Инфекционные осложнения причины смерти

А.Г. Румянцев, Е.В. Самочатова, С.А. Румянцев
Причины смерти детей с острыми лейкозами, не связанные с резистентностью к лечению

НИИ детской гематологии МЗ РФ, Москва

Несмотря на впечатляющие успехи последнего десятилетия в лечении острых лейкозов (ОЛ) у детей летальность при этих заболеваниях остается достаточно высокой: при остром лимфобластном лейкозе (ОЛЛ) показатель летальности от различных причин находится в пределах 20%, при различных вариантах острого миелобластного лейкоза (ОМЛ) он составляет 60—80% от всех первично диагностированных случаев.

Улучшение показателей излечения достигнуто вследствие применения целого комплекса мероприятий, главной составляющей которого является целенаправленная интенсивная полихимиотерапия (ПХТ).

В результате интенсификации ПХТ резко снизился риск развития рецидивов ОЛ: если прежде они регистрировались более чем у половины больных с ОЛЛ, то при разных вариантах программного лечения частота их возникновения уменьшилась до 7—10%. У больных с ОМЛ этот показатель снизился с 60% (непрограммное лечение) до 30% (лечение по протоколам BFM AML-83 и BFM AML-87); при этом следует помнить, что рецидив ОМЛ означает почти 100% вероятность летального исхода [1, 2].

Интенсификация противолейкемической терапии не привела к уменьшению числа первично-резистентных случаев ОЛЛ (1—2%), число первично-резистентных случаев ОМЛ снизилось с 25 до 15%, но это различие оказалось статистически незначимым (р=0,53) [2, 3].

Таким образом, с введением интенсивного программного лечения ОЛ у детей структура причин летальных исходов претерпела кардинальные изменения: более 50% больных умирают не от самой опухоли (резистентность к лечению и развитие рецидива), а от осложнений, развивающихся в процессе ее лечения. Без анализа характера этих осложнений невозможны их эффективная профилактика и лечение.

Целью данного исследования был ретроспективный анализ причин смерти детей с ОЛ, не связанной с резистентностью к лечению или прогрессированием заболевания. В анализ включены результаты лечения ОЛ в 12 специализированных российских клиниках и госпитале Св. Анны в Вене (Австрия).

В России при использовании различных протоколов лечения (BFM-90M, PECO, MB-91) летальность среди детей с ОЛЛ за период с 1991 по 1997 г. составляла от 17 до 20%, в госпитале Св. Анны этот показатель был равен 18,5% (243 больных с 1981 по 1997 г.) [1, 4, 5].

В период индукционной терапии ОЛЛ умерли 35 больных в российских клиниках и 3 больных в госпитале Св. Анны (летальность составила 4 и 1,2% соответственно); после констатации ремиссии умерли 61 больной в России и 18 больных в Австрии (летальность составила 9 и 7% соответственно). После достижения ремиссии смерть чаще наступала у больных, находившихся в состоянии аплазии. Среди всех причин летальных исходов (резистентность к лечению, прогрессирование ОЛ после развития рецидива, осложнения, связанные с самим заболеванием или с его лечением) причины, не связанные с биологией опухоли, привели к смерти в 53% случаев.

В ранние сроки терапии к летальному исходу приводили такие осложнения, как синдром лизиса опухоли, кровоизлияния и кровотечения, остро развившаяся сердечная недостаточность и инфекции (бактериальные и грибковые). Инфекционные осложнения у всех больных развились в состоянии аплазии кроветворения, в большинстве случаев это был сепсис (бактериальный или грибково-бактериальный).

Летальные исходы у детей, закончивших индукционную терапию, в подавляющем большинстве случаев были обусловлены развитием инфекций (бактериальные инфекции, сепсис, грибковые пневмонии и инвазивные микозы другой локализации, вирусный гепатит). В единичных случаях развилась органная недостаточность вследствие токсического действия цитостатиков (метотрексата, антрациклинов, a- аспарагиназы).

Поскольку в последние годы аутопсия проводится далеко не во всех случаях, такие данные, позволяющие уточнить причину смерти, представляют несомненный интерес. Мы располагаем результата ми аутопсии детей с ОЛ, проведенной в МДКБ и госпитале Св. Анны.

При анализе результатов аутопсии можно выделить следующие причины смерти: токсическое поражение органов ("органная токсичность"); инфекции, развившиеся в состоянии аплазии и вне аплазии; геморрагический синдром.

Так, в МДКБ причиной смерти детей с ОЛЛ в 17% случаев был синдром лизиса опухоли, в 13% — геморрагический синдром (кровоизлияние в ЦНС), в 40% — инфекционные осложнения (суммарно). У 15% больных при аутопсии были выявлены тяжелые сопутствующие заболевания (сахарный диабет, врожденные пороки развития головного мозга, болезнь Дауна) [6]. Интересно отметить, что несмотря на клиническую констатацию ремиссии лейкемическая инфильтрация органов при аутопсии выявлялась почти всегда (она отсутствовала лишь в 7 из 122 секционных случаев). Анализ данных госпиталя Св. Анны выявил те же закономерности: в период индукционной терапии основными причинами смерти были геморрагические осложнения и инфекции в состоянии аплазии; после достижения ремиссии превалировали инфекционные осложнения, чаще смешанного (грибково-бактериального) генеза.

У детей с ОМЛ распределение причин смерти примерно такое же, но в период индукционной терапии летальность была существенно выше: в МДКБ она составила 15% (при ОЛЛ — 3%), в госпитале Св. Анны — 14% (при ОЛЛ — 1,5%); после достижения ремиссии основными причинами смерти были инфекции (4—6%) и токсическое поражение органов (2—4%) [5].

При анализе результатов лечения ОМЛ в 8 российских клиниках отмечена высокая летальность, связанная с развитием осложнений в процессе лечения: по этой причине умерли 60 (33%) из 187 начавших лечение детей (в то время как от геморрагических осложнений или от инфекций умерли 20 больных). При этом в разных клиниках наблюдается существенная вариабельность показателей такой летальности (от 9 до 53,6%); это позволяет сделать вывод, что во многих случаях обязательные мероприятия, сопровождающие лечение ОМЛ, проводятся в недостаточном объеме.

Анализ удельной значимости грибковых инфекций в общей структуре летальности от инфекционных заболеваний (по результатам аутопсии детей с ОЛ в МДКБ) показал, что на их долю приходится около 40% случаев смерти, при этом преобладает инфекция, вызванная плесневыми грибами (аспергиллез). Высокий риск развития инвазивных микозов обусловлен наличием агранулоцитоза и связан с его длительностью (но не с длительностью самого заболевания). Грибковый сепсис может развиться уже в период индукционной ПХТ [7].

По данным МДКБ и госпиталя Св. Анны, у больных, умерших до начала терапии и в ранние сроки индукционной ПХТ (2—4 нед лечения), летальный исход нередко был связан с недооценкой преморбидного статуса (генетические болезни, уродства и аномалии развития органов, хронические заболевания — сахарный диабет и др.) [5].

Летально заканчивающиеся инфекционные осложнения, которые развивались после достижения ремиссии, обычно были не первыми; практически никогда первый эпизод инфекции не приводил к смерти (если только у больного не было агранулоцитоза).

Таким образом, проведенный анализ показал, что у детей с ОЛ причины смерти, не связанной с резистентностью к терапии, различны и зависят прежде всего от преморбидного состояния больного и периода заболевания: в начальные сроки превалируют токсические и геморрагические осложнения, а позднее развиваются инфекции, которые остаются основной причиной смерти больных на всем протяжении ПХТ, включая этап поддерживающего лечения.

Это определяет приоритеты мер, направленных на предупреждение и эффективное лечение опасных для жизни осложнений, риск развития которых на разных этапах лечения ОЛ у детей наиболее вероятен:

— в период индукционной терапии: заместительная терапия препаратами тромбоцитов, соответствующая разработанным стандартам по показаниям, технологии приготовления, оценке эффекта;

— профилактика развития инфекций в зависимости от условий стационара, результатов микробиологических анализов и формы ОЛ;

— лечение инфекционных осложнений с учетом высокой частоты развития инвазивных микозов, т.е. раннее добавление системной противогрибковой терапии в случае неэффективности комбинированной терапии антибиотиками широкого спектра.

При лечении инфекционных осложнений у больных, находящихся в состоянии ремиссии, необходимо учитывать риск развития грибково-бактериального сепсиса, вызываемого внутрибольничными возбудителями.

При определении предстоящей программы лечения целесообразно более внимательно оценивать преморбидный статус больных. При разработке последующих протоколов необходимо предусмотреть возможность целенаправленной обоснованной коррекции лечения, допуская расширение понятия индивидуализации терапии.

1. Самочатова Е.В., Асланян Р.С., Беликова Л.Ю. и др. Ретроспективный анализ результатов лечения ОЛЛ у детей по модифицированному протоколу BFM в 9 клиниках России (1991—1996 гг.). Педиатрия 1997;4:24—9.

2. Самочатова Е.В., Асланян Р.С., Беликова Л.Ю. и др. Причины неудач при лечении детей, больных ОЛЛ, по протоколу BFM-ОЛЛ-90 М: ретроспективный анализ. Детская онкология 1997;3—4:24.

3. Самочатова Е.В., Масчан А.А., Асланян Р.С. и др. Результаты программного лечения острого нелимфобластного лейкоза у детей в 8 клиниках России. Ретроспективный анализ. Гематол и трансфузиол 1999;2:1—13.

4. Бойченко Э., Белогурова М., Петрова Э., Колыгин Б. 3-х летние результаты лечения детей с ОЛЛ по протоколу РЕСО-92 в С.-Петербурге. Терапия острой лимфобластной лейкемии у детей в России и на Украине в 1991— 1996 гг. (под ред. проф. Г. Шеллонга). 1997;28—35.

5. Румянцев С.А., Позднякова О.О., Цубек А. и др. Сравнительный анализ причин смертности в детских онкогематологических центрах Австрии и России. Мат. конференции "Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии". Ст-Петербург 1996;128.

6. Урмаева М.М. Современная терапия и причины смерти у детей с ОЛЛ. Автореф. дис. . канд. мед. наук. Москва 1998.

7. Архипова Ж.И., Нажимов В.П., Попова М.В., Масчан А.А. Геморрагический синдром при инвазивных микозах у детей: клинико-морфологическая корреляция. Гематол и трансфузиол 1997;2:22—7.

История терапии ХЛЛ показала, что применение алкилирующих агентов (хлорамбуцил, циклофосфан) более чем у 75 % больных сопровождается развитием инфекционных осложнений преимущественно бактериальной этиологии, несколько реже - вирусной. При этом наиболее часто поражается бронхолегочная система в виде острых фарингитов, бронхитов и пневмоний. Грибковые и вирусные инфекции встречаются редко и обычно наблюдаются у соматически тяжелых пациентов в период глубокой нейтропении [5, 8]. Новые программы химио- и иммунохимиотерапии, безусловно, способствуют изменению частоты и характера инфекционных осложнений. Так, по мнению ряда авторов, длительное и глубокое подавление Т-лимфоцитов монокло- нальными анти-CD52 антителами (алем-тузумаб) приводит к развитию инфекций более чем у 50 % больных. Самыми опасными указаны такие инфекции, как септицемия, пневмоцистная пневмония, системный аспергиллёз, кандидоз, распространенный herpes zoster, цитомегаловирусная инфекция [4, 6, 7, 9, 10]. Однако данные о частоте и структуре инфекционных осложнений у больных ХЛЛ на фоне лечения алемтузумабом весьма противоречивы. В связи с этим изучение этиологических и клинических особенностей инфекционных осложнений при терапии моноклональными анти-CD52 антителами является актуальной проблемой. Своевременная и точная диагностика инфекций, а также их адекватная профилактика позволят улучшить результаты лечения и повысить качество жизни больных ХЛЛ, получающих алемтузумаб.

Целью настоящей работы явилось изучение частоты и характера инфекционных осложнений у больных ХЛЛ в процессе лечения алемтузумабом.

Материалы и методы исследования

В исследование включены 35 больных ХЛЛ, среди которых было 30 (86 %) мужчин и 5 (14 %) женщин. Возраст пациентов колебался от 35 до 69 лет (медиана возраста - 54 года). У 28 (80 %) больных констатирована стадия В, у 7 (20 %) - стадия С по классификации J. Binet. Общее состояние по шкале ECOG у 28 (80 %) пациентов было 2 внутривенно и алемтузумаб 30 мг подкожно в течение 3 дней, каждые 28 дней).

Учитывая высокий риск реактивации цитомега- ловирусной инфекции, 16 пациентов на протяжении всего периода лечения и в течение 2 месяцев после его завершения получали ацикловир по 200 мг 4 раза в день, а 19 больных - валганцикловир по 450 мг 2 раза в сутки. Для предупреждения пневмоцистной пневмонии использовался триметоприм/сульфаметоксазол по 960 мг 3 раза в неделю. С целью профилактики грибковой инфекции с момента развития нейтропении (количество лейкоцитов менее 1,0-10 9 /л) и назначения антибиотиков к терапии подключался флуконазол внутрь по 150 мг в день. Кроме того, сопроводительная терапия включала введение внутривенного нормального человеческого иммуноглобулина по 15 г ежемесячно (от 4 до 6 инфузий за период лечения).

У всех пациентов проводился мониторинг ДНК цитомегаловируса (ЦМВ), вирусов Эпштейна-Барр, герпеса 1 и 2 типов, гепатита В и РНК вируса гепатита С перед началом лечения и каждые 1-2 недели в процессе терапии с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР). Также для изучения динамики маркеров цитомегаловирусной инфекции определялся титр специфических антител IgM и IgG в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа (ИФА).

В процессе иммунохимиотерапии для выявления возможных очагов инфекции использовались клинические, лабораторные и инструментальные методы исследования. С целью микробиологического подтверждения инфекции применялся бактериологический анализ образцов венозной крови (при появлении лихорадки выше 38 °С), мокроты, мочи, мазков из зева и носа. Выявление грибов рода Candida проводилось культуральным методом.

Следует отметить, что среди больных, положительно ответивших на терапию моноклональными анти-CD52 антителами, инфекции наблюдались достоверно реже, чем среди пациентов, резистентных к лечению (31 и 89 % соответственно, р = 0,002). Полученные нами результаты согласуются с данными литературы [3, 8, 9].

На следующем этапе работы мы изучили структуру инфекционных осложнений в зависимости от программы лечения. Установлено, что на фоне монотерапии алемтузумабом у 7 (39 %) больных произошла реактивация цитомегаловирусной инфекции. Из них - у 2 (11 %) пациентов выявление положительного ПЦР-теста сопровождалось развитием лихорадки, что явилось причиной временной отмены препарата. Лечение цитомегаловирусной инфекции проводилось ганцикловиром по 10 мг/кг/ сут внутривенно до разрешения лихорадки и негативного ПЦР-теста. В 1 (6 %) случае в период монотерапии алемтузумабом была выявлена пневмония бактериальной этиологии, а еще 1 (6 %) больной перенес острый фаринготрахеит.

В группе пациентов, получавших алем- тузумаб в сочетании с флударабином, структура инфекционных осложнений была несколько иной. У 3 (18 %) пациентов отмечалась бессимптомная реактивация ци- томегаловирусной инфекции, у 2 (12 %) больных наблюдались инфекции верхних дыхательных путей в виде ринита и бронхита, в 2 (12 %) случаях противоопухолевое лечение осложнилось ОРВИ и у 1 (6 %) больного диагностирована бактериальная пневмония (табл. 1).

Таблица 1. Частота инфекционных осложнений у больных ХЛЛ на фоне лечения алемтузумабом

Основные факты

Сепсис развивается, когда ответ организма на инфекцию приводит к повреждению его собственных тканей и органов, и может привести к смерти или серьезному ухудшению состояния.
Глобальное эпидемиологическое бремя сепсиса не поддается точной оценке. Согласно расчетам, он ежегодно развивается более чем у 30 миллионов человек и, возможно, уносит жизни 6 миллионов человек(1). Проблема сепсиса, по всей вероятности, больше всего распространена в странах с низким и средним уровнем доходов.
Согласно оценкам, каждый год сепсисом страдает 3 миллиона новорожденных и 1,2 миллиона детей (2). Три из десяти случаев смерти в результате неонатального сепсиса предположительно вызваны лекарственно устойчивыми патогенами.
Каждая десятая смерть в связи с беременностью и родами происходит по причине материнского сепсиса, при этом 95% случаев смерти от материнского сепсиса происходят в странах с низким и средним уровнем доходов (4). Каждый год в связи с материнскими инфекциями, в частности материнским сепсисом, умирает один миллион новорожденных (5).
Сепсис может быть клиническим проявлением инфекций, приобретенных как за пределами медицинских учреждений, так и внутри их. Инфицирование в связи с оказанием медицинской помощи является одной из наиболее распространенных, если не самой распространенной разновидностью неблагоприятных событий, происходящих в ходе оказания такой помощи, и ежегодно затрагивает миллионы пациентов по всему миру (6). Поскольку такие инфекции нередко устойчивы к антибиотикам, они могут вызывать быстрое ухудшение клинического состояния.

Общая информация

Сепсис — это опасная для жизни дисфункция внутренних органов, вызванная нарушением регуляции ответа организма на инфекцию (7). Если сепсис не распознать на ранней стадии не обеспечить своевременное лечение, он может вызвать септический шок, полиорганную недостаточность и смерть. Сепсис может быть вызван любым типом инфекционного патогена. Устойчивость к противомикробным препаратам является ведущим фактором, вызывающим отсутствие клинического ответа на лечение и быстрое развитие сепсиса и септического шока. Среди пациентов с сепсисом, вызванным лекарственно-устойчивыми патогенами, наблюдается повышенный риск больничной летальности.

Кто подвергается риску?

Сепсис может развиться у любого человека с инфекцией, однако повышенному риску подвергаются уязвимые группы населения,такие как пожилые люди, беременные женщины, новорожденные, госпитализированные пациенты и лица с ВИЧ/СПИДом, циррозом печени, раком, заболеваниями почек, аутоиммунными заболеваниями и удаленной селезенкой (8) .

Признаки и симптомы

Сепсис является неотложным состоянием. Однако признаки и симптомы сепсиса у пациентов могут быть различными в различные моменты времени, поскольку такое клиническое состояние, как сепсис, может вызываться множеством возбудителей и менять свой характер на различных этапах. К тревожным признакам и симптомам относятся повышение или понижение температуры тела и озноб, изменение психического состояния, затрудненное/учащенное дыхание, учащенное сердцебиение, ослабление пульса/низкое кровяное давление, олигурия, синюшность или мраморность кожи, похолодание конечностей и сильные боли или дискомфорт в теле (9-11) . Возникновение подозрения на сепсис является первым шагом к его раннему распознаванию и диагностике.

Профилактика

Существует два основных пути профилактики сепсиса:
1. предотвращение передачи микроорганизмов и инфицирования;
2. недопущение осложнения инфекции до состояния сепсиса.

Профилактика инфекций среди населения предусматривает соблюдение эффективных правил гигиены, таких как мытье рук и безопасное приготовление пищи, улучшение качества и доступности водоснабжения и средств санитарии, обеспечение доступа к вакцинам, особенно лиц, подверженных высокому риску развития сепсиса, а также надлежащее питание, включая грудное вскармливание новорожденных.
Профилактика внутрибольничных инфекций, как правило, обеспечивается наличием функционирующих программ по профилактике инфекций и инфекционному контролю, а также соответствующих групп персонала, применением эффективных методов соблюдения гигиены, в том числе гигиены рук, наряду с чистотой в помещениях и правильной работой оборудования.

Профилактика развития сепсиса как среди населения, так и в медицинских учреждениях предполагает надлежащее лечение инфекций с применением антибиотиков, в том числе регулярную оценку состояния больных для рационального применения антибиотиков, быстрое обращение за медицинской помощью и раннее обнаружение признаков и симптомов сепсиса.
Эффективность профилактики инфекций однозначно подтверждается научными данными. Например, при строгом соблюдении правил гигиены рук в учреждениях здравоохранения уменьшение числа случаев инфицирования может составить до 50% (12) , а в общественных местах эти меры могут сократить риск возникновения диареи как минимум на 40% (13) . Меры по улучшению водоснабжения, санитарии и гигиены (ВСГ) способны привести к сокращению общего бремени заболеваний во всем мире на 10% 14 . Каждый год вакцинации помогают предотвратить 2–3 миллиона случаев смерти, связанных с инфекциями (15) .

Диагностика и клиническое ведение

Чтобы выявить сепсис на ранних этапах и своевременно организовать его надлежащее клиническое ведение, крайне важно распознать и не игнорировать перечисленные выше признаки и симптомы, а также выявить определенные биомаркеры (в частности прокальцитонин). На этапе после раннего выявления важное значение имеют диагностические процедуры, помогающие выявить возбудитель вызвавшей сепсис инфекции, поскольку от этого зависит выбор целенаправленного противомикробного лечения. Устойчивость к противомикробным препаратам (УПП) может препятствовать клиническому ведению сепсиса, поскольку оно нередко требует подбора антибиотика эмпирическим путем. Поэтому необходимо понимать эпидемиологические параметры распространения УПП в данных условиях. После определения источника инфекции важнейшей задачей является его ликвидация, например, путем дренирования абсцесса.
На раннем этапе ведения сепсиса важное значение также имеет инфузионная терапия для нормализации объема циркулирующей жидкости. Кроме того, для улучшения и поддержания перфузии тканей может потребоваться применение сосудосуживающих препаратов. Дальнейшие мероприятия по правильному ведению сепсиса выбираются исходя из данных повторных обследований и диагностических мероприятий, включая контроль основных показателей жизнедеятельности пациента.

Проблема сепсиса и Цели в области устойчивого развития

Сепсис является крайне актуальной причиной материнской смертности, а также смертности новорожденных и детей в возрасте до пяти лет. По этой причине борьба с сепсисом будет очевидным образом способствовать выполнению задач 3.1 и 3.2 в рамках Целей в области устойчивого развития (ЦУР).
Показателями выполнения этих двух задач ЦУР являются коэффициенты смертности матерей, новорожденных и детей младше пяти лет. Сепсис занимает важное место среди причин, вызывающих эти предотвратимые виды смертности. Именно он нередко является клиническим состоянием, вызывающим, в конечном счете, смерть пациентов, страдающих ВИЧ, туберкулезом, малярией и другими инфекционными заболеваниями, упомянутыми в задаче 3.3, но при этом он, как правило, не регистрируется в качестве причины смерти таких пациентов и не включается в статистику по показателям выполнения задачи 3.3 ЦУР.
Проблема сепсиса также имеет важное, хотя и более опосредованное значение для других связанных со здоровьем задач в рамках ЦУР 3. Так, профилактика и/или надлежащая диагностика и ведение сепсиса имеют также отношение к надлежащему охвату вакцинами, всеобщему охвату качественными услугами здравоохранения, возможностям для соблюдения Международных медико-санитарных правил, обеспечению готовности и предоставлению услуг водоснабжения и санитарии. Вместе с тем, обеспечение повсеместной профилактики, диагностики и ведения сепсиса остается сложной задачей.

Деятельность ВОЗ

В мае 2017 г. Семидесятая сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения на основании доклада Секретариата ВОЗ приняла резолюцию о сепсисе.

Резолюция WHA70.7. Совершенствование профилактики, диагностики и клинического ведения сепсиса
Доклад Секретариата ВОЗ A70/13. Совершенствование профилактики, диагностики и клинического ведения сепсиса
В настоящее время в рамках нескольких программ уровня штаб-квартиры ВОЗ, осуществляемых в сотрудничестве и координации с региональными бюро ВОЗ, изучаются вопросы воздействия сепсиса на общественное здравоохранение, а также предоставляются руководящие указания и поддержка на уровне стран по вопросам профилактики, ранней и правильной диагностики, а также своевременного и эффективного клинического ведения сепсиса в интересах комплексного решения этой проблемы. Глобальная группа по вопросам профилактики инфекций и инфекционного контроля, работающая в штаб-квартире ВОЗ при Департаменте предоставления услуг и обеспечения их безопасности, обеспечивает координацию деятельности по проблеме сепсиса и руководит мероприятиями в области его профилактики.

Библиография

(1) Fleischmann C, Scherag A, Adhikari NK, et al. Assessment of Global Incidence and Mortality of Hospital-treated Sepsis. Current Estimates and Limitations. Am J Respir Crit Care Med 2016; 193(3): 259-72.

(2) Fleischmann-Struzek C, Goldfarb DM, Schlattmann P, Schlapbach LJ, Reinhart K, Kissoon N. The global burden of paediatric and neonatal sepsis: a systematic review. The Lancet Respiratory medicine 2018; 6(3): 223-30.

(3) Laxminarayan R, Matsoso P, Pant S, et al. Access to effective antimicrobials: a worldwide challenge. Lancet 2016; 387(10014): 168-75.

(4) Say L, Chou D, Gemmill A, et al. Global causes of maternal death: a WHO systematic analysis. The Lancet Global health 2014; 2(6): e323-33.

(5) Reproductive, Maternal, Newborn, and Child Health: Disease Control Priorities, Third Edition (Volume 2). In: Black RE, Laxminarayan R, Temmerman M, Walker N, eds. Reproductive, Maternal, Newborn, and Child Health: Disease Control Priorities, Third Edition (Volume 2). Washington (DC): The International Bank for Reconstruction and Development / The World Bank(c) 2016 International Bank for Reconstruction and Development / The World Bank.; 2016.

(6) World Health Organization. WHO Report on the burden of endemic health care-associated infection worldwide. 2017-11-21 15:11:22 2011.

(7) Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 2016; 315(8): 801-10.

(8) Gotts JE, Matthay MA. Sepsis: pathophysiology and clinical management. British Medical Journal 2016.

(9) United States Centers for Disease Control and Prevention. Healthcare Professional (HCP) Resources : Sepsis. 2018-02-01T06:23:15Z.

(12) Luangasanatip N, Hongsuwan M, Limmathurotsakul D, et al. Comparative efficacy of interventions to promote hand hygiene in hospital: systematic review and network meta-analysis. British Medical Journal. 2015;351:h3728.

(14) Pruss-Ustun A, Bartram J, Clasen T, et al. Burden of disease from inadequate water, sanitation and hygiene in low- and middle-income settings: a retrospective analysis of data from 145 countries. Tropical medicine & international health : TM & IH 2014; 19(8): 894-905.

(15) World Health Organization. Fact sheet: Immunization coverage. 2018-04-10 14:55:37.

Глава 8. Причины смерти при повреждениях.

Ближайшими причинами смерти при механической травме являются повреждения, которые либо непосредственно, либо через тесно связанные с ними осложнения приводят к смерти.

При грубой механической травме, сопровождающейся нарушением целости жизненно важных органов (головного мозга, сердца, легких и др.), при размятии и расчленении тела непосредственной причиной смерти является само повреждение. В таких случаях смерть пат ступает очень быстро, чаще всего на месте происшествия,

В других случаях ближайшими причинами смерти могут быть осложнения или заболевания, непосредственно связанные с основным повреждением, например кровопотеря, шок, расстройство функций жизненно важных органов, жировая или воздушная эмболия, инфекционные осложнения и заболевания.

Наиболее частой причиной смерти при повреждениях является кровопотеря вследствие наружного или внутреннего кровотечения из поврежденных сосудов. При этом бросается в глаза резкая бледность кожи, слизистых оболочек, внутренних органов и скелетной мускулатуры.

Ранение крупных кровеносных сосудов (аорты, полых вен, сонных артерий) заканчивается смертью в течение нескольких минут. Кровопотеря при этом сравнительно невелика (500 - 1000 мл> и при других условиях могла бы быть несмертельной. Наступление смерти в таких случаях связано в первую очередь не с обильным кровотечением, а с острым кислородным голоданием центральной нервной системы, вызванным внезапным падением кровяного давления и прекращением кровоснабжения головного мозга.

Нередко причиной смерти является шок. Он возникает, в частности, при чрезмерном действии на центральную нервную систему сильных болевых ощущений, например при тяжелых травмах таза, конечностей. Шок ведет к угнетению жизненных функций организма с глубоким расстройством сердечно-сосудистой деятельности, дыхания, обмена веществ и т. д. При тяжелой механической травме он нередко сочетается с обильным кровотечением из поврежденных сосудов; причина смерти в таких случаях бывает комбинированной.

Наступление смерти может быть следствием расстройства деятельности жизненно важных органов в результате сдавления их, сотрясения и т. д. При черепно-мозговой травме, например, грозными осложнениями являются сотрясение головного мозга, сдавление его кровью, излившейся в полость черепа из разорвавшихся сосудов. Ранение сердца, как правило, сопровождается излиянием крови в полость сердечной сумки, что ведет к сдавлению сердца и прекращению его деятельности.

Ранения, проникающие в полость грудной клетки, часто осложняются скоплением воздуха и крови в плевральных полостях, что приводит к тяжелым нарушениям дыхания и кровообращения, а нередко и к смерти. Резаные раны шеи, помимо большой кровопотери, опасны и тем, что часто сопровождаются явлениями асфиксии (задушением) вследствие попадания в дыхательные пути излившейся крови.

Причиной смерти при повреждениях нередко являются инфекционные осложнения, возникающие в результате попадания микробов в поврежденные ткани. Большую опасность для жизни представляет общее заражение организма (сепсис), при травме головы - гнойное воспаление мозговых оболочек (менингит), при ранении живота - воспаление брюшины (перитонит) и т. д.

Наступление смерти при повреждениях может быть обусловлено иногда жировой или воздушной эмболией, т. е. закупоркой в жизненно важных органах (мозг, легкие и др.) кровеносных сосудов капельками жира или пузырьками воздуха. Жировая эмболия обычно встречается при переломах крупных трубчатых костей (бедро), реже при раздавливании и размятии жировой клетчатки. Жировые капельки из области травмы попадают в просветы поврежденных сосудов и током крови переносятся в легкие, мозг и другие органы, где закупоривают мелкие кровеносные сосуды - капилляры, нарушая тем самым нормальное кровоснабжение органа. Большую опасность для жизни представляет жировая эмболия головного мозга, вызывающая расстройство его функций и нередко заканчивающаяся смертью.

Воздушная эмболия возникает обычно при ранении крупных вен, например в области шеи, а также при повреждении сосудов матки, например в связи с производством криминального аборта. В поврежденные сосуды засасывается воздух, который, поступая в сердце и легочную артерию, вызывает остановку сердца и внезапную смерть.

Читайте также: