Инфекционные осложнения в послеродовом периоде причины профилактика

Наиболее распространенная форма гнойно-воспалительных заболеваний в послеродовом периоде — послеродовый эндометрит (ПЭ).

После самопроизвольных родов частота его составляет 2—5%, после кесарева сечения — 10—20% (по данным некоторых авторов, 50%). Патология требует лечения в стационаре, направленного на ликвидацию септического очага в организме родильницы и профилактику дальнейшей манифестации пуэрперальной инфекции.

низкий социальный статус;
иммуносупрессия, обусловленная беременностью;
хронические воспалительные заболевания женских половых органов;
экстрагенитальная инфекция;
заболевания сердечно-сосудистой системы и щитовидной железы;
сахарный диабет;
другие эндокринные и иммунные нарушения.

продолжительность свыше 12 часов;
безводный промежуток более 6 часов;
аномалии родовой деятельности;
многократные влагалищные исследования;
патологическая кровопотеря;
травма мягких тканей родовых путей;
оперативные мероприятия (кесарево сечение, акушерские щипцы, ручные внутриматочные вмешательства).

Комплексная система мер профилактики гнойно-септических осложнений нужна на амбулаторном (с момента планирования беременности) и стационарном этапах.

I. Этап оказания амбулаторной помощи

1) До гестации — прегравидарная подготовка женщин из группы риска;

2) во время гестации:

• в сроке до 12 недель беременности комплексное обследование для выявления нарушений с учетом общеклинических, иммунологических, бактериологических, затем коррекция патологии;

• с 16–18 недель — профилактика и лечение истмико-цервикальной недостаточности, гестоза, анемии и других осложнений беременности;

• раннее выявление бактериальных и прочих инфекций различной локализации, обследование на заболевания, передающиеся половым путем, лечение под бактериологическим контролем;

• своевременное обнаружение нарушения формирования психологического компонента гестационной доминанты с последующей психологической коррекцией риска.

II. Этап стационарной акушерской помощи

Общие профилактические мероприятия:

1) до родов — патогенетическая и обоснованная терапия патологии;

2) во время родов (операции) — соблюдение лечебно-охранительного режима, правил асептики и антисептики:

• профилактика кровотечений в последовом и раннем послеродовом периоде; тщательное ушивание разрывов шейки матки, влагалища и промежности с использованием синтетического рассасывающегося шовного материала;

• при абдоминальном родоразрешении — разрез на матке в нижнем сегменте по Дерфлеру; ушивание разреза на матке непрерывным или отдельными швами с использованием синтетических рассасывающихся шовных нитей;

• обработка полости матки антисептиком;

3) после родов (операции):

• соблюдение принципа цикличности заполнения палат, измерение температуры тела дважды в сутки;

• проведение адекватной инфузионной терапии в 1-е и 2-е сутки после операции и патологических родов; восполнение объема кровопотери;

• внимательное ведение родильниц после оперативного родоразрешения, профилактика субинволюции матки (активизация лактации, регуляция функции мочевого пузыря и кишечника, раннее вставание, ЛФК, ФТЛ); стимуляция кишечника на 2-й день после операции; предупреждение тромбоэмболических осложнений;

• профилактика раневой инфекции (обработка послеоперационного шва антисептиком — 1% йодонат, 5% раствор перманганата калия), с 2-х суток — фототерапия на область послеоперационного шва; антибактериальная терапия;

• своевременная немедикаментозная коррекция психовегетативных расстройств.

Индивидуальные меры профилактики:

1) до родов — выявление и лечение генитальной и экстрагенитальной патологии, санация очагов хронической инфекции, неспецифическая стимуляция факторов иммунной защиты;

2) во время родов (операции) — беременным из группы низкого риска рекомендуется однократное интраоперационное введение цефалоспоринов I–II поколения (цефазолин в/в 2 г), из групп среднего и высокого риска после рождения (извлечения) плода и пережатия пуповины следует назначать цефалоспорины III–IV поколения (цефуроксим в/в 1,5 г) в сочетании с метронидазолом;

3) в послеродовом периоде — родильницам среднего риска развития гнойно-септических осложнений проводится антибиотикопрофилактика интраоперационно и повторяется через 6 и 12 часов после родов (операции), т. е. в трехдозовом режиме.

Антибиотики родильницам с высокой степенью инфекционного риска назначают интраоперационно и с 1-х суток после родов (операции) в курсовой дозе. Поскольку эти лексредства поступают в грудное молоко, кормящим мамам противопоказаны антибиотики группы тетрациклина, рифампицина, левомицетина и др.

На основании научных исследований разработан и предложен метод комплексной профилактики эндометрита в послеродовом периоде с использованием магнитотерапии и гипербарической оксигенации. Последняя желательна с 1-х суток послеродового периода.

Пациентка А., 22 года. Поступила в родильное отделение в первом периоде первых срочных родов. До этого 3 года наблюдалась по поводу хронического пиелонефрита. Во время беременности: ОРВИ в 20 недель и кольпит в 21–22 недели.

Роды осложнились разрывом шейки матки 1-й степени слева, угрожающим разрывом промежности; проведена эпизиотомия.

Родильницу отнесли к группе высокого риска по развитию гнойно-воспалительных осложнений в послеродовом периоде. Чтобы предотвратить их, назначили ГБО на 2-е сутки после родов.

Поместив пациентку в барокамеру, в течение 5 минут постепенно повышали давление чистого кислорода до 1,5 ата и поддерживали его рабочим 20 минут на первом (пробном) сеансе и 30 минут во время последующих. Потом на протяжении 5 минут медленно снижали давление до исходного. На 3-и и 4-е сутки послеродового периода назначали 4 сеанса ГБО, 2 раза в день по 40 минут.

У женщины неосложненное течение послеродового периода. На 5-е сутки после родов в удовлетворительном состоянии выписана домой.

Прогнозирование и своевременное проведение комплексных лечебно-профилактических мероприятий женщинам из групп риска способствует благоприятному течению послеродового периода и снижению частоты инфекции.

Медицинский вестник, 1 марта 2016

Сепсис – генерализованная форма инфекционного заболевания,обусловленная проникновением бактериальных и вирусных культур из первичного очага инфекции в кровеносную и лимфатическую системы с последующим распространением во все ткани и органы организма.

Самыми распространенными локализационными формами сепсиса в гинекологии являются перитонеальная (брюшная полость) и тромбофлебитический (органы малого таза).

Клиническое течение заболевания, как правило, включает следующие стадии: синдром СВО (системный воспалительный ответ), вызванный операцией или травмой; сепсис (возникновение очага инфекции); тяжелый сепсис (отягощенный ДВС-синдромом и полиорганной недостаточностью); септический шок (отказ системы кровоснабжения, дисфункция внутренних органов). В зависимости от массы сопутствующих факторов течение сепсиса может сильно изменяться, в некоторых случаях (молниеносный сепсис) септический шок наступает в течении нескольких часов, именно поэтому важна максимально оперативная транспортировка больных до клиники.

Основными симптомами для клинической диагностики сепсиса являются: повышенная либо пониженная температура, признаки интоксикации организма ( слабость, отсутствие аппетита, тошнота, диарея), гипервентиляция ( повышение частоты дыхательных движений до 60ти в минуту), развивающаяся анемия, нарушение нормальной работы центральной нервной системы. Наличие уже двух из перечисленных симптомов в совокупности с возможностью инфекционного осложнения (послеродовое, послеоперационное состояние), является причиной для начала интенсивных мероприятий по точной диагностике и лечению сепсиса.

Инфекционные осложнения в послеродовой период.

По данным глубоких международных исследований, септические осложнения в последовом периоде (6-10 недель после родов), по причине высокой распространенности, занимают основной сегмент в структуре материнской смертности. Основной причиной является ряд факторов ставших неотъемлемой частью современной медицины:

Хирургическая и гормональная коррекция невынашивания
ЭКО, внутриматочная инсеминация и другие инвазивные способы оплодотворения
Увеличение количества инвазивных методов обследования во время беременности
Агрессивная лекарственная терапия в период вынашивания
Серьезное увеличение частоты применения кесарева сечения
Неоправданный и не контролируемый прием антибиотиков
Значительный рост числа пациенток с тяжелыми экстрагенитальными патологиями

Основной причиной послеродовых септических осложнений является инфицирование матки в процессе родов, операции кесарева сечения и в послеродовой период. Естественная микрофлора репродуктивной системы женщины содержит большинство возбудителей сепсиса и в процессе родов возникают множественные точки проникновения инфекции в организм: травмы и разрывы матки и родовых путей, сгустки крови и остатки плацентарной ткани в матке и пр. В значительной мере процессу инфицирования способствуют : затяжные роды, наличие во время вынашивания и родов экстрагенитальных заболеваний в острой или хронической форме. Помимо матки возможны и другие места возникновения первичных очагов инфекции (молочные железы, инфицированная промежность).

Терапия послеродовых инфекционных осложнений.

Успешное лечение послеродового сепсиса возможно провести только в условиях медицинского центра, обладающего всем необходимым оснащением для интенсивной комплексной терапии и реанимационных мероприятий. Приоритетом является выявление очагов инфекции, определение возбудителя,немедленное начало антибактериальной терапии с контролем микробиологии для возможной коррекции и хирургическая санация очагов локализации сепсиса.

Основные требования к антибиотикотерапии при лечении септических осложнений:

Правильный подбор антибактериальных препаратов. Как правило, это антибиотики широкого спектра поражающих предполагаемых возбудителей инфекции
Назначение антибактериальных препаратов в течение часа с момента диагностики сепсиса
Использовать комбинации антибиотиков широкого спектра если это необходимо для полного покрытия перечня возможных возбудителей
Оперативно осуществлять замену антибактериальных препаратов, если проводимое лечение неэффективно

Параллельно с антибиотикотерапией необходимо осуществлять весь комплекс мер по интенсивной поддержке и дезинтоксикации организма: поддержание нормальной функции легких и сердца, коррекция иммунитета, коррекция метаболизма, нормализация функций кишечника и пр..

Неэффективность проводимого лечения , маточные кровотечения на фоне септического осложнения, очаги инфекции около придатков и некоторые другие факторы являются показанием к удалению матки с маточными трубами.

Профилактика инфекционных осложнений при гинекологических операциях.

Комплекс профилактических мер при кесаревом сечении включает:

Предоперационное использование антибактериальных препаратов широкого спектра с учетом данных лабораторных исследований
Обработка полости матки в процессе операции раствором бетадина
Наложение на матку однорядного викрилового шва
Дренирование брюшной полости в течение 1-2 суток после операции

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Наркулова С.У., Атаходжаева Ф.А.

В последние годы все больше возрастает интерес ученых к проблеме развития послеродовых гнойно-септических осложнений в современном акушерстве. Немаловажную позицию занимает и проблемы антибактериальной терапии септических осложнений в послеродовом периоде в условиях возрастающей антибиотико-резистентности инфекционных агентов. В данном обзоре представляются данные, касающихся причины, факторы риска развития септических осложнений в послеродовом периоде. Анализ литературных источников показал неоднозначность и несолидарность информаций о проблеме послеродового септического процесса, что указывает на дальнейшее исследование в этом направлении.

ANALYSIS OF SEPTIC COMPLICATIONS IN POSTPARTUM PERIOD AND AFTER OPERATION CESAREAN SECTION

In recent years, the interest of scientists to the problem of postpartum septic complications in modern obstetrics is growing more and more. The important position is occupied by the problem of antibiotic therapy and septic complications in the postpartum period in the increasingly antibiotic resistance to infectious agents. In this review, we presented data regarding the causes, risk factors for the development of septic complications in the postpartum period. Analysis of the literature showed the ambiguity and not solidarity of information about the problem of puerperal sepsis, indicating that further research in this direction.

АНАЛИЗ РАЗВИТИЯ СЕПТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ, А ТАКЖЕ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ

НАРКУЛОВА СОХИБА УКТАМОВНА

Резидент II курса магистратуры по направлению Акушерство и гинекологии, Ташкентская Медицинская Академия, город Ташкент, Республика Узбекистан.

АТАХОДЖАЕВА ФОТИМА АБДУРАИМОВНА к.м.н., доцент Ташкентской Медицинской Академия, город Ташкент Республика Узбекистан

Ключевые слова: Послеродовые гнойно-септические заболевания, послеродовый эндометрит, мастит.

ANALYSIS OF SEPTIC COMPLICATIONS IN POSTPARTUM PERIOD AND AFTER OPERATION CESAREAN SECTION

NARKULOVA SOKHIBA UKTAMOVNA

IIst year resident of Master's degree of Obstetrics and gynecology

Tashkent Medical Academy, Tashkent city,

Republic of Uzbekistan ATAKHODJAYEVA FOTIMA ABDURAIMOVNA PhD, Тashkent Medical Academy, Tashkent city, Uzbekistan.

Key words: Postpartum septic diseases, postpartum endomitritis, mastitis.

Осложнения и заболеваемость в послеродовом периоде и после операции кесарева сечения несмотря на ряд проведенных научных и практических исследований не снижается, поэтому эти патологии представляют значительный интерес. Послеродовые инфекционные заболевания и особенно их осложнения занимают одно из первых мест в структуре материнской заболеваемости и летальности - [6, 14, 25, 26].

Актуальность проблемы послеродовых инфекционных осложнений обусловлена частотой гнойно-септических заболеваний, а

также их последствиями и экономическим ущербом, связанном с удлинением сроков пребывания родильниц в стационаре и объемом интенсивной терапии.

Развитие и течение инфекционного процесса у беременных и родильниц во многом определяется состоянием их иммунной системы. В последние годы наблюдаются изменения контингента беременных. Стали чаще встречаться пациентки сочетанными хроническими экстрагенитальными заболеваниями, а также после хирургической коррекции истмикоцервикальной недостаточности и др. В определенной мере изменилась также клиническая картина послеродового эндометрита - [1, 19]. При этом роль иммунологических нарушений в развитии послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний остается малоизученной - [5].

Изучение частоты и структуры послеродовых гнойно-септических заболеваний в различных регионах представляет значительный практический интерес. Данные литературы о частоте и распространенности гнойно-септических осложнений весьма разноречивы и колеблются в очень широких пределах - от 0,002 до 30,7% - [6]. Значительный диапазон колебаний частоты послеродовых гнойно-септических заболеваний по отношению к общему числу родов - [10]. Другие исследователи, подходя к этому дифференцированно, вычисляли частоту послеродовых осложнений после физиологического и патологического течения беременности и родов. Так, частота послеродовых гнойно-септических заболеваний, после самопроизвольных физиологических родов составляет 1-5%, после патологических родов она возрастает до 15-20%, а после операции кесарева сечения превышает 20 % - [19, 21].

Наиболее частым осложнением послеродового периода является эндометрит, частота которого составляет от 0,5 до 8% - [6, 20]. Послеродовый эндометрит, после самопроизвольных родов встре-

чается в 3-10%, после патологических - в 10-20%, а после кесарево сечение в 6-30% - [7]. Г.И.Герасимович и соавт. (1988) проанализировали частоту и структуры ПГСЗ по обсервационному родильному отделению - [3,11]. По их данным, частота эндометритов составила 32,1%, субинволюция матки диагностировалась в 17%, нагноение и расхождение швов на промежности отмечено у 13,1% родильниц, маститы у 14,5%, остатки плацентарный ткани у 9,1%. Лидирующее место в структуре ПГСЗ, по данным - [9,15], занимают эндометриты. Так, по данным Т.А.Кузнецов и соавт. (1997), частота эндометритов в послеродовом периоде составляет 6,3-40% - [9]. Изучение течение послеоперационного периода у 307 родильниц выявило осложнения у 112: из них у 63 был диагностирован длительный субфебрилитет отмечался у 14, перитонит развился у 4 и сепсис у 6, субинволюция матки было диагностирована у 99 женщин - [12].

Многие авторы отмечают резкое увеличение частоты гнойно-септических заболеваний у рожениц после оперативных вмешательств - [16,17].

Так, после наложение акушерских шипцов метроэндометрит развился 16% родильниц, тромбофлебит у 5%, субинволюция матки отмечалась у 24%, длительный субфебрилитет держался у 20% больных, расхождение швов регистрировалось у 20% родильниц. Аналогичные высокие показатели ГСЗ (51%) были отмечены авторами и после наложения вакуум-экстрактора.

Среди всех ПГСЗ довольно часто регистрируется лактационный мастит возникает в 1.5-20%. Трещины сосков регистрируются с частотой от 4 до 65,5% - [23]. В общей популяции родильниц частота эндометритов колеблется от 0,55 до 8%, а среди больных с послеродовыми гнойно-септическими заболеваниями от 6,3% до 49,5%, маститы регистрируются в 67,1% - [13,18,22]. Широкий диапазон

колебаний в частоте ПГСЗ и их отдельных нозологических форм

можно объяснить различными методическими подходами к трактовке разных стадий распространения послеродовых септических осложнений. Так, многие исследователи при анализе частоты и структуры ПГСЗ склонны выделять такие диагнозы, как субинволюция матки, лохиометра, остатки плацентарный ткани.

Большой риск развития ПГСЗ наблюдается у женщин с сахарном диабетом и ожирением. Так, по данным Г.К. Степановской, С.Я. Сольсях (1989), у 30% беременных с сахарным диабетом развиваются гнойно-септические осложнения - [21].

Немаловажное значение в развития послеродовых гнойно-септических осложнений имеет характер течения родов. Известно, что длительные роды, многочисленные влагалищные исследования способствует развитию ПГСЗ - [8]. Частота ПСЗ находится в прямой зависимости от слабости родовой деятельности, приводяшей к затяжным родам, длительному безводному промежутку, увеличению числа влагалищных исследований, повышенной кровопотере - [4]. Существенное влияние на частоту ПСЗ оказывают преждевременные отхождение околоплодных вод. Так, среди рожениц с преждевременным излитием околоплодных вод метроэндометрит развился у 3%, лохиометра у 13%, расхождение швов на промежности отмечено у 2,0% - [2, 4, 24]. Аномалии родовой деятельности способствует удлинению безводного промежутка и приводят к развитию ПГСЗ.

Наряду с этим, увеличение числа родильниц со стертым течением гнойно септический заболеваний послеродового периода, вследствие чего имеющих высокий риск генерализации инфекции, трудности определения степени тяжести гнойного процесса, определяют потребность в достоверных диагностических критериях.

Насущной проблемой остается и оптимизация подбора антибиотиков для периоперационной профилактики инфекционных осложнений после операции кесарева сечения. Для разработки оптимальной

методики необходимым является проведение контроля за спектром микроорганизмов и состоянием антибиотикорезистентности в конкретном акушерском стационаре.

1. Абрамченко В.В., Костючек Д.Ф., Перфильева Г.Н. Гнойно-септическая инфекция в акушерско-гинекологической практике. -СПб., 2004 Серов В.Н., Жаров Е.В., Макацария А.Д. Акушерский перитонит. -М., 1997

2. Белоусова Т.И., Бакулева Л.П., Неспирова А.А. Прогнозирование послеродовых инфекционных осложнений //Здраво-охранение(Кишинев). -1987. -№4. -с16-18.

3. Герасимович Г.И., Лукашевич Г.А., Тимофеева Л.Н. Особенности лечения больных с послеродовыми осложнениями // Акуш. и гин. -1989-№9с-20-23

4. Гнойно-септическая инфекция у родильниц, перенесших массивную кровопотерю с развитием синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывание в родах/ З.Д.Федорова, В.П.Кривенко, А.З.Ханин и др.//Гнойно- септическая инфекция в акушерско гинекологическом практике. - Л., 1983. -с.36-40

5. Гуртовой Б.Л., Ванько Л.В., Касабулатов Н.М., Матвеева Н.К., Логинова Н.С. Клинико-иммунологические особенности родильниц с послеродовым эндометритом., журнал Акушерство и гинекология, 2006, №1, ст-30.

6. Гуртовой Б.Л., Серов В.Н., Макацария А.Д, Гнойно- септические заболевания в акушерстве. -М, 2005

7. Гуртовой Б.Л. Гнойно-воспалительные заболевание в акушерстве //Вестн.Рос.Ассоциации акушер-гинекологов. -1994. №1-с 16-20

8. Гуртовой Б.Л., Кулаков В.И., Воропаева С.Д. Применение антибиотиков в акушерстве и гинекологии. -М., 1996. -140с

9. Кузнецова Т.А., Маркова Е.А., Гончар А.М. Эффективность местного лечение эндометрита иммунобилизованнами протеоли-тическими ферментами //Вест.Рос.Ассоциации Акуш-гинекологов. -1997. -№1-с.81-83.

10. Кулаков В.И. Зак И.Р., Куликова Н.Н. Послеродовые инфекционные заболевание. - М., 1999. -159.

11. Ли М.А., Степанянц Р.И., Мухаммадиева Ш.Г. Диагностика и лечения эндогенной интоксикации при гнойно-воспалительных послеродовых заболеваниях //Мед.журнал.Узбекистана. -1992. -№5. -с.45-47

12. Михайленко Е.Т., Федоров Г.И., Ицекзон А.М. Регионарная лимфотропная терапия воспалительной заболевание придатков матки //Педиатрия, Акушерство и гинекология. -1996. №5 с-62-65).

13. Мифтахава Ф.А., Игнатьева Д.П., Слепов М.И., О послеродовых метроэндометритах//Казан. Мед. Журн.-1987. -Т.68, №4. -С.300-301.

14. Никонов А.П. Послеродовой эндометрит как проявление послеродовой инфекции: Дис. . д-ра мед. наук. М., 1993.

15. Омельянюк Е.В., Покровский С.Э. Комплексное лечение женщин с послеродовыми воспалительными заболеваниями с учетом состоянии антиоксидантной системы // Вест.Рос.Ассоциации Акуш-гинекологов. -1997. -№3-с82-83

16. Оценка эффективности Аспирационно-промывного дренировании матки в комплексной профилактике после операции кесарево сечение /Н.И.Генык, И.А. Генык, Е.А.Кушнир и др.// Педиатрия, Акушерство и гинекология. -1990. -№5 с-35-36

17. Пекарев О.Г. Лечение неспецифических послеабортных метроэндометритов методом внутриорганного электрофореза антибиотиков: автореф. дисс. канд. Мед. Наук. - Омск, 1994. -23с.

18. Рухадзе Т.Г., Мухитдинова Т.Г. Послеродовой эндометрит: Обзор//Лимфология. -Андижан,1992,-с. 17-19

19. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Послеродовые гнойно-септические заболевание, //Руководство по практическому акушерству. -М., 1978. -144с

20. Современные методы диагностики и принципы терапии различных форм послеродового эндометрита. // А.Н.Стрижаков, В.А.Лебедев, О.Р.Баев, А.Г.Асланов//Акуш. и гинек. -1997. -№5. -с.37-42

21. Степановская Г.К., Сольский С.Я. Послеродовая инфекция. -Киев: Здоровя, 1989, -133с).

22. Стрижова Н.В., Руженкова О.Н., Петрунина Ю.А., Система растворимых антигенов лейкоцитов у родильниц с послеродовым эндометритом и лактационным маститом//Акуш. и гинек. - 1988. -№9.-с15-18

23. Стругацкий В.М., Кожева С.К., Короткова Н.А. Профилактика, диагностика и лечение трещин сосков у родильниц//Акуш. и гинек. -1988 №9. -с-8-9

24. Шаповаленко С.А. Профилактика эндометрита у родильниц высокого инфекционного риска с помощью центральной Электроанальгезии //Вопр.охр.мат.-1986. Т.31, №8. -с.73-74

Цель исследования: усовершенствовать алгоритм ведения пациенток с различными формами гнойносептических заболеваний (ГСЗ).

Дизайн: когортное проспективное сравнительное исследование.

Материалы и методы: в исследование были включены 276 женщин, поступивших в гинекологический стационар с ГСЗ с 01.01.2014 по 31.12.2016 г. По клиническому течению, тактике ведения, исходу пациенток разделили на две когорты, соответствующие клиническим формам ГСЗ: неосложненные и осложненные. У пациенток обеих групп оценивали жалобы, течение беременности и родов, время манифестации заболевания, клиническую картину, лабораторные показатели.

Результаты: в результате исследования создан алгоритм ведения пациенток с ГСЗ, включающий санацию очага инфекции, адекватную антибактериальную терапию в зависимости от вида возбудителя, инфузионную и антикоагулянтную терапию.

Заключение: разработанный алгоритм ведения пациенток с различными формами послеродовых ГСЗ позволил всех у 276 (100%) участниц сохранить репродуктивную функцию и избежать ранних послеоперационных осложнений.

Послеродовые гнойносептические заболевания (ГСЗ) являются одной из актуальных проблем современного акушерства вследствие их высокой распространенности, отсутствия тенденции к снижению их частоты. Они стойко занимают в течение последних 10 лет 4е место в структуре причин материнской смертности в мире [1, 2] . По данным Департамента здравоохранения города Москвы (ДЗМ), в Москве от инфекционных осложнений погибла 1 пациентка в 2013 г.; 3 — в 2014 г.; ни одной — в 2015 г. и 1 пациентка — в 2016 г. [3] .

В последние десятилетия во всем мире отмечается стойкая тенденция к росту распространенности абдоминального родоразрешения, обусловленная перинатальной направленностью акушерства [4] . В Москве также наблюдается ежегодный рост удельного веса кесарева сечения: так, в 2000 г. его доля составляла 16% от общего числа родов, в 2010 г. — 22%, а к 2013 г. выросла до 24,2%; в 2014 г. — 24,9%, но в 2015 г. отмечается незначительное снижение — 24,5%, которое сохранилось и в 2016 г. — 24,6% за счет увеличения числа родов, хотя абсолютные цифры свидетельствуют о росте общего числа операций кесарева сечения на 900 женщин, что связано с общемировой тенденцией [3] .

По данным ДЗМ, основным показанием к оперативному родоразрешению является рубец на матке после предыдущего кесарева сечения (32%), у 11% женщин — аномалии родовой деятельности, у 9% — отягощенный акушерский анамнез, у 5% — преэклампсия, у 3% — клинически узкий таз, у 5% — экстрагенитальные заболевания, у 2% — предлежание плаценты, у 9% — тазовое предлежание, у 24% — показания со стороны плода [3] . Рекомендованный ВОЗ в 1985 г. как желательный диапазон частоты кесарева сечения 10–15% в России просуществовал всего 10 лет.

В свою очередь, высокая частота выполнения абдоминального родоразрешения обусловила увеличение количества и тяжести послеоперационных инфекционных осложнений [5] .

Как любое хирургическое вмешательство, кесарево сечение сопряжено с различного рода осложнениями, среди которых превалируют воспалительные процессы. Несмотря на совершенствование техники операции, использование современных шовных материалов и антибактериальных препаратов, кесарево сечение остается сложной операцией и создает дополнительный риск возникновения послеродовых послеоперационных осложнений [5, 6] .

Поэтому риск развития гнойновоспалительных заболеваний после кесарева сечения в 20 раз выше, чем при естественных родах [5–8] . Известно, что увеличение доли абдоминального родоразрешения на 1% повышает частоту развития послеродовых гнойносептических осложнений в 2 раза. Материнская смертность после кесарева сечения, особенно повторного, в 4 раза выше, чем после родов per vias naturales [1, 5] . Причин формирования несостоятельного рубца на матке после кесарева сечения достаточно много: интраоперационные кровотечения, ранение соседних органов, неправильно выбранный метод операции, послеоперационные осложнения (гематолохиометра, эндометрит) [9, 10] .

Послеродовой эндометрит является основной причиной неполноценного рубца на матке и генерализации инфекции. Формирование всех последующих гнойных осложнений в послеродовом периоде — следствие прогрессирующего эндометрита. Частота эндометрита после самопроизвольных родов в среднем составляет 2–5%, после кесарева сечения — 10–30% [11, 12] . Инфекционный процесс в матке после оперативного родоразрешения отличается тяжелым и длительным течением, сопровождается воспалительными изменениями шва на матке и его несостоятельностью, развитием перитонита и генерализацией инфекции [13–15] .

Распространенность тяжелых осложнений эндометрита, к числу которых относят перитонит, тазовые абсцессы, сепсис, — менее 2%, но именно на их долю приходится значительное количество наблюдений материнской смерти [5, 11] .

Одним из наиболее грозных гнойносептических осложнений, сопровождающихся высокой смертностью (15–40%), является акушерский перитонит. По данным ДЗМ, в 2012 г. зарегистрированы 5 наблюдений акушерского перитонита, в 2013 г. — 6, в 2014 г. — 4, в 2015 и 2016 гг. — по 11 [3] . Причиной акушерского перитонита у 98% пациенток становится осложнение кесарева сечения, у 1–2% — обострение воспалительного процесса придатков матки. Инфицирование брюшины, приводящее к развитию акушерского перитонита после кесарева сечения, происходит тремя путями: у 30% женщин инфицированное содержимое полости матки попадает в брюшную полость во время операции, у 15% кишечная микрофлора проникает в брюшную полость на фоне послеоперационного пареза кишечника, у 55% инфицирование брюшной полости возникает при несостоятельности шва на матке на фоне эндометрита. Несостоятельность шва на матке, в свою очередь, у 70% женщин связана с неправильным наложением шва, неполноценным гемостазом во время операции с образованием гематомы послеоперационного шва, к которой присоединяется инфекция, и лишь у 30% пациенток — с репаративными возможностями организма [5, 12, 16–18] .

Течение сепсиса и септического шока в акушерстве сопровождается меньшей летальностью, чем у других категорий пациентов (в акушерстве — до 28%, у небеременных женщин — 20–50%). Этому способствуют такие факторы, как более молодой возраст, менее отягощенный преморбидный фон, расположение первичного очага инфекции в полости таза — доступной зоне для диагностических и хирургических вмешательств, чувствительность микрофлоры к антибактериальным препаратам широкого спектра действия.

При рассмотрении вопроса о тяжелом сепсисе и септическом шоке в акушерстве особое внимание следует уделять современным критериям постановки диагноза. Необходимо помнить, что при развитии этих тяжелейших осложнений речь идет не просто о клинике, например, послеродового эндометрита — локальном гнойном очаге, а о системном поражении, и очень часто традиционные симптомы (увеличение размеров матки, гнойные выделения) могут просто отсутствовать. Положительные бактериологические пробы выявляются всего в 58% клинических наблюдений, и на них в первые часы оказания помощи нельзя рассчитывать. Проводимая терапия основного заболевания также может сглаживать остроту проявления некоторых симптомов. Именно на этапе своевременной постановки диагноза и санации очага инфекции происходит большинство ошибок, имеющих фатальные последствия. Системные проявления вплоть до развития полиорганной недостаточности и шока могут значительно опережать локальные симптомы гнойного очага, и без учета современных критериев постановки диагноза невозможно адекватное оказание помощи данной категории пациенток [19] .

Отличительной особенностью современного оперативного акушерства является снижение частоты перитонита и сепсиса, зарегистрированных в послеродовом периоде. Несмотря на все профилактические мероприятия, нет тенденции к снижению частоты эндометрита, который в современных условиях имеет торпидное течение с невыраженной клинической симптоматикой, что побуждает к углубленному изучению методов диагностики и адекватного лечения, чтобы избежать перехода в тяжелые формы ГСЗ.

Цель исследования: усовершенствовать алгоритм ведения пациенток с различными формами ГСЗ.

По клиническому течению, тактике ведения, исходу пациенток разделили на две группы, соответствующие клиническим формам ГСЗ: неосложненные (n = 265) и осложненные (n = 11). Первая группа состояла из трех подгрупп: женщины с эндометритом после самопроизвольных родов (n = 198), после оперативных родов (n = 61) и после оперативных родов с частичной несостоятельностью швов на матке (n = 6). Во вторую группу входили две подгруппы: 10 пациенток с перитонитом и одна с перитонитом и сепсисом.

У всех участниц проведены стандартные клинические, лабораторные и морфологические исследования.
Клиникоанамнестический метод — изучение акушерского анамнеза, особенности течения вагинальных и абдоминальных родов. У всех женщин оценивали соматический статус с использованием визуальных и физикальных методов.
Клиническое лабораторное обследование включало клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, коагулограмму, определение группы крови и резусфактора, бактериоскопическое и бактериологическое исследование отделяемого из цервикального канала, измерение уровня прокальцитонина (ПКТ), бактериологическое исследование выпота брюшной полости у прооперированных родильниц.

Инструментальное обследование: трансваганальное и трансабдоминальное УЗИ малого таза, УЗИ брюшной полости, рентгенография органов брюшной полости, КТ и МРТ у родильниц с осложненными формами ГСЗ.
Материал для морфологического исследования (содержимое полости матки, рубцовоизмененные фрагменты матки) забирался во время инвазивных диагностики и лечения и хирургических операций.

Данные подвергали статистической обработке с использованием пакета программ Statistica 12,0; SPSS. Применяли метод описательной статистики с определением среднего арифметического, дисперсии, стандартного отклонения, 95%ного ДИ. Достоверность различий оценивали с помощью непараметрического Uкритерия Манна — Уитни. Различия считали статистически значимыми при p Рис. 1. Ультразвуковая картина частичной несостоятельности шва на матке (указана стрелкой). Здесь и далее в статье фото авторов

Рис. 2. Ультразвуковая картина полной несостоятельности шва на матке. Стрелка 1 — полная несостоятельность шва на матке, стрелка 2 — свободная жидкость в брюшной полости

Всем родильницам производилась рентгенография органов брюшной полости. МРТ и КТ делали женщинам с осложненными формами ГСЗ и с частичной несостоятельностью швов на матке. При рентгенографии у 45,0 ± 7,0% женщин обнаружены уровни в петлях тонкой и толстой кишки. У всех обследуемых, которым проводили КТ и МРТ, выявлены признаки частичной или полной несостоятельности передней стенки матки.

Пациенткам с неосложненными формами ГСЗ назначалась антибактериальная терапия, согласованная с клиническим фармакологом, включавшая ингибиторозащищенные аминопенициллины, цефалоспорины III–IV поколения и имидазол. При тяжелых формах эндометрита и при частичной несостоятельности швов на матке применяли карбопенемы и гликопептиды. Следует учитывать, что ни один из цефалоспоринов не обладает достаточной эффективностью против энтерококков, поэтому при подозрении на энтерококковую инфекцию целесообразно использовать препараты пенициллинового ряда. В нашем исследовании энтерококковая инфекция была диагностирована у 79 (29,8%) пациенток.

Выбор той или иной комбинации препаратов определяется тяжестью течения эндометрита и спектром возбудителей. Проводилась инфузионная, дезинтоксикационная терапия. С целью профилактики венозных тромбоэмболических осложнений назначался бемипарин натрия в дозе 2500 МЕ 1 раз в сутки.

Всем родильницам с неосложненными ГСЗ после самопроизвольных и оперативных родов производилась гистероскопия с целью удаления патологического субстрата из полости матки и адекватной санации очага инфекции. Гистероскопия позволяет выявить эндометрит, обусловленный остатками плацентарной ткани, эндометрит с некрозом децидуальной ткани, эндометрит с частичной несостоятельностью швов на матке, санировать полость и назначить дифференцированное лечение [20] . Шести (100%) родильницам с частичной несостоятельностью швов на матке проводилась гистероскопия в сочетании с лапароскопией, причем чем раньше предпринято это вмешательство с диагностической или лечебной целью, тем лучше исход заболевания, тем меньше вероятность развития акушерского перитонита (рис. 3, 4).

Рис. 3. Гистероскопическая картина частичной несостоятельности шва на матке (указана стрелкой)

Рис. 4. Лапароскопическая картина частичной несостоятельности шва на матке (указана стрелкой)

Всех родильниц с подозрением на акушерский перитонит госпитализировали в реанимационное отделение для проведения клиниколабораторного обследования. Незамедлительно начиналась интенсивная антибиотикотерапия, инфузионная, дезинтоксикационная терапия. При выявлении перитонита с синдромом системной воспалительной реакции или без него по данным прокальцитонинового теста предположительный объем операции включал метропластику, а при ее невозможности — экстирпацию матки, однако окончательное решение принималось в каждом случае индивидуально интраоперационно. При диагностировании перитонита и сепсиса показана экстирпация матки как источника инфекции, однако, учитывая возможности стационара, вопрос может решается индивидуально в каждом конкретном случае.

Антибактериальные препараты до получения результатов бактериологического исследования назначали по согласованию с клиническим фармакологом и с учетом применения антибиотикотерапии в послеродовом периоде. Девяти (81,8%) родильницам назначены карбапенемы в сочетании с гликопептидами и имидазолом, 2 (18,2%) — карбапенемы в комбинации с гликопептидами и оксазолидином.

После получения результатов клиниколабораторного исследования при наличии данных за перитонит совместно с хирургами 11 родильницам произведена нижнесрединная лапаротомия. По характеру экссудата у 8 (72,7%) из них был выявлен фибринозногнойный перитонит, у 3 (27,3%) — серозный. У 4 (36,4%) женщин имелись гнойновоспалительная инфильтрация тканей по ходу швов с гнойным расплавлением шва, несостоятельность швов, у 6 (54,5%) — воспалительная инфильтрация тканей по ходу швов с полной несостоятельностью швов, у 1 (9,1%) — расплавление шва на всем протяжении с полной несостоятельностью.

Всем пациенткам с несостоятельностью швов на матке и акушерским перитонитом вне зависимости от формы и распространенности перитонита были выполнены органосохраняющие операции. Программированные релапаротомии проведены 2 (18,2%) родильницам, они помогли адекватно санировать брюшную полость и, самое главное, сохранить матку, а значит, репродуктивную функцию. У одной пациентки диагностировали перитонит и сепсис, при этом при релапаротомии должны были произвести экстирпацию матки как источника инфекции, но с учетом положительной динамики удалось сохранить орган. В послеоперационном периоде продолжалась дезинтоксикационная, инфузионная терапия.

Родильницы с эндометритом после самопроизвольных и оперативных родов выписаны в удовлетворительном состоянии на 4,4 ± 2,2 суток, с эндометритом после оперативных родов и частичной несостоятельностью швов на матке — на 5,5 ± 1,1 суток, с осложненными формами ГСЗ — на 9,1 ± 2,3 суток.

ОБСУЖДЕНИЕ
В настоящее время диагностика послеродовых ГСЗ основывается на данных анамнеза, клинической картине, результатах клиниколабораторного исследования.

Для акушерского перитонита характерна стертая клиническая картина, основными и наиболее ранними проявлениями которой становятся неспецифические симптомы, что значительно затрудняет своевременную диагностику, увеличивая временной интервал между началом заболевания и постановкой правильного диагноза.

Определено, что причиной возникновения послеродового инфекционного заболевания чаще всего служит эндогенная инфекция. Показаны многолетние колебания микробиологических показателей цервикального канала женщин с преобладанием грамположительной или грамотрицательной флоры, сохранение ведущей роли в генезе послеродовых заболеваний Enterococcus ecium и Enterococcus faecalis и возрастание значения Streptococcus agalactiae, Streptococcus haemolyticus, Escherichia coli и Pseudomonas aeruginosa [5] . Acinetobacter baumannii является завсегдатаем стационара, устойчивым к пенициллинам и цефалоспоринам I поколения, с ним ассоциируется чрезвычайный высокий уровень летальности (30–60%). На фоне сниженного иммунитета такая инфекция может привести к летальному исходу от инфекционнотоксического шока и полиорганной недостаточности.

Инфекционные осложнения возникают как после родов через естественные родовые пути, так и после абдоминальных родов. Инфекционный процесс в матке после кесарева сечения отличается более тяжелым и длительным течением, нередко сопровождается развитием воспалительных изменений миометрия в области шва на матке и является ведущей причиной генерализованных форм послеродовой инфекции. Развитие перитонита чаще всего связано с несостоятельностью швов на матке и присоединением инфекции, реже — с технической погрешностью наложения швов. В ходе исследований установлено, что, несмотря на совершенствование хирургических технологий родоразрешения, кесарево сечение становится фактором риска ГСЗ чаще, чем вагинальные роды [5, 7] . ГСЗ органов малого таза сопутствовали осложнения, обусловленные нарушениями системы гемостаза, соматическими и генитальными заболеваниями неинфекционной природы.

На основании проведенного нами исследования был разработан алгоритм ведения пациенток с различными формами ГСЗ (рис. 5). Пациенток с неосложнеными формами ГСЗ госпитализировали для обследования в отделение гинекологии, с осложненными — в отделение реанимации. В засимости от формы ГСЗ назначались дезинтоксикационная, инфузионная, антикоагулянтная и эмпирическая антибактериальная терапия. Родильницам с эндометритом после самопроизвольных и оперативных родов проводили гистероскопию; с эндометритом и частичной несостоятельностью — гистероскопию в сочетании с лапароскопией, при необходимости — санационную релапароскопию. Родильницам с осложненными формами ГСЗ осуществляли лапаротомию. В зависимости от уровня ПКТ и возможности метропластики производили органосохраняющее вмешательство. С целью адекватной санации очага инфекции также проводили программированные релапаротомии. При содержании ПКТ более 2 нг/мл показана гистерэктомия, в нашем случае удалось сохранить матку.

Рис. 5. Алгоритм ведения родильниц с гнойно-септическими заболеваниями

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Разработанный алгоритм ведения пациенток с различными формами послеродовых гнойносептических заболеваний позволил у всех 276 (100%) участниц сохранить репродуктивную функцию и избежать ранних послеоперационных осложнений.

Читайте также:

Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!
При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.

Инфекционные осложнения в послеродовом периоде причины профилактика

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Наркулова С.У., Атаходжаева Ф.А.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Наркулова С.У., Атаходжаева Ф.А.

ANALYSIS OF SEPTIC COMPLICATIONS IN POSTPARTUM PERIOD AND AFTER OPERATION CESAREAN SECTION