Инфекция мочевыводящих путей у детей лейкоциты

Лейкоцитурия является наиболее часто встречаемым симптомом, обнаруживаемым в анализе мочи. Рассмотрены причины лейкоцитурии при различной патологии и тактика ведения детей с лейкоцитурией.

Leukocyturia is the most frequent symptom observed according to the results of urinalysis. Causes of leukocyturia are analyzed with different pathologies and tactics of children with leukocyturia conduction.

Инфекция мочевыводящих путей (ИМВП) является одним из самых распространенных заболеваний детского возраста вообще и прежде всего в структуре заболеваний органов мочевой системы в частности.

Лейкоцитурия является наиболее часто встречаемым симптомом, обнаруживаемым в анализе мочи. Когда же следует трактовать присутствие лейкоцитов в осадке центрифугированной мочи как патологическую лейкоцитурию? Ответ прост: когда их количество превышает норму. Однако относительно этой нормы нет единого мнения [9, 10]. Целесообразно за норму принять у мальчиков 0–1–2 лейкоцита в поле зрения (п/зр), у девочек — 1–2–3 в п/зр, а при наличии признаков экссудативно-катарального диатеза — до 5–7 в п/зр. Обычно это сочетается с увеличением количества эпителиальных клеток. Несомненно, и большее количество лейкоцитов в осадке мочи может быть не признаком патологии, но это необходимо доказать путем осуществления определенного алгоритма действий (рис.). Повышение количества лейкоцитов в моче должно рассматриваться как патологическое явление. Наличие очень большого количества лейкоцитов, когда они покрывают все поля зрения, характеризуется как пиурия. Если своевременно не обратить внимания на несколько повышенные цифры лейкоцитов, то это может способствовать возникновению ряда осложнений. Стоит задуматься, почему циститы в основном встречаются у девочек и при этом нередко принимают хроническое течение? Да, конечно, этому способствуют анатомические особенности наружных гениталий. Но короткая и широкая уретра у девочек будет способствовать проникновению инфекции в мочевой пузырь, если своевременно не будет выявлена наружная патология, которая некоторое время ярко себя может не проявлять. У мальчиков наличие фимоза и синехий при отсутствии болевого синдрома также может проявляться лишь незначительной лейкоцитурией, которая может ошибочно быть принята за норму, особенно если при повторной сдаче мочи на анализ она нормализуется. Надо иметь в виду, что дети могут какое-то время не обращать внимания на кратковременно возникающие неприятные ощущения во время или после мочеиспускания, на учащенные позывы, и только появление болезненности при мочеиспускании вызовет реакцию у ребенка и привлечет внимание родителей. Однако в то время, когда при небольшом раздражении слизистой наружных гениталий еще нет яркой клиники, количество лейкоцитов в осадке мочи уже повышается. Вот почему обнаружение даже 3–5 лейкоцитов в п/зр требует поначалу рассматривать это не как норму.

Рис. Алгоритм действий врача при выявлении лейкоцитурии

Лейкоцитурию не всегда удается выявить обычным методом исследования мочевого осадка разовой порции мочи, если она незначительна и возникает в течение суток периодически. Более надежно оценивать лейкоцитурию в моче, собранной за определенное время и с учетом ее количества. Для выявления непостоянной латентно протекающей лейкоцитурии, существуют количественные методы ее определения. К ним относятся проба Аддиса–Каковского и проба Амбурже. Что касается пробы Нечипоренко (точнее, анализа осадка мочи по Нечипоренко), которая часто используется в повседневной практике для выявления скрытой лейкоцитурии, то она для этого непригодна. Поскольку для этого анализа используется разовая порция мочи, как и для обычного анализа, то судить о наличии или отсутствии скрытой лейкоцитурии (как и эритроцитурии) нельзя. Однако осадок мочи, посмотренный по методу Нечипоренко, позволяет более надежно дать количественную оценку содержания форменных элементов, ибо камерный метод их подсчета дает возможность оценить осадок мочи одной цифрой. Это особенно важно при лечении инфекции мочевых путей, так как позволяет более надежно судить об эффективности проводимой терапии.

Одно время большое значение придавалось выявлению особого вида лейкоцитов, названных по имени впервые их описавших авторов клетками Штернгеймера–Мальбина. Их еще называют активными лейкоцитами. При соответствующей окраске обычные неактивные лейкоциты имеют бледно-розовую протоплазму, заполненную темными гранулами, и пурпурно-красное ядро. Другие, так называемые активные лейкоциты имеют почти бесцветную протоплазму, заполненную сероватыми гранулами, совершающими броуновское движение, ядра их бледно-фиолетовые. Размеры этих клеток обычно увеличены. Считалось, что их появление характерно для острого воспалительного процесса в мочевой системе, в частности, для пиелонефрита. В настоящее время появление таких клеток связывают с гипоосмоляльностью мочи, а потому им не придают специфического клинического значения. Однако обнаружение клеток Штернгеймера–Мальбина в значительном количестве (более 10–15%) при отсутствии гипоосмии мочи дает основание рассматривать их как признак воспалительного процесса в мочевой системе.

Причины лейкоцитурии. Лейкоцитурия встречается при различной патологии и не всегда является признаком бактериальной инфекции, особенно когда отсутствуют экстраренальные проявления при изолированном мочевом синдроме, проявляющемся лейкоцитурией (табл.).

При остром течении пиелонефрита и при обострении хронического лейкоцитурия бывает, как правило, значительная и обычно сопровождается умеренной протеинурией, нередко протекая на фоне интоксикации и часто болевого синдрома. При цистите, уретрите, вульвите и баланопостите лейкоцитурия сопровождается нередко дизурией. Стойкая лейкоцитурия наблюдается при поражении мочевых путей микоплазменной, хламидийной, грибковой инфекциями, а также при туберкулезе почек и мочевых путей. При абактериальном интерстициальном нефрите лейкоцитурия обычно сочетается с микро- или макрогематурией и умеренной протеинурией. Лейкоцитурия наблюдается в первые дни при остром гломерулонефрите, а также при обострении хронического гломерулонефрита. Она представлена в значительной мере лимфоцитами, отражая реакцию организма на отложение иммунных комплексов в структурах клубочков. При благоприятном течении заболевания спустя 5–7 дней лейкоцитурия исчезает. Сохранение ее в последующие дни, а тем более нарастание следует расценивать как неблагоприятный фактор в течении заболевания.

В повседневной практике педиатра появление лейкоцитурии чаще всего связывают с ИМВП. Это приводит часто к неоправданному назначению уросептиков. Критерием инфекции в мочевой системе является только обнаружение возбудителя путем посева мочи или взятия мазка из уретры на скрытую инфекцию. Для подтверждения или исключения инфекционной природы лейкоцитурии необходима оценка уроцитограммы. При бактериальной природе лейкоцитурии лейкоциты представлены в основном нейтрофильными клетками (более 70–80%). Неинфекционная лейкоцитурия характеризуется наличием значительного количества клеток лимфо- моноцитарного ряда вплоть до их преобладания над нейтрофилами. Присутствие эозинофилов в мочевом осадке свидетельствует об аллергической природе патологии. Эозинофилурия характерна для острого интерстициального нефрита, установление которой может своевременно помочь в дифференциальной диагностике с острым гломерулонефритом, т. к. клинико-лабораторные данные этих заболеваний могут быть похожи.

В настоящее время диагноз ИМВП ставится довольно широко и, как показывает практика, не всегда обоснованно. Изолированный мочевой синдром, проявляющийся лейкоцитурией, не является достаточным основанием для постановки данного диагноза. Основным критерием, позволяющим поставить данный диагноз, может быть только выявление бактериурии в диагностическом титре. Однако практика показывает, что на сегодняшний день в поликлиниках это исследование либо не проводится, либо моча на посев посылается при начатой антибактериальной терапии. Сама по себе лейкоцитурия не является основанием для применения в лечении уросептика или антибиотика, если отсутствуют симптомы интоксикации или болевой синдром. Необходимо сначала установить причину ее возникновения и только после этого решать вопрос о целесообразности проведения той или иной терапии.

Тактика ведения детей с лейкоцитурией. Прежде всего, необходимо знать в связи с чем сдавался анализ мочи, и если это не дебют лейкоцитурии, то когда и при каких обстоятельствах было отмечено раньше повышенное количество лейкоцитов в моче. Следует также исключить наличие в настоящее время опрелости в области промежности или воспалительных явлений со стороны гениталий, а также выяснить, не было ли ее в прошлом. Важно знать, были или есть сейчас явления дизурии, которые могут быть безболезненными и проявляться лишь учащенными мочеиспусканиями, на которые дети часто не обращают внимание. Необходимо также выяснить, не было ли когда-нибудь подъемов температуры без катаральных явлений, которые могли расцениваться как признак прорезывания зубов или перегрева. Приступая к обследованию ребенка, особенно девочки, врач должен сначала установить, является ли лейкоцитурия наружной или же она обусловлена поражением мочевых путей или пиелонефритом. Для этого необходимо провести 2-стаканную пробу (рис.), которая требует определенного навыка и проводится матерью после соответствующего инструктажа*. При обнаружении повышенного количества лейкоцитов только в первой порции следует взять мазки из вульвы и вагины на микроскопию, а также мазок из уретры на скрытые инфекции. При отягощенном аллергическом анамнезе необходимо сдать мочу на уроцитограмму, а если имеются явления вульвита — вульвоцитограмму. Это позволит исключить уринарный аллергоз. Помимо этого всем детям с лейкоцитурией показано проведение УЗИ почек и мочевого пузыря, а также исследование мочи на бактериурию. Для этого целесообразно сначала провести скрининг-тест на бактериурию (нитритный тест), который позволит получить ответ через 3 часа и при положительном результате сдать мочу на посев с определением микробного числа и чувствительности возбудителя к антибактериальным препаратам.

Итак, обнаружение лейкоцитурии при изолированном мочевом синдроме позволяет обоснованно диагностировать ИМВП только при наличии бактериурии, установленной скрининг-тестом или при посеве мочи. Своевременное выявление патологии со стороны наружных гениталий и рациональное ее лечение будет способствовать предупреждению возникновения циститов у девочек и связанных с ними нейрогенных дисфункций мочевого пузыря.

Литература

Папаян А. В., Эрман М. В., Аничкова И. В. и др. Инфекция органов мочевой системы у детей (этиопатогенез, диагностика и лечение). Пособие для врачей и студентов старших курсов. СПб, 2001. 56 с.
Шулутко Б. И. Инфекция мочевых путей // Нефрология. Современное состояние проблемы. СПб, 2002, с. 447–458.
Летифов Г. М. Лечение и диспансеризация детей, больных неспецифическими инфекционно-воспалительными заболеваниями мочевой системы. Ростов-на-Дону, 2004. 64 с.
Вялкова А. А. Инфекции мочевой системы у детей: современные принципы лечения / Международная нефрологическая школа Европейской ассоциации педиатров-нефрологов. СПб. 2004, с. 149–161.
Малкоч А. В. Инфекция мочевых путей. В кн.: Практическое руководство по детским болезням. Т. 6: Нефрология детского возраста. Под ред. Таболина В. А., Бельмера С. В., Османова И. М. М., 2005, с. 248–250.
Коровина Н. А., Захарова И. Н., Мумладзе Э. Б., Гаврюшова Л. П. Диагностика и лечение пиелонефрита у детей. М., 2003. 72 с.
Магомедова М. Н., Руснак Ф. И., Ключников С. О. Пиелонефрит у детей. В кн.: Лекции по педиатрии. Т. 6. Нефрология. Под ред. Демина В. Ф., Ключникова С. О., Руснака Ф. И. и Османова И. М. М., 2006, с. 87–107.
Малкоч А. В., Коваленко А. А. Пиелонефрит. В кн.: Практическое руководство по детским болезням. Т. 6: Нефрология детского возраста. Под ред. Таболина В. А., Бельмера С. В., Османова И. М. М., 2005, с. 250–282.
Ривкин А. М., Папаян А. В. Мочевой синдром. В кн.: Клиническая нефрология детского возраста. Под ред. Папаяна А. В. и Савенковой Н. Д. СПб, 2008, с. 66–76.
Франц М., Хорл У. Наиболее частые ошибки диагностики и ведения инфекции мочевых путей (ИМП) // Нефрология и диализ. 2000, т. 2, № 4.

