Инфекционные осложнения в травматологии и ортопедии

Лечение пострадавших с множественной и сочетанной травмой представляет одну из наиболее трудных задач в травматологии, характеризуется высокой летальностью – 33,89 %, длительной нетрудоспособностью и высоким уровнем инвалидности – 43,4 % [1, 4, 5, 6]. Для них характерно развитие жизнеугрожающих состояний; наличие синдрома взаимного отягощения; высокая частота развития общих осложнений, более тяжелое протекание раневого процесса, нарушение консолидации отломков и неудовлетворительный результат восстановления функции поврежденных конечностей. В настоящее время происходит широкое распространение современных технологий малоинвазивного внутреннего остеосинтеза. Взамен классического внутреннего и внешнего остеосинтеза они широко применяются в травматологических отделениях многопрофильных стационаров, что значительно расширяет показания для хирургического лечения больных с множественной и сочетанной травмой [2, 3, 7, 8].

Целью данного исследования являлся анализ причин инфекционных осложнений при лечении больных с множественной и сочетанной травмой. Изучение этапов хирургического лечения и сроков окончательной стабилизации костных отломков с целью профилактики инфекционных осложнений и снижения количества неудовлетворительных результатов.

Материалы и методы исследования

Клинический материал исследования составил 913 пострадавших с множественной и сочетанной травмой. Началу работы предшествовал ретроспективный анализ результатов лечения 329 пострадавших с множественными и сочетанными повреждениями, находившихся в стационаре с 2001 по 2006 г. (контрольная группа), у которых были использованы традиционная тактика лечения данной патологии. При лечении повреждений опорно-двигательного аппарата в этой группе преобладал консервативный метод. На первом этапе большинству пострадавшим была выполнена иммобилизация гипсовой повязкой или наложено скелетное вытяжение. Выполнение окончательного остеосинтеза значительно задерживалось в связи с необходимостью лечения осложнений, развившихся из-за неадекватной и недостаточно активной травматологической хирургической тактики на реанимационном этапе, включающей в себя преимущественно консервативные методы стабилизации отломков.

Собственные клинические наблюдения основаны на результатах лечения 584 пострадавших с множественными и сочетанными повреждениями, лечившихся на клинических базах СЗГМУ им. И.И. Мечникова с 2007 по 2013 г. (основная группа). В этой группе при лечении пострадавших использовалась усовершенствованная тактика оказания травматологической хирургической помощи, основанная на объективных критериях тяжести травм и состояния пострадавших, а также широком применении предложенных нами методов и устройств, с целью создания условий для раннего восстановления функций конечностей. Распределение пострадавших с множественной и сочетанной травмой в основной и контрольной группах представлено в табл. 1.

Результаты исследования и их обсуждение

Проведённый анализ показал, что в контрольной группе у пострадавших с сочетанной травмой для стабилизации отломков на реанимационном этапе чаще всего (в 131 случае, или 60,4 %) применяли консервативные методики. Из оперативных методов чаще всего использовали внеочаговый остеосинтез, который применили у 41 пострадавшего (18,8 %). Данный вид остеосинтеза использовался, как правило, в качестве временной фиксации отломков до стабилизации состояния больного. После оказания медицинской помощи на реанимационном этапе больные были переведены на профильное отделение. Основным способом остеосинтеза на профильном отделении был внутренний остеосинтез в 49 случаях (59 %) в отдалённом периоде травмы после использования консервативных методов иммобилизации.

При переводе на профильное отделение часть пострадавших с сочетанной травмой имела различного рода осложнения.

Помимо постгеморрагической анемии у 45 пострадавших (20,7 %), имелись осложнения инфекционного характера: местные – пролежни, нагноения в области спиц в 12 случаях (5,5 %); висцеральные – пневмонии, циститы, тромбофлебиты в 16 случаях (7,4 %). Осложнения ортопедического характера: смещение костных фрагментов в гипсовой повязке, неустранённое смещение в аппарате внешней фиксации, несостоятельность внешней фиксации, контрактуры в смежных суставах в 37 случаях (17 %). Подробная характеристика общих осложнений приведена в табл. 2.

У пострадавших с множественными повреждениями структура осложнений была иной. В этой группе было всего 16 пострадавших (14,3 %), находившихся в тяжёлом состоянии и состоянии средней тяжести (ВПХ-СП – от 18 и выше). В основном с нестабильными переломами костей таза – 9 случаев (8 %). Подробная характеристика общих осложнений приведена в табл. 3.

Проведённый анализ выявил значительное влияние развившихся осложнений на сроки и методы выполнения окончательного остеосинтеза. Средние сроки подготовки к операциям окончательного остеосинтеза для пострадавших с множественными повреждениями составили 13,4 суток после травмы. Для пострадавших с тяжёлыми сочетанными травмами и переломами костей таза время предоперационной подготовки составило 32,5 суток.

У 88 пострадавших (56,2 %), получивших тяжёлую сочетанную или множественную травму, окончательный остеосинтез на профильном отделении выполняли после лечения общих осложнений и коррекции основных показателей гомеостаза, что, несомненно, отрицательно сказалось на сроках консолидации и функциональных результатах лечения.

Интегральная оценка результатов лечения пострадавших производилась с использованием балльной шкалы Neer-Grantham-Shelton. Отдалённые результаты лечения больных с сочетанной травмой удалось проследить у 209, с множественной травмой у 106 пострадавших, и они представлены в табл. 4.

Для улучшения результатов лечения пострадавших с множественной и сочетанной травмой были проведены экспериментальные исследования и предложены новые устройства и методы хирургического лечения, ставшие основой усовершенствованной тактики запрограммированного многоэтапного хирургического лечения (ЗМХЛ) или damage control пострадавших с множественной и сочетанной травмой. С целью оценки эффективности предложенной тактики проведён сравнительный анализ основных лечебных мероприятий, осложнений, результатов и сроков лечения пострадавших в основной и контрольной группах.

Распределение пострадавших с множественной и сочетанной травмой

Э.Б. ГАТИНА, М.И. МИТРОНИН, И.Ф. АХТЯМОВ, Б.Г. ЗИАТДИНОВ, Т.А. КИЛЬМЕТОВ, И.К. ЕРЕМИН

Казанский государственный медицинский университет

Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань

Гатина Эльмира Биктемировна

кандидат медицинских наук, соискатель кафедры травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний

420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49, тел. (843) 269-50-15, е-mail: [email protected]

Проведен анализ количественного и качественного изменения численности пациентов, пролеченных в отделении гнойной хирургии РКБ МЗ РТ по поводу инфекционных осложнений при вмешательствах на опорно-двигательном аппарате. Прослежена четкая тенденция к смене приоритетов от остеосинтеза аппаратами внешней фиксации к эндопротезированию как опосредованных причин гнойно-септических осложнений. Средний возраст пациентов, лечение которых осложнилось инфекцией, не превысил 46 лет, причем основное большинство составили мужчины (70%). Сделан вывод о явном преимуществе современных методов стабильного остеосинтеза в сравнении с чрескостным остеосинтезом в плане сокращения инфекционных осложнений в травматологии и ортопедии.

Ключевые слова: ревизионное эндопротезирование, осложнения, инфекция.

E.B. GATINA, M.I. MITRONIN, I.PH. AKHTYAMOV, B. G.ZIATDINOV, T.A. KILMETOV, I.K. EREMIN

Kazan State Medical University

Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarsta, Kazan

The analysis of the quantitative and qualitative changes in the number of patients treated in the septic surgery department of Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan for infectious complications in interventions on locomotor apparatus was made. There was followed up a strong tendency to change of priorities of osteosynthesis by external fixation devices to endoprosthesis replacement as indirect causes of suppurative-septic complications. The middle age of patients, whose treatment was complicated by an infection, did not exceed 46 years, and the vast majority were male (70%). Was made a conclusion of distinct advantage of contemporary methods of a stable osteosynthesis in comparison to transosseous osteosynthesis in terms of reduction of infectious complications in traumatology and orthopedics.

Key words: revision endoprosthesis replacement, complications, infection.

Проблема инфекционных осложнений в травматологии и ортопедии остается сегодня актуальной и социально значимой проблемой. Как правило, они связаны с наличием имплантов и приводят к повторным вмешательствам и значительному росту затрат на лечение пациентов [1]. Несмотря на успехи, достигнутые в травматологии за последние десятилетия, частота неблагоприятных результатов при лечении переломов конечностей с развитием инфицирования остается достаточно высокой. Это обусловлено ростом частоты случаев тяжелой механической травмы, ятрогенными дефектами лечения, изменением спектра микроорганизмов, способных вызвать нагноение, а также нарушениями деятельности иммунной системы организма 3.

В зависимости от степени тяжести повреждений конечностей и времени оказания помощи после травматического воздействия, возникновение гнойных осложнений отмечается в 5,3-75,4% случаев, среди которых остеомиелит диагностируется в 3-24% после открытых переломов и в 1-7% — после оперативного лечения закрытых переломов. Рецидивы остеомиелита, составляющие 20-30%, приводят к высокой частоте вторичных ампутаций и функциональной неполноценности конечности в 10,3-57% 5.

Интенсивное применение долговременных имплантатов в ортопедии в первом десятилетии XXI века наряду с очевидными преимуществами в тактике хирургического лечения и последующего улучшения качества жизни пациентов способствовало возникновению таких осложнений, как инфицирование в области эндопротезов крупных суставов, частота встречаемости которых колеблется от 1,0 до 8,5% [8, 9].

Несмотря на накопленный опыт лечения хронической костно-суставной инфекции и многочисленные предложения по внедрению современных пластических материалов, а также методов дополнительного воздействия на раневую инфекцию, по-прежнему остается высоким уровень неудовлетворительных результатов и рецидивов воспаления.

Цель исследования заключалась в оценке частоты инфекционных осложнений в зависимости от используемых имплантатов при остеосинтезе переломов и артропластике в рамках специализированного отделения.

Материалы и методы исследования

Изучена медицинская документация пациентов отделения гнойной хирургии, поступивших на стационарное лечение по поводу гнойно-воспалительных осложнений различных видов оперативного лечения заболеваний и повреждений опорно-двигательного аппарата. Проведен анализ возрастного состава, гендерной принадлежности, первопричины проведения оперативного вмешательства, использованных имплантатов и их взаимовлияния на частоту развития данного вида осложнений.

За период с 2002 по 2012 г. получили лечение 80 пациентов с гнойными осложнениями области послеоперационной раны или места установки металлоконструкций. Средний возраст больных составил 45,7 года, из них в возрасте до 30 лет наблюдалось 30, в возрасте 31-60 лет — 48 и старше 61 года — 22 больных.

Характерным для обследованных пациентов стало более чем двукратное преобладание мужчин — 56 (70%), тогда как женщин лишь 24 (30%). По-видимому, в основе этого явления лежат более тяжелые повреждения, полученные ими по причине высокоэнергетической травмы. В этой связи следует заметить, что неудача остеосинтеза наблюдалась в 46 (57,5%) случаях. Из них в подавляющем большинстве случаев инфицирования синтез был осуществлен аппаратами внешней фиксации (ЧКОС), в 10 остеосинтез был проведен накостными фиксаторами и лишь в 4 — блокируемый интрамедуллярный остеосинтез. Спицевой остеомиелит стал бичом остеосинтеза в конце прошлого века, но доминирующий на тот момент метод лечения был дешевым и общедоступным, что позволяло закрывать глаза на столь существенный его недостаток. Лечение, как правило, осуществлялось вначале попытками обкалывания мест выхода спиц, в наиболее сложных случаях — их удалением и перепроведением с санацией гнойного очага.

Соотношение поврежденных сегментов конечностей, осложнившихся глубокой инфекцией, вполне сопоставимо с процентным распределением всех видов переломов опорно-двигательного аппарата. Более чем в четверти всех случаев осложнение возникло при травме костей голени, тогда как повреждения бедренной кости осложнились лишь в пяти. Не вызывает удивления, что у 89% пострадавших гнойный процесс развился на фоне открытых переломов конечностей, произошедших в результате дорожно-транспортных происшествий. Большая зона поражения, ишемия тканей, загрязненность раны, многооскольчатый характер переломов и ряд других причин лежат в основе осложнения.

Двухэтапный вариант стал основным методом лечения глубокой парапротезной инфекции. В отделении гнойной хирургии проведено 12 операций по удалению инфицированного эндопротеза, 19 удалений имплантата с однократной установкой цементного спейсера, а в трех случаях мы вынуждены были переустановить цементный спейсер, импрегнированный антибиотиками. На основе литературных источников [10] и собственного опыта работы разработаны и внедрены в клиническую практику ряд новых видов спейсеров, как правило, реверсивного характера для двухэтапного лечения инфекционных поражений области тазобедренного сустава (рис. 1).

Рентгенограммы левого тазобедренного сустава пациента Г., 68 лет. А — Контрастирование свищевого хода в области шейки эндопротеза. Б — после установки временного спейсера (костный цемент+антибиотик)

В последние годы активно изучается как бактериальная основа инфицирования ран, так и иммунологический статус пациентов. На основе полученных данных разрабатывается индивидуальная программа лечения. Индивидуальный выбор антибиотикотерапии на основе чувствительности к патогенной микрофлоре сочетается с иммунокоррекцией. Внедрены и современные технические способы купирования гнойного процесса в частности VAK-система.

Таким образом, основой контингента, нуждавшегося в лечении гнойно-септических осложнений при травме и заболеваниях опорно-двигательного аппарата, являются пациенты, которым было проведено лечение с использованием аппаратов внешней фиксации. В последние годы все больше проблемных вопросов возникает после проведения эндопротезирования крупных суставов. Лечение этих групп пациентов требует особого внимания с точки зрения профилактики инфекционных осложнений.

1. Paley D., Herzenberg J.E. Intramedullary infections treated with antibiotic cement rods: preliminary results in nine cases // J Orthop Trauma. — 2002. — Vol. 16, № 1 0. — P. 723-729.

2. Светухин A.M. Стратегия и тактика комплексного хирургического лечения больных с гнойной хирургической инфекцией / A.M. Светухин // Хирургические инфекции: профилактика и лечение: Тез. междунар. конф. — М., 2003. — С. 33-34.

3. Фищенко П.Я. Актуальные проблемы детской ортопедии и травматологии / П.Я. Фищенко // Альманах клинической медицины: Моск. обл. н.-и. клинич. ин-т им. М.Ф. Владимирского. — М., 2003. — T. VL. — С. 458-468.

4. Siegel H.J., Patzakis M.J., Holtom P.D. et al. // Limb salvage for chronic tibial osteomyelitis: an outcomes study // J-Trauma. — 2000. — Vol. 48, № 3. — P. 484-489.

5. Уразгильдеев З.И. Лечебно-реабилитационные мероприятия при нагноениях после эндопротезирования тазобедренного сустава / З.И. Уразгильдеев, В.В. Маловичко, М.Б. Цыкунов // Современные технологии в травматологии и ортопедии: Сб. тез. Всерос. науч.-практ. конф. — М., 2005. — С. 359-360.

6. Амирасланов Ю.А. Хирургическое лечение хронического остеомиелита / Ю.А. Амирасланов, И.В. Борисов // Раны и раневая инфекция. Новые технологии в диагностике и лечении хирургической инфекции на основе доказательной медицины: Материалы VI Всерос. конф. с междунар. участием. — М., 2003. — С. 146-152.

7. Owen M.A. Use of the Ilizarov method to manage a septic tibial fracture nonunion with a large cortical defect. J Small Anim Pract. — 2000. — Vol. 4.1, № 3. — P. 124-127.

8. Зоря В.И. Костноцементный остеосинтез переломов трубчатых костей у лиц с остеопорозом / В.И. Зоря // VII Съезд травматологов-ортопедов России: Тезисы докладов в 2 томах / под ред. Н.Г. Фомичева. — Томск: STT, 2002. — Том 2. — С. 330-331.

9. Ахтямов И.Ф., Кузьмин И.И. Ошибки и осложнения эндопротезирования тазобедренного сустава. — Казань, ЦОП: 2006. — 268 с.

10. Фитцек И., Горбачев В. / Двухэтапная ревизия со сменой протеза и применением артикулирующего спейсера в лечении околопротезной инфекции // Проблема эндопротезирования лучезапястного, коленного и голеностопного суставов: Тез. докл. междунар. конф. — М., 2001. — С. 13-14.

Полный текст:

Цель исследования – разработка тактики лечения пациентов с периимплантной инфекцией тазобедренного сустава с применением различных модификаций спейсеров. Материал и методы. Проанализированы результаты лечения 168 пациентов с наличием клинических и лабораторных признаков нагноения после эндопротезирования тазобедренного сустава. Больные были разделены на две группы: у 87 пациентов группы сравнения была применена стандартная двухэтапная методика ревизионного эндопротезирования с установкой спейсера; в лечении 81 больного основной группы была использована предложенная авторами система предоперационного обследования, на основе которой осуществлялся выбор тактики оперативного вмешательства с установкой различных видов спейсеров и с последующим персонифицированным послеоперационным ведением. Результаты. Благодаря применению предложенной тактики периоперационного ведения пациентов с периимплантной инфекцией удалось снизить количество повторных ревизий с 43,6% (38 пациентов) до 24,7% (15 пациентов) в основной группе. Функциональное состояние пациентов основной группы через 1 и 3 месяца после выполнения первого этапа реэндопротезирования по поводу периимплантной инфекции характеризуется лучшими функциональными результатами по шкале Харриса по сравнению с больными, в лечении которых используются стандартные подходы. Выраженность болевого синдрома по ВАШ на протяжении трех недель после операции в основной группе была значительно ниже, чем в группе сравнения. Заключение. Применение системы комплексного лечения, включающей схему предоперационного обследования, алгоритм выбора антибактериального спейсера и способ его установки, персонифицированное послеоперационое ведение является эффективным и приводит к стойкому купированию хронического гнойно-воспалительного процесса.

1. Вырва О.Е., Бурлака В.В., Малык Р.В., Озеров К.И. Инфекционные осложнения первичного тотального эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов. Ортопедия, травматология и протезирование. 2011;3:60-67.

2. Ежов И.Ю., Корыткин А.А., Бобров М.И., Загреков В.И., Шебашев А.В. проблема гнойно-некротических и ранних гнойно-септических осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава. Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. 2010;5(1):22-25.

3. Куляба Т.А. Костная аллопластика при ревизионном эндопротезировании коленного сустава. Травматология и ортопедия России. 2009;3:148-150.

4. Лю Бо, Тихилов Р.М., Шубняков И.И., Разоренов В.Л., Денисов А.О., Божкова С.А., Артюх В.А., Клиценко О.А., Тотоев З.А. эффективность первого этапа двухэтапной ревизии при параэндопротезной инфекции тазобедренного сустава. Травматология и ортопедия России. 2014; 3 (73):5-14. DOI: 10.21823/2311-2905-2014-0-3-5-14.

5. Николенко В.К., Буряченко Б.П., Давыдов Д.В. Особенности ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава по поводу инфекционных осложнений. Инфекции в хирургии. 2008;6(2):50-55.

6. Павлов В.В., Садовой М.А., Прохоренко В.М. Современные аспекты диагностики и хирургического лечения пациентов с перипротезной инфекцией тазобедренного сустава (обзор литературы). Травматология и ортопедия России. 2015;1:116-128. DOI: 10.21823/2311-2905-2015-0-1-116-128.

7. Пичхадзе И.М., Кузьменков К.А., Жадин А.В., Цискарашвили А.В., Пичхадзе Е.И., Данелия Л.М., Реквава Г.Р., Шулашов Б.Н. Лечение больных с гнойно-воспалительными осложнениями после эндопротезирования тазобедренного сустава. Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2009;

9. Шильников В.А., Тихилов Р.М., Денисов А.О. Болевой синдром после эндопротезирования тазобедренного сустава. Травматология и ортопедия России. 2008;(2): 106-109.

10. Ben-Lulu O., farno A., gross A.E., Backstein D.J., Kosashvilj y., Safir O.A. A modified cement spacer technique for infected total hip arthroplasties with significant bone loss. Arthroplasty. 2012;27(4):613-619. DOI: 10.1016/j.arth.2011.06.031.

11. Crockarell J.R., Hanssen A.D., Osmon D.R., Morrey B.f. Treatment of infection with debridement and retention of the components following hip arthroplasty. J Bone Joint Surg. 1998;80-A:1306-1313.

12. Cooper H.J., Della Valle C.J. The two-stage standard in revision total hip replacement. Bone Joint J. 2013;95-B(11 Suppl A):84-87. DOI: 10.1302/0301-620x.95B11.32906.

13. Engesater L.B., Dale H., Schrama J.C., Hallan g., Lie S.A. Surgical procеdures in the treatment of 784 infected THAs reported to the Norwegian arthroplasty register. Acta orthop. 2011;82(5):530-537. DOI: 10.3109/17453674.2011.623572.

14. fink B., grossmann A., fuerst M. Two-stage cementless revision of infected hip endoprotheses. Clin orthop relat res. 2009; 467(7): 1848-1858. DOI: 10.1007/s11999-008-0611-y.

15. Garvin K.L., Konigsberg B.S. Infection following total knee arthroplasty: prevention and management. Instr Course Lect. 2012;61:411-419.

16. Lee K., goodman S.B. Current state and future of joint replacements in the hip and knee. Expert rev Med Devices. 2008;5(3):383-93. DOI: 10.1586/17434440.5.3.383.

17. Mariconda M., Ascione T., Balato G., Rotondo G., Smeraqila F., Costa G.G., Conte M. Sonication of antibiotic-loaded cement spacers in a two-stage revision protocol for infected joint arthroplasty. BMC Musculoskelet Disord. 2013;24;14:193. DOI: 10.1186/1471-2474-14-193.

18. Neumann D., Hofstaedter T., List S. Two-stage cementless revision of late total hip arthoplasty infection using a premanufactured spacer. Arthroplasty. 2012;27(7): 1397-1401. DOI: 10.1016/j.arth.2011.10.022.

19. Wang S. Antibiotic-impregnated cement temporary spacer for surgical treatment of osteomyelitis and nonunion of bone caused by intramedullary nailing. Zhongguo Xiu Fu Chong JianWai Ke ZaZhi. 2011;25(8):972-975.

20. Waldman B.J., Hostin E., Mont M.A., Hunfergord D.S. Infected total knee arthroplasty treated by arthroscopic irrigation and debridement. Arthroplasty. 2000;15:430-436. DOI: 10.1054/arth.2000.4637

21. Winkler H. Bone grafting and one-stage revision of THR – biological reconstruction and effective antimicrobial treatment using antibiotic impregnated allograft bone. Hip Int. 2012; 22(Suppl 8):S62-68. DOI: 10.5301/HIP.2012.9572.

Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

Реферат по общей хирургии

Исполнитель: студ. III курса Селявко Юрий Александрович

Московский Государственный Университет имени М.В. Ломоносова

Несмотря на достижения современной медицины, частота послеоперационных инфекционных осложнений в нейрохирургии, челюстно-лицевой, торакальной, абдоминальной и сосудистой хирургии, травматологии и ортопедии, акушерстве и гинекологии остается высокой.

Остро стоит и сама проблема послеоперационных инфекционных осложнений, развитие которых заметно отягощает основное заболевание, удлиняет время пребывания больного в стационаре, увеличивает стоимость лечения, нередко служит причиной летальных исходов и негативно сказывается на сроках восстановления трудоспособности оперированных больных.

Поэтому изучение этиологической структуры, патогенетических аспектов, клинических проявлений, совершенствование методов диагностики, а также организация рациональной профилактики и лечения послеоперационных инфекционных осложнений являются актуальными на сегодняшний день задачами для всех областей хирургии.

Часть 1. Общие аспекты послеоперационных инфекционных осложнений.

Хирургические гнойно-септические послеоперационные осложнения входят в группу внутрибольничных инфекций. К этой группе, на долю которой приходится 15–25% от всех инфекций в стационаре, относятся инфекции хирургических, ожоговых и травматических ран. Частота их развития зависит от типа оперативного вмешательства: при чистых ранах – 1,5–6,9%, условно чистых – 7,8–11,7%, контаминированных – 12,9–17%, грязных – 10–40%.1

В многочисленных публикациях, посвященных проблеме нозокомиальных инфекций в хирургии, было убедительно доказано, что послеоперационные инфекционные осложнения:

ухудшают результат хирургического лечения;

увеличивают длительность госпитализации;

увеличивают стоимость стационарного лечения.

1.1. Послеоперационные инфекционные осложнения как особая категория внутрибольничных инфекций.

Несомненно, что четкое определение какого-либо понятия исключает его неоднозначное толкование. Это правомерно и в отношении определения такого явления, как "внутрибольничные инфекции" (ВБИ). Наиболее удачным и достаточно полным следует считать определение ВБИ, предложенное Европейским региональным бюро ВОЗ в 1979 г.: внутрибольничная инфекция (больничная, госпитальная, внутригоспитальная, нозокомиальная) - любое клинически распознаваемое инфекционное заболевание, которое поражает больного в результате его поступления в больницу или обращения в нее за лечебной помощью, или инфекционное заболевание сотрудника больницы вследствие его работы в данном учреждении вне зависимости от появления симптомов заболевания до или во время пребывания в больнице.

Естественно, что наиболее значительная часть ВБИ приходится на заражение пациентов в стационарах. Частота ВБИ составляет не менее 5%.2 Официальные отчеты отражают лишь небольшую часть хирургических ВБИ, а по данным, приведенным зарубежными исследователями, на долю хирургических инфекций приходится 16,3-22%.2

История сохранила высказывания и наблюдения известных врачей о значении проблемы внутрибольничного заражения. Среди них слова Н.И.Пирогова: "Если я оглянусь на кладбище, где схоронены зараженные в госпиталях, то не знаю, чему больше удивляться: стоицизму ли хирургов или доверию, которым продолжают пользоваться госпитали у правительства и общества. Можно ли ожидать истинного прогресса, пока врачи и правительства не выступят на новый путь и не примутся общими силами уничтожать источники госпитальных миазм".

Или ставшее классическим наблюдение I. Semmelweis, установившего связь высокой заболеваемости "родильной горячкой" в акушерских палатах Венской больницы во второй половине XIX века с несоблюдением врачами правил гигиены.

Такие примеры в полном смысле слова внутрибольничного заражения можно найти и в более позднее время. В 1959 г. мы описали вспышки гнойных послеродовых маститов у женщин, рожавших в родильном отделении одной из крупных московских больниц.2 Большинство из заболевших обращались и лечились затем в хирургическом отделении поликлиники при той же больнице. Во всех случаях возбудителем был белый стафилококк, выделенный из абсцессов молочной железы. Характерно, что аналогичный стафилококк был выделен при систематических бактериологических исследованиях, осуществляемых в родильном отделении. После проводимых в отделении плановых санитарных мероприятий число больных маститом уменьшалось, а по мере бактериального загрязнения помещений родильного отделения вновь увеличивалось. В настоящее время не вызывает сомнений тот факт, что нарушение санитарно-гигиенического режима в лечебных учреждениях приводит к росту заболеваемости и возникновению вспышек ВБИ. Это наиболее характерно для возникновения респираторных и кишечных инфекций.

Однако существует особая категория ВБИ, которая привлекает внимание различных специалистов, прежде всего хирургов, и не имеет однозначного решения. Речь идет о послеоперационных осложнениях в хирургических отделениях больниц различного профиля и мощности коечного фонда, удельный вес которых достаточно велик.

Некоторые авторы считают, что послеоперационные осложнения составляют от 0,29 до 30%2, но большинство приводят более однородные данные - 2-10%.2 Чаще всего речь идет о нагноениях послеоперационной раны,2 однако после операций, выполненных в связи с острыми заболеваниями, сопровождающимися диффузным перитонитом, довольно часто (1,8-7,6%) развиваются абсцессы брюшной полости.2

По данным Н.Н.Филатова и соавторов,2 частота гнойно-септических осложнений у оперированных в стационарах хирургического профиля Москвы составляет 7,1%. Более высокую частоту хирургических раневых инфекций (от 11,5% до 27,8%) приводят М.Г.Аверьянов и В.Т.Соколовский,2 причем осуществленный ими мониторинг выявил высокий уровень гнойных осложнений (9,7%-9,8%) при I-II классах операционных ран, при которых практически не должно быть осложнений, а при допустимом варианте - не более 1%. На более чем 53 тыс. операций частота гнойно-септических послеоперационных осложнений составляет только 1,51%.2

Противоречивость приведенных данных не снижает значимость проблемы послеоперационных раневых осложнений, развитие которых заметно отягощает развитие основного заболевания, удлиняет время пребывания больного в стационаре, увеличивает стоимость лечения, нередко служит причиной летальных исходов и негативно сказывается на сроках восстановления трудоспособности оперированных больных.

1.2. Классификация хирургической инфекции.

1. Первичные хирургические инфекции, возникающие самопроизвольно.

2. Вторичные, развивающиеся как осложнения после травм и операций.

Хирургические инфекции (в том числе и вторичные) также классифицируют3:

I. В зависимости от вида микрофлоры:

1. Острая хирургическая инфекция: а) гнойная; б) гнилостная; в) анаэробная: г) специфическая (столбняк, сибирская язва и др.).

2. Хроническая хирургическая инфекция: а) неспецифическая (гноеродная):

б) специфическая (туберкулез, сифилис; актиномикоз и др.).

II. В зависимости от этиологии: а) стафилококковая; б) стрептококковая:

в) пневмококковая; г) колибациллярная; д) гонококковая; е) анаэробная неспо-рообразующая; ж) клостридиальная анаэробная; з) смешанная и др.

III. С учетом структуры патологии: а) инфекционные хирургические болезни: б) инфекционные осложнения хирургических болезней; в) послеоперационные инфекционные осложнения; г) инфекционные осложнения закрытых и открытых травм.

IV. По локализации: а) поражения кожи и подкожной клетчатки; б) поражения покровов черепа, мозга и его оболочек; в) поражения шеи; г) поражения грудной клетки, плевральной полости, легких; д) поражения средостения (медиастинит. перикардит); е) поражения брюшины и органов брюшной полости; ж) поражения органов таза; з) поражения костей и суставов.

V. В зависимости от клинического течения:

1. Острая гнойная инфекция: а) общая; б) местная.

2. Хроническая гнойная инфекция.

1.3. Этиология послеоперационных инфекционных осложнений.

Гнойно-воспалительные заболевания имеют инфекционную природу, они вызываются различными видами возбудителей: грамположительными и грамотрицательными, аэробными и анаэробными, спорообразующими и неспорообразующими и другими микроорганизмами, а также патогенными грибами. При определенных, благоприятных для развития микроорганизмов условиях воспалительный процесс может быть вызван условно-патогенными микробами: Klebsiella pneumoniae, Enterobacrer aemgenes, сапрофитами — Proteus vulgaris и др. Заболевание может быть вызвано одним возбудителем (моноинфекция) или несколькими (смешанная инфекция). Группа микробов, вызвавших воспалительный процесс, называется микробной ассоциацией. Микроорганизмы могут проникать в рану, в зону повреждения тканей из внешней среды (экзогенное инфицирование) или из очагов скопления микрофлоры в самом организме человека (эндогенное инфицирование).

Этиологическая структура госпитальных инфекций в хирургии имеет определенные различия в зависимости от профиля стационара и типа оперативного вмешательства (Табл. 1). Ведущим возбудителем раневых инфекций в отделениях общего профиля остается золотистый стафилококк; коагулазонегативные стафилококки наиболее часто вызывают посттрансплантационные инфекции; кишечная палочка и другие представители семейства Enterobacteriaceae являются доминирующими возбудителями в абдоминальной хирургии и инфекций в акушерстве и гинекологии (Табл. 2). Однако разные авторы отмечают высокий уровень P.aeruginosa (18,1%) и E.coli (26,9%)2, обращают внимание на преобладание энтеробактерий (42,2%) и золотистого стафилококка (18,1%)2; стафилококк был выделен в 36,6% случаев, E.coli - в 13,6, P.aeruginosa - в 5,1%.2

Для выделенных госпитальных штаммов характерна высокая устойчивость к антибиотикам;2 устойчивость к наиболее применяемым антибиотикам может достигать 70-90%2. Отмечена высокая резистентность к пенициллинам и хорошая чувствительность к фторхинолонам.2

Область операционного вмешательства	Бактерии
Сердечно-сосудистая система	Золотистый и эпидермальный стафилококки, дифтероиды, грамотрицательные энтеробактерии
Голова и шея	Аэробы и анаэробы полости рта, золотистый стафилококк, стрептококки, грамотрицательные энтеробактерии
Пищевод	Анаэробы полости рта, золотистый стафилококк, стрептококки, грамотрицательные энтеробактерии
Верхние отделы желудочно-кишечного тракта	Золотистый стафилококк, флора полости рта и глотки, грамотрицательные энтеробактерии
Желчные пути	Грамотрицательные энтеробактерии, золотистый стафилококк, энтерококки, клостридии, иногда синегнойная палочка
Нижние отделы желудочно-кишечного тракта	Аэробы и анаэробы кишечника, грибы

Таблица 1. Основные возбудители инфекционных осложнений после различных оперативных вмешательств.1