Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Никитин А. А., Герасименко М. Ю., Косяков М. Н., Невров А. Н., Лапшин В. П.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ И КОНЦЕПЦИИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССОВ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ И ИХ ОСЛОЖНЕНИЙ

A.Л.Никитин, М.Ю.Герасименко, М.Н.Косяков, А.Н.Невров,

Патогенезу, диагностике и лечению воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области посвящено значительное количество научных исследований [1, 3, 6]. Однако вопросы одонтогенных инфекций все еще остаются актуальными для клиники как в теоретическом, так и практическом отношении. Их нельзя рассматривать только как чисто хирургическую проблему, ибо частота воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и шеи в значительной мере зависит от эффективности лечения кариеса зубов и его осложнений, заболеваний пародонта [2, 5].

В последние годы среди специалистов, занимающихся этой проблемой, интерес к острой одонтогенной инфекции еще более возрос. Это объясняется, прежде всего, значительным повышением числа больных с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области. Они составляют, по данным разных авторов, от 10 до 30% хирургических больных, обращающихся в стоматологические поликлиники, и около 50-60% больных, госпитализированных в специализированные стоматологические стационары [1, 3, 6].

В последнее десятилетие отмечается агрессивность течения одонтогенных воспалительных процессов челюстно-лицевой области с развитием тяжелых осложнений, - таких, как медиастинит, тромбофлебит лицевых вен, тромбоз пещеристого синуса, сепсис, менингит, менингоэнцефалит и др. [3].

В связи с актуальностью, теоретической и практической значимостью проблемы острых воспалительных процессов челюстно-лицевой области, начиная с 1970 г., ей был посвящен ряд съездов, пленумов, симпозиумов научного медицинского общества стоматологов. Последний III съезд Общероссийской стоматологической ассоциации, который проходил 9-13 сентября 1996 г. в Москве, также был посвящен этой проблеме. Острые воспалительные заболевания челюстно-лицевой области и их осложнения требуют к себе пристального внимания не только стоматологов и челюстно-лицевых хирургов, но и специалистов смежных медицинских дисциплин, - таких, как токсикология, иммунология, эндокринология, микробиология и др.

Совершенно очевидно, что агрессивная форма течения воспалительных процессов челюстно-лицевой области привела к значительному росту временной нетрудоспособности (больные - в основном наиболее трудоспособное население в возрасте от 20 до 40-45 лет), а в ряде случаев - к инвалидизации и смерти. Таким образом, проблема имеет не только медицинское, но и важное социально-экономическое значение.

Целью данной работы является разработка единого подхода к методам диагностики и лечения острых воспалительных процессов че-люстно-лицевой области.

Под наблюдением с 1986 по 1996 г. находились 1864 человека в возрасте от 7 до 83 лет (см. таблицу).

Воспалительные заболевания и летальность по отделению челюстно-лицевой хирургии МОНИКИ за 11 лет

Год Число Одонтоген- Одонтоген- Медиа- Летальность

больных ные ные флег- стиниты

1988 184 11 71 2 2

1990 171 13 73 - 4

1991 162 12 59 1 -

1992 221 32 85 3 2

1993 128 13 71 6 4

1334 134 17 104 2 2

1995 175 13 91 17 2

1996 214 9 193 12 5

Всего 1864 184 863 43 17

Изучение причин повышения числа больных с острыми воспалительными процессами челюстно-лицевой области и их осложнениями выявили основные аспекты проблемы. Растет количество больных, утяжеляется течение воспалительных процессов, появляются новые - молниеносные - формы развития воспалительных процессов (через 2-4 дня осложнения и летальный исход). Растет количество тяжелых разлитых флегмон челюстно-лицевой области, увеличилось число осложнений. Если в среднем по России (СССР) раньше среди больных с флегмонами челюстно-лицевой области одонтогенные ме-диастиниты наблюдались 1-2 раза в год, то сейчас это число увеличилось в 4,6 раза.

Каждый второй больной поступает с фоновой патологией (сахарный диабет, заболевания сердца, сосудов, почек, печени, хронические неспецифические заболевания легких, туберкулез). В анамнезе у большинства больных выявляются хронический алкоголизм, наркомания, токсикомания. Перед поступлением в стационар, как правило, больные переносят острые вирусные инфекции.

При изучении организации работы медицинских стоматологических учреждений Московской области отмечены следующие недостатки:

- низкая обеспеченность коечным фондом;

- отсутствие преемственности между амбулаторным и стационарным звеном, а это должны быть звенья единой системы;

- низкий уровень оказания амбулаторной стоматологической помощи на местах;

- нет единой системы подготовки и аттестации кадров хирургов-стоматологов и челюстно-лицевых хирургов;

- практически отсутствует 2-3-месячная подготовка хирургов-стоматологов в стационаре, т.к. врачи предпочитают заниматься косметической или пластической хирургией;

- нет единой концепции лечения больных с воспалительными процессами челюстно-лицевой области;

- некачественное лечение кариеса и его осложнений на амбулаторном приеме, низкий уровень гигиенической культуры среди населения и отсутствие санитарно-просветительской работы.

Основным этиологическим фактором развития острых воспалительных процессов челюстно-лицевой области является одонтоген-ная инфекция, т.е. распространение микробного агента из полости зуба при осложненном течении кариеса, вначале в периодонт, затем через множество мелких отверстий в кортикальной пластинке лунки зуба в костномозговые пространства альвеолярного отростка челюсти и далее под надкостницу и окружающие ее слизистую оболочку полости рта и клеточные пространства околочелюстной области [5]. Значительно реже источником инфицирования служат нагноившиеся околозубные кисты, альвеолиты. Лишь в 2-4% наблюдений среди наших больных выявлен занос микрофлоры в челюстно-лицевую область другими путями - гематогенным, лимфогенным, контактным.

Нелеченый кариес примерно в 70% наблюдений приводит к развитию периодонтита [1, 5]. Как указывает Е.В.Боровский [2], при определении качества пломбирования корневых каналов, при лечении пульпита у обследованных 314 пациентов установлено, что в городских поликлиниках г. Москвы однокорневые каналы запломбированы в 40,1% случаев, каналы двухкорневых зубов - в 28,3% случаев, а три канала не было запломбировано ни у одного. Рентгенологическое обследование 156 зубов (35 премоляров и 121 моляр), леченных резорцин-формалиновым методом, позволило установить, что из 60 зубов, каналы которых заполнены до верхушки корня, деструктивные изменения в костной ткани выявлены только в одном зубе, тогда как из 96 зубов, где каналы запломбированы были не до верхушки корня, изменения в периодонте обнаружены в 81 наблюдении.

Аналогичная картина наблюдается и у больных, поступающих на лечение в отделение челюстно-лицевой хирургии МОНИКИ. В связи с этим растет и число больных с тяжелыми одонтогенными воспалительными процессами в челюстно-лицевой области. Снижение уровня иммунной защиты является, безусловно, предрасполагающим фактором обострения хронически воспаленного периодонта с распространением инфекции в окружающие мягкие ткани. При развитии острого воспалительного процесса это требует проведения иммуно-корригирующей терапии в стационаре.

К сожалению, сложилась порочная практика, когда врачи-стоматологи амбулаторно-поликлинического звена не несут впрямую ответственность за смерть больного; эта тяжелая участь остается хирургам-стоматологам и челюстно-лицевым хирургам стационаров.

Считаем, что настала пора привлекать к ответственности врачей-стоматологов, которые из-за своей некачественной работы обрекают больного на возможность развития гнойно-септических осложнений.

Установлено, что возбудителем острой одонтогенной инфекции является, в большинстве случаев, золотистый стафилококк, чаще в виде моноинфекции или в сочетании с другой кокковой флорой (стрептококки). Тяжесть клинического течения острой одонтогенной инфекции в меньшей степени зависит от вирулентности возбудителя и определяется, в основном, состоянием реактивности, сопротивляемости организма, т.е. уровнем неспецифического иммунитета и степенью сенсибилизации. В ослабленном организме возбудителем заболевания может быть и непатогенная аутоинфекция.

Анализ наших клинических данных показал, что в последние годы произошли значительные изменения в составе микрофлоры, высеваемой из одонтогенных очагов воспаления. Если раньше в мазках идентифицировали монокультуры стафилококков, стрептококков, которые являлись возбудителями воспалительного процесса, то в настоящее время флора стала полимикробна с преобладанием анаэробной, сочетанием нескольких особо вирулентных возбудителей. В последние 5 лет при изменении традиционной методики забора мазка на специальные методики для определения анаэробной микрофлоры удалось выявить преобладание анаэробной флоры в соотношении более чем 2:1. Чаще всего высевались культуры следующих возбудителей: анаэробные грампозитивные кокки, строго анаэробные грамне-гативные бактерии, пептострептококки. Неспецифические анаэробные стрептококки, анаэробные грампозитивные палочки, актиномице-ты и др.

Правильное выявление микрофлоры является основанием для успешного химиотерапевтического лечения больных с острыми воспалительными процессами челюстно-лицевой области. Большинство микроорганизмов одонтогенного очага нечувствительны или малочувствительны к ряду наиболее распространенных, доступных и относительно недорогих антибиотиков, особенно к пенициллиновой и тетрациклиновой группам. Хороший клинический эффект, наблюдаемый при их применении, объясняется лишь успешным, адекватным и своевременным оперативным вмешательством, воздействием на сапрофитную флору симбиоза антибиотиков, что снижает ее патоген-ность. Поэтому мы не отказываемся от применения этих антибиотиков при легких и среднетяжелых формах воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области в сочетании с оперативным лечением до получения результатов чувствительности микрофлоры.

Несмотря на использование современных методов и средств, результаты лечения воспалительных процессов не всегда достигают желаемого эффекта. Здесь следует учитывать ряд факторов, которые служат причиной развития и генерализации одонтогенной инфекции.

Это следующие факторы:

- ошибки в диагностике и поздняя госпитализация;

- нерадикальность оперативного лечения, неправильная хирургическая тактика;

неправильная оценка спектра антибиотиков, неконтролируемое, необоснованное, а зачастую неправильное их применение;

- снижение местной иммунологической реактивности организма;

- значительное увеличение аллергических реакций на применение различного рода препаратов;

- увеличение группы больных пожилого возраста, у которых имеется сопутствующая патология, увеличение асоциальной группы больных - беженцев, токсикоманов, наркоманов, алкоголиков.

Одним из крайне тяжелых и грозных осложнений острой одонто-генной инфекции является медиастинит. Следует отметить, что число больных медиастинитом и тяжесть заболевания имеют тенденцию к увеличению. Причины, вызвавшие развитие медиастинита у наших больных, можно разделить следующим образом:

- позднее обращение к специалисту за помощью;

- быстрое развитие воспалительного процесса вследствие фоновой патологии (сахарный диабет, ИБС, хронический пиелонефрит, снижение иммунитета);

- вирулентность микрофлоры (анаэробная инфекция, синегной-ная палочка, неклостридиальные микроорганизмы);

- неправильная хирургическая тактика, неадекватное дренирование гнойного очага, отсутствие опережающих разрезов на пути распространения гнойного процесса;

- несвоевременная диагностика клиники медиастинита и как следствие - запоздалое хирургическое пособие.

Лечение больных медиастинитом начинается немедленно с момента поступления в клинику. Оно включает в себя предоперационную подготовку больного, клинико-лабораторное обследование для уточнения характера, тяжести и локализации процесса, экстренную операцию. При вовлечении в процесс верхнего средостения нами проводилась коллярная медиастинотомия, если же выявляли средний, нижний или тотальный медиастинит, или сочетание с другой патологией органов грудной клетки (гнойный плеврит, перикардит), проводилась торакотомия - чрезбрюшинно-диафрагмальный доступ к нижнему средостению. В послеоперационном периоде для предотвращения скопления гноя в средостении использовалась активная вакуум-аспирация с одномоментным промыванием средостения через двухходовую дренажную трубку растворами антисептиков, проте-олитических ферментов. Для лечения тяжелых форм одонтогенных осложнений применяли препараты, обладающие анаэробным спектром действия (цефалоспорины 2- и 3-го поколения, клиндамицин, метронидазол). С клинической точки зрения наиболее эффективен клиндамицин (как отдельно, так и в сочетании с аминогликозидами). Однако возможность его применения ограничивалась в связи с высокой вероятностью развития псевдомембранозного колита у ослабленных больных. Назначение фторхинолонов (ципробай, цилоста-тин), перекрывающих практически весь антимикробный спектр, высокоэффективно, но требует тщательного контроля за функциями организма из-за их токсичности. Проводилась активная дезинтоксика-ционная терапия (гемосорбция, плазмаферез), коррекция иммунитета, трансфузионная терапия. Больные получали ультрафиолетовое

или транскутанное лазерное облучение крови, назначали ГБО, внут-ритканевый электрофорез антибиотиков, ингаляционную терапию, местно - ультрафиолетовое облучение, УВЧ-терапию.

За последние 10 лет этот рациональный объем хирургического лечения и терапии позволил снизить летальность в отделении с 50% до 11,7% при медиастинитах и сократить длительность койко-дня с 19.6+2,0 до 15,4+1,5 при острых одонтогенных воспалительных процессах челюстно-лицевой области, а также предотвращать такие грозные осложнения, как медиастинит, менингоэнцефалит, сепсис.

Профилактика острых воспалительных процессов челюстно-лицевой области может быть перспективной с учетом следующих соображений:

- борьба с такими тяжелыми заболеваниями, как воспалительные процессы челюстно-лицевой области, невозможна без проведения серьезных мер профилактики. Сюда входит и возобновление распространения знаний о значении гигиены полости рта для сохранения здоровья наших пациентов;

- повышение качества лечения зубов, пораженных периодонтитом, должно стать обязательным для каждого добросовестного врача стоматолога-терапевта;

- для достижения радикального лечения зубов при плохо проходимых или так называемых непроходимых каналах (нет непроходимых каналов, есть врачи, не владеющие навыками эндодонтии) необходимо более широкое использование хирургических вмешательств при лечении периодонтитов, - таких, как гемисекция, реплантация, резекция верхушки корня зуба;

- при проведении ортопедического лечения необходим профессиональный подход к оценке состояния периодонта зубов, чтобы не допускать обострения хронического одонтогенного очага;

- проблема профилактики - задача для всех стоматологов;

- необходима разработка жесткой системы контроля за качеством лечения и ответственности тех врачей-стоматологов, которые в условиях рыночной экономики утратили свое профессиональное значение.

Чтобы профилактика осложнений острых воспалительных процессов оказалась действенной, необходимо:

- осуществить концентрацию всех больных с тяжелыми формами заболевания в специализированных отделениях гнойной хирургии лица и шеи, расположенных на базе многопрофильных клинических больниц, или создание специальных детоксикационных отделений, с наличием эффективных методов лечения: гемосорбции, плазмафе-реза, лимфосорбции, гемофильтрации и др. Концентрация больных в таких лечебных подразделениях способствовала бы росту постоянной квалификации сотрудников;

- разработать специальные диагностические программы прогнозирования возможности развития осложнений на основе комплексного изучения состояния гемостаза, метаболизма, иммунитета, микробиологических исследований;

- совершенствовать и разрабатывать программы комплексного лечения, отражающие этапность проведения лечебных мероприятий

с выделением предоперационной подготовки, хирургического вмешательства и дальнейшего лечения в послеоперационном периоде. В этих программах, наряду с массивной антибиотикотерапией, необходимо предусмотреть комплекс средств детоксикационного действия, восполняющих дефицит объема циркулирующей крови, улучшающих сократительную способность миокарда, корригирующих метаболические нарушения;

- разработать четкую систему преемственности медицинских учреждений "стоматологическая поликлиника - специализированный стационар".

Только комплексный подход к профилактике и лечению острых одонтогенных процессов челюстно-лицевой области позволит уменьшить их количество и, по возможности, предотвратить развитие их осложнений.

1. Бажанов H.H., Козлов В.А., Максимовский Ю.М., Робустова Т.Г. // Материалы III съезда Стоматологической ассоциации. - М., 1996. - С.38.

2. Боровский Е.В. // Материалы III съезда Стоматологической ассоциации. - М., 1996. -С.38.

3. Воложин А.И. // Материалы III съезда Стоматологической ассоциации. - М., 1996. -С.49.

4. Губин М.А., Харитонов Ю.М., Гирко Е.И., Чевардов Н.И. // Материалы III съезда Стоматологической ассоциации. - М., 1996. - С.39.

5. Кунин A.A., Шумилович Б.Р., Азарова O.A. II Материалы III съезда Стоматологической ассоциации. - М., 1996. - С.63.

6. Шаргородский А.Г. Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области и шеи. - М., 1985.

ПЕРСПЕКТИВЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ НОВЫХ НАУКОЕМКИХ ТЕХНОЛОГИЙ В РЕШЕНИИ АКТУАЛЬНЫХ ПРОБЛЕМ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ

Г.В.Цодиков, В.И.Баранову Е.В.Волчкова, О.А.Кутычкина, Е.Н.Солопанова, С.В.Скворцов, А.В.Калинин, Л.А.Подрезова, Д.И.Бабкин

МОНИКИ, Пущинский научный центр

Распространенность вирусных гепатитов во всем мире, и в нашем регионе в частности, стимулирует совершенствование методов диагностики этих заболеваний. Наиболее частой причиной развития гепатита является вирус В. Около 10% больных острым гепатитом В становятся хроническими носителями вируса и источником инфицирования. Второе место по частоте встречаемости занимает острый вирусный гепатит С, который в 50% случаев трансформируется в хроническую форму, а у 10-15% больных достигает цирроза или гепатоцеллюлярной карциномы [3].

Своевременная этиологическая диагностика вирусных гепатитов снижает риск распространения инфекции, позволяет своевременно воздействовать на возбудитель гепатита, вызвать его элиминацию.

Тестирование маркеров инфицирования занимает центральное место в диагностике и профилактике вирусных гепатитов [2,4,5]. Высокие цены диагностических тест-систем, выпускаемых зарубеж-

УДК [616.716.8+617.52]-002

А.Е. Аханова

Одной из актуальных проблем стоматологии являются воспалительные заболевания челюстно-лицевой области. Большинство из них носит одонтогенный характер. Тяжесть течения зависит от возбудителя заболевания.
Ключевые слова: воспаление, одонтогенный, челюстно-лицевая область

Одной из актуальнейших проблем стоматологии являются острые одонтогенные воспалительные процессы. Несмотря на разработку новых методов борьбы с гнойной инфекцией, число больных с воспалительными заболеваниями имеет агрессивную тенденцию к увеличению и появлению грозных осложнений. Они не только приводят к временной нетрудоспособности больных, но и вследствие возникновения серьезных осложнений могут иметь летальный исход [1].

Многочисленные исследования микрофлоры одонтогенных абсцессов и флегмон показали их полиэтиологичный характер в 68—88 % случаев. Анаэробы обнаружены в 28—100 % посевов, а смешанная анаэробно-аэробная флора гнойных очагов обнаруживалась в 52—68 % клинических образцов. Анаэробно-аэробные ассоциации наиболее часто состоят из 3—4 видов. Находясь в смешанных культурах, бактерии вступают в антагонистические и синергические отношения. Этим объясняют существенное ухудшение клинической картины заболевания при смешанных анаэробно-аэробных инфекциях. Например, отмечено, что Fusobacterium nucleatum проявляет слабую патогенность в монокультуре. Синергическое действие сопутствующих микроорганизмов увеличивает ее патогенность. Гнойно-воспалительные процессы с участием ассоциаций из пептококков и пептострептококков, сопровождаются более тяжелым течением и обширным поражением, чем воспаление, вызванные монокультурой анаэробных грамположительных кокков.

Среди одонтогенных воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области наибольшее распространение и значение имеют следующие: периодонтит, периостит челюстей, остеомиелит, абсцессы и флегмоны.

Развитие воспалительного процесса тесно связано с иммунным статусом больного и вирулентностью микрофлоры. Не случайно в настоящее время проводятся широкие исследования по изучению защитных свойств организма. При нормальной реактивности обеспечивается адекватный ответ организма на антиген — возникает нормергическая реакция.

В случае гиперергической или гипоергической реакции часто наблюдается иммунодефицит, который может быть первичным (врожденным) или вторичным (приобретенным). В таких случаях заболевание протекает с отклонениями, часто ведущими к осложнениям.

Многочисленные исследования флоры в одонтогенных очагах обращают внимание на полиморфизм микроорганизмов. Вирулентность и концентрация бактерий в гнойном очаге существенно влияют на исход заболевания.

Важное значение имеет анатомо-топографическая локализация воспалительного очага, связь с окружающими областями и клетчаточными пространствами, обилием кровеносных и лимфатических сосудов, периневральных щелей.

Следует подчеркнуть, что для предупреждения развития одонтогенного воспаления необходима санация полости рта и ликвидация хронических очагов инфекции. Своевременное выявление патологических изменений в зубах и полости рта, их лечение, начиная с кариозного процесса, позволит исключить развитие угрожающих жизни осложнений.

Многие вопросы этиологии и патогенеза, профилактики и лечения детей с гнойно-воспалительными заболеваниями ЧЛО до настоящего времени остаются недостаточно решенными, что объясняет постоянный интерес и внимание к ним исследователей.

Актуальность проблемы определяется не только частотой остеомиелита челюстей у детей, но и изменением в последние годы клинического течения одонтогенного остеомиелита с преобладанием хронических, вяло текущих, склонных к рецидивированию форм. Тенденция к росту клинически атипично протекающих гнойно-воспалительных процессов в челюстно-лицевой области, увеличению числа тяжелых, молниеносно протекающих случаев с выраженной интоксикацией и склонностью к распространению и хронизации, сопровождающихся общими и местными осложнениями, как правило, связывается с появлением антибиотико-резистентных форм бактерий, снижением резистентности организма, а также существенными изменениями состава возбудителей гнойно-воспалительных процессов. Происходит не только замена аэробных и факультативно-анаэробных ассоциаций (вытеснение негемолитического стрептококка стафилококками), но и изменение внутри одного вида. Возрастает роль представителей облигатной неспоробразующей анаэробной микрофлоры.
В последние годы отмечено, что широкое и подчас нерациональное применение антибиотиков при лечении острых гнойных воспалительных заболеваний ЧЛО привело к изменению качественного состава микрофлоры. Появилось значительное количество маломанифестных, стертых форм, приводящих к ошибочному мнению о характере воспалительного процесса.

Изучению особенностей возникновения, течения и лечения одонтоген-ного остеомиелита лицевого скелета у детей посвящены работы ряда авторов и лишь в единичных работах отражены вопросы диагностики и лечения одонтогенного остеомиелита нижней челюсти, недостаточно изучены причины диагностических ошибок, не нашли должного отражения вопросы сроков и способов хирургических вмешательств у детей с острым одонтогенным остеомиелитом нижней челюсти. Несмотря на внедрение новых способов профилактики и методов лечения ОГ ВЗ ЧЛО, наблюдается тенденция к увеличению частоты одонтогенных остеомиелитов нижней челюсти, тяжести, хронизации процессов, а также неблагоприятных исходов.

Ряд авторов указывает на целесообразность применения гравитационной терапии при лечении средней и тяжелой степени пародонтита у взрослых. Аналогичных работ при использовании гравитационной терапии в детском возрасте при острых одонтогенных процессах нижней и верхней челюстей в доступной литературе найти не удалось.

Также не разработаны методы комплексного лечения детей с одонто-генным остеомиелитом нижней челюсти в зависимости от формы, локализации и распространенности процесса, возраста пациента; не проводился анализ осложнений и отдаленных исходов остеомиелитов нижней челюсти.

Заключение. Частота воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области составляет до 77% от числа госпитализированных в челюстно-лицевое отделение, из них 49,0% составляют воспалительные процессы одонтогенной природы. В подавляющем большинстве случаев (в 96%) входными воротами инфекции служили временные и первый постоянный моляры, пораженные кариесом и его осложнениями.

Для повышения качества дифференциальной диагностики, прогноза клинического течения острого одонтогенного остеомиелита нижней челюсти необходимо учитывать совокупность клинических проявлений, пре-морбидного фона, показаний лейкоцитарного индекса интоксикации, данных рентгенологического обследования, показателя абсолютного количества лимфоцитов, биохимических показателей крови. С учетом всех данных нами был поставлен правильный диагноз в 99,7% случаев.

1 Рогинский В.В. Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области у детей. М.: Медицина, 2009. – 211 с.

2 Руководство по хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии: Т.1/Под ред. В.М.Безрукова, Т.Г.Робустовой.-М.: Медицина, 2000. – С.161-434

А.Е. Аханова

Бет-жақ аймағының одонтогенді қабыну ауруларының мәселелері

Түйін: Стоматологияның басты проблемаларының бірі болып бет-жақ аймағының қабыну аурулары деп саналады. Олардың көпшілігі одонтогенді болып табылады. Аурулардың ауыртпалық деңгейі патологияның қоздырғышына байланысты болады.

Түйінді сөздер: қабыну, одонтогенді, бет-жақ аймағы

A.E. Ahanova

Problem of odontogenic inflammatory diseases of maxillofacial area

Resume: One of actual problems of stomatology is inflammatory diseases of maxillofacial area. The majority of them carry odontogenic character. Weight of a current depends on the disease activator.

Keywords: inflammation, odontogenic, maxillofacial area

Scientific-Practical Journal of Medicine, "Vestnik KazNMU".

Научные публикации, статьи, доклады, рефераты, диссертации, новости медицины, исследования в области фундаментальной и прикладной медицины, публикации журнала "Вестник КазНМУ" и газеты "Шипагер".

ISSN 2524 - 0692 (online)
ISSN 2524 - 0684 (print)

ИНФЕКЦИИ ПОЛОСТИ РТА И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

КЛАССИФИКАЦИЯ

Одонтогенные инфекции (инфекции полости рта), в зависимости от анатомической локализации, подразделяются на истинно одонтогенные, связанные с поражением тканей зуба (кариес, пульпит); пародонтальные, связанные с поражением периодонта (периодонтит) и десны (гингивит, перикоронит), окружающих тканей (надкостницы, костной, мягких тканей лица и шеи, верхнечелюстного синуса, лимфоузлов); неодонтогенные, связанные с поражением слизистых оболочек (стоматит) и воспалением больших слюнных желез.

Данные виды инфекции могут быть причиной серьезных угрожающих жизни осложнений со стороны полости черепа, ретрофарингеальных, медиастинальных и других локализаций, а также диссеминированных гематогенным путем поражений клапанного аппарата сердца, сепсиса.

Гнойная инфекция лица и шеи может быть неодонтогенного происхождения и включает фолликулит, фурункул, карбункул, лимфаденит, рожистое воспаление, гематогенный остеомиелит челюстей.

В челюстно-лицевой области также могут наблюдаться специфические инфекции (актиномикоз, туберкулез, сифилис, ВИЧ).

ОСНОВНЫЕ ВОЗБУДИТЕЛИ

Инфекции полости рта ассоциируются с постоянно присутствующей здесь микрофлорой. Обычно это смешанная флора, включающая более 3-5 микроорганизмов.

При истинно одонтогенной инфекции, наряду с факультативными бактериями, прежде всего зеле-нящими стрептококками, в частности (S.mutans, S.milleri), выделяется анаэробная флора: Peptostreptococcus spp., Fusobacterium spp., Actinomyces spp.

При пародонтальной инфекции наиболее часто выделяют пять основных возбудителей: P.gingivalis, P.intermedia, E.corrodens, F.nucleatum, A.аctinomycetemcomitans, реже Capnocytophaga spp.

В зависимости от локализации и тяжести инфекции, возраста пациента и сопутствующей патологии, возможны изменения в микробном спектре возбудителей. Так, тяжелые гнойные поражения ассоциируются с факультативной грамотрицательной флорой (Enterobacteriaceae spp.) и S.aureus. У пациентов пожилого возраста и госпитализированных в стационар также преобладают Enterobacteriaceae spp.

В условиях отечественных бактериологических лабораторий достаточно сложно выделить специфического возбудителя определенной одонтогенной инфекции. Тем не менее, представляется возможным локализовать возбудителей, играющих основную роль в развитии инфекции полости рта, в наддесневом и поддесневом налете.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИЙ ПОЛОСТИ РТА И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Лечение одонтогенной инфекции часто ограничивается местной терапией, включающей стандартные стоматологические манипуляции.

Системная антибактериальная терапия проводится только при распространении одонтогенной инфекции за пределы пародонта (под надкостницу, в кости, мягкие ткани лица и шеи), при наличии повышенной температуры тела, регионарного лимфаденита, интоксикации.

При выборе антимикробной терапии в условиях стационара, в случаях тяжелой гнойной инфекции, необходимо учитывать возможность присутствия резистентных штаммов среди таких анаэробов как Prevotella spp., F.nucleatum к пенициллину, что определяет назначение препаратов широкого спектра действия, амоксициллина/клавуланата в монотерапии или комбинации фторхинолона с метронидазолом. В связи с ростом уровня резистентности Streptococcus spp. к тетрациклину и эритромицину, данные препараты могут использоваться только как альтернативные. Так как отмечается умеренная активность метронидазола в отношении анаэробных кокков (Peptostreptococcus spp.), для повышения эффективности необходимо одновременное назначение β-лактамных антибиотиков.

Профилактическое системное применение АМП при выполнении стоматологических манипуляций в полости рта или периодонте не гарантирует уменьшения частоты инфекционных осложнений у соматически здоровых пациентов. Убедительных данных о достаточной эффективности местного применения антибиотиков при инфекциях полости рта не получено. В то же время бактерии полости рта являются резервуаром детерминант резистентности к АМП. Избыточное и неоправданное применение антибиотиков способствует их появлению и развитию резистентности патогенной микрофлоры.

ОДОНТОГЕННАЯ И ПАРОДОНТАЛЬНАЯ ИНФЕКЦИЯ

ПУЛЬПИТ

Основные возбудители

Зеленящие стрептококки (S.milleri), неспорообразующие анаэробы: Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp., Actinomyces spp.

Выбор антимикробных препаратов

Антимикробная терапия показана только в случае недостаточной эффективности стоматологических манипуляций или распространения инфекции в окружающие ткани (периодонт, периост и др.).

Препараты выбора: феноксиметилпенициллин или пенициллин (в зависимости от тяжести течения).

Длительность применения: в зависимости от тяжести течения (не менее 5 дней).

ПЕРИОДОНТИТ

Основные возбудители

В структуре периодонта микрофлора выявляется редко и обычно это S.sanguis, S.oralis, Actinomyces spp.

При периодонтите у взрослых преобладают грамотрицательные анаэробы и спирохеты. P.gingivalis, B.forsythus, A.аctinomycetemcomitans и T.denticola выделяются наиболее часто.

В ювенильном возрасте наблюдается быстрое вовлечение в процесс костной ткани, при этом обычными возбудителями являются A.аctinomycetemcomitans и Capnocytophaga spp. P.gingivalis выделяется редко.

У пациентов с лейкемией и нейтропенией после химиотерапии наряду с A.actinomycetemcomitans выделяется C.micros, а в препубертатном возрасте - Fusobacterium spp.

Выбор антимикробных препаратов

Длительность терапии: 5-7 дней.

Длительность терапии: в зависимости от тяжести течения, но не менее 10-14 дней.

ПЕРИОСТИТ И ОСТЕОМИЕЛИТ ЧЕЛЮСТЕЙ

Основные возбудители

При развитии одонтогенного периостита и остеомиелита в 50% случаев выделяется S.aureus, а также Streptococcus spp., и, как правило, превалирует анаэробная флора: P.niger, Peptostreptococcus spp., Bacteroides spp. Реже выявляются специфические возбудители: A.israelii, T.pallidum.

Травматический остеомиелит чаще обусловлен наличием S.aureus, а также Enterobacteriaceae spp., P.aeruginosa.

Выбор антимикробных препаратов

Альтернативные препараты: линкозамиды, цефуроксим. При выделении P.aeruginosa - антисинегнойные препараты (цефтазидим, фторхинолоны).

Длительность терапии: не менее 4 нед.

ОДОНТОГЕННЫЙ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ СИНУСИТ

Основные возбудители

Возбудителями одонтогенного верхнечелюстного синусита являются: неспорообразующие анаэробы - Peptostreptococcus spp., Bacteroides spp., а также H.influenzae, S.pneumoniae, реже S.intermedius, M.сatarrhalis, S.pyogenes. Выделение S.aureus из синуса характерно для нозокомиального синусита.

Выбор антимикробных препаратов

Длительность терапии: 10 дней.

ГНОЙНАЯ ИНФЕКЦИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЛИЦА И ШЕИ

Основные возбудители

Гнойная одонтогенная инфекция мягких тканей лица и шеи, клетчатки глубоких фасциальных пространств ассоциируется с выделением полимикробной флоры: F.nucleatum, пигментированными Bacteroides, Peptostreptococcus spp., Actinomyces spp., Streptococcus spp.

АБСЦЕССЫ, ФЛЕГМОНЫ ЛИЦА И ШЕИ

Основные возбудители

При абсцессе в области орбиты у взрослых выделяется смешанная флора: Peptostreptococcus spp., Bacteroides spp., Enterobacteriaceae spp., Veillonella spp., Streptococcus spp., Staphylococcus spp., Eikenella spp.. У детей превалируют Streptococcus spp., Staphylococcus spp.

Возбудителями абсцессов и флегмон неодонтогенного происхождения, чаще обусловленных мелкими повреждениями кожи, являются S.aureus, S.pyogenes.

При гнилостно-некротической флегмоне дна полости рта выделяется полимикробная флора, включающая F.nucleatum, Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., Streptococcus spp., Actinomyces spp. Кроме названных, у пациентов с тяжелым течением могут быть выделены грамотрицательные бактерии и S.aureus (чаще у пациентов, страдающих сахарным диабетом и алкоголизмом).

Выбор антимикробных препаратов

Длительность терапии: не менее 10-14 дней.

БУККАЛЬНЫЙ ЦЕЛЛЮЛИТ

Основные возбудители

Обычно наблюдается у детей в возрасте до 3-5 лет. Основным возбудителем является H.influenzae тип В и S.pneumoniae. У детей в возрасте до 2 лет H.influenzae - основной возбудитель, при этом, как правило, наблюдается бактериемия.

Выбор антимикробных препаратов

Длительность терапии: в зависимости от тяжести течения, но не менее 7-10 дней.

ЛИМФАДЕНИТ ЛИЦА И ШЕИ

Основные возбудители

Регионарный лимфаденит в области лица и шеи наблюдается при инфекции в полости рта и лица. Локализация лимфаденита в поднижнечелюстной области, по передней и задней поверхности шеи у детей в возрасте 1-4 лет, как правило, связана с вирусной инфекцией.

Абсцедирование лимфоузлов обычно обусловлено присоединением бактериальной инфекции. При одностороннем лимфадените по боковой поверхности шеи у детей старше 4 лет в 70-80% выделяются БГСА и S.aureus. Анаэробные возбудители, такие как Bacteroides spp., Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp., F.nucleatum, P.acnes, могут быть причиной развития одонтогенного лимфаденита или воспалительных заболеваниях слизистой оболочки полости рта (гингивит, стоматит), целлюлита.

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: АМП, соответствующие этиологии первичного очага инфекции.

НЕОДОНТОГЕННАЯ И СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ

НЕКРОТИЧЕСКИЙ СТОМАТИТ
(ЯЗВЕННО-НЕКРОТИЧЕСКИЙ ГИНГИВОСТОМАТИТ ВЕНСАНА)

Основные возбудители

В десневой бороздке концентрируются Fusobacterium, пигментированные Bacteroides, анаэробные спирохеты. При некротическом стоматите имеется тенденция к быстрому распространению инфекции в окружающие ткани.

Возбудителями являются F.nucleatum, T.vinsentii, P.melaninogenica, P.gingivalis и P.intermedia. У пациентов со СПИДом частым возбудителем гингивита является C.rectus.

Выбор антимикробных препаратов

Длительность терапии: в зависимости от тяжести течения.

АКТИНОМИКОЗ

Основные возбудители

Основным возбудителем актиномикоза является A.israelii, также возможна ассоциация с грамотрицательными бактериями A.actinomycetemcomitans и H.aphrophilus, которые устойчивы к пенициллину, но чувствительны к тетрациклинам.

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: пенициллин в дозе 18-24 млн ЕД/сут, при положительной динамике - переход на ступенчатую терапию (феноксиметилпенициллин 2 г/сут или амоксициллин по 3-4 г/сут).

Альтернативные препараты: доксициклин 0,2 г/сут, пероральные препараты - тетрациклин 3 г/сут, эритромицин 2 г/сут.

Длительность терапии: пенициллин 3-6 нед в/в, препараты для приема внутрь - 6-12 мес.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИЙ ПОЛОСТИ РТА И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ И КОРМЛЕНИИ ГРУДЬЮ

При выборе антимикробной терапии при беременности и кормлении грудью необходимо учитывать ее безопасность для плода и новорожденного.

Фторхинолоны и тетрациклины противопоказаны на протяжении всей беременности и при кормлении грудью. Ко-тримоксазол противопоказан в I и III триместре, метронидазол - в I триместре беременности и в течение первых 2 мес кормления грудью.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИЙ ПОЛОСТИ РТА И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ У ДЕТЕЙ

Фторхинолоны и тетрациклины противопоказаны детям до 8 лет, ко-тримоксазол - до 2 мес, клиндамицин - новорожденным.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИЙ ПОЛОСТИ РТА И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ У ЛЮДЕЙ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

В пожилом возрасте повышается риск развития НР, что определяет необходимость коррекции дозы АМП и длительности курса терапии. Метронидазол рекомендуется назначать в меньшей дозе при нарушении функции печени. Повышается риск развития НР при длительном применении ко-тримоксазола. При понижении выделительной функции почек дозы имипенема, ко-тримоксазола, β-лактамов, ципрофлоксацина корригируют с учетом клиренса креатинина.