А. М. Ривкин, кандидат медицинских наук, доцент

Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия, Санкт-Петербург

Контактная информация об авторе для переписки: 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, 2

* У девочки проба проводится следующим образом: утром девочка не подмывается, ребенок становится над заранее приготовленным тазиком, широко расставив ноги, мама присаживается перед ребенком, держа в руках 2 баночки. Девочка начинает мочиться в 1-ю банку, в которую начнет поступать моча, омывающая наружные пути. Спустя 1–2 секунды выравнивается струя, и мать подставляет вторую банку. Эта банка убирается до того, как начнет ослабевать напряжение струи и начнется обмывание наружных гениталий. Заканчивает мочиться ребенок в тазик. Процесс мочеиспускания должен быть непрерывным, а потому мать и ребенок накануне дня сбора мочи должны 2–3 раза потренироваться, чтобы приспособиться друг к другу. Первая порция мочи направляется на определение только осадка. При этом лаборант должен указать количество доставленной мочи, число лейкоцитов и эритроцитов в п/зр. Вторая порция направляется на общий анализ мочи. При этом важно, чтобы в 1-й порции было не больше 5–7 мл мочи, ибо содержащиеся форменные элементы осадка мочи могут быть разведены мочой.

Инфекция мочевыводящих путей у детей

Союз педиатров России

Ключевые слова

дети
инфекция мочевыводящих путей
пиелонефрит
цистит

Список сокращений

СРБ - С-реактивный белок

ВУР – везикоуретральный рефлюкс

ДМСК – DMSA, димеркаптосукциновая кислота

ИМВП- инфекция мочевыводящих путей

МВП- мочевыводящие пути

ПМР- пузырно-мочеточниковый рефлюкс

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЧЛС- чашечно-лоханочная система

Термины и определения

Новые и узконаправленные профессиональные термины в настоящих клинических рекомендациях не используются.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Инфекция мочевыводящих путей (ИМВП) – рост бактерий в мочевом тракте.

Бактериурия – присутствие бактерий в моче (более 10 5 колоний-образующих единиц (КОЕ) в 1 мл мочи), выделенной из мочевого пузыря.

Асимптоматической бактериурией называют бактериурию, обнаруженную при диспансерном или целенаправленном обследовании у ребенка без каких- либо жалоб и клинических симптомов заболевания мочевой системы.

Острый пиелонефрит – воспалительное заболевание почечной паренхимы и лоханки, возникшее вследствие бактериальной инфекции.

Острый цистит - воспалительное заболевание мочевого пузыря, бактериального происхождения.

Хронический пиелонефрит – повреждение почек, проявляющееся фиброзом и деформацией чашечно-лоханочной системы, в результате повторных атак инфекции МВП. Как правило, возникает на фоне анатомических аномалий мочевыводящего тракта или обструкции.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) – ретроградный ток мочи из мочевого пузыря в мочеточник.

Рефлюкс-нефропатия - фокальный или диффузный склероз почечной паренхимы, первопричиной которого является пузырно-мочеточниковый рефлюкс, приводящий к внутрипочечному рефлюксу, повторным атакам пиелонефрита и склерозированию почечной ткани.

Уросепсис - генерализованное неспецифическое инфекционное заболевание, развивающееся в результате проникновения из органов мочевой системы в кровеносное русло различных микроорганизмов и их токсинов.

1.2 Этиология и патогенез

Среди возбудителей инфекций мочевыводящих путей у детей преобладает грам-отрицательная флора, при этом около 90% приходится на инфицирование бактериями Escherichia coli. Грамположительные микроорганизмы представлены, в основном, энтерококками и стафилококками (5-7%). Кроме того, выделяют внутрибольничные инфекции штаммами Klebsiella, Serratia и Pseudomonas spp. У новорождённых детей относительно частой причиной инфекций мочевыводящих путей являются стрептококки групп А и В. В последнее время отмечен рост выявления Staphylococcus saprophyticus, хотя его роль остается спорной.

В настоящее время более половины штаммов E. coli при ИМВП у детей приобрели устойчивость к амоксициллину, однако сохраняют умеренную чувствительность к амоксициллину/клавуланату

Среди многочисленных факторов, обуславливающих развитие инфекции МВП, приоритетное значение имеют биологические свойства микроорганизмов, колонизирующих почечную ткань, и нарушения уродинамики (пузырно-мочеточниковый рефлюкс, обструктивная уропатия, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря).

Наиболее частым путем распространения инфекции считается восходящий. Резервуаром уропатогенных бактерий являются прямая кишка, промежность, нижние отделы мочевыводящих путей.

Анатомические особенности женских мочевыводящих путей (короткая широкая уретра, близость аноректальной области) обуславливают большую частоту встречаемости и рецидивирования ИМВП у девочек и девушек.

При восходящем пути распространения инфекции МВП после преодоления бактериями везикоуретерального барьера происходит их быстрое размножение с выделением эндотоксинов. В ответ происходит активация местного иммунитета макроорганизма: активация макрофагов, лимфоцитов, клеток эндотелия, приводящая к выработке воспалительных цитокинов (ИЛ 1, ИЛ 2, ИЛ 6, фактора некроза опухоли), лизосомальных ферментов, медиаторов воспаления; происходит активация перекисного окисления липидов, что приводит к повреждению почечной ткани, в первую очередь, канальцев.

Гематогенный путь развития инфекции мочевых путей встречается редко, характерен преимущественно для периода новорожденности при развитии септицемии и у детей грудного возраста, особенно при наличии иммунных дефектов. Этот путь также встречается при инфицировании Actinomyces species, Brucella spp., Mycobacterium tuberculosis.

1.3 Эпидемиология

Распространенность ИМВП в детском возрасте составляет около 18 случаев на 1000 детского населения. Частота развития ИМВП зависит от возраста и пола, при этом чаще страдают дети первого года жизни. У детей грудного и раннего возраста ИМП – самая частая тяжелая бактериальная инфекция, она наблюдаются у 10-15% госпитализируемых лихорадящих больных этого возраста. До 3-х месячного возраста ИМВП чаще встречается у мальчиков, в более старшем возрасте – у девочек. В младшем школьном возрасте:

7.8% у девочек и 1.6% у мальчиков. С возрастом после первого перенесенного эпизода ИМВП возрастает относительный риск развития рецидива.

у 30% в течение 1-го года после первого эпизода;
у 50% в течение 5 лет после первого эпизода;

- мальчики - у 15-20% в течение 1 года после первого эпизода.

1.4 Кодирование по МКБ-10

Острый тубулоинтерстициальный нефрит (N10);

Хронический тубулоинтерстициальный нефрит (N11):

N11.0 - Необструктивный хронический пиелонефрит, связанный с рефлюксом;

N11.1 - Хронический обструктивный пиелонефрит;

N11.8 - Другие хронические тубулоинтерстициальные нефриты;

N11.9 - Хронический тубулоинтерстициальный нефрит неуточненный;

N13.6 - Абсцесс почки и околопочечной клетчатки;

Цистит (N30):

N30.0 - Острый цистит;

N30.1 - Интерстициальный цистит (хронический).

Другие болезни мочевыделительной системы (N39):

N39.0 - Инфекция мочевыводящих путей без установленной локализации.

1.5 Классификация

1. По наличию структурных аномалий мочевыводящих путей:

первичная - без наличия структурных аномалий мочевыводящих путей;
вторичная - на фоне структурных аномалий мочевыводящих путей.

2. По локализации:

пиелонефрит (при поражении почечной паренхимы и лоханки);
цистит (при поражении мочевого пузыря);
инфекция мочевыводящих путей без установленной локализации.

активная стадия;
стадия ремиссии.

1.6 Примеры диагнозов

Острый пиелонефрит, активная стадия. Функции почек сохранены.
Инфекция мочевыводящих путей, 1 эпизод, активная стадия. Функции почек сохранены
Инфекция мочевыводящих путей, рецидивирующее течение, активная стадия. Функции почек сохранены.
Рефлюкс-нефропатия. Вторичный хронический пиелонефрит. Стадия ремиссии. Функции почек сохранены.
Острый цистит, активная стадия. Функции почек сохранены.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

У новорожденных и детей грудного возраста: лихорадка чаще до фебрильных цифр, рвота.

У детей более старшего возраста: подъемы температуры (чаще до фебрильных цифр) без катаральных явлений, рвота, боли в животе, дизурия (учащенное и/или болезненное мочеиспускание, императивные позывы на мочеиспускание).

2.2 Физикальное обследование

При физикальном обследовании рекомендовано обратить внимание на: бледность кожных покровов, наличие тахикардии, появление симптомом дегидратации (преимущественно у новорожденных и детей грудного возраста), отсутствие катаральных явлений при наличии повышения температуры (чаще до фебрильных цифр, реже- субфебрильных), резкий запах мочи, при остром пиелонефрите - положительный симптом Пастернацкого (болезненность при поколачивании или, у маленьких детей, - при надавливании пальцем между основанием 12-го ребра и позвоночника).

2.3 Лабораторная диагностика

В качестве диагностического метода рекомендуется проведение клинического анализа мочи с подсчётом количества лейкоцитов, эритроцитов и определением нитратов [1,2,3,4,5].

(Сила рекомендации A; уровень доказательств 2b)

Комментарии: у детей в период лихорадки без симптомов поражения верхних дыхательных путей показано проведение общего анализа мочи (определение лейкоцитурии, гематурии).

Рекомендовано определить уровень С-реактивного белка (СРБ) при повышении температуры тела выше 38 градусов и прокальцитонина (ПКТ) – при подозрении на уросепсис.

(Сила рекомендации B; уровень доказательств 2a)

Комментарии: данные клинического анализа крови: лейкоцитоз выше 15х10 9 /л, высокие уровни С-реактивного белка (СРБ) (?10 мг/л) указывают на высокую вероятность бактериальной инфекции почечной локализации [1,2,3,4,5].

Рекомендовано проведение бактериологического исследования: посев мочи при (при наличии лейкоцитурии и до начала антибактериальной терапии) [1,2,3,4,5].

(Сила рекомендации A; уровень доказательств 1a)

Рекомендуется при выявлении лейкоцитурии более 25 в 1 мкл или более 10 в поле зрения и бактериурии более 100 000 микробных единиц/мл при посеве мочи на стерильность диагноз инфекции мочевыводящих путей считать наиболее вероятным [1,2,3,4,5].

(Сила рекомендации A.; уровень доказательств 2b)

Не рекомендуется изолированную пиурию, бактериурию или положительный нитратный тест у детей до 6 месяцев считать признаками инфекции мочевыводящих путей, так как перечисленные показатели не являются в этом возрасте достоверными признаками данной патологии [1,2,3,4,5].

(Сила рекомендации B; уровень доказательств 3а)

Рекомендуется проведение биохимического анализа крови (мочевина, креатинин) для оценки фильтрационной функции почек [1,2,3,4,5].

(Сила рекомендации B; уровень доказательств 2b)

Комментарий: Дифференциально-диагностические критерии острого цистита и острого пиелонефрита приведены в таблице 1.

Таблица 1 - Дифференциально-диагностические критерии острого цистита и острого пиелонефрита

Пиелонефрит и цистит у детей встречается довольно часто, примерно 5% детей к 5-ти годам переносят эти болезни, чаще девочки.
Важные функции почек:
1. Поддерживают постоянство водного и химического состава организма (гомеостаз).
2. Выводят из организма вредные продукты обмена (шлаки), химические добавки, ядовитые вещества и лекарства.
3. Поддерживают равновесие между кислотами и щелочами в крови и тканях организма.

4. Концентрируют и разводят мочу.
5. Вырабатывают и доставляют в кровь активные вещества, принимающие участие в регуляции артериального давления (ренин), развитии костей (активные производные витамина D), стимуляция роста красных клеток крови (эритропоэтин).

Все перечисленные функции настолько важны, что можно сказать: от работы почек зависит жизнь человека.

Инфекция мочевыводящих путей – возникает при проникновении микроорганизмов в почки и/или мочевыводящие пути. Обычно этот термин используется для характеристики состояния, при котором в моче повышается число микробов и/или лейкоцитов. При этом нет симптомов болезни и нет изменений по УЗИ, что не позволяет определить локализацию воспаления – почки или мочевой пузырь.

Пиелонефрит – воспаление ткани и чашечно-лоханочной системы почки.
При возникновении воспаления почек с размножением бактерий, попаданием в кровь погибших микробов и продуктов их жизнедеятельности наблюдается: повышение температуры тела до 38 и выше, интоксикация (слабость, снижение аппетита), мутная моча, воспалительные изменения в анализе крови. При возникновении отека почек с растяжением капсулы появляется боль в пояснице и/или животе.
Цистит – воспаление стенки мочевого пузыря различной глубины.

При воспалении стенки мочевого пузыря возникает боль при мочеиспускании (дизурия), частые мочеиспускания маленькими порциями (поллакиурия), боли в нижних отделах живота. Температура тела чаще нормальная или слегка повышена, воспалительные изменения в крови чаще отсутствуют.

При этом дизурия может возникать не только при цистите, но и при пиелонефрите , например при прохождении по мочевым путям кристаллов солей, сгутков крови. Поллакиурия может встречаться при переохлаждении, неврозах, раздражении мочеиспускательного канала солями.

Наиболее частой причиной возникновения инфекции является кишечная палочка (E.coli). Реже встречаются клебсиелла, протей и энтерококк. Эти бактерии прилипают к стенкам мочевых путей и двигаются против тока мочи. В кишечнике эти бактерии занимаются разложением пищевых остатков и выработкой витаминов.

Из-за физиологического строения у девочек чаще наблюдаются воспаления, они имеют короткий мочеиспускательный канал, поэтому бактерии попадают в мочевые пути из наружных половых органов при их воспалении (вульвовагинит).

Проникновение инфекции через кровь наблюдается у детей с заражением крови микробакми при ожогах, фурункулезе и др.
Лимфогенный путь может наблюдаться у детей с заболеваниями кишечника, поскольку имеется общий путь оттока лимфы с почками и мочевым пузырем. Кроме того, работа кишечника и мочевыводящих путей регулируется из одних центров спинного мозга. По этой причине запоры, при нарушении тонуса кишечника, могу сопровождаться нарушением работы мочевого пузыря, что увеличивает риск задержки бактерий в мочевых путях.

Почему микробы задерживаются в почках и мочевыводящих путях? Главная причина нарушение оттока мочи, препятствовать могут аномалии развития почек и мочевыводящей системы, камни, инородные тела. Известно более 100 пороков почек и мочевыводящих путей, приводящих к нарушению оттока мочи. Так-же частой причиной является рефлюкс (обратное забрасывание части мочи), способствует проникновению бактерий в почку с развитием хронического пиелонефрита и дальнейшими осложнениями.

Нейрогенный мочевой пузырь, или нейрогенная дисфункция мочевого пузыря – нарушение работы мочевого пузыря, связанное с повреждением механизмов, регулирующих мочеиспускание. Работа мочевого пузыря считается хорошей, когда мочеиспускание происходит при нормальном объеме мочевого пузыря. Редкие и большие по объему мочеиспускания, слабые позывы (гипорефлекторный), частые мочеиспускания малыми порциями, усиление позыва (гиперрефлекторный).

Эти заболевания часто сопровождаются дневным неудержанием или ночным недержанием мочи (энурез). О работе мочевого пузыря можно судить по числу и объему мочеиспусканий.
- до 6 мес количество мочеиспусканий за сутки 20-25, разовое количество мочи 20-25мл.
-6-12 мес. 15-16 раз. По 25-45 мл.
- 1-3 г. 10-12 раз по 60-90 мл.
- 3-5 лет 7-9 раз по 70-90мл.
- 5-7 лет 7-9 раз по 100-150 мл.
Как правильно собрать мочу на общий анализ.

Мочу на общий анализ рекомендуется собирать утром при свободном мочеиспускании, начиная с середины. Непосредственно перед сбором мочи необходимо обмыть наружные половые органы ребенка. Собрать мочу в специальный контейнер, желательно не пользоваться мочеприемниками.

Придется приноровиться и подобрать удобный способ сбора. Исследование должно проводится не более, чем через 2 часа после сбора. Иначе происходит загрязнение мочи микроорганизмами.
Всегда ли наличие бактерий в моче ребенка свидетельствует о заболевании почек и мочевыводящих путей?

Показатели общего анализа мочи:
Прозрачность, цвет: при пиелонефрите моча интенсивно окрашена, но стоит помнить что некоторые продукты и лекарства могут окрашивать мочу.

Реакция мочи,pH в норме слабо кислая, но так же очень зависит от характера пищи, щелочная реакция наблюдается при употреблении растительной пищи, а кислая – мясной.
Относительная плотность (удельный вес) определяется содержанием в моче растворенных веществ, солей и мочевины. Обычно от 1002 до 1025 в зависимости от возраста ребенка, характера пищи, объема выпитой и выделенной жидкости.

Белок в моче (протеинурия),у здоровых детей белок в моче отсутствует, если он определяется обычными методами. Чувствительные исследования показывают, что белок выделяется с мочой. У ребенка с пиелонефритом белок в моче присутствует, но в небольшой концентрации, что отражает повреждение ткани почек. Белок также может попадать в мочу со слизистых мочевых путей или влагалища (внепочечная протеинурия).

Лейкоциты (лейкоцитурия, пиурия или гной в моче). Гной в моче появляется из маленьких лопнувших гнойничков, образующихся в почке или мочевыводящих путях при воспалении. Дело в том, что лейкоциты поедают микробы (фагоцитоз), а значит она спасают человека. В моче здорового ребенка в поле зрения под микроскопом встречаются единичные лейкоциты (до 8-10). Кроме этого лейкоциты могут попадать в мочу из наружных половых органов, например при сужении и воспалении крайней плоти у мальчиков, а у девочек при вульвовагините.
Эритроциты (красные кровяные тельца).

В моче здорового ребенка эритроциты отсутствуют или обнаруживаются в единичном числе ( 1-2 в поле зрения микроскопа). При большем числе эритроцитов говорят о гематурии (кровь в моче).

Цилиндры, слепки почечных канальцев, основой для которых служит свернувшийся белок, поэтому они появляются в моче с белком. В других случаях цилиндры образуются при кислой среде мочи.
Соли. Могут появится в моче при избытке мясной пищи, при больших физических нагрузках, лихорадке и голодании. Таким образом наличие солей в моче не позволяет однозначно говорить о нарушении солевого обмена. Рекомендуется исключить консервы, сосиски, колбасы, чипсы, газированные напитки.

Клинический анализ крови: При пиелонефрите изменения со стороны лейкоцитов, вызваны инфекцией и интоксикацией. Активность воспалительного процесса в почках можно контролировать по СОЭ.

Биохимический анализ крови: определение азотсодержащих веществ, оценка электролитного состава крови.

Суточная моча: может собираться для определения белка, креатинина, глюкозы, солей и основных электролитов, что позволяет оценить степень повреждения и работу почек.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) не имеет себе равных среди других специальных методик по информативности, безопасности и скорости получения результатов, поэтому применяется при первичном обследовании. С помощью УЗИ определяются положение, размеры почек и полостных систем, пороки развития, опухоли, камни, гнойники, скорость тока крови в сосудах почек, состояние и размер мочевого пузыря, инородные тела в мочевом пузыре, объем остаточной мочи в мочевом пузыре после мочеиспускания. Всем детям необходимо проводить УЗИ при первом эпизоде инфекции мочевыводящих путей.

Лечимся дома или в больнице?

При пиелонефрите в условиях больницы должно проводится лечение детей первых двух лет жизни. Ребенок может быть выписан домой после нормализации температуры тела и стойком улучшении состояния. Лечение в домашних условиях может назначиться при отстутсвии токсической реакции и при способности принимать лекарства через рот.

Принять решение о лечении в дома может только врач после оценки состояния ребенка. Дети с циститом обычно получают лечение дома.
Режим ребенка с инфекцией почек и мочевыводящих путей.
Двигательный режим определяется состоянием пациента, на высоте инфекции может понадобиться постельный режим. Физическая активность в спокойный период не должна ограничиваться.

Режим приема жидкости. Рекомендуется дополнительный прием жидкости. Минимум 40мл на 1 кг веса.
Особенности питания: во время болезни ребенок не должен голодать. В острый период заболевания может отказываться от пищи. В этом случает ее необходимо предлагать, но не кормить насильно. Диета молочно-растительная, соль ограничивать не обязательно, можно кушать фрукты, овощи, натуральные соки.

Свежее мясо, рыба и творог включаются после ликвидации острых явлений. Рекомендуется отказаться от продуктов, содержащих консерванты и добавки (консервы, колбасы, сосиски, сардельки, искусственные соки, чипсы).

Нужно ли принимать витамины? Нет, во время заболевания потребность в витаминах рекомендуется покрывать продуктами питания, не нагружать почки переработкой лишних химических веществ.
Антибиотики и уросептики обязательно? Да, назначаются врачом. Не буду расписывать примеры лечения и названия препаратов, чтобы никто не занимался самолечением.

Наблюдение ребенка в поликлинике.

После дебюта острого пиелонефрита ребенок должен находиться на диспансерном учете в течении 5 лет. С хроническим пиелонефритом с учета не снимается и передается с этим диагнозом во взрослую сеть. В первый месяц после острого или обострения хронического пиелонерита анализы мочи необходимо сдавать 1 раз в 10 дней. Затем 1 раз в месяц и при заболеваниях. Если анализы не отклоняются от нормы, то частоту можно снизить до 1 раза в 3 мес.

Каждые 6 месяцев рекомендуется посещать стоматолога и отоларинголога, что-бы контролировать возможные очаги инфекции.
Важной составляющей предупреждения осложнений является профилактика и лечение запоров.

Спортивные занятия после острого и обострения хронического пиелонефрита разрешаютс я через 2 месяца после выздоровления, но без участия в соревнованиях (можно через 4-6 месяцев). После острого цистита занятия физкультурой можно начинать через 1-1.5 мес, соревнования через 3 месяца.

Читайте также: