Инфекция при открытых переломах

Дата публикации: 01.12.2018 2018-12-01

Статья просмотрена: 529 раз

Целью данного исследования стало определение эффективности неотложного пластического замещения покровов и внедрение методологии экстренной пластики мягких тканей у лиц с открытыми переломами костей голени, что позволит улучшить результаты лечения.

В ходе исследования ретроспективно и проспективно изучены результаты лечения 42 пациента с открытыми переломами костей голени, осложненными дефектами мягких тканей. Пациенты, условно поделенные на контрольную (n = 28) и основную группу (n = 14) находились на лечении в отделении травматологии АФ РНЦЭМП в период с 2013 по 2016 г. В лечении пациентов исследуемой группы был применен выявленный алгоритм неотложной пластики дефектов мягких тканей у больных с открытыми переломами костей голени. Использован комплексный, то есть клинический, лабораторный, рентгенологический и статистический методы исследования.

The purpose of this study was to identify and implement a complex of methods for emergency plastic replacement of epithelial tissues in victims with severe open fractures of the bones of the leg, which will improve the results of treatment.

The study examined the results of treatment of 42 patients with open fractures of the bones of the leg, complicated by soft tissue defects. Patients conditionally divided into the comparison group (n = 28) and the study group (n = 14) were treated in the Department of Traumatology of the AF RSCEMP from 2013 to 2016. In the treatment of patients of the study group, the identified algorithm of emergency plastics of soft tissue defects was applied. in patients with open fractures of the bones of the leg. Clinical, laboratory, X-ray and statistical methods of research were used.

Актуальность темы.

Проблема лечения пострадавших с тяжелыми травмами конечностей не теряет в своей актуальности. Наиболее часто, тяжелые повреждения конечностей наблюдаются при дорожно-транспортных происшествиях. Несмотря на прогресс в улучшении средств безопасности автомобилей, которые защищают жизненно важные органы, вместе с тем не предохраняют конечности от ударов, высокоэнергетичного кинетического воздействия [1 с. 47]. Гнойно-воспалительные осложнения при открытых переломах костей по данным различных авторов наблюдаются в 11–62 % случаев. Их успешное лечение во многом зависит от своевременно и радикально проведенной ПХО раны, способов фиксации отломков и раннего проведения целенаправленной антибактериальной терапии.

Результаты лечения больных с открытыми переломами костей голени, осложненными дефектами мягких тканей, в большинстве случаев признаются неприемлемыми. Около 20 четверти таких пациентов по причине тяжелых гнойных осложнений, в частности остеомиелита, выполняются ампутации и /или экзартикуляции, порой при поступлении, а иногда и в отсроченном порядке [2 с. 20]. В 7–22 % наблюдений развивается глубокая гнойная инфекция с переходом в хронический остеомиелит [2 с. 21]. У 40 % наблюдаются нарушения процессов заращения перелома. Все это приводит к тому, что почти половина пострадавших становятся инвалидами [3 с. 341].

Причины таких плохих результатов лечения открытых переломов костей голени, осложненных дефектами мягких тканей, разнообразны. Во многом это обусловлено уникальными особенностями сегмента. Большеберцовая кость на всем протяжении по переднемедиальной поверхности покрыта лишь тонким слоем подкожной жировой клетчатки и кожи, ввиду чего кость обнажается даже при незначительных травмах [4 с. 891]. Голень, по сравнению с другими участками тела, характеризуется относительно слабым питанием мягких тканей. Такая особенность обусловливает высокую частоту некроза покровных тканей голени при травмах [4 с. 895].

В основе развития раневого процесса лежит патологическое действие этиологического фактора и реакция больного, имеющая защитно-компенсаторный характер.

Установлена важная роль лимфатической системы в развитии и исходе гнойно-воспалительного процесса.

Лечебные меры, направленные на патогенез, могут предотвратить развитие болезни или придать ей более легкое течение. Одним из направлений решения этой сложной проблемы является разработка путей повышения эффективности вводимых лекарственных препаратов. В этом плане считаем перспективным применение антибиотиков лимфотропным способом. При этом, эффект лечения достигается от непосредственного воздействия антибиотиков на микроорганизмы в лимфатических сосудах, а также от повышения иммунологической активности лимфоцитов в лимфатической системе за счет лимфостимуляции.

Цель работы — определение эффективности и внедрение методологию экстренного пластики мягких тканей у лиц с открытыми переломами костей голени, с целью оптимизации результатов лечения и профилактики вторичного остеомиелита.

Материал исследования. В ходе исследования ретроспективно и проспективно изучены результаты лечения 42 пациентов с открытыми переломами костей голени, осложненными дефектами мягких тканей. Пациенты, которые находились на лечении в отделении травматологии АФ РНЦЭМП в период с 2013 по 2016 г были условно дифференцированы на контрольную (n = 28) и основную группу (n = 14).

Проспективному анализу подвергнуты истории болезней 14 пациентов, из которых 12 (89,3 %) — мужчины и 2 (10,7 %) женщины. Ретроспективно изучены результаты лечения 28 больных, из них 22 (85,7 %) мужчины, 6(14,3 %) женщины.

Распределение больных по типу открытого перелома по классификации Гастилло-Андерсона выглядело следующим образом: в основной группе с переломами типа А было 4 (28,6 %), типа В — 8 (57,1 %), типа С — 2 (14,3 %). В контрольной группе больные распределились так: с переломами типа А было 15 (55,4 %), типа В — 12 (41,1 %), типа С — 1 (3,6 %).

Результаты иих обсуждение.

При анализе эффективности проведенных лечебных мероприятий в основной группе по отношению к контрольной выявлена значительная тенденция к снижению ограничений движений в коленном (21,4 % против 34,5 %) и в голеностопном (53,6 % против 84,5 %) суставах. Улучшение функции по шкале LEFS было статистически обоснованным и значимым: 64,8 в исследуемой группе, 57,7 в группе сравнения. Эти данные, по нашему мнению, являются достоверным показателем эффективного лечения пациентов с открытыми переломами костей голени, осложненными дефектами мягких тканей. Снижение степени развития раневой инфекции, предотвращение развития дефекта покровных тканей, уменьшение сроков лечения, улучшение сращения переломов костей голени, все это, в конечном счете приводит к улучшению функции конечности после реконструкции.

Тактика пластического замещения мягкотканного покрова при открытых переломах костей голени зависит от общего соматического состояния пациента. Нами предложена следующую методологию экстренной пластики мягких тканей голени у лиц с открытыми переломами.

‒ пациентам в стабильном состоянии показано применение всех методов пластического замещения дефекта при поступлении.

‒ у пациентов в терминальном состоянии после интенсивной терапии и стабилизации состояния возможно использование местных лоскутов на сосудистой ножке для восстановления мягкотканного покрова голени.

‒ пострадавшим в нестабильном состоянии операции по восстановлению покрова голени, преимущественно местными лоскутами, должны проводиться на 4–5 сутки после травмы, с целью стабилизации общего состояния больного.

‒ пациентам в критическом состоянии показано восстановление покровных тканей голени в отсроченные сроки (на 10–15 сутки), после окончательной стабилизации состояния и лечения сочетанных повреждений.

Выбор конкретного метода восстановления предлагается осуществлять в зависимости от масштабов и места дефекта.

Кроме того, в применяемую комплексную терапию входили лечебно-профилактические мероприятия:

‒ рентгенография и определение микрофлоры раны и её чувствительности к антибиотикам

‒ подготовка больного к операции (противошоковая терапия, нормализация гемодинамических показателей и подготовка поврежденного сегмента).

‒ выбор адекватного метода обезболивания

‒ радикальная первичная хирургическая обработка раны с иссечением всех нежизнеспособных тканей и рассечение карманов

‒ адекватное дренирование перфорированным поливинилхлоридными трубками

‒ иммобилизация поврежденной конечности гипсовой повязкой, скелетным вытяжением или компрессионно-дистракционными аппаратами. При этом мы отдаем предпочтение аппарату Илизарова со стержневым приспособлением

‒ улучшение микроциркуляции в поврежденных сегментах путем региональной лимфатической стимуляции

‒ десенсибилизирующая и стимулирующая терапия, обеспечивающая повышение иммунобиологической реактивности организма.

При катамнестическом наблюдении пациентов наблюдали значительное снижение частоты развития хронического остеомиелита в основной группе относительно контрольной группы (14,3 % против 53,5 %). Следует отметить, что неотложное восстановление мягкотканного покрова в области перелома костей голени позволяет предотвратить инфицирование и гибель костных структур, то есть избежать ключевого этапа в развитии хронической гнойной инфекции.

Вывод.

Анализ результатов лечения пострадавших с открытыми переломами костей голени с обширными повреждениями мягких тканей, показал, что консервативное лечение области повреждения и пластическое замещение покровов в отдаленные сроки (более 15 суток после травмы) приводят к развитию раневой инфекции, и как слествие, некрозу большеберцовой кости, способствуют увеличению длительности лечения и ухудшению функциональных результатов.

ISSN: 1819-1495
E-ISSN: 2541-867X

д.м.н., профессор кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии

аспирант кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии

д.м.н., профессор, профессор кафедры автоматизации управления медицинской службой с военно-медицинской статистикой

к.м.н., доцент кафедры автоматизации управления медицинской службой с военно-медицинской статистикой

к.м.н., доцент кафедры общей хирургии

к.м.н., доцент кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии

к.м.н., ассистент кафедры общей хирургии

№ 1 - 2020

Ткаченко А.Н., Эхсан-Уль-Хак, Корнеенков А.А., Кушнирчук И.И., Ранков М.М., Хромов А.А., Бойченко А.В.

ПРОГНОЗ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ В ЗОНЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ МЕТАЛЛООСТЕОСИНТЕЗЕ ДЛИННЫХ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ

Цель исследования – улучшить результаты металлоостеосинтеза при диафизарных переломах длинных трубчатых костей на основании разработки и применения прогноза и профилактики инфекции области хирургического вмешательства.
Материал и методы . В работе проведен ретроспективный анализ данных о 179 больных, перенесших остеосинтез длинных костей конечностей в связи с диафизарными переломами. Сведения о 144 пациентах, перенесших металлоостеосинтез без местных инфекционных осложнений (1-я группа), сравнивались с данными больных, у которых в течение одного года после операции отмечены местные осложнения инфекционного генеза (2-я группа – 35 наблюдений). При изучении сведений о ретроспективной группе создана база данных, ставшая основой при разработке математического прогноза развития местных инфекционных осложнений. Среди множества анамнестических факторов были отобраны критерии, прогностически значимые в плане риска развития инфекции области хирургического вмешательства (ИОХВ). Определены их количественные эквиваленты. При этом применялся метод последовательного анализа. На основании прогностических критериев создана программа прогноза развития инфекционных осложнений в зоне операции при металлоостеосинтезе длинных трубчатых костей. Эта программа апробирована при проведении проспективного исследования (117 случаев).
Результаты . Определены 18 критериев прогноза развития ИОХВ. В плане риска развития инфекции в зоне операции прогностически значимыми являются: пол, возраст, сопутствующие заболевания, время года, вид и локализация перелома, длительность предоперационного периода, риск анестезии (дооперационные критерии). К интраоперационным прогностическим факторам относятся сведения о длительности операции, объеме интраоперационной кровопотери, виде металлоостеосинтеза и очередности в операционной. Критерий послеоперационного прогноза – режим пациента. Разработаны мероприятия профилактики местных инфекционных осложнений у пациентов из группы риска. При оценке диагностической эффективности модели (по данным ретроспективной группы) выявлено, что чувствительность ( Se) составила 94,3 %, специфичность (Sp) – 97,9 %.
У больных с высоким и умеренным риском развития ИОХВ применяли индивидуальные профилактические мероприятия – расширенная предоперационная подготовка, оптимизация трафика в оперблоке, осуществление постоянного мониторинга, медикаментозная терапия, соответствующая факторам риска развития ИОХВ (антибиотикопрофилактика и антибиотикотерапия, препараты, улучшающие реологические свойства крови, дезинтоксикационная терапия, симптоматическая терапия и др.). С помощью математического моделирования определен уровень возможного развития ИОХВ. Виртуально он предполагался у 23 (19,7 %) из 117 пациентов проспективной группы. У всех этих больных применялись индивидуальные профилактические мероприятия. Реально ИОХВ в течение 1-го года после операции верифицирована у 11 (9,4 %) пациентов. При этом случаев поверхностной инфекции было 8 (6,8 %), а глубокой – 3 (2,6 %).
Заключение . Анализ полученных данных подтверждает правильность выбора критериев прогноза ИОХВ при планировании металлоостеосинтеза длинных трубчатых костей.
В результате наблюдения пациентов в течение как минимум 12 месяцев после операции частота развития местных инфекционных осложнений в операционной ране снизилась, по сравнению с частотой в группе ретроспективных исследований, с 19,6 % до 9,4 % (в том числе глубоких гнойных осложнений – с 5,6 % до 2,6 %).

Ключевые слова : длинные трубчатые кости; диафизарный перелом; инфекция области хирургического вмешательства; прогноз

Переломы длинных костей конечностей занимают ведущее место в структуре травматизма последних десятилетий. По данным разных авторов, их удельный вес колеблется от 16,7 % до 49,8 % среди всех травм опорно-двигательного аппарата [1, 2]. При этом открытые переломы верифицируются в 10-18 % наблюдений среди всех переломов длинных трубчатых костей (ДТК) [3, 4].
В настоящее время уровень местных инфекционных осложнений в раннем послеоперационном периоде при металлоостеосинтезе (МОС) длинных костей составляет 2-12 %, достигая 55,9 % при открытых переломах костей голени 6. Глубокая инфекция области хирургического вмешательства (ИОХВ) верифицируется в среднем у 1,3-4,0 % наблюдений, при этом частота ее достигает 22,6 % у пострадавших со сложными открытыми переломами большеберцовой кости 10.
В последние годы появилось значительное количество публикаций, посвященных вопросам прогнозирования местных гнойных осложнений в травматологии и ортопедии 12. В литературе также есть сведения, касающиеся прогноза инфекционных осложнений при хирургическом лечении переломов длинных костей конечностей [14, 15]. Вместе с тем, единой точки зрения у авторов по видам и значимости прогностических критериев нет, а данные о возможностях такого прогноза противоречивы [16, 17]. В связи с этим изучение аспектов, связанных с разработкой методов прогнозирования развития местных инфекционных осложнений при металлоостеосинтезе ДТК, может считаться актуальной темой научных медицинских исследований.
Цель исследования – улучшить результаты металлоостеосинтеза при диафизарных переломах длинных трубчатых костей на основании разработки и применения прогноза и профилактики инфекции области хирургического вмешательства.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Таблица 1. Характеристики пациентов, данные о которых анализировались при проведении исследования

Ретроспективной группы
( n = 179)

Проспективной группы
( n = 117)

Средний возраст, г.

ИОХВ в течение 12 мес., абсолютная (%)

Примечание: МОС – металлоостеосинтез; ИОХВ – инфекция области хирургического вмешательства.

I этап. Ретроспективное исследование. Проанализированы данные о 179 больных, перенесших остеосинтез длинных костей конечностей в связи с диафизарными переломами. Сведения о 144 пациентах, перенесших металлоостеосинтез без местных инфекционных осложнений (1-я группа), сравнивались с данными о больных, у которых в течение одного года после операции отмечены местные осложнения инфекционного генеза (2-я группа – 35 наблюдений).
1. Сравнительный анализ клинико-анамнестических данных.
2. Выделение прогностически значимых факторов.
3. Оценка информативности факторов.
4. Оценка диагностической эффективности модели.
5. Разработка профилактических мероприятий.

Во время проведения исследования осуществлялся сравнительный анализ данных о двух подгруппах ретроспективной когорты. Проводилось выявление факторов риска развития местных инфекционных осложнений при металлоостеосинтезе ДТК. При этом весомость каждого из этих факторов оценивалась в количественном эквиваленте для создания математической модели прогноза ИОХВ. Эффективность разработанной методики прогноза и профилактики местных инфекционных осложнений при МОС длинных костей оценена у 117 пациентов из основной (проспективной) группы исследования, которые были прооперированы в 2015-2016 гг. По гендерным признакам и возрасту, а также по локализации перелома и виду металлоостеосинтеза пациенты ретроспективной и проспективной групп были сопоставимы (табл. 1).
Предоперационная подготовка и профилактика инфекции области хирургического вмешательства (ИОХВ) проводилась в ретроспективной группе по стандартной методике. У этих 179 больных накостный остеосинтез осуществлялся в 90 (50,3 %) случаях, интрамедуллярный – у 52 (29,1 %) пациентов. Внеочаговый остеосинтез был проведен в 32 (17,8 %) наблюдениях. В 5 (2,8 %) случаях использовались другие виды МОС (спицы, проволока, винты и др.). В течение одного года после операции местные инфекционные осложнения верифицированы в 35 (19,6 %) случаях, при этом глубокая инфекция отмечена у 10 больных (5,6 %). Учитывалась как поверхностная инфекция разреза, так и глубокая инфекция в области хирургического вмешательства.
В группе ретроспективного наблюдения выделены 2 подгруппы: I – клинические наблюдения, у которых в течение 12 месяцев после вмешательства не было ИОХВ (144 человека), и II – пациенты с поверхностной и глубокой инфекцией в зоне операции (35 больных).
Были проанализированы 85 параметров, отражающих состояние пациента, данные его объективного, лабораторного и инструментального обследования. К ним относились сведения об общем и местном статусах больного (половая принадлежность, возраст, сопутствующая патология, индекс массы тела и др.), данные о хирургическом вмешательстве (длительность операции, объем интраоперационной кровопотери, вид вмешательства и др.). Отдельно был проанализирован ряд показателей лабораторных и инструментальных исследований.
В модели прогноза ИОХВ использовались факторы, имеющие статистически значимую (p p определялся по J.L. Fleiss с соавт. (2003) в программе Openepi.com. [22].
Сравнение сведений об этих двух подгруппах ретроспективного исследования было осуществлено с применением метода последовательного анализа (the method of sequential analysis) А. Wald (1945) в модификации Е.В. Гублера и А.А. Генкина (1973) [23, 24]. При этом определялись как факторы риска развития ИОХВ, так и их количественный эквивалент. На основании этих рейтинговых значений риска развития ИОХВ, выявленных ретроспективно, была создана модель прогноза течения послеоперационного периода у пациентов после МОС, выполненного в связи с переломом длинных трубчатых костей.
Для принятия решения полученный суммарный индекс прогноза сравнивался с пороговыми значениями, рассчитанными по формуле:

порог А = 10 × ln ((1 – α)/β),
порог B = 10 × ln (α/(1 – β)),

где α и β – ошибки первого и второго рода [24]. Под ошибкой первого рода α понимался ложный прогноз благоприятного течения послеоперационного периода, без развития местных гнойных осложнений, когда в действительности у больного развивается ИОХВ. Ошибкой второго рода β называлось ошибочное установление неблагоприятного течения послеоперационного периода, без развития местных гнойных осложнений, когда в действительности у больного не развивается ИОХВ. Значения α и β были приняты равными 0,2 (20 %).
Пациентам проспективной группы предоперационная подготовка осуществлялась с учетом прогноза ИОХВ.

Среди множества клинико-анамнестических параметров на разных этапах лечения (дооперационных, интраоперационных, послеоперационных) были отобраны 18, по которым имелись различия в группах с благополучным течением послеоперационного периода и с ИОХВ. Эти параметры стали прогностическими критериями.
В плане риска развития инфекции в зоне операции прогностически значимыми являются: пол, возраст, сопутствующие заболевания, время года, вид и локализация перелома, длительность предоперационного периода, риск анестезии (дооперационные критерии). К интраоперационным прогностическим факторам относятся сведения о длительности операции, объеме интраоперационной кровопотери, виде металлоостеосинтеза и очередности в операционной. Критерий послеоперационного прогноза – режим пациента.
В качестве примера расчета коэффициента прогноза приводим данные о распределении пациентов с учетом локализации перелома (п. 9 в табл. 3) как одного из факторов риска развития ИОХВ (табл. 2).

Таблица 2. Распределение пациентов с переломами длинных трубчатых костей с учетом локализации перелома

Число наблюдений при течении послеоперационного периода

без осложнений
(n = 144)

Как следует из данных таблицы 2, в группе с неосложненным течением послеоперационного периода пациентов с переломами плечевой кости было 39,6 %, а среди больных с развившейся впоследствии ИОХВ случаев перелома плечевой кости было 17,1 %, т.е. в 2,3 раза меньше. Обратная ситуация наблюдалась при переломе костей голени. Среди пациентов с благоприятным послеоперационным периодом таких наблюдений было 24,3 %, а среди больных с инфекционными осложнениями – 40 %.
При статистическом анализе выявлено, что доли пациентов с осложнениями и без них статистически значимо различаются у пациентов с разной локализацией перелома (критерий Хи-квадрат = 14,206, число степеней свободы df = 3, p = 0,0024). Таким образом, фактор локализации перелома учитывался при разработке математической модели прогноза ИОХВ.
Подобным образом среди множества параметров были отобраны 18 прогностических критериев (табл. 3). Из них 13 определялись в предоперационном периоде, 4 – во время вмешательства и один – в раннем послеоперационном периоде.

Таблица 3. Структура весовых коэффициентов критериев прогноза развития ИОХВ до операции у пациентов с переломами ДТК

Без осложнений
n = 144

1. Пол:
мужской
женский

2. Возраст, лет:
18-29
30-44
45-59
60-74
75-89

3. сердечно-сосудистой системы
ИБС, ГБ есть
ИБС, ГБ нет

4. пищеварительной системы есть
нет

5. эндокринной системы
сахарный диабет есть
сахарного диабета нет

6. выделительной системы
хрон. пиелонефрит есть
хрон. пиелонефрита нет

7. остеопороз
есть
нет

8. Вид перелома
открытый
закрытый

9. Локализация перелома
плечо
предплечье
бедро
голень

10. Тип перелома
поперечный
винтообразный
многооскольчатый
вколоченный

11. Время проведения операции
зима
весна
лето
осень

12. Дооперационный койко-день
1
2-3
4-15
16 и более

13. Риск анестезии, ASA
2
3

14. Вид металлоостеосинтеза
накостный
интрамедуллярный
внеочаговый
другие

15. Очередность в операционной
I
II
III
нерабочее время

16. Длительность операции
до 1 ч.
от 1 до 2 ч.
свыше 2 ч.

17. Интраоперационная
кровопотеря
до 0,5 л.
от 0,5 до 1 л.
более 1, л.

18. Послеоперационный
режим
постельный (I)
передвигается самостоятельно (II – III)

В литературе последних лет методы прогноза инфекции после МОС длинных костей представлены широко. Вместе с тем единого общепринятого способа пока не существует. При анализе прогностических критериев развития местных инфекционных осложнений после хирургических вмешательств по поводу травм, в том числе и переломов ДТК, многие авторы основным фактором считают время, прошедшее с момента получения травмы до операции [20, 21, 25]. Некоторые исследователи полагают, что частота развития ИОХВ зависит от вида остеосинтеза. Так, И.Ю. Ипполитов с соавт. (2016) сообщают, что при проведении накостного металлоостеосинтеза ДТК частота инфекционных осложнений (11,5 %) выше, чем при использовании интрамедуллярных конструкций (3,1 %) [7].
Мироманов А.М. с соавт. (2017) в своем исследовании, охватывающем 163 случая переломов ДТК и их инфекционных осложнений, предлагают осуществлять прогноз инфекции области хирургического вмешательства (в том числе и хронического посттравматического остеомиелита) при МОС как в раннем, так и в позднем периоде травматической болезни на основании генетической предрасположенности. Эти авторы считают информативным показателем развития ИОХВ при переломах длинных костей конечностей выявление генотипа -589Т/Т гена IL-4 и генотипа -308А/А гена TNFα [15].
Некоторые специалисты считают, что развитию местных гнойных осложнений при лечении переломов ДТК способствуют несколько факторов: возраст пострадавших (старше 60 лет), ожирение, сопутствующие заболевания (сахарный диабет, декомпенсированная патология сердечно-сосудистой и дыхательной систем, наличие очагов дремлющей инфекции), алиментарная белковая недостаточность, локализация перелома в дистальных отделах нижней конечности, дисфункция иммунной системы и др. [14, 16, 17, 25]. Однако эти исследователи не сообщают о весомости каждого из перечисленных прогностических критериев. В большинстве своем описанные этими исследователями факторы характеризуют либо общее состояние пострадавшего, либо организационные параметры, отражающие доступность оказания специализированной ортопедо-травматологической помощи.
У этих работ есть ряд основных недостатков. Авторы не предоставляют рекомендаций о том, как на практике применять информацию о наличии у пациента того или иного критерия. В некоторых работах специалисты делают попытку оценить риск развития ИОХВ по разработанной ими балльной системе, учитывающей количественный эквивалент каждого фактора риска и, соответственно, суммарного показателя, позволяющего выделить среди пациентов группу риска в отношении развития местных инфекционных осложнений. Однако информация об апробации предложенных систем и алгоритмов на материале собственных проспективных исследований встречается далеко не всегда.

Таким образом, использование в практической деятельности методики математического прогноза развития инфекции области хирургического вмешательства и применение профилактических мероприятий у больных из группы риска позволило достичь снижения частоты ИОХВ после металлоостеосинтеза длинных трубчатых костей с 19,6 % до 9,4 %, т.е. в 2 раза. При этом частота глубокой инфекции также уменьшилась вдвое: с 5,6 % до 2,6 %. Клиническая а пробация программы прогноза и профилактики у пациентов проспективной группы подтверждает правильность выбора факторов риска развития инфекции в зоне операции при МОС ДТК.
Частота переломов длинных костей конечностей не имеет устойчивой тенденции к снижению. Также сохраняется и риск развития инфекционных осложнений при хирургическом лечении пациентов с переломами ДТК. В связи с этим очевидно, что выделение среди пострадавших группы высокого риска развития ИОХВ и применение мер профилактики позволяет в половине случаев предотвратить развитие гнойных осложнений в зоне хирургического вмешательства. Применение на практике предложенной методики определения индекса прогноза развития инфекции области хирургического вмешательства при металлоостеосинтезе длинных костей конечностей состоит в суммировании коэффициентов прогноза и не требует специальной подготовки или оборудования. Полученные данные демонстрируют, что использование современных организационных подходов у пациентов, нуждающихся в хирургическом лечении переломов длинных костей, позволяет в ряде случаев предотвратить развитие местных инфекционных осложнений.

Информация о финансировании и конфликте интересов.

Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы декларируют отсутствиеявных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Открытый перелом подразумевает наличие повреждения кости и раны, сообщающейся с зоной перелома. Основными задачами при лечении данной патологии являются предупреждение инфекционных осложнений, сращение перелома и восстановление функции конечности.

Наиболее часто встречаются открытые переломы большеберцовой кости ( до 25% всех переломов голеней). Наличие других повреждений у пострадавшего требует комплексного подхода к лечению.
Открытые переломы часто встречаются при ДТП, падений с высоты и других высокоэнергетических травмах.

Классификация открытых переломов:
Классификация открытых переломов по Gustilo-Anderson.

Тип I
1. Рана от воздействия низкой энергии;
2. Рана менее 1 см с минимальным повреждением мягких тканей;
3. Внутренняя поверхность раны чистая;
4. Травма кости простая с минимальным смещением.

Тип II
1. Рана от воздействия высокой энергии;
2. Рана более 1 см со средним повреждением мягких тканей;
3. Внутренняя поверхность раны со средней степенью загрязнения (заражения);
4. Перелом с умеренным смещением.

Тип III
1. Диафизарный перелом с расхождением и потерей сегмента;
2. Перелом с повреждением магистральных сосудов;
3. Сильно загрязненные раны, или раны с заражением;
4. Травмы, полученные при столкновении транспортных средств на большой скорости;
5. Рана от вохдействия высокой энергии;
6. Сегментарный тип переломов.

Тип III А
1. Рана более 10 см с размозженными мягкими тканями;
2. Сильное загрязнение;
3. Кость, как правило, прикрыта мягкими тканями.

Тип III B
1. Рана более 10 см с размозженными мягкими тканями;
2. Сильное загрязнение;
3. Мягкие ткани не прикрывают кость, требуется их пластическое восстановление.

Тип III C
1. Переломы с массивным повреждением сосудов;
2. Требуют сосудистого шва для сохранения конечности.

Диагностика открытых переломов важна на самом первом этапе обследования пациента. Внешний вид раны не всегда дает полное представление о характере разрушения мягких тканей и костей. Небольшое повреждение кожных покровов, размером не более нескольких миллиметров, может означать только одно – есть сообщение внешней среды с зоной перелома и необходимо задуматься о проведении полноценной хирургической обработки , как наиболее действенного способа предотвращения инфекции. Не стоит надеяться на благоприятное стечение обстоятельств и могущественную силу антибиотиков.

Многочисленными исследованиями доказано, что только оперативное лечение открытых переломов дает обнадеживающие результаты. В отличие от закрытых повреждений, при открытых переломах правильно выполненная операция при поступлении, зачастую, определяет успех всего дальнейшего лечения. Соблюдение всех этапов первичной хирургической обработки – обильное отмывание антисептиками, иссечение нежизнеспособных тканей, адекватное закрытие мягкими тканями, стабилизация перелома, ранняя антибиотикотерапия, реабилитация позволяет добиться неосложненого заживления ран. Нарушение этих непреложных правил влечет тяжелые последствия как для пациента, так и для хирурга.
Первичная хирургическая обработка открытого перелома завершается стабилизацией перелома. В нашей клинике применяется аппараты внешней фиксации. При данном типе травмы часто применима тактика этапных хирургических вмешательств: сочетание повреждений мягких тканей и костей не позволяет одномоментно выполнить восстановление всех поврежденных структур. Зачастую, требуются неоднократные операции для достижения хорошего результата.
С первых дней после травмы неотъемлимой частью лечебного процесса является правильная реабилитация, направленная на восстановление пострадавших в результате травмы функций. Ранняя разработка движений в суставах конечностей, активизация пациента позволяет улучшить функциональные результаты, снизить продолжительность нетрудоспособности.
В настоящее время в отделении отдается предпочтение комплексному подходу к лечению открытых переломов. Современные способы лечения ран (применение специальных перевязочных средств, антибиотикотерапия под контролем микробиологического исследования, раннее закрытие дефектов костей и мягких тканей, VAC терапия, и т.д. ) позволяют добиться снижение количества гнойных осложнений. Адекватный первичный остеосинтез, исходя из общего состояния пациента, характера повреждений ( костей и мягких тканей ) снижает риск осложнений, повышает мобильность пациента с первых суток после травмы. Гладкое течение раневого процесса дает возможность изменить способ фиксации переломов – заменить аппарат внешней фиксации (средство первичной лечебной иммобилизации ) на погружной остеосинтез пластинами или стержнями ( средство окончательной лечебной иммобилизации ). Применение стержней с антибактериальным покрытием позволяет выполнить внутренний остеосинтез у пациентов с высоким риском инфекционных осложнений. Различные типы аппаратов внешней фиксации незаменимы при лечении открытых переломов. Иногда они становятся единственным эффективным способом остеосинтеза. Этапное исправление всех типов деформаций, фиксация отломков в условиях инфекции и другие особенности лечения заставляют не забывать данный метод. Но и такой совершенный метод обладает отрицательными особенностями – высокий риск воспаления в зоне спиц\стержней, необходимость постоянных перевязок и наблюдения специалистов, снижение качества жизни на время фиксации в аппарате, более высокий риск контрактур смежных суставов. Поэтому в лечении открытых переломов мы стремимся использовать внутренний остеосинтез более широко, что позволяет избежать подобных осложнений. Вместе с тем стремление к фиксации отломков костей внутренними конструкциями возможно только при неосложненом течении раневого процесса, что заставляет более тщательно относится к лечению ран, начиная с первых часов после травмы.
Таким образом, открытые переломы длинных трубчатых костей сопровождаются более высоким риском осложнений: нагноение ран, несращения, контрактуры суставов. Но при правильном, профессиональном и своевременном подходе неблагоприятные исходы лечения становятся редким исключением, а не правилом.
В нашей клинике мы активно импользуем метод отрицательного давления в лечении открытых переломов, ран, а также при гнойных осложнениях.
Vivano® System / Система Вивано
Вакуумная терапия – высокоэффективный метод лечения ран, основанный на продолжительном локальном воздействии отрицательного давления на рану. Лечение ран отрицательным давлением, или вакуумная терапия — это инновационная методика, которая приводит к ускорению заживления ран и позволяет успешно лечить раны, которые невозможно вылечить другими методами. Данный вид лечения имеет множество показаний и особенно эффективен при лечении острых и хронических ран.

Цели лечения

• Стимуляция развития грануляционной ткани
• Усиление местного кровообращения
• Очистка раны и поддержание влажной среды
• Снижение уровня микробной обсемененности
• Защита от перекрестного инфицирования
• Уменьшение отека в области раны
Показания
• Хронические и острые раны
• Пролежни
• Диабетические / нейропатические язвы
• Венозные и артериальные язвы
• Язвы при васкулитах
• Расхождение швов
• Открытые раны брюшной полости
• Открытые раны грудной клетки
• Фиксация кожных трансплантатов
• Ожоги

Преимущества системы Vivano:

• Одно устройство для всех показаний
• Компактный аппарат как для лежачих, так и сохраняющих активность пациентов
• Поддержание заданного уровня давления в области раны
• Простое меню на русском языке
Основным действующим звеном системы является аппарат для вакуумной терапии ран VivanoTec® S 042 NPWT. В сочетании с перевязочными материалами VivanoMed® и контейнером для сбора экссудата VivanoTec® он позволяет в автоматическом режиме осуществлять высокоэффективное продолжительное лечебное воздействие на раны различной этиологии.
Перевязочные материалы для вакуумной терапии состоят из следующих компонентов:
Губка VivanoMed® / ВиваноМед поддерживает процессы раневой регенерации и способствует обновлению грануляционной ткани на раневой поверхности. Гибкий, но сохраняющий форму материал легко адаптируется к форме раны и обеспечивает равномерное распределение давления.
Пленочная повязка Hydrofilm® / Гидрофильм является эффективным герметизирующим материалом, незаменимым для эффективного лечения. Благодаря особым адгезивным свойствам, пленка Hydroflm обеспечивает превосходную герметичность повязки.
Соединительный порт VivanoTec® / ВиваноТек выполнен из мягкого силикона, поэтому давление на ткани значительно снижено. Его специальная структура надежно обеспечивает равномерный отток жидкости и позволяет точно измерять условия давления в области раны.

VivanoTec® S 042 NPWT / ВиваноТек

Аппарат для вакуумной терапии ран VivanoTec® разработан для эффективного и простого лечения острых и хронических ран с помощью отрицательного давления. VivanoTec® вырабатывает контролируемое отрицательное давление постоянной величины, применяемое на раневую поверхность. Эргономичный дизайн и продуманные детали обеспечивают удобное использование аппарата. Он легкий и компактный, за счет чего подходит как для стационарного, так и для амбулаторного использования. Понятный сенсорный дисплей аппарата обеспечивает быстрый доступ ко всем рабочим функциям. Удобная и простая навигация по меню позволяет любому пользователю профессионально работать с аппаратом. VivanoTec® надежный. Применение высококачественных технологий обеспечивает длительную бесперебойную работу аппарата.
В качестве системы для лечения ран отрицательным давлением, VivanoTec® имеет широкий ряд показаний к применению. В сочетании с дополнительными элементами, такими как контейнер для сбора экссудата объемом 300 и 800 мл, система Vivano® может быть адаптирована для лечения различных типов ран.