Инфекционно аллергический миокардит у детей

CAR - coxsackie adenovirus receptor (рецептор к вирусу Коксаки и аденовирусу)

СRP - С-реактивный протеин (белок)

WPW - синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта

АДКР - Ассоциация детских кардиологов России

ВНОК - Всероссийское научное общество кардиологов

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ВПС - врожденный порок сердца

ДКМП - дилатационная кардиомиопатия

ЕОК - Европейское общество кардиологов

иАПФ - ингибитор ангиотензинпревращающего фермента

КТИ - кардиоторакальный индекс

ЛЖ - левый желудочек

МРТ - магнитно-резонансная томография

НК - недостаточность кровообращения

НПВС - нестероидное противовоспалительное средство

СН - сердечная недостаточность

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

ФК - функциональный класс

ФНО-α - фактор некроза опухоли α

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

1. 2016 Клинические рекомендации "Миокардит у детей" (Союз педиатров России).

Определение

Миокардит — это воспалительное поражение миокарда инфекционной, токсико-инфекционной, инфекционно-аллергической, аутоиммунной или токсической этиологии.

Терминология

Критерии качества

Сила рекомендаций

Уровень убедительности рекомендаций

Выполнена консультация врача-детского кардиолога

Выполнена эхокардиография с допплерографическим анализом с определением частоты сердечных сокращений во время исследования

Выполнено измерение уровня артериального давления , мониторирование при его повышении

Выполнена оценка типа и степени недостаточности (функциональный класс) кровообращения

Выполнено суточное мониторирование электрокардиограммы (при клинических и/или электрокардиографических признаках нарушения ритма сердца)

Выполнены магнитно-резонансная томография сердца (при наличии сомнений в диагнозе и/или при хроническом течении миокардита – если не проводилась в течение 24 месяцев)

Выполнена биопсия миокарда (при наличии сомнений в диагнозе)

Выполнен учет соотношения выпитой жидкости с величиной диуреза

Выполнено исследование уровня креатинфосфокиназы МВ, лактатдегидрогеназы, мочевины, креатинина, натрия, калия, лактата, аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы в крови, NTproBNP, тропонина I или T

Выполнено определение маркеров бактериальных и/или вирусных инфекций, тропных к миокарду

Выполнено определение маркеров острого воспаления: клинический анализ крови с оценкой уровня лейкоцитов, абсолютного значения нейтрофилов и палочкоядерных нейтрофилов, скорости оседания эритроциотов, С- реактивного белка

Выполнена сцинтиграфия миокарда (при хроническом течении, если не проводилась в течение предшествующих 24 мес)

Проведена терапия препаратами из группы антикоагулянтов (при наличии жизнеугрожающих аритмий или тромбозов и при отсутствии противопоказаний)

Проведена терапия препаратами из группы антиагрегантов (при сердечной недостаточности функционального класса 2-4 и при отсутствии противопоказаний)

Проведена терапия хронической сердечной недостаточности в соответствии с выраженностью симптомов сердечной недостаточности

Проведена этиотропная терапия (при выявлении значимого инфекционного агента и при отсутствии противопоказаний)

Проведена терапия препаратами из группы глюкокортикостероидов (при тяжелом течении миокардита с прогрессирующей сердечной недостаточностью и/или при инфекционно-токсическом шоке, падении артериального давления и/или при тяжелом поражении проводящей системы и тенденции к затяжному течению, без наличия персистентного вируса и при отсутствии противопоказаний)

Выполнено внутривенное введение иммуноглобулина человека нормального (при остром миокардите и прогрессирующем течении хронического миокардита, подозрении на коронариит и при отсутствии медицинских противопоказаний)

Достигнуто уменьшение выраженности/тенденции к уменьшению симптомов недостаточности кровообращения (за исключением тяжелых фульминантных форм заболевания)

Достигнуто снижение (тенденции к снижению) и/или нормализация уровня маркеров воспаления в случае исходного их повышения (за исключением тяжелых фульминантных форм заболевания)

Степень достоверности рекомендаций

Соотношение риска и преимуществ

Методологическое качество имеющихся доказательств

Пояснения по применению рекомендаций

Сильная рекомендация, основанная на доказательствах высокого качества

Польза отчетливо превалирует над рисками и затратами, либо наоборот.

Надежные непротиворечивые доказательства, основанные на хорошо выполненных РКИ или неопровержимые доказательства, представленные в какой-либо другой форме.

Дальнейшие исследования вряд ли изменят нашу уверенность в оценке соотношения пользы и риска.

Сильная рекомендация, которая может использоваться в большинстве случаев у преимущественного количества пациентов без каких-либо изменений и исключений.

Сильная рекомендация, основанная на доказательствах умеренного качества

Польза отчетливо превалирует над рисками и затратами, либо наоборот.

Доказательства, основанные на результатах РКИ, выполненных с некоторыми ограничениями (противоречивые результаты, методологические ошибки, косвенные или случайные и т.п.), либо других веских основаниях. Дальнейшие исследования (если они проводятся), вероятно, окажут влияние на нашу уверенность в оценке соотношения пользы и риска и могут изменить ее.

Сильная рекомендация, применение которой возможно в большинстве случаев.

Сильная рекомендация, основанная на доказательствах низкого качества

Польза, вероятно, будет превалировать над возможными рисками и затратами, либо наоборот.

Доказательства, основанные на обсервационных исследованиях, бессистемном клиническом опыте, результатах РКИ, выполненных с существенными недостатками. Любая оценка эффекта расценивается как неопределенная.

Относительно сильная рекомендация, которая может быть изменена при получении доказательств более высокого качества.

Слабая рекомендация, основанная на доказательствах высокого качества

Польза сопоставима с возможными рисками и затратами.

Надежные доказательства, основанные на хорошо выполненных РКИ или подтвержденные другими неопровержимыми данными.

Дальнейшие исследования вряд ли изменят нашу уверенность в оценке соотношения пользы и риска.

Выбор наилучшей тактики будет зависеть от клинической ситуации (обстоятельств), пациента или социальных предпочтений.

Слабая рекомендация, основанная на доказательствах умеренного качества

Польза сопоставима с рисками и осложнениями, однако в этой оценке есть неопределенность.

Доказательства, основанные на результатах РКИ, выполненных с существенными ограничениями (противоречивые результаты, методологические дефекты, косвенные или случайные), или сильные доказательства, представленные в какой-либо другой форме.

Дальнейшие исследования (если они проводятся), скорее всего, окажут влияние на нашу уверенность в оценке соотношения пользы и риска и могут изменить ее.

Альтернативная тактика в определенных ситуациях может явиться для некоторых пациентов лучшим выбором.

Слабая рекомендация, основанная на доказательствах низкого качества

Неоднозначность в оценке соотношения пользы, рисков и осложнений; польза может быть сопоставима с возможными рисками и осложнениями.

Доказательства, основанные на обсервационных исследованиях, бессистемного клинического опыта или РКИ с существенными недостатками. Любая оценка эффекта расценивается как неопределенная.

Очень слабая рекомендация; альтернативные подходы могут быть использованы в равной степени.

Пациент И. 68 лет.

· В детстве перенес ревматизм.

· Длительное время отмечает повышение артериального давления, максимально до 170/100 мм рт. ст. Адаптирован к 130/80 мм рт. ст.

· Перенесенные инфаркты миокарда отрицает.

· Ухудшение состояния с конца января 2016 г., когда на фоне перенесенной ОРВИ стал отмечать усиление одышки, слабости.

· С начала февраля принимал циклоферон.

Проведен курс в/в капельных инфузий роцефина 2 гр. №10, на фоне чего отмечал улучшение состояния. С конца февраля принимал ингавирин.

Очередное ухудшение с начала марта 2016 г. – вновь усилилась одышка, появились сердцебиения до 120-130 в минуту и отеки нижних конечностей.

ЭКГ – тахисистолическая форма фибрилляции предсердий, диффузные изменения миокарда левого желудочка.

Эхокардиография – умеренная гипертрофия левого желудочка, дилатация всех полостей сердца, значительная легочная гипертензия до 70 мм рт. ст., снижение фракции выброса до 46%.

КТ органов грудной клетки – КТ-картина положительной динамики двухсторонней полисегментарной бронхопневмонии. Медиастинальная лимфаденопатия. Отмечается отрицательная динамика в виде появления выпота в плевральных полостях. КТ-картина соответствует интерстициальному отеку легких. Аортокоронаросклероз.

· Состояние при поступлении средней степени тяжести.

· Кожные покровы: бледные, теплые, сухие. Видимые слизистые: бледные, чистые, влажные, блестящие. Костно-мышечная система без видимой патологии. Лимфатические узлы без особенностей. Отеки стоп, голеней.

· Дыхание свободное через нос. Частота дыхания 18 в 1 мин. Грудная клетка цилиндрической формы, равномерно участвует в акте дыхания. При пальпации безболезненная. При перкуссии легочный звук над всей поверхностью легких. Границы легких не изменены. При аускультации: жесткое дыхание, ослаблено в нижних отделах с обеих сторон, на этом фоне выслушиваются незвонкие влажные мелкопузырчатые хрипы.

· Патологической пульсации в области сердца, сосудов шеи и эпигастрия нет. При аускультации тоны сердца приглушены, ритм неправильный, систолический шум на основании сердца. Пульс 128 уд. в мин., ритм неправильный, удовлетворительного наполнения и напряжения.

· СС=ЧП=70 уд./мин. АД 190/100 мм рт. ст.

· Аппетит в норме. Язык влажный, чистый. Живот правильной формы, не вздут, участвует в акте дыхания равномерно. При пальпации мягкий, безболезненный. Перкуторно свободной жидкости и газа в брюшной полости не определяется. Аускультативно перистальтика выслушивается. Печень выступает на 1 см из-под реберной дуги. Край печени при пальпации тупой, эластической консистенции, безболезненный. Селезенка не пальпируется.

· Дизурических расстройств нет. Область почек визуально не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Данные лабораторно-инструментальных исследования.

Клинический анализ крови – гипохромная, гиперрегенераторная анемия с минимальным снижением гемоглобина до 91 г/л, лейкоцитоз до 12-13 Г/л, лимфопения до 4%.

Б/х исследования крови – С-РБ 33-70-60, рост уровня креатинина до 158, тропонин – 1,2-1,3-2,1 нг/мл с нормализацией в динамике, обращает рост уровня МВ-КФК до 29-31 с последующей нормализацией, при нормальном уровне общей КФК, уровень электролитов в норме.

PSA в норме. АСЛО, РФ без изменений. Уровень сывороточного железа в норме, значительный рост ферритина до 1936 (норма до 400), снижение уровня ОЖСС. Выраженный рост титра IgG к цитомегаловирусу, умеренный рост титра АТ к вирусу Эпштейн-Барра.

С 17.03.2016 г. в анализе крови отмечено повышение: АЛАТ 608.1 U/l АСАТ 560.8 U/l.

ЭКГ – фибрилляция предсердий, нормосистолическая форма.

Горизонтальное положение электрической оси сердца. Признаки гипертрофии миокарда левого желудочка. Диффузные изменения миокарда левого желудочка (Т снижен во всех отведениях).

УЗДГ вен нижних конечностей – патологии глубоких вен и перфорантных вен нижних конечностей не выявлено.

Признаков острого тромбоза вен нижних конечностей на момент осмотра не выявлено.

УЗИ плевральных полостей в положении больного сидя по лопаточным линиям:

· слева определяется наличие свободной жидкости примерным объемом около 100 мл;

· справа определяется наличие свободной жидкости примерным объемом около 300-400 мл.

ЭхоКГ от 16.03.2017 г. – в сравнении с ЭХОКГ от 15.03.2015 г. снижение систолического давления в легочной артерии до 45 мм рт. ст., незначительное увеличение общей сократимости – ФВ 48%.

УЗИ – УЗ-признаки уплотнения ЧЛС обеих почек. УЗ-признаки умеренных диффузных изменений печени, ЖКБ, конкремента и уплотнения стенок желчного пузыря, диффузных изменений поджелудочной железы.

Осмотрен пульмонологом 16.03.2016 г.:

· внегоспитальная двухсторонняя полисегментарная бронхопневмония, стадия обратного развития;

· двухсторонний малый гидроторакс.

Рекомендовано продолжить Таваник 500 мг/сутки.

Контроль клинического анализа крови, СРБ через 72 часа от первого введения препарата для оценки ее эффективности и дальнейшей коррекции. Контроль интервала QT.

Острый инфекционно-аллергический миокардит.

Нарушение ритма: впервые выявленный пароксизм фибрилляции предсердий, неустановленной давности.

Легочная гипертензия. Двухсторонний гидроторакс. Хроническая сердечная недостаточность II Б стадии.

Гипертоническая болезнь II стадии, 3 степени, риск 4. Гипертрофия левого желудочка. Нарушение толерантности к глюкозе.

Внебольничная двухсторонняя нижнедолевая полисегментарная пневмония, стадия разрешения. Дыхательная недостаточность 2 степени. Начальные проявления острой почечной недостаточности (скорость клубочковой фильтрации 38 мл/мин.).

Гипохромная анемия легкой степени.

Ожирение I степени, алиментарно-конституциональное.

В/в кордарон 50 мг в час.

В/в гепарин 1 тыс. ед. в час под контролем АЧТВ с последующей заменой на п/к введение клексана.

В/в перлинганит в стандартном разведении 2 мл в час (с учетом явлений недостаточности кровообращения по малому кругу кровообращения, выраженной легочной гипертензии).

В/в преднизолон 90 мг в сутки.

В/в лазикс 40 мг по гидробалансу.

Ренитек 10 мг по 1 таблетке 2 раза в день под контролем АД.

Верошпирон 50 мг в сутки.

В/в таваник 500 мг в сутки с последующей коррекцией дозы до 250 мг в сутки с учетом снижения СКФ.

С учетом неустановленной давности пароксизма фибрилляции предсердий экстренная кардиоверсия не проводилась.

На фоне комплексной терапии отмечено улучшение состояния: регрессировали отеки нижних конечностей, уменьшилась выраженность одышки, достигнута преимущественно нормосистолия фибриляции предсердий, стабилизировалось артериальное давление, улучшился аппетит.

Наметилась тенденция к росту уровня гемоглобина до 99 г/л, к снижению уровня С-реактивного белка, положительная лабораторная динамика лекарственного гепатита, уровень креатинина не нарастает.

По просьбе родственников cо значительным улучшением 18.03.2016 г. переведен в НИИ Скорой помощи им. Склифософского.

Был своевременно диагностирован инфекционно-аллергический миокардит у пациента с внегоспитальной полисегментарной пневмонией. Это способствовало раннему назначению адекватной терапии и существенному улучшению состояния пациента.

Лечение острого миокардита у взрослых и детей: клинические рекомендации

Миокардит – поражение миокарда (сердечной мышцы) воспалительного характера. Классификация миокардитов разработана с учетом причин, патогенеза, развития заболевания и некоторых других факторов.

Основные виды миокардита:

По течению различают острый и хронический (рецидивирующий) миокардит. Заболевание может быть диффузным и очаговым.

Симптомы инфекционного миокардита

Вирусный миокардит – что это такое? Симптомы острого миокардита обычно появляются после перенесенной ОРВИ.

Наблюдаются:

Симптомы инфекционного миокардита часто маскируются под проявления основного заболевания. Пациенты жалуются на лихорадку, слабость, которые являются проявлениями общей интоксикации организма. При диффузном миокардите поражения более серьезные – могут отмечаться дилатация (расширение) камер сердца и застойная сердечная недостаточность. ЭКГ при диффузном миокардите фиксирует признаки гипертрофии отделов сердца, наблюдается снижение амплитуды зубцов ЭКГ. Изменения ЭКГ более выражены при идиопатическом и инфекционно-аллергическом миокардитах. Признаки ревматического миокардита аналогичны таковым при других формах заболевания. Больные жалуются на одышку, боли в сердце, повышение температуры тела.

Диагностика миокардита у детей

При аускультации часто определяют тахикардию, ослабление І тона сердца, протодиастолический ритм галопа, систолический шум митральной регургитации. Изменения на ЭКГ могут наблюдаться даже при отсутствии клинических симптомов миокардита. Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру позволяет определить изменение размеров полостей сердца. Эхокардиографию в основном используют для дифференциальной диагностики миокардита у детей с врожденными пороками и другими патологиями сердца.

Согласно рекомендациям Американской кардиологической ассоциации, диагностика миокардита у детей должна проводиться с учетом больших и малых критериев.

К первым относят:

появление симптомов миокардита в течение 10 дней после перенесенного инфекционного заболевания;
застойную сердечную недостаточность;
изменения на ЭКГ;
полную AV-блокаду (атриовентрикулярная блокада III степени).

Малые критерии включают:

подтверждение перенесенного инфекционного заболевания;
тахикардию;
ослабление І тона;
ритм галопа.

Клинические рекомендации при миокардите

Лечение острого миокардита у взрослых проводят с использованием противовоспалительной и антибактериальной терапии. Важна своевременная оценка эффективности назначенного лечения, а при необходимости его коррекция.

Клинические рекомендации при миокардите:

антибиотики (при миокардите инфекционного характера);
противовоспалительная медикаментозная терапия (нестероидные противовоспалительные препараты, или НПВП, глюкокортикоиды);
антигистаминные препараты;
антиаритмические средства;
антикоагулянты.

Глюкокортикостероиды при миокардитах назначают в случае:

острого миокардита, сопровождающегося лихорадкой (при отсутствии результатов использования НПВП);
аутоиммунного миокардита;
острого инфекционно-аллергического миокардита.

В большинстве случаев миокардит завершается полным выздоровлением. Прогноз у больных с остаточными признаками (сердечной недостаточностью, нарушениями сердечного ритма) зависит от возраста пациента и сопутствующих патологий.

Лечение хронического миокардита

Одна из основных причин хронического миокардита – участие в патологическом процессе внутриклеточных возбудителей, что существенно затрудняет полную санацию организма. В большинстве случаев миокардит протекает на фоне хронической очаговой инфекции – тонзиллита, пародонтоза, синусита, аднексита, простатита, холецистита. Постоянная интоксикация и сенсибилизация организма считаются неблагоприятным фоном для развития и прогрессирования хронического миокардита.

Этиотропное лечение воспалительных процессов, вызванных внеклеточными бактериями, не вызывает трудностей. Наличие хронической внутриклеточной инфекции влияет на развитие патологического процесса, что требует назначения повторных курсов антибиотиков, противовирусных препаратов и иммуномодуляторов. Их применение целесообразно и при рецидивах хронического миокардита. В период ремиссий рекомендуют курс профилактической терапии препаратом ИРС-19. Профилактическую вакцинотерапию назначают для снижения риска возникновения ОРВИ.

Миокардит – заболевание сердечной мышцы (миокарда), которое сопровождается ее воспалением и неспособностью выполнять свои функции. Наиболее часто миокардит возникает после того как человек перенес вирусную инфекцию. Больше подвержены этой болезни мужчины, чем женщины. Воспаление миокарда часто проходит бессимптомно и приводит к выздоровлению, поэтому распространенность заболевания неизвестна.Болезнь может протекать в подострой, острой и хронической формах. Также миокардит может протекать с ремиссиями, давая при этом улучшения на определенное время.

Причины

Выделяют следующие разновидности миокардита, обусловленные его природой:

инфекционный;
аллергический;
невыясненной природы (миокардит Абрамова-Фидлера);
ревматический.

Частичное повреждение миокарда происходит при воздействии на организм большинства инфекций: чаще всего это бактерии, грибы, вирусы, паразиты. Также подвержены этому недугу люди, перенесшие дифтерию, оспу, корь, грипп, пневмонию, краснуху. Вирусный миокардит является лидером по количеству случаев заболевания и составляет более половины от всех воспалений сердечной мышцы. Развитию болезни способствуют вирус Коксаки, цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр, полиомиелита.

Аллергическая форма заболевания возникает как реакция на вакцинацию, введение сыворотки, прием антибиотиков, лекарственных препаратов. Инкубационный период такого вида миокардита – 1-2 суток с того момента, как возбудитель аллергии попадает в организм.

Ревматический миокардит является одним из проявлений ревматизма – системного воспалительного процесса соединительных тканей, который обычно локализируется в области сердца. В этом случае воспаление сердечной мышцы не первопричина, которую следует немедленно лечить, а следствие другого заболевания.

Миокардит у детей развивается по схожим причинам, что и у взорслых: попадание инфекций, вирусов, бактерий в организм. Часто причиной развития миокардита у ребенка становится инфекция в хронической форме. Например, к воспалению сердечной мышцы приводит распространенная детская болезнь – отит (воспалительный процесс в среднем ухе).

Симптомы

Воспаление и значительное поражение сердечной мышцы приводит к нарушениям функций сокращения и расслабления сердца, нарушению проводимости и ритма. Наиболее частые симптомы при миокардите:

синюшный оттенок кожи, бледность;
разной степени выраженности болевой синдром в сердечной области;
появление одышки во время физической нагрузки на организм;
сбои сердечного ритма;
повышенная потливость;
снижение артериального давления;
отечность нижних конечностей.

Также при заболевании миокардит симптомы могут быть неспецифичными: утомляемость, лихорадка, слабость.

Острый миокардит зачастую дает симптоматику во время восстановления после острой вирусной инфекции. Клиническую картину острой формы миокардита при легком течении болезни составляют:

тахикардия (учащенное сердцебиение);
одышка;
изменения на ЭКГ;
кардиалгия (боли в сердце).
В случае тяжелого течения воспаления сердечной мышцы наблюдается:
дилатация камер сердца (увеличение объема);
слабость, быстрая утомляемость;
сердечная недостаточность;
одышка;
отеки ног.

Тяжелая форма воспаления сердечной мышцы не всегда поддается лечению, в таких случаях она переходит в хронический миокардит. А в этой стадии ее трудно дифференцировать от болезни миокарда, при которой происходит растяжение сердечных полостей (дилатационной кардиомиопатии).

Диагностика

Анамнез – сбор сведений о состоянии здоровья пациента в ходе беседы с ним или его родственниками. Выясняется, как давно появились жалобы, какие клинические проявления они имели, было ли обращение к врачу, прохождение обследований, назначение лечения.
Анамнез жизни пациента – сбор данных об условиях жизни и работы больного, наличии профессиональных, хронических заболеваний, перенесенных тяжелых инфекционных болезнях, хирургических операциях, зависимостях (алкогольной, наркотической, никотиновой и др.);
Анамнез семьи – сбор данных о генетической предрасположенности пациента к болезням сердца, выяснение того, переносил ли какой-то родственник пациента сердечные заболевания, какие именно;
Первичный осмотр врача – определение наличия шумов в сердце, хрипов в легких, их прослушивание, измерение артериального давления. Для того чтобы определить гипертрофию сердца (увеличение размера), простукиванием определяют его границы. Определение сердечной недостаточности, когда сердце в недостаточном объеме обеспечивает кровью организм, заключается в прощупывании печени пальцами, выявлении ее размера;
Общий анализ мочи, крови;
Биохимический анализ крови;
Электрокардиография – ультразвуковое исследование электрических полей и функций сердца;
Холтеровское мониторирование электрокардиограммы – метод диагностики сердца, при котором у пациента фиксируются показатели работы сердца в течение суток или более.
Эхокардиограмма – метод ультразвуковой диагностики сердечной мышцы, выявляет механические сбои в работе сердца;
Магнитно-резонансная томография сердца – диагностика с помощью ядерно-магнитного резонанса.

Лечение

При заболевании миокардит лечение должно проводиться под контролем врача, легкая форма воспаления не требует госпитализации, больные вылечиваются амбулаторно. В более сложных случаях необходимо обращаться к кардиологу.

Лечение включает в себя:

Госпитализацию пациента в стационарное отделение больницы;
Снижение физических нагрузок на организм больного, в случае тяжелой формы – строгое соблюдение постельного режима;
Назначение диеты, богатой витаминами и белками. Строгое ограничение жидкости, поваренной соли;
Противоинфекционную терапию – назначение противомикробных препаратов, антибиотиков, лечение локализированных инфекций в организме;
Назначение противовоспалительных медикаментов – нестероидов, глюкокортикоидов;
Устранение симптомов (нарушения ритма, сердечная недостаточность и др.).

Обиходное название “миокардит сердца” медики считают неправильным, так как сам термин “миокардит” по своему смыслу уже подразумевает поражение мышцы именно сердца, а не какого-нибудь другого органа.

Что такое миокардит?

Сердце состоит из трех слоев: наружного соединительнотканного, среднего мышечного и внутреннего эндотелиального. Миокардит - это воспалительное заболевание среднего слоя стенки сердца, т.е. сердечной мышцы. Мужчины болеют миокардитом чаще, чем женщины, но обычно переносят его легче. Дети младшего возраста страдают в основном вирусным миокардитом; нередко он имеет молниеносное течение.

Причины миокардита

Существует множество возбудителей, которые вызывают заболевание.

Чаще всего это вирусы:

вирус Коксаки В
аденовирус
парвовирус В19
вирус простого герпеса
вирус гриппа А.

Потенциальными возбудителями также считают:

эховирус (обычно поражает желудочно-кишечный тракт)
вирус Эпштейна-Барр
ВИЧ
вирус краснухи.

Заболевание могут вызвать бактерии:

стафилококки
стрептококки
дифтерийные палочки
бактерии, вызывающие болезнь Лайма, — боррелии;

токсоплазмы
трипаносомы, в том числе вызывающие болезнь Шагаса, — она распространена в Центральной и Южной Америке;

Другими причинами миокардита могут быть:

лекарства или наркотики, которые могут вызвать аллергическую или токсическую реакцию. Это пенициллин и сульфаниламиды, некоторые противосудорожные средства, кокаин.
химические вещества (окись углерода).
ожоговая болезнь
трансплантация органов
ревматологические заболевания — системная красная волчанка, гранулематоз Вегенера, артериит Такаясу, гигантоклеточный артериит.

Иногда причина миокардита остается неясной.

Классификация

Заболевание разделяют по причинам — инфекционный и неинфекционный миокардит.

По обширности поражения:

Код миокардита по МКБ-10

I01.2 — Острый ревматический миокардит

I40 — Инфекционный миокардит

I40.1 — Изолированный миокардит

I41.0 — Миокардит при бактериальных болезнях, классифицированных в других рубриках

I41.1 — Миокардит при вирусных болезнях, классифицированных в других рубриках

I41.2 — Миокардит при других инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках

I41.8 — Миокардит при других болезнях, классифицированных в других рубриках

I51.4 — Миокардит неуточненный

Симптомы и признаки миокардита

В легких случаях миокардит никак себя не проявляет. Пациента могут беспокоить общие признаки вирусной или бактериальной инфекции — слабость, плохое самочувствие, боль в горле, насморк. В более серьезных случаях могут быть следующие симптомы:

боль в груди
учащение или нарушения ритма сердца
одышка при незначительной физической активности или в покое
отеки лодыжек, стоп
быстрая утомляемость, усталость
головная боль
чувство ломоты в теле, боль в суставах.

У детей до 2 лет признаки болезни могут стертыми. Обычно обращают на себя внимание:

беспокойство ребенка или его вялость
плохой набор веса
отказ от еды
повышение температуры
бледность рук и ног
потеря сознания
холодные на ощупь руки и ноги — это признак нарушения кровообращения
учащение дыхания и/или частоты сердечных сокращений
нарушения ритма сердца, при этом пульс становится неритмичным.

У детей старше 2 лет симптомы более явные. Ребенок может пожаловаться на:

боль в груди
кашель
сильную усталость
отечность век, ступней.

Диагностика

Обследование начинают с расспроса пациента и оценки его состояния. Врач осматривает цвет кожи, определяет наличие отеков, прослушивает тоны сердца, оценивает частоту и ритмичность пульса, измеряет температуру. Затем выполняют инструментальное обследование:

Электрокардиография (ЭКГ). Позволяет определить аритмии, выявить нарушения сократимости миокарда. Только на основании ЭКГ поставить диагноз нельзя, так как нет изменений, характерных только для миокардита.
Рентгенография грудной клетки. На снимке можно определить размер и форму сердца, выявить скопление жидкости в плевральных синусах, что укажет на сердечную недостаточность.
Магнитно-резонансная томография (МРТ). Фиксирует размер сердца, его форму и структуру, изменения в двигательной активности мышцы.
Эхокардиография. Позволяет создавать движущиеся изображения бьющегося сердца. Во время ЭхоКГ можно определить толщину миокарда, выявить расширение камер сердца, снижение насосной функции, жидкость в околосердечной сумке, узнать, есть ли проблемы с клапанами.
Общий анализ крови. По результатам общего анализа крови можно оценить СОЭ и уровень лейкоцитов — “клеток воспаления”.
Биохимический анализ поможет определить уровни ферментов, указывающих на повреждение мышц — креатинфосфокиназы, тропонина. Кроме того, в крови можно обнаружить антитела к бактериальным агентам, а методом ПЦР — выявить вирусы.
Биопсия сердца. Это самый точный способ диагностики, но из-за сложности используется редко.
Профилирование мини-РНК. Этот новый метод позволяет дифференцировать молниеносную форму миокардита от острой.

Лечение миокардита

В легких случаях терапия не нужна и миокардит проходит самостоятельно. В более тяжелых случаях необходима поддержка сердечной функции до того, как воспаление полностью стихнет. Для снижения нагрузки на сердце пациента госпитализируют либо дают рекомендации по ограничению физической активности.

Антибиотики в случае бактериальной инфекции
Нестероидные противовоспалительные средства
Антиаритмические препараты
Антикоагулянты, влияющие на свертываемость крови — чтобы избежать появления тромбов.

Если насосная функция сердца нарушена, то врач рекомендует лекарства, которые уменьшают нагрузку на сердце и устраняют избыток жидкости. Это могут быть:

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента — эналаприл, лизиноприл, рамиприл.
Блокаторы рецепторов ангиотензина II — лозаратан, валсартан.
Бета-блокаторы — метопролол, бисопролол, карведилол. Эти препараты назначают при сердечной недостаточности и нерегулярном или учащенном сердечном ритме.
Диуретики (мочегонные), например, фуросемид.

В тяжелых случаях нужна аппаратная поддержка. Применяют:

Внутриаортальную баллонную контрпульсацию. Это нагнетание крови специальным насосом в аорту, что уменьшает нагрузку на сердце.
Экстракорпоральную мембранную оксигенацию — насыщение крови кислородом и удаление углекислого газа вне организма, с помощью аппарата.
Вентрикулярные насосы. Это устройства, которые механически перекачивают кровь из нижних камер сердца в большой круг кровообращения. Вспомогательные насосы нужны при выраженной сердечной недостаточности для того, чтобы дать сердцу восстановиться или для поддержки жизнедеятельности в ожидании трансплантации.

Реабилитация

Важной частью восстановления считают снижение нагрузки на сердце за счет регулирования двигательной активности. Не стоит усердствовать с физическими нагрузками сразу после выздоровления. Иногда лучше в течение нескольких месяцев ограничивать физические упражнения, в том числе ходьбу. О режиме активности и о том, когда можно вернуться к обычной деятельности, нужно посоветоваться с лечащим врачом.

Также важно регулярно посещать врача после выздоровления. Обычно перед визитом нужно выполнить ЭхоКГ, ЭКГ, сдать общий анализ крови.

Если миокардит имеет затяжное течение или есть выраженная сердечная недостаточность, важно придерживаться диеты с ограничением соли, жидкости, алкоголя и курения.

Осложнения

Сердечная недостаточность. Она возникает из-за снижения насосной функции сердца. При крайней степени сердечной недостаточности показана пересадка сердца.
Инфаркт миокарда или инсульт. Они обусловлены тромбами, которые блокируют сосуды сердца или мозга.
Нарушения ритма сердца.
Внезапная смерть. Поврежденный миокард провоцирует развитие аритмий, которые могут вызвать внезапную остановку сердца.

Прогноз

В большинстве пациенты полностью выздоравливают. При системных заболеваниях прогноз более серьезен и зависит от течения основной болезни. Новорожденные имеют более высокий риск осложнений. В редких случаях необходима пересадка сердца.

Профилактика миокардитов

Специфических методов, защищающих от болезни, нет. Однако снизить риск миокардита можно следующими способами:

Избегать скоплений людей в период эпидемии гриппа или ОРВИ.
Регулярно мыть руки с мылом. Это поможет не заболеть инфекционными болезнями.
Избегать рискованного поведения, т.е. практиковать защищенный секс, не использовать наркотики.
Беречь себя от клещей. В этом поможет одежда с длинными рукавами, использование репеллентов с ДЭТА.
Плановая вакцинация. Краснуха и грипп — это болезни, которые могут вызывать миокардит.

Читайте также: