Инфекционные болезни особенности возникновения и течения болезни в военное время
"ОСОБЕННОСТИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ
У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ В ВОЕННОЕ ВРЕМЯ"
1. Ознакомить слушателей с особенностями возникновения, клинического течения, диагностики и лечения наиболее часто встречающихся заболеваний внутренних органов у военнослужащих в военное время. Показать фундаментальное значение опыта, полученного в период ВОВ и необходимость разработки этой проблемы в современных условиях.
План лекции: Введение
1. Краткий исторический очерк. Вклад отечественных ученых в разработку проблемы.
2. Структура заболеваний внутренних органов в период Великой Отечественной войны.
2.1. Заболевания органов пищеварения 2.2. Алиментарная дистрофия 2.3. Заболевания органов дыхания 2.4. Заболевания сердечно-сосудистой системы 2.5. Заболевания почек 3. Особенности терапевтической патологии при боевых действиях в
Афганистане и Чечне. Заключение.
Учебное время - 2 часа
Введение. Изучение особенностей возникновения, клинической картины, диагностики и лечения заболеваний внутренних органов у военнослужащих в военное время является одной из актуальных задач военно-полевой терапии.
Еще в ХIХ столетии было установлено, что в периоды войн санитарные потери больными намного превосходили потери от ранений.
Это объяснялось с одной стороны тем, что исходы нередко затяжных военных кампаний решались одним-двумя крупными сражениями, а с другой стороны - высокой заболеваемостью, в первую очередь инфекционными болезнями, в межбоевой период. Однако научного анализа в современном понимании вопроса особенностей течения внутренних болезней на войне в ХIХ и в начале ХХ столетия сделано не было. Только в период Великой Отечественной войны изучение данной проблемы было поставлено на научную основу. При этом были установлены особенности заболеваний внутренних органов в военное время. К ним относятся:
а) изменение структуры заболеваемости - учащение заболеваний желудочно-кишечного тракта и органов дыхания, уменьшение частоты ревматизма, бронхиальной астмы;
б) изменение клинического течения ряда заболеваний (язвенная болезнь, острый диффузный гломерулонефрит гипертоническая болезнь и др.);
в) появление так называемых "военных болезней", в мирное время практически не встречающихся или возникающих крайне редко (алиментарная дистрофия, авитаминозы, бронхиолит, геморрагическая лихорадка, туляремия и др.).
Чем же обуславливается своеобразие течения заболеваний в периоды войн?
Отвечая на данный вопрос, в первую очередь необходимо указать на влияние на организм военнослужащего неблагоприятных факторов войны: нервно-психического и физического перенапряжения, нарушений режима питания, неблагоприятных климато-метеорологических условий и т.п. Определенное значение могут иметь и чисто организационные недочеты медицинского обеспечения (поздняя обращае- мость и поздняя госпитализация, определенные трудности своевременной диагностики и др.).
1. Краткий исторический очерк Особенности течения заболеваний внутренних органов у военнослужащих в военное время впервые начали изучаться на научно-обоснованном уровне в период Великой Отечественной войны 1941-1945 гг. Общирные материалы по особенностям внутренних заболеваний этого периода обобщены в многотомном труде "Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг".
Следует отметить, что некоторые особенности течения заболеваний в период ведения боевых действий были давно подмечены выдающимися отечественными врачами. Участник Отечественной войны 1812 года доктор Я.И. Говоров писал: "По свойству внешних впечатлений, действовавших на солдат, самые болезни принимали некоторым образом отличный характер. Всех отдельных корпусов врачи без прикословия в том согласятся, что с переменою климата и обстоятельств войны должны были перемениться и болезни войск".
Аким Чаруковский в своей книге "Военно-походная медицина", вышедшей в 1837 году писал: "Солдат, как человек, подобно прочим людям, подвержен многоразличным недугам; но как воин он поражается сверх того особенными болезнями, либо общими всеми человеческому роду, но с течением военных обстоятельств значительно измененными.
Рассматривая особенности армии, как предмет патологии в военное время мы замечаем две главные причины солдатских болезней: одни возникают из состава армии, а именно из стесненного положения множества людей на малом пространстве, из недостаточного их продовольствия по количеству и качеству жизненных потребностей, из непомерного напряжения телесных и душевных сил и, главное, из нравственного возмущения духа воюющих народов, другие происходят от земных влияний на солдата, который будучи лишен всех житейских удобств и выгод, во всей своей наготе подвергается их действию под видом жара, холода, ветров, эпидемического состояния воздуха и эндемического качества земли".
ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ, заразные болезни (от позднелатинского infectio– заражение), – заболевания, возникающие среди людей, животных и растений при вредоносном воздействии на них болезнетворных (патогенных) бактерий, вирусов, простейших и др. организмов.
Основными чертами инфекционных болезней является наличие в организме больного специфического возбудителя, вызывающего развитие данной болезни, и способность болезни передаваться от больного организма здоровому (заразительность или контагиозность). Хотя в борьбе с эпидемиями инфекционных болезней издавна были предложены некоторые разумные меры, но причины возникновения инфекционных заболеваний долго были неизвестны человеку. Во второй половине 19 в. работами Л.Пастера, Р.Коха, И.И.Мечникова и др. была доказана истинная природа инфекционных болезней.
В настоящее время описано и изучается более 1300 инфекционных болезней. Их возбудители могут проникать в организм разными путями. При некоторых болезнях заражение происходит через пищеварительный тракт – при употреблении зараженной воды или пищи, или через грязные руки, на которых содержатся частицы выделений инфекционных больных; это т.н. кишечная группа инфекционных болезней, к которой относятся холера, брюшной тиф, паратифы, дизентерия и др. При т.н. капельной инфекции заражение происходит через дыхательные пути при вдыхании воздуха, содержащего малейшие частицы слизи, выделяемые больными при кашле, чихании, разговоре; к этой группе относятся грипп, оспа, коклюш, свинка, дифтерия, корь и др.
Для инфекционных болезней, передающихся через кровь (малярия, сыпной тиф, возвратный тиф, клещевой и комариный энцефалиты, лихорадка паппатачи и др.) характерна передача через укусы кровососущих переносчиков (вши, комары, клещи блохи, москиты и др.); переносчики, питаясь кровью больных людей или животных, заражаются и, нападая затем на здоровых, передают им заразу.
Особую группу представляют инфекционные болезни, передающиеся при тесном контакте с больным или при пользовании общими бытовыми предметами (полотенце, носовой платок и т.п.); к таким заболеваниям относятся венерические заболевания, трахома, сибирская язва, парша и т.д.
Инфекционные болезни могут протекать остро, в течение нескольких дней (грипп, корь) или недель (брюшной тиф, сыпной тиф и др.) или тянуться месяцами или даже годами (туберкулез, проказа, сифилис).
Для возникновения инфекционных болезней имеет значение количество патогенных микробов, попавших в организм, их вирулентность (степень болезнетворности), место проникновения (входные ворота), возраст человека, его восприимчивость к инфекции, а также состояние внешней среды (в неблагоприятных для него условиях вирулентность микроба снижается). Решающее место в возникновении инфекционных болезней занимают условия жизни людей (жилье, питание, медицинская помощь и т.п.). В зависимости от сочетания всех вышеуказанных условий инфекционные болезни могут проявляться в разнообразных формах: типичная, легкая, бессимптомная, стертая и др.
В течении инфекционных болезней различают инкубационный период (время, проходящее от внедрения микроба в организм до появления первых симптомов болезни), период появления и нарастания признаков болезни, период наивысшего развития болезни, период ее угасания, период выздоровления. Все эти периоды имеют свои характернее особенности при каждой определенной болезни. Многие болезни (корь, коклюш, дифтерия, скарлатина, дизентерия и др.) заразительны уже в инкубационный период (для каждой болезни – определенной продолжительности). В период появления и усиления характерных признаков болезни обычно отмечается повышение температуры тела, общая слабость, головная боль, кожные сыпи, изменения в крови, воспалительные процессы в различных органах и т.д. Эти признаки в различных сочетаниях и интенсивности и времени, типичны для всех инфекционных болезней и являются существенными для постановки диагноза. На этой стадии болезни продукты жизнедеятельности больного, выделяемые им в окружающую среду, представляют наибольшую опасность для окружающих. Последующий период наивысшего развития заболевания позволяет поставить окончательный диагноз, поскольку все признаки конкретного заболевания выступают ясно и создают типичную картину болезни. Угасание болезни может происходить постепенно, например, брюшной тиф, скарлатина, дифтерия, или болезнь резко обрывается, пройдя через т.н. кризис (возвратный тиф, малярия). В этот период (реконвалесценция) симптомы болезни исчезают, к больному возвращается аппетит, восстанавливается сон и силы.
При некоторых инфекционных болезнях после угасания симптомов могут возникать новые вспышки болезни – рецидивы, которые, как правило, бывают короче и легче. Выздоровление характеризуется очищением организма от болезнетворных микробов. Однако иногда при некоторых инфекциях (например, брюшной тиф) возбудитель болезни сохраняется в переболевшем организме и продолжает выделяться в окружающую среду. Это явление называется бациллоносительством. После перенесения заболевания при многих болезнях появляется иммунитет, т.е. невосприимчивость организма к повторному заболеванию данной инфекционной болезнью.
Лечение инфекционных болезней проводится в специально оборудованных инфекционных больницах, обеспечивающих необходимую изоляцию больного и уход за ним. Решающую роль в борьбе с инфекционными болезнями играют профилактические мероприятия, в частности, профилактические прививки, уничтожение переносчиков инфекционных болезней – крыс, мышей, комаров, санитарный контроль за пищевыми предприятиями, водоснабжением, информирование населения о правилах предупреждения заболевания и многое другое.
Истоки эпидемиологии уходят в глубокую древность, так как эпидемии тяжелых заразных болезней человека были на протяжении всей истории и всегда наносили существенный ущерб здоровью населения нашей планеты.
Эпидемиология (греч. epidemiologia; от epidemia — массовое заболевание и logos — учение) — наука о причинах и законах массового распространения инфекционных болезней, методах их профилактики и ликвидации.
Борьба со смертоносными эпидемиями осуществлялась с незапамятных времен только эмпирически (конечно, на уровне знаний каждой эпохи). И по существу развитие эпидемиологии стало возможно только в начале XX столетия, в результате становления микробиологии как науки, когда впервые были выделены причинные агенты — возбудители различных заразных болезней человека, что и дозволило разработать научно обоснованные меры профилактики против некоторых из них.
Как всякая другая наука, эпидемиология имела свои выраженные, нередко поворотные этапы своего развития, которые были естественным следствием развития смежных научных дисциплин и появления новых фактов о природе каждого из этих массовых заболеваний.
На вопрос: когда, где и почему "начались" инфекции, точный и простой ответ дать невозможно. И эпидемиология как наука не "началась" в строго определенный исторический момент, она постоянно вырастала из отдельных фактов, наблюдений, формировалась и видоизменялась вместе с создающим ее человеком.
Казалось бы, что у того первобытного примитивного человеческого общества, которое еще даже не возделывало землю и не приручало животных, не должно и не могло быть тех заразных болезней, которые мы наблюдаем сейчас. В то же время палеонтологические исследования, уносящие нас вглубь тысячелетий, подтверждают, что некоторые хорошо изученные теперь инфекции (полиомиелит) были известны и в древнейшие времена.
Еще со времен Гиппократа предметом изучения науки об эпидемиях (эпидемиологии) были массовые заболевания, распространенные в человеческом обществе, именно в обществе, а не среди отдельных лиц. Уже одно это обстоятельство существенно отличало и отличает эпидемиологию от всех иных смежных биологических и медицинских наук, как, например, клиника заболевания, микробиология, иммунология, паразитология и др., которые не только возникли, но и оформились как науки значительно позже, чем эпидемиология. Причем объектом исследования являются отдельные индивидуумы (больные) или же отдельные факторы и компоненты, определяющие природу заболевания, но не причины развития массовых явлений (эпидемий) в человеческом обществе. Именно последнее обстоятельство не только было причиной самостоятельного развития эпидемиологии как науки, но и определило специфичность эпидемиологического метода исследования, преимущественно ему свойственного.
Таким образом, предметной областью эпидемиологии в отличие от предметной области клинической медицины с самого начала ее формирования была заболеваемость, а не болезнь.
В начальном периоде становления эпидемиологии последняя пользовалась методом наблюдения, сопоставления наблюдаемых явлений и сравнительным анализом полученных данных, т. е. установлением связей между наблюдаемыми явлениями.
Гиппократ делал безошибочные эпидемиологические заключения, пользуясь одной лишь гениальной наблюдательностью, которая не только не потеряла своего значения в наши дни, а, наоборот, стала ведущим направлением современной эпидемиологии (global epidcmiological Servians).
Еще в древности были замечены две особенности массовых болезней: с одной стороны, склонность к повальному распространению среди людей, с другой — связь заболеваний с определенными местностями (территориями). Эти до известной степени противоположные тенденции в развитии эпидемий заразных болезней явились основанием для двух гипотез об их природе — контагиозной и миазматической, которые длительное время существовали, пока не были открыты возбудители заразных болезней, и тем самым были заложены научные основы для изучения их эпидемиологии.
Этот взгляд нашел отражение в древних письменностях Египта, Китая, Индии (Ведды, законы Ману), Иудеи (книга Левит), в которых для борьбы с распространением заразных болезней рекомендовались меры по изоляции больных (например, изгнание прокаженных из общества), простейшие меры дезинфекции и др.
Понятие о контагии более определенно выражено в трудах древнейших греческих и римских ученых Гиппократа, Лукреция, Цельсия. В середине века эти идеи нашли отражение в трудах Ибн-Сина (Авиценна), Фракастро, Сиденгама.
Конституциональная гипотезу развил в своих трудах английский врач Самдешема (1627- 1689).
В России в добактериологическую эру гипотезу живой природы возбудителей заразных болезней обосновал и защищал выдающийся эпидемиолог Д. С. Самойлович(1724—1810). Он считается основоположником русской эпидемиологии.
Гипотеза о живой природе возбудителей заразных болезней окончательно утвердилась и стала подлинно научной теорией после великих открытий Пастера, И. И. Мечникова, Коха, с именами которых связано начало бактериологической эры учения о заразных болезнях.
Несколько иначе происходило развитие миазматической гипотезы. Эта гипотеза отражала еще в древности установленные факты связи некоторых инфекционных заболеваний с определенными местными условиями. Так, холера была известна в Индии с незапамятных времен под названием mame mori (большой мор), в Иране под названием abe morde (водная смерть), в то же время в Европе она, по-видимому, не появлялась до XIX века, если не считать возможных заболеваний холерой в войсках Александра Македонского во время его попыток завоевать Индию.
В трудах ученых средних веков наряду с учением о контагии нередко проводится мысль о локально миазматических влияниях как причинах заразных болезней. Наибольшее развитие эта теория получила в XIX веке в трудах Петтенкоффера, объяснявшего разный уровень заболеваемости населения особенностями почвы, высотой стояния грунтовых вод и другими особенностями местности.
Взгляды Петтенкоффера были опровергнуты развитием микробиологии как несостоятельные и не могли, естественно, возродиться. Однако известная доля истины в них была и заключалась в том, что открытие возбудителя заразной болезни еще не дает понимания закономерностей распространения эпидемий.
Таким образом, начальный период развития эпидемиологии характеризовался развитием и совершенствованием метода наблюдения, что и позволило в определенной степени ограничить массовые заболевания (в том периоде в основном заразные) от других спорадических и не связанных единой цепью заболеваний, на основании чего и были созданы теоретические основы учения об эпидемиях.
Это обстоятельство способствовало разработке более или менее рациональных, хотя и эмпирических, мер борьбы с эпидемиями. Хорошо известно, что уже в этом периоде была установлена связь кишечных заболеваний с водой и продуктами питания, чумы— с грызунами, малярии — с комарами и т. д.
Уже в этом периоде были установлены и разработаны меры общей и частной профилактики некоторых заразных болезней человека.
Например, метод специфической профилактики оспы по Дженнеру. До введения оспопрививания по методу Э.Дженнера только в Европе оспой ежегодно заболевало около 10 млн человек, из которых умирало от 25 до 40 %.
Родоначальником эпидемиологического метода в современном его понимании иногда называют английского врача Сноу, который в предбактериологический период вскрыл истинные механизмы распространения холеры в Лондоне на основе исключительно сопоставления патогенеза инфекции и условий ее распространения, а также сопоставления особенностей распределения заболеваний с теми условиями, в которых они возникают. Им впервые было сформулировано положение о контролях при проведении эпидемиологических исследований. Джон Сноу навсегда вошёл в историю медицины и как пионер-эпидемиолог. Именно он был первым врачом, который заявил о распространении холеры водным путём.
Сам факт получения чистых культур микроорганизмов - этиологических агентов заразных болезней человека, возможность дифференцировки различных клинических проявлений одной и той же нозологической формы заболевания, раскрытие возможности постановки в биологических экспериментах на животных, наконец, зарождение теории иммунотерапии - создали научно обоснованную базу развития эпидемиологии и в первую очередь проблемы специфической профилактики заразных болезней человека.
Развитие эпидемиологии в этом периоде связано с успехами бактериологии (Л. Пастер, И.И.Мечников, Р.Кох), иммунологии (И.И.Мечников, П.Эрлих), вирусологии (Д.И.Ивановский) и других медико-биологических дисциплин, а также в связи с начавшимися социально-гигиеническими исследованиями.
В этом периоде эпидемиология прочно встала на путь научного развития, а успех эпидемиологии в борьбе и профилактике инфекционных болезней поставил эту науку на первое место среди наук гигиенических, целью которых является охрана здоровья человечества и общества, и сделал ее основной наукой — предупредительной медициной (М. Кандау).
Эпидемиологические исследования позволили установить, что распространение заразных болезней человека, помимо ряда биологических факторов, зависит от условий жизни людей и прежде всего от общественно-экономических условий.
Эпидемиология этого времени в России
В учебных медицинских заведениях (начало XIX века) на первых этапах дифференциации медицинской науки, теоретический курс эпидемиологии преподавался в органической связи с клинической медициной. Практические же аспекты профилактики в течение длительного времени (до второй половины XIX века) преподавались в самостоятельном курсе медицинской полиции. Это объяснялось тем, что рекомендации того времени по профилактике эпидемий сводились к тем или иным гигиеническим мероприятиям, проведение которых могло быть осуществлено лишь администрацией.
Затем курс медицинской полиции был переименован в курс гигиены и медицинской полиции. А в конце 60-х - начале 70-х годов XIX века на медицинском факультете Московскою университета и в Петербургской военной медико-хирургической академии были открыты самостоятельные кафедры гигиены, программы преподавания на которых включали преимущественно вопросы эпидемиологии. Первые заведующие кафедр гигиены Ф. Ф. Эрисман (Москва) и С. П. Добрословин (Петербург) были в равной степени гигиенистами и эпидемиологами.
Дифференциация гигиены и эпидемиологии способствовали бактериологические открытия последней четверти XIX века. Благодаря работам Л. Пастера, Р. Коха, П. Мечникова. П. Эрлиха, Д. И. Ивановского, Н. Ф. Гамалеи инфекционная природа эпидемических болезней стала уже не гипотезой, а фактом.
Возрождение эпидемиологии на новой теоретической и методической основе происходило на базе синтеза достижений новых медицинских наук в интересах объяснения причин и условий возникновения и распространения эпидемий и обоснования мер профилактики.
Такое возрождение относится к концу первой – второй четверти XX века и связано с именами Д. К. Заболотного (1866 -1929), Л. В. Громашевского (1887-1980), В. А. Башенина (1882-1978), Е. Н. Павловского (1884-1980) .
Выдающееся значение имели исследования Тарасевича, Е. И. Мзрциновского, , Г. Ф. Вогралика, В. А. Башенина, М. Н. Соловьева, К. И. Скрябина. За рубежом много ценного в развитие эпидемиологии внесли Topley, Stallibrass, Lavergne и др.
Открытия в период Новейшей истории: лауреатами Нобелевской премии стали Г.Домагк (G.Domagk, 1939 г.), обосновавший применение сульфаниламидов для лечения бактериальных инфекций; А.Флеминг, Э.Б.Чейн, Х.У.Флори (A.Fleming, E.В.Chain, H.W.Florey, 1945 г.), получившие пенициллин и изучившие его терапевтический эффект при лечении различных заболеваний; С.Я.Ваксман (S.J.Waksman, 1952 г.), открывший стрептомицин — первый эффективный противотуберкулезный антибиотик.
Открытие возбудителей ряда инфекционных заболеваний сделало возможным научно обоснованное их изучение и ликвидацию в масштабах государств, регионов, континентов, а порой и всего Земного шара (например, ликвидация оспы).
Третий период развития эпидемиологии теснейшим образом связан с научно-технической революцией в области естествознания в целом и биологии в частности. Сущность заключается в том, что еще сравнительно недавно сложные биологические явления природы, к которым могут быть отнесены и инфекционные заболевания, вследствие слабого развития некоторых точных наук с трудом поддавались объективному изучению. Эпидемиологам часто приходилось ограничиваться добросовестным описанием отдельных фактов и зримо наблюдаемых явлений, редко удавалось научно обоснованно выявлять все связующие их закономерности, которые в основном строились или на эмпирических наблюдениях, или результатах научного эксперимента, теоретического объяснения которому еще не было.
Развитие вирусологии, генетики микроорганизмов, молекулярной биологии, биохимии возбудителей и биохимии вирулентности организмов и др. способствовало развитию эпидемиологии, призванной раскрывать причины такого сложного социально-биологического явления, как массовые заболевания в человеческом обществе. Этим и объясняется, что современная эпидемиология является весьма широкой медицинской дисциплиной, имеющей обширные междисциплинарные связи с множественными областями медицинской и др. наук.
Из всех медицинских наук она наиболее близко соприкасается с проблемами биологическими и в первую очередь с познанием природы возбудителей болезней (микробиологией); с проблемой реакции организма человека на встречу с патогенными и непатогенными паразитами (общей и частной иммунологией) ; с учением о факторах внешней среды (экологией человека, животных и микроорганизмов); с учением о наследственности (генетикой); с проблемами математическими, социологическими, философскими и др.
Эпидемиология своей близостью к этим наукам не только использует их достижения и методы исследования, но и теоретически осмысливает их, подчиняя последние интересам решения эпидемиологических задач. Этим и объясняется, что в процессе своего исторического развития эпидемиология обнаруживает выраженную тенденцию к постепенному расширению границ предмета своих исследований.
На протяжении всей истории Нового времени на Земном шаре продолжали свирепствовать эпидемии - массовые инфекционные заболевания в масштабах города, страны, региона — и пандемии (греч. pandemia - весь народ в целом) - необычайно сильные эпидемии, охватывавшие несколько стран и континентов. Они поражали огромные массы населения. Их география неуклонно расширялась. Среди инфекционных заболеваний выделяют особо опасные инфекции (чума, оспа, холера, желтая лихорадка); их характеризуют высокая контагиозность, быстрота распространения и высокая смертность.
В XVI — XVII вв. в мире повсеместно распространилась оспа - одна из древнейших инфекционных болезней, известная в Старом Свете еще с III тысячелетия до н.э. В начале XVI в. она впервые была завезена испанскими конкистадорами на Американский континент. Число жертв, унесенных оспой только на территории современной Мексики, составило 3,5 млн. человек.
Высокая смертность от инфекционных болезней, которая, как правило, превышала человеческие жертвы во время военных действий, была связана также с частыми эпидемиями гриппа. Только в XVIII в. из семи крупных эпидемий гриппа четыре приняли характер пандемий.
Огромный ущерб человечеству нанесли также эпидемии желтой лихорадки и сыпного тифа, столбняк и малярия, дизентерия и гельминтозы.
В 1892 г. в Юго-Восточной Азии зародилась третья пандемия чумы. Выйдя за пределы континента через портовые города, она в короткие сроки охватила Европу, Африку, Австралию, Северную и Южную Америку. За 10 лет третья пандемия чумы унесла более 12 млн. человеческих жизней.
Начало научной разработке основ государственных мероприятий по пресечению чумы и борьбе с ней было положено в XVIII в. В значительной степени это связано с историей России и особенно с эпидемией моровой язвы (бубонной чумы) в Москве в 1770 —1772 гг.
Во время первой Русско-турецкой войны (1768 —1774 гг.) чума была занесена в Европу из Турции. В конце 1769 г. она появилась в русских войсках, омрачив их блистательные победы; в начале 1770 г. охватила Молдавию и Валахию, к лету перешла в соседние польские провинции, охватила Украину, затем проникла в Центральную Россию и неуклонно продвигалась к российской столице.
Основные факты
- Гепатит Е — это вирусное заболевание печени, вызываемое вирусом гепатита Е (ВГЕ).
- По оценкам, в мире ежегодно происходит 20 млн случаев инфицирования ВГЕ, что является причиной 3,3 млн симптоматических случаев гепатита Е (1).
- По оценкам ВОЗ, в 2015 г. от гепатита Е умерло приблизительно 44 000 человек (что составляет 3,3% смертности от вирусного гепатита).
- Передача вируса происходит по фекально-оральному пути, главным образом через зараженную воду.
- Гепатит Е встречается во всем мире, но наиболее распространен в Восточной и Южной Азии.
- Для профилактики заражения вирусом гепатита Е была разработана вакцина, которая лицензирована в Китае, но пока недоступна в других странах.
Гепатит Е — это заболевание печени, вызванное вирусом гепатита Е (ВГЕ). Вирус имеет не менее четырех различных типов: генотипы 1, 2, 3 и 4. Генотипы 1 и 2 были обнаружены только у людей. Генотипы 3 и 4 циркулируют у нескольких животных (включая свиней, кабанов и оленей), не вызывая никаких заболеваний, и иногда заражают людей.
Вирус выводится в окружающую среду через фекалии зараженных людей и попадает в организм человека энтерально. Передача вируса осуществляется главным образом через зараженную питьевую воду. Обычно инфекция самоограничивается и проходит в течение 2–6 недель. В редких случаях развивается серьезное заболевание, известное как фульминантный гепатит (острая печеночная недостаточность), при котором возможен летальный исход.
Эпидемиологическая ситуация
Инфекция гепатита Е распространена во всем мире. В местах нахождения гепатита Е наблюдаются два различных фона:
- районы с ограниченными ресурсами и частым загрязнением воды; и
- районы с безопасной питьевой водой.
Данное заболевание в основном распространено в странах с низким и средним уровнем дохода с ограниченным доступом к услугам в области водоснабжения, санитарии, гигиены и здравоохранения. В этих районах заболевание возникает как в виде вспышек, так и в виде спорадических случаев. Вспышки обычно следуют за периодами фекального загрязнения источников питьевой воды и могут затрагивать от нескольких сотен до нескольких тысяч человек. Некоторые из этих вспышек происходят в районах конфликтов и чрезвычайных гуманитарных ситуаций, таких как зоны военных действий, а также в лагерях беженцев или внутренне перемещенных лиц, где санитария и безопасное водоснабжение являются особенно серьезными проблемами.
Считается, что спорадические случаи также связаны с загрязнением воды, хотя и в меньших масштабах. Случаи заболевания в этих районах вызваны в основном инфекцией вирусом генотипа 1 и гораздо реже вирусом генотипа 2.
В районах с более качественной санитарией и водоснабжением заболевание гепатитом Е встречается нечасто и проявляется лишь в виде спорадических случаев. Большинство этих случаев обусловлены вирусом генотипа 3 животного происхождения, заражение которым обычно происходит в результате употребления в пищу не прошедшего достаточную термическую обработку мяса животных (включая печень животных, особенно свиную), и не связаны с заражением воды или других пищевых продуктов.
Серологические доказательства предшествующего заражения вирусом были обнаружены в большинстве районов, при этом более высокий уровень серологической распространенности (доля людей с положительным результатом на антитела к ВГЕ) наблюдается в Азии и Африке. Однако присутствие этих антител не означает наличия или повышенного риска заболевания. Полезность таких данных для эпидемиологических целей также может быть ограничена в связи с различной и, возможно, неоптимальной эффективностью имеющихся серологических анализов и возможным (с течением времени) исчезновением антител у лиц, подвергавшихся воздействию вируса.
Передача вируса
Передача вируса гепатита Е осуществляется через фекально-оральный механизм в результате заражения питьевой воды. Этот путь распространения составляет весьма значительную долю клинических случаев этого заболевания. Факторы риска развития гепатита Е связаны с плохой санитарией, что позволяет вирусу, выделяемому в фекалиях инфицированных лиц, попасть в систему снабжения питьевой водой.
Были выявлены и другие пути передачи вируса, но, по всей видимости, они объясняют гораздо меньшее число клинических случаев. Эти пути передачи включают в себя:
- употребление в пищу недостаточно подвергшегося термической обработке мяса или мясопродуктов, полученных от зараженных животных (например, свиной печени);
- переливание зараженных продуктов крови; и
- вертикальную передачу от беременной женщины плоду.
Симптомы
Инкубационный период после воздействия ВГЕ составляет от 2 до 10 недель, в среднем от 5 до 6 недель. Инфицированные лица выделяют вирус в период начиная с нескольких дней до начала заболевания и заканчивая 3–4 неделями после него.
В районах с высокой эндемичностью заболевания симптоматическая инфекция наиболее распространена среди молодых людей в возрасте 15–40 лет. В этих районах, несмотря на возникновение инфекции у детей, у них часто либо отсутствуют симптомы, либо развивается лишь легкая болезнь без желтухи, которая не диагностируется.
К типичным признакам и симптомам гепатита относятся:
- начальная фаза легкой лихорадки, снижение аппетита (анорексия), тошнота и рвота в течение нескольких дней; у некоторых пациентов могут также возникнуть боли в животе, зуд (без повреждений кожи), сыпь на коже или боли в суставах;
- желтуха (пожелтение кожи и глазных белков), темная моча и бесцветный кал; и
- слегка увеличенная, чувствительная печень (гепатомегалия).
Эти симптомы часто не отличаются от симптомов, испытываемых во время любой острой стадии болезни печени, и обычно продолжаются от одной до шести недель.
В редких случаях острый гепатит Е может приводить к фульминантному гепатиту (острой печеночной недостаточности) и смертельному исходу. Фульминантный гепатит наиболее часто развивается во время беременности. Беременные женщины с гепатитом Е, особенно во втором и третьем триместре, подвергаются повышенному риску возникновения острой печеночной недостаточности, потери плода и смертельного исхода. Летальность гепатита Е среди беременных может достигать 20–25% в третьем триместре.
Случаи хронической инфекции гепатита Е отмечались у иммуносупрессивных лиц, особенно у реципиентов трансплантации органов с применением иммуносупрессивных препаратов, инфицированных вирусом ВГЕ 3 или 4 генотипа. Они остаются редкими.
Диагностика
В клиническом отношении случаи гепатита Е не отличаются от других случаев острого вирусного гепатита. Вместе с тем в соответствующих эпидемиологических условиях часто возникают обоснованные предположения о диагнозе, например, если несколько случаев заболевания происходит в населенных пунктах в известных эндемичных районах или в районах с риском заражения воды, если болезнь протекает в более тяжелой форме у беременных женщин или если гепатит А был исключен.
Окончательный диагноз инфекции гепатита Е обычно основывается на обнаружении специфических IgM-антител к вирусу в крови человека; как правило, этого достаточно в районах, где распространено заболевание. Для использования в полевых условиях имеются экспресс-тесты.
Дополнительные тесты включают полимеразную цепную реакцию с обратной транскрипцией (RT-PCR) для обнаружения РНК вируса гепатита Е в крови и/или стуле; этот анализ проводится в специализированных лабораториях. Такое тестирование особенно востребовано в районах, на территории которых гепатит Е встречается редко, а также в случаях хронической инфекции ВГЕ.
Лечение
Лечения, способного изменить течение острого гепатита Е, не разработано. Заболевание обычно самоограничивается, госпитализация, как правило, не требуется. Главное — избегать неоправданного назначения лекарственных средств. Ацетаминофен/парацетамол и лекарства против рвоты назначать не следует.
Однако госпитализация необходима в случае протекания заболевания по фульминантному типу, а также может потребоваться для беременных женщин с выраженными симптомами.
Иммуносупресивным пациентам для улучшения состояния показано лечение с использованием рибавирина (противовирусного препарата). В определенных случаях также успешно используется интерферон.
Профилактика
Наиболее эффективным методом борьбы с этим заболеванием является профилактика. На уровне групп населения риск передачи ВГЕ и развития заболевания гепатитом В можно снизить с помощью следующих мер:
- поддержание высоких стандартов общественного водоснабжения; и
- создание надлежащих систем утилизации человеческих фекалий.
На индивидуальном уровне риск заражения можно снизить следующим образом:
- соблюдение правил гигиены;
- воздержание от употребления воды и льда неизвестной чистоты.
В 2011 г. в Китае была зарегистрирована рекомбинантная субъединичная вакцина для профилактики гепатита Е. В других странах она еще не получила одобрения.
В 2015 г. Стратегическая консультативная группа экспертов ВОЗ (СКГЭ) по иммунизации рассмотрела имеющиеся данные о бремени гепатита Е, а также о безопасности, иммуногенности, эффективности и экономичности лицензированной вакцины против гепатита Е:
- Глобальная распространенность инфекции вируса гепатита Е и восприимчивость к нему: систематический обзор
- Систематический обзор по вопросам гепатита Е в мире
На основе обзора СКГЭ был выпущен документ о позиции ВОЗ:
- Документ о позиции ВОЗ относительно гепатита Е
Краткое изложение рекомендаций, содержащихся в этом документе, приводится ниже в разделе о деятельности ВОЗ.
Руководство по санитарно-эпидемиологическим мерам
ВОЗ опубликовала руководство по выявлению, расследованию и контролю вспышек гепатита Е, связанных с водой.
- Вспышки гепатита Е, передающегося через воду: выявление, расследование и контроль
В кратком изложении, при подозрении на вспышку гепатита Е рекомендуется выполнять следующие действия:
- проверка диагноза и подтверждение существования вспышки;
- определение способа передачи инфекции и идентификация населения, подверженного повышенному риску инфицирования;
- повышение эффективности санитарно-гигиенических мероприятий по устранению фекального загрязнения пищевых продуктов и воды; и
- устранение источника инфекции.
Деятельность ВОЗ
В 2015 г. Стратегическая консультативная группа экспертов ВОЗ по иммунизации в 2015 г. выпустила доклад с изложением позиции по гепатиту Е, в котором дается обзор имеющихся фактических данных о бремени заболевания, а также относительно безопасности, иммуногенности, действенности и экономической эффективности лицензированной вакцины против гепатита Е. Применительно к использованию вакцины против гепатита Е СКГЭ сформулировала следующие рекомендации:
- ВОЗ признает важность гепатита Е как проблемы общественного здравоохранения особенно в отношении специальных групп населения, таких как беременные женщины и лица, проживающие в лагерях для перемещенных лиц и в условиях вспышек.
- ВОЗ не рекомендует внедрение вакцины в национальные программы плановой иммунизации населения стран, в которых встречаются эпидемические и спорадические случаи заболевания гепатитом Е. Однако национальные органы этих стран могут принять решение об использовании вакцины на основании местных эпидемиологических условий.
- В связи с отсутствием достаточной информации о безопасности, иммуногенности и эффективности вакцины в приведенных ниже подгруппах населения ВОЗ не рекомендует плановое использование вакцины среди детей в возрасте моложе 16 лет, беременных женщин, пациентов с хроническими заболеваниями печени и пациентов, ожидающих трансплантации органа, а также путешествующих лиц.
- Могут быть особые ситуации, такие как вспышки, когда риск заражения гепатитом Е или развития осложнений в результате заболевания, или смертельного исхода особенно высок. В настоящее время позиция ВОЗ в отношении плановых программ иммунизации не должна препятствовать использованию вакцины в этих специфических ситуациях. В частности, должно приниматься во внимание использование вакцины с целью снижения риска или предотвращения возникновения вспышек гепатита Е, а также использование вакцины с целью снижения последствий среди таких групп высокого риска, как беременные женщины.
- По мере поступления дополнительных данных позиция ВОЗ по вакцине против гепатита Е будет пересматриваться и обновляться по мере необходимости.
В настоящее время ВОЗ ведет работу с экспертами и глобальными партнерами по разработке типового протокола относительно использования вакцины против гепатита Е в качестве ответной меры на вспышки заболевания. В составе аналогичных групп также продолжается работа над созданием упрощенного алгоритма по диагностике, сортировке и ведению пациентов во время вспышек.
Стратегия содержит концепцию элиминации вирусного гепатита как проблемы общественного здравоохранения. Это нашло отражение в глобальных задачах по сокращению к 2030 г. числа новых случаев инфицирования вирусным гепатитом на 90% и смертности от вирусного гепатита на 65%. В стратегии изложены меры, которые должны быть приняты странами и Секретариатом ВОЗ для достижения этих целевых задач.
Для оказания поддержки странам в достижении глобальных целей по ликвидации гепатита в рамках Повестки дня в области устойчивого развития на период до 2030 г. ВОЗ ведет работу в следующих областях:
- повышение осведомленности, содействие созданию партнерств и мобилизация ресурсов;
- формулирование политики, основанной на фактических данных, и получение данных для практических действий;
- профилактика передачи инфекции; и
- расширение охвата услуг по скринингу, оказанию помощи и лечению.
Начиная с 2011 г. ВОЗ совместно с национальными правительствами, гражданским обществом и партнерами проводит ежегодные мероприятия, приуроченные к проведению Всемирного дня борьбы с гепатитом (в рамках одной из девяти основных ежегодных кампаний в области здравоохранения) в целях повышения осведомленности и лучшего понимания проблемы вирусного гепатита. Дата 28 июля была выбрана в честь дня рождения ученого, лауреата Нобелевской премии, доктора Баруха Бламберга, который открыл вирус гепатита В и разработал диагностический тест и вакцину против этого вируса.
Читайте также: