Инфекция тазобедренного сустава у детей

Остеохондропатия тазобедренного сустава (болезнь Пертеса)

Болезнь Пертеса (остеохондропатия головки бедренной кости) — отмирание головки бедренной кости неинфекционной природы. Преобладающий возраст развития болезни Пертеса — 4—14 лет. Мальчики болеют в 3—4 раза чаще, чем девочки. Ппредставляет собой самую распространенную в детском возрасте разновидность асептического некроза головки бедренной кости.

Выделяют 5 стадий болезни Пертеса:

1 стадия - асептический некроз
2 стадия - вторичный компрессионный перелом
3 стадия - фрагментация, рассасывание участков отмершего губчатого вещества
4 стадия - восстановление
5 стадия - стадия вторичных изменений

Обязательным условием развития болезни Пертеса является наличие у ребенка определенных предрасполагающих (врожденных) и производящих (приобретенных) факторов. Предрасполагающим фактором болезни Пертеса (или фоном для её появления) служит нарушение развития, в данном случае – недоразвитие, (миелодисплазия) поясничного отдела спинного мозга, отвечающего за иннервацию тазобедренных суставов. Недоразвитие спинного мозга носит врожденный - наследственно обусловленный характер, оно встречается у значительной части детей и различается по степени тяжести. Миелодисплазия легкой степени может оставаться незамеченной на протяжении всей жизни, в то время как более существенные нарушения развития спинного мозга проявляются в виде целого ряда ортопедических заболеваний, к которым относится и болезнь Пертеса.

Анатомическое строение области тазобедренных суставов у детей с миелодисплазией отличается в частности тем, что количество и калибр сосудов и нервов, осуществляющих иннервацию и кровоснабжение суставов, меньше, чем у здорового ребенка, поэтому кровоток в тканях сустава хронически понижен, и они испытывают дефицит питания. Наличие миелодисплазии также отрицательно влияет и на тонус сосудистой стенки.

Между тем, болезнь Пертеса развивается только в том случае, когда кровоснабжение головки бедра полностью прекращается, что происходит под действием производящих факторов - воспаление тазобедренного сустава или незначительная по силе травма, ведущие к компрессии (пережатию) вышеописанных малочисленных и недоразвитых сосудов извне. Воспаление тазобедренного сустава возникает под влиянием инфекции, попадающей в сустав, например, из носоглотки при простудных заболеваниях. Именно поэтому последние нередко предшествуют началу болезни Пертеса. Незначительная по силе травма может остаться незамеченной как родителями, так и детьми. В результате происходит полное блокирование кровотока (или инфаркт) головки бедра, приводящий к её частичному или полному омертвению, то есть образованию очага некроза.

В дальнейшем омертвевшая костная ткань верхней полусферы головки бедра теряет свою нормальную механическую прочность, вследствие чего, под влиянием обычной повседневной нагрузки – ходьба, прыжки и т.п. или даже при отсутствии таковой, постепенно развивается деформация головки бедра, которая является главной и наиболее сложной проблемой в лечении ребенка. Позднее появляются усталость при ходьбе, боли в суставах, хромота, ограничение движений в тазобедренном суставе, укорочение конечности.

Необходимый минимум обследования, который позволяет с высокой точностью подтвердить наличие болезни Пертеса даже в первой стадии или исключить данное заболевание - рентгенологическое исследование.. Может быть также рекомендовано выполнение магнитно-резонансной томографии и ультразвукового исследования тазобедренных суставов, однако последние проводятся только в качестве дополнительных методов исследования, поскольку не являются определяющими в постановке диагноза болезни Пертеса.

Основной задачей лечения детей с болезнью Пертеса является приближение анатомического строения пораженного тазобедренного сустава к нормальному, только в этом случае можно надеяться на то, что в течение последующих лет жизни у пациента не будет отмечаться выраженных нарушений походки и болевых ощущений.

В основе лечения детей с болезнью Пертеса традиционно лежат консервативные мероприятия:

Общая продолжительность лечения - 3-4 года.

Спектр глубокой хирургической инфекции тазобедренного сустава включает первично гематогенный (септический) бактериальный коксит послеоперационную (после остеосинтеза переломов проксимального отдела бедренной кости) и перипротезную инфекцию. Протокол лечебных мероприятий в значительной степени зависит от этиологии, формы и стадии процесса, но, по определению, должен базироваться на применении оперативных методов, потенцированных консервативными мероприятиями.

При первичных гематогенных остеомиелитах вертлужной впадины выполняются различного рода резекции, дополняемые всевозможными вариантами костно-пластического замещения дефектов [2, 8]. В связи с трудностями оперативного доступа и тяжестью состояния больных приемлемым вариантом лечения считается выполнение паллиативных операций, заключающихся в иссечении свищей, дренировании абсцессов и флегмон, вскрытии гнойных затеков [4,10]. Классическая гнойная хирургия насчитывает более 11 вариантов гнойных затеков этой области, которые разделяют на внутритазовые и внетазовые [3, 29]. Существует мнение, что операциям на костных структурах, явившихся причиной развития гнойных затеков, должны предшествовать санационные вмешательства, направленные на дренирование гнойников с целью снижения интоксикации, улучшения витальных функций и пр. [9, 31].

Более радикальный подход к лечению вторичных гнойных кокситов, вызванных остеомиелитом вертлужной впадины, по мнению ряда авторов, состоит в артротомии и вынужденной резекции головки бедренной кости, что обосновывается или недостаточностью и неэффективностью дренирования полости сустава при её сохранности [5], или деструкции дна ацетабулюм такой степени, что это вызывает протрузию головки бедренной кости в полость малого таза [30]. Обоснованность и необходимость радикальной резекции головки и шейки бедренной кости при остеомиелите вертлужной впадины доказывают K. Anagnostakos с соавт. (2014), считая, что санационные операции на вертлужной впадине невозможны без удаления, как правило, скомпрометированных структур проксимального отдела бедренной кости, а дальнейшие реабилитационные мероприятия необходимо осуществлять путем тотального эндопротезирования тазобедренного сустава [11].Такая же противоречивая тактика реализуется и в лечение гематогенных остеомиелитов проксимального отдела бедренной кости, где признаны классические артротомии и резекции головки и шейки бедренной кости с целью создания неоартроза или миопластические варианты замещения пострезекционных дефектов частями портняжной и четырехглавой мышц бедра [1].

В перечисленных случаях отказ от последующих ревизионных операций объясняется высоким риском рецидива инфекции [28]. Применение в комплексе с операцией Girdlestone [39], применение различных долговременных носителей антибактериальных веществ, в виде изготовленных из полиметилметакрилата бус или коллагеновых губок, пропитанных антибиотиками, увеличивают антибактериальный эффект, но механическая нестабильность тазобедренного сустава, гофрирование мягких тканей, с образованием плохо дренируемых карманов, а также неизбежно возникающее укорочение конечности, негативно влияют на окончательный функциональный результат [24, 34].

Более обширный материал представили C. L. Romanò с соавт. в 2011 году. Двухэтапное эндопротезирование выполнено 19 пациентам с септическими кокситами (20 суставов), реинфекция после выполнения второго этапа выявлена у одного пациента, улучшение функции по шкале Харриса констатировано от 27,5 баллов до лечения к 61,8 баллу после установки спейсера и до 92,3 балла после завершающего протезирования. Такой результат позволил авторам заключить, что применение спейсеров и бесцементных ревизионных систем обеспечивают надежное решение проблемы лечения бактериальных кокситов в средне-отдаленные сроки [45].

H. Hsieh с соавт. (2004, 2006) и S. S. Mohanty с соавт. (2013), приводят в ряде исследований данные о бесперспективности органосохраняющего подхода при развитии бактериального коксита, в котором находится фиксирующая конструкция – при латеральных переломах. Предпочтительным, по мнению авторов, является введение в полученный после резекции инфицированной кости дефект антибактериального носителя, в качестве которого могут использоваться бусы или временный протез, изготовленные из полиметилметакрилата с добавлением антибиотика. В выборе между этими носителями приоритет отдаётся использованию спейсера, так как установка последнего позволяет избежать функциональных недостатков резецированного сустава, а имплантацию окончательного эндопротеза представить менее сложной процедурой [23, 32]. При этом этапное эндопротезирование рассматривается как единственно возможная процедура снижения смертности и возможного улучшения функционального состояния пациентов [17,19].

Поздняя глубокая периэндопротезная инфекция является еще одной весьма вероятной причиной развития бактериального коксита и остеомиелита бедренной кости и вертлужной впадины. В настоящее время достигнут консенсус по объёму необходимых лечебных мероприятий в случае установления факта развития инфекции, относящейся к II или III типам по классификации Coventry – Fitzgerald, Tsukayama, особенно в случае септической нестабильности любого из компонента имплантата [6]. Первичная резекционная артропластика (операция Girdlestone), применяемая на этапе санации костных структур, являлась в течение долгого периода основой методологии купирования периэндопротезного инфекционного процесса [15, 16]. A. C. Disch и соавт. (2007) продемонстрировали результат лечения 32 пациентов с удалением протеза, радикальной хирургической обработкой кости и применением только системной антибактериальной терапии. В течение 41 месяца наблюдения у 30 пациентов не наблюдалось рецидива инфекции [18].

Все же в настоящее время большинство исследователей склоняются к мнению, что эксцизионная артропластика должна использоваться только в качестве последнего и окончательного средства в решении комплекса проблем, связанных с инфекцией протезированного сустава. Признавая, что функциональный результат лечения при таком исходе будет неоптимальным, предпочтение отдается гарантированной успешности подавления бактериального процесса [35,43]. Еще более радикальным мероприятием выглядит артродез или экзартикуляция конечности, оправданный случаями неконтролируемой инфекции, малоподвижного образа жизни, неустранимых мягкотканных или костных дефектов [22,27].

При тяжелом течении инфекции, бактериальном остеолизе, наиболее результативной признается тактика двухэтапного эндопротезирования с использованием антибактериального спейсера на первом этапе [20,21,36]. Наглядным примером эффективности спейсеров явилось сравнительное проспективное исследование, опубликованное в 2007 году [33], где были изучены результаты лечения 68 пациентов: 38 – с использованием спейсера (основная группа) и 30 – без использования (контрольная группа). Наблюдение в последующий срок от 2 до 8,5 лет (в среднем 4 года) после выполнения второго этапа лечения показало, что в основной группе отсутствие рецидивов инфекции документировалось в 89,1 %, во второй – в 66,7 %. В основной группе конечный клинический результат по шкале Харриса составил 75 баллов против 69 баллов – в контрольной.

Эрадикация возбудителя при применении спейсеров достаточно высока и составляет, по литературным данным за последние пять-шесть лет, от 84 % до 100 % случаев, а отсутствие рецидивов инфекции в течение не менее двух лет после выполнения второго этапа ревизионного эндопротезирования колеблется от 89,6 % до 96,7 % [13, 25]. Тем не менее эти показатели значительно (в 2–5 раз) выше, чем показатели инфекционных осложнений при первичном эндопротезировании, что предоставляет пространство для дальнейших исследований.

В настоящее время также нет общего мнения о продолжительности необходимого выжидательного интервала между выполнением первого и второго этапов ревизионного протезирования. Его величина очень вариабельна и чаще составляет от 6 недель до 3 месяцев [39]. Тем не менее, в проспективном исследовании C. L. Romanò и соавт. (2011) средние сроки определяются величиной 22 ± 5,1 недели [45], в статье S. R. Diwanji с соавт. (2008) – 23 неделями [44], в исследовании A. Scharfenberger с соавт. (2007) – 10,9 месяцами [40], а в монографии В.М. Прохоренко, В.В. Павлова (2010) – рекомендуемая пауза может достигать 12 месяцев [7]. Большинство исследователей считают, что определение средних сроков выполнения восстановительного этапа не может служить действенным ориентиром лечения, в каждом конкретном случае время выполнения операции должно определяться уровнем предикторов воспаления и клинической картиной [26]. Этот взгляд аргументируется отсутствием в настоящее время доказательных клинических исследований сокращения или продления временных промежутков, обеспечивающих лучший средне-срочный или отдаленный результат [12]. Абсолютно соглашаясь с мнением, что только клинические данные позволяют определить оптимальный момент выполнения окончательной ревизии, стоит отметить диссонанс между временным периодом элюции антибиотика из спейсера, а значит продолжительностью подтвержденного антибактериального эффекта, которое в большинстве приведенных исследований составляет не более 4–6 недель, и заявляемым авторами временем функционирования спейсера.

Заключение

Исходя из анализа изученных литературных данных, следует констатировать, что в известных лечебных схемах, используемых для купирования глубокого инфекционного процесса тазобедренного сустава, отсутствует единый подход. Проблемы лечения гематогенных кокситов сводятся к выработке показаний и алгоритма применения радикальной оперативной тактики, определения возможности и условий для выполнения восстановительного ортопедического этапа (эндопротезирования).

В случае лечения послеоперационных остеомиелитов, развивающихся как осложнения остеосинтеза переломов проксимального отдела бедренной кости и вертлужной впадины, конкретизация структуры оперативных мероприятий является нерешенной проблемой. В её спектр входят: выработка показаний к удалению фиксирующих конструкций, способ дальнейшей стабилизации перелома и инфицированного сустава, обеспечение сохранения функциональных возможностей при поддержании эффективного уровня антибактериального воздействия.

В лечении поздней глубокой периэндопротезной инфекции, несмотря на видимые успехи в достижении консенсуса по выработке алгоритма санации, остается недостаточно исследованным ряд вопросов, включая выбор технологии удаления компонентов протеза и полимерной мантии, показания к полному или частичному удалению эндопротеза, способ эрадикации возбудителя, определение типа устанавливаемого спейсера, а также профилактики связанных с этим осложнений (вывихи, разрушения спейсера и миграция).

Кроме этого в настоящий момент созрела необходимость выработки единой концепции хирургического лечения инфекции тазобедренного сустава на основе принципов оптимальной санации при максимальном сохранении костной ткани с использованием дополнительных факторов физического воздействия и локальных антибактериальных носителей (спейсеров), обеспечивающих сохранение функции сустава.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Клюшин Николай Михайлович, Ермаков Артем Михайлович, Каминский Андрей Владимирович, Абабков Юрий Владимирович, Горбунов Эдуард Владимирович

Введение. Инфекция является разрушительным осложнением после эндопротезирования суставов. В большинстве случаев при возникновении гнойной инфекции хирурги вынуждены выполнять замену искусственного сустава, это связано со способностью микроорганизмов адгезироваться на поверхности имплантов. Перипротезная инфекция это тяжелое бремя как для пациентов, ввиду значительного уровня рецидивов заболевания, так и для медицинских учреждений из-за высоких медицинских затрат на лечение данной категории больных. Материалы и методы. Проведен анализ результата лечения пациентки с двусторонней перипротезной инфекцией тазобедренных суставов, которой были проведены процедуры однои двухэтапного ревизионного эндопротезирования . Результаты. Проведенные лечебные мероприятия стойко купировали гнойно-воспалительный процесс (согласно Delphi) и восстановили функциональное состояние обоих тазобедренных суставов (слева 79 баллов и справа 93 балла по Harris Hip Score). Дискуссия. Лечение перипротезной инфекции это сложная клиническая задача, для решения которой необходим индивидуальный и комплексный подход, включающий выполнение базовых принципов диагностики и лечения заболевания, понимание данной патологии, слаженную работу в команде. Однои двухэтапные ревизионные вмешательства позволяют успешно бороться с перипротезной инфекцией и восстанавливать функцию пораженного сустава.

Outcome of bilateral periprosthetic hip infection management

Introduction Infection is a devastating complication after joint arthroplasty. In most cases of purulent infection, surgeons are forced to perform revision of the artificial joint. This is caused by the ability of microorganisms to adhere on the implant surface. Periprosthetic infection is a heavy burden both for patients due to a significant level of the disease recurrence and for medical institutions because of high medical treatment costs. Methods The analysis of the treatment outcome in a female patient with bilateral periprosthetic hip infection was conducted. Oneand two-stage revisions were performed. Results The treatment measures stopped the purulent inflammatory process (according to Delphi) and restored the functional state of both hip joints (HHS of 79 points on the left and 93 points on the right side). Discussion Treatment of periprosthetic infection is a complex clinical task, which requires a personalized and comprehensive approach that includes implementation of the basic principles of diagnosis and treatment of the disease, understanding of this pathology, and teamwork. Oneand two-stage revisions provide a successful arrest of periprosthetic infection and functional restoration of the affected joint.

Случай из практики

Результат лечения двусторонней перипротезной инфекции

Н.М. Клюшин, А.М. Ермаков, А.В. Каминский, Ю.В. Абабков, Э.В. Горбунов, К.В. Кудинов

Outcome of bilateral periprosthetic hip infection management

N.M. Kliushin, A.M. Ermakov, A.V. Kaminskii, Iu.V. Ababkov, E.V. Gorbunov, K.V. Kudinov

Russian Ilizarov Scientific Center for Restorative Traumatology and Orthopaedics, Kurgan, Russia

Введение. Инфекция является разрушительным осложнением после эндопротезирования суставов. В большинстве случаев при возникновении гнойной инфекции хирурги вынуждены выполнять замену искусственного сустава, это связано со способностью микроорганизмов адгезироваться на поверхности имплантов. Перипротезная инфекция - это тяжелое бремя как для пациентов, ввиду значительного уровня рецидивов заболевания, так и для медицинских учреждений из-за высоких медицинских затрат на лечение данной категории больных. Материалы и методы. Проведен анализ результата лечения пациентки с двусторонней перипротезной инфекцией тазобедренных суставов, которой были проведены процедуры одно- и двухэтапного ревизионного эндопротезирования. Результаты. Проведенные лечебные мероприятия стойко купировали гнойно-воспалительный процесс (согласно Delphi) и восстановили функциональное состояние обоих тазобедренных суставов (слева - 79 баллов и справа - 93 балла по Harris Hip Score). Дискуссия. Лечение перипротезной инфекции - это сложная клиническая задача, для решения которой необходим индивидуальный и комплексный подход, включающий выполнение базовых принципов диагностики и лечения заболевания, понимание данной патологии, слаженную работу в команде. Одно- и двухэтапные ревизионные вмешательства позволяют успешно бороться с перипротезной инфекцией и восстанавливать функцию пораженного сустава. Ключевые слова: ревизионное эндопротезирование, тазобедренный сустав, перипротезная инфекция

Introduction Infection is a devastating complication after joint arthroplasty. In most cases of purulent infection, surgeons are forced to perform revision of the artificial joint. This is caused by the ability of microorganisms to adhere on the implant surface. Periprosthetic infection is a heavy burden both for patients due to a significant level of the disease recurrence and for medical institutions because of high medical treatment costs. Methods The analysis of the treatment outcome in a female patient with bilateral periprosthetic hip infection was conducted. One- and two-stage revisions were performed. Results The treatment measures stopped the purulent inflammatory process (according to Delphi) and restored the functional state of both hip joints (HHS of 79 points on the left and 93 points on the right side). Discussion Treatment of periprosthetic infection is a complex clinical task, which requires a personalized and comprehensive approach that includes implementation of the basic principles of diagnosis and treatment of the disease, understanding of this pathology, and teamwork. One- and two-stage revisions provide a successful arrest of periprosthetic infection and functional restoration of the affected joint. Keywords: revision arthroplasty, hip joint, periprosthetic infection

Инфекция является разрушительным осложнением после эндопротезирования суставов [1]. В большинстве случаев при возникновении гнойной инфекции хирурги вынуждены выполнять замену искусственного сустава, это связано со способностью микроорганизмов адгезироваться на поверхности имплантов [2, 3]. Перипротезная инфекция - это тяжелое бремя как для пациентов, ввиду значительного уровня рецидивов заболевания, так и для медицинских учреждений из-за высоких финансовых затрат на длительное лечение данной категории больных [4, 5, 6].

Приводим клинический пример успешного лечения двусторонней перипротезной инфекции тазобедренных суставов.

ставов, свищевая форма. Комбинированная контрактура обоих тазобедренных суставов с укорочением левой нижней конечности 4 см (рис. 1).

При поступлении предъявляла жалобы на наличие свищей в верхней трети обоих бедер с гнойным отделяемым, снижение опороспособности, укорочение левой нижней конечности и ограничение объема движений в левом тазобедренном суставе.

Анамнез заболевания: врожденный двухсторонний вывих бедер, в детстве выполнялось открытое вправление вывихов. В 2005 году произведено одномоментное эндопротезирование обоих суставов по месту жительства. Через 2 года открылся свищ в области правого тазобедренного сустава. По месту установки эндо-протеза выполнена ревизионная операция без удаления компонентов эндопротеза. В 2011 году проведено удаление эндопротеза левого тазобедренного сустава и установка спейсера по поводу нестабильного инфицированного сустава. Сформировались свищи с гнойным отделяемым в области обоих бедер. К моменту обра-

Ш Клюшин Н.М., Ермаков А.М., Каминский А.В., Абабков Ю.В., Горбунов Э.В., Кудинов К.В. Результат лечения двусторонней перипротезной инфекции тазобедренных суставов // Гений ортопедии. 2018. Т. 24. № 1. С. 81-85. DOI 10.18019/1028-44272018-24-1-81-85

Гений Ортопедии Том 24, № 1, 2018 г.

При осмотре пациентка передвигалась с помощью костылей, отмечала выраженный болевой синдром в области левого тазобедренного сустава. Атрофия левого бедра - 6 см. Относительное укорочение левой нижней конечности было 4 см. На момент поступления функциональное состояние левого тазобедренного сустава оценивалось в 26 баллов (по Harris Hip Score) и правого - в 88 баллов.

Рентгенологически: справа - бесцементный эндо-протез (остеолиз на границе тазового компонента эн-допротеза), дефект бедра I типа и дефект вертлужной впадины I типа по Paprosky; слева - спейсер (гемипро-тез), дефект бедра II типа и дефект вертлужной впадины III А типа по Paprosky (рис. 1).

Гематологические данные при поступлении: лейко-

цитоз (10,0), анемия легкой степени (Hb - 107; Hct -32,1), повышено СОЭ (81) и СРБ (98,1), значительная гиперфибриногенемия (РФМК - 27,0).

Август 2014 года: первый этап двухэтапного ревизионного эндопротезирования левого тазобедренного сустава. Удаление эндопротеза. Дебридмент. Установка преформированного спейсера. Пластика дефекта вертлужной впадины цементным аугментом (рис. 2).

Результаты интраоперационного микробиологического исследования левого тазобедренного сустава -Serratia marcescens 10 х 5.

Апрель 2015 года: одноэтапное ревизионное эндо-протезирование правого тазобедренного сустава. Удаление эндопротеза. Дебридмент. Установка эндопроте-за (рис. 3). Данный вид вмешательства имел две цели: первая - ликвидация гнойного процесса и вторая - восстановление функционального состояния конечности.

Рис. 1.: а - рентгенограмма таза в прямой проекции до лечения; б, в -лограммы левого тазобедренного сустава

фистулограммы правого тазобедренного сустава; г, д - фисту-

Рис. 2.: а - ревизия свища и его контрастирование; б - вывих головки спейсера; в - состояние тканей сустава после дебридмента; г - подготовка к аугментации вертлужной впадины; д - аугментация костным цементом вертлужной впадины; е - имплантация преформированного спейсера; ж - вправление головки спейсера; з - рентгенограмма сустава после операции

Рис. 3.: а - ревизия свища и его контрастирование; б, в - удаление компонентов инфицированного эндопротеза; г - ирригация тканей сустава; д, е - имплантация компонентов эндопротеза; ж, з - рентгенограммы правого тазобедренного сустава после операции

Первый этап операции включал удаление всех компонентов эндопротеза с помощью ревизионного набора инструментов и радикальную хирургическую санацию очага инфекции. После этого рану тампонировали с растворами антисептиков и временно ушивали, переводили пациентку в другой операционный зал, где выполнялся второй этап операции - имплантация компонентов эндопротеза. В это же время производилась замена хирургического инструментария и операционного белья хирургической бригадой. Учитывая хорошее состояние костной ткани сустава с наличием минимальных дефектов, были использованы стандартные компоненты (вы-сокоинтегративная чашка и ножка прямоугольного сечения). Биомеханика сустава была восстановлена.

Результаты интраоперационного микробиологического исследования правого тазобедренного сустава -Staphylococcus aureus 10 х 6.

Май 2016 года: выполнен второй этап двухэтапного ревизионного эндопротезирования левого тазобедренного сустава. Удаление спейсера. Дебридмент. Установка эндопротеза (рис. 4). Удаление преформированного спейсера выполнялось с техническими сложностями, в результате чего отмечался перелом бедра В3 типа (согласно Duncan and Masri), который был синтезирован серкляжной проволокой.

В связи с наличием интраоперационного перелома была использована длинная ревизионная ножка с дистальным типом фиксации, которая заклинилась в средней трети диафиза. Значительный дефект крыши и краев впадины определил необходимость реконструкции опорных структур вертлужной области. Успешно был использован задний левый колонный танталовый аугмент, создавший крышу и задний край впадины.

Оставшиеся дефекты были плотно импактированы ал-локостной крошкой. Все вышеперечисленное позволило позиционировать бесцементную высокоинтегратив-ную чашку в проекции истинной вертлужной впадины и восстановить центр ротации тазобедренного сустава.

Результаты интраоперационного микробиологического исследования были отрицательны.

После каждого оперативного вмешательства проводилась антибактериальная (в течение 6 недель), симптоматическая и общеукрепляющая терапии. Активизация больной осуществлялась на вторые сутки после операции с инструктором ЛФК. Раны зажили первичным натяжением. Дренажи удалялись на 3-4 сутки после операции.

На контрольном осмотре через один год данных за обострение гнойно-воспалительного процесса не выявлено (согласно Delphi). Клинико-рентгенологические признаки прогрессирования инфекции не наблюдались, маркеры воспаления были в пределах нормы (лейкоциты - 7,6; СОЭ - 11,0; СРБ - 5,38). Функциональное состояние левого тазобедренного сустава составило 79 баллов (по Harris Hip Score) и правого - 93 балла (рис. 5).

Пациентка результатом лечения довольна. Ходит без дополнительных средств опоры с полной нагрузкой на обе конечности, водит автомобиль, вернулась к трудовой и повседневной деятельности.

Лечение перипротезной инфекции - это сложная клиническая задача, для решения которой необходим индивидуальный и комплексный подход, включающий выполнение базовых принципов диагностики и лечения заболевания, понимание данной патологии, слаженную работу в команде. Одно- и двухэтапные ревизионные вмешательства позволяют успешно бороться с перипротезной инфекцией и восстанавливать функцию пораженного сустава.

Гений Ортопедии Том 24, № 1, 2018 г.

Рис. 4.: а, б - имплантация аугмента и тазового компонента эндопротеза с пластикой вертлужной впадины аллокостью; в, г - рентгенограммы левого тазобедренного сустава после операции

Рис. 5.: а - рентгенограмма таза в прямой проекции через год после лечения; б, в - рентгенограммы правого тазобедренного сустава через год после лечения; г, д - рентгенограммы левого тазобедренного сустава через год после лечения; е, ж - конечный результат через год после лечения

1. Antibiotic-loaded bone cement in total joint arthroplasty / D. Soares, P. Leite, P. Barreira, R. Aido, R. Sousa // Acta Orthop. Belg. 2015. Vol. 81, No 2. P. 184-190.

2. Gristina A.G., Naylor P., Myrvik Q. Infections from biomaterials and implants: a race for the surface // Med. Prog. Technol. 1988-1989. Vol.14, No 3-4. P. 205-224.

3. Zimmerli W. Infection and musculoskeletal conditions: Prosthetic-joint-associated infections // Best Pract. Res. Clin. Rheumatol. 2006. Vol. 20, No 6. P. 1045-1063. DOI: 10.1016/j.berh.2006.08.003.

4. Descriptive analysis of the economic costs of periprosthetic joint infection of the knee for the public health system of Andalusia / J. Garrido-Gómez, M.A. Arrabal-Polo, M.S. Girón-Prieto, J. Cabello-Salas, J. Torres-Barroso, J. Parra-Ruiz // J. Arthroplasty. 2013. Vol. 28, No 7. P. 1057-1060. DOI: 10.1016/j. arth.2013.02.012.

5. Periprosthetic infections after total hip and knee arthroplasty - a review / G. Vrgoc, M. Japjec, G. Gulan, J. Ravlic-Gulan, M. Marinovic, A. Bandalovic // Coll. Antropol. 2014. Vol. 38, No 4. P. 1259-1264.

6. Management of deep postoperative shoulder infections: is there a role for open biopsy during staged treatment? / A.L. Zhang, B.T. Feeley, B.S. Schwartz, T.T. Chung, C.B. Ma // J. Shoulder Elbow Surg. 2015. Vol. 24, No 1. P. e15-e20. DOI: 10.1016/j.jse.2014.04.007.

1. Soares D., Leite P., Barreira P., Aido R., Sousa R. Antibiotic-loaded bone cement in total joint arthroplasty. Acta Orthop. Belg., 2015, vol. 81, no. 2, pp. 184190.

2. Gristina A.G., Naylor P., Myrvik Q. Infections from biomaterials and implants: a race for the surface. Med. Prog. Technol., 1988-1989, vol.14, no. 3-4, pp. 205-224.

3. Zimmerli W. Infection and musculoskeletal conditions: Prosthetic-joint-associated infections. Best Pract. Res. Clin. Rheumatol., 2006, vol. 20, no. 6, pp. 1045-1063. DOI: 10.1016/j.berh.2006.08.003.

4. Garrido-Gómez J., Arrabal-Polo M.A., Girón-Prieto M.S., Cabello-Salas J., Torres-Barroso J., Parra-Ruiz J. Descriptive analysis of the economic costs of periprosthetic joint infection of the knee for the public health system of Andalusia. J. Arthroplasty, 2013, vol. 28, no. 7, pp. 1057-1060. DOI: 10.1016/j. arth.2013.02.012.

5. Vrgoc G., Japjec M., Gulan G., Ravlic-Gulan J., Marinovic M., Bandalovic A. Periprosthetic infections after total hip and knee arthroplasty - a review. Coll. Antropol, 2014, vol. 38, no. 4, pp. 1259-1264.

6. Zhang A.L., Feeley B.T., Schwartz B.S., Chung T.T., Ma C.B. Management of deep postoperative shoulder infections: is there a role for open biopsy during staged treatment? J. Shoulder Elbow Surg., 2015, vol. 24, no. 1, pp. e15-e20. DOI: 10.1016/j.jse.2014.04.007.

Рукопись поступила 01.08.2017

Сведения об авторах:

Читайте также: