку, так как это вызывает отек мягких тканей.

После удаления зуба нельзя есть и пить в течение 2 часов. В течение целых суток следует избегать приёма горячей еды и питья. За полостью рта нужно ухаживать в обычном порядке, так как хорошая гигиена полости рта способствует быстрому заживлению раны.

Во время выздоровления, рот может не открываться полностью, так как челюсть немного скована, и движения могут причинять боль.

Через некоторое время нужно начать тренировать рот, открывая и закрывая его, чтобы восстановить нормальную подвижность. Во время еды нужно следить за тем, чтобы не повредить кровяной сгусток, так как он способствует заживлению.

Разрешено:

1. мягкая пища
2. жидкость без помощи соломки
3. нежная чистка полости рта

Запрещено:

1. курение
2. прием жидкости с помощью соломки
3. сильное полоскание или чистка
4. твёрдая/клейкая пища
5. сильные движения скулой в первые 3-5 дней

Первые два дня после операции можно есть/пить легкую пищу, но соломку при этом использовать нельзя. Рот нельзя очень сильно полоскать, рекомендуется нежное полоскание подсоленной водой. Желательно избегать твёрдой и клейкой пищи, которая может повредить челюсти, особенно в случае, если часть кости во время операции удалили.

Помните, что курение мешает свертываемости крови и замедляют процесс выздоровления.

Чтобы не повредить рану в первые дни, нужно быть особенно осторожным при уходе за зубами.

Удаление зуба — это распространенная процедура и она редко дает серьёзные осложнения.

Как при обычной хирургической процедуре, следует считаться и с возможными осложнениями, и о них до операции следует переговорить с хирургом.

Возможные осложнения:

Еще некоторые указания

1. Не беспокойте! Не беспокойте область операции. Не трогайте ее языком, не трите и не жуйте. Небольшое кровотечение является естественным явлением. Но если кровоточивость увеличится, наложите на место удалённого зуба влажный марлевый тампон. Если кровоточивость продолжается, свяжитесь с хирургом.
2. Лёд. Для уменьшения отёка можно прикладывать к щеке лёд (20 минут держать, на 20 минут снять). Если отёк не спадает или ткани становяться твёрдыми, чувствительными и при прикосновении горячими, это говорит о возможной инфекции.
3. Полоскание. Полоскание начинайте на второй день после операции раствором, который посоветовал врач.
4. Мягкая пища. Избегайте есть или пить, пока не прошло онемение. Нужно есть холодную, мягкую, калорийную пищу до тех пор пока сможете без усилия пережевывать. Рекомендуются соки, молоко, овощное пюре, холодный пюре-суп, желе, мороженое, йогурт и яблочное пюре.
   Не используйте для приема жидкости соломку, это может ухудшить процесс заживления.

Проведение процедуры

Процедура удаления зуба проводится с применением эффективных, современных обезболивающих препаратов, поэтому болезненных ощущений во время самой операции, как правило, не возникает.

Операция начинается сразу после того, как подействует анестезия. Чтобы ослабить поддерживающую зуб связку, используется скальпель.

Если процедура была травматичной, или края раны слишком сильно расширены, хирург-стоматолог может использовать наложение саморассасывающихся швов. Но чаще всего рана просто закрывается марлевым тампоном со специальным кровоостанавливающим средством. Чтобы прекратить кровотечение, нужно несильно, но плотно прижимать тампон к ранке сомкнутыми челюстями. По истечении 20 минут марлю можно выплюнуть.

Состояние десны

Боль в десне может возникнуть после окончания действия анестезирующего препарата, то есть спустя 3-4 часа. После процедуры часто беспокоят пациента возвращение болезненных ощущений, выделение сукровицы (на протяжении 4–6 часов . После операции рана выглядит довольно устрашающе, особенно, если производилось удаление зуба мудрости.

При отсутствии патологии процесс заживления происходит в несколько этапов.

День после процедуры

На начальном этапе лунка, оставшаяся на месте вырванного зуба, заполнена алым сгустком крови. Удалять его не рекомендуется, так как он выполняет несколько функций:

• защищает рану от инфекций;
• устраняет кровотечение из сосудов;
• способствует формированию новой ткани, которая будет заполнять пустое место.

Чтобы избежать разрушения кровяного сгустка рекомендуется отказаться от чистки зубов в день проведения операции. Курение сопровождается вдыханием дыма, вследствие которого создается отрицательное давление в ротовой полости. Это может способствовать вытягиванию сгустка из лунки. Не рекомендуется сморкаться, сплевывать. Полоскание рта также следует исключить, можно просто набирать в рот раствор и держать некоторое время без полощущих движений. Аккуратное полоскание может быть показано только при наличии воспалительных и гнойных процессов.

Через три дня

Кровяной сгусток начинает видоизменяться, уплотняться. На нем возникают серые и белые полоски фибрина, после чего начинается формирование новой ткани десны. Болезненные ощущения все еще могут иметь место. Но они гораздо слабее, имеют тянущий характер. Пациента может беспокоить неприятный запах изо рта. Это считается нормальным явлением и объясняется образованием кровяного тромба. Вынужденное отсутствие чистки зубов также приводит к образованию бактерий и появлению неприятного запаха.

Для полоскания ротовой полости обязательно нужно применять специальные растворы, которые порекомендует врач. Появление боли от прикосновения к десне, усиление болевых ощущений во время приема пищи служит сигналом о необходимости повторного посещения кабинета стоматолога. Если ткани краев лунки приобрели красный оттенок, также стоит незамедлительно проконсультироваться со специалистом.

С четвертого по восьмой день

Десна больше не болит, выделения крови отсутствуют, отечность проходит. В средней части лунки наблюдается желтовато-серая масса, окруженная розовыми участками новой ткани десны. На этом этапе можно полоскать рот, как обычно. Спустя неделю десна выглядит уже почти полностью розовой. Начинается процесс формирования костной ткани на месте удаленного зуба. Выделения из лунки, температура, болезненные ощущения – отсутствуют полностью.

Через 2–3 месяца и далее

Десна постепенно затвердевает, оставшееся от зуба пространство заполняется созревающей костной тканью. К началу 4-го месяца десна костная ткань заканчивает свое формирование. Десну можно назвать полностью зажившей.

Если заживление раны происходило с нагноением, то затягивание раны может продлится до полугода.

Процесс заживления десны

Скорость заживления десны зависит от нескольких факторов:

• индивидуальные особенности иммунитета пациента;
• успешность проведенной операции;
• место расположения удаленного зуба.

Если зуб находится в труднодоступном месте, имеет кривые корни или его коронка была значительно разрушена, то процедура удаления усложняется. Во время манипуляций зуб может начать крошиться, оставляя осколки в десне. В таком случае требуется разрезание ткани десны, отслоение ее от кости, удаление зуба по частям, использование бормашины. Эти травмирующие процедуры продлевают срок заживления десны после операции.

Небольшое отекание десны считается нормальным. Может немного подняться температура (вследствие реакции иммунитета). Обычно отек спадает в течение трех дней.

Заметное опухание десны наблюдается также и после ее разрезания. Такой отек проходит примерно за одну неделю.

Возможные осложнения

Сигналами для тревоги следует считать увеличение щеки, дальнейшее распространение отека, стойкое повышение температуры, усиление боли, тошноту, слабость. При нарушении процесса заживления возможно возникновение следующих осложнений:

1. Образованиекисты. Она представляет собой фиброзное новообразование, заполненное жидкостью.
2. Флюс. Образуется после проникновения инфекции в лунку, а затем в надкостницу. Возникшее воспаление характеризуется сильным отеканием щеки со стороны больной десны. Возникает сильная боль, покраснение десны. Образование флюса требует немедленного обращения к врачу. Поэтому необходимо тщательно оберегать место удаленного зуба от возможного инфицирования.
3. Альвеолит. Это осложнение, возникающее при воспалительном процессе лунки в челюстной кости. Инфекция проникает вследствие нарушения целостности защитного кровяного сгустка. Начало заболевания характеризуется воспалением наружных слоев лунки, распространяющимся в глубокие слои кости. Альвеолит сопровождается ноющими болями во время принятия пищи, отеком и покраснением десны. Ощущается гнилостный запах изо рта. Пациент чувствует озноб, головную боль, повышенную температуру. Возникновение заболевания наиболее часто происходит при экстракции коренных зубов, расположенных на нижней челюсти. Необходимо вовремя получить врачебную помощь во избежание распространения инфекции на другие органы. Одним из опасных осложнений заболевания является остеомиелит.

Удаление зубов мудрости является более сложной процедурой, поэтому после операции нередко возникает воспаление десен. В то же время, изменение цвета или отекание десны не должны вызывать беспокойство у пациента. Нередко после операции возникают трудности с открыванием и закрыванием рта. Это является следствием хирургического вмешательства. Чтобы добраться до труднодоступного места, врач просит пациента максимально широко открыть рот. Оказываемое давление на ткани приводит к их отеку. На 3-й день обычно дискомфорт полностью проходит. Появление гнойного содержимого в лунке, повышение температуры, острая боль, обильное кровотечение – все эти признаки требуют немедленного обращения к стоматологу.

Рекомендации после удаления зуба

• нужно отказаться от слишком горячей, острой пищи, раздражающей ткани десны;
• в первые дни нужно старательно избегать повреждения сгустка; необходимо предельно осторожно соблюдать гигиену ротовой полости;
• около 3-х часов после процедуры экстракции зуба нужно воздержаться от еды;
• в последующие три дня нужно питаться только мягкой пищей, без употребления сладкого, алкоголя, горячих напитков;
• в первый день после процедуры рекомендуется спать на высокой подушке;
• в течение недели рекомендуется исключить посещение сауны, солярия, загорания на пляже, снизить физические нагрузки;
• в первый день запрещается проводить чистку зубов во избежание повреждения кровяного сгустка;
• запрещается пытаться ковырять сгусток пальцем, зубочисткой или языком;
• на область операции нужно накладывать 20-минутный холодный компресс, через каждые 2 часа;
• рекомендуется использовать ротовые ванночки, а затем полоскания антисептическими средствами.

Послеоперационный период требует внимательного отношения к состоянию здоровья пациента. Возникшее вследствие пренебрежения правилами осложнение потребует намного большего времени, средств и усилий для заживления раны.

Минимально инвазивный метод сохранения альвеолярного отростка с помощью костьзамещающего материала, твердеющего в дефекте

• Schug J. Швейцарский Стоматологический Центр, Хайнрихштр. 239, Цюрих, Швейцария.
• Kirste M. Клиника хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, Туннельштр. 18, Франкфурт (Одер), Германия.
• Huber A, Стоматологическая клиника, Кордонхаусгассе 6a, Эрдинг, Германия.
• Hollay HC, Объединенная клиника Дрез. Холэй, Альберт-Россхауптштрассе 94, Мюнхен, Германия.
• Troedhan A, Центр эстетики лица, Браухаусгассе 12-14, Вена, Австрия.
• Leventis MD, Отделение челюстно-лицевой хирургии, Зубоврачебная школа, Университет Афин, 2 ул. Фивон, 115 27 Афины, Греция.

Методика сохранения альвеолярного отростка после удаления зуба снижает его атрофию и существенно сокращает расходы, связанные с его восстановлением.

Для этого имеются различные методы и материалы. Принимая во внимание индивидуальные клинические условия и имея цель сохранить функциональные свойства и получить эстетический эффект, всегда следует придерживаться концепции, что лечение должно быть, как можно более щадящим.

На основании своего многолетнего опыта авторы составили протокол лечения, предусматривающий сохранение четырехстеночной лунки альвеолярного отростка после удаления корня зуба. Протокол предназначен для стоматологов, хорошо знакомых с методами сохранения альвеолярного отростка. Необходимо принять во внимание общие хирургические руководства и принципы лечения, которые здесь не упоминаются.

Область применения протокола лечения

• Интактные лунки удаленных корней и лунки с незначительными краевыми повреждениями вестибулярной кортикальной пластинки;
• После удаления однокорневых и многокорневых зубов при сохранении межкорневой костной перегородки.

• Ограниченные показания

• Маленькая апикальная перфорация кортикальной пластинки.
• Потеря межкорневых костных перегородок (например, из-за воспалительных процессов). При этих условиях может иметь место уменьшенное образование кости. Объем альвеолярного отростка сохраняется.

• Противопоказания

• Сильное повреждение или потеря вестибулярной или оральной пластинок: необходимо хирургическое восстановление кости – направленная костная регенерация.
• Остро инфицированная (гноящаяся) лунка
• Девитальный зуб с апикальным свищевым ходом.

Удаление

• Удаление:

При медикаментозном лечении (например, антибиотиками) должны соблюдаться национальные и международные руководящие принципы терапевтических доз приема.

• Локальная анестезия:

сдержанное применение вазоконстрикторов: У здоровых пациентов без проблем со свертыванием крови следует сдержанно применять местные обезболивающие средства с вазоконстрикторами, чтобы не препятствовать кровотечению из кости в лунке удаленного зуба.

• Атравматическое удаление:

Щадящее удаление зуба с сохранением вестибулярной кортикальной пластинки и межкорневых костных перегородок. Методы и способы щадящего удаления четко приводятся в протоколе лечения и являются неотъемлемой составной частью процедур по сохранению альвеолярного отростка.

Подготовка Лунки

Кюретаж лунки:

• Очистка лунки круглой костной фрезой с поперечной насечкой с левым вращением и охлаждением.

Стенки альвеолы очищаются круглой костной фрезой с поперечной насечкой или алмазным бором с водяным охлаждением.

Фреза должна направляться, при левом вращении, винтообразно вдоль стенок альвеолы. Левое вращение препятствует повреждению или удалению здоровых костных структур.

Для многокорневых зубов каждая отдельная лунка очищается основательно, как описано выше. Необходимо обеспечить качественную очистку до самой верхушки лунки.

• Выполните ретенцию малой шариковой фрезой под охлаждением.

С помощью малой шариковой фрезы с охлаждением на оральной и апроксимальных стенках в нижней половине лунки создаются ретенционные пункты. В противном случае, целостность стенок лунки и межкорневой кости может оказаться под угрозой. Ретенционные пункты служат для прочного закрепления материала, замещающего кость в дефекте, и для открытия губчатой кости.

У многокорневых зубов, если это возможно, ретенционный пункт создается в каждой лунке. Однако, ретенционные пункты не должны влиять на жизнеспособность межкорневой перегородки.

• Контроль за десневым краем мягкой ткани и удаление воспаленных грануляционных тканей.

Визуальный контроль за краем десны. Воспаленные измененные ткани следует удалить, например, с помощью покрытого алмазами шарика с охлаждением или же при помощи скальпеля.

• Основательная промывка стерильным раствором поваренной соли или не содержащим спирта раствором хлоргексидина.

Промывка стерильным физиологическим раствором или не содержащим спирта раствором хлоргексидина. Канюлю следует продвинуть вплоть до верхушки альвеолы. Лунка основательно промывается для удаления более крупных лоскутов ткани. В случае наличия многокорневых зубов каждая альвеола промывается отдельно, как описано выше.

Подготовка Лунки

• Визуальный осмотр лунки

Лунка не содержит кровяного сгустка?

Перед заполнением лунки проводится окончательный контроль. Если уже успел сформироваться кровяной сгусток, его следует удалить. Лунка должна быть кровоточащей. При необходимости еще раз освежить ее. При отсутствии кровотечения из кости лунка не должна заполняться костьзамещающим материалом.

• Чрезмерное кровотечение (необходимое условие). Приготовление костьзамещающего материала согласно указаниям инструкции.

Оставьте органический жидкий компонент (BioLinker) в контакте с гранулами примерно на 30 секунд. Перед применением, излишки BioLinker должны быть удалены.

• При подготовке материала определите нужное количество.

При необходимости подготовьте еще один шприц. Приготовленный материал перемещается к передней части шприца.

Применение материала

• Ввод easy-graft CRYSTAL.

Материал вносится за один прием, таким образом можно получить монолитную матрицу из костьзамещающего материала.

• Вставьте аппликатор как можно глубже в лунку.

В случае лечения многокорневых зубов лунки заполняются последовательно, без прерывания процедуры, при этом последняя лунка заполняется с одновременным заполнением коронковой части.

• Вводите материал легким нажатием на поршень шприца, при этом располагая аппликатор по направлению к гребню.

Введите весь материал за один раз. Высота заполнения: около 3 мм ниже уровня десны. Материал вносится в лунку примерно на 3 мм ниже уровня кости альвеолярного отростка. Один из авторов подложил материал выше уровня альвеолярного отростка. Преимущество: поддержка манжеты десны. Недостаток: повышенная потеря материала после лечения, окончательное закрытие слизистой оболочки над материалом происходит дольше.

• Моделирование материала путем небольшого нажатия и сглаживания поверхности материала (максимум 30 секунд).

Костьзамещающий материал выдавливается толкателем аппликатора-шприца под небольшим давлением. Данный материал, в противоположность другому костьзамещающему материалу, является устойчивым к давлению и не боится чрезмерного сжатия. В небольших лунках для выполнения моделирования хорошо зарекомендовал себя штопфер для амальгамы или шпатель Хадеманна. Поверхность материала должна сглаживаться (например, с помощью шпателя) так, чтобы не выступали гранулы. Материал следует моделировать, максимум, в течение 30 секунд. На полностью затвердевший материал нельзя оказывать давление.

Завершение и последующее наблюдение

• Отсутствие мембраны.

При описываемой технологии мембрана не используется. Сокращается время операции и уменьшаются расходы пациента.

• Удерживающий шов: в отдельных случаях.

Когда края раны сильно расходятся, рекомендуется свободной шов для сближения краев. Накладывание и ушивание лоскута не используется. Не требуется двустороннее сжатие лунки.

• Временная реставрация.

Если это необходимо, подготовленная лунка может быть прикрыта временным протезом.

Последующее наблюдение.

1. Не требуется хлоргексидин-гель
2. Не требуется промывка хлоргексидином в течение 24 часов.

Рекомендации по уходу за полостью рта соответствуют общепринятым рекомендациям после удаления зуба. В частности, мы не рекомендуем применение хлоргексидин-геля в зоне раны.

Специальная информация для пациентов.

Пациенты должны быть проинформированы о том, что во время заживления, до полного закрытия слизистой оболочки, из раны могут выпадать отдельные гранулы. Проглатывание или раскусывание гранул является безопасным. После применения обычно не возникают боли, но пациент будет чувствовать материал в альвеоле.

Пациент должен быть проинформирован, что рану не следует ощупывать языком. При чистке зубов необходимо обходить место операции.

Имплантация

Примерно через 6 месяцев при применении до 0.4 мл (например, 1 шприц в объеме 0.4 мл). В рамках прокола лечения с помощью easy-graft CRYSTAL при внесении одного шприца материала (0.4мл) имплантация рекомендуется через 6 месяцев. При внесении двух шприцов (0.8 мл) имплантация рекомендуется лишь через 9 месяцев.

Примерно через 9 месяцев при применении > 0.4 мл (например, два шприца по 0.4 мл). Общая рекомендация по срокам для имплантации является ориентировочной. При выборе момента для имплантации должны учитываться индивидуальные локальные и системные факторы (например, возраст пациента, размер дефекта, состояние вестибулярной кортикальной пластинки). Момент внедрения имплантата может сильно варьировать, в зависимости от протокола имплантации, (например, при замедленной или немедленной имплантации - через 6-8 недель).

Открытие костной ткани при имплантации: хорошо видимые гранулы в кости. Easy-graft CRYSTAL частично резорбируется, гранулы гидроксиапатита останутся интегрированными в костную ткань. В противоположность материалам животного происхождения, костьзамещающие материалы при раскрытии хорошо видны. Интегрированные гранулы не должны удаляться и без проблем контактируют с поверхностью имплантата. Отдельные, свободно лежащие гранулы обнаруживаются в мягких тканях.