Инфекция мочевыводящих путей при аборте

По сведениям разных авторов, мочевая инфекция при беременности диагностируется в 8 -17 % случаев [7, 19, 33]. У беременных с СД 1 типа риск ИМП выше в 2-4 раза [1, 3, 6, 37, 39, 40, 42]. По данным Л.Л. Болотской и соавт. (2009), в течение 15 лет изучавших течение беременности при СД 1 типа, частота ИМП составила 44,4%.

Беременность на фоне ИМП часто осложняется поздними гестозами (30-40%), невынашиванием беременности (30%), гипохромной анемией (60%), плацентарной недостаточностью (до 100%), хронической гипоксией плода и задержкой его внутриутробного развития, рождением детей с низкой массой тела (менее 2500 г), высокой частотой внутриутробного инфицирования плода, гнойно-септическими заболеваниями новорожденных и вследствие этого повышенным риском перинатальной смертности (60-160‰) [14,15,19]. Установлено, что у рожениц с ИМП достоверно чаще встречаются аномалии родовой деятельности [18]. Наибольший риск в плане развития указанных осложнений имеют манифестные формы ИМП, прежде всего острый пиелонефрит [32]. Однако бессимптомная бактериурия (ББ) также ассоциирована с высокой частотой преэклампсии, преждевременных родов, антенатальной гибели плода и гипотрофии новорожденного [10, 12, 14, 19, 35, 44]. По данным разных авторов, её распространенность среди беременных составляет от 2-9% до 18-26% [3, 7, 44].

У беременных с СД 1 ИМП способствуют прогрессированию диабетической нефропатии, декомпенсации углеводного обмена, в том числе развитию кетоза. Также при СД более часто возникают гнойные формы пиелонефрита и уросепсис [30,31]. Даже асимптоматическое течение ИМП у больных СД может приводить к серьезному почечному повреждению и становиться причиной почечной недостаточности [31].

Известно, что ББ в 20-40% случаев переходит в манифестные формы ИМП [10, 12, 14, 32, 47]. В этой связи становится понятной необходимость ранней диагностики и лечения ИМП у беременных с СД 1 типа [13]. Существующие на сегодняшний день методы диагностики не всегда позволяют своевременно выявить заболевание [12, 18]. Кроме того, регламентированная частота скрининга на мочевую инфекцию у беременных с СД 1 типа представляется нам недостаточной.

Современный взгляд на этиопатогенез ИМП у беременных с сахарным диабетом 1 типа. Спектр патогенных микроорганизмов, вызывающих ИМП у больных СД, в целом сходен с таковым у пациентов без СД [1,45]. Лидирующие позиции в популяции беременных занимает Escherichia coli (75-90%), на втором месте Staphylococcus saprophyticus (5-10%) [2, 22]. Proteus mirabilis, Klebsiella spp., энтерококки, стрептококки группы В и D высеваются значительно реже [27]. Однако при СД чаще, чем в общей популяции, возбудителем острого пиелонефрита служат представители рода Enterobacteriaceae и Enterococcus faecalis, а также Klebsiella (высевается у 25% пациенток с СД по сравнению с 12% у пациенток без СД) [1,13, 42]. В исследовании S. Celen и соавт. (2011) у 171 беременной с бессимптомной бактериурией чаще всего обнаруживались E. coli (76,6%) и Klebsiella pneumoniae (14,6%). Сходный профиль возбудителей отмечается и при симптоматических мочевых инфекциях (циститах и пиелонефритах) беременных [34].

Основные пути проникновения микробных агентов в МВП и почку - восходящий (уриногенный) и гематогенный. При восходящем пути инфицирования микроорганизм может мигрировать из нижних отделов уретры с током мочи посредством пузырно-мочеточниково-лоханочных рефлюксов или по субэпителиальному слою мочевыводящих путей посредством пилей [2]. Более редкий гематогенный путь реализуется при наличии острого инфекционного заболевания либо существовании в организме хронических очагов инфекции и значительном снижении иммунитета [32].

Важными для развития инфекционно-воспалительного процесса в мочевой системе беременной являются нарушения уро- и гемодинамики, сопутствующие беременности [24]. Уже с 7-10 недели гестации многократно возрастает концентрация эстрогенов и прогестерона, воздействующих на α- и β-рецепторы гладкой мускулатуры МВП, что вызывает их гипокинезию и дилятацию [20,32]. Объем лоханок возрастает в 10 раз, мочеточники не только расширяются, но и удлиняются до 20-30 см, что ведёт к их петлеобразованию и перегибам [30,32,43]. Создаются условия для застоя мочи и патологических пузырно-мочеточниково-лоханочных рефлюксов [10]. Во второй половине беременности добавляется механический фактор нарушений уродинамики: увеличенная, ротированная вправо матка и варикозно расширенная правая яичниковая вена оказывают давление на мочеточники [10,14,32]. Происходящая во время беременности эндокринная перестройка способствует гемодинамическим сдвигам в ткани почек, ведущим к гипоксии, которая в случае проникновения инфекционного агента в почечную паренхиму будет благоприятствовать развитию пиелонефрита [43]. Для персистирования бактериурии у беременных важную роль играют дефекты местных протекторных механизмов в мочевыводящих путях: недостаточная выработка нейтрализующих антител, антимикробного пептида бета-дефензина – 1 (НВD1) и снижение защитных свойств мочи (повышение рН) [10,32]. Восходящему инфицированию мочевой системы способствует ослабление замыкательной функции сфинктера уретры на поздних сроках беременности [32]. Авторы указывают на значение генетической предрасположенности к ИМП, выражающейся плотностью рецепторов (хемокиновые, Toll-like, TLR-рецепторов) к патогенным микроорганизмам на слизистой МВП [18].

Беременные, страдающие СД, более подвержены развитию ИМП в сравнении со здоровыми беременными по ряду причин. Во-первых, возникающая у них глюкозурия угнетает фагоцитоз и облегчает адгезию бактерий [13,39,46], а также повреждает защитный мукополисахаридный слой уротелия [13]. Глюкоза в моче служит прекрасной питательной средой для микробных агентов [30]. В то же время у пациенток с СД отмечается снижение уровней лейкоцитов и цитокинов мочи даже при хорошо контролируемой гликемии [28]. Во-вторых, диабетическая автономная нейропатия нарушает вегетативную регуляции моторики и тонуса МВП, что ведет к хронической задержке мочи, внутрилоханочной гипертензии и размножению микрофлоры [13]. В-третьих, помимо физиологической иммуносупрессии, свойственной беременным [8], пациентки с СД 1 имеют выраженные изменения в клеточном и гуморальном звеньях иммунитета, обусловленными нарушениями углеводного обмена [39], что объясняет их частую заболеваемость ИМП [29] и склонность к малосимптомному течению ИМП [10]. В-четвертых, микро- и макроангиопатии приводят к ишемии почечной ткани; недостаточное отложение гликогена в почках ухудшает питание клубочко-канальцевого аппарата [13].

Особенности клинической и лабораторной диагностики ИМП у беременных, страдающих СД 1 типа. Беременные с СД склонны к тяжелым формам инфекционно-воспалительного процесса в мочевой системе [25], развитию уросепсиса, признаками которого являются тахикардия, гипотония, тахипное, сухость и обложенность языка, относительная олигурия [31,32]. Усиление болей, гектическая лихорадка с ознобами и потами, нарастание интоксикации (тошнота, рвота, анорексия, ломота в теле) указывают на развитие гнойных форм пиелонефрита (апостематозного нефрита, карбункула, абсцесса почки) [13]. У них чаще развивается редко встречающийся в общей популяции эмфизематозный пиелонефрит, характеризующийся высокой летальностью [25,28], чаще наблюдается двустороннее поражение почек [45]. Пиелонефрит при СД чаще осложняется, папиллярным некрозом почек, приводящим к склерозу почечной ткани [32].

В то же время симптоматика может быть стертой, особенно при недавнем приеме антибиотиков [4,15]. Температура субфебрильная, отсутствуют ознобы, боли в пояснице слабо выражены или не отмечаются [30]. Для беременных с СД 1 характерны рецидивы ИМП [13].

При СД 1 воспалительный процесс в почках способствует усугублению инсулиновой недостаточности вследствие ацидоза [25], поэтому декомпенсация углеводного метаболизма зачастую выходит на первый план. Гипергликемия трудно корригируется, развивается кетоацидоз [31]. В ряде случаев нераспознанная мочевая инфекция при СД приводит к диабетической коме [10, 30]. У беременных с СД 1 ИМП, особенно пиелонефрит, способствует прогрессированию диабетической нефропатии [10].

ИМП при беременности часто осложняются поздними гестозами и невынашиванием. Выкидыши происходят у 6%, преждевременные роды - у 25 %. При угрожающем аборте возникают боли/дискомфорт внизу живота и поясничной области, при прогрессировании процесса - кровянистые выделения [26]. Болевой синдром при угрозе прерывания беременности может наслаиваться на симптомы ИМП, спровоцировавшей данное осложнение, или маскировать их, что затрудняет дифференциальную диагностику [15].

Решающее значение в установлении диагноза принадлежит лабораторным методам. В ОАМ выявляется лейкоцитурия, бактериурия, возможны гематурия и протеинурия. Лейкоциты в моче не всегда определяется в начале заболевания (серозная стадия воспаления) [30], не выявляются при окклюзионных формах ИМП [4]. Чувствительность определения лейкоцитарной эстеразы тест-полосками снижается при высоких уровнях белка и глюкозы в моче, что актуально при СД 1 [50]. Для подсчета бактерий используют микроскопию окрашенного мазка либо нитрит-тест [11]. Нитритный тест отрицателен при кокковой флоре (Staphylococcus spp., Enterococcus spp.) и Pseudomonas , которые не образуют нитратредуктазу, переводящую нитраты в нитриты [30].

Инструментальные исследования мочевыводящей системы при беременности ограничены преимущественно УЗИ, позволяющим обнаружить обструкцию [16].

На этапе научных исследований находится метод определения бактерий в первичном биоматериале - MALDI-TOF (времяпролетная масс-спектрометрия с лазерной десорбцией / ионизацией в матрице). Его суть состоит в регистрации ионов биомаркеров микроорганизмов с последующим их поиском по базе данных. Методика позволяет идентифицровать микроорганизмы в короткие сроки. Однако MALDI-TOF не лишена недостатков: возможна детекция только группы энтеробактерий и стафилококков; порог для обнаружения бактерий высок (> 105 КОЕ/мл); метод не информативен, когда инфекция вызвана ассоциацией микробов; для уточнения антибиотико-чувствительности бактерий требуется культуральное исследование [17].

ИМП у беременных дифференцируют с гинекологической патологией. Дизурические явления возможны при вагините, что обусловлено переходом воспаления на уретру. При этом частота мочеиспусканий, как правило, не увеличена, отсутствуют императивные позывы. При гинекологическом осмотре выявляют гиперемию, отёчность, болезненность стенок влагалища в сочетании с патологическими выделениями. В ОАМ могут обнаруживаться лейкоциты, однако посев мочи будет отрицательным. При специфическом уретрите, вызванном С. trachomatis, N. Gonorrhoeae, Herpes simplex, M. Genitalium. симптомы развиваются постепенно и выражены слабо, присутствуют влагалищные выделения, возможны боли внизу живота. Посев мочи на стерильность даст отрицательный результат, а обследование на ИППП – положительный [16,19]. Пиелонефрит традиционно дифференцируют с гломерулонефритом (ГН). ГН редко возникает или обостряется при беременности. В ОАМ при ГН отмечаются более выраженная протеинурия и гематурия, чаще по сравнению с ИМП обнаруживаются цилиндры, а также для ГН менее характерна лейкоцитурия. Кардинальный признак ИМП – бактериурия - отсутствует при иммунном воспалении почек. Таким образом, дифференцильная диагностика гломерулонефрита и пиелонефрита возможно уже на этапе проведения ОАМ. Трудности могут возникнуть при сочетании обеих патологий у одной пациентки [32].

Для раннего выявления ИМП у беременных с СД 1 необходимо проведение скрининга. Бактериурия присутствует уже на ранних сроках гестации и лишь у 1% она развивается позднее [10]. Однако согласно Приказа Минздрава России №572 н от 01.11. 2012. (ред. от 17.01.2014), регламентирующему деятельность женских консультаций и родовспомогательных учреждений, однократный бактериологический посев мочи для выявления ББ проводится беременным после 14 недели гестации (беременным с СД 1 в 16 недель). В соответствии с американскими и европейскими национальными клиническими рекомендациями беременным культуральное исследование мочи осуществляется при первом посещении врача [46,48].

Ранняя диагностика и своевременное лечение инфекций мочевыводящих путей у беременных с СД 1 позволят предотвратить переход бессимптомной бактериурии в манифестные формы мочевой инфекции, а следовательно, уменьшить частоту осложнений со стороны беременной и её будущего ребёнка, снизить риск прогрессирования диабетической нефропатии и нарушения компенсации углеводного обмена.

Комплексное лабораторное исследование, направленное на первичное выявление инфекционного процесса в почках и мочевыводящих путях.

Инфекции мочевыводящих путей и почек; уретрит, цистит, уретерит, пиелонефрит; скрининговое обследование.

Urinary tract and kidney infections; urethritis, cystitis, ureteritis, pyelonephritis; screening tests.

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Первую порцию утренней мочи, среднюю порцию утренней мочи.

Как правильно подготовиться к исследованию?

Исключить (по согласованию с врачом) прием мочегонных препаратов в течение 48 часов до сбора мочи.
Женщинам исследование рекомендуется производить до менструации или через 2-3 дня после её окончания.

Общая информация об исследовании

Почки и мочевыводящие пути относятся к выделительной системе и играют роль в поддержании гомеостаза в организме человека и выделении мочи. К основным жизненно важным функциям почек относятся экскреторная, регуляция водно-солевого обмена и кислотно-щелочного равновесия, эндокринная функция, регуляция артериального давления и эритропоэза. Мочевыводящие пути или органы мочевыделения включают в себя почечные чашечки, лоханки, мочеточники, мочевой пузырь, мочеиспускательный канал (уретру).

Для первичной диагностики инфекционных процессов в данных органах могут быть использованы следующие лабораторные диагностические тесты и методы: общий анализ мочи, микроскопия мочевого осадка и бактериологический метод посева мочи для верификации возбудителя инфекционного процесса. Исследование мочи рекомендуется проводить в двух порциях мочи, что позволяет первично предположить локализацию инфекционно-воспалительного процесса. Патологические изменения в первой порции мочи могут свидетельствовать о наличии воспалительного процесса в средних и нижних отделах мочеиспускательного канала (уретрита). Сдвиг показателей во второй порции может являться показателем патологического инфекционного процесса в верхних отделах уретры и мочевого пузыря, что приводит к уретриту или циститу. Изменения во второй порции мочи у мужчин характерны для воспалительных заболеваний простаты и семенных пузырьков. Также изменения в лабораторных параметрах позволяют предположить поражение мочеточников и почек с формированием уретерита и пиелонефрита соответственно.

Общий анализ мочи с микроскопией мочевого осадка представляет собой совокупность диагностических тестов, позволяющих оценить общие свойства мочи, её физико-химические свойства, содержание продуктов обмена веществ, выявить качественное и количественное содержание ряда органических соединений. Они позволяют судить о функциональном состоянии почек, мочевыводящих путей, об общих метаболических процессах, наличии инфекционных и воспалительных процессов.

О развитии воспалительных и инфекционных процессов в почках и мочевыводящих путях можно предположить по следующим показателям. Изменение прозрачности и цвета мочи до белесого оттенка или наличие белого осадка могут свидетельствовать о присутствии лейкоцитов, бактерий, грибов. Сдвиг кислотно-щелочной реакции мочи в щелочную сторону (рН 7,0-9,0) связан с инфекцией мочевыводящих путей, происходит он по причине того, что микроорганизмы гидролизуют мочевину.

Увеличение количества лейкоцитов, реже эритроцитов, в общем анализе мочи и при микроскопическом исследовании мочевого осадка является важным показателем поражений почек и мочевыводящих путей. В норме в моче здоровых людей встречается незначительное количество лейкоцитов. При лабораторном исследовании мочи выделяют два состояния: лейкоцитурию и пиурию, которые являются важнейшими патологическими признаками воспаления почек и мочевыводящих путей. Лейкоцитурия – это повышенное содержание лейкоцитов при сохранении прозрачности мочи. Пиурия отражается помутнением мочи и наличием лейкоцитов во всех полях зрения при микроскопии осадка мочи. Появление эритроцитов в моче (гематурия) также может сопровождать инфекции мочевыводящих путей и почек. Например, при пиелонефрите у трети больных может наблюдаться гематурия. Диагностически ценным является обнаружение у больного лейкоцитурии и бактериурии. При микроскопии осадка обнаружение лейкоцитарных, зернистых цилиндров могут быть признаками острого пиелонефрита, обострении хронического пиелонефрита, абсцесса почки.

Повышенное количество бактерий и нитритов в моче свидетельствует о наличии бактериальной инфекции почек и/или мочевыводящих путей. Важно отметить значение данных тестов в скрининговой диагностике хронического пиелонефрита. Это частое заболевание, которое в 30-40 % случаев может протекать бессимптомно, приводя к тяжелому течению, развитию осложнений и сложности подбора эффективного лечения.

У здоровых людей мочевыделительная система стерильна и минимальное количество бактерий с поверхности нижних частей уретры не превышает 1*10 4 /мл. Данное количество бактерий не превращает нитраты, присутствующие в нормальной моче, в нитриты. Следовательно, реакция на нитриты в норме отрицательная.

Бактериурия – это состояние, при котором отмечается содержание бактерий в моче более 1*10 5 /мл. Бактерии, обнаруженные в моче, чаще всего представлены грамотрицательной флорой. Они могут проникать в мочевыводящие пути путем восходящей инфекции или гематогенным путем. К ним относятся микроорганизмы, относящиеся к роду Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Salmonella, Pseudomonas, Citrobacter, стафилококки, стрептококки, энтерококки. Часто обнаруживаются Escherichia coli. Восходящая инфекция часто осложняется развитием пиелонефрита. Данное заболевание чаще встречается у женщин, пожилых мужчин. У беременных женщин бактериурия выявляется в пять раз чаще, чем у небеременных. У 70 % беременных причиной пиелонефрита являются бактерии Escherichia coli. Усугублению и развитию восходящей инфекции мочевыводящих путей и почек способствует глюкозурия. Группами риска по развитию пиелонефрита являются больные уретритом, циститом, пиелоциститом, уретеритом, мочекаменной болезнью, пациенты после инструментального и хирургического вмешательства на мочевыводящих путях. В развитии инфекции почек и мочевыводящих путей также могут играть роль дрожжеподобные гриба рода Candida.

Необходимо отметить, что для диагностики бактериурии исследуется средняя порция первой утренней мочи. Важно проводить тщательный туалет наружных половых органов, использовать стерильную посуду для сбора мочи для исключения ложноположительных результатов. Такие бактерии, как гонококки, стрептококки и микобактерии туберкулеза не образуют нитритов. Следовательно, реакция на нитриты в данном случае будет отрицательна. У детей грудного возраста моча не содержит нитритов. Поэтому для подтверждения бактериальной инфекции рекомендуется использовать бактериологическое исследование мочи.

Бактериологическое исследование мочи (посев мочи на микрофлору) с использованием специфических питательных сред рекомендуется взрослым и детям для подтверждения инфекции почек и мочевыводящих путей, для выявления и выделения возбудителя инфекционного процесса. Это микробиологическое исследование, позволяющее определить состав микрофлоры исследуемой мочи, выявить условно-патогенные и патогенные микроорганизмы. Для подбора эффективной терапии против конкретного возбудителя производится последующее определение чувствительности к антибиотикам. При обнаружении микроорганизмов, составляющих нормальную микрофлору, или условно-патогенных микроорганизмов в титре менее диагностического чувствительность к антибиотикам и бактериофагам не определяется, так как это количество не является значимым и не требует лечения противомикробными препаратами.

Для чего используется исследование?

Для диагностики инфекционных процессов мочевыводящих путей: уретрита, цистита, уретерита;
для диагностики инфекционных процессов почек: острого и хронического пиелонефрита, абсцесса почки;
для определения возбудителя инфекционного процесса и подбора эффективной противомикробной терапии.

Когда назначается исследование?

При симптомах инфекционно-воспалительных процессов почек и мочевыводящих путей: болезненное мочеиспускание, рези в нижней части живота, преобладание ночного диуреза над дневным, анурез, персистирующая субфебрильная температура утомляемость, слабость, головные боли, похудение, тошнота;
при бессимптомном течении заболевания, при подозрении на вялотекущий или хронический инфекционный процесс;
пациентам после инструментального и хирургического вмешательства на мочевыводящих путях;
мужчинам с аденомой предстательной железы и простатитом;
больным с мочекаменной болезнью;
пациентам с хроническими заболеваниями, гипертонической болезнью, сахарным диабетом;
детям с 4 лет в целях диспансеризации;
пациентам старше 70 лет;
женщины после преждевременных родов, выкидыша, аборта.

Резюме.
Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) — одна из наиболее частых проблем в амбулаторной и госпитальной практике. В структуре инфекционной заболеваемости они занимают 2-е место после респираторных инфекций. ИМП представляют собой воспалительный процесс, преимущественно бактериального происхождения, который может развиваться в различных анатомических областях, начиная с околопочечной фасции и заканчивая наружным отверстием уретры. Женщины молодого возраста болеют в 30–50 раз чаще, чем мужчины. По оценкам, минимум ⅓ женщин уже до достижения возраста 24 лет сталкиваются хотя бы с одним эпизодом острой ИМП, при этом у значительного числа пациенток уже в течение ближайшего года развивается рецидив заболевания (Foxman B., 2000a).

Распространенность и этиопатогенез

Воспалительные заболевания мочевыводящих путей неспецифического генеза, как правило, включают заболевания, не передающиеся половым путем. Стерильность мочевых путей в нормальных условиях во многом определяется поддержанием определенных физиологических параметров уродинамики и созданием условий для однонаправленного движения мочи за счет нормального функционирования сфинктеров: пузырно-мочеточникового и уретрального, а также регулярного и полного опорожнения мочевого пузыря. Важное значение для сохранения антибактериальных свойств имеет поддержание кислой pH мочи. Нарушение функционирования какого-либо из этих механизмов может способствовать развитию инфекционного процесса в мочевых путях и его распространению с риском развития грозных септических осложнений (особенно высок этот риск у пациентов пожилого возраста с ИМП) (Bacheller C.D., Bernstein J.M., 1997).

Особое внимание в этом отношении требуют пациенты группы риска, у которых минимальные субклинические изменения физиологических параметров мочевыделительной системы способны вызвать ИМП. Чаще всего это касается женщин. Развитию цистита у них часто предшествует половой акт (так называемый цистит медового месяца) (Moreira J.R.E.D. et al., 2006). Особенно подвержены развитию ИМП женщины группы риска: применяющие вагинальные диафрагмы, спермициды, антибиотики; часто меняющие полового партнера; с задержкой мочеиспускания после полового акта, с нерегулярным мочеиспусканием, имеющие рецидивы ИМП в анамнезе или родственниц первой степени родства с ИМП в анамнезе, с впервые развившейся ИМП в раннем возрасте, не соблюдающие правила личной гигиены. Использование презервативов со спермицидным покрытием также повышает риск ИМП у женщин, по-видимому, вызывая изменения микрофлоры влагалища и обусловливая чрезмерный рост Escherichia coli (E. coli).

Рецидивы ИМП — одна из наиболее актуальных клинических проблем в урологической практике. Их развитие обусловлено снижением факторов иммунного ответа и персистирующей уроинфекцией после первичного эпизода инфицирования. Дефицит факторов защиты приводит к снижению барьерной функции уроэпителия мочевыводящих путей, повышая адгезивность E. coli к поверхности мочевыделительного тракта (Jhang J.F., Kuo H.C., 2017).

Недержание кала у женщин пожилого возраста с загрязнением промежности также повышает риск развития ИМП (Nickel J.C., 1990).

У мужчин инфицирование мочевого пузыря бактериями обычно возникает вследствие восходящей инфекции из уретры или предстательной железы либо инструментальных урологических манипуляций. Наиболее частой причиной рецидивирующего цистита у мужчин является хронический бактериальный простатит.

Распространенность ИМП среди детей составляет 20–22 случая на 1000 детей и в возрасте старше 1 года у девочек отмечается в десятки раз чаще, чем у мальчиков (Naber K. et al., 2010).

Факторы риска развития ИМП — анатомические, структурные и функциональные аномалии. Частым следствием анатомических аномалий является пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР), отмечаемый у 30–45% детей младшего возраста с манифестными ИМП. Обычно ПМР вызывается врожденным дефектом, который приводит к несостоятельности мочеточниково-пузырного сфинктера. ПМР также может быть приобретенным у лиц с атонией мочевого пузыря вследствие повреждения спинного мозга или после операций на мочевых путях. Другие анатомические аномалии, предрасполагающие к развитию ИМП, включают поражение клапанов уретры — врожденную обструктивную аномалию, позднее формирование шейки мочевого пузыря, дивертикулы мочевого пузыря, удвоение уретры.

В норме мочевые пути на всем протяжении от почек до наружного отверстия мочеиспускательного канала стерильны и сохраняют высокую устойчивость к бактериальной колонизации, несмотря на частую контаминацию бактериями кишечной флоры. Наличие E. coli в моче, отмечаемое с частотой ≥75%, не вызывает при этом патологического воспалительного состояния в мочевыводящих путях (Nicolle L.E. et al., 2005). Большую роль в процессе устойчивости к эндогенной контаминации отводят состоянию переходного эпителия мочевого пузыря и мочеточников. Наличие на его поверхности иммунологических комплексов препятствует высокой адгезивной способности E. coli, значительно снижая риск развития инфекции.

Процесс инфицирования во многом определяется высокой способностью к прилипанию (адгезией) E. coli к поверхностям с эпителиальным покрытием. Такая способность, как установлено, определяется наличием на бактериальной клетке специфических молекулярных выростов — лектинов — особого класса белков, способных быстро, избирательно и обратимо связываться с сахарами, входящих в структуру клеточных мембран покровного эпителия хозяина (Guay D.R.P., 2008). Бактериальным лектинам посвящено много работ, особенно хорошо они изучены у E. coli (Tenke P. et al., 2012). Установлена их высокая и избирательная способность связываться с поверхностными гликопротеинами эпителиальных клеток, содержащими маннозу. Благодаря адгезии за счет фимбрий, содержащих лектины, бактериальные клетки способны к пленкообразованию и неспецифической адгезии с плотной поверхностью клеток, тканей и т.п. Способность E. coli синтезировать лектины, высокоспецифичные к определенным углеводам эпителиальных клеток хозяина, позволяет бактериям колонизировать поверхность мочевых путей, создавая бактериальный пласт, — первый этап инфицирования (Justice S.S. et al., 2004; Altarac S., Papeš D., 2014).

Как упоминалось ранее, именно E. coli — обязательный спутник и хороший защитник кишечника от развития патологической флоры — при неблагоприятных условиях может вызывать ИМП, являясь наиболее частым их возбудителем — у >75% детей и 50% взрослых. Реже возбудителями ИМП являются грамотрицательные энтеробактерии, особенно Klebsiella, Proteus mirabilis и Pseudomonas aeruginosa, а также грамположительные энтерококки (стрептококки группы D) и коагулазонегативные стафилококки (например Staphylococcus saprophyticus). Грибы и микобактерии редко служат причиной инфекции, развиваясь в основном у пациентов со сниженным иммунитетом или дисбактериозом на фоне длительного применения антибиотиков. Еще более редкой причиной ИМП являются аденовирусы (Grabe M. et al., 2015).

Колонизирование уроэпителия E. coli с ее высокой способностью к адгезии и пленкообразованию, затрудняет действие антибиотиков и факторов защиты слизистой оболочки и способствует формированию антибиотикорезистентности (Эрман М.В., 2014).

Клиническая картина

ИМП имеют довольно пеструю клиническую картину, тем не менее, характерна триада признаков:

дизурические явления;
повышение температуры тела;
боль в области поясницы или надлобковой области.

Изменения в моче (помутнение, окрашивание в розовый цвет за счет примесей крови, наличие осадка, повышенное содержание клеточных элементов при микроскопии) являются дополнительным подтверждением наличия ИМП. Окончательный диагноз устанавливает уролог по совокупности результатов клинического, лабораторного и инструментального обследований с последующим обязательным лечением. Определение групп риска среди угрожаемого контингента, диспансеризация после перенесенных ИМП, особенно детей с аномалиями развития мочеполовой системы, являются важной составляющей снижения заболеваемости.

Особое значение имеет наблюдение и своевременное санирование пациентов с бессимптомной бактериурией (ББ). Ее выявляют, как правило, случайно либо при целенаправленном исследовании мочи. Чаще это случается при плановых осмотрах пациентов высокого риска, а посев мочи проводится по другим причинам. При этом выявляют рост бактерий в моче при отсутствии клинической картины ИМП.

Важное значение в этой связи придают скринингу лиц высокого риска развития осложненных ИМП. К этой категории прежде всего относят:

беременных с ББ (крайне высокий риск ИМП, сепсиса, гипотрофии плода, спонтанного аборта, преждевременных родов, мертворождения);
пациентов с плохо контролируемым сахарным диабетом;
пациентов в первые 6 мес после трансплантации почки;
пациентов с постоянным мочевым катетером и высоким риском развития сепсиса (агранулоцитоз, гранулоцитопения, проведение иммуносупрессивной терапии);
детей с ПМР;
пациентов с частыми (>3 в год) ИМП со струвитными конкрементами, не подлежащими удалению;
пациентов, которым предстоит инвазивная процедура на мочеполовом тракте с угрозой кровотечения (Foxman B. et al., 2000b).

Необходимо помнить, что у некоторых пациентов (женщин в постменопаузальный период, пациентов с контролируемым сахарным диабетом, с установленным в мочевых путях стентом, нефростомической трубкой, катетером) часто выявляют стойкую ББ и пиурию. Однако они имеют низкий риск развития осложненных ИМП, несмотря на бактериурию, и не нуждаются в лечении. Более того, наличие постоянных устройств в мочевых путях препятствует эффективному применению антибактериальных препаратов с высоким риском развития резистентности к антибиотикам. Формирование биологических пленок на устройствах за счет микробной адгезии значительно осложняет процесс микробной деконтаминации, что требует применения специфических продуктов для достижения положительного результата (Howell A.B. et al., 2010).

Широкое применение антибиотиков в лечении инфекций, в том числе ИМП, породило сложную медицинскую проблему. Так, у >⅓ женщин всех возрастных групп после их применения статистически значимо возрастает вероятность развития ИМП (Foxman B. et al., 2000a).

Лечение

Целью лечения пациентов с ИМП является полная и быстрая элиминация возбудителя с одновременным предупреждением восходящего инфицирования. Это существенно повышает требования к применяемым антибактериальным средствам. Выявленная у многих бактерий (в том числе наиболее частого возбудителя ИМП — E. coli) способность биологического пленкообразования значительно усложняет эту задачу. Cовременные представления об антибактериальном препарате для лечения пациентов с ИМП предполагают его высокую (95%) эффективность даже при эмпирическом назначении (ACOG Practice Bulletin, 2008).

Манноза — основной компонент комбинации — практически не утилизируется в организме и попадает в кровь, а оттуда — в мочу в почти неизмененном виде. Ее высокая концентрация в моче создает конкурентную среду для соединения с концевым рецептором лектина фимбрий E. coli. Как установлено, E. coli прилипает к эпителию мочевого пузыря в процессе, опосредуемом фимбриями типа 1, через концевой уроплакин-1a на уротелии мочевыделительного тракта, имеющий высокое сродство к маннозе, входящей в состав мембраны эпителиальных клеток мочевого пузыря и уретры, что и вызывает развитие восходящей ИМП (Xie B. et al., 2006). Выявленная N-терминированная область лектина на конце фимбрии, содержащая маннозный связывающий карман, определяет высокую бактериальную адгезию к клеточным лигандам на поверхности переходного эпителия мочевыделительной системы (Knight S.D., Bouckaert J., 2009). Манноза в этой ситуации выступает в качестве ловушки для уропатогенов. Повышенная концентрация моносахарида в моче создает условия для блокирования фибриллярного лектина бактериальной клетки, препятствуя адгезии патогенных бактерий к переходному эпителию мочевыделительной системы. Образовавшаяся бактериальная взвесь в моче вымывается при мочеиспускании (Schaeffer A.J., 2002).

Олигосахариды в составе комплекса представляют собой полимерные углеводы, содержащие небольшое количество моносахаридов в виде цепочки. Они способны играть важную роль в поддержании здоровой микрофлоры кишечника, обладая пребиотическим эффектом. Введение их в пищевой рацион позволяет восстановить микрофлору кишечника в ответ на пагубное воздействие антибиотиков, применяемых при ИМП (Кочетков H.К. и соавт., 1967).

Моносахарид манноза в указанной комбинации усиливает антиадгезивный эффект проантоцианидинов экстракта клюквы — одного из наиболее распространенных растительных продуктов, издавна применяемого при ИМП (Genovese C. et al., 2017). Ранее ее целебные свойства объясняли способностью поддерживать в моче кислую среду, тем самым препятствуя развитию восходящей ИМП, но в исследованиях недавнего времени главную роль в ее антимикробном действии отводят высокому содержанию проантоцианидинов. Выявлена высокая способность последних блокировать лектины фимбрий I и P E. coli, что, как установлено, способствует резкому снижению адгезивных свойств уропатогенов (Foo L.Y. et al., 2000). Это приводит к замедлению восходящего инфицирования и колонизации мочевых путей и препятствует образованию биологических пленок, затрудняющих поступление антибиотиков и факторов защиты. Немаловажен и тот факт, что бактерии не имеют защитных механизмов против такого действия (Эрман М.В., 2014).

Кроме того, экстракт клюквы обладает мягким мочегонным действием, за счет чего добавка оказывает плавный продолжительный диуретический эффект без нарушения электролитного баланса и не вызывает резкой гиповолемии. Выведение лишней жидкости из организма и растворенных токсинов способствует детоксикации, а повышенный диурез — вымыванию бактерий из мочевыводящих путей. Клюква также обладает выраженным спазмолитическим и противовоспалительным действием — незаменимыми свойствами при цистите и уретрите. Ее употребление усиливает действие основных препаратов и позволяет достичь быстрого улучшения общего состояния пациенток, нормализации лабораторных показателей, микроциркуляции слизистой оболочки мочевого пузыря и стабилизации уродинамики нижних мочевых путей, а также снизить частоту рецидива ИМП на 35–40% (Неймарк А.И. и соавт., 2017).

Экстракт клюквы как дополнительный и безопасный компонент также показал свое влияние относительно профилактики развития и повышения эффективности лечения гестоза у беременных (Пасечников С.П. и соавт., 2012).

Как показали результаты Кокрановского обзора, доказательная база располагает некоторыми свидетельствами пользы клюквенного сока в отношении снижения частоты ИМП, особенно у женщин с рецидивами заболевания (Jepson R.G., Craig J.C., 2008), однако обновленный обзор с включением большего количества исследований не дал четких рекомендаций относительно такого приема (Jepson R.G. et al., 2012). Тем не менее клюква — как в чистом виде, так и в составе различных комплексов — продолжает широко использоваться в народной и официальной медицине. Имеется ряд исследований, подтверждающих эффективность такого дополнения к лечению, что позволяет рекомендовать употребление клюквы в качестве добавки к рациону питания в дозе, эквивалентной 36 мг проантоцианидина А, для снижения риска рецидивов инфекций нижних мочевыводящих путей у женщин (Kontikari T. et al., 2001).

Наличие в указанной композиции витаминов компенсирует их недостаток при неблагоприятных условиях у пациентов. Витамин С оказывает иммуностимулирующий эффект, помогает вывести из организма токсичные вещества и продукты распада, снижая интоксикацию. Витамин С способствует уменьшению выраженности симптомов ИМП и может приостановить развитие инфекции на ранних стадиях развития. Повышая кислотный баланс мочи, витамин С также повышает бактерицидность мочи. Кроме того, наличие в составе комплекса биофлавоноидов клюквы позволяет снизить разрушение аскорбиновой кислоты и повысить ее биоусвоение. Витамин А в составе комплекса способствует стабилизации метаболизма в пораженных эпителиальных клетках мочевыводящих путей (Montorsi F. et al., 2016).

Читайте также: