Инфекции мочевых путей у детей лекция

Профессор А.Ф. Виноградов

Пиелонефрит у детей

Тема лекции посвящена заболеваниям почек и мочевыводящей системы у детей.

Пиелонефрит – это бактериально-воспалительное заболевание чашечно-лоханочного аппарата и паренхимы почек с преимущественным вовлечением ее интерстициальной ткани.

Пиелонефротический процесс возникает при прямой микробной инвазии в почке. В моче у детей с разными формами пиелонефрита по частоте на первом месте стоит кишечная палочка, затем протей, стафилококк, стрептококк. За последнее время происходит учащение случаев нахождения в моче синегнойной палочки, сальмонеллы, клебсиеллы, грибов и их сочетаний.

В развитии заболевания определенное значение имеют вирулентность агента, массивность микробной инвазии и общая сопротивляемость организма ребенка. Часто наблюдается возникновение пиелонефрита у детей раннего возраста с хроническим расстройством питания, проявлениями рахита и экссудативного диатеза, после перенесенных общих инфекционных заболеваний, особенно ОРВИ.

Предрасполагающими факторами для развития пиелонефрита у детей являются различные аномалии мочевыводящих путей, как врожденного, так и приобретенного характера, которые сопровождаются нарушениями эвакуаторной функции мочевых путей.

Факторами особого риска являются хронические очаги инфекции ЛОР-органов, кариес, хронические холецистит и колит.

Особое значение имеет пузырно-мочеточниково-лоханочный рефлюкс, который встречается при нарушениях запирательного механизма устьев мочеточников. Вследствие этого происходит забрасывание мочи под большим давлением в лоханку в момент акта мочеиспускания, и как результат, постоянное наличие инфицированной мочи в лоханке.

Если вопрос об этиологическом факторе при пиелонефрите достаточно полно освещен, то в вопросе патогенеза остается еще очень много неясностей, особенно при первичном пиелонефрите.

Формированию пиелонефрита при инфекции мочевыводящих путей способствует и особая реактивность организма. Следует помнить о склонности детского организма к генерализации любой инфекции, о невозможности узкой локализации инфекционного процесса, в частности и инфекции мочевых путей.

Выделяют гематогенный, лимфогенный и уриногенный (или восходящий) пути проникновения инфекции.

Нарушение оттока мочи связанно, чаще всего, с анатомическими нарушениями МПС. Выше места препятствия происходит разложение мочевины, выделение аммиака с инактивацией С4 и других компонентов комплемента.

Одновременно – венозный застой, нарушение лимфооттока, повышение внутрипочечного давления Нарушение местной иммунорезистентности к инфекциям и далее – прогрессирование воспалительного процесса канальцевой системы; уменьшение почечного кровотока и быстрое развитие воспаления с нарушением функции органа.

Клиника пиелонефрита у детей, особенно раннего возраста, очень разнообразна, что затрудняет диагностику заболеваний.

Острые формы пиелонефрита у детей помимо местных симптомов, относящихся к мочевому тракту, часто сопровождаются выраженными общими симптомами – высокая температура, явления токсикоза, анемия, анорексия, потеря веса, общая слабость, вялость. Наличие общих симптомов возрастает с уменьшением возраста ребенка. Так у детей раннего возраста обращает на себя внимание преобладание общих симптомов: понижение аппетита, срыгивание, иногда рвота, у ряда детей дисфункция кишечника, субфебрилитет с периодическими подъемами температуры до 38 градусов и выше. Мочевой синдром – беспокойство перед мочеиспусканием, учащенное мочеиспускание, олигурия, пиурия наблюдаются сравнительно редко.

Итак, в клинике пиелонефрита имеет место сочетание следующих синдромов:

Болевой синдром – чаще боли в животе без определенной локализации. Может быть боль в спине, пояснице, в области мочевого пузыря.

Дизурический синдром – энурез, никтурия, олигурия, полиурия, боль, жжение или зуд при мочеиспускании.

Синдром интоксикации – лихорадка, ознобы, вялость, слабость, бледность с сероватым оттенком, плохой аппетит.

В клинической классификации пиелонефрита выделяют первичный (или необструктивный) пиелонефрит, который развивается в анатомически неизмененной почке и вторичный (обструктивный), развивающийся в почке с анатомичекмим или функциональными изменениями. По типу течения пиелонефрит разделяют на острый и хронический. По степени активности почечного процесса выделяют активную стадию, период обратного развития, частичную или полную клинико-лабораторную ремиссию при хроническом течении пиелонефрита. Состояние функции почек расценивается как без нарушения функции почек, с нарушением (и указывается, какая именно функция нарушена) и хроническая почечная недостаточность.

При хроническом пиелонефрите наблюдается латентная, стертая клиническая картина заболевания. Для него характерна малая выраженность мочевого синдрома (субнормальная лейкоцитурия, умеренная протеинурия или нормальные общие анализы мочи). Обычно у таких детей степень поражения почки не соответствует общему состоянию детей. Основным является микросимптоматика: отставание в физическом развитии, апатичность, быстрая утомляемость. Кожные покровы бледны, тени под глазами, Нерезко выраженная пастозность лица, цианотичность носогубного треугольника. Симптом Пастернацкого большей частью бывает отрицательным. Со стороны картины периферической крови довольно постоянно наблюдается анемия, нейтрофилез, ускоренная СОЭ.

В ремиссии: симптоматика скудная. Отмечается бледность, астенизация, головная боль, утомляемость, незначительные изменения мочевого осадка, бактериурия часто отсутствует. Постепенно развивается нафросклероз, приводящий к ХПН, артериалной гипертензии.

Обязательными лабораторными исследованиями при постановке диагноза пиелонефрит являются:

Клинический анализ крови

Биохимический анализ крови

Общий анализ мочи

Анализ мочи по Нечипоренко

Посев мочи на флору и степень бактериурии (>100 000 мт в 1 мл)

Наиболее частым путем распространения инфекции мочевыводящих путей считается восходящий. Резервуаром уропатогенных бактерий являются прямая кишка, промежность и нижние отделы мочевыводящих путей.

Типичными жалобами при инфекциях мочевыводящих путей у новорожденных и детей грудного возраста являются лихорадка, чаще до фебрильных цифр, и рвота. У детей более старшего возраста: подъемы температуры (также до фебрильных цифр) без катаральных явлений, рвота, боли в животе, дизурия, то есть учащенное и/или болезненное мочеиспускание, императивные позывы на мочеиспускание.

При первичной диагностике, на физикальном осмотре необходимо обратить внимание на следующие симптомы:

бледность кожных покровов,
наличие тахикардии,
появление симптомов дегидратации (преимущественно у новорожденных и детей грудного возраста),
отсутствие катаральных явлений при повышении температуры (чаще до фебрильных цифр, реже – субфебрильных),
резкий запах мочи,
при остром пиелонефрите – положительный симптом Пастернацкого.

После сбора анамнеза и физикального осмотра необходимо проведение лабораторной диагностики. Она включает в себя ряд анализов мочи и крови.

Одним из ключевых методов обследования при инфекции мочевыводящих путей является клинический анализ мочи с подсчетом количества лейкоцитов, эритроцитов, а также определением белка и нитритов.

При повышении температуры тела до 38 градусов рекомендовано определить уровень С-реактивного белка. Если есть подозрения на уросепсис, необходимо выяснить уровень прокальцитонина. При этом если в данных клинического анализа крови лейкоцитоз составляет выше 15 гигалитров, а также наблюдаются высокие уровни С-реактивного белка, то есть от 30 мг/литр и выше, то это указывает на высокую вероятность бактериальной инфекции.

Кроме того, при наличии лейкоцитурии и до начала антибактериальной терапии следует провести бактериологическое исследование, а именно посев мочи.

Диагноз инфекции мочевыводящих путей является наиболее вероятным при выявлении лейкоцитурии более 25 клеток на микролитр или более 10–15 в поле зрения и бактериурии более 100 000 микробных единиц на миллилитр при посеве мочи на стерильность.

Следует отметить, что изолированную пиурию, бактериурию или положительный нитритный тест у детей до 6 месяцев не рекомендуется считать признаками инфекции мочевыводящих путей, так как перечисленные показатели не являются в этом возрасте достоверными признаками данной патологии.

Помимо указанных анализов ребенку с подозрением на пиелонефрит необходимо провести биохимический анализ крови на мочевину и креатинин для оценки фильтрационной функции почек.

Переходим к инструментальной диагностике. Наиболее доступной и распространенной методикой является ультразвуковое обследование. Оно поможет дать оценку размерам почек, состоянию чашечно-лоханочной системы, объему и состоянию стенки мочевого пузыря. Именно УЗИ позволяет заподозрить расширение чашечно-лоханочной системы, стеноз мочеточника и другие аномалии строения мочевой системы, а также наличие камней. Для выявления вышеуказанных нарушений необходимо проводить УЗИ как при наполненном мочевом пузыре, так и после микции.

Рекомендуется проводить ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря всем детям в первые 3 суток первого эпизода инфекции мочевыводящих путей, а также спустя 1–2 месяца после эпизода.

Помимо УЗИ возможно проведение микционной цистографии. Ее проводят всем детям до двух лет в стадии ремиссии после фебрильного эпизода инфекции мочевыводящих путей при наличии патологических изменений, обнаруженных при УЗИ, а именно при увеличении размеров почки и дилятации чашечно-лоханочной системы. Другим показанием к использованию микционной цистографии является рецидивирующее течение ИМВП.

Данный метод позволяет выявить пузырно-мочеточниковый рефлюкс, в том числе его степень.

При этом следует учитывать, что у детей с первым эпизодом инфекции мочевыводящих путей микционная цистография выявляет пузырно-мочеточниковый рефлюкс 3–5-й степени только в 17% случаев. Первую и вторую стадии обнаруживают у 22% детей, обычно имеющих изменения на УЗИ.

Кроме того, микционная цистография помогает выявить такие нарушения мочевой системы, как: уретероцеле, дивертикул, клапан задней уретры.
Инструментальная диагностика инфекции мочевыводящих путей, помимо ультразвукового обследования и микционной цистографии, включает в себя различные виды нефросцинтиграфии и урографии. Рассмотрим использование этих методов подробнее.

Радионуклидное исследование при ИМВП представлено двумя методами, а именно статической и динамической нефросцинтиграфией.

Статическую нефросцинтиграфию рекомендуется проводить радиофарм-препаратом димеркаптосукциновая кислота-DMSA (не ранее чем через 6 месяцев после острого эпизода). Данный метод служит для выявления очагов нефросклероза.

Показаниями к проведению статической нефросцинтиграфии являются: инфекция мочевыводящих путей на фоне пузырно-мочеточникового рефлюкса и рецидивирующее течение ИМВП без структурных аномалий мочевой системы. Оба показания требуют проведения исследований 1 раз в 1–1,5 года.

Динамическую нефросцинтиграфию с микционной пробой рекомендуется проводить радиофармпрепаратом Технеций-99 м для выявления пузырно-мочеточникового рефлюкса, в том числе низкой степени. Исследование следует выполнять у детей, которые могут контролировать процесс мочеиспускания.

Экскреторная и магнитно-резонансная урография являются вспомогательными методиками диагностики инфекций мочевыводящих путей. Их нужно проводить после исключения пузырно-мочеточникового рефлюкса для выявления обструкции и аномалий развития органов мочевой системы.

Отметим, что до 3-месячного возраста инфекция мочевыводящих путей чаще встречается у мальчиков, а в более старшем возрасте – у девочек.

При этом относительный риск развития рецидива возрастает после первого перенесенного эпизода инфицирования. Частота рецидивов у девочек в течение первого года после первого эпизода составляет 30%, в течение 5 лет – 50%; рецидивы у мальчиков встречаются в 15–20% случаев в течение первого года после первого эпизода.

Итак, мы рассмотрели методы диагностики инфекции мочевыводящих путей у детей. Следующий выпуск по теме инфекции мочевыводящих путей у детей будет посвящен лечению этого заболевания.

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

Инфекция мочевыводящих путей (ИМВП) - рост бактерий в мочевом тракте более 105 колоний в мл мочи
ИМВП- терминология
- Бактериурия - присутствие бактерий в моче, выделенной из мочевого пузыря
- Асимптоматическая - бактериурия, обнаруженная при обследовании ребенка в отсутствие жалоб и клинических симптомов заболеваний мочевой системы
- Острый пиелонефрит - воспалительное заболевание почечной паренхимы и лоханки, возникшее вследствие бактериальной инфекции
- Острый цистит- воспалительное заболевание мочевого пузыря
- Хронический пиелонефрит - повреждение почек, проявляющееся фиброзом и деформацией чашечно-лоханочной системы почек, в результате повторных атак инфекции МВП. Как правило, возникает на фоне анатомических аномалий мочевыводящего тракта или обструкции
- Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) - ретроградный ток мочи из мочевого пузыря в мочеточники
- Рефлюкс-нефропатия - фокальный или диффузный склероз почечной паренхимы, первопричиной которого является пузырно-мочеточниковый рефлюкс, приводящий к внутрипочечному рефлюксу и повторным атакам пиелонефрита
Степени ПМР

Распространенность ИМП у детей. Наибольшая частота на 1 году жизни. Чаще встречается у девочек (до 20% женщин в жизни имели хотя бы 1 эпизод ИМП ). В младшем школьном возрасте: - 7.8% у девочек и 1.6% у мальчиков.
- Частота рецидивов:
  - девочки у 30% в течение 1-го года
  - девочки у 50% в течение 5 лет
  - мальчики - у 15-20%
- Обструктивные аномалии:
  - у девочек - в 2%
  - у мальчиков - в 10%
- Пузырно-мочеточниковый рефлюкс - у 30-40%
Этиологическая структура ИМП у детей

Этиологическая структура ИМП (амбулаторные больные)

Этиологическая структура ИМП (стационарные больные)

Факторы риска развития ИМП
- Нарушения уродинамики (ПМР, НДМП, обструкция)
- Нарушения эвакуаторной функции кишечника
- Ятрогенные факторы (катетеризация)
- Иммунодефицит
- Вирулентность возбудителей (адгезивность, а/б-резистентность и т.д.)
Первичная профилактика ИМВП
- Регулярное опорожнение мочевого пузыря и кишечника
- Достаточное потребление жидкости
- Гигиена наружных половых органов
Скрининг ИМВП
- Общий анализ мочи у детей в период лихорадки без симптомов поражения верхних дыхательных путей
- УЗИ почек и мочевого пузыря всем детям на 1 году жизни
Диагностика ИМВП (основные принципы)
- Подтвердить лейкоцитурию
- Подтвердить бактериурию (посев, дип-слайд)
- Идентифицировать аномалии развития и уродинамики (УЗИ, цистография, урография)
- Определить очаги сморщивания почек (статическая нефросцинтиграфия с Tc 99 -DMSA через 6 мес.)
Клинические симптомы ИМВП у детей
- Дети раннего возраста (0-3 года):лихорадка без катаральных явлений, боли в животе, тошнота, рвота, диарея, мутная моча с резким запахом
- Дети более старшего возраста: лихорадка без катаральных явлений, рвота, диарея, боли в животе и/или области поясницы, резкий запах мочи, дизурические явления (учащенное и/или болезненное мочеиспускание, дневное и ночное недержание мочи, императивные позывы на мочеиспускание)
Клинические симптомы ИМВП у детей

Лабораторная диагностика ИМВП у детей
- Анализ мочи (Лк-урия, Эр-урия, протеинурия)
- Посев мочи на стерильность
- В утренней порции мочи у здоровых мальчиков можно обнаружить 2-3 лейкоцита, в норме у девочек - до 5-7 в п/зрения.
- Лейкоцитурия более 10 в п/зр при отсутствии воспаления наружных половых органов требует исключения инфекции мочевыводящих путей.
- Проба Аддиса - у детей, контролирующих мочевой пузырь
- Проба Нечипоренко - .
Лабораторная диагностика ИМВП у детей. Правильный сбор анализа мочи на стерильность:
- У детей, контролирующих мочевой пузырь из средней порции струи (для исключения периуретеральной флоры) в стерильную емкость. Рекомендуется перед сбором мочи ребенка подмыть
- У детей раннего возраста прикрепляется специальный резервуар для сбора мочи. Посев мочи должен проводиться сразу после ее забора
- Для получения мочи для бактериологического исследования у грудных детей и детей раннего возраста может быть использована катетеризация мочевого пузыря или (редко) надлобковая пункция мочевого пузыря
- Диагностически значимая бактериурия
  - 100 000 микробных единиц/мл- сбор мочи при мочеиспускании (трехкратно -вероятность наличия инфекции МВП 95 %, двухкратно - 90%, однократно - 80%)
  - 1 000 микробных единиц/мл - надлобковая пункция мочевого пузыря (вероятность наличия инфекции МВП 99%)
  - 10 000 микробных единиц/мл - катетеризация мочевого пузыря (вероятность наличия инфекции МВП 95 %)
- Клиника ПМР и рефлюкс-нефропатии
  - Рецидивы инфекции мочевыводящих путей чаще всего являются манифестными проявлениями ПМР и рефлюкс-нефропатии
  - Артериальная гипертензия развивается вследствие прогрессирования склеротических изменений почечной паренхимы. По данным различных авторов рефлюкс нефропатия является причиной ренальной артериальной гипертензии в 10-20% случаев
  - Протеинурия является неблагоприятным прогностическим признаком поражения гломерулярного аппарата почки с развитием фокального и сегментарного гломерулосклероза. Протеинурия может появиться лишь через несколько лет после образования рубцов почечной паренхимы и прогрессивно увеличиваться по мере падения почечных функций
  - У 10-15 % детей с рефлюкс-нефропатией развивается терминальная стадия хронической почечной недостаточности
- Частота ПМР у больных ИМП в различных возрастных группах

Инструментальное обследование
- Ультразвуковая диагностика - скрининг. Позволяет: дать оценку размерам почек, состоянию чашечно-лоханочной системы, объему и состоянию стенки мочевого пузыря, заподозрить наличие аномалий строения мочевой системы (удвоение ЧЛС, стеноз мочеточника, и.др.), конкрементов. Для выявления вышеуказанных причин необходимо проводить УЗ обследования при наполненном мочевом пузыре, а также после микции.
- Показания. Ультразвуковое исследование проводится детям всех возрастных групп после первого эпизода инфекции МВП
Инструментальная диагностика
- Микционная цистография (ПМР (пузырно-мочеточниковый рефлюкс) интравезикальная обструкция (клапан задней уретры у мальчиков)
- Через месяц от дебюта фебрильной ИМП всем детям до 2 лет
- Детям старше 2 лет при наличии дилатации ЧЛС на УЗИ
- Детям с рецидивирующей ИМП
- Детям с ПМР (пузырно-мочеточниковый рефлюкс) каждые 1,5-2 года
- Урография (или МР урография) при расширении чашечно-лоханочной системы, мочеточников поданным УЗИ при отсутствии ПМР по данным цистографии
Диагностика ИМВП - радиоизотопные исследования
- Динамическая нефросцинтиграфия с микционной пробой. Непрерывная регистрация уродинамики при данной методике определяет ее высокую информативность для выявления обратного тока мочи вне и во время мочеиспускания и в ряде случаев лучше переносится детьми, чем цистография
- Статическая нефросцинтиграфия с Tc 99 -DMSA - всем детям с фебрильной ИМП через 6 месяцев от дебюта
- Детям с ПМР каждые 2 года
Цели лечения ИМВП (инфекции мочевыводящих путей)
- Эрадикация бактерий из мочевыводящих путей
- Купирование симптомов заболевания
- Нормализация лабораторных показателей
- Коррекция нарушения уродинамики
- Профилактика осложнений заболевания
Показания к госпитализации
- Дети раннего возраста (менее 2 лет)
- При наличии симптомов дегидратации, интоксикации, отсутствии возможности пероральной регидратации
- При наличии бактериемии и сепсиса
- При наличии рвоты
Общие принципы антибактериальной терапии ИМП у детей
- Учет чувствительности микрофлоры мочи
- Длительность лечения пиелонефрита -14 дней, цистита - 7 дней
- Длительная антимикробная профилактика у детей с ПМР
- При бессимптомной бактериурии антибактериальная терапия не показана
Эмпирическая (стартовая) а/б терапия ИМС (1)

Терапия для перорального применения

Терапия для парентерального применения

Показания к проведению профилактического лечения
- Наличие ПМР
- Рецидивы ИМВП
- Первый эпизод ИМВП до момента исключения аномалий развития мочевой системы (в среднем 1 мес.)
- Длительность профилактического курса избирается индивидуально, максимально до 5 лет
Препараты для длительной антимикробной профилактики
- Нитрофурантоин 1 мг/кг 1 раз в день
- Триметоприм/ко-тримоксазол 2 мг/кг 1 раз в день
- Амоксициллин+ клавулановая кислота 10мг/кг 1 раз в день
- Канефрон 10-25 кап. 3 раза в день
Принципы лечения ПМР и рефлюкс-нефропатии
- Профилактическая длительная терапия при выявлении ПМР любой степени (без присоединения ИМВП) у детей до 1 года
- Антибактериальная терапия до полной санации мочи (не менее 14 дней) при присоединении ИМВП с последующей длительной профилактической терапией
- Ингибиторы АПФ с антипротеинурической и гипотензивной целью при прогрессировании рефлюкс-нефропатии
Диспансерное наблюдение за детьми с ИМП
- В первые 3 мес. наблюдения после острой инфекции/рецидива общий анализ мочи -1 раз в 10 дней, в течение 1-го года анализы мочи проводятся ежемесячно, далее - 1 раз в 3 мес.
- Посев мочи проводится при появлении лейкоцитурии более 10 в п/зр и/или при немотивированных подъемах температуры без катаральных явлений
- Пробу по Зимницкому, определение креатинина крови - 1 раз в год
- УЗИ почек и мочевого пузыря -1 раз в год
- Повторное инструментальное (цистография радиоизотопная нефросцинтиграфия) обследование 1 раз в 1-2 года при хроническом пиелонефрите с частыми обострениями и установленным ПМР
Обучение пациента и родителей. Разъяснительная работа
- О необходимости профилактических курсов лечения
- О возможном неблагоприятном прогнозе болезни
- Контроль за регулярным опорожнением мочевого пузыря и кишечника

Министерство образования Российской Федерации

Пензенский Государственный Университет

Выполнила: студентка V курса

Проверил: к.м.н., доцент

Механизмы нормальной защиты хозяина

Инфекция мочевыводящих путей определяется как значительная бактериурия при наличии выраженных клинических симптомов. По статистике одна из каждых 5 женщин, жалующихся на дизурические расстройства, ежегодно обращается за неотложной помощью. В этой главе обсуждаются противоречивые аспекты диагностики и лечения явной инфекции нижних отделов мочевых путей. В старости инфекция мочевыводящих путей является наиболее частой причиной нозокомиального грамотрицательного сепсиса; 1—3 % всех пациентов с пиелонефритом погибают.

1. ОБЫЧНЫЙ АНАМНЕЗ

Обычный анамнез инфекции мочевыводящих путей изменяется с возрастом и полом. У новорожденных инфекция мочевыводящих путей является частью синдрома губительного грамотринательного сепсиса. Частота инфекции мочевыводящих путей у детей дошкольного возраста составляет примерно 2 % , причем у девочек она, по крайней мере, в 10 раз выше, чем у мальчиков. У детей школьного возраста частота возрастает до 5 % (почти исключительно у девочек).

Бактериурия редко бывает у мужчин до 50 лет; симптомы дизурии или учащения мочеиспускания обычно обусловлены инфекционным процессом в уретре или предстательной железе. У мужчин старше 50 лет частота инфекции мочевыводящих путей возрастает, что обусловлено обструкцией, связанной с увеличением предстательной железы, или инструментальными исследованиями.

Дизурия у женщин — частая проблема в клинике; ее симптоматика увеличивается с возрастом и сексуальной активностью. Большинство инфекций мочевого тракта возникает у здоровых (в остальном) женщин, возможно, вследствие полового контакта и сопровождающейся местной травмы. Возбудителями инфекции, как правило, являются микроорганизмы, колонизирующие кожу промежности; у женщин с традиционно положительной культурой в 10 5 колониеобразующих единиц в 1 мл мочи почти в 90 % случаев ответственной за инфицирование оказывается E . coli . Однако в 1/3—1/2 случаев дизурии посевы бывают стерильными или высевается микрофлора с низким числом колоний. Это было названо "острым уретральным синдромом" и, как полагали, не представляет истинной инфекции мочевого тракта. В действительности, как показали дальнейшие исследования, многие из этих пациентов имеют незначительную степень колонизации или раннюю инфекцию E . coli , Staphylococcus или Chlamydia trachomatis . Поэтому определение инфекции мочевыводящих путей, основанное на прежних исследованиях, в которых речь шла только о заболевании верхних отделов мочевого тракта, может оказаться несоответствующим истине. Такие исследования установили, что для подтверждения "значительной бактериурии" необходимо обнаружение не менее 10 5 колониеобразующих единиц в 1 мл мочи. По современным представлениям, если речь идет об инфекции нижних отделов мочевыводящих путей, то определение числа колоний в 10 3 /мл (или более) при наличии симптоматики может свидетельствовать о значительной бактериурии, заслуживающей лечения.

Подавляющее большинство инфекций мочевого тракта у женщин рецидивирует как повторное заболевание или реинфицирование. Первое (релапс) вызывается тем же микроорганизмом; если симптомы возвращаются менее чем через 1 месяц, то это свидетельствует о недостаточном лечении. Повторное появление симптомов через 1—6 месяцев, как правило, является следствием реинфицирования. Последнее обычно обусловлено различными энтеромикробами или разными серотипами одного и того же микроорганизма и может представлять нарушение защитных механизмов хозяина. Если пациент имеет "букет" инфекций с рецидивами более 3 раз в год, то комплекс мероприятий, направленных на выявление опухоли, туберкулеза, почечных камней или другой структурной патологии, вполне оправдан.

Особую проблему представляет инфекция мочевыводящих путей во время беременности. В отсутствие лечения бессимптомная бактериурия может прогрессировать до симптоматической инфекции мочевыводящих путей. Инфекция мочевого тракта и пиелонефрит часто наблюдаются в III триместре беременности и могут приводить к проэклампсии, сепсису или выкидышу.

Инфекция мочевыводящих путей рассматривается либо как осложненная (т. е. возникающая у пациентов с предшествующим почечным или неврологическим заболеванием) или как неосложненная (наблюдаемая у лиц без какой-либо явной патологии). Большинство неосложненных инфекций мочевых путей вызывается грамотрицательной аэробной флорой кишечника, главным образом E . coli . Эта колиформная бактерия поддается воздействию самых разных антимикробных агентов, что будет обсуждаться в разделе, посвященном лечению. Анаэробная флора растет в моче плохо и редко бывает патогенной. Осложненная инфекция мочевого тракта чаще вызывается необычными патогенами, которые могут быть резистентными к множеству антибиотиков. Такие инфекции, безусловно, требуют урологического или нефрологического лечения.

3. МЕХАНИЗМЫ НОРМАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ ХОЗЯИНА

Моча обычно является благоприятной средой для роста микроорганизмов, что зависит от ее рН и химических составляющих. Факторами, не способствующими росту бактерий, являются низкий рН (5,5 или меньше), высокая концентрация мочи и наличие органических кислот, попадающих в организм с пи-шей (включая фруктовые соки и метионин) и поступающих при расщеплении пищевого белка, которое повышает кислотность мочи. После мочеиспускания в мочевом пузыре остается тонкая пленка мочи. Интактная слизистая оболочка мочевого пузыря удаляет микроорганизмы с пленки, вероятно, посредством продуцирования органических кислот клетками слизистой оболочки, а не путем образования антител или с помощью фагоцитоза. Неполное опорожнение мочевого пузыря делает этот механизм неэффективным.

Частое и полное мочеиспускание ассоциируется с уменьшением рецидивов инфекции мочевыводящих путей. Исследования показали, что концентрация бактерий в мочевом пузыре может десятикратно возрасти после полового акта. Предполагают, что быстрое мочеиспускание после полового акта может уменьшить частоту инфекции мочевыводящих путей. Большой ток мочи также ослабляет инокуляцию бактерий, случайно попавших в мочевые пути; некоторые авторы полагают, что гидродинамика мочи может быть наиболее важным механизмом защиты хозяина.

Если защитные механизмы нижних отделов мочевого тракта расстроены и появляется восходящая инфекция мочевого тракта, то начинают действовать почечные механизмы защиты. Местные антитела вырабатываются в почках и в присутствии комплемента уничтожают бактерии. Локальный лейкоцитоз и фагоцитоз также помогают искоренять бактерии.

Читайте также: