Инфекция после операции на кишечнике

Необходимо знать возможные осложнения во время операции, способы их профилактики и лечения.

В раннем послеоперационном периоде осложнения могут возникнуть в различные сроки. В первые 2 суток после операции возможны такие осложнения, как кровотечение (внутреннее или наружное), острая сосудистая недостаточность (шок), острая сердечная недостаточность, асфиксия, дыхательная недостаточность, осложнения наркоза, нарушение водно-электролитного баланса, уменьшение мочеотделения (олигурия, анурия), парез желудка, кишечника.

В последующие дни после операции (3-8 суток) возможно развитие сердечно-сосудистой недостаточности, пневмонии, тромбофлебита, тромбоэмболии, острой печеночно-почечной недостаточности, нагноения раны.

Причины послеоперационных осложнений бывают связаны с основным заболеванием, по поводу которого было произведено оперативное вмешательство, с перенесенными наркозом и операцией, обострением сопутствующих заболеваний. Все осложнения можно разделить на ранние и поздние.
Ранние осложнения могут возникнуть в первые часы и сутки после операции, они связаны с угнетающим действием наркотических веществ на дыхание и кровообращение, с некомпенсированными водно-электролитными нарушениями. Не элимированные из организма наркотические вещества и неразрушенные мышечные релаксанты приводят к угнетению дыхания, вплоть до его остановки. Это проявляется гиповентиляцией (редкое поверхностное дыхание, западение языка); возможно развитие апноэ.

Поэтому очень важно наблюдение в раннем послеоперационном периоде. При нарушении дыхания необходимо сразу же наладить ИВЛ, при западении языка использовать воздуховоды, восстанавливающие проходимость дыхательных путей, при угнетении дыхания, обусловленном продолжающимся действием наркотических веществ, можно использовать дыхательные аналептики (налорфин, бимегрид, кордиамин).

Кровотечение — наиболее грозное осложнение послеоперационного периода. Оно можег быть наружным (из раны) и внутренним — кровоизлияние в полости (грудную, брюшную), в ткани.
При безуспешности консервативных мер остановки кровотечения показана ревизия раны, повторная операция – релапаротомия.

В первые дни после операции могут быть нарушения водно-электролитного баланса, обусловленные основным заболеванием, при котором отмечается потеря воды и электролитов (кишечная непроходимость), или кровопотерей.

Необходимо сразу же корригировать дефицит воды и электролитов переливанием соответствующих растворов (раствор Рингера-Локка, хлорида калия, дисолъ, хлосоль). Переливание необходимо проводить под контролем ЦВД, количества выделившейся мочи и уровня электролитов крови. Водно- электролитные расстройства могут возникнуть и в позднем периоде после операции. В этом случае необходимы постоянная коррекция электролитного баланса и перевод на парентеральное питание.
В раннем послеоперационном периоде могут возникнуть дыхательные расстройства, связанные с ателектазом легких, пневмонией, бронхитом. Для профилактики дыхательных осложнений важны ранняя активизация, адекватное обезболивание после операции. Все эти| мероприятия способствуют раскрытию спавшихся альвеол, улучшают дренажную! функцию бронхов.

Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы часто возникают на фоне некомпенсированной кровопотери, нарушенного водно-электролитного баланса и требуют адекватной коррекции.

Лечение в каждом конкретном случае индивидуальное (сердечные гликозиды, антиаритмические, коронарорасширяющие средства). При отеке легких используют ганглиоблокаторы, мочегонные средства, вдыхание кислорода со спиртом.

При операциях на органах желудочно-кишечного тракта одним из осложнений может быть парез кишечника (динамическая кишечная непроходимость). Развивается он, как правило, в первые 2—3 суток после операции. Основные его признаки: вздутие живота, отсутствие перистальтических шумов кишечника. Для профилактики и лечения пареза применяют интубацию желудка и кишечника, раннюю активизацию, обезболивание, перидуральную анестезию, паранефральные блокады, прозерин, питуитрин, диадинамические токи и др.

Нарушение мочеотделения в послеоперационном периоде может быть обусловлено изменением выделительной функции почек или присоединением воспалительных заболеваний — цистит, уретрит, пиелонефрит. Задержка мочеиспускания может быть и рефлекторного характера — обусловлена болью, спастическим сокращением мышц брюшного пресса, таза, сфинктеров мочевого пузыря.
При задержке мочи вводят обезболивающие и антиспастические средства; на область мочевого пузыря, над лоном, кладут теплую грелку. При ее безуспешности мочу выводят мягким, если это не удается — жестким (металлическим) катетером. В крайнем случае, когда попытки катетеризации пузыря безрезультатны, накладывают надлобковый свищ мочевого пузыря.

Тромбоэмболические осложнения в послеоперационном периоде встречаются редко. Источником эмболии чаще являются вены нижних конечностей, таза. Замедление кровотока, изменение реологических свойств крови могут привести к тромбозу. Профилактикой служат активизация, лечение тромбофлебита, бинтование нижних конечностей, коррекция свертывающей системы крови, которая включает использование гепарина, введение средств, уменьшающих агрегацию форменных элементов крови (реополиглюкин, анальгин), ежедневное переливание жидкостей с целью создания умеренной гемодилюции.

Развитие раневой инфекции чаще приходится на 3-10-й день послеоперационного периода. Боли в ране, повышение температуры тела, уплотнение тканей, воспалительный инфильтрат, гиперемия кожи вокруг раны служат показанием для ее ревизии, частичного или полного снятия швов.
Последующее лечение проводят по принципу лечения гнойной раны.

Болевой синдром в послеоперационном периоде. Отсутствие боли после операции во многом определяет нормальное течение послеоперационного периода. Кроме психоэмоционального восприятия, болевой синдром приводит к угнетению дыхания, снижает кашлевой толчок, способствует выбросу в кровь катехоламинов, на этом фоне возникает тахикардия, повышается АД.

Для снятия болевого синдрома можно использовать наркотические препараты, в угнетающие дыхание и сердечную деятельность (фентанил, лексир, дипидолор), шркотические анальгетики (анальгин), чрескожную электроаналгезию, длительную эпидуральную анестезию, иглоукалывание.

Профилактика послеоперационных инфекционных осложнений

Источники микрофлоры, вызывающей послеоперационные воспалительные осложнения, могут быть как вне организма человека (экзогенная инфекция), так и в самом организме (эндогенная инфекция). При уменьшении числа попавших на раневую поверхность бактерий частота осложнений значительно снижается, хотя сегодня роль экзогенного инфицирования в развитии послеоперационных осложнений благодаря использованию современных методов асептики представляется не такой значительной.
Эндогенное инфицирование операционной раны происходит контактным, гематогенным и лимфогенным путем. Профилактика послеоперационных воспалительных осложнений при этом заключается в санации очагов инфекции, щадящей технике оперативного вмешательства, создании адекватной концентрации антибактериальных препаратов в крови и лимфе, а также воздействии на воспалительный процесс в зоне оперативного вмешательства с целью предупреждения перехода асептического воспаления в септическое.
Направленное профилактическое применение антибиотиков для санации очага хирургической инфекции при подготовке к операции определяется локализацией очага возможного инфицирования и предполагаемого возбудителя. При воспалительных заболеваниях дыхательных путей, показано применение макролидов. При хронической инфекции целесообразно использование фторхинолонов. Для общей профилактики послеоперационных инфекционных осложниний в современных условиях наиболее обоснованно назначение цефалоспоринов, аминогликозидов. Рациональное проведение антибиотикопрофилактики снижает частоту послеоперационных осложнений.

Актуальность. Значимость послеоперационного перитонита за последнее время не уменьшилась, вопросы ранней диагностики, эффективных методов лечения остаются важнейшими в практической хирургии. Именно он, несмотря на все достижения последнего времени, является непосредственной причиной летальности 50-86% больных после абдоминальных операций [1; 2].

Сам по себе послеоперационный перитонит является следствием внутрибрюшных осложнений, таких как несостоятельность швов анастомозов, периоперационное инфицирование брюшной полости, интраабдоминальное скопление крови, желчи, осложнения панкреонекроза и др. Тем не менее значимость этой патологии на определенном этапе воспалительного процесса выступает на первый план, являясь основной причиной релапаротомии [3; 4].

Послеоперационный перитонит относится к вторичным и третичным формам интраабдоминальной хирургической инфекции. Поэтому особенно актуальны вопросы своевременной адекватной хирургической тактики и проблемы комплексной иммунокоррекции, восстановление физиологических функций пораженных органов, посиндромной терапии [5; 6].

Материалы и методы. Нами изучены ближайшие результаты 9226 операций на органах брюшной полости у пациентов, находившихся на лечении в хирургических отделениях Симферопольской клинической больницы и Республиканской клинической больницы им. Н.А. Семашко (Крымская медицинская академия, кафедра хирургии № 1, заведующий кафедрой проф. Костырной А.В.), за период 2006-2014 гг. Послеоперационные интраабдоминальные осложнения возникли у 210 больных (2,28%), из них осложнения, потребовавшие выполнения различных по характеру хирургических вмешательств, обнаружены у 152 (1,65%) больных. Послеоперационные гнойно-септические осложнения возникли у 84 (0,91%) больных, из них в 77 случаях требовалось выполнение различных по характеру хирургических вмешательств. Послеоперационный перитонит развился у 45 (0,49%) больных. Эти осложнения возникали после всех видов внутрибрюшного вмешательства.

Результаты и их обсуждение. В раннем послеоперационном периоде послеоперационный перитонит диагностирован у 45 (0,49%) больных. Ввиду превалирующего планового контингента наших больных большее число случаев перитонита имело место после плановых оперативных вмешательств - 33 (73,3%) по сравнению с экстренными операциями - 12 (26,7%) случаев.

Ранние послеоперационные осложнения, возникающие на 3-5-е сутки, многообразны, но среди абдоминальных осложнений подозрение на перитонит является самым грозным. Положительные перитонеальные симптомы, сохранение и продолжение паралитической кишечной непроходимости, усиление интоксикационного синдрома составляют основной симптомокомплекс. Конечно, провести дифференциальную диагностику с послеоперационным парезом кишечника, развивающейся ранней спаечной непроходимостью, гемоперитенеумом является весьма сложной задачей. При наличии инфекционного процесса на момент первичной операции или возникшего вследствие инфицирования брюшной полости в ходе первичной операции (панкреонекроз, резекция кишечника, ятрогенные кишечные свищи и др.) и при дальнейшем прогрессировании внутрибрюшной инфекции диагности­ка послеоперационного перитонита вызывала наибольшие затруднения. При этом отсутствовал классический болевой синдром, а перитонеальные симптомы были сомнительными, слабо позитивными или вообще не выявлялись. Дополнительным клиническим признаком было не только редукция, но и нарастание паралитической кишечной непроходимости к 3-м суткам после. Отсутствие эффекта от комплексной консервативной терапии также позволяло заподозрить данное осложнение. При поздней диагностике и несвоевременности оперативного вмешательства у больных наблюдалось нарастание эндогенной ин­токсикации. Классические воспалительные изменения в общем анализе крови, такие как высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, палочкоядерный сдвиг, были довольно информативны в качестве дополнительного подтверждения.

Панкреонекроз и его осложнения были в нашей клинике частой причиной оперативных вмешательств, причем во многих случаях таких операций у одного пациента было несколько. Этапные некрсеквестрэктомии, многочисленные санации брюшной полости, смена дренажей, тампонов – далеко не полный список предпринятых операций. Гнойные осложнения панкреонекроза, которые нуждались в многочисленных релапаротомиях, вскрытие и дренирование абсцессов и флегмон различных локализаций составили значительный процент послеоперационных перитонитов. При формировании оментобурсостомы для этапной некрэктомии и при вовлечении в гнойник одной из стенок кишечника сформировывались кишечные свищи, чаще толстокишечные. В 4 случаях причиной перитонита появилась деструкция поперечноободочной и восходящей кишки данной этиологии. Ушивание дефекта кишечной стенки в условиях гнойного воспаления, как правило, не приводит к желаемому результату. Поэтому предпочтение мы отдавали операциям, выключающим пассаж по скомпрометированной кишке. В этих случаях пассаж по толстой кишке выключался путем наложения илеостомы, что в дальнейшем давало возможность для эффективных санаций брюшной полости и очагов панкреонекроза. В одном случае у пациентки в отдаленном послеоперационном периоде сформировался слизистый свищ толстой кишки, который потребовал выполнения правосторонней гемиколонэктомии в будущем. Некроз стенки двенадцатиперстной кишки при панкреонекрозе отмечен в 3 случаях. У двух больных он проявился развитием распространенного перитонита. В обоих случаях производили выключения двенадцатиперстной кишки с наложением гастроэнтероанастомоза. В одном случае несостоятельность проявилась клиникой острого дуоденального свища. При этом перитонеальных симптомов не наблюдалось, улавливающий дренаж функционировал адекватно, по контрольным дренажам отделяемого не было. У этой пациентки наладили активную аспирацию из улавливающего дренажа, в дальнейшем сформировали дуоденостому, которая закрылась самостоятельно. От релапаротомии и санации брюшной полости удалось удержаться.

В одном случае панкреонекроз осложнился гнойным оментобурситом, была выполнена эхоконтролируемая пункция сальниковой сумки с оставлением дренажа. В дальнейшем проводилась санация гнойного очага, однако эффективность проведенных манипуляций была сомнительной. Учитывая нарастание интоксикационного синдрома, на 10-е сутки выполнена лапароскопическая санация и сквозное дренирование сальниковой сумки. Данный метод лечения оказался эффективным, больная выписана с выздоровлением.

После операций на толстой кишке отмечено возникновение перитонита в 9 случаях: у 3 больных после правосторонней резекции толстой кишки; после левосторонней гемиколонэктомии у 4 больных; у 2 после субтотальной резекции толстой кишки. Диагностика послеоперационного перитонита, как правило, не вызывала больших трудностей. Тем более, если клиническая картина коррелировала с соответствующим отделяемым из дренажей брюшной полости. Кроме того, при необходимости выполняли ультразвуковое исследование брюшной полости, которое позволяло точно определить участки скопления жидкости. Каловые перитониты требуют радикальной и многоэтапной хирургической санации, массивного и комплексного лечения, микрофлора, как правило, резистентна, плохо поддается массивной антибактериальной терапии. Независимо от локализации несостоятельности наложенного ранее анастомоза лучшим методом завершения операции мы считали выведение наружного кишечного свища, считая, что наличие внутрибрюшного анастомоза в условиях перитонита крайне опасно. Конечно, соседство лапаростомной раны и кишечного свища на брюшной стенке вызывает дополнительные технические трудности, повышает риск повторной контаминации. При несостоятельности толстокишечной анастомозов их разъединяли и выводили колостомы, умерли 2 больных. В двух случаях проводилась программированная санация брюшной полости, пассаж по толстой кишке выключали наложением двуствольной илеостомы.

Наибольшие затруднения вызывала диагностика возникших осложнений при неадекватности функционирования улавливающих дренажей и прогрессировании внутрибрюшной инфекции, которая уже имелась вследствие вторичного инфицирования брюшной полости в ходе предшествующей операции, или первичное оперативное вмешательство было произведено по поводу первичной абдоминальной инфекции. Так, в 4 случаях несостоятельности после резекции кишечника возник послеоперационный перитонит, который имел стертую клиническую картину. При этом боли в животе не были интенсивными, а симптомы раздражения брюшины были сомнительными или отсутствовали, нарастала паралитическая кишечная непроходимость, консервативная терапия которой давала лишь кратковременный эффект. Если не была выполнена операция, то в течение ближайших суток у больных стремительно нарастала эндогенная интоксикация.

Значительный процент составили больные после операций на внепеченочных желчных путях, причем в основном после тяжелых реконструктивных оперативных вмешательств. Послеоперационные желчные перитониты, возникшие после операций по поводу хронического калькулезного холецистита, холедохолитиаза, механической желтухи, в 6 случаях; при панкреонекрозе, осложнившемся несостоятельностью желчных путей, в 4 случаях; в одном случае при комбинированной гастрэктомии, сопровождавшейся интраоперационной травмой желчных путей.

При ограниченных скоплениях желчи или серозного-гнойного экссудата у 4 пациентов в раннем послеоперационном периоде выполнялись однократные эхоконтролируемые пункции этих очагов с оставлением дренажей, что приводило к выздоровлению на 2-3-е сутки.

Выводы. Послеоперационные интраабдоминальные гнойно-септические осложнения остаются серьезной проблемой современной хирургии. В этом аспекте послеоперационный перитонит особенно актуален, сложными остаются вопросы своевременной диагностики, верификации причины возникновения, адекватной хирургической техники, комплексной профилактики послеоперационных осложнений.

При распространенном послеоперационном перитоните применение комплекса лечебных мероприятий, направленных на дезинтоксикацию, профилактику и лечение полиорганной недостаточности, иммунокоррекцию и т.д., позволяет улучшить результаты лечения. В этом лечебном комплексе очень важны методы хирургической дезинтоксикации. Релапаротомии, программируемые санации брюшной полости являются ведущими методами хирургического лечения для устранения причины перитонита, элиминации и адекватного дренирования гнойного очага.

Существует несколько типов хирургических процедур, используемых для устранения непроходимости кишечника, которая представляет собой частичную или полную закупорку кишечника. Обструкцию кишечника можно лечить хирургической резекцией, стентированием, колостомией, удалением спаек или реваскуляризацией.

Обструкция кишечника может быть острой (внезапной и быстрой) или хронической (медленно ухудшающейся) и требует немедленной медицинской помощи, поскольку она может быстро стать опасной для жизни.

Показания к применению

Обструкция кишечника возникает в тонкой или толстой кишке, препятствуя прохождению непереваренной пищи и стула. Это может вызвать ряд серьезных осложнений, в том числе непоправимое повреждение кишечника, серьезные нарушения в жидкости и электролитах, а также кровотечение или утечка из кишечника. При отсутствии лечения артериальное давление может снизиться, что приведет к полиорганной недостаточности и смерти.

• Механическая обструкция, которая представляет собой закупорку внутри просвета (прохода) тонкой или толстой кишки, как правило, из-за рака, воспалительного заболевания кишечника, отека или инфекции
• Сжатие давления снаружи кишечника, как правило, из-за рака или рубцовой ткани (что часто является результатом предыдущих операций на брюшной полости или лучевой терапии)
• Скручивание самой кишки, которое может быть следствием рубцовой ткани, заболеваний мышц или заболеваний нервов
• Миопатия (заболевание мышц) или невропатия, которая может быть врожденной или приобретенной: эти состояния могут помешать правильному движению кишечных мышц, могут привести к коллапсу кишечника, сдавливанию просвета или могут привести к искаженным движениям (приводящим к скручиванию).
• Ишемический колит (потеря притока крови к отделу кишечника), как правило, в результате дефекта свертывания крови

Наиболее распространенные виды рака, ответственные за обструкцию кишечника, включают рак толстой кишки, рак желудка и рак яичников, хотя любой тип метастатического рака может вызвать обструкцию кишечника в тонкой или толстой кишке. Обструкции кишечника от рака толстой кишки, как правило, возникают в толстой кишке (толстой кишке).

Распознавание непроходимости кишечника

Сильная боль и дискомфорт в животе являются наиболее узнаваемыми симптомами непроходимости кишечника, хотя могут встречаться и более тонкие признаки, и симптомы.

• Периодические спазмы, колики в животе
• Уменьшение аппетита, тошнота, рвота
• Неприятный запах изо рта
• Изменения в испражнениях
• Хронический запор или отсутствие дефекации
• Вздутие живота (необычно расширяющийся вид)
• Жидкость в вашем животе

Предоперационное тестирование

Если у Вас есть симптомы непроходимости кишечника, Ваш врач проведет медицинское обследование, чтобы проверить живот и звуки в кишечнике.

Диагностическая оценка может включать рентген брюшной полости, компьютерную томографию (УЗИ) или ультразвук. Эти тесты могут включать или не включать клизму с барием, которая включает введение небольшого количества контрастного вещества в прямую кишку, чтобы лучше визуализировать структуры.

Если у Вас закупорка, Вам также может потребоваться сигмоидоскопия или колоноскопия, которые представляют собой инвазивные диагностические процедуры, при которых в толстую кишку вставляется камера для визуализации блокировки.

Параметры процедуры

Существует несколько вариантов хирургического лечения кишечной непроходимости. Хирургическое вмешательство обычно является неотложным, что означает, что Вы можете пройти хирургическое вмешательство в течение нескольких часов или нескольких дней после того, как у Вас диагностирована непроходимость кишечника. Некоторые лекарства могут помочь при тошноте, но они не предотвращают ухудшение или улучшение кишечной непроходимости.

В идеале Вы не должны есть или пить около восьми-десяти часов до операции такого типа, но из-за срочности предоперационное голодание не всегда возможно. Операция по поводу непроходимости кишечника обычно проводится под общим наркозом в операционной.

У Вас может быть открытая операция с большим разрезом или минимально инвазивная операция с несколькими небольшими разрезами и камерой для визуализации. Это зависит от местоположения, размера и причины непроходимости кишечника. Большие опухоли или широко распространенные спайки могут потребовать открытой процедуры, в то время как небольшая опухоль или инфекция могут лечиться с помощью минимально инвазивной хирургии.

Типы операций по поводу непроходимости кишечника включают в себя:

• Хирургическая резекция: удаление обструкции необходимо при наличии массы, такой как опухоль.
• Удаление спаек: если у Вас есть рубцовая ткань, сжимающая кишечник снаружи, часто требуется отрезать их, хотя рубцовая ткань может вернуться снова.
• Размещение стента: стент, представляющий собой трубку, которая удерживает кишечник открытым, может быть размещен внутри кишечника, чтобы обеспечить прохождение пищи и стула и предотвратить закупорку. Это может быть необходимо, когда непроходимость кишечника повторяется или когда кишечник сильно поврежден.
• Колостома / илеостомия: если Ваш кишечник поврежден или воспален, может потребоваться постоянная или временная илеостомия или колостомия, которая является искусственным отверстием в животе для удаления отходов или стула. Иногда это временные структуры, необходимые для предотвращения распространения тяжелой желудочно-кишечной инфекции по всему организму. Однако возможно, что концы кишечника не могут быть повторно соединены, и эти отверстия могут потребоваться в течение длительного времени.
• Реваскуляризация. При ишемическом колите может потребоваться реваскуляризация, то есть восстановление заблокированных кровеносных сосудов, которые поставляют кровь в кишечник.

Восстановление после операции на кишечнике

После операции по поводу непроходимости кишечника вашему желудку и кишечнику потребуется время, чтобы восстановить нормальную активность и выздороветь. Возможно, Вам не разрешат есть сразу. Ваша диета будет постепенной, от жидкости до мягкой и более объемной пищи.

Возможно, Вам понадобится обезболивающее в течение первой недели после процедуры. Некоторые лекарства, такие как опиоиды, могут мешать заживлению, вызывая тяжелые запоры и, таким образом, используются с осторожностью. Нестероидные противовоспалительные препараты могут вызывать кровотечение желудка или кишечника. Как правило, обезболивающие препараты тщательно вводятся и контролируются после операции по поводу непроходимости кишечника, а внутривенное введение фентанила, панадола или метадона является одним из распространенных методов обезболивания.

По мере того, как Вы меняете свою диету, Вам также может потребоваться рентген живота, чтобы подтвердить, что Вы лечитесь и что не осталось блокировки. В течение всего этого времени Вам понадобятся внутривенные жидкости для поддержания гидратации и питания. По мере изменения диеты у Вас должны начаться небольшие испражнения, и Вы можете ожидать нормальных испражнений, как только начнете есть твердую пищу.

Полное восстановление может занять от нескольких недель до нескольких месяцев. Нелегко предсказать, сколько времени Вам понадобится для восстановления, так как это зависит от того, насколько хорошо Вы переносите жидкости и твердые вещества, а не от типа операции. Однако, операция включает удаление большого участка толстой кишки, и может занять занять некоторое время, чтобы оправиться.

Осложнения после операции на кишечнике

Осложнения операции по непроходимости кишечника могут включать инфекцию, кровотечение, перфорацию (отверстие в кишечнике) и движение стента. При распространенном раке толстой кишки или при воспалительных заболеваниях кишечника обструкции кишечника могут повторяться даже после лечения.

תוכן עניינים

При каких заболеваниях показано данное хирургическое вмешательство?

Операция по резекции - частичной или полной - толстой кишки выполняется с целью удаления первичных и вторичных раковых опухолей (при раке толстого кишечника или при развитии метастазов в толстом кишечнике), а также при других заболеваниях и состояниях, в том числе: воспалительная болезнь кишечника (колит или болезнь Крона), ишемия кишки, кровотечение или кишечная непроходимость.

В большинстве случаев, однако, операция проводится по поводу рака толстого кишечника. По израильской статистике колоректальный рак сегодня занимает второе место по встречаемости среди всех злокачественных опухолевых заболеваний.

Средний возраст пациентов с данным диагнозом - 70 лет. С возрастом предрасположенность к данному заболеванию возрастает. Помимо пожилых, к группе повышенного риска применительно к колоректальному раку относятся пациенты, страдающие воспалительными заболеваниями кишечника (колит или болезнь Крона), полипами, а также люди с раком толстого кишечника в семейном анамнезе.

Симптомы заболевания в значительной степени зависят от локализации опухоли. Среди возможных признаков: кровотечение, наличие крови в кале, понос или запор (иногда чередование того и другого нарушения у одного больного), кишечная непроходимость, перфорация кишки, снижение веса (оно связано с ухудшением всасывания питательных веществ в толстом кишечнике), боли в животе, колики в нижней части живота, плохое общее самочувствие.

В Тель-Авивском медицинском центре Сураски (Ихилов) стандартный план лечения включает операцию по удалению опухоли. Объем хирургического вмешательства, а также необходимость резекции кишечника или отсутствие таковой зависят от размеров опухоли и от ее точного местоположения.

Толстый кишечник удаляется частично или полностью. При частичной резекции удаляется лишь тот участок, в котором имеется опухоль. В большинстве случаев резецируется сигмовидная кишка или слепая кишка. Сигмовидная кишка - последний отдел толстого кишечника, ведущий непосредственно к прямой кишке. Удаление сигмовидной кишки называется сигмоидэктомией. Слепая кишка - верхняя часть толстого кишечника, соединяющаяся с тонким кишечником; от нее ответвляется аппендикс. Удаление слепой кишки называется цекэктомией.

При очень больших опухолях, либо расположенных в труднодоступных местах, назначается неоадъювантная терапия. Это предоперационное лечение, включающее, как правило, облучение (радиотерапию) в сочетании с химиотерапией. Цель курса - уменьшить размеры опухоли и, тем самым, сократить необходимый объем хирургического вмешательства и свести к минимуму объем резекции.

Как практически выполняется операция?

Операция по полной или частичной резекции толстой кишки выполняется под общим наркозом - таким образом, пациент находится в состоянии глубокого сна, не ощущает боли и не осознает происходящего. Незадолго до начала операции пациента подключают к капельнице, через которую анестезиолог вводит успокоительные средства для уменьшения тревоги.

Резекцию толстого кишечника - частичную или полную (тотальную) - можно выполнить открытым доступом, т.е. через разрез вдоль живота, или лапароскопическим методом. Предпочтительный тип операции и объем хирургического вмешательства зависят от размеров опухоли, от ее характеристик и от локализации в кишке.

При полостной операции после проверки действия наркоза производится разрез длиной около 25 см вдоль срединной линии живота. Далее все отделы толстого кишечника отделяются по всей длине – начиная с верхней части прямой кишки и кончая соединением с тонким кишечником - от задней брюшной стенки; пресекается кровоснабжение толстой кишки. В ходе операции удаляется не только раковая опухоль, но и здоровая ткань кишки, что необходимо для предотвращения местного рецидива. В случае обширного процесса удаляются, как правило, также и близлежащие лимфатические узлы, с тем чтобы предотвратить распространение раковых клеток по лимфатическим путям и последующее метастазирование.

Все части кишки, удаленные в ходе операции, отправляются в лабораторию на патоморфологические исследование, с тем чтобы разработать оптимальную программу дальнейшего лечения.

По окончании резекции начинается следующий этап операции, суть которого зависит от объема резекции. В некоторых случаях конечный отдел тонкого кишечника (повздошную кишку) соединяют с верхним отделом прямой кишки. Фрагменты кишки сшиваются вручную нитью или хирургическим степлером.

В других случаях конец тонкой кишки выводят наружу - накладывают илеостому, к которой прикрепляется специальный пластиковый мешок (калоприемник). В дальнейшем можно соединить оставшиеся концы кишки - для этого потребуется дополнительная операция.

Пожилым пациентам, а также пациентам с сопутствующими хроническими заболеваниями принято накладывать колостому. Речь идет о постоянном выводе последнего участка кишки через стому к калоприемнику. Колостомия избавляет от необходимости в дополнительной операции по соединению концов кишки.

После наложения стомы хирург промывает брюшную полость и накладывает швы, закрывая брюшную стенку. Разрез по срединной линии живота также зашивается или скрепляется хирургическим скрепками, затем накладывается повязка. При необходимости в зону операции вводятся дренажные трубки для отвода жидкости. Моча отводится через катетер.

Подобно тому, как это делается при полостной операции, по окончании этапа резекции малоинвазивным методом принимается окончательное решение о наложении илеостомы или колостомы - в зависимости от состояния пациента.

По окончании операции разрезы зашиваются или склеиваются, затем накладывается повязка.

Лапароскопический метод имеет целый ряд неоспоримых преимуществ: небольшие разрезы, минимум рубцов и болей после операции, относительно быстрое послеоперационное восстановление, более короткие сроки госпитализации. В то же время, следует понимать, что такое вмешательство применимо не для всякого пациента. Так, например, ожирение и/или спайки в полости таза (как следствие перенесенного заболевания, операции или инфекции) являются противопоказаниями к резекции толстой кишки лапароскопическим методом.

Кроме того, при определенных обстоятельствах в ходе лапароскопической операции может возникнуть необходимость перехода к вмешательству открытым доступом. Решение о переходе к полостной операции принимается оперирующим хирургом по обстоятельствам. Наиболее частые причины - массивное кровотечение, возникшее в процессе вмешательства, либо затрудненный доступ к толстому кишечнику лапароскопическим методом.

Какой вид анестезии используется при данной операции?

Как долго длится операция?

Чего следует ожидать после операции?

По окончании хирургического вмешательства пациент около двух часов проводит в палате послеоперационного наблюдения, где он постепенно выходит из состояния наркоза. Затем больного переводят в отделение. Спустя несколько часов ему помогают встать с кровати и сесть в кресло. Данная операция требует госпитализации ориентировочно на 10 дней.

В первые дни после операции возможны боли. Пациенту будут даваться болеутоляющие средства в соответствии с его нуждами и пожеланиями.

Сразу после операции больному подают мягкую пищу. Через четыре дня, как правило, можно вернуться к обычному рациону.

Рекомендуется вставать с постели как можно раньше, и по возможности больше двигаться, чтобы предотвратить легочные осложнения.

Чего следует ожидать после выписки из больницы?

К обычному образу жизни можно вернуться по прошествии трех недель после операции. Рекомендуется отпуск по болезни на месяц-полтора.

6-8 недель после операции рекомендуется избегать физических нагрузок и воздерживаться от половой жизни. Если есть слабость или головокружения, следует отказаться от вождения автотранспорта.

Необходимо следить за тем, чтобы область послеоперационных рубцов всегда была чистая и сухая.

Во время госпитализации медсестра на отделении проверяет состояние стом и калоприемников у пациентов с илеостомой или колостомой. Перед выпиской из стационара больные получают подробные инструкции по уходу за стомой. Пациентам с илеостомой понадобится дополнительная операция по соединению свободных концов кишки. Вмешательство выполняется обычно через несколько недель или месяцев после резекции.

Приблизительно через две недели после операции пациента вызывают на контрольный осмотр у оперировавшего хирурга. Тогда же снимаются швы. В дальнейшем пациента направляют на лечение в онкологическую амбулаторную клинику.