Инфекционные заболевания в послеоперационном периоде
, MD, Stanford University School of Medicine
Last full review/revision April 2018 by Paul K. Mohabir, MD
Послеоперационный уход начинается в конце операции и продолжается в палате и в течение всего периода госпитализации и амбулаторного периода. Немедленные критические проблемы включают защиту дыхательных путей, купирование боли, психическое состояние, заживление ран. Другие важные проблемы – профилактика задержки мочеиспускания, запоры, тромбоз глубоких вен (ТГВ) и вариабельность артериального давления (высокого или низкого). У пациентов с диабетом уровни глюкозы в крови проверяют каждые 1–4 ч, получая кровь из пальца, до того, как пациенты проснутся и начнут принимать пищу, поскольку более тщательный контроль гликемии улучшает исход.
Дыхательные пути
Большинство пациентов экстубируются перед тем как покинуть операционную и вскоре становятся в состоянии очищать свои дыхательные пути от выделений. Пациенты не должны покидать послеоперационную палату, пока они не смогут очищать и защищать свои дыхательные пути (если только их не собираются переводить в отделение интенсивной терапии). После интубации у пациентов с нормальными легкими и трахеей может наблюдаться легкий кашель в течение 24 ч после экстубации; у курильщиков и пациентов с бронхитом в анамнезе постэкстубационный кашель длится дольше. Большинству интубированных пациентов, особенно курильщикам и больным с заболеванием легких, полезно применять стимулирующий спирометр.
Послеоперационная одышка может быть вызвана болью от разреза грудной клетки или лапаротомии (негипоксическая одышка) или гипоксемией (гипоксическая одышка, см. также Снижение насыщения крови кислородом (Oxygen Desaturation)). Гипоксемия, вторичная по отношению к легочной дисфункции, обычно сопровождается одышкой, учащенным дыханием или тем и другим; однако чрезмерная седация может вызвать гипоксемию, но тупую одышку, учащенное дыхание или то и другое. Таким образом, пациентов в состоянии седации следует контролировать с помощью пульсоксиметрии или капнометрии. Гипоксическую одышку может вызвать ателектаз или перегрузки, особенно у пациентов с сердечной недостаточностью или хроническим заболеванием почек в анамнезе. Является ли одышка гипоксической или нет, следует определять с помощью пульсоксиметрии, а иногда и анализа газового состава артериальной крови; рентгенограмма грудной клетки помогает отличить гиперволемию от ателектаза.
Гипоксическую одышку лечат назначением O2. Негипоксическую одышку можно лечить приемом седативных препаратов или анальгетиков.
Обезболивание может быть необходимо, как только пациент придет в сознание ( Лечение боли). Опиоиды обычно являются выбором первого ряда и могут вводиться перорально или парентерально. Часто в качестве начальной дозировки назначаются оксикодон/ацетаминофен по 1–2 таблетки (каждая таблетка может содержать 2,5–10 мг оксикодона и от 325 до 650 мг ацетаминофена ) перорально каждые 4–6 ч или морфин по 2–4 мг внутривенно каждые 3 ч, затем корректируют по мере необходимости; индивидуальные потребности и допустимые дозы могут изменяться несколько раз. При менее частом приеме возможны приступы боли, которые, по возможности, следует избегать. При более сильной боли лучшим вариантом будет контролируемое пациентом внутривенное вливание по требованию (см. Дозирование и подбор доз). Если у пациентов отсутствуют в анамнезе нарушения функции почек или желудочно-кишечные кровотечения, введение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) через регулярные промежутки времени может уменьшить приступы боли, что позволит уменьшить дозировку опиоидов.
Психический статус
У всех пациентов наблюдается легкая спутанность сознания при выходе из наркоза. Пожилые люди, особенно в состоянии деменции, подвергаются риску послеоперационного делирия, который может задержать выписку пациента и увеличить риск смерти. Риск делирия высок, если применяются антихолинергические препараты. Эти препараты иногда используются до или во время операции, чтобы уменьшить выделения из верхних дыхательных путей, но их следует, по возможности, избегать. Опиаты, введенные после операции, могут также вызвать бред, как и высокие дозы H2-блокаторов. Оценку психического состояния пожилых пациентов в течение послеоперационного периода следует проводить часто. При возникновении делирия следует оценить уровень оксигенации и остановить прием всех неэссенциальных препаратов. Пациентов следует мобилизовать исходя из степени их возможностей и устранить любой дисбаланс электролита или жидкости.
Уход за раной
Хирург должен проводить уход за каждой раной индивидуализированно, но стерильную повязку, наложенную в операционной комнате, в целом не трогают в течение 24-48 ч, если не развиваются признаки инфекции (например, нарастающая боль, эритема, отток жидкости). После удаления стерильной повязки операционную область следует осматривать два раза в день на наличие признаков инфекции. Если они наблюдаются, понадобятся обследование раны и дренаж абсцесса, назначение системных антибиотиков или то и другое. Местные антибиотики, как правило, бесполезны. При установке дренажной трубки следует проверять качество и количество собранной жидкости. Швы, скобки и другие средства закрытия раны, как правило, остаются на месте в течение 7 или более дней в зависимости от места и состояния пациента. Раны лица и шеи можно лечить поверхностно в течение 3 дней; лечение ран на нижних конечностях может потребовать нескольких недель для достижения одинаковой степени заживления.
Профилактика тромбоза глубоких вен (ТГВ)
Риск тромбоза глубоких вен после операции маловероятен, но т.к. последствия могут быть очень серьезными и риск по-прежнему высок, чем у населения в целом, профилактика часто оправданна. Операция сама по себе повышает свертываемость крови и часто требует длительной неподвижности пациента, что является еще одним фактором риска развития ТГВ (см. Тромбоэмболия легочной артерии и тромбоз глубоких вен). Профилактика ТГВ обычно начинается в операционной или ранее ( Риск развития тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии у хирургических пациентов). Кроме того, введение гепарина можно начать вскоре после операции, когда уменьшится риск кровотечений. Пациенты должны начинать двигать конечностями, как только им станет безопасно это делать.
Лихорадка
Распространенной причиной послеоперационной лихорадки является воспалительная или гиперметаболическая реакция на операцию. Другие причины включают пневмонию, инфекции мочевых путей, раневые инфекции, и ТГВ. Также возможны медикаментозная лихорадка и инфекции, влияющие на имплантируемые устройства и дренажи. Частые причины и локализацию источников лихорадки, развивающейся в течение нескольких дней или недель после операции, следующие:
- КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: роды, кесарево сечение, инфекционные болезни, Мирамистин
Стремительный рост количества операций кесарева сечения наблюдается как в России, так и во всем мире на протяжении последних 15 лет. По данным мировой литературы, оперативному родоразрешению подвергаются от 12 до 16,7% женщин в Европе, 18,7% в Канаде, 20,4% в США. В России данный показатель ежегодно увеличивается на 1%, достигая 40–50% в крупных перинатальных центрах (рис. 1) [1].
Частота послеродового эндометрита в результате перенесенного оперативного родоразрешения достигает 25–34,4%. К осложнениям эндометрита относятся такие формы генерализованной послеродовой инфекции, как перитонит, сепсис, септический шок, занимающие одно из ведущих мест в структуре причин материнской смертности. Рост частоты гнойно-септических осложнений также обусловлен увеличением числа инфекций, передающихся половым путем, наличием воспалительных заболеваний органов малого таза в анамнезе.
Помимо высокого уровня инфекционной заболеваемости среди населения немаловажную роль играет растущая антибиотикорезистентность микроорганизмов. В таких условиях большую значимость приобретает поиск эффективных методов профилактики послеродовых и послеоперационных осложнений с многофакторным воздействием на организм без побочных эффектов. К препаратам, обладающим вышеперечисленными свойствами, относится Мирамистин.
Мирамистин представляет собой раствор для местного применения с концентрацией 0,01%. Активным веществом препарата является бензилдиметил[3-(миристоиламино)пропил]аммоний хлорид моногидрат, вспомогательным веществом служит очищенная вода. Мирамистин – это антимикробный препарат широкого спектра действия, эффективный в отношении:
грамположительных бактерий (Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Streptococcus pneumoniae и др.);
грамотрицательных бактерий (Pseudomonas aeruginosa и др.);
аэробных и анаэробных микроорганизмов, определяемых как в виде монокультур, так и микробных ассоциаций, включая госпитальные штаммы с полирезистентностью к антибиотикам;
грибов (Candida albicans, Candida tropicalis, Candida, Pityrosporum orbiculare, Malassezia furfur и т.д.);
дерматофитов (Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes, Trichophyton verrucosum, Trichophyton schoenleinii, Trichophyton violacent, Epidermophyton Kaufmann – Wolf, Epidermophyton floccosum, Microsporum gypseum, Microsporum canis и т.д.);
вирусов (вирус папилломы человека, вирус простого герпеса первого и второго типов, вирус иммунодефицита, цитомегаловирус).
Мирамистин также оказывает действие на возбудителей заболеваний, передающихся половым путем (Chlamydia spp., Treponema spp., Trichomonas vaginalis, Neisseria gonorrhoeae и др.), будучи помимо прочих показаний также препаратом для экстренной профилактики этих инфекций.
Препарат способен активировать процессы регенерации, стимулировать защитные реакции в месте применения. За счет активации поглотительной и переваривающей функции фагоцитов Мирамистин потенцирует активность моноцитарно-макрофагальной системы. Препарат обладает выраженной гиперосмолярной активностью, вследствие чего купирует раневое и перифокальное воспаление, абсорбирует гнойный экссудат, способствуя формированию сухого струпа. Не повреждает грануляции и жизнеспособные клетки кожи, не угнетает краевую эпителизацию.
Мирамистин предназначен для использования в хирургии, оториноларингологии, травматологии, акушерстве и гинекологии, а также в других областях для комплексной терапии бактериальных, грибковых и трихомонадных инфекций кожи и слизистых.
Преимуществами использования Мирамистина в гинекологии и акушерстве являются разрешение к применению у беременных, широкая антибактериальная и противовирусная активность препарата, отсутствие негативного влияния на рН вагинального секрета и возможность использования данного раствора для санации влагалища в экстренных условиях непосредственно перед операцией.
Сравнительная оценка эффективности препарата Мирамистин для профилактики послеоперационных осложнений у пациенток, перенесших плановое оперативное родоразрешение.
Материал и методы
Для достижения поставленной цели были отобраны 102 пациентки в возрасте от 20 до 27 лет, которым предстояла первая операция кесарева сечения. Показанием к проведению абдоминального родоразрешения являлось наличие сопутствующей экстрагенитальной патологии.
Всем пациенткам было проведено обследование на наличие инфекций, передаваемых половым путем, и вирусных заболеваний (вирус папилломы человека, цитомегаловирус, вирус простого герпеса первого и второго типов), микроскопия мазка отделяемого из половых путей и культуральный метод диагностики.
Ни у кого из пациенток не было обнаружено инфекций, передаваемых половым путем. В 26,5% (n = 27) наблюдений диагностировано наличие лейкоцитоза по данным микроскопии мазка отделяемого из половых путей. Дальнейшее обследование показало, что отклонение со стороны флоры влагалища у данных пациенток обусловлено развитием бактериального вагиноза и вульвовагинального кандидоза. Данные диагнозы были поставлены на основании культурального метода диагностики, так, было выявлено присутствие во влагалище Staphylococcus spp. 5 КОЕ в 48,1% (n = 13) случаев и Candida albicans 5 КОЕ в 52,1% (n = 14) наблюдений (рис. 2).
После обследования пациентки были рандомизированы на две группы (рис. 3). В основную группу были включены женщины с наличием бактериального вагиноза и вульвовагинального кандидоза (n = 50). В группу сравнения вошли 52 пациентки, у которых не было выявлено патологии со стороны флоры слизистой влагалища.
В основной группе кроме однократного интраоперационного введения антибактериального препарата (аминопенициллин с клавулановой кислотой) в течение десяти дней до предполагаемой операции интравагинально применялся Мирамистин (два раза в сутки по 10 мл 0,01%-ного раствора). Пациенткам из группы сравнения вводился только антибактериальный препарат интраоперационно однократно.
У всех пациенток было выполнено чревосечение по Joel-Cohen, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте в плановом порядке и доношенном сроке беременности. Во всех наблюдениях операция была произведена без технических сложностей. Новорожденные в обеих группах были в удовлетворительном состоянии с оценкой по шкале Апгар 8 баллов на первой минуте, 9 баллов на пятой минуте жизни.
Течение послеродового периода оценивалось по данным общего осмотра (гемодинамические показатели, температура тела, высота стояния дна матки над лоном, характер лохий), клинического анализа крови, общего анализа мочи на третьи сутки и ультразвукового исследования органов малого таза на шестые сутки.
Необходимо отметить, что в 26,5% (n = 27) случаев в основной группе была выявлена патология со стороны вагинальной микробиоты перед оперативным вмешательством, отклонений в послеоперационном периоде отмечено не было.
Все пациентки после применения Мирамистина были выписаны не позднее шестых суток после операции кесарева сечения в удовлетворительном состоянии. Контрольное проведение культурального исследования в данной группе показало отсутствие роста условно-патогенной микрофлоры во влагалище и полную нормализацию клинико-лабораторных данных.
В группе сравнения (без Мирамистина) у трех (5,8%) пациенток на шестые сутки была диагностирована субинволюция матки. При этом обращала на себя внимание выраженная гетерогенность миометрия в области шва на матке у этих женщин. Культуральный метод диагностики отделяемого влагалища показал рост условно-патогенной микрофлоры (Streptococcus spp. 5 КОЕ, Candida krusei 5 КОЕ, Staphylococcus faecalis 5 КОЕ). Женщинам была выполнена вакуумная аспирация содержимого полости матки, продолжена утеротоническая и антибактериальная терапия. К восьмым суткам послеоперационного периода состояние этих женщин стабилизировалось, и они были выписаны под наблюдение врача женской консультации.
Исследование показало высокую эффективность препарата Мирамистин в профилактике гнойно-септических послеоперационных осложнений. Достоверность данных клинического излечения была подтверждена результатами микробиологических исследований, продемонстрировавших высокую эффективность Мирамистина в отношении условно-патогенной микрофлоры. Применение препарата не сопровождалось развитием побочных реакций, в том числе аллергических, что в сочетании с невысокой кратностью применения обусловливает высокую комплаентность лечения.
Благодаря безопасности и эффективности можно рекомендовать препарат Мирамистин для обязательного применения в качестве профилактики перед операцией кесарева сечения. Профилактическое интравагинальное введение Мирамистина перед хирургическим вмешательством позволяет минимизировать риск возможных осложнений в послеоперационном периоде, снизить материнскую заболеваемость и улучшить состояние здоровья новорожденных.
Реферат по общей хирургии
Исполнитель: студ. III курса Селявко Юрий Александрович
Московский Государственный Университет имени М.В. Ломоносова
Несмотря на достижения современной медицины, частота послеоперационных инфекционных осложнений в нейрохирургии, челюстно-лицевой, торакальной, абдоминальной и сосудистой хирургии, травматологии и ортопедии, акушерстве и гинекологии остается высокой.
Остро стоит и сама проблема послеоперационных инфекционных осложнений, развитие которых заметно отягощает основное заболевание, удлиняет время пребывания больного в стационаре, увеличивает стоимость лечения, нередко служит причиной летальных исходов и негативно сказывается на сроках восстановления трудоспособности оперированных больных.
Поэтому изучение этиологической структуры, патогенетических аспектов, клинических проявлений, совершенствование методов диагностики, а также организация рациональной профилактики и лечения послеоперационных инфекционных осложнений являются актуальными на сегодняшний день задачами для всех областей хирургии.
Часть 1. Общие аспекты послеоперационных инфекционных осложнений.
Хирургические гнойно-септические послеоперационные осложнения входят в группу внутрибольничных инфекций. К этой группе, на долю которой приходится 15–25% от всех инфекций в стационаре, относятся инфекции хирургических, ожоговых и травматических ран. Частота их развития зависит от типа оперативного вмешательства: при чистых ранах – 1,5–6,9%, условно чистых – 7,8–11,7%, контаминированных – 12,9–17%, грязных – 10–40%.1
В многочисленных публикациях, посвященных проблеме нозокомиальных инфекций в хирургии, было убедительно доказано, что послеоперационные инфекционные осложнения:
ухудшают результат хирургического лечения;
увеличивают длительность госпитализации;
увеличивают стоимость стационарного лечения.
1.1. Послеоперационные инфекционные осложнения как особая категория внутрибольничных инфекций.
Несомненно, что четкое определение какого-либо понятия исключает его неоднозначное толкование. Это правомерно и в отношении определения такого явления, как "внутрибольничные инфекции" (ВБИ). Наиболее удачным и достаточно полным следует считать определение ВБИ, предложенное Европейским региональным бюро ВОЗ в 1979 г.: внутрибольничная инфекция (больничная, госпитальная, внутригоспитальная, нозокомиальная) - любое клинически распознаваемое инфекционное заболевание, которое поражает больного в результате его поступления в больницу или обращения в нее за лечебной помощью, или инфекционное заболевание сотрудника больницы вследствие его работы в данном учреждении вне зависимости от появления симптомов заболевания до или во время пребывания в больнице.
Естественно, что наиболее значительная часть ВБИ приходится на заражение пациентов в стационарах. Частота ВБИ составляет не менее 5%.2 Официальные отчеты отражают лишь небольшую часть хирургических ВБИ, а по данным, приведенным зарубежными исследователями, на долю хирургических инфекций приходится 16,3-22%.2
История сохранила высказывания и наблюдения известных врачей о значении проблемы внутрибольничного заражения. Среди них слова Н.И.Пирогова: "Если я оглянусь на кладбище, где схоронены зараженные в госпиталях, то не знаю, чему больше удивляться: стоицизму ли хирургов или доверию, которым продолжают пользоваться госпитали у правительства и общества. Можно ли ожидать истинного прогресса, пока врачи и правительства не выступят на новый путь и не примутся общими силами уничтожать источники госпитальных миазм".
Или ставшее классическим наблюдение I. Semmelweis, установившего связь высокой заболеваемости "родильной горячкой" в акушерских палатах Венской больницы во второй половине XIX века с несоблюдением врачами правил гигиены.
Такие примеры в полном смысле слова внутрибольничного заражения можно найти и в более позднее время. В 1959 г. мы описали вспышки гнойных послеродовых маститов у женщин, рожавших в родильном отделении одной из крупных московских больниц.2 Большинство из заболевших обращались и лечились затем в хирургическом отделении поликлиники при той же больнице. Во всех случаях возбудителем был белый стафилококк, выделенный из абсцессов молочной железы. Характерно, что аналогичный стафилококк был выделен при систематических бактериологических исследованиях, осуществляемых в родильном отделении. После проводимых в отделении плановых санитарных мероприятий число больных маститом уменьшалось, а по мере бактериального загрязнения помещений родильного отделения вновь увеличивалось. В настоящее время не вызывает сомнений тот факт, что нарушение санитарно-гигиенического режима в лечебных учреждениях приводит к росту заболеваемости и возникновению вспышек ВБИ. Это наиболее характерно для возникновения респираторных и кишечных инфекций.
Однако существует особая категория ВБИ, которая привлекает внимание различных специалистов, прежде всего хирургов, и не имеет однозначного решения. Речь идет о послеоперационных осложнениях в хирургических отделениях больниц различного профиля и мощности коечного фонда, удельный вес которых достаточно велик.
Некоторые авторы считают, что послеоперационные осложнения составляют от 0,29 до 30%2, но большинство приводят более однородные данные - 2-10%.2 Чаще всего речь идет о нагноениях послеоперационной раны,2 однако после операций, выполненных в связи с острыми заболеваниями, сопровождающимися диффузным перитонитом, довольно часто (1,8-7,6%) развиваются абсцессы брюшной полости.2
По данным Н.Н.Филатова и соавторов,2 частота гнойно-септических осложнений у оперированных в стационарах хирургического профиля Москвы составляет 7,1%. Более высокую частоту хирургических раневых инфекций (от 11,5% до 27,8%) приводят М.Г.Аверьянов и В.Т.Соколовский,2 причем осуществленный ими мониторинг выявил высокий уровень гнойных осложнений (9,7%-9,8%) при I-II классах операционных ран, при которых практически не должно быть осложнений, а при допустимом варианте - не более 1%. На более чем 53 тыс. операций частота гнойно-септических послеоперационных осложнений составляет только 1,51%.2
Противоречивость приведенных данных не снижает значимость проблемы послеоперационных раневых осложнений, развитие которых заметно отягощает развитие основного заболевания, удлиняет время пребывания больного в стационаре, увеличивает стоимость лечения, нередко служит причиной летальных исходов и негативно сказывается на сроках восстановления трудоспособности оперированных больных.
1.2. Классификация хирургической инфекции.
1. Первичные хирургические инфекции, возникающие самопроизвольно.
2. Вторичные, развивающиеся как осложнения после травм и операций.
Хирургические инфекции (в том числе и вторичные) также классифицируют3:
I. В зависимости от вида микрофлоры:
1. Острая хирургическая инфекция: а) гнойная; б) гнилостная; в) анаэробная: г) специфическая (столбняк, сибирская язва и др.).
2. Хроническая хирургическая инфекция: а) неспецифическая (гноеродная):
б) специфическая (туберкулез, сифилис; актиномикоз и др.).
II. В зависимости от этиологии: а) стафилококковая; б) стрептококковая:
в) пневмококковая; г) колибациллярная; д) гонококковая; е) анаэробная неспо-рообразующая; ж) клостридиальная анаэробная; з) смешанная и др.
III. С учетом структуры патологии: а) инфекционные хирургические болезни: б) инфекционные осложнения хирургических болезней; в) послеоперационные инфекционные осложнения; г) инфекционные осложнения закрытых и открытых травм.
IV. По локализации: а) поражения кожи и подкожной клетчатки; б) поражения покровов черепа, мозга и его оболочек; в) поражения шеи; г) поражения грудной клетки, плевральной полости, легких; д) поражения средостения (медиастинит. перикардит); е) поражения брюшины и органов брюшной полости; ж) поражения органов таза; з) поражения костей и суставов.
V. В зависимости от клинического течения:
1. Острая гнойная инфекция: а) общая; б) местная.
2. Хроническая гнойная инфекция.
1.3. Этиология послеоперационных инфекционных осложнений.
Гнойно-воспалительные заболевания имеют инфекционную природу, они вызываются различными видами возбудителей: грамположительными и грамотрицательными, аэробными и анаэробными, спорообразующими и неспорообразующими и другими микроорганизмами, а также патогенными грибами. При определенных, благоприятных для развития микроорганизмов условиях воспалительный процесс может быть вызван условно-патогенными микробами: Klebsiella pneumoniae, Enterobacrer aemgenes, сапрофитами — Proteus vulgaris и др. Заболевание может быть вызвано одним возбудителем (моноинфекция) или несколькими (смешанная инфекция). Группа микробов, вызвавших воспалительный процесс, называется микробной ассоциацией. Микроорганизмы могут проникать в рану, в зону повреждения тканей из внешней среды (экзогенное инфицирование) или из очагов скопления микрофлоры в самом организме человека (эндогенное инфицирование).
Этиологическая структура госпитальных инфекций в хирургии имеет определенные различия в зависимости от профиля стационара и типа оперативного вмешательства (Табл. 1). Ведущим возбудителем раневых инфекций в отделениях общего профиля остается золотистый стафилококк; коагулазонегативные стафилококки наиболее часто вызывают посттрансплантационные инфекции; кишечная палочка и другие представители семейства Enterobacteriaceae являются доминирующими возбудителями в абдоминальной хирургии и инфекций в акушерстве и гинекологии (Табл. 2). Однако разные авторы отмечают высокий уровень P.aeruginosa (18,1%) и E.coli (26,9%)2, обращают внимание на преобладание энтеробактерий (42,2%) и золотистого стафилококка (18,1%)2; стафилококк был выделен в 36,6% случаев, E.coli - в 13,6, P.aeruginosa - в 5,1%.2
Для выделенных госпитальных штаммов характерна высокая устойчивость к антибиотикам;2 устойчивость к наиболее применяемым антибиотикам может достигать 70-90%2. Отмечена высокая резистентность к пенициллинам и хорошая чувствительность к фторхинолонам.2
| Область операционного вмешательства | Бактерии |
| Сердечно-сосудистая система | Золотистый и эпидермальный стафилококки, дифтероиды, грамотрицательные энтеробактерии |
| Голова и шея | Аэробы и анаэробы полости рта, золотистый стафилококк, стрептококки, грамотрицательные энтеробактерии |
| Пищевод | Анаэробы полости рта, золотистый стафилококк, стрептококки, грамотрицательные энтеробактерии |
| Верхние отделы желудочно-кишечного тракта | Золотистый стафилококк, флора полости рта и глотки, грамотрицательные энтеробактерии |
| Желчные пути | Грамотрицательные энтеробактерии, золотистый стафилококк, энтерококки, клостридии, иногда синегнойная палочка |
| Нижние отделы желудочно-кишечного тракта | Аэробы и анаэробы кишечника, грибы |
Таблица 1. Основные возбудители инфекционных осложнений после различных оперативных вмешательств.1
Ch. Sikora, J. M. Embil
Fever in the Post-operative Patient: A Chilling Problem
The Canadian Journal of CME 2004(May);93–98
Лихорадка в послеоперационном периоде может возникать вследствие инфекционных и неинфекционных причин. Важно не пренебречь неинфекционными факторами такой лихорадки, поскольку ее этиология может быть вполне доброкачественной или, наоборот, указывать на серьезное заболевание. Во многих случаях лихорадка обусловлена новообразованиями либо коллагенозами, а инфекционный процесс диагностируется менее чем у половины послеоперационных пациентов с фебрилитетом. Основные этиологические факторы лихорадки в послеоперационном периоде можно классифицировать на три категории (см. таблицу 1).
Таблица 1. Инфекционные и неинфекционные этиологические факторы
лихорадки в послеоперационном периоде
Инфекционные факторы, связанные с оперативным вмешательством
- Инфекция в ране
- Абсцесс брюшной полости
- Несостоятельность наложенного анастомоза с развитием перитонита
- Инфицирование протеза
- Острый холецистит
- Инфекция, связанная с трансфузией
- Феохромоцитома
Инфекционные факторы, не связанные с оперативным вмешательством
- Пневмония
- Инфекция мочевыводящих путей
- Инфицированная гематома
- Системная бактериемия
- Энтероколит, вызванный Clostridium difficile
- Фарингит
- Ателектаз
- Медикаменты (анестетики и другие)
- Тромбофлебит
- Недостаточность надпочечников
- Лихорадка, обусловленная лекарствами [1]
- Злокачественное новообразование
- Тромбоэмболия легочной артерии
- Тромбоз глубоких вен
- Инфаркт миокарда
- Тиреотоксикоз
Обследование больного с лихорадкой в послеоперационном периоде
Важно установить хронологию событий, связанных с лихорадкой. Следует расспросить о следующем:
- Когда и какое было проведено оперативное вмешательство?
- Присутствуют ли признаки поражения уже имеющихся до операции либо недавно имплантированных протезов?
- Когда и какая проводилась периоперативная антибиотикопрофилактика?
- Когда появились проявления симптоматики?
- Наблюдались ли какие-либо симптомы до операции?
- Наблюдались ли какие-либо послеоперационные осложнения либо продолжительное пребывание в больнице?
- Имеются ли у больного какие-либо сопутствующие заболевания, которые могли способствовать появлению лихорадки?
- Получал ли больной препараты крови?
Следует тщательно обследовать все системы органов, включая дыхательную, мочеполовую, ЖKТ, нервную, кровеносную системы, а также кожу. Важно осмотреть места периферического либо центрального венозного доступа для исключения инфицированной гематомы или тромбофлебита. Кроме того, необходимо подробно обследовать рану по такому плану:
- Пальпируется ли участок флюктуации?
- Наблюдается ли вокруг линии разреза гиперемия либо гипертермия?
- Имеется ли вокруг раны воспаление подкожной жировой клетчатки с четкой/нечеткой демаркационной линией?
- Ощущается ли болезненность?
- Обеспечивает ли имплантированный сустав полный объем движений?
При нейрохирургических, ортопедических и сердечных операциях следует всегда подозревать наличие латентной инфекции. Важно проанализировать лекарства, получаемые больным, и не пропустить появление лихорадки, связанной с медикаментами, после назначения нового препарата. Антибиотики сами по себе могут обусловить лихорадку, поэтому их следует назначать по строгим показаниям. Также следует помнить, что антибиотики могут обуславливать заболевания, связанные с Clostridium difficilе, проявляющиеся лихорадкой, болью в животе и диареей.
Необходимые лабораторные анализы приведены в таблице 3. Компьютерная аксиальная томография органов брюшной полости может быть информативной при подозрении на внутрибрюшную патологию и в случае планирования оперативного вмешательства. При помощи радионуклидного сканирования можно определить локализацию воспалительного процесса. Однако, планируя проведение этих дорогих методов обследования, всегда нужно учитывать, повлияют ли они на план ведения больного.
Таблица 3. Необходимые лабораторные анализы
| Общий анализ мочи |
| Развернутый общий анализ крови |
| СОЭ |
| Посев крови на стерильность |
| Рентгенография |
Лечение
Лечение лихорадки в послеоперационном периоде зависит от ее этиологии, поэтому критически важно установить ее причину путем тщательного сбора анамнеза и физикального обследования. Ателектаз со временем расправляется, однако стимулирующая спирометрия ускоряет этот процесс. При инфекциях, связанных с катетером, требуется его удаление и соответствующая антибиотикотерапия. Тромбофлебит часто можно лечить при помощи теплого компресса и противовоспалительных препаратов, однако при проявлениях инфекции необходимо назначить антибиотики.
На заметку клиницисту
- Лихорадка в послеоперационном периоде может возникать вследствие инфекционных и неинфекционных причин.
- В течение первых суток после операции лихорадка может развиваться у 27–58% пациентов.
- План физикального обследования должен включать дыхательную, сердечно-сосудистую, мочеполовую и пищеварительную систему, а также кожные покровы.
Подготовил Богдан Борис
[1] Длительная фебрильная реакция на применение определенного медикамента (антибиотика, цитостатика, вакцины и др.), может сопровождаться васкулитом мелких сосудов, быстро исчезает после отмены препарата. (Прим. перев.).
Читайте также:
