Системная красная волчанка история болезни по ревматологии

Эта акция - для наших друзей в Фейсбуке, Твиттере, ВКонтакте, Ютуб и Инстаграм! Если вы являетесь другом или подписчиком страницы клиники.

Врач-ревматолог, терапевт, нефролог

Кандидат медицинских наук

Красная волчанка – одно из самых сложных системных заболеваний, при котором иммунная система начинает атаковать собственные клетки организма. При красной волчанке поражаются в первую очередь кожа, суставы, клетки крови и почки, но могут поражаться многие другие органы.

Красную волчанку нередко сопровождают кожный васкулит, артрит, нефрит, панкардит (воспаление тканей сердца), плеврит и другие нарушения.

Свое название болезнь получила благодаря внешнему сходству высыпаний на лице со следами от укусов волка. Заболевание не заразно.

Существует 2 формы красной волчанки: дискоидная красная волчанка (хроническое заболевание, поражающее кожу) и системная красная волчанка (СКВ) – системное аутоиммунное заболевание, приводящее к воспалению многих внутренних органов.

Можно сказать, что красная волчанка - заболевание больше женское, чем мужское. 90% заболевших красной волчанкой – это женщины детородного возраста от 20 до 45 лет. Заболевание очень распространено среди жительниц Азии и коренного населения Америки, у афроамериканок.

Диагностика и лечение красной волчанки

История болезни системной красной волчанки

Через 45 лет венгерский врач–дерматолог Мориц Капоши (Kaposhi) , отметил, что красная волчанка приводит не только к поражению кожи, но и к воспалению внутренних органов.

Затем в 1890 году английский врач Уильям Ослер (Osler) сделал важное наблюдение о том, что иногда СКВ может протекать и без кожных проявлений.

В 1948 году были обнаружены так называемые Le-клетки - специфические клетки красной волчанки, а еще через 6 лет были открыты антитела, направленные на клетки собственного организма. Это открытие легло в основу создания чувствительных тестов для диагностики СКВ.

Причины системной красной волчанки

Точная причина, по которой одни люди заболевают системной красной волчанкой, а другие нет, неизвестна. Но ученые предполагают, что это заболевание имеет генетическую предрасположенность. Например, нередки случаи, когда красной волчанкой заболевали члены одной семьи.

Спусковым крючком к началу болезни могут стать несколько факторов:

прием некоторых лекарственных средств: антибиотиков, сульфаниламидов, вакцин;
изменение соотношения уровня гормонов (андрогенов и эстрогенов);
длительное пребывание на солнце;
переохлаждение организма;
расстройства эндокринной системы;
длительный стресс.

Кроме того, есть предположение, что заболевание может быть спровоцировано вирусной инфекцией.

Симптомы системной красной волчанки

Если дискоидная красная волчанка поражает в основном кожу, то системная красная волчанка - более серьезное, системное заболевание, приводящее к воспалению не только кожи, но и многих внутренних органов.

Американская коллегия ревматологов разработала систему критериев для диагностики СКВ. Выявление у пациента хотя бы 4 из 11 признаков говорит о, том, что это системное заболевание - красная волчанка.

Вот эти симптомы:

появление сыпи красного цвета (в форме бабочки) на носу и щеках, покраснение в зоне декольте и на тыльной стороне кисти руки;
возникновение чешуек дисковидной формы на лице, волосистой части головы, на груди;
повышенная чувствительность кожи к солнечному воздействию;
появление язв в ротоглотке;
болезненность и припухлость в суставах, скованность движений;
поражение серозной оболочки легких, сердца, брюшины;
поражение почек;
нарушение функций центральной нервной системы (беспричинные судороги, подавленность и др.);
гематологические нарушения (уменьшение количества клеток крови);
иммунологические нарушения (возможно появление вторичных инфекций);
образование антиядерных антител (действие иммунной системы против клеток своего организма).

Помимо этих симптомов системной красной волчанки, у больных могут также наблюдаться лихорадка, выпадение волос, вплоть до полного облысения, мышечные боли, снижение или повышение аппетита, возможны тошнота, рвота, диарея и другие признаки.

Иногда заболевание красной волчанкой может начаться с синдрома Рейно, когда у человека в результате переохлаждения или стресса начинает резко белеть и неметь пальцы рук, ушные раковины, кончик носа.

Каждый пятнадцатый человек, заболевший системной красной волчанкой, имеет признаки синдрома Шегрена (сухость глаз, рта). У женщин возможна сухость влагалища.

При дальнейшем развитии болезни будут чередоваться периоды обострения и ремиссии, а тем временем в воспалительный процесс вовлекается все большее количество органов и систем организма.

НИИ ККБ №1 им. проф. С.В. Очаповского
Литвинов Юрий Владимирович
12.1972 года рождения
Пол: мужской
Учитель в МБОУ СОШ №13, образование высшее
Краснодарский край, Ст. новоджерелиевская
Время поступления: 8:35 , 4.03.16г.
Срок пребывания 5 дней
Диагноз направившего учреждения: СКВ 3 ст.акт.
Диагноз при поступлении: СКВ 3 ст.акт.
Диагноз клинический:

Основное заболевание: Системная красная волчанка, подострое течение 3 степени активности, с поражением кожи, суставов, почек

Осложнение: экссудативная эритема, нефротический синдром, полиартралгия

Данные субъективного обследования (Status praesens subjectivus) Жалобы больного.

При поступлении в ККБ №1 им. Очаповского предъявлял жалобы на покраснение кожи на лице и груди, припухание, ограничение подвижности и боль в суставах кистей и стоп, а также боли в области коленных и лучезапястных суставов.

На момент обследования жалоб не предъявлял.

В январе 2016 г. появились боли в лучезапястных и коленных суставах, которые к вечеру ослабевали. Больной первые 2 месяца лечился самостоятельно, принимал кетонал, найз, супрастин. В середине февраля появились покраснение и высыпания на лице (в виде бабочки), на конечностях и на груди. Лицо начало опухать, отекать. Отмечал повышение температуры до 38 градусов. 29,02,2016 обратился в поликлинику по месту жительства. Был выставлен диагноз СКВ. Госпитализирован в ревматологическое отделение ККБ.

Родился в станице Новоджерилиевской.В физическом и умственном развитии не отставал от сверстников. Имеет высшее образование. Женат, 2 детей.

Работа постоянная, условия труда удовлетворительные, отпуск ежегодный, постоянный

Жилищно-бытовые условия хорошие. Наличие вредных привычек отрицает.

Туберкулез, болезнь Боткина, сифилис, гепатит, отрицает.

Наследственность не отягощена. Аллергологический анамнез не отягощен.

В апреле 2013г была удалена доброкачественная опухоль толстого кишечника. В 2015 г поставлен диагноз хронический панкреатит. В 2015г – мочекаменная болезнь. Хронические пиелонефрит, латентное течение.

Данные объективного обследования (status praesens objectivus)

Состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больного активное. Телосложение – нормостеническое. Рост- 180 см., вес-83 кг. Питание полноценное. Походка свободная. Кожные покровы сухие, эритема на лице. Видимые слизистые оболочки без изменений. Подкожная клетчатка развита нормально. Оволосение по мужскому типу, Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Мышечная сила в конечностях не снижена.

Жалоб на одышку, кашель, кровохарканье больной не предъявлял. Грудная клетка правильной формы, симметрична, равномерно участвует в акте дыхания. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. При пальпации грудная клетка эластична, при сравнительной и точечной пальпации безболезненна. Голосовое дыхание на симметричных участках не изменено. Перкуторный звук – легочной. Аускультативно- дыхание везикулярное, хрипов, крепитации, шума плевры нет.

Отделяемого из носа нет. Обоняние не нарушено.

Окружность грудной клетки:

при спокойном состоянии --- 94см.
при глубоком вдохе --- 98см.
при глубоком выдохе --- 90см.

Над- и подключичные ямки выражены умеренно. Ребра направлены косо, сверху вниз. Эпигастральный угол приблизительно 90 град. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, преимущественно грудного типа, средней глубины. Число дыхательных движений в 1мин. - 17. При пальпации грудная клетка безболезненна.

Данные топографической перкуссии.

Верхняя граница легких.

а) справа --- выше ключицы на 4см.

б) слева --- 4см. над ключицей.

сзади --- уровень остистого отростка VII шейного позвонка.

Ширина полей Кренинга:

Нижние границы легких.

Вертикальные опознавательные линии

Нижняя граница правого легкого

Нижняя граница левого легкого

Остистый отросток XI грудного позвонка

При сравнительной перкуссии над обоими легкими ясный легочной звук.

При аускультации над легочной тканью определяется везикулярное дыхание. Бронхофония и голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки проводятся с одинаковой силой.

Жалоб на боли в области сердца, сердцебиения, ощущения перебоев в настоящий момент больной не предъявляет. При осмотре область сердца без видимых изменений, сердечный горб отсутствует, верхушечный толчок не виден.

ЧСС 78 в минуту, тоны сердца ясные. Шумов сердца нет. Артериальное давление на обеих руках одинаково-130/80 мм.рт.ст. Пульсация на артериях нижних конечностей нормальная.

4 межреберье по правому краю грудины

4 межреберье по левому краю грудины

5 межреберье на 1-1,5 см кнутри от среднеключичной линии

5 межреберье на 1-1,5 см кнутри от границы относительной тупости или совпадает с ней

Аппетит сохранен, изжоги, отрыжки, вздутия живота нет. Язык влажный, не обложен, сосочки сглажены. Живот правильной формы, мягкий, безболезненный. Печень пальпаторно не увеличена, размеры по Курлову 9х8х7 см. Поджелудочная железа не пальпируется. Кишечник при пальпации безболезненный. Стул регулярный.

Мочеиспускание свободное, безболезненное, преимущественно в дневное время суток. Пальпаторно почки не определяются, болезненность при пальпации отсутствует. Симптом Пастернацкого (поколачивания) отрицательный.

Сглаженности контуров голеностопных и коленных суставов нет.

Коленные суставы Vd- 41 см, Vs- 41 см. Крепитация- слабо выраженная

Ульнарная девиация кистей – нет

Латеральная девиация стоп- нет

мышцы: тонус не изменен, при пальпации безболезненны

суставы: движения болезненны

Плечевой с плечевым поясом

тыльное сгибание (разгибание)

Больной в сознании, ориентирован в пространстве и времени, способность сосредоточения сохранена, общителен, головокружений, обмороков нет, галлюцинаций, навязчивых идей нет. Зрение, слух, обоняние в норме. Нарушений вкуса нет.

Нарушений со стороны психо-эмоциональной сферы нет.

Симптомы его составляющие

Протеинурия, слабость, сухость во рту, жажда

Эритематозный дерматит , капиллярит

Артралгии в суставах

План обследования больного:

1) Общий анализ мочи Общий анализ крови

2) Биохимические пробы: АСТ, АЛТ, билирубин, мочевина, общий белок и его фракции, КФК, ЛДГ

4) Иммунологическое обследование

5) УЗИ брюшной полости и органов малого таза

6) Рентгенологические исследования

Результаты дополнительных исследований:

1) Общий анализ крови:

Тромбоциты--- 142 10*9/л

Лейкоциты--- 3,15 10*9/л

Удельный вес - 1020

2) Биохимический анализ крови

Глюкоза крови : 4.5 ммоль/л

Мочевина 15.10 ммоль/л

Креатинин 152.00 мкмоль/л

Билирубин общий: 9,05 ммоль/л

Общий белок 81.00 г/л

С-реактивный белок 6.78 м г/л

Ритм синусовый, ЧСС 76 ударов в минуту, нормосистолия; левограмма. Длительность зубцов и интервалов в пределах нормы:

P - 1,5 мм,0,1 с; PQ - 0,16 с; QRS - 0,08 c; T - 3 мм, 0,13 с.

Заключение: без патологии.

4) Иммунологическое обследование

Антитела к нативной ДНК Положительно++++

LE- феномен Положительно

5) УЗИ брюшной полости, почек.

Визуализация затруднена, выраженная пневмоколия.

При ОАИ: по висцеральной поверхности селезенки жидкостная полоска 2мм толщиной.

Печень расположена обычно, КВР ПД- 145 мм, толщина ЛД- 63мм, контуры ровные, повышенной (эхогенности, диффузно-неоднородной структуры, сосудистый рисунок обеднен. Внутрипеченочные (желчные протоки не расширены.

Желчный пузырь - средних размеров, с перегибом, стенка 2мм, обычной эхогенности, однородной структуры, полость однородная.

Холедох- 4мм, видимый просвет гомогенный.

Поджелудочная железа - головка, тело средних размеров, хвост не лоцируется, контуры четкие,

ровные, умеренно повышенной эхогенности, диффузно-неоднородной эхоструктуры, панкреатический проток не расширен.

Селезенка - средних размеров, средней эхогенности, однородной эхоструктуры, селезеночная вена - 7мм.

Левая почка: Контуры четкие, ровные.

Обычно расположена, 117x50мм, паренхима- 18-19мм.

Дифференциация на слои сохранена, корковый слой не изменен, обычной эхогенности, однородной | структуры, мозговой слой не изменен, центральный комплекс разделен паренхиматозной перемычкой,

нормальной площади, обычной эхогенности.

Дилатации ЧЛС, конкрементов, очаговых образований не выявлено.

Правая почка: Контуры четкие, ровные.

Опушена, 106x53мм, паренхима- 18-19мм.

Дифференциация на слои сохранена, корковый слой не изменен, обычной эхогенности, однородной структуры, мозговой слой не изменен, центральный комплекс обычной формы, нормальной площади, обычной эхогенности. В паранефрии жидкостная полоска 4мм толщиной

Дилатации ЧЛС, конкрементов, очаговых образований не выявлено.

Мочеточники с обеих сторон не расширены.

Заключение: УЗ — признаки малого гидропернтонеума, диффузных изменений

печени, поджелудочной железы, нефроптоза справа, жидкостной полоски в паранефрии справа.

6) Рентгенография органов грудной полости

На рентгенограмме грудной полости в двух проекциях легкие прозрачны на всем протяжении, без дополнительных теней. Тени корней легких структурные, не расширены. Легкие без видимых очагов инфильтрированных теней. Диафрагма, видимые синусы не изменены. Органы средостения не расширены, не изменены.

Заключение: легкие и органы средостения без патологии.

RG кистей – умеренный остеопороз костей кистей

Осложнение: экссудативная эритема, нефротический синдром, полиартралгия

2) Системная склеродермия -на лице и кистях рук возникают отеки(припухлости), которые со временем уплотняются, поражается кожа лица. Со временем в процесс вовлекается кожа предплечий, груди, шеи, голеней и стоп. Кроме того, возникают симптомы поражения суставов, проявляющиеся болями и скованностью движений. Возможно обнаружение АНФ и LE-клеток (хотя и в меньшем титре чем при СКВ). Основой дифференциации является более частое и более выраженное поражение внутренних органов (в особенности почек) при СКВ, совершенно иной характер поражения кожи при ССД

3) Тромбоцитопеническая пурпура- при тромбоцитопенической пурпуре (идиопатической или симптоматической) отсутствуют многие синдромы, наблюдаемые при СКВ, нет лихорадки, отсутствуют типичные лабораторные признаки (LE-клетки, АНФ, антитела к ДНК).

4) Острая ревматическая лихорадка (кольцевидная эритема, полиартрит, хорея, кардит, ревматические узелки, связь со стрептококковой инфекцией; повышен титр антистрептолизина, антистрептокиназы, антигиалуронидазы)

План лечения больного

Режим. Больному рекомендуется избегать стрессовых ситуаций дома и на работе, избегать длительного нахождения на солнце. Также рекомендуются регулярные аэробные динамические прогулки по 30-40 минут не менее 4 раз в неделю.

Базовые лекарственные препараты (основа терапии - препараты с противовоспалительным и цитотоксическим эффектом, позволяющие уменьшить воспалительный процесс и предотвратить возникновение висцеральных проявлений):

Rp: Tabl. Prednisoloni 5 mg

S.: Принимать утром по три таблетки, перед приемом растолочь, запить обильным количеством жидкости.

Механнзм действия; глюкокортикон д ы в цитоплазме связываются со специфическим стероидным рецептором. Активироваиный комплекс "глюкокортикоид-рецептор" проникает в ядро клетки, соединяется с ДНК и стимулирует образование информационной РНК. В результате трансляции РНК на рибосомах синтезируется липокортин, который ингибирует фермент фосфолипазу-А2 и, тем самым, подавляет синтез простагланлинов и лейкотриенов, играющих ключевую роль в развитии воспалительной реакции.

Дозы. В начальных стадиях болезни при минимальной активности процесса и преобладании в клинической картине поражения суставов - в дозе менее 10 мг/сут.; при возникновении признаков высокой активности и генерализации процесса с вовлечением в него внутренних органов назначают преднизолон в дозе 10 мг/сут и более:

-при остром и подостром течении заболевания (III ст. активности) 40-50 мг/сутки.

-при активности процесса II ст. - 30-40 мг/сутки,

-при I ст. активности - 15-20 мг/сутки,

-при гломерулонефрите и острых церебральных нарушениях, гематологическом кризе - 80-100 мг/сутки.

-при высокой активности процесса, особенно при вовлечении в процесс почек, применяется пульс-терапия (до 1000 мг/сутки преднизолона или метилпреднизолона). Длительность приема высоких доз колеблется от 4 до 12 нед. Прием в утренние часы. Снижение дозы следует проводить постепенно, под тщательным клинико-лабораторным контролем. Поддерживающие дозы (но 5-10 мг/сут) больные должны принимать в течение

D.t.d.N. 50 in tabl.

Внутрь по 1 таблетке 1 раз в день.

Механизм действия: нарушают деление клеток, угнетают рост и размножение клеток иммунной системы, снижают выраженность аутоиммунных воспалительных реакций, направленных прогни собственных органон и тканей.

-циклофосфамид (ежемесячное внутривенное болюсное введение в дозе 0.5-1 г/м 2 п течение не менее 6 мес, а затем - каждые 3 мес в течение 2 лет) в сочетании с преднизолоном в дозе 10-30 мг/сут.

-азатиоприн (но 1-4 мг/кг в сутки) или метотрексат (по 15 мг/нед) и циклоспорин (в дозе менее 5 мг/кг в сутки) в сочетании с невысокими дозами преднизолона (но 10-30 мг/сут). Указанные дозы назначают в течение 2-2.5 месяца (обычно в стационаре), а затем переходят на поддерживающие дозы 50-100 мг в сутки в течение многих месяцев и лет.

Вспомогательные лекарственные препараты:

Блокатор протоновой помпы, противоязвенный (предотвращает ульцерогенное побочное действие базовых лекарственных препаратов)

Rp.: Omeprazoli 20 mg

D.t.d N. 30 in tabl.

Принимать по 1 капсуле 1 раз в день, запивая небольшим количеством воды.
Витаминно-минеральный комплекс (общеукрепляющая терапия, восполнение недостатка фолиевой кислоты, что снижает риск возникновения гастроэнтерологических и печеночных побочных эффектов метотрексата):

Принимать по 1 таблетке 1 раз в день.
Кальцемин. Препарат, влияющий на фосфорно-кальциевый обмен. Комбинированный препарат. Регулирует фосфорно-кальциевый обмен. Восполняет дефицит кальция, витамина D3, магния, микроэлементов. Способствует укреплению костей и суставов, предупреждает заболевания опорно-двигательного аппарата.

Rp: CALCEMIN ADVANS

Принимать по 1 таблетке 1 раз в сутки.

Характер жалоб не изменился.

Общее состояние средней степени тяжести. Локальный статус прежний. Ритм сердца правильный с чсс 74 в мин. АД 140/90 мм. рт. ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Живот мягкий безболезненный. Периферических отёков нет.

Боли в суставах значительно уменьшились. Уменьшилась общая слабость.

Общее состояние средней тяжести. На коже лица уменьшилась выраженность эритемы. Пальпация суставов безболезненная. Ритм сердца правильный с чсс 78 в мин. АД 130/80мм рт. ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий безболезненный. Периферических отёков нет.

Боли в суставах значительно уменьшились. Уменьшилась общая слабость.

Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное, адекватное. Пальпация суставов безболезненная. Ритм сердца правильный с чсс 78 в мин. АД 130/80мм рт. ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий безболезненный. Периферических отёков нет.

Литвинов Юрий Владимирович поступил 4.03.2016 г в Ревм. Отд. ККБ №1 с жалобами на покраснение кожи на лице и груди, припухание, ограничение подвижности и боль в суставах кистей и стоп, а также боли в области коленных и лучезапястных суставов.

Основное заболевание: Системная красная волчанка, подострое течение 3 степени активтости, с поражением кожи, суставов, почек

Осложнение: экссудативная эритема ,нефротический синдром, , полиартралгия

Проведен курс лечения , состояние больного улучшилось, что подтверждено данными лабораторно инструментальных исследований, у больного побледнела эритема на лице, уменьшились боли в суставах.

Избегать инсоляцию, перенапряжения, переохлаждения, перед выходом на улицу использовать солнцезащитный крем на открытые участки тела не менее 30 SPF.
Соблюдение диеты с ограничением легкоусвояемых углеводов, отдавать предпочтение хлебу, макаронным изделиям, кашам, употреблять пищу с низким содержанием жира.
Наблюдение терапевта, ревматолога, нефролога, повторная госпитализация для проведения планового лечения 1 раз в год.

Прием лекарственных препаратов:

Rp: Tabl. Prednisoloni 5 mg

S.: Принимать утром по три таблетки, перед приемом растолочь, запить обильным количеством жидкости.

D.t.d.N. 100 in tab.

Внутрь по 1 таблетке 1 раз в день.
Rp.: Omeprazoli 20 mg

D.t.d N. 30 in tabl.

Принимать по 1 таблетке 1 раз в день.
Rp: CALCEMIN ADVANS

Принимать по 1 таблетке 1 раз в сутки 1 месяц.

Внутренние болезни. Окороков.
Внутренние болезни: учебник. Под ред. Мартынова, Мухина, Моисеева — ГЭОТАР-МЕД, 2002. Т.2.
Справочник ВИДАЛЬ Лекарственные препараты в России: Справочник.- М.: АстраФармСервис, 2002.- 1488 с.

скачать dle 12.0

Исаев Эдуард Леонидович

Med-books.by - Библиотека медицинской литературы . Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика .
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.

История болезни: Системная красная волчанка, хроническое течение, активность I, полиартралгия. Артериальная гипертензия I/риск 3.

I. Паспортная часть
1. Ф.И.О.: _________________
2. Возраст: 61 год
3. Пол: женский
4. Семейное положение: замужем
5. Профессия: пенсионер
6. Место жительства: _____________________
7. Дата поступления в стационар: 25.09.2012 г. 10:45
8. Диагноз направившего лечебного учреждения: Системная красная волчанка.
9. Предварительный диагноз при поступлении: Системная красная волчанка, хроническое течение, активность I, полиартралгия. Артериальная гипертензия I/ риск 3. Дисциркуляторная энцефалопатия, астено-невротический синдром.

II. Жалобы больного при поступлении в клинику и их характеристика

При поступлении: на выраженную общую слабость, плохой сон, периодические головные боли, головокружения, внутреннюю тревогу, волнение, боли в суставах кистей и коленных суставах летучего характера.

На момент курации: те же.

Расспрос по системам органов:

Система органов дыхания
Жалоб со стороны органов дыхания не предъявляет. Боли в грудной клетке нет. Кашель, отделение мокроты не отмечает. Носовых и легочных кровотечений нет.
Сердечно-сосудистая система
Болей в области сердца не отмечает. Одышки, перебоев в работе сердца нет. Отеков нет.

Система органов пищеварения.
Жалоб не предъявляет. Аппетит, насыщаемость обычные. Тошноты, рвоты, боли в животе нет. Стул обычный, регулярный.

Система органов мочевыделения
Болей в поясничной области нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 5-6 раз в сутки. Моча светло-жёлтого цвета, прозрачная.

Опорно-двигательная система
Суставы нормальной конфигурации. Ограничения движения в суставах нет. Умеренная болезненность в лучезапястных, пястных, дистальных фаланговых суставах кистей, в коленных суставах.

Эндокринная система
Вес: 57 кг, рост: 165 см. Развитие по женскому типу обычное, волосяной покров умеренный.
Нервная система, органы чувств
Сознание ясное, сон нарушен. Слух и зрение в норме.

Лихорадка
Температура тела в норме (36,6)

III. История развития настоящего заболевания (Anamnes morbi)

Считает себя больной с 1984 года, когда впервые возникли симптомы заболевания (бабочка на лице, сыпь на предплечьях, периодические боли в суставах кистей, коленных суставах). При обследовании в отделении ревматологии была выявлена системная красная волчанка, проводилось лечение глюкокортикостероидными препаратами. Лечилась амбулаторно и стационарно. Принимает Медрол. В 2010 году стала отмечать потерю веса, нарушение сна, раздражительность, головные боли и головокружения. При обследовании был выставлен диагноз дисциркуляторная атеросклеротическая энцефалопатия, астено-невротический синдром. Лечилась амбулаторно и стационарно. Принимает Велаксин. Госпитализирована в связи с ухудшением состояния.

IV. История жизни пациента (Anamnes vitae)

Родилась первым ребёнком в семье, росла и развивалась соответственно возрасту. Не отставала от сверстников в физическом и умственном развитии. Из перенесенных заболеваний отмечает ОРВИ, детские заболевания (корь, краснуха,). Туберкулез, гепатит, малярию, венерические заболевания отрицает. Гемотрансфузий не было. Аллергологический анамнез не отягощен. Вредные привычки: не курит, алкоголь употребляет в ограниченных количествах. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, питание регулярное. Наследственный анамнез не отягощен. Менопауза с 50 лет.

V. Объективное исследование или состояние больного (Status praesens)
Состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, положение в постели активное, больная контакту доступна. Телосложение нормостеническое. Внешний вид больной соответствует возрасту и полу. Рост 165 см, вес 57 кг. Кожа сухая, чистая, окраска кожных покровов бледная, эластичность кожи сохранена, видимые слизистые бледно-розовые, влажные. Сыпи, расчёсов, петехий, рубцов нет. Оволосение по женскому типу. Ногтевые пластинки правильной формы, ногти ломкие, ногтевые пластинки не слоятся. Подкожная жировая клетчатка выражена умеренно, распределена равномерно. Отёков, акроцианоза нет. Лимфатические узлы: подчелюстные, шейные, над- и подключичные, локтевые, подмышечные не пальпируются. Щитовидная железа не увеличена.

Костно-мышечно-суставная система
Степень развития мышц нормальная, тонус в норме. Суставы нормальной конфигурации. Ограничение движения в суставах нет. В конфигурации скелета деформаций не выявлено. Деформации черепа отсутствуют, движения шейного отдела позвоночника в полном объеме. Степень развития мышц, сила и тонус их удовлетворительные. Умеренная болезненность при пальпации и движениях в лучезапястных, пястных, дистальных фаланговых суставах кистей, в коленных суставах.

Система органов дыхания
Нос не деформирован, дыхание через нос, свободное. Грудная клетка цилиндрической формы, ключицы на одном уровне, ход рёбер косо вниз, межрёберные промежутки не выбухают и не западают. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания, проводят голосовое дрожание. Частота дыхания 16 в минуту. Дыхание через нос свободное, глубокое, ритмичное. Перкуторно над лёгочными полями ясный лёгочный звук. Локальных изменений звука нет. Данные топографической перкуссии: высота стояния верхушек лёгких - спереди – 3 см. с обеих сторон, сзади – на уровне остистого отростка 7-ого шейного позвонка. Ширина полей Кернига 5 см с обеих сторон. Подвижность нижнего края лёгких по среднеключичной линии 5 см. с обеих сторон. Дыхание везикулярное, хрипов, шума трения плевры нет.
Пальпация. Болезненных областей при пальпации не выявлено. Грудная клетка резистентная. Голосовое дрожание на симметричных участках одинаковое.
Перкуссия сравнительная: на симметричных участках ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия:
Нижняя граница
Линии Правое легкое Левое легкое
Парастернальная Верхний край 6-го
Медиаклавикулярная Нижний край 6-го
Передняя аксилярная Нижний край 7-го Нижний край 7-го
Средняя аксилярная Нижний край 8-го Нижний край 8-го
Задняя аксилярная Нижний край 9-го Нижний край 9-го
Лопаточная Нижний край 10-го Нижний край 10-го
Паравертебральная На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

Спереди высота стояния верхушек слева на 4 см выше ключицы, справа на 3 см выше ключицы. Сзади высота стояния верхушек на уровне остистого отростка 7-го шейного позвонка.

Сердечно-сосудистая система
При осмотре области сердца сердечного горба, усиления верхушечного толчка, выпячиваний в области аорты, пульсации над легочной артерией, а также эпигастральной не обнаружено. Одышки, перебоев в работе сердца нет. Отеков нет. Пульс 72 удара в минуту одинаковый на обеих руках, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения. Верхушечный толчок пальпируется в 5-ом межреберье кнутри от левой среднеключичной линии на 1,5 см, площадь 1 см, средней высоты, резистентный.
Перкуссия сердца
Границы относительной сердечной тупости:
Правая – в 4-ом межреберье справа на 0,5 см кнаружи от правого края грудины.
Левая – в 5-ом межреберье слева на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии.
Верхняя – верхний край 3-го ребра слева.
Конфигурация сердца нормальная. Поперечник сердца 11 см: слева- 8 см. справа- 3 см. Ширина сосудистого пучка во 2-м межреберье 5 см.
Абсолютная тупость сердца:
Правая- в 4-м межреберье по левому краю грудины, левая- в 5-м межреберье на 1.5 см кнутри от левой среднеключичной линии, верхняя- нижний край 4-го ребра слева.

Аускультация
Тоны сердца ясные, ритмичные. Патологических шумов нет. АД – 130/80 мм рт. ст., ЧСС-72. Над сосудами патологических шумов не выявлено.

Система органов пищеварения
Губы розового цвета. Слизистая ротовой полости чистая, влажная, бледно-розовая. Язык влажный, не обложен белым налётом. Живот обычной формы и величины, равномерно участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный, доступен глубокой пальпации. Асцита и висцероптоза нет. Сигмовидная кишка пальпируется в виде плотного цилиндра, шириной 2 см., безболезненная. Слепая кишка пальпируется в виде мягкого цилиндра, шириной 3 см., безболезненная. Поперечно-ободочная кишка пальпируется на 2 см. ниже пупка в виде мягкого цилиндра, шириной 3 см., безболезненная.
Pancreas не пальпируется, что является нормой.
Перкуссия печени
Линии граница
Верхняя граница
Правая парастернальная Верхний край 6-го
Правая среднеключичная Нижний край 6-го
Передняя подмышечная Нижний край 7-го
Нижняя граница
Правая передняя подмышечная Верхний край 10-го
Правая среднеключичная Нижний край реберной дуги
Правая окологрудинная На 2 см ниже реберной дуги
Срединная линия Между верхн. И нижн. Третью отрезка от пупка до мечев. отростка
Левая окологрудинная Нижний край реберной дуги
Размеры печени по Курлову:
Правая среднеключичная линия- 9 см
Передняя срединная линия – 8 см
Косой размер – 7 см
Пальпация печени: печень располагается по краю реберной дуги. Край печени ровный, безболезненный.
Край печени ровный, эластической консистенции, безболезненный. Пальпация точек желчного пузыря безболезненна. Стул, со слов больного, оформленный, один раз в сутки.
Селезенка.
Перкуссия без особенностей.
Поперечник селезенки - 5 см, длинник - 7 см.
Селезенка не пальпируется, что соответствует норме.
Аускультативно шума трения брюшины не выявлено.

Органы мочевыделения
Почки не пальпируются. Точки почек и мочевыводящих путей безболезненны. Болевых ощущений при поколачивании по поясничной области нет. Моча светло-жёлтого цвета, прозрачная. Пальпация мочеточниковых точек безболезненна. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 5-6 раз в сутки.

Щитовидная железа
При пальпации щитовидная железа не увеличена, подвижна, не спаяна с окружающими тканями, гладкая, безболезненная. Экзофтальма нет. Симптомы Грефе, Мебиуса отрицательные.

Нервная система
Сознание ясное, память, речь не нарушены. В контакт вступает легко, по существу, во времени ориентируется. Эмоционально лабильна, тревожна. Без суицидальных тенденций, без психоза. Сон нарушен, засыпает плохо, периодически просыпается по ночам. Зрачки равновеликие с обеих сторон, адекватно реагируют на свет. Носогубные складки не сглажены, симметричны. Менингеальные симптомы не выявлены. Патологических явлений со стороны черепно-мозговых нервов нет. Координация движений и чувствительность кожи не нарушена. Дермографизм белый. В позе Ромберга устойчива.

Сознание ясное, память, речь не нарушены. В контакт вступает легко, по существу, во времени ориентируется. Эмоционально лабильна, тревожна. Без суицидальных тенденций, без психоза. Сон нарушен, засыпает плохо, периодически просыпается по ночам. Зрачки равновеликие с обеих сторон, адекватно реагируют на свет. Носогубные складки не сглажены, симметричны. Менингеальные симптомы не выявлены. Патологических явлений со стороны черепно-мозговых нервов нет. Координация движений и чувствительность кожи не нарушена. Дермографизм белый. В позе Ромберга устойчива.

План обследования:
ОАК+тромбоциты, ОАМ, анализ мочи по Нечипоренко, ЭКГ, БАК (СРП, АлАТ, АсАТ, общий белок, мочевина, билирубин, креатинин), LE-клетки, антитела к ДНК, ревматоидный фактор, ЦИК, проба Реберга.

VI. Лабораторные и инструментальные данные, консультации специалистов

ОАК:
Показатели 26.09.2012 норма
Эритроциты 3,8 х 1012/л 3,5 - 4,5*10 /л
Гемоглобин 115 г/л 130 - 160г/л
Лейкоциты 4,2 х 109/л
4,0-7,0х109/л
Палочкоядерн. 1 2 - 4%
Сегментоядерн. 71 40 - 70%
Моноциты 2 2 - 8%
Эозинофилы 1 0-1%
СОЭ 14 1-15

Заключение: отмечается снижение гемоглобина

ОАМ:
Показатели 26.09.12 норма
Цвет Светло-желтая светло-желтая

Плотность 1008 1004 - 1024
Клетки эпителия 3-6 в п/з 0-3 в п/з
Лейкоциты 1-2 в п/з до 4 в п/з
Эритроциты - 0-1 в п/з
Реакция слабокислая нейтр-слабокислая
Белок - до 0,033%
Заключение: повышено количество клеток эпителия в поле зрения

Биохимический анализ крови:
26.09.12г.
общий белок 63 норма: 65г/л
мочевина 3,8 норма: 2,51 - 8,35 ммоль/л
общий билирубин 10,2 норма: 8,5 - 20,5 ммоль/л
АлТ 29 норма: 8-56 Ед
Аст 38 норма: 5-40 Ед
СРП 3,6 норма: до 6 мг/л
прямой билирубин 2,2 норма: 0,9-4,3 ммоль/л

Заключение: в пределах нормы
ЦИК в сыворотке крови 87 единиц N- 30-90 МЕ/мл
Исследование на Lе-клетки и анти-ДНК антитела:
Lе-клетки обнаружены 0-1:1002 N - 5:1000
анти-ДНК антитела – слабо положит. Титр -
Анализ мочи по Нечипоренко 27.09.12
Лейкоциты 0,25х106/л N- до 4,0х106/л в пределах нормы
Эритроциты не обнаружены

Читайте также: